CKD

HOSPITAL GENERAL DR.
AURELIO VALDIVIESO
OAXACA.
INSUFICIENCIA RENAL
CRONICA
DR. ALEJANDRO FELIX CANSECO

Medicina Interna
Enfermedad Renal Crnica

Definicin
Alteraciones estructurales o funcionales 3 m.
Lesin renal histolgica.
Marcadores de lesin renal (incluyendo alteraciones
en la composicin de la orina o en diagnstico de
imagen).
GFR < 60 ml/min/1,73m22 3 meses, con o sin
dao renal.
National Kidney Foundation. Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Diseases:
Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl 1):S1-S66 )

Epidemiologia
Se estima que en el mundo hay ms de 1,000, 000
pacientes en tratamiento de dilisis.
Cada ao se detectan en Mxico 12,000 15,000
nuevos pacientes con ERC.
Ingresan 5000 8000 pacientes cada ao a los
diferentes programas de dilisis.

Epidemiologia
En
En
el
el H.G.
H.G. Dr.
Dr. Aurelio
Aurelio
Valdivieso
INGRESA
Valdivieso
INGRESA un
un
paciente
paciente por
por da
da aa tratamiento
tratamiento
de
de dilisis.
dilisis.
Urgencias
Urgencias Adultos
Adultos INGRESA
INGRESA 3
pacientes
al
mes
pacientes
al
mes
Encefalopata
Encefalopata Urmica.
Urmica.
Medicina
Medicina Interna
Interna
consultas/
consultas/ da ERC.
ERC.
por
por
otorga
otorga 33

Etiologa
ENFERMEDAD
PREVALENCIA
Nefropata diabtica
33%
Enfermedad Autoinmune
19%
Infeccin Sistmica
19%
Hipertensin
21%
Enfermedad tubulointerticial
IVU, Clculos, Obstruccin
4%
Enfermedad renal poliqustica
6%
Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39 (suppl 1):S1-S66)

Estadios
Estadio
Descripcin
GFR
(ml/min/1.73 m2)
Dao renal con

GFR normal o
90
Lesin renal con GFR
60-89
GFR Moderado
30-59
GFR severo-grave
15-29
Fallo renal
< 15 (dilisis)
ERC Estadios y prevalencia

5
<15
0,1 %
15 - 29
0,2 %
30 - 59
4,3 %
60 - 89
3,0 %
> 90
3,3 %
Fisiopatologa
La ERC se caracteriza por:

1. Una prdida progresiva e irreversible de las
nefronas.
2. La adaptacin funcional de las nefronas
remanentes.
3. La repercusin que estos trastornos tiene sobre
la mayora de los aparatos y sistemas del
cuerpo.
Fisiopatologa
Control
de
la
Homeostasis .
Regulacin de la Presin
Arterial.
Liberacin de Hormonas .
Eliminacin
de
Sustancias de desecho.
Fisiopatologa
Numero de
nefronas
Hipertrofia
Nefronas
Restantes
Esclerosis
Glomerular
Aumento de la
Presin
Glomerular
Aumento de la
TFG
Hiperfiltracion
Fisiopatologa
La agresin a la Nefrona produce un Proceso
de Adaptacin Secundario a la reduccin del
numero de nefronas.
Alteraciones en la estructura y la funcin de
los tbulos y del glomrulo.
Fisiopatologa
Adaptacin Renal
Aumento del ndice de Filtracin Glomerular y
Alteraciones del Flujo Renal.

Hiperfiltracion Glomerular.
Hipoperfucion Glomerular.
Hipertrofia renal compensadora (tubular)

Hormona Renotrfica
Fisiopatologa
La adaptacin de las nefronas logra mantener
el BANLANCE GLOMERULOTUBULAR .
Aumento
Aumento en
en la
la excrecin
excrecin de
de sodio
sodio yy agua.
agua.
Regulacin
Regulacin del
del VEC.
VEC.
Tonicidad
Tonicidad del
del liquido
liquido corporal.
corporal.
Eliminacin
Eliminacin de
de Catabolitos
Catabolitos proteicos.
Fracaso cuando TFG 30 ml/min.
Precio Biolgico Final.

DETERIORO DE LAS
NEFRONAS
REMANENTES
Progresin
de
Insuficiencia Renal.
la
Fracaso Renal
Cuando la TFG cae por debajo de 30 ml/min
se altera el equilibrio de la Homeostasis.

1. Retencin de azoados.
2. Incapacidad para manejar el Ion Hidrogeno.
3. Incapacidad para sintetizar 1,25 (OH)2.
4. Deficiente produccin de EPO.
Fisiopatologa
Hipertensin
La hipertensin se explica
por 2 mecanismo:
Exceso de Volumen
Sistema
Renina
Angiotensina Aldosterona
Fisiopatologa
Cuando la TSF cae 15 ml/min los mecanismos de
adaptacin renal son casi imposible.
Se agrava la anemia
Osteodistrofia Renal
Hiperparatiroidismo Secundario
Retencin Hidrosalina
Se agrava la acidosis metablica (HCO3 12 -15)
Hipercaliemia
Toxinas Urmicas
Manifestaciones Clnicas
Manifestaciones
Manifestaciones Generales.
Alteraciones
Alteraciones Oseas.
Oseas.
Alteraciones
Alteraciones
Cardiovasculares.
Cardiovasculares.
Alteraciones
Alteraciones Hematolgicas.
Hematolgicas.
Alteraciones
Alteraciones Gastrointestinales
Gastrointestinales
Alteraciones
Alteraciones Neurolgicas.
Neurolgicas.
Alteraciones
Alteraciones Dermatolgicas.
Dermatolgicas.
Alteraciones
Alteraciones Nutricionales.
Nutricionales.
Sntomas y signos de uremia

Asintomticos hasta que
la TFG < 15 10 ml/min.

