II Jornada de controversias

en citodiagnóstico ginecológico
 SISTEMA BETHESDA

• I Workshop, 1988 Bethesda (Maryland) USA

Objetivo de establecer una nomenclatura uniforme y
aclaratoria que facilitase la comunicación entre el
citólogo y el clínico.
• II Workshop, 1991
Se evaluó su impacto y se revisaron categorías

• III Workshop, 2001

 SISTEMA BETHESDA 2001

• Reunión: 30 de Abril al 2 de Mayo de 2001

• 400 profesionales entre citopatólogos,
citotécnicos y ginecólogos
• 45 sociedades profesionales, procedentes
de 20 países (ACS, ACOG,CAP,WHO...)

• Se formaron nueve foros de discusión

1. Calidad de la muestra.
2. Hallazgos no neoplásicos.
3. Células endometriales:
“Como y cuando informar su hallazgo”
4. Células escamosas atípicas.
5. Anomalías de células epiteliales escamosas.
6. Anomalías epiteliales glandulares.
7. Pruebas complementarias.
8. Diagnóstico asistido por computadora.
9. Recomendaciones.
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CALIDAD DE LA MUESTRA
 SISTEMA BETHESDA 2001

Calidad de la muestra
Categorías

Bethesda 1991 Bethesda 2001

Satisfactoria
para evaluación Satisfactoria
Satisfactoria para evaluación para evaluación
pero limitada por...

Insatisfactoria Insatisfactoria
para evaluación para evaluación
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CALIDAD DE LA MUESTRA

SATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN

Describir la presencia o ausencia de componente
endo cervical o de zona de transformación.

Factores que afecten parcialmente a la calidad de

la muestra:
(< 75% -hemorragia, inflamación, artefactos, etc-)
Hemorragia Agrupamiento

Defecto de fijación Inflamación

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Calidad de la muestra

INSATISFACTORIA PARA EVALUACIÓN

Muestra no procesada (especificar razón)
(Falta de identificación, preparación rota, etc)
Muestra procesada y examinada pero insatisfactoria
para evaluar anomalías de la celularidad epitelial
(especificar razón)
(> 75% hemorragia, inflamación intensa, mala fijación;
insuficiente celularidad escamosa, etc.)

SIEMPRE QUE NO VEAMOS CÉLULAS ANÓMALAS

 Célula escamosa atípica

Tricomonas
Bethesda 1991:
“Células epiteliales escamosas bien preservadas,
presentes en más del 10% de la preparación”

Bethesda 2001:
“La muestra ha de tener un mínimo
estimado de aproximadamente 8.000-
12.000 células epiteliales escamosas
bien preservadas”
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Calidad de la muestra
CELULARIDAD ESCAMOSA

Objetivo: 4x
Representation of microscopic fields with the following parameters:

Ocular: 10x Campo: 157 células

Objective 4X
Ocular 10X
Field Number 20
# of "cells" 157

Se precisa todato thelaentire

The "cell" size relative preparación: 10000 células
field corresponds to superficial
squamous cells (50 um)
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Calidad de la muestra
CELULARIDAD ESCAMOSA

Objetivo: 4x
Representation of microscopic fields with the following parameters:
Ocular:4X10x Campo: 500 células
Objective
Ocular 10X
Se precisan 20 campos:
Field Number
# of "cells"
20
500
10000 células
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Calidad de la muestra
CELULARIDAD ESCAMOSA

Representation of microscopic fields with the following parameters:

Objetivo:
Objective 4x 4X
Ocular 10X
Field Number 20
Ocular: 10x Campo: 1000 células
# of "cells" 1000

The "cell" size relative to the entire field corresponds to superficial

Se precisan 10 campos:
squamous cells (50 um)
10000 células
10 fields would need to be covered at this density to have 10,000 cells
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Calidad de la muestra
CELULARIDAD ESCAMOSA

Representation
157 Representation
CELLS of microscopic fields
500withCELLS
the following parameters: 1000 CELLS
Objective
Ocular
Preparación 20 campos 10 campos
Objective 4X
Ocular 10X Representation of microscopic fields with the following
Field Numberpara
Field Number 20
# of "cells" 157 # of "cells"
Objective 4X
Ocular
The "cell" size relative to the entire field corresponds to 10X
superficial The "cell" size
squamous cells (50 um)
Field Number 20 squamous cell
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Calidad de la muestra
CELULARIDAD ESCAMOSA EN
CITOLOGIA LIQUIDA

