Adecuación Cultural de La Consejería

Documento Tcnico:
Adecuacin Cultural de la Orientacin / Consejera en Salud Sexual y Reproductiva
2008
Catalogacin hecha por la Biblioteca Central del Ministerio de Salud Adecuacin cultural de la orientacin / consejera en salud sexual y reproductiva: documento tcnico / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva Lima: Ministerio de Salud; 2008. 96 p.; ilus.
ATENCIN INTEGRAL DE SALUD / ORIENTACIN SEXUAL, educ / REPRODUCCIN / DIVERSIDAD CULTURAL / SERVICIOS DE SALUD / PER
Hecho el Depsito Legal en la Biblioteca Nacional del Per: N 2008-06555 Documento Tcnico: Adecuacin Cultural de la Orientacin / Consejera en Salud Sexual y Reproductiva Primera Edicin, Junio 2008.
Diseo y Diagramacin Rodolfo Loyola Ilustraciones Roberto Quiroz
Ministerio de Salud Av. Salaverry, Cdra. 8 S/N, Jess Mara http://minsa.gob.pe webmaster@minsa.gob.pe Lima - Per
Impreso en el Per Chataro E.I.R.L. Psje. Juan de Arona 151, 2 Piso, Los Olivos, Lima Telfono: 522 2295 - 9971 37191 Tiraje: 1000 ejemplares
Este documento ha sido posible por el generoso apoyo del Pueblo de los Estados Unidos a travs de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, a travs de la Orden de Trabajo 1 de USAID | Iniciativa de Polticas en Salud, bajo contrato N GPO I 01 05 00040 00. El contenido de este documento tcnico es de nica responsabilidad del Ministerio de Salud y no refleja necesariamente las opiniones de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos. USAID no es responsable del contenido parcial o total de esta publicacin.
Resolucin Ministerial
HERNN GARRIDO LECCA Ministro de Salud
ELIAS MELITN ARCE RODRGUEZ Viceministro de Salud
PEDRO ABAD BARREDO Director General de Salud de las Personas
LUIS MIGUEL LEN GARCA Director de Atencin Integral de Salud
LUCY DEL CARPIO ANCAYA Coordinadora Nacional Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Agradecimiento por la colaboracin en la revisin, aportes y validacin del presente documento tcnico:
Ministerio de Salud: Dr. Pedro Abad Barredo Dr. Luis Miguel Len Garca Dra. Lucy del Carpio Ancaya Lic. Marysol Campos Fanola Lic. Carmen Julia Carpio B. Lic. Carmen Mayuri M. Lic. Ulalia Cardenas C. Lic. Marita de los Rios Lic. Nery Fernandez M. Dr. Luis Robles Guerrero Lic. Ana Borja Hernani
Direccin Regional de Salud Junn: Dr. Carlos Cabrera Navarro Lic. Carmen Fuente Magan Lic. Anani Basaldua Galarza Lic. Isabel Anglica Valerio Vivas Dr. Carlos Amaro Salinas Dr. Marco Antonio Bartolo Marchena Lic. Ana Isabel Barreto Noriega Lic. Isabel Alejos Santos Lic. Isabel Chvez Chino Dr. Luis Alberto Alcocer Casimiro Lic. Yolanda Hermelinda Ortiz Torres Lic. Susy. Norma Huaman Mendoza Lic. Felix Ronald Estrella Marcelo Lic. Edison Paredes Grandez Lic. Marco Antonio Moreno Crdova Lic. Esther Marn Acua Lic. Edo Camargo Hurtado Lic. Lus Arias Roca Lic. Yezenia Santana Acosta Dr. Eli Saul Ponce Vega Lic. Yusbelia Alvarado Arostegui Dr. Juan Alberto Alvarado Sosa Dr. Gabriel La Torre Moscoso Dr. Hugo Vila Palacios Dr. Gustavo Ortiz Galvn Otras Instituciones: Dra. Gracia Subiria Franco Mg. Mara Rosa Garate Mg. Gabriela Samilln Y. Constella - Futures Constella - Futures Constella - Futures
ndice
Presentacin Introduccin I. Finalidad II. Objetivo III. Base Legal IV. mbito de Aplicacin V. Contenido A. Aspectos Conceptuales Cultura Interculturalidad Cosmovisin o Visin del mundo Adecuacin Cultural en Salud Salud Reproductiva Orientacin y Consejera Interculturalidad en Salud Gnero Equidad en Salud Violencia Derechos y Deberes B. Aspectos Metodolgicos 1. El Modelo de los Cinco Pasos como Instrumento Bsico para el Desarrollo de la Orientacin y Consejera con Adecuacin Cultural 1.1. Desarrollo del Modelo de los Cinco Pasos de la Orientacin y Consejera de Salud Sexual y Reproductiva con Adecuacin Cultural Primer Paso: Establecer una relacin cordial Segundo Paso: Identificar necesidades de la/los usuaria/os Tercer Paso: Responder a las necesidades de la/os usuaria/os Cuarto Paso: Verificar la comprensin de la/os usuaria/os Quinto Paso: Mantener la relacin cordial
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2. Procedimientos previos a la adecuacin cultural de la orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva 2.1. Trabajo con actores claves 2.2 Conocimiento de creencias, mitos y temores ms frecuentes, respecto a los anticonceptivos modernos y tradicionales 2.3. Conocimientos para la Orientacin y Consejera con enfoque de Gnero 2.4. Conocimientos para la Orientacin y Consejera a Adolescentes C. Aspectos De Organizacin 1. Recursos humanos 2. Materiales 2.1. Material de consulta 2.2. Material didctico 3. Ambiente Fsico VI. Anexos. Anexo 1: Historias de Vida: Ejemplos de Orientacin y Consejera con Adecuacin Cultural en Planificacin Familiar, Adolescentes y Violencia Basada en Gnero 1.1. Conociendo mi cuerpo: La historia de Teofila y Lita 1.2. Planificacin familiar: La historia de Rosa 1.3. Mujeres embarazadas en el post-parto: La historia de Juana (1 parte) 1.4. Post-aborto: La historia de Amelia 1.5. Anticoncepcin oral de emergencia (AOE): La historia de Rosala 1.6. Anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV): La historia de Juana (2 parte) 1.7. Adolescentes en situaciones de enamoramiento: La historia de Clara 1.8. Anticoncepcin para adolescentes: La historia de Josu 1.9. Problemas de depresin en adolescentes: La historia de Manuela 1.10. Problema de violencia basada en gnero: La historia de Lidia Anexo 2: El ritmo: el mtodo mal comprendido Anexo 3: La pldora: El olvido habitual Referencias Bibliogrficas Bibliografa
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Presentacin
En los ltimos aos el Ministerio de Salud ha realizado importantes esfuerzos para mejorar la oferta integral de servicios y satisfacer la demanda de la poblacin en los diferentes aspectos de la salud sexual y reproductiva, reconociendo que es imprescindible garantizar el acceso a la informacin, como requisito indispensable para brindar un servicio de calidad. La orientacin/consejera es un procedimiento de vital importancia para otorgarle a las actividades de salud sexual y reproductiva un carcter ms integral, incorporando una dimensin educativa que fortalece acciones de prevencin en la poblacin. El enfoque de interculturalidad, pretende establecer una relacin de respeto entre las personas de diversos contextos culturales y tnicos respecto de la manera que cada uno tienen para entender el proceso de salud-enfermedad considerando sus conocimientos, creencias, interpretaciones y prcticas, as como sus formas de fundamentarlas; asegurando que tal relacin se establezca sin discriminacin ni coercin. La interculturalidad es aplicable en todos los procesos sanitarios y en todas las regiones del pas, tanto urbanas como rurales, siendo la aplicacin de este enfoque un derecho de las personas. Con la finalidad de brindar a dichas poblaciones el derecho a acceder a la informacin y al conocimiento del auto cuidado de su salud individual y familiar, la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva, ha elaborado este documento tcnico, que pretende establecer orientaciones tcnicas para el desarrollo eficaz de la orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva con adecuacin cultural, en los establecimientos del primer nivel de atencin de salud, bajo el marco del Modelo de los cinco pasos, haciendo uso de la informacin sobre costumbres, prcticas y expectativas de la poblacin. Por lo tanto, en respuesta a la necesidad de contar con usuarias/os informados y proveedores de salud que se encuentren con la disposicin y apertura para conocer y comprender la forma de mirar la salud del otro, ponemos a disposicin el Documento Tcnico, Adecuacin Cultural de la Orientacin/Consejera en Salud Sexual y Reproductiva, esperando contribuir en forma decisiva en el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las personas, considerando, la equidad de gnero, la interculturalidad en la diversidad social, cultural y tnica de nuestro pas y el respeto irrestricto a los derechos humanos.
Dra. Lucy del Carpio Ancaya

Coordinadora Nacional Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Adecuacin Cultural de la Orientacin / Consejera en Salud Sexual y Reproductiva
Introduccin
El Ministerio de Salud en cumplimiento de la funcin rectora, de conduccin y promocin de intervenciones en los establecimientos de salud que aseguren la satisfaccin de necesidades de la poblacin en salud sexual y reproductiva, desarrolla los instrumentos tcnicos normativos requeridos, para su cumplimiento en el mbito nacional. La orientacin y consejera en Salud Sexual y Reproductiva que se ofrece en los establecimientos de salud del MINSA, es un proceso de comunicacin interpersonal en el que se brinda la informacin necesaria para que las personas o parejas, cuiden su salud, tomen decisiones voluntarias e informadas y satisfactorias, para planificar su familia. La Direccin General de Salud de las Personas a travs de la Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (ESNSSR), frente al reconocimiento de la pluralidad cultural existente en nuestro pas, que algunas veces, acta como una barrera de acceso de la poblacin a los servicios de salud, ha elaborado el Documento Tcnico de Adecuacin cultural de la Orientacin y Consejera en salud sexual y reproductiva para mejorar la informacin que ofrece el personal de salud en los servicios ubicados en entornos pluriculturales. La implementacin del servicio de orientacin y consejera en salud Sexual y Reproductiva, culturalmente adecuados, incorpora prcticas tradicionales y conocimientos modernos, en un ambiente acogedor, un lenguaje comprensible que fortalece la relacin prestador - usuario, a travs de la comunicacin horizontal y con el mayor estimulo para la participacin activa de las/os usuarias/os basada en el respeto a sus derechos, su cultura, sus valores y concepciones relacionadas a la salud reproductiva, especficamente planificacin familiar. De este modo se busca propiciar un cambio en las motivaciones e ideas del personal de salud, fortaleciendo su visin holstica de la salud y la forma de brindar informacin, a travs de una relacin intercultural en las sesiones educativas y la orientacin/consejera, para responder a las preocupaciones de las usuarias/os de servicios de salud y facilitar la libre toma de decisiones en el cuidado de su salud sexual y reproductiva en el marco de los derechos y la equidad.
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I. Finalidad
Contribuir al fortalecimiento de la calidad en la atencin integral, optimizando la relacin usuarias/os y personal de salud, a travs, de la adecuacin cultural de la orientacin y consejeria en salud sexual y reproductiva.
II. Objetivos
2.1 Objetivo General
Establecer las orientaciones tcnicas para el desarrollo eficaz de la orientacin/ consejera en salud sexual y reproductiva con adecuacin cultural, en los establecimientos del primer nivel de atencin de salud, bajo el marco del Modelo de los 5 pasos establecido por el MINSA.
2.2 Objetivos Especficos

2.2.1. Hacer uso de la informacin sobre las costumbres, prcticas y expectativas de la poblacin para la adecuacin cultural de la orientacin/consejera de salud sexual y reproductiva, en cada mbito real de los establecimientos del primer nivel de atencin. 2.2.2. Implementar la adecuacin cultural de la orientacin /consejera de salud sexual y reproductiva con participacin activa de la comunidad, sobre la base del respeto a las tradiciones culturales y la satisfaccin de las necesidades de informacin.
III. Base Legal

Resolucin Ministerial N 536-2005-MINSA, que aprob la N T N 032MINSA/DGSP-V.01, Norma Tcnica de Planificacin Familiar. Resolucin Ministerial N 598-2005-MINSA, que aprob la N T N 033MINSA/DGSP-V01, Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural.
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Resolucin Ministerial N 437-2005-MINSA, que aprob la NT N 028MINSA/DGSP-V01: Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud a Poblaciones Excluidas y Dispersas. Resolucin Ministerial N 792-2006- MINSA, que aprob el documento tcnico Enfoque de Derechos Humanos, Equidad de Genero e Interculturalidad-Marco Conceptual. Resolucin Ministerial N 290-2006-MINSA, que aprob el Manual de Orientacin y Consejera en Salud Sexual y Reproductiva.
IV. mbito de Aplicacin

El presente documento tcnico es de aplicacin del personal directivo y operativo de las DISAS/DIRESAS y establecimientos de salud del primer nivel de atencin del Ministerio de Salud ubicados en zonas con caractersticas culturales diversas (Andinas y Amaznicas) y que realizan actividades de Orientacin/Consejera en Salud Sexual y Reproductiva.
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V. Contenido
A. Aspectos Conceptuales Bsicos
La transversalizacin de los enfoques sobre derechos humanos y equidad de gnero en la adecuacin cultural de la orientacin/consejera, amerit homologar las definiciones de trminos bsicos, que en su mayora han sido aprobados con documentos normativos del sector.
1. Cultura1
Son las conductas, prcticas y normas de relacin al interior de un determinado grupo social, que se sustentan en pensamientos, conocimientos y creencias adquiridas a travs del tiempo.
2. Interculturalidad1,2
Interculturalidad reconoce el derecho a las diferentes culturas de los pueblos, expresadas en diversas formas de organizacin, sistemas de relacin y visiones del mundo. La interculturalidad est basada en un dilogo, donde ambas partes se escuchan, donde ambas partes se dicen y cada una toma lo que puede ser tomado de la otra, o sencillamente respeta sus particularidades e individualidades. No se trata de imponer, de avasallar, sino de concertar.
3. Cosmovisin o Visin del Mundo2

Es el conjunto de ideas con las que cada grupo humano o cultural interpreta el universo y acta en l.
4. Adecuacin Cultural en Salud3

Proceso por el cul los servicios y actividades integrales de atencin de la salud, se estructuran sobre la base de la cultura comunal, respetando sus valores y concepciones relacionados a la salud y enfermedad. En este marco, el servicio deber disponer de material educativo comunicacional, informacin verbal, escrita o visual completa, en lenguaje comprensible para usuarias y usuarios, respetuoso de su visin del mundo en la redaccin y representacin grfica.
A. Aspectos Conceptua es Bs cos (Conten do)
1. Ministerio de Salud (2006): Norma Tcnica de Salud para la Transversalizacin de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud. NTS N 047-MINSA/DGSPV.01- Lima Per. 2. Ministerio de Salud de Chile. Servicios de Salud Araucana IX Regin (1996): Primer Encuentro Nacional Salud y Pueblos Indgenas. OPS-OMS. Saavedra Chile. 3. Definicin basada en el tem 7.1.2 que alude a Servicios, en la Norma Tcnica de Salud para la Transversalizacin de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud.
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5. Salud Reproductiva4
Es un estado general de bienestar fsico, mental y social en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo. Incluye el derecho del hombre y la mujer a obtener informacin y acceso a mtodos de planificacin familiar y el derecho de la mujer a tener acceso a servicios de atencin de la salud que propicien embarazos y partos sin riesgos.
6. Salud Sexual
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) la define como: La integracin de los aspectos fsicos, emocionales, intelectuales y sociales del bienestar sexual que sean positivamente enriquecedores y potencien la personalidad, la comunicacin y el amor. Requiere entre otras intervenciones, el fomento del trato justo entre los sexos para la mejora de las relaciones personales y la calidad de vida. La sexualidad esta presente y forma parte de toda la vida.
7. Orientacin y Consejera5
Proceso de comunicacin interpersonal en el que se brinda la informacin necesaria para que las personas individuales o parejas, tomen decisiones voluntarias, informadas y satisfactorias, adems de brindar apoyo para el anlisis y bsqueda de solucin a sus problemas. 7.1. Adecuacin Cultural de la Orientacin y Consejera: Es un conjunto de actividades de orientacin/consejera, diseado desde la visin del mundo de las/os usuarias/os, por tanto, implica un paso previo que es el conocimiento y acercamiento a la misma, en el marco de la equidad de gnero y el respeto por los derechos de los/as usuarios/as de servicios de salud.
8. Interculturalidad en Salud
Interculturalidad en Salud es la relacin de respeto que se establece entre las personas de diversos contextos culturales y tnicos, respecto a la manera que cada uno tiene para entender el proceso de salud - enfermedad considerando sus conocimientos, creencias, interpretaciones y prcticas, as como sus formas de fundamentarlas. Ello no implica privar a dichas poblaciones del derecho a acceder a la informacin y al conocimiento del desarrollo cientfico actual, as como a beneficiarse de dicha prctica, en especial si se trata de recuperar la salud o de salvar la vida. A la vez implica asegurar que tal relacin intercultural se establezca sin discriminacin, ni estableciendo relaciones de poder o de coercin, de ninguna de las partes.
4. Ministerio de Salud (2005): Norma Tcnica de Salud N 032- MINSA/DGSP- V. 01, Norma tcnica de Planificacin familiar. Lima-Per. 5. Ministerio de Salud (2006): Manual de Orientacin y Consejera en Salud Sexual y Reproductiva. Lima Per.
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Prcticas de salud en la medicina moderna
Prcticas de salud tradicionales

