Embarazo Gemelar

Yeltsi Garro Brioso
DEFINICIN
El embarazo gemelar es la gestacin simultanea de dos fetos en la cavidad uterina. El embarazo gemelar puede ser monocigoto o bicigoto, segn se origine en uno o en dos vulos. El embarazo multifetal es la gestacin simultanea de tres o ms fetos en la cavidad uterina.
EPIDEMIOLOGA
Actualmente los gemelos representan el 3% de todos los recin nacidos con vida. Gemelos riesgo 7 veces mayor de fallecer antes del 1er ao
20% de los embarazos gemelares sufren un proceso de reabsorcin embrionaria relacionndose solo con sangrado del 1er trimestre
La probabilidad de una gestacin mltiple con el uso de inductores de la ovulacin como el CLOMIFENO es del 7-17%, con gonadotropinas del 18-52% y en programas de reproduccin asistida es del 34%.
CLASIFICACIN Segn el tipo de fecundacin:
MONOCIGOTICO
Fecundacin de un solo vulo con un solo espermatozoide Sucede una divisin celular dando como resultado dos fetos con igual genotipo (misma carga gentica).
DICIGOTICO
Fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides.
Resultando dos fetos con carga gentica diferente.
2 PRODUCTOS IDENTICOS.
2 PRODUCTOS DIFERENTES.
1/3 de las gestaciones gemelares.
2/3 de las gestaciones gemelares.
GEMELOS BICIGTICOS
En las gestaciones gemelares bicigticas siempre existen dos embriones, dos placentas y dos cavidades amniticas separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos coriones Del 65-75% de todos los embarazos gemelares son bicigticos. Son la consecuencia de una ovulacin doble y fecundacin ulterior
FACTORES ASOCIADOS
Raza Edad materna Paridad
(1/20 en la Nigeriana frente 1/155 en Japn, estando la raza blanca en posicin intermedia 1/ 100)
Aumenta conforme lo hace la edad materna hasta los 35-39 Mayor en multigestas
Factores familiares
Nutricin materna Tcnicas de reproduccin
Trasmisin por lado materno
Mujeres con mayor talla y peso

Frmacos como citrato de clomifeno es del 6-15% y con gonadotropinas del 18-50%. Con tcnicas FIV es del 2030% en funcin del nmero de embriones
GEMELOS MONOCIGTICOS
Constituyen del 25-35% de todos los embarazos gemelares y la nica variable que influye sobre su incidencia es la edad materna, pasando de 3 por 1000 cuando es inferior a 20 aos, a 4,5 por 1000 cuando es superior a 40 aos. Su morbi-mortalidad es mayor que los bicigticos. La causa es desconocida, aunque su mayor incidencia en mujeres de mayor edad reproductiva, su mayor asociacin con malformaciones
GEMELOS MONOCIGTICOS
Bicorinicos Biamniticos Monocorinicos Biamniticos
La divisin ocurre entre el 3 y 8 das postfecundacin. Constituyen los 2/3 de las gestaciones monocigotas. Es muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, origen del sndrome de transfusin fetofetal.
Monocorinicos Monoamniticos
Siameses
La divisin ocurre en las primeras 72 horas despus de la fecundacin. Existen 2 embriones,2 placentas y dos cavidades amniticas. Constituye 1/3 de los gemelos monocigotos
La divisin ocurre entre el 8 y los13 dias postfecundacin. Constituye un 12% pero se asocia con mortalidad prxima al 50% por la elevada incidencia de complicaciones del cordn umbilical y anomalas congnitas
La divisin tras la formacin del eje embrionario (13-15 dias postfecundaci n) produce la separacin incompleta de los embriones, dando origen a los gemelos unidos.
DIAGNSTICO
ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Uso de inductores de la ovulacin Hipermesis gravdica Acentuacin de movimientos fetales los
Antecedentes personales de embarazos mltiples anteriores
EXAMEN FISICO: Mayor ganancia
Ponderal.
Altura uterina mayor a la EG esperada.
Palpacin de mltiples partes fetales.
Auscultacin
de 2 LF
Un aumento de la fraccin beta de gonadotrofina corinica humana puede sugerir gestacin mltiple.
El Dx se confirma con ecografa en el primer trimestre y en el mismo se clasifica el tipo de gestacin.
La gestacin gemelar monocigtica implica mayor riesgo que la dicigtica.
Bicorinica Bianmitica
Tabique de separacin ancho Se separa en zona de trofoblasto Imagen triangular, signo lambda Bicorial: bi o monocigtica
Monocorinica Bioanmitica
Crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma extraembrionario unindose las membranas Tabique que separa las bolsas amniticas es ms fino No existe signo de lambda Se visualiza una sola placenta En primeras semanas, iguala embarazo nico Buscar presencia de tabique
14
Monocorinica Monoanmitica
15
17
SEGUNDO TRIMESTRE
Valoracin sonografica del crvix