Preparados con ThinPrep o AutoCyte Prep

“ Se requiere un mínimo de 5.000 células

epiteliales escamosas bien preservadas”
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Calidad de la muestra
CELULARIDAD ESCAMOSA EN
CITOLOGIA LIQUIDA
Ocular FN20 Ocular FN20
Objetivo 10x Objetivo 40x
Diámetro del Área del Número de Número de Número de Número de
círculo círculo campos células por campos células por
mm campo campo

12 113.1 36 138.9 576 8.7

13 132.7 42.3 118.3 676 7.4

20 314.2 100 50.0 1600 3.1

CITOPREPARACIÓN
LÍQUIDA
CITOPREPARACIÓN
LÍQUIDA
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Calidad de la muestra
Componente endocervical / Zona de transformacion
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Calidad de la muestra
Componente endocervical / Zona de transformacion

Estudios transversales:
 Mayor probabilidad de encontrar SIL en los frotis
con presencia de componente endocervical
(Voojs PG, Acta Cytologica 1985)

 Presencia de más de 50 células endocervicales

(Mintzer M, Cancer Cytopathology,1999)

 <10 cells, 10-25 cells, 26-50 cells, > 50 cells

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Calidad de la muestra
Componente endocervical / Zona de transformacion

Estudios longitudinales:

 Han fracasado en demostrar más SIL en

pacientes con frotis sin CE que en aquellas con CE.
(Mitchel H, Lancet 1991; Birdsong, Diagn Cytopathol 2001)

 No asociación de falsos negativos y la ausencia

de CE
(O`Sullivan JP, Cytopathology 1998)
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HALLAZGOS NO NEOPLÁSICOS

Nancy Young
Marluce Bibbo
Sally-Beth Buckner
Terence Colgan
Doroty Rosenthal
Edward Wilkinson
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HALLAZGOS NO NEOPLASICOS
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Clasificación general - categorías (opcional)
Dentro de los límites de Negativo para lesión
la normalidad intraepitelial o Malignidad
(Incluir organismos y cambios
Cambios celulares
celulares reactivos)
benignos
Anomalías de la celularidad
Anomalías de la celularidad
epitelial
epitelial (especificar escamosa o glandular)

Otros: Ej: Presencia de células

endometriales en mujer de > 40 años.
Neoplasias no epiteliales.
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HALLAZGOS NO NEOPLASICOS
Bethesda 1991 Bethesda 2001
Diagnóstico descriptivo Interpretación/Resultados

Cambios celulares benignos Negativo para LI o malignidad

Infección Organismos

Cambios reactivos Otros hallazgos no neoplásicos:

(opcional)
Cambios celulares reactivos asociados  Cambios celulares reactivos
con: Inflamación (reparación típica), Radiación, asociados con: Inflamación (reparación
DIU, atrofia (vaginitis atrófica), otros. típica), Radiación, DIU

 Atrofia
 Células glandulares en posthister.
(endometriosis, adenosis, metaplasia RQ)
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HALLAZGOS NO NEOPLASICOS
Listado de Organismos
Trichomonas Vaginales
 Hongos morfológicamente consistentes con Candida

 Desviación de flora vaginal sugestiva de Vaginosis

bacteriana.
 Bacterias morfológicamente consistentes con

Actinomyces.
 Cambios celulares asociados con virus Herpes Simplex

 Otros.

“ PREDOMINIO DE COCOBACILOS CONSISTENTES CON

DESVIACIÓN EN FLORA VAGINAL ”
 ORGANISMOS
HONGOS-CANDIDA VAGINOSIS BACTERIANA
 ORGANISMOS
TRICHOMONAS HERPES SIMPLEX
CAMBIOS CELULARES REACTIVOS

INFLAMACIÓN
Cambios celulares reactivos
REPARACIÓN TÍPICA
Cambios celulares reactivos
RADIOTERAPIA
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CELULAS ENDOMETRIALES

Ann T. Moriarty (moderador)