DIFERENCIAS
Basadas en teoras y experiencias cientficas y acadmicas, usadas en el mantenimiento de la salud, as como, en la prevencin, diagnstico, y tratamiento de las enfermedades.
Basadas en las propiedades curativas de plantas, animales y/o minerales; terapias espirituales o tcnicas manuales y ejercicios aplicados de forma individual o en combinacin, para mantener el bienestar, adems de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades.6 Utiliza las plantas por su naturaleza fra (calabaza, camote, haba) y calientes (ruda, romero, eucalipto). Se transmite de generacin en generacin. Tiene reconocimiento comunal. Salud: Capacidad para desarrollar, sin limitaciones, las actividades cotidianas, biolgicas, laborales y sociales. Enfermedad: Ruptura de la armona interna con el entorno; implica prdida de alegra y de las ganas de hacer cosas, es decir, del impulso vital. Causas de las enfermedades: Naturales: Desbalance fro/calor del organismo. Ej.: el fro puede producir suspensin de la menstruacin; el calor: infecciones urinarias. Influencia de los astros: La migraa se considera ligada a los ciclos lunares. El viento tambin produce el mal de aire cuando la persona se expone intempestivamente al mismo. Intervencin de fuerzas sobrenaturales: El mal de ojo (orihua): Personas con energa fuerte miran a otras dbiles, sobre todo nios, enfermos, ancianos y les generan diarrea y/o malestar general del cuerpo. El dao o brujera: Con toda intencionalidad, se encarga a un layqa (brujo),
Utiliza las plantas por sus propiedades qumicas y como materia prima para elaborar medicamentos. Se imparte en las universidades y/o institutos de educacin superior. Tiene reconocimiento oficial. Salud: Es el ms completo estado de bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad. Enfermedad: Conjunto de modificaciones psico-orgnicas que siguen a la accin de una causa agresora.
Causas de las enfermedades: La mayora de las enfermedades estn ocasionadas por ms de uno de los siguientes factores que actan simultneamente: Medioambiente: Con todo el conjunto de factores que influyen sobre la existencia, exposicin y susceptibilidad de agentes, para provocar una enfermedad: Fsicos: clima fro (neumona), contaminacin (asma bronquial). Demogrficos: Poblacin que vive en condiciones de hacinamiento y contribuye a la propagacin de agentes infecciosos (tuberculosis). Socioeconmicos: ocupacin laboral: exposicin a agentes qumicos (enfermedad pulmonar obstructiva crnica en los mineros).
6. Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (2002): Estrategia de la OMS Sobre Medicina Tradicional 2002-2005. Documento de Trabajo. Gnova - Italia.
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Biolgicos: Agentes: virus (VIH, gripe, rubola, varicela): bacterias (estreptococo, gonococo); parsitos (scaris, giardia lamblia, tenia). Husped: situacin de la inmunidad de la persona, es decir, de su capacidad de defenderse de las enfermedades, fundamentalmente relacionada a su estado nutricional.
que tiene pacto con el supay (diablo), que ocasione lesiones o daos en una persona. El operado, cutipada o mipa: Una mujer embarazada mira algn agente de la naturaleza que tenga una forma o color fuerte y eso influye en el nio que est gestando. Por ejemplo: mirar ladrillos puede generar que el nio nazca amarillo, con ictericia.
COINCIDENCIAS
Conviven en un mismo espacio. Comparten los/as usuarios/as. Comparten muchas veces las/os mismas/os agentes comunitarios de salud: promotores y parteras. Buscan la satisfaccin del/la usuario/a: curar la enfermedad, eliminar el dolor, restituir la salud y prolongar la vida.
La tabla presentada muestra que la cosmovisin de ambas formas de practicar la medicina no se contrapone y que pueden complementarse, existiendo la disposicin y apertura para conocer y comprender la forma de mirar la salud del otro. Se comprende entonces que: La vivencia intercultural no es til solo para personas de lengua y culturas nativas, sino para los miembros de todas las culturas. La interculturalidad es aplicable en todos los procesos de atencin sanitaria y en todas las regiones del Per, tanto urbanas como rurales, siendo la aplicacin de este enfoque un derecho de las personas.
8.1. Relacin Intercultural7 es una relacin de intercambio, sinnimo de horizontalidad, aceptacin, respeto, reciprocidad entre personas con culturas diferentes.
9. Gnero8
Comprende las caractersticas psicolgicas, sociales y culturales, socialmente asignadas a las personas, son propias de una cultura, son histricas, se van transformando con y en el tiempo. Genera actitudes, comportamientos, valores, smbolos y expectativas diversas, segn grupos sociales. 9.1. Equidad de Gnero en Salud. Es asegurar que las mujeres y los hombres tengan las mismas oportunidades para gozar de buena salud, evitando la enfermedad por causas que son injustas y evitables.
10. Equidad en Salud9

Es la reduccin de desventajas y desigualdades innecesarias, que afectan a las poblaciones ms desprotegidas, implicando de esta manera a que todos tengan las mismas oportunidades para gozar de condiciones de vida y servicios que les permitan estar en buena salud.
11. Violencia9
Es un acto, conducta o hecho que ocasiona dao, sufrimiento fsico, sexual o psicolgico, o muerte. La violencia es un acto social y en la mayora de los casos un comportamiento aprendido en un contexto de inequidades sociales, basadas en el gnero, la edad y raza y con acciones violentas y uso de fuerza fsica, como la principal manera de resolver conflictos. 11.1. Violencia Basada en Gnero (VBG). Es todo acto de fuerza fsica o verbal, coercin o privacin con la intencin de perpetuar y promover las relaciones desiguales entre los gneros. Frecuentemente se hace referencia a la violencia contra la mujer como VBG. La violencia contra la mujer son todos aquellos actos de fuerza o coercin que atente contra la integridad de una mujer o nia, causando dao fsico o psicolgico, humillacin o privacin arbitraria de la libertad y que perpeta su condicin de subordinacin.
7. Trmino consensuado en las reuniones de capacitacin del personal tcnico-operativo de la DIRESA Junn. Marzo 2007. 8. Ministerio de Salud (2006) Norma Tcnica de Salud para la Transversalizacin de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud NTS N 047-MINSA/DGSPV.01- Lima Per. 9. Ministerio de Salud (2006): Protocolo Sobre Violencia Contra la Mujer. Lima Per- Guas Nacionales de Atencin integral.
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12. Derechos y Deberes

Los conceptos sobre derechos y deberes adquieren gran significado para superar las inequidades de gnero y responder apropiadamente a las necesidades de salud. 12.1. Derechos Humanos. Son facultades de cualquier ser humano por el hecho de serlo; su satisfaccin es indispensable para el desarrollo de su propia persona, de su comunidad y del pas en que vive.10 Los principales son el derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad personal. 12.2. Deberes. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que slo en ella puede desarrollar libre y plenamente su personalidad. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus libertades, toda persona estar sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el nico fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los dems.
10. Naciones Unidas (2004): Los derechos humanos y la reduccin de la pobreza: Un marco conceptual. Ginebra.
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B. Aspectos Metodolgicos
Los aspectos conceptuales previos, permiten definir aspectos metodolgicos bsicos, que el personal desarrollar para la adecuacin cultural de la orientacin/ consejera, basada en una comunicacin horizontal, respeto de los derechos en salud, y promoviendo la equidad de gnero.
1. El Modelo de los Cinco Pasos como Instrumento Bsico para el Desarrollo de la Orientacin y Consejera con Adecuacin Cultural11
La adecuacin cultural de la orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva se planifica sobre la base de la cultura comunal, sus valores y concepciones relacionadas a la salud y la enfermedad. Para su ejecucin se aplica el modelo de los cinco pasos, que a continuacin se ilustra en el siguiente diagrama.
1
Establecer una relacin cordial
2
Identificar necesidades de la/el usuaria/o
3
Responder a las necesidades
4
Verificar la comprensin
5
Mantener la relacin
DERECHOS
GNERO
INTERCULTURALIDAD
Cabe precisar que los pasos son interactivos, la cordialidad estar presente en todo el proceso, constituye un estmulo para la participacin activa y libre, as tambin el reconocimiento de los derechos, la promocin de la equidad de gnero y el respeto por la cultura comunal o interculturalidad.
B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)
11. Ministerio de Salud (2006): Manual de Orientacin y Consejera en Salud Sexual y Reproductiva. Lima-Per.
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1.1. Desarrollo del Modelo de los Cinco Pasos de la Orientacin y Consejera de Salud Sexual y Reproductiva con Adecuacin Cultural Primer Paso: ESTABLECER UNA RELACIN CORDIAL
El objetivo de este momento es crear un clima de confianza y comunicacin fluida entre el personal de salud y la/os usuaria/o. Para lograr este objetivo se plantea algunas acciones que deben surgir espontneamente del personal de salud, como muestra de su inters y disponibilidad de trabajo, no son las nicas, pero s las ms relevantes: Salude amigablemente, extendiendo la mano como gesto de cordialidad y/o una suave palmada en el hombro, as ayuda a producir un clima de confianza. Pregunte con voz clida el nombre de la/el usuaria/o, verifique con la historia clnica y a la vez identifquese claramente diciendo su nombre y cargo, ello permite calmar la ansiedad y/o miedo de la usuaria/o que acude por primera vez al servicio. Recuerde que la voz y el tono refleja en gran medida el estado de nimo, as puede denotar persuasin, preocupacin, cansancio, desinters etc. Recepcione a la usuaria/o en un ambiente adecuado culturalmente, es decir que se perciba familiar y acogedor decorado con medios propios de la zona, favorece un encuentro consigo mismo, as como la libre expresin de actitudes. Invite a tomar asiento a la usuaria/o, y sintese al costado de ella o l, para generar vnculos positivos de comunicacin. Brinde muestras de privacidad y confidencialidad, acordando con la usuaria/o, algunas acciones como el cerrado de la puerta, la proteccin de biombos, otro etc. La mayora de usuarias/os hablara ms libremente si tiene la impresin de que la conversacin no es escuchada por otros. Es preferible que no haya objetos mviles en el lugar de la consejera para evitar distracciones. S la usuaria/o se muestra ansiosa y/o callada, es conveniente romper el silencio con un comentario sobre algn acontecimiento reciente en la comunidad o solicitando opinin sobre la ambientacin cultural del espacio de la consejera. A continuacin a manera de ejemplo se ilustra este momento con una historia de vida en un lugar de la zona andina:
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Miriam es una Obstetriz que ha empezado a dar orientacin/consejera en salud reproductiva con adecuacin cultural, ha trabajado mucho en crear un ambiente acogedor donde se puede conversar en confianza; ha conseguido imgenes de personas y paisajes serranos, que las ha colocado atractivamente en las paredes. Tambin consigui una pequea mesita que coloc en el centro, para tener a la mano la historia clnica del/la usuario/a y un par de folletos, que podra necesitar durante la conversacin. En ese momento hacen su ingreso Hctor e Isabel, Miriam les saluda sonriente mirndoles amigablemente a los ojos, les dice su nombre completo y profesin e invita a sentarse; al preguntarles su edad, Hctor contesta: 26 e Isabel: 24 aos l termin la secundaria, ella la primaria y le comentan a Miriam que viven hace solo 4 meses en la zona, a lo que ella responde en tono amable: Bienvenidos!!!
Para entonces, el semblante de Hctor, algo altivo a su ingreso empieza a suavizarse. Isabel muy tmida, baja la mirada casi todo el tiempo. Miriam les informa que la conversacin que van a sostener es absolutamente confidencial y que nada de lo conversado ser conocido por nadie ms. Luego les pregunta por el motivo de la consulta y espera atentamente la respuesta.
En el presente ejemplo, con la actitud del personal de salud se logr establecer un clima de confianza, sin embargo, an se requiere avanzar para que la comunicacin sea fluida.
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El personal que trabaja en esta zona, debe dedicar parte de su tiempo a conocer los estilos de vida, los patrones culturales de la comunidad, su lengua principal, su religin, sus creencias y costumbres, el rol de la mujer y el varn en la familia, las expectativas de las usuarias/os referente a los cuidados de la salud sexual y reproductiva. Por otra parte sus acciones deben desarrollarse con respeto a los derechos ciudadanos de las personas usuarias de los servicios de salud reproductiva.12 A continuacin se describen los que corresponden en este paso de la consejera, as como las expectativas que las usuarias/os muestran al respecto y lo que el establecimiento de salud aspira alcanzar:
Toda persona usuaria tiene derecho a conocer la identidad de las personas proveedoras de servicios:
Las expectativas de las/os usuarias/os son La seorita de guinda es Obstetriz el de blanco es Doctor y la de verde es Enfermera. Lo ideal en el establecimiento de salud sera El personal se encuentra debidamente identificado con su fotocheck.
Este derecho debe motivar a todos los establecimientos, a implementar su sistema de identificacin de las/os proveedoras/es.
Toda persona usuaria tiene derecho a la privacidad:

Las expectativas de las/os usuarias/os son En la Posta cuidan que otros no nos vean nuestras partes. Lo ideal en el establecimiento de salud sera Cuando se brinda atencin ginecolgica a una usuaria, la puerta del consultorio permanece cerrada. Se atiende a un solo paciente por consultorio. La informacin que brindan las usuarias/os, as como las diferentes situaciones clnicas son discutidas al interior del servicio y de all no salen.
Nos atienden a nosotros solos... as se conversa tranquilo No cuentan lo que se conversa
Puede rescatarse de los comentarios de las/os usuarias/os, que su nocin de privacidad est fundamentalmente circunscrita al respeto por el pudor y la confidencialidad.
12. Ministerio de Salud (2005): N T N 032-MINSA/DGSP-V.01, Norma Tcnica de Planificacin Familiar. Lima-Per.
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Segundo Paso: IDENTIFICAR NECESIDADES DE LA/LOS USUARIA/OS

El objetivo es determinar las caractersticas de las necesidades de las/os usuarias/os. En una consejera con adecuacin cultural el logro de este objetivo implica acciones como: Usar un lenguaje apropiado a las caractersticas socio culturales de la usuaria/o, recuerde que una barrera de la comunicacin es el idioma, prevea el apoyo necesario. Mantenga las relaciones de confianza, utilizando la comunicacin asertiva que significa comprender al otro aunque no se est de acuerdo totalmente con sus puntos de vista. Explore, a travs de preguntas abiertas, sobre las formas de cuidar la salud sexual y reproductiva, incentivando a que la usuaria/o exprese sus ideas sin temor, respete en todo momento sus valores. Explore el rea afectiva preguntando sobre la organizacin familiar, las relaciones de pareja, las valoraciones que la usuaria/o recibe de su entorno familiar, escuela y amigos, e identifique necesidades de equidad de gnero. Recuerde que la comunicacin no es slo un intercambio de ideas sino de sentimientos, actitudes y emociones. Aplique las tcnicas de escucha activa, destacando su atencin en el lenguaje verbal y no verbal, en este ltimo debe tener en cuenta que: Las expresiones faciales y postura corporal son indicadores de las emociones. El exceso de transpiracin puede ser un indicador de tensin y temor. Los movimientos de tensin frecuentes de las manos tambin constituyen indicadores de tensin y nerviosismo. Colabore en todo momento con la usuaria/o para caracterizar sus necesidades. Continuando con la historia presentada se ilustra el segundo paso de la consejera:
Miriam mira a Isabel y motivndola a conversar le pregunta por sus hijos, ella le comenta que tienen dos nios de 5 y 3 aos. Se cuidan con la regla pero desde que llegaron a vivir all su perodo anda muy loco... como hace fro y el agua es helada dice Isabel, mi regla se adelanta y atrasa de fecha. Miriam repregunta cmo as? manteniendo el contacto visual con ambos. Hctor responde: 3 das ms o menos... hay veces le viene cada 25 das y hay veces cada 31 no se puede saber Pero adems, contina Isabel: a
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veces Hctor sabe que me puedo emprear y est all insistente le gana la voluntad. Por eso mejor queremos ya cuidarnos dice Hctor. Han utilizado algn mtodo que no sea la regla, anteriormente? Pregunta Miriam dirigiendo la mirada a Isabel No responde ella, slo tomo hierbitas para el fro. Hctor dice en ese momento: Hey venido con mi mujer porque no quiero que me engae porque por aqu hay vecinas que se cuidan escondiendo de su marido ante este comentario Isabel se pone muy nerviosa y se apretuja los dedos de las manos. Miriam aprovecha ese momento para romper la tensin y felicitar a Hctor por su disposicin de acompaar a Isabel, mencionndole que los hijos que tengan o dejen de tener, son de ambos, y entonces el mtodo anticonceptivo tambin debe ser una decisin compartida. Comentario que hace que Isabel baje nuevamente los ojos. En ese momento Miriam pregunta: Y cmo est la salud de Isabel? Y Hctor de inmediato responde: Ella para achacosa parece vieja apenas llueve le entra el fro y anda chiri-chiri* y con dolor a sus huesos Ante este comentario Miriam nota que Isabel mira a Hctor con tristeza y les pregunta Y como se llevan?... entonces Isabel contesta: Bien. Pero es una respuesta muy apagada, a travs de la cul Miriam puede darse cuenta que algo est pasando con esta pareja y toma nota de ello, para profundizar en probables problemas de violencia tan comunes en la zona, cuando tenga la oportunidad de conversar a solas con Isabel. Bien, dice Miriam, entonces lo que ustedes desean es que veamos un anticonceptivo que puedan usar no es cierto?... y ambos asienten con la cabeza.
Encogida, friolenta.
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En conclusin, Miriam con la participacin de los usuarios ha caracterizado una de las necesidades, que es el uso del mtodo anticonceptivo, pero de acuerdo al dilogo existen otras que no han sido expresadas directamente, sin embargo merecen ser abordadas como, la creencia que el agua fra altera el proceso de la menstruacin, el dolor de las articulaciones, baja autoestima de Isabel y la actitud impositiva de Hctor. En este paso de la consejera, los derechos ciudadanos a considerar son:
Toda persona usuaria tiene derecho a la comunicacin:

Las expectativas de las/os usuarias/os son Hace poquito en Puerto Inca a la hija de un compa amueshale* cay su hijito y le mandaron de emergencia al hospital de Huancayo grave era en la Posta vieron que viajara con su mam que mas o menos le mullaquea** al castellano porque si no cmo le iban a entender... si no sabe ni po de cmo hablamos nosotros? Lo ideal en el establecimiento de salud sera Se prev la presencia de un/a intrprete.
El Per es un pas de muchas lenguas. Algunas de las zonas donde existe ms de una lengua nativa, han previsto dadas las necesidades la existencia de intrpretes que en algunos casos son los promotores de salud, personas de la comunidad u personal de salud que vive en la zona.
Toda persona usuaria tiene derecho al respeto y a la dignidad:

Las expectativas de las/os usuarias/os son El personal de salud es amable y as es con todas varias nos hacemos ver con l
Lo ideal en el establecimiento de salud sera El personal de salud tiene el tacto para dirigirse a las usuarias/os, con gestos y palabras. No usan apelativos como: mamita, chinito, trigueita, madrecita, etc. Existen mecanismos para llamar al usuario/a por su nombre o apellido. Se atienden las necesidades de las/os usuarias/os sin cuestionarlas/os.
Me llama por mi nombre.
No me dijo nada por tener relaciones sin ser casada otra/o seguro me hubiera reido.
* De la comunidad Amuesha. ** Habla.
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Este es un derecho que cuenta con una imagen clara y definida en la nocin que tienen usuarias/os sobre el trato respetuoso, amable e individualizado y sin discriminacin. Su derecho a recibir un trato digno respetando sus creencias y costumbres, as como las opiniones personales que tenga sobre la enfermedad que sufre.
Tercer Paso: RESPONDER A LAS NECESIDADES DE LA/OS USUARIA/OS

