Cirugía Vascular

Tomás Villacampa Castro

I. CONCEPTOS GENERALES.............................................................................................................2
1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS ARTERIAS...................................................................2
2. SISTEMA VENOSO EN EXTREMIDADES..............................................................................2
3. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL RETORNO VENOSO...............................................2
4. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA ARTERIAL...........................................................................2
5. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VENOSO..............................................................................2
6. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS...........................................................................................2
II. PATOLOGÍA DE GRANDES TRONCOS ARTERIALES............................................................3
1. COARTACIÓN DE AORTA.........................................................................................................3
2. ANEURISMAS DE AORTA..........................................................................................................3
3. TRONCOS SUPRAAÓRTICOS...................................................................................................3
4. HTA VÁSCULO - RENAL............................................................................................................3
5. ISQUEMIA INTESTINAL............................................................................................................4
III. PATOLOGÍA ARTERIAL PERIFÉRICA......................................................................................5
1. OBSTRUCCIÓN ARTERIAL AGUDA...........................................................................................5
2. OBSTRUCCIÓN ARTERIAL CRÓNICA...................................................................................5
3. TRASTORNOS VASOESPÁSTICOS..........................................................................................5
IV. PATOLOGÍA VENOSA Y LINFÁTICA..........................................................................................6
1. OBSTRUCCIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR.........................................................................6
2. TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL.........................................................................................6
3. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA.........................................................................................6
4. VARICES.........................................................................................................................................6
5. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA......................................................................................6
6. LINFEDEMA..................................................................................................................................7
V. OTRAS PATOLOGÍAS VASCULARES...........................................................................................8
 I. CONCEPTOS GENERALES

1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE LAS ARTERIAS

Las arterias elásticas (aorta y pulmonar) convierten el flujo intermitente ventricular en continuo.
· Las arterias intermedias (musculares y viscerales) distribuyen el flujo regulando el calibre.
· Las arteriolas suponen el sistema de resistencia, a su nivel se regula la tensión arterial
· Los capilares se disponen en redes donde se produce el intercambio.

2. SISTEMA VENOSO EN EXTREMIDADES

· El sistema profundo está constituido por las venas bajo las aponeurosis.
· El sistema superficial por las venas del plano subcutáneo.
· Las válvulas de ambos dirigen el flujo al corazón.
· Las venas comunicantes poseen válvulas que dirigen el flujo del sistema superficial al profundo.

3. FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL RETORNO VENOSO

· Acción del ventrículo derecho, fase de inspiración y contracción de los músculos de la pantorrilla al caminar.

4. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA ARTERIAL

· Pulso, oscilometría, auscultación, temperatura y color de la piel, inspección hística, prueba de isquemia
plantar, tiempo de replección venosa y prueba de Allen (isquemia de arteria radial)

5. EXPLORACIÓN DEL SISTEMA VENOSO

 · Inspección Prueba de Schwartz: valora válvulas de safena interna y externa.
 Prueba de Trendelenburg: valora válvulas de las perforantes y de la unión safeno - femoral o
cayado de la safena.
 Prueba de Perthes: valora permeabilidad del sistema venoso profundo.

6. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS
· Radiología simple: aneurismas grandes, calcificaciones.
· Arteriografía: Mejor método en cirugía vascular, pero resulta una técnica invasiva (lesión endotelial,
reacción a contrastes). Indicada cuando
1. las pruebas no invasivas no son resolutivas,
2. previo a cirugía
3. y para realizar angioplastia.
· Flebografía: Trombosis venosas
· Doppler: Estudio de flujo. Ventajas: rápido e incruento.
· Pletismografía de impedancia: Tromboflebitis profundas de venas proximales de extremidades
· Angiografía por sustracción digital (DIVAS): Troncos supraaórticos, HTA vasculorrenal, permeabilidad
tras cirugía.
 II. PATOLOGÍA DE GRANDES TRONCOS ARTERIALES

1. COARTACIÓN DE AORTA
· La coartación de aorta acontece distal al origen de la subclavia izquierda.
· Clínica:
1. HTA en miembros superiores e hipotensión en miembros inferiores.
2. Los pulsos femorales están retardados respecto a los braquiales.