Edmund Cibas
Gary W. Gill (CT)
Meg McLachlin
Ellen Sheets
Theresa M. Somrak (CT)
Rosemary E. Zuna
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CELULAS ENDOMETRIALES
INTRODUCCIÓN
“ La citología cervicovaginal no es una prueba
adecuada para la detección de lesiones
endometriales y no debe ser utilizada para tal fin si
se sospechan”
CÉLULAS ENDOMETRIALES CITOLÓGICAMENTE
BENIGNAS
Células glandulares intactas exfoliadas, no
arrastradas por procedimientos técnicos (se
excluyen células estromales e histiocitos)
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CELULAS ENDOMETRIALES
¿CUÁNDO DEBEMOS INFORMARLAS?
• En el pasado: Mujeres postmenopausicas y premenopausicas
(fuera de fase perimenstrual)
• Bethesda 1991: Lo redujo a mujeres postmenopausicas
(“ Anomalías de la celularidad epitelial – Celulas glandulares “)
 En mujeres menores de 40 años, rara vez está asociada a patología
endometrial
(Gray J. Diagn Cytopathol 1999)
 El empleo de la THS y tamoxifeno ha cambiado el significado de la

presencia de estas células en los frotis

(Sarode VR Acta Cytol 2001)
 Falta de información clínica

TODA MUJER A PARTIR DE 40 AÑOS

(CON TERAPIA HORMONAL O SIN ELLA)
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CELULAS ENDOMETRIALES
CÉLULAS ENDOMETRIALES
 Categoría General: “ Otros “

 Interpretación/Resultados:
“ Presencia de cells endometriales.- Ver comentario”
“ No evidencia de SIL “ (opcional)
 Comentario:
“ La presencia de cells endometriales a partir de los 40
años fuera de fase o tras la menopausia puede estar
asociada con endometrio benigno, alteraciones
hormonales y menos frecuentemente con anomalías
uterinas o endometriales.
Se recomienda correlación clínica”
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CELULAS ENDOMETRIALES
EVALUACIÓN HORMONAL

SE RECOMIENDA NO INCLUIR ÉSTE APARTADO EN

LA CLASIFICACIÓN

 No se correlaciona con niveles de estrógenos

plasmáticos
 Las muestras son frecuentemente inapropiadas
 Falta de información clínica.
CÉLULAS ENDOMETRIALES
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ASCUS
Mark Sherman
Fadi Abdul-Karim
Jonathan Berek
Patricia Braly
Robert Gay
Celeste Powers
Mary Sidawy
Sana Tabbara
Lesley Turnbull
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ASCUS
Bethesda1991 Bethesda 2001
Anomalías de la celularidad epitelial
ASCUS Células escamosas atípicas

 ASCUS-
Probable proceso reactivo ASC-US
 ASCUS- De significado indeterminado
Probable SIL

ASC-H
No puede ser excluido una lesión
escamosa de alto grado
(HSIL)
 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
G(ASC)
DEFINICIÓN

“ Cambios citológicos sugestivos de lesión intraepitelial

escamosa que son cuantitativa o cualitativamente
insuficientes para una interpretación definitiva”

 Esta categoría no debe exceder el 5% del total

de muestras
 La ratio ASC:SIL no debe superar 2:1, 3:1
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ASCUS
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS (ASC)

ASC-US (significado indeterminado)

 90-95% de la totalidad de ASC

 Minoría de casos ASCUS-proceso reactivo
 Muchos casos ASCUS-NOS o ASCUS-SIL
 Se excluyen los casos que sugieren HSIL
CÉLULAS ESCAMOSAS
ATÍPICAS
ASC-US
CÉLULAS ESCAMOSAS
ATÍPICAS
ASC-US
 CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
ASC-US
Células escamosas atípicas (ASC)

ASC-H (no puede excluirse HSIL)

 5-10% de la totalidad de ASC
 Tiene un alto valor predictivo para CIN2-3
 Bibliografía: su asociación con CIN2-3 es inferior
al HSIL pero suficientemente mayor que para el
ASC-US
 Se sugiere comprobación histopatológica
 Células escamosas atípicas
ASCUS-US
“ Cambios citológicos sugestivos de lesión intra epitelial
escamosa que son cuantitativa o cualitativamente
insuficientes para una interpretación definitiva”
CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS
ASC-H
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LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA

Tom Wright
Richard DeMay
Rose Marie Gatscha
Lydia Howell
Ronald Luff
Volker Schneider
Leo Twiggs
 SISTEMA BETHESDA 2001

LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA
Categorías
Lesión intraepitelial escamosa bajo grado
(HPV, CIN1/DISPLASIA LEVE)

Lesión intraepitelial escamosa alto grado

(CIN2,CIN3/DISPLASIA MODERADA, SEVERA O CIS)
Hallazgos sospechosos de invasión
 SISTEMA BETHESDA 2001