El objetivo, es dar respuesta a las necesidades de las/os usuarias/os. Para lograrlo en una orientacin/consejera con adecuacin cultural, se propone acciones como: Establezca una relacin intercultural, respondiendo a las necesidades de las/os usuarias/os, con una actitud de apertura para aceptar coincidencias y sugerir y/o negociar cambios frente a prcticas que generen dao a la salud. Ver el anexo N 1. Brinde la informacin con un lenguaje claro y voz clida; ello aliviar la ansiedad. Muestre inters por la salud de la usuaria/o aclarando dudas, temores, brindando apoyo emocional, a travs del trato afectivo, gestos amables. Respete los patrones culturales y espirituales o religiosos, evitando entrar en discusin de valores o hacer calificaciones al respecto. Trasmita a las/os usuarias/os, la importancia de la responsabilidad, promoviendo el sentimiento de autogestin para el cambio o a la toma de decisiones libre. Identifique de manera conjunta los problemas de salud reproductiva, teniendo en cuenta el contexto en el que vive y la perspectiva de gnero. Introduzca el concepto de salud como un derecho humano, facilitando el reconocimiento del estado de salud y valores personales de la/os usuaria/os. Brinde orientacin sobre el cuidado de la salud reproductiva y planificacin familiar, poniendo a disposicin de las/os usuarias/os, los recursos existentes en el Ministerio de Salud, utilizando un lenguaje sencillo, aclare dudas sobre sus efectos y contraindicaciones. Ver los anexos N 2, 3 y 4 para obtener mayor informacin. Comprometa a la pareja en la decisin del uso de algn mtodo anticonceptivo. Fortalezca la autoestima, reconociendo sus valores, la responsabilidad por el autocuidado de la salud individual y familiar.
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Oriente sobre el ejercicio de los derechos reproductivos, utilizando una comunicacin asertiva, es decir que facilite al usuario/a a expresar su postura sin estar sometido a ninguna presin. Continuando con la historia presentada se ilustra el tercer paso de la consejera:
Miriam dice mirndolos a ambos: Por lo que me han contado, el problema de fro... que siente Isabel puede disminuir con baos tibios durante las noches... eso le va a hacer descansar bien y sentirse mejor cuando venga la prxima vez podemos ver cmo le fue Ests de acuerdo Isabel? pregunta Miriam e Isabel responde: puede ser con llantn o con malva!, mi vecina dice que es bueno Miriam le dice no hay problema elige cul de los dos te resulta ms fcil de conseguir. Luego Miriam saca su tabla de mtodos anticonceptivos y muestra uno a uno a la pareja: el condn, la pldora, la ampolla trimestral, y la T de cobre. Apoyndose con los esquemas, les explica como actan, qu posibilidades de falla tienen, cmo se usan y sus posibles efectos. Hctor dice: Por onde vivimos las mujeres son con la ampolla y a la mayora les cae bien ms bien creo que esa pldora les hace doler su cabeza ese condn que dicen a m no me gusta Miriam contesta: es cierto que la pldora puede hacer doler la cabeza a algunas mujeres no a todas les cae igualpero eso es pasajero sobre todo en los tres primeros meses cuando se comienza a tomar hasta que el
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cuerpo se acostumbre a la hormona que es una sustancia que tiene la pldora Pero qu dice Isabel? Isabel est muy callada y dice: Yo que voy estar tomando y tomando esa pastilla todos los das ni comopero ya vuelta me han dicho dizque la ampolla corta la regla De veras? o sea me puede malograr Cmo me voy a limpiar si no veo la regla? Miriam, aprovecha para aclarar: Lo que hace la ampolla es engaarle a tu organismo que ests embarazada y cuando ests embarazada no menstruas no es cierto?... la regla no se corta lo que pasa es que no hay regla... porque el organismo est credo que ests gestando la ampolla le hace creer eso. Y cmo ya dice le hace creer?... pregunta Isabel. Miriam contesta: La ampolla contiene una sustancia que se llama hormona, igual a la que est en nuestra sangre cuando estamos embarazadas as le hace creer Entonces Isabel dice: voy ponerme la ampolla. Dice Miriam dirigindose a Isabel: Lo que s me parece es que debes pasar consulta con el mdico para averiguar de esos dolores de huesos te parece? a lo que Isabel asiente. Inmediatamente Miriam procede a reforzar: Isabel debe venir cuando empiece su regla para colocarle una ampolla en la nalga y luego cada tres meses puede que la regla se le suspenda o que le venga en gotitas es posible tambin que aumente de peso a algunas mujeres les pasa a otras no cada vez que venga a colocarse la ampolla tambin se le har un control para ver como le va (de pronto recuerda) de aqu hasta que le venga la regla podran usar condn o evitar tener relaciones en sus das peligrosos. Hctor dice: ya le hey dicho que ese condn no me gusta pero ya no falta nada para que le venga su regla no me va a ganar mi voluntad.
En conclusin observamos que el personal de salud ha brindado informacin, abordando las necesidades/problemas identificados como: La necesidad de planificacin familiar, y los usuarios hicieron uso de su derecho a la libre eleccin de un mtodo, recibiendo de la profesional aclaracin de sus dudas frente a los efectos de ste. En relacin a los patrones culturales, no desech las prcticas de usar infusin de llantn o malva en el bao, por que stas son prcticas inocuas para la salud. Referente a la actitud posesiva que evidencia Hctor, no fue posible tratarla en forma inmediata, por que es necesario tener mayor informacin al respecto. Sin embargo, Miriam la registr para tratarla conforme vaya ganando mayor confianza con la pareja; a la vez confirma que es un comportamiento frecuente en la poblacin y que amerita abordarlo a nivel general de la comunidad, a travs de sesiones educativas que contribuyan a revalorar el rol de la mujer en su comunidad, as como desarrollar habilidades sociales: autoestima, comunicacin asertiva y negociacin, en mujeres y varones, para lo cual se propone coordinar con los lderes comunales y autoridades educativas.
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Estas acciones se sustentan en los siguientes derechos:
Toda persona usuaria tiene derecho a la informacin:

Las expectativas de las/os usuarias/os son Nos dicen completo las cosas (usuaria). Me habla bien me hace entender lo que tengo de qhari a qhari* cmo es de las relaciones: si se erecta, de la eyaculacin, completo, todo... (usuario). Saben lo que hablan no se hacen bolas no dan vueltas (adolescente). Lo ideal en el establecimiento de salud sera En general a la usuaria/o, se les explica los mecanismos de accin, modo correcto de uso, los efectos adversos y benficos de un mtodo anticonceptivo; tambin su tasa de falla y los signos de alarma que podra presentar. El personal de salud supera sus propios prejuicios y habla de sexo y sexualidad con mucha naturalidad.
Hombre a hombre.
Para las usuarias/os, la informacin valiosa es aquella que le ayuda a comprender los procesos o fenmenos que estn ocurriendo en su cuerpo, por causa de la enfermedad, tratamiento o procedimiento.
Toda persona usuaria tiene derecho a la seguridad personal:

Las expectativas de las/os usuarias/os son Me internaron y cuando ya me fui a echar en la cama, las sbanas estaban limpiecitas. Con este nuevo Jefe los baos paran limpios en la Posta... antes decan que paraban sucios porque no haba ms agua.
Lo ideal en el establecimiento de salud sera Se cuida la limpieza minuciosa de materiales, equipos y ambientes, de acuerdo a los estndares sanitarios correspondientes.
La higiene es un primer paso para crear sensacin de seguridad en los usuarios que acuden a los servicios de salud y para los establecimientos debe ser una medida clave para generar una cultura en la cual la seguridad del usuario/a es lo primero.
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Toda persona usuaria tiene derecho a la toma de decisiones:

Las expectativas de las/os usuarias/os son Me dijo clarito todo de los mtodos, incluso de la ligadura me pregunt cuntos aos tengo... yo le he dicho mi ao y me preguntaron si me quiero mandar ligar... yo he dicho que s quiero. (usuaria de 38 aos con 5 hijos). Lo ideal en el establecimiento de salud sera El personal de salud ofrece toda la gama de mtodos anticonceptivos y orienta para que los/las usuarios/ usuarias seleccionen el ms apropiado para la pareja.
La entrega de informacin previa en cantidad y con calidad suficiente permitir la toma de decisiones con libertad individual y sin presiones como corresponde.
Toda persona usuaria tiene derecho al reclamo y resarcimiento:

Las expectativas de las/os usuarias/os son A mi hija se le infect su herida cuando le operaron de la cesrea el doctor se dio cuenta en el control se asust mucho le puso harto antibitico mi yerno se puso como len present su reclamo al hospital y un doctor vena todos los das a la casa a ver como segua mi hija hasta que se cur. Lo ideal en el establecimiento de salud sera Se cuenta con mecanismos claros para que las usuarias/os expresen cualquier duda con relacin a la atencin de salud, as como, para escuchar reclamos y canalizarlos adecuadamente, as como, resolverlos en forma oportuna, hacindoles conocer a las usuarias/os los resultados.
En planificacin familiar las usuarias/os tienen derecho a reclamar frente a la negativa del personal de salud a entregarle o aplicarle el mtodo anticonceptivo solicitado, siempre que no este contraindicado. Los derechos de las/os usuarios/as de los servicios de salud son poco conocidos por el personal y las/os usuarias/os.
Cuarto Paso: VERIFICAR LA COMPRENSIN DE LA/OS USUARIA/OS
El objetivo es: Comprobar que la usuaria/o tenga la informacin adecuada. Al respecto se sugiere: Dialogue con la usuaria/o sobre la comprensin de la informacin brindada. Evite pedir que le repita lo tratado, pregunte que le gust ms de lo conversado, que saber nuevo ha logrado y como piensa aplicarlo en su vida diaria y en el cuidado de su salud reproductiva.
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Incentive a la usuaria/o a preguntar s tiene dudas, escuche con atencin y aclare las dudas o temores. Complemente informacin utilizando ejemplos de la vida diaria. Se ilustra el cuarto paso desarrollado a travs de la historia que se esta presentando:
Miriam pregunta mirando a ambos: Todo qued claro? y ambos asienten con la cabeza y luego se dirige a Isabel: cuntame lo que ahora sabes sobre la ampolla? Isabel dice: Que me va ayudar a cuidarme y para eso, Voy venir cuando me venga mi regla me van poner una ampolla en la nalga y de ah p' delante cada tres meses cuando venga que me pongan la ampolla tambin me van a chequear mi organismo y luego se queda callada. Entonces Hctor complementa: Parece q' dijo q' puede cortarse tu regla, o venirte de a gotitas la sangre.
Y Miriam aprovecha para volver a aclarar: La regla no se corta no hay regla porque en la ampolla engaa nuestro organismo que estamos embarazadas A lo que Hctor dice Y, porqu a algunas mujeres les viene gotitas de sangre? Miriam aclara: Porque no todas las mujeres reaccionan de igual manera, adems el sangrado en gotitas es porque la piel de la matriz a veces se pone muy delgadita. En ese momento Miriam toma un papel y dibuja un tero
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grande; con un lapicero rojo resalta el endometrio y demuestra que se ha quedado muy delgadito por accin de la ampolla (normalmente es muy grueso), y los vasitos sanguneos estn al aire y entonces por eso el sangrado es en gotitas porque los vasitos tambin son chiquitos. Una cosa que ninguno de los dos me ha dicho es que Isabel podra aumentar de peso dice Miriam y Hctor agrega: as tar mas genamoza mi mujer.
Observamos entonces que Miriam, se asegura s la informacin fue comprendida, dialogando con los usuarios y clarifica conceptos o el significado de trminos y hace resmenes de lo expresado. Recuerde que en este paso, esta presente el siguiente derecho.
Toda persona usuaria tiene derecho a rehusar recibir tratamiento:

Las expectativas de las/os usuarias/os son Me dijeron que tena cncer a la matriz y me dieron toda la informacin necesaria para aclarar mis dudas, pero me dejaron en libertad para decidir tomar ua de gato Lo ideal en el establecimiento de salud sera Realizar todos los esfuerzos para dar informacin clara, precisa y completa acerca de la situacin de salud del usuario/a, hacer reflexionar sobre los riesgos que atraviesa y respetar su decisin de recurrir a las prcticas tradicionales de salud.
Como ya se ha visto anteriormente en este documento, las/os usuarias/os se desenvuelven en la actualidad en dos sistemas de salud paralelos, a los que recurren de manera alterna: el moderno, a travs de los establecimientos de salud, y el tradicional, que forma parte del conocimiento comunal. El usuario/a tiene el derecho de rehusar el tratamiento y el personal tiene la responsabilidad de explicar las posibles consecuencias que puede tener su rechazo.
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Quinto Paso: MANTENER LA RELACIN CORDIAL
El objetivo consiste en: Establecer los mecanismos apropiados para el seguimiento: Por todas las acciones realizadas es evidente que la orientacin y consejera es un proceso de interaccin positiva, por tanto, se sugiere: Promueva permanentemente las relaciones de confianza, a travs del reconocimiento mutuo, poniendo en prctica sus saberes de comunicacin asertiva, autoestima y negociacin. Respete las expresiones socioculturales, convencido que es preciso aprender a convivir y que las culturas no son completas en s mismas sino que se necesitan entre si. Establezca acuerdos y/o compromisos para el cuidado de la salud reproductiva en casa. Programe el seguimiento con la aceptacin de las/os usuarias/os. Muestre su disponibilidad de ayuda. Finalmente en la historia presentada, el quinto paso concluye as:
(El inicial clima de tensin qued atrs incluso el ltimo comentario de Hctor hace rer a Isabel que estuvo tristona durante todo el rato.) Fijan la fecha en la que Isabel vendr a colocarse la primera dosis de la ampolla. Miriam, hace la referencia al consultorio de Medicina, por los dolores articulares mencionados por Isabel y les consulta si puede visitarles en su anexo en unos quince das porque debe ir a una campaa de atencin y ambos asienten entusiasmados: Tendra que ir de maanita porque Hctor va p' la chacra a las 6 dice Isabel y Miriam contesta que no hay inconveniente.
Observamos que se produce una despedida con cordialidad, como s se conocieran desde hace mucho. Miriam les pide motivar a las parejas que conocen en su anexo, a acudir juntos para la orientacin y consejera. Cuando la pareja se retira Miriam toma nota de lo acontecido en la Historia Clnica.
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Recordemos los Cinco Pasos:
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Identificar necesidades de la/el usuaria/o Responder a las necesidades
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Verificar la comprensin
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Establecer una relacin cordial
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Mantener la relacin
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2. Procedimientos previos a la adecuacin cultural de la orientacin/ consejera en salud sexual y reproductiva

La incorporacin de la interculturalidad y adecuacin de la orientacin/consejera a las necesidades, valores, expectativas y cultura de los diferentes grupos humanos (de las regiones andina y amaznica, poblaciones migrantes, grupos etreos de jvenes y adolescentes) etc requieren la identificacin y desarrollo de estrategias, a partir del conocimiento de cada realidad, as como, el desarrollo de relaciones interculturales entre el personal de salud - las/os usuarias/os y comunidad, para ir construyendo participativamente la adecuacin cultural, y su sostenibilidad. Por tanto, el proceso requiere de procedimientos previos como: 2.1. Trabajo con actores claves: Renase con todo el personal del establecimiento de salud, socialice el objetivo de la adecuacin cultural de la orientacin/consejera y valorando las diferencias, genere el compromiso de prepararse para implementarla, a travs del trabajo en equipo. Recojan informacin, a partir de sus reuniones de trabajo y/o sesiones educativas sobre: Conocimientos y prcticas tradicionales en el cuidado de la salud sexual y reproductiva por parte de hombres y mujeres. Grado de aceptacin de los servicios de salud reproductiva modernos, identificando las prcticas que se dan en el servicio y que generan rechazo, as tambin como se pueden modificar para que sean aceptadas por la poblacin. Expectativas de las usuarias/os sobre cmo les gustara que los atiendan durante la orientacin y consejera, desde el espacio fsico hasta el ejercicio de sus derechos como trato, informacin, idioma, privacidad, horarios para la atencin propiamente dicha, etc Identifiquen los problemas de salud reproductiva ms frecuentes en la comunidad, as como las causas y consecuencias de los mismos, a partir de las experiencias personales de las/os usuarias/os.
Sensibilicen a los lderes comunales (promotores de salud, autoridades de educacin, de municipios, mujeres de comits organizados) sobre la necesidad de atender las expectativas de las/os usuarias/os, utilizando la informacin encontrada. Identifiquen con los lderes comunales los recursos propios y externos existentes, para la adecuacin cultural y aceptacin de los servicios de salud sexual y reproductiva. Invite y comprometa a los lderes comunales a colaborar en la gestin de recursos como es el mobiliario propio de la zona para el espacio de la consejera.
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Convoquen a mujeres, hombres y adolescentes para una jornada comunal consistente en la ambientacin apropiada del espacio de la consejera, recuerde que el objetivo es eliminar las barreras de la comunicacin y generar confianza para estimular al dilogo. Estimule su creatividad y la de su equipo de trabajo, elaborando materiales de apoyo que faciliten la comprensin de la informacin a brindar. Socialice con su equipo de trabajo las manifestaciones culturales que han identificado en la comunidad y su forma de abordar durante la orientacin y consejera de salud sexual y reproductiva, respetando las diferencias, complementando las coincidencias y construyendo en forma participativa nuevos saberes. Entrnese en aprender lo bsico de la lengua nativa de las usuarias/os, identifique con anticipacin el apoyo de un interprete en casos necesarios. Acopie y organice el material bibliogrfico que el Ministerio de Salud ha distribuido respecto al tema y asigne tiempos para su revisin. Recuerde que los derechos de las/os usuarios/as de los servicios de salud son poco conocidos por el personal y las/os usuarias/os, por tanto, se requiere una amplia difusin para asegurar su exigencia entre las/os usuarias/os y el cumplimiento por los prestadores. Establezca un sistema de informacin comunitario prctico para difundir la adecuacin cultural de la orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva, para aumentar confianza y la participacin activa de la poblacin.
2.2 Conocimiento de creencias, mitos y temores ms frecuentes, respecto a los anticonceptivos modernos y tradicionales: Las creencias, mitos y temores son causa importante de abandono de los mtodos anticonceptivos, sobre todo cuando las/os usuarias/os no encuentran respuesta a sus interrogantes en el proceso de orientacin/consejera. Por ello, es importante que el personal de salud se interese por: Conocer cules son las ideas, creencias, valores, actitudes y prcticas tradicionales, que tienen las mujeres y los varones de su zona de trabajo, en torno a la salud sexual y reproductiva. Los comentarios pueden surgir espontneamente desde los/as usuarios/as, o partir de preguntas amplias y abiertas. Buscar informacin lo ms amplia posible para responder a estas inquietudes y temores. S se requiere, aclarar a la usuaria/o dudas, conceptos errados y casos que conoce; indicando que todos los organismos son diferentes y que lo ocurrido a su vecina o amigo, no necesariamente le pasar a ella a l. Por ejemplo:
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Creencias sobre la pldora: El personal de salud debe explicar:
M e v o y a e n g o r d a r p a r a Puede ser que aumente un poco de peso porque la pldora siempre... hace que su organismo retenga un poco de lquido. Pero cuando deje de usarla lo va a perder. Se va a deshinchar. La recomendacin es que coma pocas harinas y pocas grasas. Cuando deje de usar la pldora, Al dejar de toma la pldora usted podr tener hijos al mes voy a tener problemas para quedar siguiente. Con la ampolla puede demorarse entre seis embarazada. meses y un ao, pero con la pldora, no. Vuelve caliente a la mujer. Lo que ocurre es que la mujer pierde el temor a salir embarazada y est ms abierta a disfrutar de su relacin de pareja, eso hace que est ms motivada y dispuesta.
Creencias sobre el condn:
Ocuparse del forro es cosa del Si hay confianza, la mujer puede proponer su uso puesto hombre. que es una cuestin que la afecta a ella tambin. Malogra la prstata porque no (Con un esquema en la mano) El condn solo ajusta lo desahoga todo, porque queda necesario para que no se salga y quede en la vagina oprimido. durante la relacin sexual. La cantidad de semen que se elimina es igual y por tanto, no produce dao a la prstata.
A sus partes de la mujer le puede Hasta hace unos aos, los condones contenan una hacer dao la grasa del condn. sustancia llamada nonoxinol que causaba irritacin, justamente por eso se dej de usar en el condn. En la actualidad, son pocas personas las que presentan alergia a algn componente del preservativo, y esto se soluciona cambiando de marca de condn, o fijndose que el que se compra no tenga esa sustancia (nonoxinol). Los condones se pueden romper o tienen hueco, en cambio dicen que cuando se compran en forma particular s tienen garanta. Desde 1999 el Ministerio de Salud compra condones de calidad para que todos estn sanos, sin huecos (En ese momento se sugiere demostrarlo tomando un condn y colocndoselo en la mano a modo de guante).
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Creencias sobre la T de cobre:
Creo que puedo tener cncer porque est pegado a mi carne
La T de Cobre es de un material parecido al plstico, pequeo y flexible, se puede sacar con mucha facilidad. S se pegara a la carne (tero) sera difcil de sacar, su funcin es impedir el encuentro del vulo y el espermatozoide. En la actualidad se sabe que el Cncer del tero no tiene nada que ver con la T de Cobre. La mejor manera para detectar precozmente el cncer es hacindose su Papanicolau anual, eso le evitar esa preocupacin.
Dicen que produce cncer por el El cobre que se libera de la T no es daino y no tiene que ver cobre que se elimina y se oxida con el cncer al tero. adentro. No deseche o tome a la ligera las preocupaciones de las La mujer del campo tiene que usuarias, tranquilcelas informndoles que la T de Cobre trabajar todos los das y hacer permanece en el tero igual que una semilla dentro de su esfuerzo y a veces la T de cobre cscara, por tanto se mueve muy poco. Puede que ocurra se mueve, se inflama y le duele algo de dolor y sangrado o goteo inmediatamente despus eso podr servir en la ciudad, aqu de la insercin, por lo comn desaparece despus de uno o no... dos das. Puede tomar paracetamol o ibuprofno.
Creencias sobre la ampolla trimestral:
La ampolla detiene la sangre, La ampolla hace que la capa de la matriz que sangra no se porqu desaparece la regla. forme de esa manera engaa al organismo que la usuaria est embarazada y cuando una mujer est embarazada no menstrua. (En esta explicacin necesita mostrar un esquema demostrativo del tero). La sangre que no menstran se Principalmente la ampolla impide la ovulacin (salida del sube a la cabeza, y tambin se vulo de los ovarios) por tanto, el cuerpo no produce la engorda. sangre menstrual y entonces no sube a ningn rgano. S es posible el aumento de peso que puede controlarse haciendo cambios en la alimentacin. En la zona andina la sangre que no sale del cuerpo se enfra, cuando se lava con el agua que es muy fra entonces sta se congela y luego se descompone al punto que a veces la mujer se pone grave y necesita operarse El cuerpo mantiene una temperatura corporal interna que no permite el congelamiento de la sangre por el simple contacto con el agua fra. Insista en que la amenorrea, producida por la ampolla no exige ningn tratamiento. Sin embargo existen otros problemas ginecolgicos, que no tienen relacin con la ampolla y requieren ser diagnosticados oportunamente.
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Creencias sobre el mtodo de lactancia materna y amenorrea (MELA):

