La Federacin de Administracin de Medicamentos

Americana (FDA) considera a la halitosis como un problema esttico.

Este documento trata de los estudios para los que hay

evidencia de la eficacia derivada de los ensayos clnicos.

Estos estudios, al igual que muchos otros proporcionan

problemas en la documentacin de su eficacia

Es necesario describir de qu manera el mal olor puede ser

medido.

Las mediciones del mal olor bucal

Quejas de los Pacientes

Sujeto consulta porque cree tener mal aliento o porque

se lo han dicho otras personas.

Queja del paciente de mal olor medida menos

fiable, el 40 60% de las personas que se quejan, no poseen halitosis detectable, definido por escala organolptica de 3, de un total de 5 puntos.
Halitosis delirante Halitosis imaginaria Halitofobia

Tabla 1. Escala de puntuacin organolptica (80, 100)

1.
2.

Ausencia de olor.
Cuestionable mal olor leve. Olor se considera que supera el umbral de deteccin de malos olores. Mal olor moderado. El olor es detectado definitivamente. Mal olor fuerte. Mal olor es desagradable, pero el examinador puede tolerarlo. Mal olor severo. Mal olor abrumador. El examinador no puede tolerar.

3. 4.

5.

Las mediciones del mal olor bucal

Quejas de los Pacientes

La halitofobia podra ser un problema grave, ya que se

asocia a veces con ciertas condiciones mentales, las cuales documentan incluso suicidios.
Pacientes difciles de tratar, que deben ser manejados con

discrecin, con una remisin cuidadosa al mdico.

Slo se van a tomar en cuenta los estudios bacteriolgicos y

de tratamiento que han utilizado las puntuaciones organolpticas, o la medicin de los compuestos voltiles de azufre en aire espirado para la identificacin de pacientes con mal olor bucal.

Las mediciones del mal olor bucal

Mediciones organolpticas
Uso de la nariz para oler y clasificar la intensidad de los olores que

emanan de la boca, es el gold estndar para la medicin del mal olor bucal, ya que refleja la presencia en tiempo real de un olor desagradable detectado por un observador.
Examinadores tienen que estar calibrados y evitar el consumo de caf, t,

jugo, fumar y usar cosmticos perfumados antes de la evaluacin del sujeto.

Procedimiento incmodo para el paciente y el examinador medicin

de los compuestos de azufre voltiles en el aire exhalado

Las mediciones del mal olor bucal

Medicin de compuestos de azufre voltiles

Joseph Tonzetich y colegas (1970) cromatgrafo de gases
H2S y CH3SH principal causa de putrefaccin fisiolgica

del mal olor bucal

Principalmente desde lengua, con menos contribucin de

caso periodontal

Las mediciones del mal olor bucal

Medicin de compuestos de azufre voltiles

Se adapt un artefacto para ser utilizado en clnica

Halimeter
Los compuestos voltiles sulfurados son slo el 18% al 41% de la

puntuacin organolptica.
No meda cidos grasos voltiles y la cadaverina Monitor de compuestos voltiles de azufre, que utiliza un xido

de zinc 67% del olor detectado por las puntuaciones organolpticas

Lista de compuestos orgnicos voltiles producidos por la saliva o en el revestimiento de la lengua, in vitro
1. Compuestos de azufre H2S, CH3SH 2. cidos grasos de cadena corta Propinico, butrico, valrico 3. Poliaminas Cadaverina, la putresina 4. Alcoholes 1-propoxi-2-propanol 5. Compuestos fenilos Indol, escatol, piridina 6. Alcaninas 2-meti-propano 7. Cetonas 8. Compuestos que contienen nitrgeno Urea, amonio Compuestos desconocidos n = 34

Las mediciones del mal olor bucal

Test de BANA
Nariz detecta olores como cidos grasos voltiles (butirato,

propionato, etc), aminas (cadaverina, putresina) , etc.

Deteccin de placa o recubrimiento de lengua

Treponema denticola, Porphyromonas gingivalis y Tannerella forsythensis producen ambos compuestos voltiles sulfurados y cidos grasos voltiles como el butirato y propionato.
Enzima que degrada el benzoil- DL-arginina- -

naftilamida (BANA), un sustrato de la tripsina sinttico, formando un compuesto coloreado

Las mediciones del mal olor bucal

Test de BANA
Test de BANA est asociado a sustancias distintas a los compuestos de

azufre voltiles Puntuacin de compuestos voltiles de azufre mximo y+ prueba BANA olor de la boca entera Niveles de registro de la cadaverina + los compuestos de azufre voltil olores que emanan de la lengua y la saliva. BANA y niveles de registro de cadaverina muy correlacionados
BANA o Niveles de cadaverina + compuestos voltiles mayor

aproximacin a puntuaciones organolpticas

BANA s se correlaciona con pS (H2S y CH3SH) refleja actividad

pS de la placa

Las mediciones del mal olor bucal

Epidemiologa
Mal aliento (foetor ex ore): 'Fuerte mal olor que sale de

la boca del paciente que tuvo un efecto sobre el examinador e hizo el examen oral insoportable
Los criterios para documentar la presencia de mal olor

varan de un pas a otro

La prevalencia de la deteccin de cualquier tipo de olor

oral oscila del 2,4% al 28% dentro de la poblacin, con la prevalencia de la deteccin de olor desagradable, que se define como 4