LESIÓN INTRAEPITELIAL
ESCAMOSA
Discusión
 Discusión acerca de volver a la denominación
CIN
(algunos clínicos diferencian el manejo entre un
CIN 2 y un CIN 3)
 Razones biológicas que justifican mantener las
2 categorías de alto y bajo grado, con línea
divisoria entre el CIN 1 y CIN 2
 Las diferencias entre CIN 1 y CIN 2 son más
reproducibles que de CIN 2 y CIN 3
Lesión intraepitelial escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Bajo Grado: CIN-I/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-II/HPV
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III
Lesión intraepitelial escamosa
Alto Grado: CIN-III Sospecha de
microinvasión
Carcinoma epidermoide invasor
SISTEMA BETHESDA 2001
AGUS
David Wilbur
David Chhieng
J Thomas Cox
Jamie Covell
Barbara Guidos
Kenneth Lee
Dina Mody
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AGUS
Bethesda 1991 Bethesda 2001
ANOMALÍAS DE LA CELULARIDAD EPITELIAL
AGUS Células glandulares atípicas
 Endocervical-Prob. reactivo  Endocervicales-Nos
 Endometrial-Prob. reactivo  Endometriales-Nos
 Glandular-Prob. reactivo  Glandulares-Nos

 Endocervical-Prob. neoplásico  Endocervicales-Prob.

(incluido AIS) neoplásico
 Endometrial- Prob. neoplásico (Endocervicales prob. AIS)
 Glandular- Prob. neoplásico

 Glandulares- Prob. neoplásico

 SISTEMA BETHESDA 2001
AGUS
CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS (AGC)

Este diagnóstico no debe superar el 1% del

total (0.3-0.5%)
Seguimiento y correlación histológica (Bibliografía)

 SIL: 9-43%
 Carcinoma: 3-9%
 AIS: 1-7%
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AGUS
Células glandulares atípicas (AGC)
Criterios Morfológicos
“Muestran solo algunos de los criterios que
definen el AIS”
Benignidad-malignidad
 Membrana nuclear irregular
 Células sueltas atípicas
 Citoplasmas escasos
Adenocarcinoma Endocervical
“in situ”
Adenocarcinoma Endocervical
“in situ”
Adenocarcinoma Endocervical
“in situ”
Adenocarcinoma Endocervical
“in situ”
Células glandulares atípicas
AG-NOS
 Células glandulares atípicas
AG-Probable proceso neoplásico endocervical
 Células glandulares atípicas
AG-Probable proceso neoplásico glandular
Adenocarcinoma
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AGUS
CONSIDERACIONES SOBRE EL
MANEJO CLÍNICO
 Diagnóstico de AGC : colposcopia y biopsia EC
 Muestra endometrial si > 35 años

 AGC con colposcopia y biopsias negativas :

seguimiento cada 4 a 6 meses hasta que tenga 3 o

4 citologías normales. Si aparece un segundo
AGC, plantearse conización, biopsia endometrial o
Eco pélvica, entre otros.
 Test de HPV de alto riesgo, pueden ayudar en

colposcopias negativas
 SISTEMA BETHESDA 2001
HPV (PRUEBAS COMPLEMENTARIAS)

Stephen Raab
Karen Allen
Christine Bergeron
Diane Harper
Walter Kinney
Alexander Meisels
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

 Detección por ejemplo de DNA HPV por PCR,

hibridación in situ, etc.
 Las recomendaciones clínicas asociadas al
test de hpv deben limitarse a ACS-US
- Modelo probabilístico estableciendo
riesgo
- Modelo interpretativo: SIL ó NIL
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DIAGNÓSTICO ASISTIDO POR
COMPUTADORA

Marianne Prey
Mike Facik
Albrecht Reith
Max Robinowitz
Mary Rubin
Sue Zaleski
 SISTEMAS AUTOMÁTICOS
Hemos de incluir el sistema automático
empleado y los resultados

 En informe propio firmado por el director del

laboratorio en cribados sin revisión.
 Como apartado en los casos revisados y
firmado
por el citopatólogo.
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RECOMENDACIONES Y NOTAS

R.Marshall Austin
Lisa Flowers
Blair Holladay
Paul krieger
Dennis McCoy
Gabriele Medley
Dennis O`Connor
Mark Sidoti
 RECOMENDACIONES Y
NOTAS
 Proporcionan un medio de comunicación
entre citólogo y clínico.
 Son opcionales.
 Las recomendaciones han de ser concisas y
basadas en guías de practica clínica
publicadas por organizaciones profesionales.
 Las notas podríamos usarlas incluso para
explicar un resultado negativo.
“Este resultado es de un test de screening con una inherente,
aunque baja, probabilidad de error. Tu paciente debería
consultarte inmediatamente si experimenta cualquier signo o
sintoma sospechoso, a pesar del resultado de la Pap.”