Entienden que como han dado a luz y no reglan porque dan de lactar, no salen embarazadas mientras no vean su regla o continen dando de lactar No es suficiente dar de lactar al bebe, debe ser lactancia materna exclusiva y deben ser como mnimo entre 10 a 12 veces durante el da y la noche. Cada 4 horas durante el da y cada 6 horas durante la noche. Tambin es importante recalcar que ste mtodo solo es til los seis meses despus del parto, siempre y cuando no regle, despus de los seis meses as la mujer no vea su regla eso no significa que est protegida.
Creencias sobre la anticoncepcin oral de emergencia (AOE):

Impide el embarazo en los das y semanas siguientes luego de tomarla. La AOE no protege de un embarazo si mantiene contacto sexual sin proteccin en los das o semanas siguientes al tratamiento. Aconseje utilizar un mtodo de barrera, como el condn, para el resto de su ciclo menstrual. Al comienzo de su siguiente ciclo menstrual, puede utilizar un anticonceptivo diferente. No, la usuaria debe saber que su perodo menstrual puede adelantarse o atrasarse de la fecha normal. No debe tomarse sin indicacin medica la dosis extra podra aumentar los efectos colaterales pero no aumentara la efectividad.
Hace que la menstruacin llegue inmediatamente. Si tomo unas cuntas pastillas adicionales, me asegurar de no embarazarme.
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PREGUNTAS Y MOLESTIAS MS FRECUENTES SOBRE LOS MTODOS ANTICONCEPTIVOS MODERNOS Sobre la pldora:
Preguntas y molestias frecuentes: El personal de salud puede recomendar:
S el dolor de cabeza es leve no es causa de enfermedad, Una vez us la pastilla, pero slo por lo general pasa en los primeros meses Puede tomar 1 un mes. Le chocaba, la cabeza le pastilla de ibuprofeno, aspirina o paracetamol o de lo empez a doler. Por eso lo dej. contrario algn mate casero y debe continuarse tomando la pldora. Si el dolor es persistente, puede ser una indicacin para cambiar de mtodo. Te arde la boca del estmago, Tome la pldora por la noche o despus de los alimentos. sino tomas lquido... y te da nuseas Me choca a los nervios. Al igual que el dolor de cabeza y las nuseas, el cambio de temperamento no es un efecto peligroso y generalmente disminuye o desaparece al tercer mes.
Sigo sangrando despus de mi Si tiene sangrado irregular o sangrado en goteo, trate: regla. De no olvidar tomar sus pldoras. De tomar la pldora a la misma hora cada da. Si el problema contina, puede seguir tomando la pldora, mientras se investiga la causa del sangrado. A veces igual que en el embarazo La pldora hace que la usuaria absorba ms la luz del sol, te mancha la cara sobre todo en la cara (manchas de caf con leche), y entonces lo que hay que hacer es protegerse del sol usando un sombrero.
Sobre la T de Cobre:
Ella se hizo colocar la T de Cobre, pero se senta mal el ovario le arda, parece que le hincaba algo, como espina adentro. Si el ardor es una molestia persistente, es recomendable retirar la T de Cobre y pensar en otro mtodo, pero tambin es importante averiguar si la usuaria no tiene una infeccin en el tero (flujos, descensos)
Sangro bastante cuando me viene El aumento del sangrado menstrual es un efecto de la T de mi regla y tengo descensos Cobre, pero los descensos verdes no y se requiere un verdes examen mdico para ver si es una infeccin al tero. Mi menstruacin es bastante y Con la T de cobre es esperable que aumenten los das de con dolor. menstruacin, la cantidad del sangrado menstrual y tambin los clicos. Es importante que la usuaria conozca esto antes de empezar a usar el mtodo, e indicarle s cree que sta situacin le resulta muy molesta, puede cambiar de mtodo anticonceptivo.
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Sobre la ampolla trimestral:

Me choca a los nerviosestoy La hormona puede producir cambios en el estado de nimo todo deprimida. de algunas usuarias, que suele pasar con los meses de uso, es como una adaptacin del organismo a una sustancia nueva. Me agito sobre todo cuando La hormona produce agitacin en algunas mujeres, y eso lo camino. provoca la ampolla, no es sntoma de alguna enfermedad grave del pulmn o corazn, pero como las usuarias caminan largos trechos para ir a la chacra, es probable que prefieran cambiar de mtodo. Me da dolor de cabeza. Son esperables en los primeros meses y puede recomendar: ibuprofeno, aspirina o paracetamol; si continan, la usuaria debe hacerse un examen mdico para buscar otras causas: Migraa por ejemplo.
Me duele la boca del estmago, y Tambin son sntomas esperables en los primeros meses, tengo mareos y vmitos. luego deben pasar, pero si continan debe hacerse un examen mdico para explorar otras causas: Gastritis por ejemplo. Me he engordado no me queda La ampolla puede ocasionar incremento de peso, entre 1 a mi ropa. 2 kg. por ao. Se recomienda hacer cambios en la alimentacin para prevenir el aumento, aunque a algunas usuarias ms bien les agrada.
Sobre la ligadura de trompas:

A las mujeres les da dolor de cabeza pueden alocarse La ligadura de trompas, no causa dolor de cabeza ya que solo se ha cortado el camino a los espermatozoides para que no se encuentren con el vulo. Los ovarios, que es donde se producen las hormonas y los vulos de la mujer, no se han tocado. La menstruacin seguir viniendo igual. Si la usuaria presenta dolor de cabeza persistente despus de la ligadura, debe hacerse un examen mdico que permita explorar la causa del dolor de cabeza, puede ser de origen emocional, pues a algunas mujeres les termina afectando la idea de no poder tener ms hijos, a pesar que al principio parecan estar seguras de la decisin.
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Sobre la vasectomal:
Es mentira el efecto de la vasectoma, no han hecho bien, es un engao. Mi esposa est embarazada. He ido a reclamarle a la Doctora del Centro de Salud, pero me dice que son cosas que pasan, as ocurre. La relacin sexual con mi esposa ya no es igual que antes, ha cambiado. Es muy raro (se re), parece que siento menos placer. Mi esposa se da cuenta y reniega. La vasectoma comienza a ser efectiva 3 meses despus de la operacin y por ello se recomienda usar condones en ese perodo; incluso para el juego sexual preliminar sin penetracin porque el varn tiene un lquido seminal previo que tambin contiene espermatozoides.
En la vasectoma, solo se ha cortado el camino por donde pasan los espermatozoides. Sin embargo, la produccin y el volumen de semen no se alteran, slo que ste ya no contiene espermatozoides. Los testculos, que son los rganos que producen las hormonas masculinas (mostrar un grfico demostrativo) y que son importantes para la respuesta sexual masculina, no han sido tocados en la operacin.
Sobre el condn
Si usas condn no sientes nada. El condn est formado por una capa de ltex (jebe) extremadamente delgada, no debera interferir con el proceso de excitacin de la pareja. Colocarle un condn en la mano y tocarle con los dedos para que vea que se siente igual.
Ponerse el condn te corta la viada. Es cuestin de costumbre. La colocacin del preservativo puede formar parte del juego previo y aumentar as el clima placentero de la relacin.
Sobre sobre la anticoncepcin oral de emergencia (AOE):

Da nuseas y vmitos... El Dimenhidrinato, reduce las nuseas si se toman media hora antes de tomar las pldoras y cada 6 horas despus de ese momento. La dosis de la AOE necesita ser repetida si la usuaria vomita dentro de 2 horas despus de haberlas tomado, se necesita repetir la dosis de la AOE. Si ya pasaron las 2 horas no necesita tomar ninguna pldora extra.
Importante!!! No olvidar que dos motivos frecuentes para el abandono de mtodos anticonceptivos son: No entregar la informacin completa de los efectos adversos antes del inicio del mtodo. No aclarar las dudas, quejas o temores de las/os usuarias/os. No permitas que eso suceda ms est en tus manos!!!
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2.3. Conocimientos para la Orientacin y Consejera con enfoque de Gnero. El enfoque de genero nos permite poner en evidencia las relaciones jerrquicas y de poder que se establecen entre hombres y mujeres, afectando muchas veces la convivencia, en el hogar (el hombre manda la mujer obedece), en la comunidad (los cargos de conduccin suelen ser asumidos por los varones) ello ocurre con mayor frecuencia en las zona rurales donde el poder a favor del hombre es mas alto. Estas situaciones de inequidad de gnero explican algunos problemas en la salud sexual y reproductiva y especficamente en las zonas rurales donde los hombres son ms reacios a que sus parejas usen mtodos anticonceptivos modernos, no slo por la desinformacin sobre efectos adversos en la salud de la mujer y tambin de los hombres, sino por imperativos sociales como la presin de la comunidad, que provocan inseguridades masculinas, ejemplo la infidelidad. Sin embargo, el personal de salud debe conocer que el enfoque de gnero tambin busca formas de devolver el equilibrio a la relacin entre mujeres y hombres. A continuacin algunos ejemplos de problemas identificados y los aspectos que el personal debe considerar en la consejera.
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Problemas identificados:
Aspectos a considerar en la Consejera:

Reforzamiento de la autoestima, destacando las capacidades de las mujeres como sujetos activos para sus propias decisiones, para su vida y la de su familia. Incentivar al hombre a asumir su responsabilidad, promoviendo su presencia en la orientacin y consejera.
Actitudes de sumisin de la mujer ante las decisin del hombre para que no acuda a los servicios de salud.
Irresponsabilidad del hombre frente a la sexualidad y la reproduccin, aduciendo que la anticoncepcin es responsabilidad de la mujer. Expresin de sentimiento de culpabilidad por hbitos normativos sociales, que ponen en cuestin la actitud de la mujer cuando decide, libremente usar un mtodo anticonceptivo. Hombres se sienten socialmente obligados a no desaprovechar cualquier ocasin sexual an cuando no estn preparados para evitar un embarazo. Poca capacidad de negociacin que tienen las mujeres frente a sus parejas para el uso de algn mtodo anticonceptivo.
Promocin de los derechos en salud sexual y reproductiva que tienen tanto el hombre como de la mujer para tomar sus propias decisiones en el cuidado de la salud reproductiva. Sensibilizar al cambio de conducta y la responsabilidad de los embarazos no deseados.
Promover relaciones de comunicacin afectivas y armnicas con la pareja para negociar frente a las medidas de planificacin familiar. Ayudar a organizar los roles de los miembros de la familia motivando la necesidad de compartir y generar equidad. Adems prevenir la presencia de enfermedades que estn relacionadas con el agotamiento fsico y el potencial reproductivo de la mujer.
Las mujeres asumen funciones productivas para aportar recursos al hogar y a la vez funciones del rol reproductivo, lo cual incrementa su esfuerzo fsico y responsabilidades. Los varones se resisten a incorporarse en las actividades domsticas, propias del rol reproductivo. Incomprensin por brechas generacionales entre padres e hijos. Los varones tienen dificultades para expresar o demostrar afecto.
Trabajar el tema de comunicacin asertiva. Capacidad de lograr empata generacional. Auto reconocimiento de sensaciones de bienestar frente a las expresiones de afectos.
La falta de capacidad de recursos de las personas en las reas rurales, la dbil calidad de los servicios de salud, y los hechos mencionados incrementan las relaciones jerrquicas y de poder generando la inequidad de gnero.
2.3.1 Abordaje de la Violencia basada en gnero: En el proceso de dilogo e interaccin de la consejera se ayudar a fortalecer a la persona mediante la clarificacin de su situacin y el ofrecimiento de informacin sobre posibles alternativas y los recursos disponibles para ayudarle en la toma de decisiones tendientes a detener su situacin de violencia.
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Para la eficacia de la orientacin y consejera el personal deber aplicar tcnicas como: Escucha activa: Prestar atencin a todo lo que dice, hace y expresa la/el usuaria/o. Mantener el contacto visual con la/el usuaria/o, pues es una forma de expresar inters y compartir su preocupacin. Hacer comentarios usando el lenguaje que use la propia usuaria para mostrar empata. Usar adecuadamente el silencio: El silencio estimula los pensamientos y la reflexin. El lenguaje no verbal (gestos, postura, expresiones faciales, movimientos) debe ser observado y analizado en el contexto en que se da, pues complementa informacin sobre la/el usuaria/o. Respetar los silencios y entenderlos. Realizar preguntas eficaces: Utilizar preguntas abiertas, que permitan explorar la mayor cantidad de informacin. Evitar las preguntas que tienen como respuesta los monoslabos. Las preguntas deben estar orientadas a obtener informacin importante para conocer la historia personal, analizar el contexto y evaluar los posibles riesgos de la situacin. Facilitar la solucin de problemas: Explorar las alternativas de solucin en forma conjunta con la/el usuaria/o. Evaluar el pro y contra de cada una.
Facilitar la toma de decisiones analizando los posibles temores u obstculos. La/el usuaria/o ser quien resuelva los conflictos y problemas. El personal de salud ayudar en el proceso pero no tomar las decisiones. Informar de modo preciso: Se deber tomar en cuenta que estados de nimo como ansiedad o depresin, pueden interferir para asimilar la informacin. En la medida que se observe tranquilidad, el personal de salud ofrecer la informacin clara breve y precisa.
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El personal deber reconocer posibles situaciones de emergencia: suicidios, ataque de pnico, amenaza contra su integridad, etc. De ser necesario, referir a la usuaria a otro servicio (Psicologa, otra especialidad mdica) o a otra institucin (Comisara o Gobernacin). Se realizar cuando en el Centro o Puesto de Salud, no puedan brindarle la ayuda que necesita la usuaria/o: El personal deber tener en cuenta indicadores y criterios para hacer la referencia, como: Acceso: cercana del lugar, de bajo costo, acorde a la idiosincrasia de la usuaria. Oportunidad: que brinde la atencin segn la emergencia. Capacidad resolutiva: de los establecimientos de salud. Se debe utilizar la hoja de referencia que usan en el establecimiento de salud para derivar el caso a otro establecimiento. S la derivacin se realiza a otras instituciones, hacerlo con una hoja de informacin bsica e indicar el motivo de la derivacin.
2.4. Conocimientos para la Orientacin y Consejera a Adolescentes:13

El personal de salud necesita desarrollar condiciones de ayuda para la gente joven, en cuanto a la toma de decisiones sobre sus comportamientos para el autocuidado de la salud reproductiva. Es necesario tener en cuenta: Que el espacio de la orientacin/consejera sea acogedor y privado, es importante tener en cuenta el ambiente geogrfico y socio-cultural. Iniciar una relacin de confianza y calidez, trasmitiendo seguridad en la comunicacin. Evaluar la situacin reconociendo los sentimientos, emociones, creencias o prejuicios que podran impedirle entender o ayudar a resolver los problemas de las/os adolescentes. Asesorar sobre necesidades identificadas como: Cambios fsicos, fisiolgicos, emocionales y sociales en la adolescencia. Factores protectores y de riesgo, que influyen en el desarrollo y la salud reproductiva de las/os adolescentes, ejemplo: Habilidades sociales y para la vida, la presin de la pareja, la presin de grupo etc. Sexualidad: el enamoramiento. Consecuencias y riesgos del embarazo no planificado.
13. Basado en: Ministerio de Salud. Manual de Orientacin y Consejera en Salud Sexual y Reproductiva. Lima Per.
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Apoyarlo a proponerse objetivos en su desarrollo personal e incentivarlo a ponerlos en prctica, a travs del monitoreo y evaluacin. Es importante tener en cuenta durante la orientacin y consejera, los factores de riesgo y los factores protectores del embarazo del adolescente que a continuacin se presentan. Evaluar los factores de riesgo y factores protectores del embarazo adolescente en las usuarias de los servicios de orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva:14
FACTORES DE RIESGO Contexto Familiar Familia desestructurada. Conflicto intrafamiliar. Mala comunicacin con padres. Falta de referente materno. Madre embarazada en adolescencia. Familia completa, implica la presencia de padre y madre. Bajo nivel conflicto. Buena comunicacin. Cercana a la madre. Sin antecedentes de embarazo en adolescente en la familia. FACTORES DE RIESGO
Pareja / Pares Diferencia de edad (mujeres). Diferencia de nivel socio-econmico. No pertenencia a grupo habitual de amigos. Tiempo de relacin prolongada con enamorada/o. Pares sexualmente activos. Edad similar con enamorado. Similar nivel socio-econmico. Es parte de amigos habituales. Tiempo de relacin menor de 6 meses. Pares no activos sexualmente.
Individuales Baja autoestima ms frecuente en mujeres. Libertad irrestricta por Ser varn.* Desercin escolar. Bajo rendimiento escolar. Carecer de planes futuros. Asistir a colegios segregados. Estudia y trabaja. Tener concepcin tradicional de gnero.
*
Alta autoestima (mujeres). Ser mujer. Buen desempeo escolar. Alto rendimiento escolar. Contar con plan de vida. Asistir a colegios mixtos. Solo estudia. Tener concepcin igualitaria de gnero.
Se considera factor de riesgo ser varn en la adolescencia porque en nuestra cultura, los varones tienen una libertad irrestricta por ser varones, se les estimula a salir, a beber licor y a tener varias enamoradas a la vez; todo esto es precisamente lo que los coloca en situaciones de riesgo. Por el contrario, la tendencia con la mujer es a cuidarla y limitarle las salidas y parejas.
No necesariamente la presencia de uno o ms factores determinan el riesgo del embarazo adolescente, porque se debe contrastar con los factores protectores: a mayor nmero de factores de riesgo hay mayores posibilidades de que un embarazo ocurra; sin embargo, los factores no son necesariamente determinantes.
14. Redes Jvenes (2001): Manual de Capacitacin y Sensibilizacin para el Trabajo con Promotores de Salud. Mdulo 1: Perfil Psicosocial de las y los Jvenes. Lima Per.
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C. Aspectos de Organizacin
La organizacin de los servicios de salud en las zonas con caractersticas culturales diversas deben responder a un enfoque intercultural para lograr el acceso de la poblacin y la atencin integral, mediante la provisin de recursos, como:
1. Recursos humanos
El personal de salud necesita tener principalmente capacidades que le permitan mantener una buena relacin social con los dems y estar capacitado/a en los mtodos anticonceptivos y entrenados/o en la provisin de los mismos.15 El perfil de capacidades que se requiere se detallan a continuacin:
Conocimientos
Organizacin y planificacin de la Orientacin/consejera. Culturas y costumbres de la poblacin.
Actitudes
Personas confiables/crebles, muestran visin de conjunto y la capacidad de gestionar. Respetan las diferencias socioculturales (raza, religin, gnero educacin y orientacin sexual). Sensibilidad y respeto a los derechos humanos y derechos a las/os usuarias/os de los servicios de salud. Muestran compromiso tico en su trabajo. Capacidad critica y autocrtica de sus prejuicios, expectativas, limitaciones y buscan mejorarlas. Aceptacin serena de su propia personalidad.
Habilidades
Manejan el Modelo de los cinco pasos de la orientacin y consejera. Disean estrategias para la adecuacin cultural.
Derechos Humanos y en salud, Equidad de gnero e Interculturalidad en salud. Salud Reproductiva Planificacin familiar, Efectos de los mtodos anticonceptivos modernos. Estilos de comunicacin, escucha activa y negociacin. Resolucin de problemas.
Aprenden a escuchar Usan un lenguaje claro y sencillo.
Habilidad para el trabajo comunitario.
Manejan la comunicacin no verbal.
Conducen y se comprometen a emprender innovaciones en equipo.
Capacidad para adaptarse a nuevas situaciones.
15. Ministerio de Salud (2005): N T N 032-MINSA/DGSP-V.01, Norma Tcnica de Planificacin Familiar. Lima-Per.
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2. Materiales
El personal de salud necesitar material bibliogrfico de consulta bsico, producido por el Ministerio de Salud y material didctico que facilite las acciones de consejera. 2.1. Material de consulta:
Documentos Tcnicos y Normativos del Ministerio de Salud