Fatiga
Debilidad
Prurito
Equimosis
Anorexia nauseas
Edema
Aliento uremico
Manifestaciones Clnicas
Enfermedad
con
recambio seo.
alto
Enfermedad
bajo
con
recambio seo.
Calcifilaxis
(producto
calcio fosforo > 60 )
Enfermedad con alto recambio seo
Ostetis
Ostetis Fibrosa
Fibrosa Qustica
Qustica ..
Presente
Presente en 50% pacientes.
Concentraciones
Concentraciones excesivas
excesivas de
de
PTH.
PTH.
Resorcin
Resorcin subperiostica.
Osteoide
Osteoide anormal
anormal ,, fibrosis
fibrosis yy
formacin
formacin de
de quistes.
quistes.
Enfermedad con bajo recambio seo
Osteomalacia
Osteomalacia 10%.
10%.
1.
1.
2.
2.
Concentraciones
Concentraciones bajas
bajas
normales
normales de
de PTH.
PTH.
Aumento
Aumento de
de volumen
volumen
osteoide.
osteoide.
.
. Enfermedad
Enfermedad
oo
del
del
sea
sea adinmica
adinmica
25%.
25%.
1.
Decremento
1.
Decremento de
de volumen
volumen
mineralizacin
mineralizacin del
del hueso.
hueso.
yy
Dolor.
Dolor.
Fracturas.
Fracturas.
Debilidad
Debilidad muscular.
Miopata
Miopata proximal.
Marcha
Marcha anormal.
Trastornos
Trastornos en deambulacin.
deambulacin.
Anormalidades cardiovasculares
Principal causa de morbilidad y mortalidad en ERC.
ERC aumenta de 10 a 200 veces el riesgo de
enfermedad Cardiovascular.
El tratamiento de los pacientes con ERC debe tomar en
consideracin la prevencin cardiovascular.
La insuficiencia renal es un
trastorno clnico asociado
que incrementa el riesgo CV
Creatinina 2 mg/dl = 4 v. mortalidad
Mortalidad acumulada
acumulada (%)
(%)
Mortalidad
Creatinina
Creatinina basal
basal
Meses
Meses de
de seguimiento
seguimiento
EPODIAB: mortalidad anual 9 %
Hypertension Detection and Follow-Up Program

