QUEMADURAS

LUIS FELIPE LARA MOSCOLONI

 Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por accin del calor en sus diferentes formas, energa trmica transmitida por radiacin, productos qumicos o contacto elctrico

Profundidad de la misma, 1, 2 y 3 grado

Estado general de salud de la persona (enfermedades concomitantes)

La severidad de las quemaduras est determinada por cinco factores :

Extensin de la quemadura, porcentaje del rea del cuerpo quemado

Edad del paciente, peor en edades extremas de la vida

Afectacin de regiones crticas

El agente causal

La profundidad de la quemadura

La extensin de la zona quemada

Desde el punto de vista clnico, prctico y pronstico, las quemaduras suelen clasificarse segn :

Otros factores (edad, localizacin y patologa previa)

SEGN EL AGENTE CAUSAL QUEMADURAS TERMICAS Originadas por cualquier fuente de calor capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel tal, que producen la muerte celular y la coagulacin de las protenas o calcinacin

 QUEMADURAS POR RADIACIN Se producen con ms frecuencia por exposicin prolongada a la radiacin solar ultravioleta, tanto la luz solar, como otras fuentes artificiales de radiacin QUEMADURAS QUMICAS Producidas por sustancias lquidas, slidas gaseosas, de origen cido bsico (lcalis). Todos ellos producen necrosis de los tejidos

 QUEMADURAS ELECTRICAS Producidas por el resultado de la generacin de calor, que incluso puede alcanzar los 5000C . Debido a que la mayor parte de la resistencia a la corriente elctrica se localiza en el punto donde el conductor contacta con la piel, las quemaduras elctricas suelen afectar a sta y a los tejidos subyacentes. Pueden ser de cualquier tamao y profundidad

 SEGN SU PROFUNDIDAD QUEMADURAS EPIDRMICAS (1ER grado) El ejemplo mas tpico y significativo lo constituyen las quemaduras solares. Afectan nicamente a la epidermis. Tienen aspecto enrojecido, eritematoso Son molestas e incomodas, muy sensibles al tacto Existe vasodilatacin local postliberacin de Prostaglandinas, produciendo edema local. Suelen resolverse en 4 5 das, mediante reepitelizacin

 QUEMADURAS DERMICAS (2 grado) Drmica Superficial 2 superficial . El ejemplo mas tpico son las ocasionadas por agua caliente y fuego directo actuando pocos segundos Presentan flictenas ampollas Cuando las ampollas se rompen aparece el fondo de un color rojo muy vivo y muy sensible Son de tipo exudativo y la zona se presenta hiperemica Existe un despegamiento del cuerpo mucoso de Malpigio Conserva el folculo pilosebceo Son dolorosas Curan en 8 10 das mediante reepitelizacin

 Drmica Profunda 2 Profundo No presentan ampollas ( ya que se han destruido anteriormente por la continuidad en el tiempo del agente causal) Son exudativas y rojizas Son dolorosas Presentan prdida del folculo pilosebceo Curan en 10 15 das.

 QUEMADURAS SUBDERMICAS ( 3er Grado) Subdrmica Superficial 3er Grado superficial Presentan destruccin del estrato dermo-epidrmico Su aspecto oscila entre el carbonaceo y el blanco nacarado Son indoloras por total destruccin de las terminaciones nerviosas Subdrmica Profunda 3er Grado Profundo Sobrepasa el estrato dermo epidrmico Daa grasa, tendones, msculo y hueso Son indoloras Ambas necesitan injerto de piel

EVOLUCIN LOCAL DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CON SU PROFUNDIDAD. (BENAIM).

2. Quemadura Tipo B:
Eliminacin natural de la escara en 2-3 semanas. Se debe realizar escarectoma previa en 2-3 das, y cobertura con injerto.

1. Quemadura Tipo A:
Cura espontneamente en 10-12 das sin dejar secuelas y con restitucin total de las capas epidrmicas perdidas.