Norma Tcnica de Planificacin Familiar. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductiva. Norma Tcnica Para la Atencin de Parto Vertical con Adecuacin Intercultural.
Temas recomendados
Mtodos anticonceptivos (pginas 45 a 78). Autoestima y Habilidades Sociales (pginas 44 y 45). Leer la norma, propone la adecuacin cultural del parto en aspectos de equipamiento y procesos a lo largo del trabajo de parto, el parto en s, alumbramiento y puerperio. Leer la norma, contiene criterios, procedimientos para incorporar de manera efectiva y eficaz los enfoques de derechos humanos, equidad de gnero e interculturalidad en salud, en la organizacin y gestin del sector salud. Derechos de Usuarias/os de Servicios de Salud (pginas 18 a 20). Pasos para la orientacin/consejera a usuarias/os nuevas/os (anexo 3) y continuadoras/es (anexo 4). (Pginas 69 y 70). Factores que influyen en la salud de adolescentes y jvenes. La Adolescencia (pginas 9 a 42).
Norma Tcnica Para la Transversalizacin de los Enfoques de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud.
Manual de Orientacin y Consejera en Salud Sexual y Reproductiva.
Desarrollo y Salud de los Adolescentes.16
Aspectos Tericos para la Consejera en Poblacin Adolescente. Protocolo Sobre Violencia Contra la Mujer. Documento Tcnico Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud. Acciones a Desarrollar en el Eje Temtico de Habilidades para la vida.
Tipos de violencia (pginas 12 a 14). Definiciones operacionales para la promocin de habilidades para la vida: autoestima, asertividad, toma de decisiones (pginas 9 a 11).
16. Calle MC: Desarrollo y Salud Sexual de los Adolescentes (en lnea). http://www.minsa.gob.pe/portal/portal2.asp?Servicios/SuSaludEsPrimero/Adolescente /adolescente. asp (Consulta: 12 de Noviembre de 2007).
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2.2. Material didctico Rotafolios con imgenes propios de la zona donde labora. Mostrarios de medicamentos y/o anticonceptivos, presentados atractivamente. Maquetas. Folletos, trpticos, ilustraciones, esquemas, dibujos, elaborados aplicando las tcnicas de visualizacin, como: No usar siglas, no sobrecargar de escritura y colores. Videos, discos compactos, etc. Los materiales utilizados deben ser apropiados al grupo de edad y las caractersticas culturales de la zona: costa, sierra o selva; urbana o rural; rescatando sus imgenes, lenguaje y habla, es decir, la forma particular de decir las cosas en ese territorio. Considerando que una sesin de orientacin/ consejera es individual o de pareja, el material de apoyo debe ser diverso y el/la consejero/a debe asegurarse de tener ms de un juego.
3. Ambiente Fsico
El ambiente donde se lleva a cabo la orientacin/consejera influye en la calidad de la misma. Dos detalles son fundamentales: la privacidad (visual y auditiva) y la adecuacin cultural del ambiente, es decir que se perciba familiar y acogedor, tambin se tendr en cuenta algunas particularidades segn grupo de edad. Para el caso de la poblacin adolescente17 es recomendable considerar que el ambiente fsico podra estar dentro o fuera del establecimiento, esto puede depender del nivel de coordinacin con las autoridades locales y representantes de las instituciones existentes en cada comunidad. Si en el establecimiento existe escasez de ambientes, otra salida es establecer horarios diferenciados de acuerdo a la disponibilidad de espacios fsicos y recursos humanos.
17. Ministerio de Salud (2005): Norma Tcnica para la Atencin Integral de Salud en la Etapa de Vida Adolescente. Lima-Per.
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VI. Anexos
Anexo 1
Historias de Vida: Ejemplos de Orientacin y Consejera con Adecuacin Cultural en Planificacin Familiar, Adolescentes y Violencia Basada en Gnero.
1.1 Conociendo mi cuerpo:
La historia de Teofila y Lita

Susana es Tcnica de Enfermera, tiene 25 aos de edad labora en un Puesto de Salud ubicado en el Centro poblado de Cochas Bajo, distrito y provincia de Tarma (a 3053 msnm), ha organizado su servicio del rea mujer para brindar la Orientacin/ Consejera, con adecuacin cultural, entiende quechua y dedica parte de su tiempo para aprender cada vez ms.
Primer paso: Establecer una relacin cordial

Es as como muy contenta, se dispone a iniciar la atencin de consejera en salud reproductiva cuando de pronto llegan Tefila y Lita, la primera tiene 32 aos, primaria completa y 4 hijos, precisamente Lita es la primera y tiene 12 aos Susana saluda cordialmente a Tefila y Lita, las que tienen una expresin de preocupacin en el rostro: Cmo ests Teo?, dice Susana Qu las trae por aqu?... Y Tefila responde: Mi Lita Susita, le ha venido su mes en Marzo y de ah se ha quedado silencio, pero la semana pasada se quejaba que le dolan sus senos y su cabeza Qu puede tener? Bueno, a ver conversemos, dice Susana y las invita a pasar al consultorio de Consejera adecuado culturalmente, Que bonito! dice Lita, que hasta entonces haba permanecido muy callada, me gusta como lo has arreglado, y Teofila suavizando su expresin, refiere parece como si estuviramos en mi casa! Que bien dice Susana sonriente, por favor sintense cmodas.
Segundo Paso: Identificar necesidades de la usuaria

Ya en el Consultorio de Consejera, Susana inicia la conversacin: Cuntame Lita, conversemos de lo que te est preocupando a ti y a tu mam y Lita refiere: como dice mi mam, en marzo me vino por primera vez mi mes, felizmente poquito porque a algunas amigas de mi colegio les vino harto y se asustaron un montn a m me vino como gotitas casi una semana; Susana la interrumpe Ah!... Te estas dando cuenta que el primer mes en todas tus amigas no ha sido igual? S, contesta Lita, pero en abril. nada y mayo nada yo deca: Qu raro!, porque
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mis amigas dicen que viene todos los meses Susana la escucha atentamente mirndola a los ojos, tratando de comprender las ideas que existen en torno a la menstruacin Lita continu pero yo tambin no le hice caso a mi mam, que me dijo que no deba hacer fuerza en esos das, y me toc jugar voley y lo hice despus me ba calladito, por que ella tambin dice que eso corta el mes, y ahora estoy asustada porque hace unos das he empezado a sentir como electricidad en mis senos (mientras dice eso Lita se toca la zona de sus senos y contrae el rostro en una mueca de dolor)... y tambin me duelen mis partes (se toca el bajo vientre) mi mam me puso unos emplastos de barro y hierbas, pero nada ya luego se complet con mi cabeza que tambin me duele por momentos Tercer Paso: Responder a las necesidades. Susana sonre y palmendole la espalda le dice: Tienes que estar tranquila, todo lo que te pasa es normal a tu edad Ah! s responden Lita y Tefila en coro, muy sorprendidas pero felices Tefila dice: yo me hey preocupao pensando que la sangre puede estar subiendo a su cabeza y por eso le duele Susana continua: Teo, quiero felicitarte por la comunicacin que tienes con tu hija, y por haberla trado, t tambin debes haber pasado por situaciones parecidas cuando te vino la regla en los primeros meses sino que ya no te acuerdas.
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Teofila frunce el ceo y dice S?... Susana la anima: Haber vamos a conocer nuestro cuerpo recordando y pregunta a Tefila Qu edad tenias cuando tu cuerpo tenia esta forma? Y le muestra la imagen de una nia. Tefila contesta: mmmm menos que 12 aos y Cundo tu cuerpo se puso como ste? (mostrndole la figura de una adolescente), Tefila piensa y dice: mas seorita y Recuerdas alguna cosa que ocurri en tu cuerpo y justo coincidi con esos cambios?... S pues dice Teofila: La regla!.. Cuando empez la regla se cambi la forma de mi cuerpo. Me recuerdo que antes que me venga el mes, senta un poco de dolor en los senos y en mis partes pero vea mi regla todos los meses y Lita interrumpe: Y por qu yo no? Susana les explica: Te acuerdas que t misma me decas, que entre todas tus amigas la primera regla no haba sido igual?... Y as es!... a tu edad, el cerebro que dirige las funciones de nuestro cuerpo, da la orden para que las hormonas comiencen a funcionar. Y qu es una hormona?, pregunta Lita extraada (Su mam est callada pero sorprendida) Es una sustancia que al circular por la sangre ayuda a producir estos cambios, dice Susana Observen esta lmina y luego pregunta a Lita: Te han enseado esta figura en el colegio? Huy! todava no dice Lita, pero en el libro de mi amiga la he visto. Susana contina explicando, abajo tenemos los genitales externos (seala con un puntero): la vulva, que con los CAPUCHA cambios hormonales comienza a DEL CLTORI S tener vellos; la uretra, que es un tubito por donde orinamos; y la LABIOS vagina por donde sale el bebe; esta MAYORES parte del cuerpo que est a la altura LABIOS del bajo vientre (se palpa la zona en MENORES su cuerpo) por dentro de tu cuerpo o sea internamente, se ve de esta APERTURA manera (y les muestra la siguiente DE LA URETRA lamina). Miren! Contina Susana, el ovario se parece a un haba y es como un semillero por que cada mes da una semilla que se llama vulo, Y cmo? pregunta Lita Susana responde: el cerebro ordena a una hormona para que cumpla esta accin; a mitad de tu mes la semilla o el vulo sale del ovario y vive slo un da. Lita comenta:O sea el cerebro es como un jefe que manda!. Y Susana confirma: As es Lita! Y mirando a Tefila le dice: S t tienes relaciones con tu esposo en esta fecha puedes quedar embarazada s no hay embarazo al cabo de dos semanas te viene tu regla. Y por qu yo tengo dolor? Contina preguntando LitaSusana responde:
APERTURA DE LA VAGIN A
FA TROMPAS DE VULO
LOPIO
OVARIO
OVARIO TERO
VAGINA
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por la accin de las hormonas, que hacen que retengamos un poco de lquidos en la barriga, tambin los senos se hinchan y todo eso provoca dolor. Y por qu no me viene mi mes? Contina Lita. Porque tus hormonas recin estn empezando a ponerse de acuerdo para funcionar adecuadamente, contesta Susana, y hacen que tus rganos internos se agiten, toda esta parte de tu cuerpo esta todava madurando. Esto puede ocurrir durante los dos primeros aos, por tanto, es normal que la regla sea desordenada; poco a poco vas a comenzar a tener tu regla cada mes en forma ordenada. Mmmmmm murmura Lita y as es todo esto? Susana explica por que el cuerpo de la mujer empieza a prepararse para tener a los hijos. Lita tmidamente dice: Quiere decir que yo?.... puedo ser mam? e inmediatamente Tefila frunce el ceo y replica: No entoava eres muy huahua!. Susana responde: Claro que s Lita, pero t mam tiene razn, para ello no slo se necesita que tu cuerpo est preparado sino tambin tu mente, tenemos que prepararnos emocionalmente para expresar afecto y a la vez estudiar para educar a los hijos y aprender a trabajar para atenderlos en sus necesidades, como la alimentacin y muchas responsabilidades que se aprenden conforme t vas creciendo, por ello todas las personas hombres y mujeres tenemos el deber de conocer nuestro cuerpo, de quererlo y cuidarlo, cumplir con la higiene, la alimentacin y no permitir que otros toquen tu cuerpo, si es que a ti te molesta, as tambin puedes pedir informacin cuando quieras saber ms, para eso estamos nosotros, Yo ir esta semana a conversar con tu maestra para programar una sesin con todas tus compaeras Te parece?... S!!! Contesta Lita entusiasmada y Tefila replica: Qu bonito lo que hemos conversao hoy yastoy ms tranquila estos das no haba podio ni dormir pensando que mi hijita tena algo grave
Cuarto Paso: Verificar la comprensin

Bien dice Susana Estn de acuerdo que es importante conocer nuestro cuerpo? S!, contestan ambas y tambin cuidarlo mucho contina Susana. Hemos comprendido que la regla es algo normal y por tanto, nuestras actividades tambin deben hacerse normalmente. Lita replica: Todo eso que tengo y que no me viene mi regla es porque mi cuerpo todava est madurando y las hormonas estn aprendiendo a obedecer las rdenes del cerebro Muy bien! Dice Susana veo que nos hemos comprendido. Teofila agrega, nos has hecho caer en cuenta de que no conocemos a nuestro cuerpo y hay un montn de cositas quiz en la Posta nos deberan ensear no?
Quinto Paso: Mantener la relacin cordial

Pues s, dice Susana, conversa con tus socias del Club de Madres y programamos charlas para conocer nuestro cuerpo S?... Ta bien dice Teofila, contenta. Tambin voy a conversar con la maestra de Lita en el colegio para desarrollar charlas Lita sonre y dice: Yo puedo venir con mis amigas?... para que t les
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conversen y adems para que conozcan lo bonito que esta tu consultorio Pero claro! Contesta Susana. Y se despiden clidamente a pesar del intenso fro que hace en el lugar.
Lecciones a aprender:
Se observa que en la orientacin/consejera el elemento principal es la relacin interpersonal. En la presente historia, sta se ha desarrollado en un ambiente cordial, la adecuacin cultural de la ambientacin fsica contribuy a que las usuarias percibieran confianza y expresaran en forma abierta sus temores. El personal de salud mostr su capacidad de comunicacin asertiva, es decir sin trasgredir los derechos de las usuarias, respondi a la necesidad de comprender los cambios de la pubertad y verlos como algo normal, aclarando a la vez el significado del proceso de la menstruacin. En la orientacin/consejera se identifica claramente como el modelo de los cinco pasos facilita organizar la prctica o relaciones interculturales que nos permitan atender la diversidad cultural, sentir el valor de la familia como fuente de apoyo, identificar y vivir de acuerdo a nuestros propios valores. En general, el personal de salud empleando un lenguaje sencillo y sin hacer juicios de los valores brind la informacin adecuada destacando actitudes positivas como la comunicacin madre-hija y verific su comprensin, mantuvo la cordialidad y programo el seguimiento que en el presente caso consisti en extender la entrega de informacin a grupos organizados.
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1.2. Planificacin familiar:
La historia de Rosa:
Jos es un Tcnico de Enfermera labora 10 aos en un Puesto de Salud ubicado en el rea rural del distrito de Peren, provincia de Chanchamayo, a 650 msnm, en donde, estn asentadas numerosas comunidades nativas yaneshas. Jos se ha preocupado por conversar con los lderes comunales sobre las dudas, temores y mitos que existen en la poblacin selvtica con respecto a los mtodos anticonceptivos, y ha revisado las guas que al respecto tiene en el establecimiento para brindar informacin clara y precisa, tambin con apoyo de la comunidad ha acondicionado el consultorio para que las/os usuarias/os encuentren un espacio mas amigable y a tono con su cultura.

Es as como recibe a Rosa, una nativa yanesha de 38 aos, con 5 hijos, a quin conoce hace 6 aos, porque a lo largo de las sucesivas gestaciones ella participa de las charlas sobre planificacin familiar. Jos sabe que la pareja de Rosa se niega a usar un mtodo anticonceptivo lo cul adems es poltica del amchtarets.* Se saludan cordialmente y Jos invita a Rosa a tomar asiento e inmediatamente ella comenta lo agradable que le parece los arreglos del ambiente. Jos aprovecha para seguir pidiendo opiniones al respecto y agradece, preguntando a la vez, y Pancho? aurita est cosechando en la chacra, en la banda** dice Rosa Voy a avisar para que nadie nos distraiga mientras conversamos, dice Jos. Sale unos segundos luego ingresa, prefieres que deje medio abierta la puerta y ella asienta con la cabeza, luego. Jos le dice: Te animaste a visitarnos!! Y Rosa se sonre y contesta: Vers ve... ya s con que voy a cuidarme
Segundo paso: Identificar necesidades de la usuaria

Rosa contina: He pensado harto y quiero ponerme la T alahua me da miedo mi comadre Miguelina dice da cncer pero tampoco quiero tener ya mas hijos... he estado pariendo casi todos los aos y segn lo que te escuche en las charlas la T es lo nico que puedo ponerme sin que el Pancho se d cuenta... porque si tomo las pastillas todos los das, achachay!... se va dar cuenta... si me pongo la ampolla tambin se va dar cuenta porque no va ver mi regla... solo queda la T... y justo se fue a cosechar y va demorar... entonces puedo hacerme ver en la Posta como dijiste, Justo a la siguiente semana me viene mi regla y me la puedo poner dice Rosa... Cuando regrese el Pancho yo ya estara con la T.
* Jefe de la comunidad. ** Orilla contraria de un ro.
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Tercer paso: responder a las necesidades de la usuaria

Jos aprovecha para aclarar la afirmacin de Rosa en relacin a la ampolla trimestral y le dice: A algunas mujeres que se ponen la ampolla se les suspende la regla, a otras no cada mujer es diferente no se puede saber cmo va a responder el organismo hasta que se usa el mtodo. Luego saca un muestrario de mtodos anticonceptivos y se detiene en la T de cobre. Le recalca a Rosa que puede aumentarle el nmero de das de sangrado de la regla, as como la cantidad y los dolores menstruales... Rosa le mira algo asustada y dice: Achachay! No dices pues que cada mujer es otra laya?*. Jos responde: es cierto, pero es mi obligacin decirte todas las molestias que te podran venir. Y Rosa dice: la sangre no es malo, por el contrario es una limpia lo malo es el cncer Jos toma una T de Cobre y la cierra en su puo derecho y muestra a Rosa: as se queda la T dentro de tu matriz hazte la idea que el puo es como tu matriz el cobre que va soltando la T poquito a poquito, no deja pasar al esperma cuando tienes relaciones por eso no te embarazas, eso hace la T el cncer de la matriz es producido por un bichito llamado Papiloma y este cncer se puede hallar, con un examen que se llama Papanicolau Has odo hablar del Papanicolau Rosa? Pregunta Jos y Rosa contesta: !!S!! una seorita nos fue a visitar a la comunidad y nos ha explicado del ni se que se llama Nicolau es uno que tenemos que hacernos la mujer todos los aos ! Correcto! dice Jos
* Diferente.
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T DE COBRE
entusiasmado. Entonces si te haces el Papanicolau cada ao, vas a saber si ese Papiloma est en tu matriz o no y as te evitas de estar preocupada del cncer a la matriz. Rosa se queda un momento callada y dice: verd que tengo mucho miedo Como as? dice Jos Yo me hago la valienta pero tengo miedo de tener esa cosa en mi matriz pero me he de amaar* rpido quizs. Y entonces Jos continua: la T de Cobre le puede dar problemas a mujeres que tienen muchos descensos y t no tienes de todas maneras para eso es el examen en el Centro de Salud justo para estar seguros de que ests bien, para que cuando tengas la T de Cobre no te de problemas.
Cuarto paso: Verificar la comprensin de la usuaria