Shulman et al. Hypertensioin 1989; 13 (Supl 1): 80-93
Complicaciones Cardiovasculares
Hipertensin
Complicacin
Complicacin mas comn de
la
la ERET.
ERET.
Retencin
Retencin de
de sal
sal yy agua.
agua.
Acelera
Acelera la evolucin del dao
renal.
renal.
Hipertrofia
Hipertrofia
izquierdo.
izquierdo.
del
Cardiopata
Cardiopata dilatada.
ventrculo
Complicaciones Cardiovasculares
Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Sobrecarga
Sobrecarga de
de volumen.
Estado
Estado de
de gasto
gasto cardiaco alto.
Aumentan
Aumentan
miocardico.
miocardico.
Aumenta
Aumenta la
oxigeno.
oxigeno.
Contribuyen
Contribuyen
ventricular
ventricular
dilatacin.
dilatacin.
el
el
trabajo
demanda
de
aa
hipertrofia
hipertrofia
izquierda
y
Enfermedad cardiovascular isqumica
La
La ERC
ERC es
es
considerada
considerada un
un
equivalente
equivalente aa Enfermedad
Enfermedad Arterial
Arterial
Coronaria.
Coronaria.
Factores
Factores de
de riesgo
riesgo tradicionales
tradicionales yy
no
no tradicionales.
tradicionales.
Estado
Estado de
de microinflamacin
microinflamacin (IL-6,
(IL-6,
RCP)
RCP)
Trastornos
Trastornos oclusivos
oclusivos coronarios.
coronarios.
Oclusin
Oclusin
perifrica.
perifrica.
vascular
vascular
cerebral
cerebral
yy
European Heart Journal (2010) 31, 703711
Sndromes Cardiorenales
Conferencia
Conferencia de
de Consenso
Consenso en
en Venecia
Venecia Italia
Italia 2008,
2008, organizada
organizada por
por la
la
ADQI.
ADQI.
SCR:
SCR: Identifica
Identifica un
un trastorno
trastorno del
del corazn
corazn y los
los riones
riones donde
donde una
una
alteracin
alteracin aguda
aguda oo crnica
crnica en un
un rgano
rgano podra
podra inducir
inducir una
una disfuncin
disfuncin
aguda
aguda oo crnica
crnica en
en el
el otro
otro rgano.
rgano.
Cinco
Cinco subtipos
subtipos de
de SCR
SCR
SCR Tipo 1
SCR Tipo 2
SCR Tipo 3
SCR Tipo 4
SCR Tipo 5
Biomarcadores
Pptido
Pptido Natriuretico
Natriuretico Tipo
Tipo B
B
Gelatinasa
Gelatinasa de
de Neutrfilo
Neutrfilo asociado
asociado aa
lipocalina
lipocalina
Cistatina
Cistatina C
C
Molcula
Molcula de
de dao
dao renal
renal Tipo
Tipo 11
(( KIM
KIM -1)
-1)
IL
IL 18
18
Alteraciones Hematolgicas
Anemia
Cuando
Cuando la
la TFG
TFG cae
cae 20 a 25
ml/min.
ml/min.
Normocitica
Normocitica Normocromica.
Normocromica.
Bajo
Bajo aporte
aporte tisular
tisular O2.
Aumenta
Aumenta el
el Gasto
Gasto Cardiaco.
Cardiaco.
Hipertrofia
Hipertrofia Ventricular.
Ventricular.
Angina
Angina // Insuficiencia
Insuficiencia Cardiaca
Cardiaca
Alteraciones Hematolgicas
Coagulopatia
Disfuncin
Disfuncin Plaquetaria.
Agregacin
Agregacin
anormales.
anormales.
Tiempo
de
Tiempo
de
Prolongado.
Prolongado.
Petequias.
Petequias.
Equimosis.
Equimosis.
Sangrados.
Sangrados.
adherencia
Sangrado
Sangrado
Complicaciones neurolgicas
Encefalopata
Encefalopata
Urmica
cuando
cuando la TFG 10 a 15 ml/min.
Neuropatas
Neuropatas
(KDOQI
(KDOQI 4)
1.
1.
2.
2.
Perifricas
Perifricas
Polineuropatas
Polineuropatas
sensitivomotoras.
sensitivomotoras.
Mononeuropatas
Mononeuropatas aisladas.
aisladas.
.
. Sndrome
Sndrome
inquietas.
inquietas.
de
de las
las piernas
piernas
Anormalidades gastrointestinales
Gastritis.
Enfermedad pptica.
Ulceras.
Diverticulosis.
Pancreatitis.
Anormalidades dermatolgicas
Palidez.
Equimosis.
Prurito.
Escarcha urmica.
Necrosis
(calcifilaxis)
cutnea
Malnutricin
Tasa
elevada
mortalidad.
de
Perdida de peso.
Disminucin de la masa
muscular.
Hipoalbuminemia.
Evaluacin Clnica del Paciente

Antecedentes.
Examen Fsico.
Examen de laboratorio :
ECUACIONES
Estado
Estado de
de la
la funcin
funcin renal.
renal.
Actividad
Actividad de la enfermedad.
Ultrasonido/Gammagrafa.
Ultrasonido/Gammagrafa.
Biopsia.
Biopsia.
TFG.
Cockcroft Gault
MDRD
CKD EPI
ESTIMACION
Ecografa renal
Tamao renal.
Masas renales.
Obstruccin urinaria.
Datos de laboratorio.
Aumento
Aumento
concentraciones
concentraciones
Creatinina.
Creatinina.
de
de
BUN
las
las
Electrolitos
Electrolitos sricos
Biometra
Biometra hematica.
Fosfatasa
Fosfatasa alcalina.
alcalina.
Orina
Orina de
de 24
24 hrs.
hrs.
EGO:
EGO: Isostenuria
Isostenuria cilindros
creos
creos anchos.
Laboratorio
HIPERPOTASEMIA
TFG
10 20 ml/min.
Causas endgenas.
Causas exgenas.
ACIDOSIS METABOLICA
Ph 7.33 a 7.37.
HCO3 15 mEq/L.
Osteodistrofia renal.
Manejo General Enfermedad Renal