3. Quemadura Tipo AB:

Eliminacin de escara en 3 semanas. Epitelizacin 1015 das ms. Curacin 35-40 das

FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS Tras una quemadura, se producen en el organismo una serie de mecanismos fisiolgicos, condicionado por su gasto metablico elevado, proporcional a la magnitud de la lesin que conducirn a un dao patolgico

ALTERACIN DE LA PERMEABILIDAD CAPILAR: La quemadura aumenta la permeabilidad. capilar de la zona quemada y de las reas vecinas. Hay un trastorno en la microcirculacin con paso de lquidos, iones y protenas del espacio intravascular al intersticial formndose un edema, que se ve favorecido por liberacin de sustancias vasoactivas de la escara, quemadura y zonas adyacentes.

EVAPORIZACIN: En condiciones normales evaporamos el 28 % agua. EN QUEMADURAS SE MULTIPLICA POR 10

ALTERACIONES SISTMICAS: Hematolgicas: Se produce una gran hemlisis: Un 20 % SCQ destruye 15 % GR. Hemoglobinemia + Hemoglobinuria (40-50 % SCQ). Aumento de Bilirrubina a 5-10 Mg./dl. Anemia resistente a tratamiento, no hemoterpico

Alteraciones de la coagulacin: Se produce una hipercoagulabilidad sin CID. La actividad de la protrombina est Normal disminuida. Actividad plaquetaria: lo que se traduce en la produccin de microtrombos. Antitrombina III (inhibidor coagulacin): Trombosis.

Alteraciones cardiovasculares: Hipovolemia con disminucin del Gasto cardiaco, adems se ve favorecido por: Edema (por secuestro de plasma en el espacio intersticial). Aumento de la evaporacin. Factor depresor de la contractilidad: favoreciendo la disminucin del gasto cardiaco(GC). Liberacin de catecolaminas: RVP y Postcarga. Alteracin de la perfusin tisular: Hipoxia tisular.

Alteraciones Renales:
Insuficiencia prerrenal con oliguria.

Infeccin:
Contaminacin endgena de la quemadura: Aproximadamente el 7080 % de la infeccin procede del mismo quemado Herida por quemadura: la escara es el sustrato idneo para la proliferacin bacteriana

Anamnesis.
Las circunstancias, el mecanismo productor, la inhalacin de humos, el estar en un espacio abierto cerrado, la existencia de traumatismo asociado, etc.,toda esa informacin sobre el suceso puede proceder de cualquiera que haya presenciado intervenido en el rescate.

Examen fsico
Se debe practicar una exploracin fsica completa antes que la quemadura madure (ya que los signos fsicos son ms difciles de interpretar entonces). Se debe calcular el rea de superficie corporal (ASC) en todos los pacientes.

Fluidoterapia (formula de Parkland)

Primeras 24 horas Ringer lactato (Hartman) 4 ml/kg de peso corporal/% de SCTQ de segundo y tercer grado. La 1/2 en las primeras 8 horas 1/4 en las segundas 8 horas y 1/4 en las terceras 8 horas Diuresis de 30-70 ml/h Segundas 24 horas Dextrosa al 5% en agua para reponer perdidas de agua por evaporacin y conservar la natremia de 140 meq/l Solucin coloidal (plasma) para conservar la volmia en pacientes con quemaduras de 2do y de 3er grado con afectacin de mas de 40% de superficie corporal (0.3 a 0.5 ml x porcentaje de superficie corporal quemada por kilogramo de peso) Diuresis 30 - 100 ml/h

Fluidoterapia (Carbajal)
Primeras 24 horas Ringer lactato 5,000 ml x m 2 SCQ (adultos) Ringer lactato 2,000 ml x m 2 SCT (nios) Coloides 12.5 g. x cada litro de Ringer lactato utilizado Segundas y terceras 24 horas Ringer lactato 2,500 ml x m 2 SCQ (adultos) Ringer lactato 2,000 ml x m 2 SCT (nios) Coloide 12.5 g x cada litro de ringer lactato utilizado

QUEMADURAS ELECTRICAS :