Jos pregunta: Me dej entender? y Rosa asiente con la cabeza entonces, cuntame, qu vas a hacer para colocarte la T de Cobre? Rosa contesta: A ver pue primero que voy a ir al Centro de Salud para hacerme ver tiene que ser con la seorita Obstetriz. si no, no me hago ver Ha! eso que este clarito y s estoy bien de la matriz me puede poner la T apenitas me venga mi regla y puedo estar, hasta 10 aazos con la T... ojala no me haga problemas porque mi regla siempre me ha venido poco y ahora dices puede aumentar y me puede doler... S contesta Jos, pero slo hasta que tu organismo se acostumbre y en este papel que vas a llevar al Centro de Salud voy a poner que tu deseas que te atienda la Obstetriz no es cierto?... y Rosa asiente satisfecha.
* Acostumbrar.
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Quinto paso: Mantener la relacin cordial

(Jos llena la nota de referencia para que Rosa sea sometida a un examen plvico en el Centro de Salud y se la entrega) Muy bien Rosa, dice Jos... voy a estar pendiente de los resultados de tu examen en el Centro de Salud y si te ponen la T acurdate que tienes que ir a tu control en un mes pero si antes del mes tienes alguna molestia, ven noms para ver como te ayudamos. (Se despiden con cordialidad y a la salida de Rosa, Jos toma nota de la consejera en la historia clnica).
La presente historia, nos evidencia como el gnero y la cultura en una comunidad nativa, se combinan para crear barreras al bienestar de las mujeres. Observamos que el problema de inequidad de gnero, se antepone a los deseos de Rosa mostrando actitudes de sumisin y escaso empoderamiento ante su decisin para planificar su familia, lo cual limita sus posibilidades de negociar con su pareja sobre el uso de un mtodo anticonceptivo moderno y prefiere hacerlo en forma oculta. Por otro lado el personal de salud esta claro que para el uso de los mtodos anticonceptivos ya no se necesita la voluntad de la pareja, por ello brinda la orientacin/consejera trasmitiendo seguridad para la salud fsica de la usuaria y conforme al mtodo elegido cumple con hacer la referencia al establecimiento que por capacidad resolutiva le corresponde. Cabe agregar que Jos necesita comprender que la salud no slo es bienestar fsico sino tambin emocional, por tanto, necesitar crear estrategias que contribuyan a elevar el autoestima de las usuarias reconociendo sus valores e incrementando su capacidad de negociacin, a travs de una mayor comunicacin con la pareja sobre los cuidados de la salud reproductiva para ambos, sobre que se merecen sus hijos y que esperan darle, sobre su estilo de vida familiar etc.
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1.3. Mujeres embarazadas en el post-parto:
La historia de Juana (1 parte):

Mara es Tcnica de Enfermera de un Puesto de Salud que est ubicado en el Centro Poblado de Paccha, en el rea urbana del distrito del mismo nombre, provincia de Yauli, a 3742 msnm. Hace unos das ha recibido capacitacin en la DIRESA y cuenta con la Gua Nacional de Salud Sexual Reproductiva donde fcilmente puede consultar para aclarar sus dudas y absolver las preguntas de las usuarias/os en la orientacin/consejera. Primer paso: Establecer una relacin cordial Llega Juana, una gestante de 24 aos, con 8 meses de embarazo Mara la saluda mirndola serenamente a los ojos pues la nota nerviosa y la invita a sentarse, luego se identifica y le pregunta su nombre completo, si tiene esposo y nios. Juana responde: S mi esposo es el Dalmacio nos hemos juntao hace 5. Tengo un hijito de 4 aos, pero que parece que tuviera 2 es atrasadito dice ella naci cuando viva en la selva y li ha mirao el pelejo.* Y como sabes que fue el pelejo? Pregunta Mara porque yo vi uno justo en das de dar a luz, responde Juanay de algo pareco le vengo a hablar. Mara mira a Juana a los ojos y le dice que puede hablar con entera confianza, que nadie va a saber de lo que se converse all. Luego espera atentamente las palabras de su interlocutora.

Juana muy nerviosa comenta: Toy de 8 meses me anim despus de tieeeempo a tiner otro hijoCon qu te cuidabas despus de tu hijito mayor? Pregunta Mara y Juana responde: Tomaba una pastillita del diario. La pldora?... dice Mara y Juana asiente y contina: Cuando nos hemos animao a tiner otro hijito dej de tomar la pastillita nos hemos dimorao en animarnos por lo que pas con mi primer hijito. Dijiste que me venas a hablar de algo parecido?... pregunta Mara. S dice Juana el Dalmacio estuvo de libre y fuimos de paseo aquicito al volver me dio mancharisqa** al ver todo ese cerro de carbn negro en un lao de la carretera negro negro me hizo acordar cuando lo v al pelejo y pens en mi hijito el mayorcito que es enfermito y en este de aqu (se toca el vientre) no me lo habr mirao el carbn?... y si ste sale tambin malogradito?... porqu me asustao tanto? Juana contina: apenas llegamos mi esposo me llev onde una curiosa para que me limpiara con cuy porque de verda que me qued bien asustada. Tanto que ya no quiero tener mas hijitos seorita en mi control de mi bebe me han veno aconsejando de varias cosas para cuidarme, y yo quiero ligarme seorita, y quiero que me hable ms di eso.
* Tambin conocido como Perezoso (Bradypus). ** Susto.
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Mara dice: Vamos a conversarlo con calma porque usted es muy joven apenas tiene 24 aos su primer hijo naci enfermito y ahora usted CREE que ste podra salir igual le parece si mas bien esperamos al nacimiento del bebe para volver a conversar?... Juana se queda muy callada Mara contina: Recuerde que si se liga no podr volver a tener hijos la ligadura es para siempre observe este dibujo (y le muestra un grfico) estas son las trompas y se cortan por ambos lados para que el esperma no se encuentre con el vulo Cuando Mara insiste en el hecho de que no podr tener mas hijos, Juana replica: Para qu tener mas criaturitas si no van a ser sanas? Mara le menciona que por ser una decisin tan importante, requiere dos sesiones de consejera: La primera que puede ser sta luego una segunda que puede ser despus que nazca el bebe y luego tiene 72 horas antes de firmar un papel que se llama consentimiento informado y que se enva al Centro de Salud donde la operaran. Mara tambin dice: Sera bueno conocer la opinin de Dalmacio, y le pregunta por su relacin de pareja, Juana responde: Dalmacio es bueno, ni me pega ni me grita... si por l fuera tuviramos ms hijitos... cuando le hey dicho que me quiero ligar me ha contestao: toava falta...hay que pensar mi mam igual dice que una mujer ligada ya no valees vana.
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LIGADURA DE TROMPAS
Mara contesta: es que debemos informarle que solo se hace un pequeo corte en las trompas (vuelve a mostrar el dibujo) el tero o matriz queda intacta Tambin es importante que usted sepa que la Ligadura de Trompas como toda operacin, tiene riesgos, contina Mara Y cmo es ese? dice Juana. Y Mara responde: Bueno, en el Centro de Salud tienen bastante cuidado con las personas que entran a operar y antes les hacen sus exmenes para saber como esta su estado de salud, mantienen la limpieza de los ambientes, justamente para que no hayan problemas de infeccin. La operacin, los cuidados, las medicinas, los controles y atencin de posibles complicaciones, son gratuitas puede pedir mas explicaciones o desanimarse de la operacin en cualquier momento, aunque haya firmado ya el consentimiento para operarse y finalmente tambin es importante saber que la operacin a veces falla y usted podra embarazarse S? Dice Juana muy sorprendida. Haba sabido que no fallaba Mara dice: se ha encontrado, que una de cada 100 mujeres se embaraza despus de la ligadura Ahhhhhh! dice Juana... Pero es poquito Yo pens que era harto.

Mara pregunta: Todo qued claro? y Juana asiente con la cabeza Haber cuntame lo que debers hacer para la Ligadura de Trompas? Juana dice: Uhhhh lo que estoy clara es que despus que nazca mi hijito volveremos a reunirnos para conversar porque usted dice seorita que si me ligo nunca ms tendr hijitos... y sobre eso debo pensar ms con Dalmacio por eso nos dan las dos veces para conversar y pensar bien Se queda pensando unos minutos y luego contina: Si despus de la segunda vez que conversemos, sigo
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pensando entoava ligarme, tengo que firmar un papel donde dice que solita he querido operarme que nadie me obliga. Mara sonre y le dice: S

Muy bien dice Mara, ...ya no ests pasando por ese sitio donde est acumulado el carbn a veces cuando una est embarazada se pone muy sensible y todo nos asusta. Cundo nos volvemos a reunir? Despus que de a luz, dice Juana, que se nota mas tranquila y relajada. Ambas se despiden sonrientes. (A la salida de Juana, Mara toma nota de la entrevista en la historia clnica).
Destacamos en la presente historia que los patrones culturales se relacionan con la salud reproductiva, generando en este caso reacciones emocionales como la ansiedad de Juana. El personal de salud ha contribuido a calmar la ansiedad con informacin adecuada respecto a la decisin de un mtodo anticonceptivo. Adems es necesario agregar la importancia del control prenatal para determinar factores de riesgo (antecedentes de enfermedades, partos anteriores) y que el cuidado prenatal tiene doble beneficio cuidar la salud de la madre y del futuro bebe y que es importante que haga su plan de parto para que se atienda en el establecimiento de salud.
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1.4. Post-aborto:
La historia de Amelia
(Lucy es Tcnica de Enfermera, trabaja en un Puesto de Salud en Satipo a 650 msnm y est esperando a que Amelia despierte para conversar con ella pues ya est de alta y pronto regresar a casa. Amelia tiene 21 aos y el da anterior se desangraba, lleg sola y el mdico la someti rpidamente a un legrado uterino).

Amelia abre los ojos y los vuelve a cerrar porque se siente dbil el da anterior no deseaba ver ni hablar con nadie. En su mente an est la sensacin de gran debilidad por la hemorragia que present. Lucy se da cuenta que Amelia abri los ojos y aprovecha para presentarse, sonrindole con amabilidad: Me llamo Lucy y soy Tcnica en Enfermera el Doctor acaba de firmar su alta. Podemos hablar sobre los cuidados de su salud reproductiva? Sobre qu? Pregunta Amelia, entonces Lucy contina: Conversar un poco sobre los mtodos con los que puedes contar para planificar tu familia No te preocupes porque todo lo que conversemos, de aqu no sale lo importante es que puedas decir todas tus dudas, y pensamientos de lo que te ocurri ayer... Amelia responde: Y si esperamos a Lucho, mi enamorado?... ya no demora. Y Lucy dice: Excelente! Estar pendiente de su llegada y vendr aqu a conversar con los dos. Cuando llega Lucho a recoger a Amelia, Lucy se acerca, le saluda amablemente presentndose y le comenta que Amelia sugiri esperarle para tener una breve conversacin sobre como deben cuidar su salud y planificar la familia. Lucho que inicialmente mostraba una expresin desconfiada, sonre y dice: Si pues, debimos haber pensado en eso antes pero nunca es tarde no? y mira con afecto a Amelia

Ambos miran a Amelia y ella cuenta como se embaraz sin planearlo se estaba cuidando con su regla y de un momento no paraba de sangrar y no saba qu hacer ella es alfabetizadora Lucho tambin es alfabetizador tienen tres meses de enamorados l haba estado antes con una chica Zoila y Amelia malicia* que ella le ha hecho dao para botar a su bebe por celos Lucho frunce el ceo y dice: Creo que esas son solo ideas tuyas y Amelia contina Y ahora? Qu voy a hacer con todas las medicinas que me dio el Doctor?... cuando nos hacen dao no se puede tomar medicina de la farmacia porque es peor dice Amelia muy angustiada. Lucho opina: El nico modo de saber si ha sido dao es que le pidas a don Anselmo** que averige no?... y Lucy contina: mientras tanto
* Sospecha. ** El chamn del pueblo.
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vas tomando la medicina que te dio el doctor no crees?... No podemos quedarnos de brazos cruzados?, porque se trata del cuidado de tu salud hay que evitar la infeccin para eso es la medicina para que te cures bien y puedas tener hijos mas adelante, te parece? Amelia asiente con temor Recuerda que sangraste mucho y eso da anemia una de las medicinas que te ha dado el doctor es justamente hierro para curar la anemia Lucho refiere, por eso es importante que nos converses como debemos cuidarnos, Amelia asiente con sonrisa dbil. Lucy, con tono suave, afirma S, tu organismo necesita recuperarse. Idealmente convendra que esperaras tres meses, para volver a embarazarte. Ahora vamos a revisar los mtodos anticonceptivos y vemos cul creen que les convendra para cuidarse de aqu en adelante les parece?

Entonces Lucy saca su muestrario y le explica todas las caractersticas, formas de uso, indicaciones y efectos contrarios de los mtodos anticonceptivos que ofrece el Ministerio de Salud. Amelia se queda mirndolos y dice: A ver puede ser la pastilla aunque dicen que hace doler la cabeza. Y te pone asna ati* agrega Lucho pero la ampolla es peor, contina porque me han dicho que no ves tu regla Lucy les dice: no todos los organismos son iguales hay mujeres a las que la pldora les cae bien y a otras no sobre todo los primeros meses mientras el cuerpo se va acostumbrandolo mismo pasa con la ampolla, hay mujeres que no ven su regla pero otras s la ven.
* Renegona.
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Amelia dice con fuerza: Voy a tomar la pldora porque tambin me han dicho que con la ampolla se demora uno en tener hijitos peor que me han raspado mi matrizchi* saba decir que el raspado era malo para la matriz ahora solo tengo que comer bastante ave para componerme Lucy responde mirando a Amelia y a Lucho, alternativamente a los ojos: Es cierto que si te cuidas con la ampolla puedes demorar en embarazarte, mientras que con la pldora solo tienes que dejar de tomarla es una ventaja de la pldora. Ahora hablando del raspado es una limpieza que se ha hecho a la matriz, la cual debe curarse con los medicamentos, el reposo y una adecuada alimentacin como acabas de mencionar, s te cuidas no tienes porque tener problemas mas adelante. Entonces vamos a repasar lo de la pldora si? contina Lucy... Son 28 pastillas (y le muestra el blister), 21 de hormonas, que al llegar a la sangre van a impedir que las semillitas del ovario maduren y si stas no maduran no hay vulo y si no hay vulo no hay embarazo y 7 de hierro que es una medicina para evitar la anemia pues cuando menstruamos perdemos sangre en pequea cantidad no es cierto?... Amelia asiente Puedes empezar a tomarlas hoy mismo dice Lucy. Te recomiendo que la tomes a la misma hora todos los das. Puede ser a la hora de dormir? pregunta Amelia Las pondr en mi velador para no olvidar Yo te voy a hacer acordar tambin, dice Lucho. Puede ser que te d nuseas, vmitos, dolor de cabeza sobre todo al principio y que aumentes un poco de peso, contina Lucy pero como vas a tomarlas antes de acostarte, eso te va a ayudar a disminuir las nuseas es una buena hora lo mejor para evitar engordar es comer poca grasa y pocas harinas. Felizmente le gustan las verduras dice Lucho. Y si te duele la cabeza interrumpe Amelia para decir tomar mate de toronjil... S, confirma Lucy, pero si es mucho el dolor, tendra que verte el doctor. Con la pldora el primer control es en 3 semanas... concluye Lucy.

Bien, Puedes decirme como vas a usar el mtodo que has elegido? pide Lucy. S, dice Amelia Debo tomar una pastilla todos los das, antes de irme a dormir puede darme nauseas pero como las voy a tomar antes de acostarme eso me va a ayudar de por s me va a engordar entonces no debo comer wirawira** ni harinas ya no me acuerdo ms. Si le duele la cabeza y no le calma con el te de toronjil, tendramos que venir al mdico, agrega Lucho.
* Abuela. ** Aceite, grasa, manteca.
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Lucy complementa: Todas las molestias generalmente se presentan los primeros tres meses de haber empezado a tomar las pastillas, y luego van pasando. El control es en tres semanas

Entonces Lucy le entrega el blister de 28 pastillas y le dice: Empiezas hoy?... y Amelia asiente mirando con ternura a Lucho que dice con firmeza: S pues, vamos a cuidarnos para que no nos sorprenda otro embarazo, hasta cuando deseemos tenerlo. Lucy contina: la prxima vez que vengas, sera en tres semanas pero si tienes molestias en cualquier momento, no dudes en venir si?... y Amelia asiente con expresin aliviada. Lucy se retira para que Amelia se cambie y pueda ir a casa. (Al salir de la habitacin Lucy toma nota en la historia clnica).
Se observa en la presente historia que existe un dialogo amplio en el que se ha encontrado algunos puntos coincidentes y que han tratado de ser afianzados como el cuidado de la salud, a travs de la alimentacin y el cuidado a la salud reproductiva con el uso de un mtodo anticonceptivo, incluyendo en la orientacin a la pareja para compartir tal responsabilidad. Se evidencia adems, la existencia de costumbres que pueden seguirse usando como la infusin de hierbas aromticas que alivian el dolor de cabeza. Otras que no tienen sentido desecharlas s es una prctica inocua. Por tanto, es importante destacar que la relacin intercultural permiti sensibilizar sobre la aceptacin del tratamiento farmacolgico por los usuarios. Durante la verificacin de la comprensin evite pedir repetir lo tratado, recuerde que el objetivo no es memorizar informacin, es que las usuarias/os rescaten lo que les interesa para resolver problemas o proponer mejoras.
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1.5. Anticoncepcin oral de emergencia (AOE):
La historia de Rosala
Juan es Mdico Serumista y trabaja en el Puesto de Salud que est ubicado en un Centro Poblado Rural de la Red Chanchamayo, a 721 msnm, en la zona correspondiente a la selva del departamento de Junn.

De pronto llegan Rosala y Ambrosio muy agitados. Juan les conoce, son colonos que viven en la zona. Les mira de manera amable e invita a sentarse al mismo tiempo que pregunta sus nombres y edades, intentando que sus palabras sean lo mas serenas posibles, porque la preocupacin de ambos es notoria. Rosala rompe el silencio: me llamo Rosala y tengo 35 aos, luego mira a Ambrosio quien dice imitndola: yo me llamo Ambrosio y tengo 29 queremos contarle lo que nos ha pasado hace un ratito para ver qu podemos hacer, termina Ambrosio. De inmediato Juan dice: Voy a pedir que nadie nos interrumpa, les parece?... y ambos asienten. Minutos despus Juan retorna y les pregunta el motivo de su consulta, recalcndoles que nadie los va a interrumpir y que todo lo que se converse all quedar entre ellos.