Qu estamos oliendo?
Sulfuro de hidrgeno (H2S) y metil mercaptano (CH3SH)

representan cerca del 90% de los compuestos de azufre voltiles en el aire exhalado

Adicin de casena produccin de nuevos compuestos es

dinmica, cambiante en respuesta a la fuente de nutrientes

dominantes en la generacin de olores

La adicin de triptfano o de ornitina fueron los sustratos La produccin de molculas malolientes fue inhibida por

un medio cido, que se produjo cuando la glucosa se aade a la mezcla.

 Fusobacterias nucleatum y Prevotella intermedia

pueden fermentar los hidratos de carbono y los pptidos, utilizan preferentemente los hidratos de carbono si ambos sustratos estn disponibles.
Stomatococcus mucinlagenous BANA + en

presencia de azcar, se inhibe su actividad metablica proteoltica

Los individuos con mal olor puede tener un menor

ndice de caries, ya que sera menos probable que consuman comidas con carbohidrato

De dnde viene el mal olor?

80 % 90% de mal olor proviene de la boca, el resto de sistema

digestivo y respiratorio.

Enjuagues con cistena eficiente formacin de compuestos de

azufre voltiles solucionado con cepillado, desbridamiento, etc.

Mal olor mala higiene oral, enfermedad periodontal

Aumento de gram negativos anaerobios

F. nucleatum, T. denticola, P. intermedia, P. gingivalis, B.

forsythus (Tannerella forsythensis) Eubacterium y otras especies subgingivales pueden producir grandes cantidades de CH3SH y H2S a partir de metionina, cistena o protenas sricas

De dnde viene el mal olor?

Enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal no es la principal fuente de

mal olor bucal

En un estudio se encontr un mayor porcentaje de

individuos con periodontalmente

halitosis,

que

eran

sanos

Mal olor bucal podra ser causado por el revestimiento

de la lengua en personas jvenes y por una combinacin de recubrimiento de la lengua y la enfermedad periodontal en las personas mayores

De dnde viene el mal olor?

Enfermedad periodontal
Los sujetos con periodontitis tenan 90 mg de placa en la lengua

comparados con 14 mg de placa de los sujetos sanos periodontalmente.

6 mm de bolsa periodontal 1 mg de placa Se necesitaran 90 bolsas periodontales para lograr esa cantidad

de placa
El recubrimiento de la lengua fcilmente podra explicar los altos

niveles de compuestos de azufre voltiles encontrados en los pacientes periodontales.

De dnde viene el mal olor?

Enfermedad periodontal
Cuadro 3. Relacin entre la halitosis (puntuacin organolptica 3) y la enfermedad periodontal Halitosis Periodontitis * Nmero de sujetos 23 (18%) Sin periodontitis 52 (41%) 110 ppb

Sin halitosis

Periodontitis Sin periodontitis

14 (11%) 74 ppb 38 (30%) 69 ppb

Mximo de 136 ppb compuestos voltiles de azufre Medida del olor 3,5 bucal en toda la boca Medida del olor de la 2,7 lengua

3,4

1,3

1,7

2,7

1,7

1,7

* Periodontitis = uno o ms bolsas 5 mm.

Flora lingual
Principal fuente de mal olor oral Gran superficie Cantidad de sustratos disponibles Lenguas recubiertas 25 veces ms bacterias por unidad de

volumen

Superficie de la lengua tiene mayor capacidad de intercambio

con el aire de la cavidad oral comparado con las bolsas periodontales (baja pO2)

Asociado con compuestos de azufre voltiles en el aliento. Test de BANA bacterias hidrolizantes en lengua, no en bolsa periodontal

Fuente de nutrientes
Lengua tiene mayor suministro y mayor variedad de nutrientes (1

litro de saliva al da v/s 1 ml FCG)

Lengua tiene acceso a hemorragia periodontal Lengua fisurada tiene mayor acceso a este fludo Respuesta inflamatoria en lengua puede provocar aumento de

defensina beta (antibiticos con pptidos ricos en cistena)

Si bacterias de la lengua degradan estos pptidos, contribuiran a

los compuestos de azufre voltiles.

