Tratamiento de espondiloartrosis y canal lumbar estrecho Manuel Barrera Garca* Objetivos: a) Revisar los criterios de manejo quirrgico en el canal

lumbar estrecho de etiologa degenerativa. INTRODUCCIN El trmino espondiloartrosis hace referencia a los cambios degenerativos de la columna vertebral asociados en la mayora de los casos a la presencia de dolor. Este proceso degenerativo de las estructuras osteoarticulares de la columna espor lo general producto de la edad y en algunas ocasiones a lesiones previasproducidas por rotaciones o carga axial importante, as como factores individuales como son: el sobrepeso, enfermedades oncomitantes (reumatolgicas, enfermedades generales que condicionan mala calidad sea), actividades fsicas y/o laborales, etctera. El problema puede tener expresiones variables que van desde la afeccin del espacio intersomtico hasta el deslizamiento de una vrtebra sobre otra: espondilolistesis o bien la reduccin del calibre del canal medular conocida como canal lumbar estrecho (Figuras 1, 2 y 3). Debido al aumento en la expectativa de vida de la poblacin en general la espondiloartrosis es cada vez ms frecuente predominando en pacientes de ms de 60 aos de edad. Sin embargo, tambin se puede presentar en pacientes jvenes, ya que los cambios degenerativos inician aproximadamente en la tercera dcada de la vida con la prdida de agua del ncleo pulposo del disco intervertebral. 1 Aun cuando la afeccin por espondiloartrosis es generalizada a la columna vertebral, su afeccin a nivel de columna cervical se ha asociado a tres tipos de presentaciones: a) cervicalgia o dolor axial cervical, b) radiculopata y/o mielopata o c) combinacin de los anteriores. 2 En el caso de la regin lumbar su manifestacin est representada por la presencia de dolor y en algunos casos por radiculopata, esta ltima asociada en la mayora de las veces con canal lumbar. Su presentacin es ms frecuente en pacientes geritricos como producto del envejecimiento articular, factor importante que representa la piedra angular del tratamiento de estos pacientes, ya que deben ser valorados en forma integral si se considera que: generalmente cursan con enfermedades concomitantes, ingesta crnica de medicamentos, realizan pocas actividades fsicas y una situacin social adversa: elementos que hacen imprescindible particularizar el tratamiento de cada uno de ellos. Con relacin al canal lumbar estrecho manifestado por la estenosis progresiva del conducto vertebral como resultado del desgaste que se presenta con la edad o en una columna con cambios degenerativos (descrita por los Drs. Garfin y Raushning), 3- ste es de presentacin lentamente progresiva y da oportunidad a una compensacin desde el punto de vista funcional por parte del mismo organismo. Este estrechamiento puede corresponder al conducto vertebral, agujero de conjuncin o canal radicular, y puede estar dado por tejido blando, hueso o ambos. Dicha compresin radicular condiciona la presencia de isquemia de la raz con la sintomatologa caracterstica.

Su origen puede ser de tipo congnito o adquirido siendo el tipo ms frecuente el adquirido dentro del que destaca el subtipo degenerativo. As mismo, la compresin se puede presentar a nivel central o lateral. Con base en estas caractersticas es posible explicar los diferentes grados de afeccin clnica en los pacientes, as como los motivos por los cuales algunos de ellos son asintomticos y otros tienen una afeccin neurolgica severa. Si se considera que la espondiloartrosis es producto de cambios degenerativos en las estructuras musculoligamentarias y seas de la columna lumbar, y el canal lumbar estrecho degenerativo un estadio ms avanzado de la misma; se puede establecer una secuencia lgica de eventos que inician con trastornos bioqumicos y mecnicos a nivel del disco intervertebral, el cual disminuye su capacidad de soporte de carga para posteriormente generar una cascada degenerativa con hipertrofia de ligamentos y hasta formacin de ostefitos. 5 As mismo, estos cambios degenerativos se asocian e involucran en el complejo facetario e incluso pueden llegar a manifestarse con espondilolistesis, que dicho sea de paso el nivel ms afectado en relacin a estos cambios degenerativos es L4- L5, en cuyo caso se manifestar como anterolistesis; los casos de retrolistesis principalmente afectan al nivel L5-S1. Tanto la espondiloartrosis como el canal lumbar estrecho degenerativo son patologas que representan gran parte de la atencin del ortopedista en general y uno de los principales motivos de atencin por patologa lumbar slo precedida por la lumbalgia mecnica. Al hablar de espondiloartrosis difcilmente se puede dejar de pensar en el canal lumbar estrecho. No es poco frecuente encontrar pacientes con canal lumbar estrecho degenerativo que tambin presenten sintomatologa relacionada con canal cervical estrecho. El dolor en el canal lumbar estrecho degenerativo corresponde a la combinacin del proceso inflamatorio y el condicionado por compresin neurolgica. En los casos de espondiloartrosis pura el dolor generalmente ser producto del proceso inflamatorio y su manifestacin clnica por lo tanto podr ser variable: desde dolor leve a limitacin severa por compromiso radicular hasta un sndrome de cauda equina. La aparicin del dolor generalmente es de tipo gradual, localizado en la regin lumbar, irradiado a la nalga o pierna. Puede haber la presencia de parestesias o debilidad muscular en el miembro plvico. La caracterstica de la sintomatologa en el canal lumbar estrecho degenerativo es que aumenta con los movimientos que condicionan extensin de la columna lumbar y presentan mejora con el movimiento inverso, flexin de la columna lumbar (debido a aumento del dimetro del conducto vertebral). Otra caracterstica es la claudicacin de tipo neurgena cuya manifestacin principal es la disminucin progresiva de la capacidad para deambular, presencia de dolor, pesantez o parestesias de los miembros plvicos, lo cual no se manifiesta cuando la actividad se realiza con flexin de la columna lumbar. Este tipo de claudicacin requiere ser diferenciada de la de origen vascular, cuya manifestacin principal ser el dolor en las pantorrillas. As, al momento de realizar la exploracin fsica ser de importancia reproducir la sintomatologa al hacer movimiento de extensin de la columna lumbar, adems hay que identificar la posibilidad de que existan sntomas neurolgicos manifestados por hiporreflexia o arreflexia patelar y aqulea, disminucin de la fuerza muscular de los miembros plvicos y prdida de la sensibilidad por dermotomos.