Rosala dice: Nosotros somos juntos y mira a Ambrosio que permanece en silencio Tenemos relaciones de cuando en vez porque l mas para en la chacra y yo trabajo en un restaurante del costado de la carretera yo soy muy fecunda me topan y me empreo tengo 5 hijos de un compromiso que tuve hace tieeeeempo y mis hijitos estn con mi mam en la chacra ella me ayuda a criarlos pobrecita yo le mando mi sueldo enterito porque en el restaurante me dan casa y comida (la voz de Rosala se quiebra). Ambrosio toma la palabra y dice por eso hemos estado usando jebe* como ella no se le puede ni topar hemos estado con el jebe y justo se qued adentro cuando estbamos haciendo relaciones y ella se puso como loca se puso a decir que no puede tener mas hijos y yo ya no saba qu decirle para que calme ese rato se sali a hacer parar agua para hacerse unos baos de asiento con semilla de mostaza porque le han dicho que eso se haca despus de tener relaciones para no tener hijo

Juan mira a ambos y les dice con calma y serenidad. Una buena alternativa para impedir que Rosala se embarace, es la anticoncepcin oral de emergencia que
* Se refiere al condn.
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son dos pastillas que se toman en casos de emergencia como el suyo, porque el condn se qued adentro Y cmo las tomo? pregunta Rosala muy apurada y Juan contina: Es muy sencillo, tomas una pastilla** ahorita y otra dentro de 12 horas eso es todo. Esta pastilla contiene una sustancia que se llama hormona, que evita la salida del vulo Juan va hablando y mostrando un grfico, el vulo es la semilla de la mujer que se junta con el esperma del hombre y se produce el embarazo aclara Juan, y sino hay vulo tampoco hay embarazo. Otra cosa que hace la hormona es poner espeso el moco de la entrada a la matriz para hacerle difcil el paso a los espermas y que no se encuentren con el vulo. Rosala da un profundo suspiro de alivio y dice: Ese es lo que yo necesito y Juan contina: El hecho de tomar la pastilla no garantiza al 100% que no te vas a embarazar incluso hay personas que piensan que stas pastillas hacen abortar, pero no es as, pues 5 de cada 100 mujeres que toman la pastilla se embarazan pero es cierto que cuanto ms pronto se tome la pastilla es mejor Rosala que se haba desalentado completamente cuando escuch que la pastilla no era 100% segura dice: entonces debo tomarla ya, ya.
** L-norgestrel de 0.75 mg.
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Juan insiste mirando a ambos: Esta medida es por la emergencia lo ideal es que ustedes tal vez elijan otro mtodo para cuidarse de ahora en adelante Rosala y Ambrosio se miran y dicen: Est bien.

Juan deja pasar unos minutos porque entiende que Rosala est atravesando momentos muy difciles y luego le pregunta: Comprendiste lo que te expliqu? Y ella le contesta: S Juan contina: Puedes explicarme t ahora a m?... y Rosala contesta: Voy a tomar una pastilla que se llama hormona es para no ovularsi no ovulo no me empreo no es del todo seguro pero es mejor que nada me puede dar nuseas y vmitos. Bien! dice Juan: lo que no has dicho es que ste es un mtodo de emergencia y que ustedes pueden elegir otra forma de cuidarse con otros mtodos que ofrece el Ministerio de Salud. !Ah s!, dice Rosala hey olvidado

Juan dice a Rosala y Ambrosio: Van a venir maana a las 9 para ver como te fue con la segunda dosis? Y luego mirando a ambos: Les parece que all mismo conversemos sobre los mtodos con los que podran cuidarse?... y ambos asienten con una expresin aliviada. (Se despiden cordialmente y Juan toma algunas notas en la historia clnica despus de la salida de la pareja).
En la presente historia destaca la presencia de la pareja de la usuaria, que es bien incorporado por el personal de salud, quien respetando las prcticas culturales, muestra una actitud de apertura para comprender la conducta de los usuarios y de acuerdo a sus competencias respondi a las necesidades y expectativas de estos, sensibilizndolos sobre el ejercicio de sus derechos pero tambin de los deberes, como es la solicitud de un mtodo regular de planificacin familiar para evitar el embarazo no deseado. La aplicacin de los cinco pasos de la orientacin /consejera contribuye a ofrecer una atencin de calidad, partiendo de un conocimiento de las personas, sus caractersticas, dificultades e intereses para brindar una atencin individualizada, reconociendo a la persona como sujeto de derechos.
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1.6. Anticoncepcin quirrgica voluntaria (AQV):
La historia de Juana (2 parte)

Juana dio a luz a un hermoso bebe que naci sano y aprovechando que va a vacunarlo solicita su segunda sesin de consejera con Mara en el Puesto de Salud ubicado en el Centro Poblado de Paccha, La Oroya.

Juana est con Dalmacio. Mara les da la bienvenida y se presenta con Dalmacio, dicindole su nombre, y felicitndole por acompaar a su esposa a la consejera pues la decisin de cuntos hijos tener y cundo tenerlos debera ser siempre un asunto compartido por la pareja.

Juana reafirma su decisin de ligarse, refiere adems que casi convenci a Dalmacio porque estuvieron haciendo averiguaciones (que antes no las haban hecho) y tanto en la familia de l como en la de ella, hay varios casos de nios mipaos. Por poner un ejemplo Dalmacio tiene un sobrinito que le ha mipao el motelo* en la selva, en Satipo y yo tengo una prima que le ha mipao el ladrillo y le dio tiricia** as de varios nos hemos enterao dice Juana
* Tortuga. ** Se refiere a la ictericia.
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Dalmacio mueve la cabeza con tristeza: s dice yo no quera pero que se va ser tener ms criaturitas enfermas no vale ya con el mayorcito hemos sufrido bastante

Seguidamente Mara explica lo conversado en la primera sesin que tuvo con Juana, cuando an estaba embarazada, paso a paso: menciona lo definitivo del acto, los riesgos, la gratuidad del servicio, y la posibilidad de cambiar de idea en cualquier momento del proceso. La pareja la escucha atentamente. Acto seguido procede a leerles el documento del consentimiento informado y la solicitud para la Ligadura de Trompas y se lo entrega a Juana para que lo revise, explicndole que puede volver despus de 72 horas o al tercer da para firmar el consentimiento, s es que no llega a cambiar de idea. Con la copia del consentimiento informado, Mara har todas las coordinaciones necesarias para que todo est listo para que le practiquen la ligadura de trompas a Juana en el Centro de Salud, y si en ste lo consideran necesario, Mara incluso puede ir para acompaar a Juana al alta eso lo decidirn all termina diciendo Mara

Mara pregunta: Alguna duda? y Juana dice: no en 72 horas debo venir a firmar ste documento no es cierto? t vas a mandar una copia al Centro de Salud para que vayan alistando mi operacin ojal que te digan que vayas para all para que me acompaes a mi regreso Dalmacio, agrega: Yo estar con ella.

Se despiden sonrientes y acuerdan que Juana retornar en 72 horas para firmar el consentimiento informado.
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En la historia de Juana se evidencia como, a travs de la orientacin/consejera se ha logrado una relacin intercultural en la que respetando las diferencias en lo que se refiere a la concepcin de los problemas de salud congnitos, se ha incorporado de manera complementaria su prevencin, a travs de la anticoncepcin quirrgica voluntaria femenina con la responsabilidad compartida de la pareja de la usuaria. Cabe indicar que el consentimiento informado se sustenta en el respeto por el individuo y en especial por su autonoma y capacidad de derecho a definir sus propias metas. El modelo de los cinco pasos facilita al personal a la identificacin de sus fortalezas y debilidades para asumir con habilidades tcnicas y actitudinales el cuidado de la salud reproductiva.
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1.7 Adolescentes en situaciones de enamoramiento:
La historia de Clara
Josefa es Enfermera SERUMISTA de un Centro de Salud que se encuentra en el centro poblado urbano Puerto Ocopa, distrito Ro Tambo de la provincia de Satipo, a 275 msnm, habitado en su mayora por colonos. A partir de los talleres realizados en el colegio del lugar, las/os adolescentes han empezado a acudir al Puesto de Salud. Ella se ha preocupado por adaptar la misma salita en la que brinda consejera por las maanas a las/os adultas/os, para utilizarla por las tardes con las/os adolescentes y ha tratado que la decoracin sea neutral para el manejo de ambas consejeras en un mismo ambiente. Ha notado la gran avidez de informacin por parte de las/os adolescentes centrada fundamentalmente en sus relaciones de pareja. En ese aspecto, Josefa viene preparndose y tiene claro que el lema con las/os adolescentes es Promover la mejor experiencia

Es viernes y Josefa est sumida en sus pensamientos cuando llega Clara, una adolescente de 15 aos, hija de colonos, que la saluda tmidamente. Clara dice: Seorita Puedo conversar con usted? y Josefa responde: Por supuesto! Y la hace pasar a la salita invitndola a sentarse y luego le pregunta el motivo de su visita. Clara se queda observando la decoracin con expresin de agrado, a la vez tiene en sus manos un papel al que dobla una y otra vez, levanta la mirada, parece que va a hablar y vuelve a bajarla. Josefa le dice tratando de romper el silencio: En qu ao ests?... y ella le responde: En primero de secundaria vengo al colegio los lunes tempranito en la madrugada y vuelvo a mi casa los viernes cuando acaban las clases vivo solita aqu. Vives sola? pregunta Josefa S, contesta Clara

Josefa mira a Clara a los ojos y ella por fin se anima: Le quera hablar de un chico se llama Leoncio est en cuarto ao en mi colegio es mi enamorado desde dos meses Josefa pregunta Cuntos aos tiene Leoncio? Y Clara contesta: 18 Y cmo te va con l?, contina Josefa y Clara dice Mmmm mas o menos l ha tenido varias chicas yo en cambio es mi primer enamorado yo ni siquiera saba besar cuando lo acept (Clara se ruboriza al decir esto) y l se mataba de risa por eso a veces me siento que soy quedada con l Cmo as quedada? Dice Josefa y Clara contina: Es que como l ha tenido ya chicas es canchero en cambio yo hay muuuuchas cosas que no s Josefa vuelve a preguntar: Cmo qu cosas por ejemplo? Y Clara dice: Pues por ejemplo qu cosas se le dice al enamorado qu cosas se hace con el enamorado por
* A lo largo del Ro Tambo se encuentran asentadas numerosas comunidades nativas ashninkas.
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ejemplo como yo vivo sola all l a veces va a mi cuarto y me halla all solita yo no s si eso est bueno o malo Pero qu dices t Clara?... dice Josefa Cmo te sientes cuando ests sola con Leoncio en tu cuarto?... Me aturdo* contesta Clara l me besa y me besa y el otro da incluso me toc aqu, en mis senos, yo sent como una electricidad y salt, entonces l me pregunto Qu te pasa? Vas a decir que no te gusta?... y yo me qued muda entonces l se ri y dijo: Cierto t eres mi enamoradita santita y no me gust nadita que me dijera eso pero no saba qu responderle felizmente llegaron unas compaeras de mi colegio y tuvo que irse Te sientes tranquila con Leoncio?, pregunta Josefa. Clara se queda callada durante un largo rato y luego dice No s yo soy contenta cundo l est conmigo cuando me dice que me quiere me parece una lindura porque nunca antes nadie me ha dicho pero cuando se acerca mucho a m me da miedo me parece que me puedo embarazar me gustara ser como esas chicas que ya tienen experiencia que ya se han entregado a un chico y saben qu se siente qu se hace hasta he pensado hablar con una amiga que ya tuvo relaciones para ver cmo se siente despus T crees que Leoncio quiere tener relaciones contigo? pregunta Josefa creo, dice Clara l dice que con todas las chicas que ha estado ha tenido relaciones, que nadie se escapa dice Te lo ha pedido?... No dice Clara no me lo ha pedido
* Confundida.
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Clara dice Josefa ests empezando a vivir emociones nuevas en tu vida y por eso te sientes tan confundida no crees?... y Clara asiente, Josefa contina: lo nuevo nos asustanos confunde. Es la primera vez que tienes contacto fsico con un chico, recin ests conociendo lo que es un beso, una caricia escuchando las palabras de amor de alguien que te gusta es una lindura no?... digamos que ests en un primer escaln de una larga escalera porque las personas aprendemos a tener una pareja, as como aprendemos a caminar, o a baarnos, o la tabla de multiplicar etc... Y cmo es cuando uno empieza a aprender algo?... pregunta Josefa Clara dice Mmmm nos confundimos Pues s, dice Josefa como todas las cosas que aprendemos en la vida, al principio no lo hacemos bien y nos sentimos inseguras, pero poco a poco vamos ganando seguridad. En la relacin con una pareja la sensacin de estar bien, tiene mucho que ver con SENTIR QUE EL OTRO NOS VALORA Y APRECIA. Clara dice: Leoncio siempre se burla de m que no s besar, que no s decirle que le quiero que no s contestarle siempre se est burlando de m Y entonces?... dice Josefa No s, dice Clara... Eso quiere decir que no me valora?... Qu dices t Clara que lo conoces ms? dice Josefa y Clara se queda callada y se pone triste Ahora... dice Josefa, as como t ests aprendiendo, l tambin est aprendiendo puede que haya tenido muchas chicas anteriormente pero eso no significa que haya aprendido a VALORAR y APRECIAR AL OTRO no crees?... las mejores experiencias son aquellas en las que nos sentimos VALORADOS y APRECIADOS pero eso tambin se aprende Crees que puedas hablar de esto con Leoncio?... Mmmm, dice Clara (duda) Vamos a ver pue tampoco quiero que se moleste y capaz me deja y Josefa dice: An cuando no te sientas VALORADA y APRECIADA?... y Clara vuelve a quedarse callada. Tambin me has dicho que crees que cuando Leoncio se te pega mucho te podras embarazar T crees eso?... pregunta Josefa. No s, dice Clara cmo se hacen las relaciones?, y Josefa le dice Hace poco les proyect un video a las chicas de la escuela lo vamos a programar otra vez el sbado para que lo puedas ver de acuerdo? y Clara asiente ruborizndose mucho Ahora en relacin a tu inquietud sobre cmo se siente una chica despus de haber tenido relaciones Crees que es necesario hablar con alguna para saberlo?, y Clara dice: No no creo ahora no creo que me sienta bien despus de tener relaciones con Leoncio y Josefa dice: Pues yo tampoco creo que te sientas bien pero es bueno que t misma te des cuenta de eso. Algn da cuando ests ms preparada para tener una pareja y tener relaciones con esta persona, el aviso vendr de tu propio cuerpo quin te dir que se siente bien, sin la menor duda el cuerpo es un buen indicador, el nos avisa, sino que a veces no entendemos sus seales o no las queremos ver.

Entonces Clara Qu hars la prxima vez que te encuentres con Leoncio? Y Clara dice tratar de ver los avisos que manda mi cuerpo a veces siento bonito pero usted me ha hecho pensar en eso del aprecio... me has hecho pensar harto... Tambin tratar de conversar con Leoncio a ver qu dice...
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Tienes una hermana o amiga entre las chicas con las que te renes en la escuela? pregunta Josefa y Clara responde: Una prima que es bien mi amiga, se llama Elena, ella tambin sabe de esto porque le he contado Ya dice Josefa Entonces espero que puedas venir el fin de semana y programaremos el video para verlo con Elena Te parece?... y Clara asiente.
La presente historia, nos facilita aprender que la adolescencia es una de las etapas del ciclo vital en la cual uno de sus pilares es la sexualidad, frente a ello las/os adolescentes necesitan contar con un adulto a quien hablarle de sus dudas, hacerle preguntas y a quien pueda proveerle informacin comprensiva basada en hechos. Por tanto, el personal de salud necesita tener una percepcin positiva de la sexualidad, como en esta situacin: Josefa, a travs, de la comunicacin no verbal de Clara (expresiones faciales sonrojadas, movimientos frecuentes de las manos etc.), interpreta que la identidad sexual no ha sido tratada en la familia por su escasa convivencia y las normas culturales del entorno. Josefa identifica ansiedad en Clara, por la integridad de su cuerpo relacionada a las nuevas sensaciones, y la ayuda a interpretarla y manejarla utilizando sus propios recursos internos como la autoestima, la autonoma, y los derechos al cuidado de su salud reproductiva. La respuesta acertada de Josefa es abordar el tema en forma integral (biolgico, afectivo, social, cultural etc.), por ello brinda una explicacin de la conducta sexual como un proceso de aprendizaje en el cual destaca los valores de la adolescente. Josefa frente al vaco del conocimiento sobre la sexualidad que FACTORES PROTE CTORES identifica en Clara, la ayuda a Similar estatus soc io econmico generar propuesta de metas con enamorado realistas y alcanzables, como es Enamorado es par te de amigos la comunicacin asertiva y el habituales desarrollo de habilidades de Relacin reciente negociacin sobre sus nuevas experiencias. FACTORES DE Finalmente se identifica, que el ubicarse en el contexto sociocultural en el cual se desarrolla el adolescente permite identificar los factores protectores y de riesgo especificados en la pgina 48 del presente documento, lo cual fue registrado por Josefa en la Historia Clnica, para un adecuado seguimiento.
RIESGO: Enamorado mayor que ella Enamorado con ex periencia sexual Vive sola Contacto fsico frec uente Pares sexualmente activos
CONCLUSIN: Alto riesgo de emb arazo adolescente
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1.8 Anticoncepcin para adolescentes:
La historia de Josu
Tito es Tcnico de Enfermera del Puesto de Salud en un centro poblado rural ubicado en el distrito de Comas, de la provincia de Concepcin, Junn. Se encuentra a 3335 msnm, es una zona fra y hmeda.