Tabla 5. La mayora de los productores activos de los compuestos voltiles sulfurados in vitro
H2S de cistena Peptosteptococcus anaerobius Micros prevotii CH3SH de metionina Fusobacterium nucleatum Fusobacterium periodonticum Eubacterium spp. H2S del suero Prevotella intermedia Prevotella loescheii Porphyromonas gingivalis BANA positivo) Treponema denticola (BANA positivo) CH3SH del suero Treponema denticola (BANA positivo) Porphyromonas gingivalis (BANA positivo) Porphyromonas endodontalis

Eubacterium limosum Bacteroides spp.

Bacteroides spp.

Centipedia periodontii Selenomonas artermidis

Superficies orales

500 especies de bacterias

Protenas
Pptidos aa. Compuestos voltiles de azufre

AC grasos
poliamidas

Cul de estas especies son las que realmente participan y qu sustratos son degradados?
1.

Crecimiento no especifico de los miembros proteolticos de la flora oral. Un limitado numero de especies especificas son involucradas.

2.

1.

Crecimiento no especifico de los miembros proteolticos de la flora oral Mtodos:

desbridamiento regular de la lengua y los dientes

uso enjuagues bucales que contengan agentes antimicrobianos de amplio espectro

Se necesitara:

Supervisin profesional a largo plazo El cumplimiento de toda la vida por el sujeto Efectos secundarios del uso crnico de los agentes antimicrobianos Caro

2.

Un limitado numero de especies especificas son involucradas

Supresin o eliminacin de estas especies.

Tratamiento mas favorable para el paciente.

 Cada bacteria ha desarrollado una estrategia nutricional que les

permite sobrevivir en el medio

No todas las especies utilizan los mismo nutrientes. Inflamacin. Mal olor en la lengua o saco periodontal.

Tabla 2. Lista de compuestos orgnicos voltiles producidos por la saliva o en el revestimiento de la lengua, in vitro 1. Compuestos de azufre H2S, CH3SH

2. cidos grasos de cadena corta Propinico, utrico, valrico 3. Poliaminas Cadaverina, la putresina

4. Alcoholes 1-propoxi-2-propanol 5. Compuestos fenilos Indol, escatol, piridina 6. Alcaninas 2-meti-propano 7. Cetonas

8. Compuestos que contienen nitrgeno Urea, monio Compuestos desconocidos n = 34

 82 especies pueden producir H2S

cistena

desde la cistena

25 especies pueden producir Cistena y metionina, como

CH3SH a partir de la metionina aminocidos libres, estaran presentes en cantidades muy pequeas in vivo, pero podra estar presente en niveles ms altos como componentes de pptidos y protenas.

Metionina

 Persson et al:
Tabla 5. La mayora de los productores activos de los compuestos voltiles sulfurados in vitro
H2S de cistena Peptosteptococcus anaerobius Micros prevotii CH3SH de metionina Fusobacterium nucleatum Fusobacterium periodonticum H2S del suero Prevotella intermedia Prevotella loescheii CH3SH del suero Treponema denticola (BANA positivo) Porphyromonas gingivalis (BANA positivo) Porphyromonas endodontalis

Eubacterium limosum

Eubacterium spp.

Porphyromonas gingivalis BANA positivo) Treponema denticola (BANA positivo)

Bacteroides spp.

Bacteroides spp.

Centipedia periodontii

Selenomonas artermidis

Ninguna de estas especies era un productor activo de compuestos voltiles de azufre, cistena o metionina

 Peptostreptococcus anaerobius, que es un productor activo de H2S

desde cisterna es mas maloliente in vivo que P. gingivalis, que produce tanto H2S y CH3SH desde las protenas de suero

depende

Si hay ms cistena o ms protenas de suero disponible en vivo para la flora de la lengua o del saco

Lengua

Colonizada inmediatamente despus del nacimiento

Prevotella melaninogenicus y F. Nucleatum Antes de la erupcin de los dientes

T. denticola y especies de selenomonas Erupcin de los primeros dientes

 Los nios (edad media de 4,2 aos) con mal olor bucal tuvieron un aumento en los

niveles salivares de Prevotella oralis y P. melaninogenicus comparado con nios de igual edad sin malos olores

Especies bacterianas involucradas en la enfermedad periodontal, tales como P.

gingivalis y Agregatibacter Actinomycetemcomitans se pueden encontrar en la lengua.

La lengua tambin debe ser tratada con agentes antimicrobianos tpicos que son usados para tratar enfermedad periodontal

 Se elimin una cantidad estndar de recubrimiento de la lengua.

14 sujetos con un promedio de:
puntuacin organolptica en boca de 2,9 nivel de compuestos voltiles de azufre de 309 ppm

Se encontr especies de P. intermedia y Fusobacterium como los nicos organismo

periodontales detectados, pero slo en proporciones bajas

Flora autctona de la lengua es diferente de la flora periodontal

 Se utiliz medios de cultivo y condiciones de incubacin que

permitieron dividir la microbiota lingual en:

sensibilidad de oxgeno (la flora anaerbica en comparacin con la flora facultativa) actividad metablica (sacaroltica frente a asacaroltica).

