010.nefropatia Diabetica

Magali Chávez Medina
Endocrinóloga
Introducción

 La nefropatía diabética constituye una patología con
elevada morbimortalidad y es la principal causa de
ingreso a diálisis.
 Los principales factores de riesgo modificables para
la aparición de nefropatía diabética son el mal
control de la glicemia, la hipertensión arterial, la
presencia de microalbuminuria y la activación del
sistema renina-angiotensina –aldosterona.
Introducción

 La nefropatía diabética se describe como un síndrome
clínico caracterizado por albuminuria persistente (>300
mg/24 hrs) disminución de la tasa de filtración
glomerular, presión arterial elevada y elevada morbilidad
y mortalidad cardiovascular
 En la historia natural de la nefropatía diabética, hay un
período sub clínico que se caracteriza por la presencia de
microalbuminuria. El reconocimiento temprano de la
microalbuminuria permite frenar o disminuir la velocidad
de progresión hacia la nefropatía diabética clínica. Si
permanece inadvertida, la enfermedad regularmente
progresa hacia la insuficiencia renal
Introducción

 El adecuado control de la glicemia, el tratamiento de
la hipertensión arterial y el bloqueo del eje renina
angiotensina constituyen herramientas capaces en
algunos casos de prevenir y en otros de atenuar el
curso de esta grave enfermedad
Introducción

 Las manifestaciones de la diabetes mellitus en el
sistema urinario pueden dividirse en:
 Nefropatía diabética: esta expresión se refiere a las
manifestaciones estrictamente renales de la diabetes
mellitus, esencialmente proteinuria e insuficiencia
renal.
 Alteraciones urológicas relacionadas a la diabetes
mellitus, especialmente vejiga neurogénica, infecciones
del tracto urinario y necrosis papilar.
Fisiopatología

 Las características más tempranas de la nefropatía
diabética son el engrosamiento de la membrana basal
glomerular a lo que se sigue el aumento de volumen tanto
de la matriz mesangial como de los glomérulos
 La matriz adquiere un patrón laminado y nodular.
 La nefropatía diabética también presenta engrosamiento
de las membranas basales tanto en los glomérulos como
en los túbulos.
 En los estados más avanzados se observan lesiones
arteriales (hialinosis), esclerosis glomerular de grado
variable y fibrosis túbulointersticial con atrofia tubular.
En relación a la presencia de albuminuria se observa
fusión pedicelar en la microscopía electrónica
Fisiopatología

 Parte importante de las alteraciones
anatomopatológicas de la nefropatía diabética se
explican por una acumulación excesiva de matriz
extracelular. Ello ocurre tanto en la membrana basal
glomerular como en el mesangio, en la membrana
basal tubular y en el intersticio.
 El fenómeno subyacente es un desbalance entre la
síntesis y la degradación de los componentes de la
matriz extracelular. Un rol central entre estos
componentes lo ocupan los productos finales de
glicosilación avanzada (AGEs).
Fisiopatología

 Los AGEs son compuestos que se forman como consecuencia
de la glicosilación de residuos amino en proteínas, lípidos y
ácidos nucleicos.
 Ello ocurre especialmente en proteínas de vida media larga
como el colágeno. Los productos resultantes son altamente
resistentes a la degradación proteolítica y por lo tanto se
acumulan.
 La acumulación de AGEs produce cambios morfológicos tanto
en la estructura glomerular como en el intersticio renal. Al
mismo tiempo los AGEs activan receptores que existen
naturalmente en monocitos-macrófagos, células endoteliales,
células mesangiales y podocitos. De esa manera se activan
varias cascadas en el sistema inmune, en el endotelio vascular y
podocitos, células que contribuyen a la estructura y función de
la barrera glomerular.
Fisiopatología

Fierro. NEFROPATÍA DIABÉTICA: FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO EVOLUCIÓN CLÍNICA Y

Fisiopatología


EPIDEMIOLOGÍA. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 639 - 650]
Fisiopatología


Fisiopatología


Screening

 El screening para nefropatía diabetica (ND) debe iniciarse al
momento del diagnóstico de DM2 (7% pueden tener
microalbuminuria al momento del diagnóstico)
 Si no hay microalbuminuria el screening debe repetirse
anualmente, especialmente en pacientes con pobre control
metabólico.
 El primer paso en el screening y diagnostico de la ND es medir
la albumina en orina simple (primera orina o al azar)
 El punto de corte de 17mg/l en una muestra de orina al azar
tiene una sensibilidad de 100% y especificidad de 80% en el dx
de microalbuminuria (teniendo como estándar la recolección de
orina en 24h). Este valor es similar al corte de 20mg/l
recomendado por the European Diabetes Policy Group. Todos
los test anormales deben confirmarse con dos o tres muestras en
un periodo de 3 a 6 meses debido a la variabilidad diaria en la
excreción urinaria de albúmina
Screening