2. ANEURISMAS DE AORTA
· Los aneurismas de aorta son más frecuentes en varones y en mayores de 60 años, la mayoría se deben a
aterosclerosis.
· Los aneurismas de aorta abdominal son los más frecuentes. Acontecen por debajo de las arterias renales.
· Clínica: asintomáticos hasta que crecen produciendo dolor y compresión de estructuras vecinas.
· El control de un aneurisma abdominal se hace por ecografía. Si se va a operar hay que hacer TAC.
· La arteriografía es la prueba más especifica, pero es invasiva.
· Casi todos los aneurismas torácicos son quirúrgicos.
· Los aneurismas abdominales se operan si son sintomáticos o mayores de 6 cm., o si hay riesgo de rotura,
auténtica urgencia vital.
· Los aneurismas de aorta ascendente se producen por necrosis quística de la media (Marfan).
· La disección de aorta es más frecuente en varones mayores de 50 años y se asocia a HTA. Cursa con dolor
torácico agudo y cambios neurológicos.
· En disecciones tipo A (aorta ascendente) el tratamiento es quirúrgico urgente.
. En disecciones tipo B (distales) no complicadas sc puede hacer tratamiento médico.

3. TRONCOS SUPRAAÓRTICOS
El 90% de los ACV son isquémicos. Etiología: en 90% de los casos la causa son émbolos que se sueltan de
una placa de aterosclerosis situada en la bifurcación carotídea. Le siguen los émbolos de origen cardiaco.
La zona más afectada es la de la arteria cerebral media. La clínica consiste en hemiparesia y
hemianestesia contralateral acompañadas de amaurosis fugaz homolateral, suele haber episodios de AIT
precedentes. Endarterectomía carotídea si la estenosis es > 70% y si hay episodios de AIT.
- La Arteritis de Takayasu es más frecuente en mujeres jóvenes. Sobre todo se afectan troncos
supraaórticos. Hay isquemia cerebral y claudicación de miembros superiores.

4. HTA VÁSCULO - RENAL

· La HTA vásculo - renal se sospecha cuando
 se inicia en <30 años o >50 años,
 es de instauración brusca
 y no responde al tratamiento médico.
· Etiología: En 2/3 se debe a
 arteriosclerosis (varones > 60a., lesiones proximales)
 y en 1/3 a displasia fibromuscular (mujeres jóvenes, lesiones medio - distales bilaterales).
· Diagnóstico: El Test del Captopril es muy sugestivo. La arteriografía con determinación de renina sistémica
y en ambas venas renales da el diagnóstico definitivo. El pielograma da un riñón más pequeño con
retraso en la eliminación de contraste.
· Tratamiento: cirugía de revascularización, puede hacerse ATP si las lesiones afectan segmentos cortos no
calcificados.

5. ISQUEMIA INTESTINAL
· La isquemia intestinal aguda se debe a embolismos de la arteria mesentérica superior en un 70 - 80% de
casos. Cursa con dolor, distensión y niveles hidroaéreos. Tratamiento quirúrgico.
· La isquemia intestinal crónica se debe a arteriosclerosis y causa la angina postpandrial. Se hace cirugía si
es sintomática o afecta a la mesentérica superior.
· La colitis isquémica se debe a arteriosclerosis generalizada en personas de edad avanzada. Cursa con colitis
hemorrágica y crisis suboclusivas por estenosis postisquémica
III. PATOLOGÍA ARTERIAL PERIFÉRICA.

1. OBSTRUCCIÓN ARTERIAL AGUDA

· Etiología: en primer lugar embolismos de origen cardiaco, en segundo lugar trombosis.
· Lugar más frecuente: arteria femoral común a nivel de su bifurcación .
· Clínica: dolor, palidez, frialdad, parestesia, parálisis y falta de pulsos distales.
· Tratamiento: anticoagulación más embolectomía con sonda de Fogarty. Si es por trombosis:
tromboendarterectomía. Si no se puede hacer cirugía: fibrinolisis intraarterial.

2. OBSTRUCCIÓN ARTERIAL CRÓNICA

· ETIOLOGÍA: arteriosclerosis
· Lugar más frecuente: arteria femoral superficial a nivel del anillo del tercer aproximador.
· CLÍNICA: El síntoma principal es la claudicación intermitente.
· CLASIFICACIÓN de La Fontaine: I (no síntomas), II (claudicación, IIa tras caminar 100 m., IIb antes de
100 m), III (dolor en reposo) y IV (trastornos tróficos).
· TRATAMIENTO:
Médico en estadíos I y lla.
Cirugía en estadios llb, III y IV.
 En troncos gruesos y lesiones localizadas se hace tromboendarterectomía.
 En troncos finos y lesiones extensas by - pass con safena autóloga o material sintético.
 Los injertos subcutáneos (como el axilobifemoral en el Leriche, se hacen si el paciente no tolera una
intervención más agresiva).
· La oclusión aortoilíaca recibe el nombre de Síndrome de Leriche. Síndrome isquémico en ambas piernas
más impotencia. En el síndrome de Leriche suele hacerse tromboendarterectomía o injerto aorto -
bifemoral
· La oclusión ilíaca cursa con síndrome isquémico en una sola pierna. Puede confundirse con artrosis de
cadera.
· La oclusión a nivel del territorio fémoro - poplíteo es la más frecuente. Cursa con claudicación de
pantorrilla y pie. En el territorio fémoro - poplíteo suele hacerse by - pass.