Tambin se prob el material de recubrimiento de la lengua para la

presencia de especies bacterianas que producen el mal olor mediante es test de B.A.N.A. (T. denticola, P. gingivalis y B. forsythus)

 La flora anaerbica asacaroltica fue la principal responsables del olor

putrefacto que surge de la incubacin de la saliva, la lengua y la placa de recubrimiento

Los sujetos con puntuaciones organolpticas elevadas en olor haba

diez veces mayor recuento de bacterias que los no maloliente homlogos, lo que sugiere que la carga bacteriana de por s puede ser el factor ms importante en las bacterias el mal olor bucal.

Tabla 6 Relacin entre las complicaciones del mal olor con y las puntuaciones organolpticas >2 con los parmetros de las bacterias de la lengua

Sujetos (N)

BANA positivo en muestra de lengua (N)

Densidad bacteriana (unidad formadora de colonias/muestra)

Quejas Si No Valor P Si versus no

20 34

16 23 < 0.08b

13.2 x 106 0.5 x 106 < 0.002a

Mal olor c Si No Valor P Si versus no

17 37

17 26 < 0.002b

13.0 x 10 6 1.6 x 106 < 0.002a

a prueba b

U de ann-Whitney asociacin CHI- cuadro c Mal olor con una puntuacin organolptica > 2. Fuente: Adaptado de DeBoever & Loesche (11).

 Hartley et al:
Utiliz B.A.P.N.A. 78% de los aislamientos de 23 sujetos con puntuaciones organolpticas 3 fueron

Bapna positivo

Solo un 35% a 40% de los sujetos con puntuaciones organolpticas 2 (P < 0,05) fue

BAPNA positivo.

Ninguno de los Bapna positivos aislados fueron identificados como P. gingivalis. R. (Stomatococcus) mucilaginus (gram positivo, facultativo, coco bacilo) fue

identificado como una especie Bapna positivo que es autctona de la lengua en presencia de protenas y pptidos cerrar

En ausencia de glucosa o sacarosa en el entorno de la lengua, esta enzima se produce

si la glucosa o sacarosa son puestas a disposicin la produccin de esta enzima se

Tabla 7: estudio bacteriolgico en sujetos con mal olor oral (organoleptico 2 ) Medicin de especies Mal olor oral (organoleptico 2 ) antes del tratamiento referencia despus del tratamiento

Prevotella intermedia

9/16 (56%) a

4/16 (25%)

DeBoever & Loesche (10)

Con organoleptica >2

con organoleptica <2

Prevotella oralis/Prevotella melanigenica

10/10 (100%)

3/10 (30%)

Paryavi-Gholami et al. (67)

Porphyromonas/Prevotella

33/33 (log 7.76) b

16/17 (log 6.4)

Hartley et al. (25)

Enterobacteriaceae

18/74 (24%)

14/107 (13)

Goldberg et al. (18)

a numero b

de sujetos positivos/ numero de sujetos examinados (porcentaje) numero de sujetos positivos / numero de sujetos examinados (log/cm2)

Paryavi-Gholami et al. encontrando significativamente mas miembros del grupo de P. oralis y P. melaninogenica en nios pequeos con el mal olor bucal que en los nios de similar edad, sin mal olor

 Hartley: cultiv una superficie discreta de la lengua en 17 sujetos con bajo mal olor

(organolpticas < 2,5)

33 sujetos con alto mal olor (organolpticas > 2,5). Miembros del grupo Prevotell o porphyromonas fueron detectados en 49 de los 50

pero estaban presentes en un nmero significativamente mayor en el grupo de mal olor

 Goldberg:

Inocul un medio de descarboxilasa con saliva para determinar si los organismos eran capaces de producir cadaverina. Los nicos aislamientos que producen un olor parecido al mal aliento eran miembros de la familia Enterobacteriaceae, principalmente Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca y Enterobacter cloacae. Posteriormente, se encontr que la prevalencia de las enterobacterias es 24% en sujetos con mal olor, el 17% en los sujetos sin mal olor pero el 48% en pacientes portadores de prtesis. No hubo asociacin entre la prevalencia de estos organismos y el mal olor bucal, excepto posiblemente en los casos de mal olor por prtesis.

 El nmero de unidades formadoras de colonias que pueden ser cultivadas dividido por el nmero

de unidades formadoras de colonias que se observan al microscopio da el porcentaje de recuperacin del mtodo.

Se utiliz medios de cultivo para patgenos periodontales pero solo el 5% era observable en el

microscopio.

Se cre medio lo mas similar a la superficie dorsal de la lengua con mezcla de sangre humana y

saliva. Muy poco MO fueron cultivados.