Recuerde que SIEMPRE tienen la consideracin de quemaduras graves, por lo que siempre necesitan ser valoradas en una unidad de quemados. Los efectos locales se producen por la accin electroltica y la accin trmica de la corriente. Reconozca y busque punto de entrada, salida y la direccin del arco (el punto de entrada suele tener el aspecto de escara seca y el de salida de escara blanda, como las producidas por las bases. Descarte si existe trauma asociado [cada de altura]. En caso de parada cardiorrespiratoria, necesitan de mayor tiempo de reanimacin Interrogue si hubo paro cardiaco o prdida del conocimiento. Hospitalice al paciente, ya que pueden originar lesiones en corazn, rin y cerebro. Monitorice al paciente [24-48 horas], ECG de ingreso. Existe riesgo de arritmias Busque por orinas pigmentadas [mioglobinuria y Hemoglobinuria]. Mantenga una diuresis entre 75 y 100 cc por hora.(para evitar el posible fracaso renal agudo, causado por la mioglobinuria) por lo que la fluidoterapia necesaria se aumentar al doble de lo habitual y puede estar recomendado el uso de diurticos, tipo furosemida Recoja un informe detallado para traspasar al hospital donde haga referencia a la hora del accidente, mecanismo de produccin as como detalle de la cantidad y calidad de los lquidos administrados. Abrigue al paciente incluso en exceso a la hora de transportarlo. Alcalinice la orina [Bicarbonato de Sodio 45-50 meq. por cada litro de Ringer Lactato] para facilitar la excrecin de los pigmentos.

QUEMADURAS

Se denominan causticaciones

QUMICAS
Se produce un dao cutneo agudo generado por irritacin directa, corrosin y/o calor producido por agentes qumicos. La intensidad de la lesin estar en funcin de:
Concentracin. Tipo de reaccin Volumen. Duracin del contacto.

Agentes etiolgicos: CIDOS: necrosis coagulativa. ALCALINOS: necrosis licuefactiva. Otros: necrosis anxica e isqumica.

Recordar que siempre tienen la consideracin de graves y lo primero que tendremos que hacer ser retirar al individuo del lugar de contacto al mismo tiempo que le retiramos las ropas y anillos y lavamos con agua abundante por un periodo de tiempo no inferior a 30 minutos.

QUEMADURAS POR CIDOS. Ntrico, Sulfrico, Clorhdrico, Actico, Formol Muy dolorosas. Aspecto eritematoso en las superficiales aspecto de escara seca (con aspecto de piel curtida, de color amarillo negruzco.) en las profundas. Tratamiento: Agua abundante durante al menos 10 min. Solucin diluida de bicarbonato sdico. QUEMADURAS POR ALCALIS.

Desengrasadores de hornos. Cal. Fertilizantes. Cemento. Sosa. Potasa. El mecanismo lesivo consiste en una deshidratacin celular y saponificacin de la grasa subcutnea. Las lesiones son de aspecto blando, pastosas No forman escaras, por lo que el custico puede seguir actuando en profundidad El dolor es ms leve y ms tardo que las producidas por cidos. Mayor destruccin tisular y menor dao inmediato que los cidos.
Tratamiento: Agua (a ser posible, acidulada con vinagre cido fosfrico) 1 hora. Si la quemadura es por sodio potasio metlico est contraindicado el lavado con agua, y ser tratado con aceites vegetales

QUEMADURAS POR FSFORO

QUEMADURAS POR EXTRAVASACIN.

Tratamiento:
Retirada de la va intravenosa Colocacin de compresas fras. Desbridar e injertar si la profundidad indicara la imposibilidad de una cicatrizacin espontnea Segn algunos autores podra ser til la colocacin de paos calientes e incluso el uso de numerosos antdotos

Militares. Explosivos. Pirotecnia. Insecticidas. Fertilizantes. El fsforo inorgnico a 34 C entra en ignicin espontnea produciendo quemaduras de tipo trmico y qumico.
Tratamiento:

Nos referimos a lesiones yatrognicas ocurridas como consecuencia de extravasacin de un determinado tipo de sustancias administradas de forma intravenosa, tales como: Drogas.

Agua de forma continua y abundante (inmersin si fuera posible). Retirar el fsforo sobrante de la piel (es muy txico a nivel heptico, renal y cardiaco) Forzar la diuresis usando hidratacin y diurticos osmticos.