- Longitud cervical de 25 mm o menos implica riesgo 7 veces mas alto de parto prematuro antes de las 32 semanas (evaluado a las 24 sem) - Longitud cervical mayor de 35 mm entre sem 24 y 26 demostr bajo riesgo de parto antes de las 34 semanas.
Valoracin de liquido amnitico
TERCER TRIMESTRE
RCIU
a partir del 3er trimestre el crecimiento de los fetos gemelares se vuelve mas lento que el de una gestacin nica, incluso en gestaciones saludables. (sem 30-32)
Vigilancia fetal anteparto
Menor intervalo entre consulta Ferroterapia todo el embarazo Ecografa cada 3 a 4 semanas Control cervical Control infecciones Maduracin pulmonar a las 26 semanas Monitoreo fetal Doppler
CONTROL PRENATAL
Control peridico Orientar a los padres sobre el riesgo aumentado de desarrollar complicaciones e informar signos de alarma. Vigilancia de la actividad Reposo en cama Toclisis profilctica Induccin de la madurez pulmonar cuando sea necesario
La prevencin de la prematurez es uno de los principales objetivos del control prenatal.
La eleccin de la va de parto depende de: La EG Peso estimado Posicin de los fetos. La frec de las distintas combinaciones de presentaciones es la sig. Cef-cef: 40% Cef-pelv: 26% Pelv.cef: 10% Pelv-pelv: 10% Cef-transv: 8%
Institucin adecuada
Equipo multidisciplinario. Buen apoyo neonatolgico Monitorizacin continua Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS
permite esperar hasta un intervalo de 2 hs

siempre y cuando no haya alteraciones de la FCF. Disponibilidad de cesrea inmediata. Prudencia en la amniotoma.
COMPLICACIONES
se considera de ALTO RIESGO, se asocia con mayor incidencia de: Aborto Malformaciones Prematurez Hemorragia anormal puerperal Placenta previa Crecimiento discordante
Bajo peso al nacer Cesrea
hipermesis
Polihidramnios
Hipertensin Complicacio nes fetales
DPPNI
Anemia Anomalas congnitas
RCIU

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Resultando dos fetos con carga gentica diferente.

1/3 de las gestaciones gemelares.

2/3 de las gestaciones gemelares.

Trasmisin por lado materno

Mujeres con mayor talla y peso

Antecedentes personales de embarazos mltiples anteriores

EXAMEN FISICO: Mayor ganancia

Altura uterina mayor a la EG esperada.

Palpacin de mltiples partes fetales.

El Dx se confirma con ecografa en el primer trimestre y en el mismo se clasifica el tipo de gestacin.

La gestacin gemelar monocigtica implica mayor riesgo que la dicigtica.

Valoracin sonografica del crvix

Valoracin de liquido amnitico

Vigilancia fetal anteparto

La prevencin de la prematurez es uno de los principales objetivos del control prenatal.

permite esperar hasta un intervalo de 2 hs

Bajo peso al nacer Cesrea

Hipertensin Complicacio nes fetales

Anemia Anomalas congnitas

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