Crnica
Tratamiento
Tratamiento
de
reversibles
reversibles de
de ERC.
ERC.
causas
Disminuir
Disminuir la tasa de progresin
progresin
de
de la
la enfermedad
enfermedad renal.
Tratar
Tratar las
las complicaciones
complicaciones de
ERC.
ERC.
Preparacin
Preparacin para la terapia
terapia de
de
reemplazo
reemplazo renal.
renal.
American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004
Peritoneal Dialysis International, March 2011 Vol. 31, No 2 ,pp. 218-239
Mantenimiento de la Funcin Renal
Volumen
Volumen Urinario
Urinario Renal
Renal Residual
Residual
Orina
Orina Diaria
Diaria mayor de 100
100 ml
ml
Peritoneal Dialysis International, March 2011 Vol. 31, No 2 ,pp. 218-239
Disminuir la progresin de la
enfermedad renal crnica
Progresin
Progresin de
de la
la ERC
ERC :Es
:Es la
la
reduccin
reduccin en la TFG de 1 a 12
ml/min
ml/min por 1.73 m2 por ao
Hiperfiltracion
Hiperfiltracion glomerular.
Hipertrofia
Hipertrofia glomerular.
Acidosis
Acidosis metablica.
Tabaquismo.
Tabaquismo.
Dislipidemia.
Dislipidemia.
Enfermedad
Enfermedad tubulo
tubulo interticial.
Proteinuria.
Proteinuria.
Proteinuria
La
La
proteinuria
ocurre
proteinuria
ocurre
tipicamente
tipicamente en
en paciente con
ERC
ERC progresiva.
Proteinuria
Proteinuria alta : Progresion
rapida.
rapida.
Marcador
Marcador de dao renal.
Meta
Meta Terapeutica.
Terapeutica.
Recomendaciones
Work
Work
Group
K/DOQI
Group
K/DOQI
recomienda
recomienda reducir
reducir la
la excrecin
excrecin
de
de protenas
protenas de
de 500
500 aa 1000
1000
mg/dl.
mg/dl.
Reduccin
Reduccin de
de la
la proteinuria
proteinuria 60%
60%
del
del nivel
nivel basal.
basal.
Si
Si la
la meta
meta proteinurica
proteinurica
no
no se
se
logro
logro con
con IECA
IECA agregar
agregar Calcio
Calcio
antagonista
antagonista No
No Dihidropiridinico.
Dihidropiridinico.
Recomendacin respecto a la
proteinuria
Tratamiento de la Dislipidemia en ERC
American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4, Suppl 3 (April), 2003:
Hipertrigliceridemia
Hallazgo
Hallazgo primario en ERC.
META:
META: Trigliceridos < 500
mg/dl.
mg/dl.
Modificacin
Modificacin diettica.
Fibratos
Fibratos
marcada
marcada aislada.
aislada.
Rabdomiolisis
Rabdomiolisis en
en ERC.
ERC.
American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4, Suppl 3 (April), 2003
Dosis de Fibratos
Hipercolesterolemia
META:
META: LDL < 100 mg/dl.
LDL
LDL < 70 mg / dl.
Estatinas
Estatinas (The
(The 4-D
4-D trial)
trial)
Efectividad
Efectividad yy Seguridad.
Seguridad.
Proveen
Proveen beneficios
beneficios
cardiovasculares
cardiovasculares aa largo
largo plazo.
plazo.
Bien
Bien Tolerado
Tolerado - No efectos
adversos.
adversos.
SHARP
SHARP - AURORA.
Nivel LDL con Atorvastatina

4D Trial
LDL 121 a 72 mg/dl
con atorvatastatina.
LDL 125 a 120 mg/dl
con placebo.
N Engl J Med 2005 353: 238, Massachusetts Medical Society.
Tx Hiperlipidemia
Dosis Diarias de Estatinas

Dosis nica Diaria.
50 % de la dosis mxima
dos veces al da.
Tratamiento Antihipertensivo
Metas de la Terapia
Terapia Antihipertensiva
Bajar la presin.
Disminuir
Proteccin Renal.
Proteccin CV.
la tasa de
progresin.
Reducir el riesgo CV.
Metas
Meta < 140/90 mmHg .
Proteinuria > 500 mg < 130/80 mmHg.
La
meta
deseada se
farmacolgicamente con ARA
Diurtico.
puede lograr
o IECA y un
Eleccin de la Terapia
Un componente integral en el tratamiento de
los pacientes con ERC es la administracin de
un IECA - ARA:
Lograr control TA.
Disminuye la tasa de progresin de ERC.
Mayores beneficios con grados altos de
proteinuria.
Mayor impacto con creatinina 1.2 mg/dl (M) y 1.5
mg/dl (H) o TFG < 60/ml/min.
Reducen la excrecin de protenas de 35 a 45 %.
Pacientes proteinuricos
Proteinuria mayor de 500 mg/ da
Tratamiento de Eleccin es un IECA
Pacientes proteinuricos con Edema
Proteinuria mayor de 500 mg/dl :

DE ASA
IECA + DIURETICO
Pacientes Proteinuricos sin Edema

Segunda Eleccin
Diurtico
de ASA
dihidropiridinico
calcio antagonista no
Pacientes No Proteinuricos
Proteinuria menor de 500 mg/ da
Tratamiento de Eleccin en edema DIURETICO
Tratamiento de Eleccin sin edema IECA
Disminucin de
la
progresin de la ERC.
Creatinina 1.5 mg /dl.
Reduccin 50 % en el
aumento de la Creatinina.
Efectos Adversos
IECAs - ARA puede elevar la creatinina hasta 30 35
%.
Esta elevacin NO es indicacin para suspender el
IECA o ARA.
Estabilizacin a los 2 4 meses de la terapia.
Hiperkalemia.
Excrecin Urinaria Media de Protena

Estudio COOPERATE
33
Combinacin
Combinacin
Trandolapril
Trandolapril
Losartan
Losartan
22
Excrecin
Excrecin
Protena
Protena
Urinaria
Urinaria
(g/d)
(g/d)
11
00
00
55
10
10
15
15
20
20
25
30
30
Meses
Meses post
post randomizacin
randomizacin
Basal
Basal
Nakao
Nakao N
N et
et al.
al. Lancet
Lancet 2002
2002
35
35
40
40
Estudio COOPERATE: Resultados