De las especies bacterianas que podran ser cultivadas, el 13% no poda ser subcultivada para la

identificacin, y adicionalmente el 46% no pudo ser identificado mediante pruebas bioqumicas.

slo el 22% de las bacterias presentes en la lengua, en muestras tomadas del revestimiento de la

lengua, en realidad podran ser cultivadas y son identificadas.

 El mtodo utilizado fue raspar el revestimiento de la lengua de la parte posterior de

esta hacia el frente y luego tomar un tamao estndar de la muestra (4 a 5 ml) con un asa de alambre.
Hartley et al. tomaron una muestra de un rea discreta de 1 cm2 de la superficie de la

lengua. Se utiliz un cepillo de dientes estril que fue presionado hacia las bacterias adheridas a las cerdas y las cultivaron.
Se puede utilizar una sonda pS de la empresa Sonda Diamond para la muestra

superficies discretas de la lengua. Es una paleta plana que puede ser colocado en varios lugares en la superficie de la lengua
Se encontr que la superficie del dorsote la lengua vara mucho en su produccin de

compuestos de azufre voltil

 Las bacterias de la flora de la lengua no solo son diferentes de las que se encuentran en otros

sitios de la cavidad oral sino que es adems una flora casi desconocida.
En el anlisis de un PCR a la lengua muestra que individuos sanos presentan altos ttulos de

Streptococcus parasanguinis y Streptococcus salivarius (70% del total), adems de 10 nuevas especies pertenecientes a los gneros Actinomyces, Bifidobacterium, Eubacterium, Leptotrichia, Porphyromonas y Streptococcus
En pacientes con mal olor fueron identificados altos ttulos Fusobacterium periodonticum,

Neisseria flavescens y una especie desconocida de Streptococcus. S. parasanguinis y S. salivarius estuvieron presentes pero en proporciones ms bajas, adems de 27 especies desconocidas de Actinomyces, Eubacterium, Leptotrichia, Megasphaera, Porphyromonas, Prevotella,Selenomonas y Streptococcus
Los sujetos con mal olor tienen mayor diversidad de especies Los sujetos sin malos olores tienden a tener ms especies sacaroliticas de estreptococos ,

especialmente S. parasanguis y S. salivarius.

 Se combate e crecimiento excesivo de estos MO. Cepillar la lengua

Uso de antimicrobianos o enjuagues bucales

Disponibilidad de nutrientes que permite el

sobrecrecimiento de estos MO.

 La saliva entra por la boca, esencialmente estril de las glndulas partidas,

submandibular y lingual.
La saliva contiene ms de 100.000.000 de unidades formadoras de colonias por

mililitro en un cultivo.
Esto significa que un gran nmero de bacterias estn siendo constantemente

vertidas en la saliva de las superficies orales.

En las personas con mal olor el nmero de bacterias en la saliva se incrementa,

indicando que la bacteria est creciendo ms rpido.

 No hay evidencia que las personas con mal olor tengan un flujo salival reducido, y

por lo tanto un efecto de concentracin debido al bajo nivel de saliva no es probable.

Esto deja a un mayor crecimiento de bacterias como la razn por la que hay mayor

nmero de bacterias en la saliva y en el recubrimiento de la lengua.

 Podra haber un cambio cualitativo e incluso cuantitativo en los niveles de

nutrientes por ml de saliva en pacientes con mal olor.

Es posible que los pacientes con mal olor tengan ms pptidos, protenas o los

niveles de glicoprotenas por ml de saliva en comparacin con los sujetos sin mal olor.
Debido al aumento de la filtracin de la sangre y el suero en la saliva de la

enfermedad periodontal y la inflamacin de la lengua.

Una lengua fisurada se asocia con el mal olor bucal, debido a que proporciona una

mayor superficie de las bacterias para colonizar.

 La saliva total, sin estimulo, obtenida de los sujetos con la lengua

fisurada, muestra niveles significativamente elevados de molculas de plasma y clulas inflamatorias, como:
1. Lisozima

2. Mieloperoxidasa
3. Inmunoglobulinas En comparacin a la saliva no estimulada obtenidos a partir de la edad y

los controles pareados por sexo sin lengua fisurada.

 Si estas grandes molculas se pueden detectar en la saliva, es muy probable que

los pequeos pptidos y aminocidos incluyendo la cistena, pertenecientes a la beta- defensina y clase de antibiticos tambin estn presentes en la saliva si no han sido degradadas por las bacterias en la capa de la lengua.
Si las fugas se producen cuando hay fisuras en la lengua entonces es probable

que se presente cuando existe ulceracin de la mucosa de la lengua, como se observa a menudo cuando el recubrimiento se elimina.