3. TRASTORNOS VASOESPÁSTICOS
· El fenómeno de Raynaud es un trastorno vasomotor más frecuente en mujeres y desencadenado por frío.
Clínica en tres fases: palidez, cianosis e hiperemia. Se llama fenómeno si aparece asociado y enfermedad
si es idiopático.
· Otros fenómenos vasoespásticos: acrocianosis, livedo reticularis y eritema pernio.

· La tromboangeítis obliterante o enfermedad de Buerger consiste en panvasculitis de arteriolas y vénulas

que ocurre en varones jóvenes muy fumadores. Es más frecuente en miembros inferiores dando dolor
intenso, claudicación de pies, fenómeno de Raynaud, tromboflebitis superficiales y úlceras que
evolucionan a gangrena. La arteriografía da imagen parcheada. Es preciso dejar de fumar para estabilizar
el cuadro.
 IV. PATOLOGÍA VENOSA Y LINFÁTICA

1. OBSTRUCCIÓN DE VENA CAVA SUPERIOR

Etiología: Se debe en el 90% de los casos a patología maligna, sobre todo carcinoma broncogénico.
Clínica: edema facial y en cuello, cianosis, y alteraciones neurológicas por la hipertensión venosa cerebral: los
casos crónicos se acompañan de circulación colateral.

2. TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL
La tromboflebitis superficial consiste en cordón venoso indurado e inflamado debido a estasis,
hipercoagulabilidad o lesión endotelial.
Etiología: En miembro superior suele deberse a venopunción y en miembro inferior a varicoflebitis.
Tratamiento: higiénico - postural. Antiinflamatorios.

Tromboflebitis migrans: tromboflebitis migratoria y recurrente que se asocia a

 vasculopatías,
 tumores
 y enfermedades reumáticas.

3. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Factores de riesgo: reposo postoperatorio, postparto, neoplasias, obesidad y anticonceptivos orales.
Clínica: El síntoma más frecuente es el dolor espontáneo o a la presión (Homans). A veces asintomática.
Diagnóstico: El mejor método diagnóstico es la flebografía con contraste.
Complicaciones: Tromboembolismo pulmonar, insuficiencia venosa crónica (síndrome postflebítico)
Tratamiento: Se trata con anticoagulación y en casos de alto riesgo de embolismo pulmonar o contraindicación
de anticoagulación se hace interrupción quirúrgica de la vena cava inferior.

4. VARICES
· Concepto: Dilatación de venas superficiales por incompetencia valvular
· Complicaciones: inflamación, dermatitis, perforación...
· Tratamiento:
 Medidas higiénico - posturales.
 Esclerosis en varices localizadas por debajo de la rodilla.
 Fleboextracción si se comprueba que el sistema profundo es permeable. 5. EXPLORACIÓN DEL
SISTEMA VENOSO

5. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA

· Etiología: suele ser secundaria a trombosis venosa profunda. 2. SISTEMA VENOSO EN EXTREMIDADES
· Clínica: cursa con hinchazón crónica, induración, hiperpigmentación y úlceras de estasis.
· Tratamiento: Medidas posturales.
6. LINFEDEMA
· El linfedema puede ser congénito o secundario a radiaciones, cirugía, tumores...
· Linfedema en miembro superior: suele ser secundario a mastectomía o vaciamiento ganglionar.
· Linfedema en miembro inferior: descartar patología tumoral abdómino - pélvica.
· El edema no se acompaña de hiperpigmentación ni de dermatitis.
V. OTRAS PATOLOGÍAS VASCULARES
1. · El síndrome neurovascular de la cintura escapular puede deberse a alteraciones en la inserción del
escaleno anterior o a presencia de costilla cervical. Cursa con síntomas neurológicos en el territorio del
cubital, Raynaud, cianosis, edema.
2. · El síndrome de robo de la subclavia se debe a obstrucción en subclavia antes del origen de la vertebral
con inversión del flujo. Puede ser asintomático o dar clínica neurológica de insuficiencia vertebro - basilar.
Hay diferencia de TA entre las dos arterias humerales y soplo en base del cuello. Se trata con by - pass
carótido - subclavio.
3. · Las fístulas arteriovenosas patológicas dan clínica locoregional (masa pulsátil, soplo continuo, edema,
cianosis, isquemia arterial crónica) y general (insuficiencia cardiaca). Se liga el vaso comunicante si hay
isquemia arterial o l.C.
4. · La contractura isquémica de Volkmann suele verse en niños tras fracturas supracondíleas. El signo de
alarma es el dolor. El tratamiento del cuadro agudo es la fasciotomía.