Pacientes sin
sin eventos*
eventos* (%)
(%)
Pacientes
100
100
Combinacin
Combinacin
Losartan
Losartan
Trandolapril
Trandolapril
80
80
60
60
40
40
20
20
00
00
66
12
18
24
30
12
18
24
30
Meses
Meses post
post randomizacin
randomizacin
*ERT
*ERT oo duplicacin
duplicacin de
de creatinina
creatinina srica
srica
36
36
Nakao
Nakao et
et al.
al. Lancet.
Lancet. 2003
2003
Diurticos
Restauran el efecto antiproteinurico IECA.
Meta Diurtica lograr el peso seco.
No dihidropiridinas
Efecto antiproteinurico.
Dihidropiridinas
Causan vasodilatacin arteriolar aferente
trasmitiendo la presin aortica al glomrulo.
American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May),
2004.
MDRD Trial
Control Agresivo Presin

125 75 mmHg.
Disminucin
de
la
declinacin en la TFG
10.2 a 6.7 ml/min per
ao
8 a 5.4 ml/min en ERC
avanzada.
Disminucin a ERET 7 a.
Enfermedad Renal Moderada a

Severa
CHINESE TRIAL
Pacientes con Cr 3.1 a
5.0 mg/dl. y TFG
26
ml/min.
REIN TRIAL
Benazapril 10 mg /dia
Ramipril
disminuyo la duplicacin
de la Creatinina en 51 %
y ERET en 40 %.
Bien Tolerado.
Pacientes con TFG 11 a
33 ml/min.
disminuyo la
progresin de la ERET
33 %.
Pocos efectos colaterales
Renoproteccin en ERC avanzada

Grupo 1 Creatinina 1.5
a 3.0 mg/dl.
Grupo 2 Creatinina 3.1 a
5.0 mg/dl.
43 % reduccin en doblar
la concentracin de Cr.
Recomendaciones ERC
Dosis de IECA ARA
Recomendaciones
Si a pesar de una apropiada terapia con diurticos mas
IECA o ARA no se logra la meta antihipertensiva.
1)
2)
Agregar Bloqueador Canales de

dihidropiridina Verapamil o Diltiazem.
Calcio no
NO dar en combinacin con BetaBloqueador.
UPTODATE Antihypertensive therapy and progression of nondiabetic chronic kidney

disease ,version 17:1 january 2008 , last update feb 4 2009.
Tratamiento de la Anemia IRC
Tratamiento Anemia ERC

Provee
Hb < 12 g/dl en mujeres.
Hb
< 13.5
Hombres.
g/dl
en
Ferritina srica < 100
ng/dl o < 200 ng/dl HD.

Saturacin
de
demasiados
beneficios:
Disminuye los sntomas
inducidos por anemia.

Mejora
funcionamiento
Cardiovascular.
Disminuye la mortalidad.
Transferrina < 20%.

Metas del Tratamiento

Nivel de Hb 10 11 g/dl.
Niveles
> 12 mg/dl aumenta la mortalidad ,

HTA y riesgo trombosis.
Niveles de Ferritina srica 100 - 500ng/dl / 200
500 ng/dl HD.

HIERRO Mg/dL
(mg/dL)
Saturacin
de/ TRANSFERRINA
Transferrina
20x 70.950 %.
KDIGO 2012
Iniciar Agentes estimulantes de Eritropoyesis en ERC ND
cuando la Hb es < 10 g/dl
Iniciar Agentes estimulantes de Eritropoyesis en ERC D

cuando la Hb se encuentre entre 9 - 10 g/dl
Agentes Estimulantes de la Eritropoyesis

Eritropoyetina 50 100 UI sc por semana
repartida en 3 administraciones semanales.
No exceder 20 000 UI por semana.
Darbepoetina .45 Mg/kg sc o iv cada semana.
Falta de Respuesta a ESA
Sin aumento de Hb despus del primer

mes de tratamiento.
Terapia con Hierro

KDOQI recomienda 200 mg hierro elemental/dia.
Usar hierro previo al uso EPO para mantener ST > 20%
FS > 100 ng/dl.
Sulfato Ferroso 325 mg 3 veces da.
Hierro sucroso 300 a 400 mg una vez a la semana.
Dosis total 600 a 1000 mg.
Gluconato Frrico 250 mg por 3 o 4 dosis.
KDOQI Anemia 2006
American Journal of Kidney Diseases, Vol 42, No 4, Suppl 3 (October), 2003
Fosforo
Retencin de Fosforo
Cuando la tasa de filtrado glomerular cae a 25 40 ml/min
Calcitriol
Niveles de calcitriol disminuyen cuando la TFG es menor

de 40 ml/min
PTH
La PTH se eleva cuando la TFG se encuentra menor de

40 70 ml/min.
Fijadores de Fosforo
Anlogos de la Vitamina D
Calcio en limite bajo y fosforo dentro de lo
normal.
Calcimimeticos
Cuando fosforo y el calcio se encuentra en limites
altos.
Hiperfosfatemia
Dieta
Fijadores de Fsforo
Dieta
Limitar la ingesta de fosforo en la dieta.
La recomendacin es restringir la ingesta a 900 mg/ da.
Cuando la TFG es < de 25 ml/min la dieta es insuficiente.
Fijadores de fosforo que contiene Calcio
Fijadores de fosforo que no contiene Calcio

1. Sevelamer
2. Lanthanum
Metas
ERC 3 - 4 : Fosforo 2.7 a 4.6 mg/dl
ERC 5 : Fosforo 3.5 a 5.5 mg/dl
Calcio Srico: 8.4 a 9.5 mg/dl
Producto calcio/ Fosforo < 55 mg/dl
Metas KDIGO 2009