 Las clulas epiteliales que tapizan la lengua tambin pueden ser una fuente de

nutrientes, tanto mientras est conectada al estroma subyacente, y tambin cuando se desprende, en particular si se retienen en el recubrimiento de la lengua.
Cuando la saliva se incubo durante 24 horas, la intacta poblacin de clulas

escamosas fueron degradadas con la produccin de compuestos voltiles sulfurados.

Cuando las clulas epiteliales que contienen un bajo nmero de bacterias

adjuntas fueron separadas de la fraccin bacterial de la saliva, produce poco a poco mas olor en un periodo de 24 horas.

 Estos hallazgos sugieren que: 1. La superficie de la lengua en si puede ser la

principal fuente de nutrientes para las bacterias en la capa de la lengua.

2. Un circulo vicioso de crecimiento de las

bacterias que conduce a la inflamacin que lleva a sobrecrecimiento bacteriano, puede explicar la patogenia del mal olor bucal.
3. Este ciclo puede ser interrumpido mediante

desbridamiento cuidadoso de la lengua ya sea con cepillo o mediante un dispositivo de plstico para raspar suavemente el revestimiento de la parte posterior de la lengua.

La retencin de clulas epiteliales es una fuente importante de un mal olor bucal, esta fuente puede reducirse mediante el desbridamiento cuidadoso de la lengua.
Lo hbitos alimentarios del individuo deben ser examinados para

determinar si ciertas caractersticas de la dieta, pueden estar asociados con el mal olor, por ejemplo:
1. Comer una dieta alta en protenas. 2. Comer con frecuencia

 La dieta alta en protenas, se asocio con el mal olor bucal

El posible papel de una dieta baja en sacarosa en el mal olor bucal puede deducirse de

la observacin que:
1. Los nios pequeos con mal olor estaba libre de caries.

2. Los nios sin mal olor haba de moderado a alto actividad de caries.
3. Ambos hallazgos sugieren que la dieta baja en carbohidratos y sacarosa

asociados con el estado libre de caries estaba contribuyendo al mal olor bucal.

4.

Lo que implica que el mal olor puede ser controlado mediante la adicin de carbohidratos en la dieta.
Si se hace de manera indiscriminada, esto sera una receta para la actividad de caries. Pero en pequeas cantidades de una fermentacin, hidratos de carbono, tales como la glucosa fueron cuidadosamente expuestos a la lengua a travs de una pastilla de menta. Un menor pH resultante inhiben el mal olor, la flora proteoltica, y hacer que el fenmeno de la represin catablica de la glucosa en las especies como R. mucilagenous y P. intermedia.

5.

6.

7.

 Es poco probable que las protenas de la dieta contribuyan directamente a los malos

olores durante su trnsito a travs de la boca, el tiempo es muy poco ya que no hay las suficientes enzimas para degradar las protenas.
Ms bien debe ser que las dietas ricas en protenas aumentan los niveles de los

pptidos y los aminocidos en el suero, que a su vez, aumenta los niveles en la saliva y el lquido gingival.
Si hay en la saliva aumento de pptidos entonces las bacterias orales fcilmente se

utilizan, como se demostr al dar a los voluntarios un enjuague bucal que contiene tripticasa (Kazor no publicados).

 Para que una dieta alta en protenas pueda contribuir al mal olor, el mecanismo

probablemente es un aumento en el suero de pptidos y aminocidos, los niveles que entran en la cavidad oral a travs de la saliva y cualquier sangrado debido a la enfermedad periodontal.
Las protenas de la dieta podran convertir poco a poco a los pptidos y aminocidos,

si la comida se mantiene entre los dientes o puntos de contacto entre las restauraciones de la enfermedad periodontal.
Si hay retencin de los alimento entre los dientes debido a los contactos

interproximales pobres, hay tiempo suficiente para que la degradacin bacteriana puede ocurrir.
Las fuentes de estos nutrientes pueden ser eliminados por tratamiento periodontal y

operatoria.
Los tratamientos dentales mejoran la autolimpieza de los contornos de las

superficies de los dientes

La saliva contiene muchos nutrientes que pueden ser fermentadas a compuestos voltiles sulfurados, cidos grasos y otros compuestos nocivos , especialmente si los sujetos estn en una dieta alta en protenas.

1.

Sistema de sedimento salival Kleinberg

Los sedimentos de la saliva que contienen bacterias que se han desprendido de todas las superficies orales y como la lengua es la mayor de estas superficies, los resultados obtenidos probablemente se podra extraplorar a la lengua. Una de las conclusiones interesantes es que la adicin de la glucosa a este sistema bajo rpidamente la formacin de compuestos de azufre voltiles, indol y escatol. Esta paralizacin de la produccin de compuestos malolientes se asocio con una cada del pH , lo que indica que la flora sacarolitica, constituida especialmente por estreptococos , se convirti en el componente metablico dominante del sistema de sedimentos salivales. Tambin podra reflejar los compuestos de azufre voltiles producidas por los organismos como R. mucilaginus.