Los auxiliares de diagnstico iniciales sern las radiografas simples de la columna lumbosacra en las que se deben descartar afecciones en otras articulaciones (sacroiliaca y coxofemoral) u otras patologas como los procesos neopl-sicos o infecciosos. Tanto en la espondiloartrosis como en el canal lumbar estrecho degenerativo no es raro encontrar escoliosis, disminucin de espacio intersomtico, ostefitos u otros cambios degenerativos. Son de utilidad la realizacin de radiografas sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c cihpargidemedodabor dinmicas en flexin y extensin para detectar aquellos casos que cursen con inestabilidad. Otros estudios tiles sern la hidromielografa (HMG) complementada con tomografa axial computarizada (MieloTAC) o la resonancia nuclear magntica; estos ltimos para descartar la afeccin a neuroestructuras. El tratamiento de la espondiloartrosis radica en un manejo sintomtico toda vez que la mayora de las afecciones son a varios niveles y segmentos de la columna vertebral. Por tal motivo, el manejo quirrgico slo ser recomendable en aquellos cambios en los que este proceso degenerativo se asocie a espondilolistesis o a canal lumbar estrecho. En relacin al manejo mdico, ste implica el uso de AINEs y las medidas bsicas de higiene de postura, as como el fortalecimiento muscular en donde las actividades de impacto a la columna deben ser evitadas, as como aquellas que representen movimientos rotacionales exagerados de columna. Con estas medidas y el entendimiento del paciente se pueden obtener resultados satisfactorios. De la misma forma estas medidas son recomendables a los pacientes postoperados. Los casos en donde hay exacerbacin de la sintomatologa se puede recurrir a la infiltracin de esteroides locales que ayuda al control del dolor. El tratamiento quirrgico vara desde el recalibraje simple hasta instrumentaciones acompaadas de artrodesis intersomticas con injerto posterolateral. La toma de decisiones al respecto radica en las caractersticas propias de cada caso. El tratamiento mediante recalibraje tiene su principal indicacin en aquellos casos de canal lumbar estrecho de predominio lateral con afeccin a un solo nivel o en varios siempre y cuando no haya datos de inestabilidad asociada. Su caracterstica es que es un procedimiento relativamente sencillo, con menor tiempo quirrgico y sangrado que en las cirugas que involucran instrumentacin. La caracterstica principal de este procedimiento radica en que el cirujano tendr que considerar la cantidad de lmina y articular que reseca para no generar inestabilidad despus del procedimiento, as como la certeza de identificar adecuadamente la raz nerviosa y el orificio radicular constatando al final del procedimiento que hay un paso libre de la raz por el mismo. Otro punto de importancia es la reseccin del receso lateral. La posibilidad de lesin de saco dural es latente dedo a que el ligamento amarillo siempre se encuentra hipertrfico y en ocasiones adherido al saco dural, por lo cual su reseccin debe ser meticulosa (Figura 4). Cuando sea necesaria la descompresin mediante la reseccin del arco posterior tendr que acompaarse de instrumentacin con tornillos transpediculares, de preferencia artrodesis intersomtica y posterolateral. Este procedimiento es una buena alternativa para lograr un recalibraje, que ms bien debe ser llamado descompresin, ya que permite visualizar las races nerviosas y el saco dural.

La artrodesis intersomtica aumenta la posibilidad de xito de la ciruga; sin embargo, implica mayor sangrado transoperatorio y una tcnica ms complicada. El injerto que se usa para la artrodesis generalmente es autlogo y se obtiene de la reseccin del arco posterior; se puede acompaar de espaciadores como cajas intersomticas u otros, lo cual aumenta la disponibilidad de injerto seo. El injerto restante es colocado en la regin posterolateral teniendo cuidado de que no haya migracin del mismo hacia el canal lumbar expuesto. Con respecto a la instrumentacin es preferible realizarla por medio de tornillos transpediculares. En los casos en donde la instrumentacin es realizada a un solo nivel no importa el hecho de que sea aplicada monoaxial, pero en aquellos casos en donde la artrodesis e instrumentacin es a varios niveles ser recomendable la utilizacin de un sistema poliaxial. Otras consideraciones en relacin a dicho manejo quirrgico que el cirujano deber tomar en cuenta es en relacin al riesgo-beneficio debido a la posibilidad de sangrado profuso, tiempo quirrgico prolongado y complicaciones potenciales (Figuras 5, 6 y 7). Hay casos en los que es necesario realizar recalibraje junto con descompresin e instrumentacin. En los casos ms severos o en donde as se considere prudente (por la edad del paciente o posibilidad de riesgos de complicacin inherentes a cada caso, etc.) se puede realizar instrumentacin y artrodesis posterolateral.