ERC 3 - 5 sin Dilisis : Fosforo valor normal
ERC 5 en Dilisis : Fosforo valor normal
Niveles de Fosforo entre 3.5 y 5.5 mg/dL.
Niveles de calcio corregido entre 8.4 and 9.5 mg/dL.
El producto Ca x P menos de 55 mg/dL
PTH < 300 pg/ml.
Evitar fijadores de fosforo

Calcificacin Vascular
Enfermedad sea Adinmica

Calcio > 10.2 mg/dl, Producto Ca/P > 55 mg/dl
PTH persistentemente baja
Carbonato de calcio 500
mg de calcio elemental .
Fosforo > 5.5 mg/dl
Acetato de calcio 169 mg
de calcio elemental.
Calcio < 9.5 mg/dl
KDOQI recomienda < 1500 mg
de calcio elemental da
Sevelamer
Polmero catinico
intercambio inico.
,se une la fosforo a travs de
Sevelamer F > 5.5 Ca > 9.5
Hiperfosfatemia
CALCIO > 9.5 mg/dl
1. Sevelamer
2. Lanthanum
Hiperfosfatemia
CALCIO 8.4 A 9.5 mg/dl
1. Pacientes
con enfermedad osea

calcificaciones vasculares , PTH baja
sevelamer
2.- pacientes sin alteraciones

carbonato o acetato de calcio.
adinamica
Hiperfosfatemia
CALCIO < 8.4 mg/dl
Fijadores de fosforo basados en calcio
Hiperfosfatemia + Hipercalcemia
Calcio corregido > 10.2 mg/dl
Evitar productos fijadores con calcio
Evitar calcitriol
Tratamiento con Sevelamer
Analogos
de
la
Contraindicaciones:
Vitamina D
Fosforo > 5.5 mg/dL
Calcitriol cuando la PTH
sea mayor de 300 pg/ml

Calcio
corregido < 9.5
Calcio serico >

9.5
mg/Dl
Ca x P > 55 mg/dl.
mg/dL
PTH < 150 pg/ml.
Fosforo < 5.5 mg/dL
Calcimimeticos
Cinacalcet 30 180 mg/dia,
PTH
PTH > 300 pg/ml.
Calcio
Calcio >> 8.4 mg/dl.
Reduce
el
riesgo
de
paratiroidectomia, fracturas ,
hospitalizaciones CV.
Aumenta
Aumenta la
la sensibilidad
sensibilidad aa los
los
receptores
receptores de
de calcio
calcio en
en la
la
glandula
glandula paratiroidea.
paratiroidea.
CONTRAINDICACION
Calcio < 8.4 mg/dl
American Journal of Kidney Diseases, Vol 42, No 4, Suppl 3 (October),

2003
Medicin de PTH
Nivel PTH esperado
Clin J Am Soc Nephrol 7: 632639, 2012.
Clin J Am Soc Nephrol 7: 632639, 2012
Clin J Am Soc Nephrol 7: 632639, 2012
Falla al Tratamiento
PTH > 300 pg/ml + Hipercalcemia espontanea :

Hiperparatiroidismo Terciario
Malnutricin
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure (CRF),
Guidelines 23 and 26:
Desnutricin
Medir albumina srica
TFG < 30 ml/min
peso corporal cada mes a
Comn en pacientes
3 meses.
con ERC avanzada.
Ingesta de protenas .8 a
Anorexia.
Acidosis metablica.
Absorcin
Digestin
Intestinal disminuida.
1.0 gr/kg .
Dieta de
Kcal/kg/dia.
30 a
35
Ingesta diettica recomendada
Nephrol Dial Transplant 2007 22, (suppl:2): 62
Recomendacin en la ingesta de vitaminas
Nephrol Dial Transplant 2007 22, (suppl:2):62
Acidosis Metablica
K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Nutrition in Chronic Renal Failure (CRF),
Guidelines 23 and 26:
Acidosis Metablica
Tendencia
Tendencia
hidrogeniones.
hidrogeniones.
aa
retener
retener
HCO3
HCO3 12 20 mEq/l.
Amortiguadores seos -liberacin

liberacin de
de calcio
calcio yy fosfato
fosfato
seo.
seo.
Acidosis
Acidosis urmica:
urmica: aumenta
aumenta la
la
ruptura
ruptura musculo esqueltica
disminuye
disminuye la
la sntesis
sntesis de
de
albumina.
albumina.
META: HCO3 22 mEq/L.