2.

3.

4.

 Si este resultado puede ser transferido a la situacin clnica:

1. La colocacin de los hidratos de carbono fermentables.

2. Sustratos como la glucosa, maltosa o de fructuosa en la lengua. 3. Probablemente podra reducir la produccin de malos olores. 4. Sacarosa no sera una opcin debido a su cariogenicidad, recordar que: Los nios pequeos con mal olor bucal est libre de caries. Los nios con olor normal control moderado a alta actividad de caries.

Esto sugiere que las dietas ricas en sacarosa, en nios de caries activas, el consumo no es seleccionado para le produccin de compuestos de mal olor en la lengua. No hay ningn ensayo clnico de la utilizacin de bajo peso molecular, hidratos de carbono fermentables para el control de la va oral de mal olor.

 El mal olor bucal se asocia con el sobrecrecimiento bacteriano en la lengua como

lo demuestra un aumento en el numero de cultivo de bacterias por unidad de rea y mayores niveles de bacterias en la saliva.
A pesar del hecho que las especies de bacterias que causan o contribuyen al mal

olor bucal no son conocidos podemos suponer que son: Las bacterias proteolticas. 2. Compuestos sulfurados ya voltiles. 3. Los cidos grasos voltiles putrescina, cadaverine y escatol (se deriva del metabolismo bacteriano de pptidos y aminocidos).
1.

 As el objetivo de cualquier tratamiento antimicrobiano seria reducir las

proteolticas, flora anaerbica que se encuentra en la superficie de la lengua.

Dos mtodos de tratamiento pueden ser utilizados para llevar a cabo este objetivo:
1. Desbridamiento de la lengua , los dientes y las superficies por medios fsicos. 2. Reduccin de la carga bacteriana por agentes qumicos entregados a travs de los

enjuagues bucales, dentfricos y pastillas

Se define los cosmticos como:

La Federacin de administracin de drogas y cosmticos.

'Objetos destinados a aplicarse a los cuerpos humanos para la limpieza, embellecimiento y promocin de la atraccin, o alterar la apariencia sin afectar la estructura del cuerpo o sus funciones

Enjuague bucal= Droga

Solo si actua causando

estrs en el mecanismo de accion de dijo MO. Ej.: Enjuague bucal con clorhexidina al 2%

3 ensayos clnicos con clorhexidina Pacientes con un mesurable mal olor (organolpticas)
Se produjo una disminucin significativa del mal olor.
Se controlo adems los resultados secundarios como :-

Volatilidad de los compuestos de azufre -Test de Bana -Oral test

Agentes Antibacterianos en colutorios

Clorhexidina, ListerineA, Cloruro de cetilpiridino Dixido de cloro Iones de zinc.

Importancia de los ensayos clnicos

Para demostrar la real eficacia de los colutorios en la

etiologa del mal olor bucal. Conocer sus mecanismos de accin. Conocer nuevas sustancias con funcin antibacteriana. Reclamacin como droga o cosmtico. Desestimacin de aquellos que no cumplan con la caracterstica antibacteriana.

Ante un ensayo clnico

Es importante saber que medir y como y esto mediante las siguientes preguntas:

Fue el estudio realizado en sujetos con mal olor? Fue el estudio, un estudio doble ciego? Cul es el resultado clnico que se quiere medir? Cul es la magnitud en la clnica de la mejora? Cunto tiempo dura la mejora clnica pasado? Los resultados son analizados mediante una adecuada prueba de estadsticas? Qu tan seguro es que el agente sea usado de forma repetida?

 El desbridamiento lingual y dental reduce de forma

Procedimiento de desbridamiento

significativa la carga bacteriana responsable del mal olor bucal. Esto mediante distintos instrumento y tcnicas Dicho desbridamiento solo dura entre 1.5 a 4 hrs. aumenta la eficacia del desbridamiento con el uso de dentfricos con Triclosan donde se alargan las horas de proteccin de 7 a 12 hrs.

 En cuanto a los

compuestos voltiles de azufre se demostr que usando Triclosan y Citrato de zinc en algn colutorio la reduccin era de 66 a 83% y los mismos en un dentfrico es de un 35%.

 Enjuague bucal que contiene

cloruro de cetilpiridino ha demostrado ser eficaz, pero menos que la clorhexidina. Si un nuevo agente se tiene que evaluar en estos pacientes, debe ser comparada con la cepillar la lengua solo, el agente solo, y la agente en combinacin con el cepillado lingual.

Otros estudios
los estudios abiertos en el que los sujetos fueron

instruidos a cepillarse la lengua y se les dio un enjuague bucal con clorhexidina durante 1 semana fueron efectuados con pacientes reales que consultaban por el mal olor bucal a diferencia de los estudios anteriores donde tenemos sujetos sometidos a estudio.