Agentes osmticos - soluciones hipertnicas. (Gluconato clcico, Contrastes, Dextrosa 10%). Sustancias que generan isquemia (Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina). Citotxicos directos (Doxorrubicina). La lesin inicial mas frecuente es la presencia de un rea enrojecida. Tambin nos podemos encontrar con escaras e incluso flictenas

TRATAMIENTO DE URGENCIA DE LAS QUEMADURAS

TRATAMIENTO INMEDIATO : Quitar ropas de vestir y anillos Detener el proceso que indujo la quemadura Irrigar la zona con solucin fra de suero fisiolgico o chorro de agua Cubrir con sbanas limpias Utilizar protocolo de RCP en caso necesario

MEDIDAS GENERALES :

FLUIDOTERAPIA: Catter IV. del mayor calibre posible para reposicin hidroelectroltica. Los lquidos a administrar estarn determinados por la superficie corporal quemada y el peso en Kg

ANALGESIA:
Paracetamol (VO). Clonixinato de lisina 100-200 mgr (IV). Morfina (IV).Es el ideal. Dosis de 2-4 mg disueltas en suero fisiolgico a pasar en 30 segundos., pudiendo repetir en caso de persistencia del dolor cada 5-15 minutos, hasta llegar al mximo de dosis permitida (2-3 mg./Kg) o hasta que desaparezca el dolor aparezcan efectos secundarios Meperidina (IV). 1 ampolla diluida en 9 cc. de suero fisiolgico, administrando en bolos de 2 cc. hasta que aparezcan los efectos analgsicos Ketorolaco trometamol (IV). NO UTILIZAR VIA INTRAMUSCULAR.

ANSIEDAD:

Derivados diazepnicos. Haloperidol.

OXIGENOTERAPIA: Oxigeno al 40 % como mnimo, para desplazar el monxido de Carbono Si IRA por inhalacin Valorar intubacin naso endotraqueal con ventilacin mecnica y traqueostoma.

INMUNIZACIN ANTITETANICA Inmunoglobulina humana antitetnica im. 500 ui., DIETA ABSOLUTA En casos de nuseas y/o vmitos SNG. El aporte nutricional se debe iniciar pasadas 24-48 horas de la fase de reposicin de lquidos CUBRIR AL QUEMADO CON SABANAS LIMPIAS

NUNCA ANTIBIOTICOS DE URGENCIA EN LAS QUEMADURAS.

ELEVAR los miembros edematizados para evitar Sndrome compartimental

COLOCAR en posicin semisentada para disminuir el edema facial.

ADMINISTRAR protectores gstricos, para evitar la lcera de stress

TRATAMIENTO LOCAL DE LA QUEMADURA:

Retirada de ropas si no estn adheridas y objetos que compriman( anillos, pulseras, relojes, etc.). Limpieza no traumtica con compresas empapadas en suero salino o agua corriente templada, nunca fra (excepcin de grandes quemados) ms solucin jabonosa suave: Digluconato de clorhexidina , retirando con cuidado todos los residuos presentes Cubrir las zonas quemadas con compresas empapadas en suero fisiolgico agua templada, y preservar de manera exquisita la manipulacin de dichas zonas, una total antisepsia

POVIDONA YODADA:
til para Gram +, Gram -, Virus. Dolorosa. Mala penetracin escara. Hiperiodemia. No en SCQ > 20 %, ni tampoco en nios Inhibe la proliferacin de fibroblastos

SULFATO DE GENTAMICINA:
Gram +, Gram -. Induce resistencias bacterianas. Nula penetracin escara. Alergias. Ototoxicidad. Nefrotoxicidad

SULFADIACINA ARGNTICA 1%
Estril. Hidrosoluble. Micronizada. Gram +. Gram -. Hongos. Buena actividad sobre superficie quemada. Penetracin escara +/-. Sin efectos adversos.(ocasionalmente en pacientes alrgicos a las sulfamidas) Resistencias ocasionales a Pseudomonas y Enterobacterias. Accin exfoliante. No dolorosa. Fcil manejo. Uso / 12 h. Indicaciones: Q < 20%. Q. ambulatorias

GRACIAS