Bicarbonato de Na
.5 a 1
mEq/Kg/dia dosis diaria.
Citrato de Na.
Terapia de Reemplazo Renal
KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006
Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access.
Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1).
Cuando el tratamiento conservador ya

no es efectivo las opciones son la
dilisis y/o el transplante
Preparacin para la Terapia de reemplazo

Referencia temprana al nefrlogo.
Tiempo optimo .
Creatinina 1.2 - 1.5 mg/dl.
TFG < 60 ml/min/1.73 m2
La preparacin disminuye la mortalidad y la morbilidad.
Indicaciones para Iniciar Dilisis
KDOQI
KDOQI 2006 sugiere iniciar la
dilisis
dilisis cuando
cuando TFG
TFG << 10
10
ml/min/
ml/min/ 1.73 m2 - Creatinina
88 mg/dl.
mg/dl.
The
The
2005
2005 European
European Best
Best
Practice
Practice Guidelines sugiere
iniciar
iniciar la dilisis
dilisis TFG < 6
ml/min.
ml/min.
Indicaciones para Dilisis

Urgentes
Pericarditis o pleuritis.
Relativas
Sobrecarga
Encefalopata.
Neuropata.
Ditesis hemorrgica.
de
lquidos
Refractaria a diurticos.
Hipertensin descontrolada.
Acidosis metablica refractaria
a tratamiento.
Hiperkalemia refractaria a
tratamiento.
Nauseas o vomito.
Perdida de peso.
Eleccin de la terapia de
reemplazo renal
KDOQI 2006 recomienda educar a los pacientes con
TFG < 30 ml/min.

Hemodilisis.
Dilisis peritoneal.
Trasplante renal.
(Tratamiento de eleccin)
Tratamiento sustitutivo renal

Objetivo:
Objetivo:
Suplir
Suplir las
las dos
dos funciones
funciones bsicas
bsicas del
del rin:
rin:
Control
Control y regulacin del equilibrio
Eliminacin
Eliminacin de
de sustancias
sustancias txicas
txicas
No
No sustituyen
sustituyen las funciones endcrinas.
endcrinas.
hidro-electroltico
hidro-electroltico
Dilisis: se dividen en dos grupos, segn sea

la membrana utilizada
TIPO
TRATAMIENTO
DILISIS
PERITONEAL
HEMODILISIS
De
MEMBRANA
NATURAL
ARTIFICIAL
MATERIAL
Dilisis Peritoneal
Consiste
Consiste en la infusin
infusin por
por gravedad
gravedad de
de una
una solucin
solucin hidroelectroltica,
hidroelectroltica,
similar
similar al
al plasma con
con un
un agente
agente osmtico,
osmtico, dentro
dentro de
de la
la cavidad
cavidad
peritoneal,
peritoneal, aa travs
travs de un catter de intraperitoneal (tenckhoff).
Preparacin para dilisis peritoneal

Colocados dentro de la
pared abdominal.
Esperar de 10 a 14 das
para iniciar la dilisis.

Peritonitis. S. Aureus.
Dilisis peritoneal
Durante
Durante la
la permanencia
permanencia de
de la
la solucin
solucin de
de dilisis
dilisis en
en la
la
cavidad
cavidad peritoneal
peritoneal se
se produce,
produce, simultneamente,
simultneamente, 2 tipos de
transporte:
transporte:
Difusin
Difusin
Ultrafiltracin
Ultrafiltracin
Dilisis Peritoneal
Ultrafiltracin:
Ultrafiltracin:
Es
Es el
el paso de agua a travs de la membrana, obligada por una
presin
presin entre
entre ambos
ambos lados
lados de
de la
la membrana,
membrana, pudiendo ser estas
presiones
presiones positivas
positivas y negativas.
negativas.
> Glucosa del lquido

de dilisis
< Glucosa sangunea
AGUA
Dilisis Peritoneal
Difusin:
Difusin:
Proceso
Proceso por el
el cual
cual dos soluciones
soluciones de
de distinta
distinta concentracin
concentracin llegan
llegan aa
mezclarse
mezclarse uniformemente,
uniformemente, del
del lugar
lugar de
de mayor
mayor concentracin
concentracin al
al de
de
menor
menor concentracin.
> Sangre
< lquido de dilisis
Modalidad de DP

#
# de
de Cambios
Cambios de
de 33 55
Permanencia
Permanencia 44 66 hrs
hrs
Los
Los 365
365 das
das del ao
La
La ms
ms comn
Se
Se
realiza
realiza en
en su
su domicilio,
domicilio,
manual
manual.
TODAS LAS NOCHES
# de Cambios 3 A 6
Volumen infundido 1.5 a 3 l
Conectado de 8 a 11 hrs
DPCC: cavidad hmeda en el da
DPNI: cavidad vaca en el da
DIA
NOCHE
DIA NOCHE
DPI
Hospital
Cambios:20 a 30
Permanencia: 20,30 a
60 min.
2 a 3 veces por semana
DIA
NOCHE
DIA
NOCHE
Lquido de Dilisis
La
diferencia
La principal
principal
diferencia en
en las
las
frmulas
frmulas de
de la
la solucin
solucin de
de dilisis
dilisis
peritoneal
peritoneal es
es la
la concentracin
concentracin de
de
glucosa.
glucosa.
Lquido de Dilisis.
Concentracin
Tiempo de
permanencia
Ultrafiltracin
1.5%
3 a 6 hrs
50 a 150ml/hr
2.5%
3 a 6 hrs
50 a 150ml/hr
4.25%
1 a 2 hrs
300 a 400ml/hr
Lquido de Dilisis
La
La solucin de
de dilisis
dilisis con elevada concentracin
concentracin
de
de glucosa
glucosa es
es ms
ms efectiva
efectiva durante los 15 a 30
min.
min. iniciales.
iniciales.
A
A la
la solucin
solucin de
de dilisis
dilisis se
se pueden emplear
emplear
aditivos
aditivos como:
como:
Potasio
Potasio
Heparina
Heparina
Insulina
Insulina
Antibiticos
Antibiticos
MAS DE 100 LEUCOCITOS