Ya casi est terminando el trabajo de la tarde cuando llega Josu y le saluda atentamente porque se conocen hace buen tiempo. Cmo ests Josu?, le dice Tito Qu bueno verte por aqu y le invita a sentarse. Josu de 18 aos, se nota algo nervioso y le dice Vine porque creo que me puedes ayudar. Dime, contesta Tito, sabes que puedes contar conmigo y que nada de lo que conversemos saldr de aqu
Segundo paso: Identificar necesidades del usuario

Josu contina: Tengo mi huarmisita* Carmela Te acuerdas?... y Tito dice: Claro!... buena moza la chica Cmo fue la conquista?... y se sonre Josu dice mi huarmisita es linda ya llevamos tieeeempo y este ao somos promocin en el colegio estamos viendo mas bien para ir a estudiar juntos a alguna parte pues ahora ya ni nos dejamos por eso vengo porque estamos teniendo relaciones hace buen tiempo pero con manchari** Porqu con susto? dice Tito A ver y si Carmela se embaraza? contesta Josu Se han estado cuidando con algo? contina Tito No, dice Josu Mis patas me han dicho una y otra cosa pero pens mejor hablar contigo por que de repente me estn engaando as, por que huahuas*** no! el plan es salir pa' fuera a estudiar. Hubiera sido mejor que vinieran los dos, dice Tito y Jos responde: Carmela es uhhhh muy vergonzosa no quera venir Ustedes hablen entre hombres me dijo.
Tercer paso: responder a las necesidades del usuario

Bueno... empieza a hablar Tito ...en realidad ustedes podran usar cualquier mtodo anticonceptivo a excepcin de la Ligadura de Trompas o la Vasectoma hasta hace un tiempo se limitaba mucho al uso de anticonceptivos a jvenes y adolescentes ahora no puesto que muchos jvenes como ustedes, hacen vida sexual. Entonces vamos a ver Tito saca su material grfico y va explicando a Josu todos los detalles de los mtodos anticonceptivos: barrera, hormonales, de abstinencia peridica, etc Jos va repreguntando sobre algunos detalles por
* Mujercita. ** Susto. *** Nios.
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ejemplo cunto falla el condn y Tito le responde: Si el condn se usa bien, falla solo en un 5%... usarlo bien significa colocarlo y sacarlo de manera adecuada y en el momento preciso (le muestra un grfico). Nunca he usado condn dice Josu pero he escuchao tantas cosas del condn Por ejemplo? Pregunta Tito Por ejemplo que le entra cncer en la matriz a la mujer, dice Josu y yo no quiero que le entre cncer a mi Carmela. Tito contesta: La grasita que se pone para que el condn no se pegue, causa irritacin a algunas personas, pero muy pocas la mayora ni lo siente adems, esa grasa no causa el cncer Entonces, yo prefiero usar condn, dice Josu.
Cuarto paso: Verificar la comprensin del usuario

Bien, dice Tito, cuntame que has comprendido de lo que hemos conversado del condn?, y Josu responde: Me van a dar 10 condones y al mes voy venir de nuevo por ms lo que debo asegurar es al momento de ponrmelo debe ser cuando sea tieso o erecto y sacrmelo tambin cuando todava permanece as si no todo mi semen se va esparramar y lo mismo que nada tambin debo tener cuidado de no acercar mi ullu* a la palomita** de Carmela mientras no tenga puesto el jebe, porque hay veces hay espermas en la punta que la pueden embarazar
* Pene. ** Vagina.
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Bien, dice Tito Sabes entonces que mientras estn por aqu pueden contar conmigo para cualquier cosa y anima a Carmela para que venga contigo la prxima vez Te parece?, y Josu asiente. Te espero en un mes le dice Tito. Cuando Josu sale Tito anota la Historia Clnica.
La presente historia deja claro la necesidad de incorporar a la orientacin/consejera el grupo de adolescentes, fomentando la mayor participacin del hombre en el cuidado de la salud familiar y particularmente en el autocuidado de su salud reproductiva. En este caso Tito (personal de salud) atendi adecuadamente las necesidades de: El ejercicio al derecho de acceder a la informacin. La toma de decisiones sobre la salud sexual y reproductiva de forma libre y bien informada. Promocin a la equidad de gnero, incentivando a que Carmela asista a la consejera. Sin embargo, a Tito le falt fortalecer la toma de decisiones acerca de la vida, que menciona Josu en su propsito de estudiar.
ORES: FACTORES PROTECT orada Edad similar con enam conmico Similar estatus socio e amigos habituales Enamorado es parte de Plan de Vida GO: FACTORES DE RIES oramiento prolongada Relacin de enam tivos Pares sexualmente ac CONCLUSIN: azo adolescente Bajo riesgo de embar
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1.9 Problemas de depresin en adolescentes:
La historia de Manuela
Coti es Tcnica de Enfermera del Puesto de Salud ubicado en el distrito Llaylla de la provincia de Satipo, a 1100 msnm. Ella es muy entusiasta y ha logrado que le permitan arreglar un ambiente privado del local comunal, para brindar orientacin y consejera a adolescentes. Est pensando como lo va a ambientar para hacerlo atractivo a las y los adolescentes e incrementar la demanda de estos. Primer paso: Establecer una relacin cordial De pronto ve a Manuela en la puerta, que no se atreve a entrar. Coti sale y la invita a pasar. Manuela la mira con infinita tristeza y le dice que le da vergenza, entonces Coti le dice: Est difcil conversar aqu en la puerta no? Y entonces Manuela pasa y le dice que unas amigas del colegio le hablaron de que en este local pueden conversar y se anim a venir. Coti se presenta con Manuela que tiene 15 aos, le dice que puede hablar con confianza porque nadie se va a enterar de lo que conversen y le pregunta en qu podra ayudarla. Segundo paso: Identificar necesidades del/la usuario/a Manuela contina silenciosa pero se levanta la chompa holgada que lleva puesta y deja notar su vientre en gestacin luego rompe en llanto. Le dice a Coti que no sabe cuntos meses tiene, que no sabe sacar la cuenta su enamorado Filucho se fue huyendo cuando ella le cont que se haba embarazado en su casa todava no se dan cuenta pero su pap alalau!!!... es capaz de matarla si se entera es muy rabioso rapidito se molesta qu ser si sabe de esto?... y t mam? Dice Coti mi mam no dice nada si no es consentido de mi pap, contesta Manuela con un gran desaliento Coti insiste Tienes hermanos? Alguna amiga o hermana a quin le hayas contado de tu embarazo? Manuela le responde: Mis hermanos son bien mayores ya son casados esto le he contado a mi amiga que vive al lado de mi casa se llama Liliana. Coti contina explorando en posibles soportes familiares: Tus hermanos viven aqu? Cmo te llevas con ellos? y Manuela responde: S, viven en Llaylla ellos son hombres son buena gente pero no conversamos peor de estas cosas mas bien con mi cuada la esposa del mayor s converso bastante. De pronto parece abrumarse y vuelve a llorar inconsolable. Coti deja que se desahogue. En la noche estoy horas de horas revolcando en mi colchn sin poder dormir ni un poquito en la maana no tengo nada de ganas de levantarme de mi cama, dice Manuela no tengo hambre y tengo bastante nuseas paro con un limn en mi bolsillo para no vomitar y tengo miedo que en mi casa se den cuenta quisiera ser humo de solo pensar lo que van a decir en mi casa mejor me desaparezco...
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Tercer paso: responder a las necesidades de la/el usuaria/o

Coti le dice: Manuela, t eres muy jovencita, casi una nia, y la situacin que ests pasando es muy difcil lo que podemos hacer es buscar ayuda en todas las personas que podamos Tienes ms amigas o ms personas de tu familia con quines podamos contar? Manuela ni siquiera la escucha y se pone a decir Quisiera ser humo... Quisiera morir Porque igual me van a matar cuando se enteren Filucho ni siquiera est. Manuela se ahoga en sus lgrimas ya casi no puede hablar. Coti trata de no dejarse invadir por la situacin y mantener la calma, La deja llorar porque sabe que es un buen mecanismo de desahogo. Me dejas hablar con Liliana y tu cuada para ver cmo ellas te ayudan tambin? Pregunta Coti y Manuela asiente. (Lo que pasa es que Coti ve a Manuela profundamente deprimida y teme que pueda hacer algo suicida, quiere hablar con Liliana para que le ayude a vigilar a Manuela, pero tambin que le de informacin sobre la familia de Manuela y cmo abordarla para lograr su apoyo). Otra cosa que voy a hacer al momento es hablar con la psicloga del Centro de Salud, para que venga a conversar contigo lo ms pronto posible.

Coti deja pasar unos minutos porque entiende que Manuela est atravesando momentos muy difciles y luego le pregunta: En qu hemos quedado? Y ella le contesta muy dbilmente: Vas a conversar con Liliana y mi cuada tambin vas a pedirle a la psicloga que venga para ac a conversar capaz me pueden ayudar. S dice Coti, entre todas veremos qu podemos hacer vamos a sacar fuerzas de donde no hay puedes contar conmigo y ten la seguridad que puedes buscarme en cualquier momento del da o de la noche y Manuela sonre dbilmente al escuchar la ltima frase.

Entonces Coti le dice: Te parece que conversemos maana con la psicloga del Centro de Salud? habr una campaa de atencin integral y vendr para ac... y Manuela asiente. Se despiden cordialmente y acuerdan que Manuela estar en el Centro a las 7:30 a.m. antes que la psicloga comience su trabajo en la campaa.
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La presente historia nos ilustra sobre las necesidades de una adolescente que al saberse embarazada, no sabe que hacer, y como enfrentar a sus padres, por lo que comienza a experimentar problemas psicolgicos como es la depresin, ansiedad, baja autoestima etc. El personal de salud acertadamente identifica que Manuela requiere apoyo psicolgico, el cual trata de brindarlo, a travs de las tcnicas de escucha activa y buscando el soporte de la familia y amigos. Sin embargo comprende la magnitud del temor que explicita la usuaria, con manifestaciones de ideas suicidas, por ello decide la intervencin oportuna de una especialista para que brinde la terapia individual que el caso amerita.
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1.10 Problema de violencia basada en gnero: La historia de Lidia

Lidia, tiene 40 aos, no poda ponerse en pietena moretones y rasguos en todo el cuerpo y la cabeza rota. Fue trada por sus vecinas a un Centro de Salud que se encuentra en el distrito de Ondores, en la provincia de Junn, a 4100 msnm. La recibi Celso, un Tcnico de Enfermera que la atendi. La dej en observacin sobre todo por las lesiones en la cabeza. Hoy, despus de muchas horas de descanso, est mas tranquila

Desearas conversar?, le pregunta Celso y Lidia responde: Mmmm de qu? Y Celso le dice: de lo que te pas ayer y lo que podemos hacer para ayudarte puedes tener confianza trataremos de ver qu hacemos y Lidia asiente.

Ayer me dijiste que tu esposo lleg borracho y empez a golpearte, empieza Celso S, contesta Lidia se molest porque dizque la comida era fra Con qu frecuencia pasa eso?, pregunta Celso Uhhhh, dice Lidia a cada rato solo que ayer fue ms pior cuando llega borracho cualquier cosa vale y empieza a gritar y pegarnos a m y a mis hijos pero se agarra ms conmigo los chiquitos salen huyndose a esconderse cuando lo ven a su pap as parecido a un loco Por qu crees que l se porta as?, pregunta Celso y Lidia contesta: Ni s cuando es sano conversamos es bueno y cuenta que su pap le daba duro de chiquito y hasta grande Se acuerda que le amarraba para pegarle capaz por eso es as hasta llora y dice que no le va volver a hacer, pero cuando se emborracha es la cosa parece un maldito no se le reconoce al hombre que es cuando es sano pero yo no me dejo agarro cualquier cosa y le aviento aaaaantes me dejaba pero ahura ya no A qu edad te casaste?, pregunta Celso A los 18 me junt, contesta Lidia, ...l era trabajador el trago lo malogr. Qu piensa el resto de su familia de esto que les pasa a ustedes?, contina Celso... La familia dice Lidia somos solos por aqu ni saben por onde estamos porque nos vinimos buscando jornal as de poco nos hemos alejao yo hay veces me siento que soy sola sin nadie me asusto y pienso que me puede matar sin quin me auxilie (empieza a llorar). Celso espera que se desahogue y luego le dice Seora Lidia pero ahora sabes que puedes contar con nosotros pero es cierto es importante tener otros puntos de apoyo ms cercanos pero Sus vecinas no lo son?... Ellas se preocuparon por traerla ayer S, dice Lidia, calmndose un poco S ellas bien buenas me trajeron puedo pensar que son ayuda... me han animao que lo denuncie pero no s si vale hacer eso.
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Tercer paso: responder a las necesidades de la/el usuaria/o

Es difcil tomar una decisin as como estn las cosas No?... Quizs cuando ests ms tranquila puedas pensar si lo denuncias o no con mas calma, dice Celso mientras Lidia est muy callada pensando. Podemos conseguirte una cita con la psicloga del Centro de Salud, contina Celso para que converses con ella y puedas ir viendo y decidiendo qu hacer de aqu en adelante porque la idea es buscar soluciones No? S? (con incredulidad), dice Lidia y Celso contina Lidia, eres una persona que vale mucho con una vida por delante sobre la cul an te queda mucho por conocer por lo que me has contado, te juntaste bien joven quizs muy inexperta para saber como funcionan las relaciones en la pareja te has enfocado en tu hogar y no te has dado tiempo para ti misma a conocerte a aceptarte y a estimarte nunca es tarde para empezar (Lidia tiene los ojos llenos de lgrimas pero su mirada es serena y confortada). Tienes todo el derecho del mundo a vivir tranquila y sin golpes nada de lo que uno haga es motivo para que nos golpeen pero tambin es cierto que este tipo de problemas no se resuelven de la noche a la maana y es muy importante que no decaigas. Por lo pronto, vamos a ver, quin es tu vecina ms cercana y de ms confianza?, pregunta Celso y Lidia dice Mi comadrita Adela Bien, dice Celso hablar con Adela para que ella nos avise lo ms pronto posible si se presenta de nuevo el problema va a ser nuestra mensajera Estas de acuerdo? S, asienta Lidia, seguro que mi marido ya esta mansito yo le conozco de aqu est todo arrepentido.
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Entonces, cmo quedamos?, pregunta Celso y Lidia contesta: Voy volver a mi casa pero mi comadre Adelita va a ser mi yunta,* capaz mi marido se aloca otra vuelta tambin has dicho que voy conversar con la psicloga del Centro de Salud.

Entonces Lidia..., dice Celso, te dejo descansar el mdico del Centro de Salud vendr a verte como ests en unas dos horitas yo estoy aqu pendiente tuyo cualquier cosa me llamas S?... Lidia asiente con expresin aliviada.
La historia de Lidia, es una evidencia que la violencia basada en gnero, es un problema de salud pblica que atenta contra los derechos humanos y el desarrollo integral de la persona y familia como en el presente caso cuyas necesidades identificadas durante la orientacin/consejera fueron: Lesiones fsicas. Maltrato psicolgico en la mujer y los hijos. Por ello el personal de salud, luego de atender las necesidades fsicas y orientar sobre el apoyo emocional en el entorno de amigos de la usuaria, decide hacer la referencia con un personal especialista como la psicloga. Adems, dada la magnitud del problema se recomienda al personal de salud revisar la Gua Tcnica para la Atencin Integral de las personas afectadas por la Violencia Basada en Gnero, aprobada y distribuida por el Ministerio de Salud a nivel nacional.
* Apoyo.
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Anexo 2
El ritmo: el mtodo mal comprendido
Cuando las/os usuarias/os del mtodo del ritmo son consultadas/os en relacin a la forma como lo usan, stas son sus respuestas habituales: Me cuido de tener relaciones, diez das despus de mi regla (mujer). No tenemos relaciones, hasta quince das despus de la regla (varn). Me cuido los das cerca de mi regla... (mujer). Hay que cuidarse despus de la regla 12 das (varn). De la manera descrita, las parejas tienen relaciones sexuales justamente en su perodo frtil. Para aclarar sta confusin haremos un recordatorio del clculo de das frtiles con el mtodo del ritmo:
Primer Paso: Registrar la frecuencia y duracin de 6 a 12 ciclos menstruales

Para determinar la duracin del ciclo menstrual, se debe contar desde el primer da de la menstruacin hasta el da previo a la prxima menstruacin. Ejemplo de la duracin de los ciclos:
Enero a Febrero Febrero a Marzo Marzo a Abril Abril a Mayo Mayo a Junio Junio a Julio
Ciclo de 27 das Ciclo de 29 das Ciclo de 30 das Ciclo de 28 das Ciclo de 30 das Ciclo de 29 das
Segundo Paso: Determinacin del perodo ms largo y ms corto Enero a Febrero Febrero a Marzo Marzo a Abril Abril a Mayo Mayo a Junio Junio a Julio Ciclo de 27 das (ciclo mas corto) Ciclo de 29 das Ciclo de 30 das Ciclo de 28 das Ciclo de 30 das (ciclo ms largo) Ciclo de 29 das
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Tercer Paso: Reste 18 das al corto y 11 das al largo Ciclo ms corto 27 das 27 - 18 = 9 Primer da frtil el 9 Ciclo ms largo 30 das 30 - 11 = 19 El ultimo da frtil el 19
Cuarto Paso: Informe a la usuaria que el 9 es su primer da frtil y el 19 el ltimo

Es decir que desde que le viene su regla hasta el octavo da puede tener relaciones sexuales, desde el da 9 al 19 no debe tener relaciones y a partir del da 20 hasta que le venga la regla si puede tener relaciones.
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Anexo 3
La pldora: El olvido habitual
Me olvid de tomar la pastilla!!!!!!!!

Tambin con mucha frecuencia llegan al establecimiento de salud usuarias que olvidaron tomar la pldora. Qu hacer entonces?... a continuacin las recomendaciones:
Se olvid de tomar 1 pldora con hormonas (blanca)?

1. Tome dentro de las siguientes 24 horas, lo ms pronto posible, la pastilla que se olvid. 2. Ese mismo da, toma la pastilla que le corresponde a la hora acostumbrada (es decir, ese da tomar 2 pastillas). 3. Continuar con las pastillas que siguen como acostumbra hacerlo.
Se olvid de tomar 2 o ms pldoras con hormonas (blancas)?

1. Suspenda la toma de pastillas. Esperar el sangrado, y elimine el blister con las pastillas que restan. 2. Mientras tanto, use un mtodo de respaldo por 7 das (condones, espermicidas o abstinencia). 3. Iniciar un nuevo paquete o blister el primer da de la regla.
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Referencias bibliogrficas
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Adecuacin Cultural de la Orientacin / Consejera en Salud Sexual y Reproductiva

Diseo y Diagramacin Rodolfo Loyola Ilustraciones Roberto Quiroz

HERNN GARRIDO LECCA Ministro de Salud

ELIAS MELITN ARCE RODRGUEZ Viceministro de Salud

PEDRO ABAD BARREDO Director General de Salud de las Personas

LUIS MIGUEL LEN GARCA Director de Atencin Integral de Salud

Dra. Lucy del Carpio Ancaya

Adecuacin Cultural de la Orientacin / Consejera en Salud Sexual y Reproductiva

2.2 Objetivos Especficos

III. Base Legal

IV. mbito de Aplicacin

3. Cosmovisin o Visin del Mundo2

4. Adecuacin Cultural en Salud3

A. Aspectos Conceptua es Bs cos (Conten do)

Prcticas de salud en la medicina moderna

Prcticas de salud tradicionales

A. Aspectos Conceptua es Bs cos (Conten do)

10. Equidad en Salud9

A. Aspectos Conceptua es Bs cos (Conten do)

12. Derechos y Deberes

B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)

Toda persona usuaria tiene derecho a la privacidad:

Nos atienden a nosotros solos... as se conversa tranquilo No cuentan lo que se conversa

Segundo Paso: IDENTIFICAR NECESIDADES DE LA/LOS USUARIA/OS

B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)

Toda persona usuaria tiene derecho a la comunicacin:

Toda persona usuaria tiene derecho al respeto y a la dignidad:

Me llama por mi nombre.

* De la comunidad Amuesha. ** Habla.

Tercer Paso: RESPONDER A LAS NECESIDADES DE LA/OS USUARIA/OS

B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)

Estas acciones se sustentan en los siguientes derechos:

Toda persona usuaria tiene derecho a la informacin:

Toda persona usuaria tiene derecho a la seguridad personal:

Toda persona usuaria tiene derecho a la toma de decisiones:

Toda persona usuaria tiene derecho al reclamo y resarcimiento:

Cuarto Paso: VERIFICAR LA COMPRENSIN DE LA/OS USUARIA/OS

Toda persona usuaria tiene derecho a rehusar recibir tratamiento:

B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)

Recordemos los Cinco Pasos:

2. Procedimientos previos a la adecuacin cultural de la orientacin/ consejera en salud sexual y reproductiva

Creencias sobre la pldora: El personal de salud debe explicar:

Creencias sobre el condn:

B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)

Creencias sobre la T de cobre:

Creo que puedo tener cncer porque est pegado a mi carne

Creencias sobre la ampolla trimestral:

Creencias sobre el mtodo de lactancia materna y amenorrea (MELA):

Creencias sobre la anticoncepcin oral de emergencia (AOE):

B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)

Sobre la ampolla trimestral:

Sobre la ligadura de trompas:

B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)

Sobre sobre la anticoncepcin oral de emergencia (AOE):

Aspectos a considerar en la Consejera:

2.4. Conocimientos para la Orientacin y Consejera a Adolescentes:13

B. Aspectos Metodo g cos (Conten do)

Aprenden a escuchar Usan un lenguaje claro y sencillo.

* Mujercita. Susto. * Nios.