Efectos de la clorhexidina en un estudio de 101 pacientes a la primera semana :

0.2% Presento a reacciones adversas 88% Tenia alguna queja 59% Presentaba cambios en el sabor de los alimentos 25% Presento ardor en la punta de la lengua 4%

Presento desprendimiento de tejido y ardor lingual

En la clnica del tratamiento

Se han descrito clnicas de mal aliento para tratarlo donde la fuente de del mal olor bucal es determinada y, a menudo definido.
Donde se estipulo que las

personas que siguieron los tratamientos dados al pie de la letra presentaron mejoras.

conclusiones olor bucal es probablemente La prevalencia del mal

alta en los Estados Unidos, aunque de su precisa epidemiolgica faltan datos. La mayora de los casos son de fcil tratamiento El enjuague bucal podra considerarse como cosmtico por la FDA

Halitosis
Nombre: lvaro Yez Carla Vergara

Qu es la halitosis?
- Cualquier olor desagradable de aire exhalado, independientemente de su origen - prevalencia - Mal aliento
Mal aliento Halitosis

Vocabulario relacionado
Mal aliento
Halitosis genuina o verdadera Pseudohalitosis Halitofobia

Tipos de mal aliento

Mal aliento matutino
Mal aliento por hambre Mal aliento por alimentacin Mal aliento por tabaquismo Mal aliento por beber alcohol Mal aliento por enfermedades sistemicas Entre otras

Causas halitosis
Bacterias Gram negativas-aneorobias Intraoral (dorso lingual)
Causas Extraoral

Recuadro 1. Los microorganismos asociados principalmente con halitosis Centipeda periodontii Eikenella corrodens Enterobacteriaceae Fusobacterium nucleatum subsp. nucleatum Fusobacterium nucleatum subsp. polymorphum Fusobacterium nucleatum subsp. vincentii Fusobacterium periodonticum Porphyromonas endodontalis Porphyromonas gingivalis Prevotella (Bacteroides) melaninogenica Prevotella intermedia Bacteroides (Bacteroides) loescheii Solobacterium moorei Tannerella forsythia (Bacteroides forsythus) Treponema denticola

 Tabla 2. Componentes odorferos que pueden dar lugar

paalra el mal olor bucal

Compuestos voltiles sulfurados Metil mercaptano Sulfuro de hidrgeno Sulfuro de dimetilo Diaminas Putrescina Cadaverina Acidos grasos de cadena corta Acido butrico cido butrico Acido propinico Indoles Indole Metil-indol

Causas halitosis intraoral

Placa relacionada a enfermedad gingival y periodontal
-Gingivitis -GUN -Periodontitis -Pericoronaritis

-abscesos

Ulceraciones

- Enfermedades sistemicas -Tumores malignos -Causas locales -Aftas -drogas Por farmacos, SIndrome de Sjogren, radioterapia, quimioterapia Mala higiene

Hiposalivacion

Lengua saburral

Uso de aparatos dentales Condicione dentales Enfemedades oseas

Mala higiene Empaquetamiento alimenticio Osteomielitis, osteonecrosis, tumores malignos

Causas extraorales
Sistema respiratorio

(etiologa microbiana) Sinusitis Neoplasia antral El paladar hendido Los cuerpos extraos en la nariz Cncer nasal Tonsilolitos Amigdalitis Cncer farngeo Las infecciones pulmonares Bronquitis Bronquiectasias Cncer de pulmn Tracto gastrointestinal Divertculo esofgico La enfermedad por reflujo gastro-esofgico tumores

Trastornos metablicos (transmitidas por la sangre) Olor a acetona en la diabetes no controlada Aliento urmico en la insuficiencia renal Hepaticus fetidez en el hgado Trimetilaminuria (sndrome de olor a pescado) Hipermetioninemia Cistinosis Drogas (transmitidas por la sangre) anfetaminas Hidrato de cloral agentes citotxicos Dimetilsulfxido Disulfiram Los nitratos y nitritos fenotiazinas Uso indebido de solventes

Psicgena causas

Diagnostico

Presencia de halitosis Metodos primarios Metodos adicionales Metodo organoleptico

- subjetivo - boca y nariz - no consumir alimentos ni caf, perfumes, ni alcohol ni tabaxco Halitometria Cromatografia de gases

Manejo de halitosis
Reduciccion acumulacion de restos alimenticios y bacterias que producen mal olor. Tratamiento enfermedades dentales, higiene oral i lingual Combinar procedimientos Usar enjuagues, chicles, aerosoles de sabor son transitorios Enjuagues bucales 2 o 3 veces al dia durante 30 segundos.

El enjuague bucal contiene gluconato de clrhexidina, cloruro de acetilpiridinio,

triclosan (resultado corto plazo)