> 50 % POLIMORFONUCLEARES
Dilisis Peritoneal
La
La membrana
membrana peritoneal
peritoneal es
es el
el
dializador.
dializador.
El
El tipo
tipo mas
mas comn
comn es
es la
la
DPAC,
DPAC, de
de 44 aa 66 sesiones
sesiones al
al
da.
da.
DPCC
DPCC utiliza
utiliza un
un aparato
aparato de
de
ciclaje.
ciclaje.
Mayor
Mayor autonoma.
Preparacin para la hemodilisis

Requiere
un
estable
al
sanguneo .
Parte
superior
extremidad
dominante.
acceso
torrente
de
la
no
Preservar las venas de la
extremidad escogida.
Hemodilisis
Fistulas
Fistulas
arteriovenosas
primarias
primarias (eleccin)
(eleccin) ,cuando
,cuando
TFG
TFG << 25
25 ml/min
ml/min ,, creat
creat 44 mg.
mg.
Realizar
Realizar 66 m antes,
antes, funcin
funcin
mas
mas de
de 20
20 aos.
aos.
Fistulas
Fistulas
arteriovenosas
sintticas
maduran en
sintticas
en 2
semanas.
semanas. Realizar 33 aa 6
semanas
semanas antes.
antes.
Catter
Catter doble
doble lumen.
lumen.
Hemodilisis
La
La
HD
HD requiere
requiere un
un flujo
flujo
constante
constante de
de sangre
sangre aa lo
lo largo
largo
de
de un
un lado
lado de una membrana
semipermeable
con
un
semipermeable
dializado
dializado en
en el otro.
Sesiones
Sesiones 33 veces por semana
semana
Duracin
Duracin 33 aa 55 hrs.
Metas de la Hemodilisis
Dosis
Dosis Adecuada
Adecuada
Porcentaje
Porcentaje de
de Reduccin
Reduccin de
de Urea
Urea mayor de 65 a 70%
KT/V
KT/V superior
superior aa 1.3
1.3
Peso
Peso Seco
Seco Ideal.
Ideal.
Trasplante Renal
Trasplante
Trasplante mejora
mejora calidad
calidad vida
vida
reduce
reduce
previo.
previo.
mortalidad
mortalidad 1 ao
Preparar
Preparar cuando la TFG sea
menos
menos de 30 ml/min.
Drogas
Drogas inmunosupresoras.
inmunosupresoras.
GRACIAS

CKD

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

CKD

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

CKD

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HOSPITAL GENERAL DR.

DR. ALEJANDRO FELIX CANSECO

Enfermedad Renal Crnica

GFR < 60 ml/min/1,73m22 3 meses, con o sin

Enfermedad Renal Crnica

pacientes en tratamiento de dilisis.

Cada ao se detectan en Mxico 12,000 15,000

nuevos pacientes con ERC.

Ingresan 5000 8000 pacientes cada ao a los

diferentes programas de dilisis.

Enfermedad Renal Crnica

Enfermedad Renal Crnica

Enfermedad renal poliqustica

Enfermedad Renal Crnica

Dao renal con

Lesin renal con GFR

ERC Estadios y prevalencia

La ERC se caracteriza por:

Alteraciones en la estructura y la funcin de

los tbulos y del glomrulo.

Alteraciones del Flujo Renal.

Hipertrofia renal compensadora (tubular)

Fracaso cuando TFG 30 ml/min.

Precio Biolgico Final.

se altera el equilibrio de la Homeostasis.

Sntomas y signos de uremia

la TFG < 15 10 ml/min.

Enfermedad con alto recambio seo

Enfermedad con bajo recambio seo

ERC aumenta de 10 a 200 veces el riesgo de

El tratamiento de los pacientes con ERC debe tomar en

consideracin la prevencin cardiovascular.

Hypertension Detection and Follow-Up Program

Enfermedad cardiovascular isqumica

European Heart Journal (2010) 31, 703711

European Heart Journal (2010) 31, 703711

European Heart Journal (2010) 31, 703711

European Heart Journal (2010) 31, 703711

European Heart Journal (2010) 31, 703711

European Heart Journal (2010) 31, 703711

European Heart Journal (2010) 31, 703711

European Heart Journal (2010) 31, 703711

Evaluacin Clnica del Paciente

Manejo General Enfermedad Renal

American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004

Peritoneal Dialysis International, March 2011 Vol. 31, No 2 ,pp. 218-239

Mantenimiento de la Funcin Renal

Peritoneal Dialysis International, March 2011 Vol. 31, No 2 ,pp. 218-239

American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004

American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004

American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004

American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 5, Suppl 1 (May), 2004

Tratamiento de la Dislipidemia en ERC

American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4, Suppl 3 (April), 2003:

American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4, Suppl 3 (April), 2003

American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4, Suppl 3 (April), 2003

Nivel LDL con Atorvastatina

LDL 125 a 120 mg/dl

N Engl J Med 2005 353: 238, Massachusetts Medical Society.

American Journal of Kidney Diseases, Vol 41, No 4, Suppl 3 (April), 2003