 El screening no debe realizarse en la presencia de
condiciones que incrementan la excreción de
albumina urinaria como ITU, hematuria, enfermedad
febril aguda, ejercicio intenso, hiperglicemia de corta
duración, HTA no controlada y falla cardiaca. Puede
refrigerarse la orina si no se va a procesar
inmediatamente y se acepta congelarla una sola vez
antes de procesarla.
Diagnóstico

 La primera manifestación clínica es la presencia de
microabuminuria, una elevación de la excreción de
albúmina por sobre el rango normal (30 mg/dl) pero mas
baja que el limite de detección de la cinta reactiva
convencional (300 mg/dl), ello equivale a una excreción
de albumina entre 30 y 300 mg en 24 horas.
 En la mayoría de los pacientes la microalbuminuria es
inicialmente reversible. Cuando la microalbuminuria se
hace permanente el riesgo de progresión a
macroalbuminuria e insuficiencia renal aumenta a 400-
500%
Diagnóstico

 El valor de la microalbuminuria debe relativizarse en
presencia de hiperglicemia o HTA no controladas, fiebre,
ITU, insuficiencia cardiaca y ejercicio físico.
 HTA, enfermedad cardiovascular, obesidad y diabetes
son las causas mas frecuentes de microalbuminuria.
 La microalbuminuria es considerada como un buen
predictor de nefropatía clínica. Su detección no es
específica de la diabetes ya actualmente se le considera un
marcador de disfunción endotelial y enfermedad vascular
 No solo es un predictor de nefropatía sino también de
mortalidad CV y general en diabéticos y no diabéticos
Diagnóstico

 La aparición de microalbuminuria no es tan
temprana como suele creerse.
 Prácticamente todos los pacientes con
microalbuminuria ya tienen cambios estructurales
significativos en biopsias renales realizadas por
protocolo, lo que apunta a que gran parte de la
evolución de la nefropatía diabética transcurre en
silencio clínico, con eliminación de albúmina en
rango normal.
Gross and associates. Diabetic Nephropathy: diagnosis, prevention and
treatment. Diabetes Care 28 (1): 176-188 2005
Diagnóstico

 La medición de albumina urinaria es la piedra
fundamental en el diagnostico de ND, hay pacientes tanto
con DM1 como DM2 que tienen una disminución de la
tasa de filtrado glomerular en presencia de
normoalbuminuria.
 En pacientes con DM2 en el estudio NHANES III (Third
National Health and Nutrition Examination Survey; n:
1197), la TFG baja (menor de 60 mg/min/1.73m) estuvo
presente en el 30% de pacientes en ausencia de micro o
macroalbuminuria y retinopatía. Esto muestra que la
normoalbuminuria no protege de la disminución de TFG
en DM1 y DM2
Diagnóstico

 La TFG se puede medir con varias formulas, pero la
que se recomienda es la MDRD. La formula de
Cockroft-Gault es menos exacta.
 Los rangos de referencia en individuos jóvenes es de
80-130 ml/min/1.73 m disminuyendo 10
ml/min/1.73 m por década después de los 50 años.
Sociedades medicas españolas varias. Documento de consenso sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012
Prevención y tratamiento

En pacientes con normoalbuminuria
 La base de la prevención de la nefropatía diabetica es
el tratamiento de sus propios factores de riesgo:
hipertensión, hiperglicemia, tabaco y dislipidemia.
Estos también son factores de riesgo de enfermedad
CV por lo que deben ser tratados de forma intensiva.

Control glicémico intensivo
 HbA1c menor de 7% demuestra disminución el riesgo
para manifestaciones clínicas y estructurales de la ND en
pacientes con DM1-2
 Estudio DCCT (Diabetes Control and Complicatios Trial),
el tratamiento intensivo de la diabetes reduce la
incidencia de microalbuminuria en 39%
 UKPDS, reducción del riesgo a 30% de desarrollo de
microalbuminuria en el grupo tratado intensivamente.
 Estudio Kumamoto: control glicémico intensivo redujo la
tasa de desarrollo de micro y macroalbuminuria. Se
redujo la tasa de conversión de micro a macroalbuminuria
 Buscar llegar a HbA1c menor de 7% para prevenir
microalbuminuria

Control glicémico intensivo
 Algunos agentes hipoglicemiantes demostraron ser
útiles. Rosiglitazona versus gliburida demostró
disminución de la UAE en pacientes con DM2.
 No usar metformina cuando la creatinina sérica es
mayor de 1.5 mg/dl en hombres y 1.4 mg/dl en
mujeres por el riesgo de acidosis láctica.
 Evitar Sulfonilúreas en pacientes con excreción renal
disminuida

Control de la PA
 El tratamiento de la HTA reduce dramáticamente el
riesgo de eventos micro y macrovasculares en pacientes
con DM.
 HTA es común en DM. Aproximadamente el 70% de
pacientes con DM2 tienen valores de PA mayores de
140/90 mmHg.
 Meta de tratamiento 130/80 mmHg o menos.
 Estudio HOT (Hiperetension Optimal Treatment), una
disminución de la presión diastólica de 85 a 81 mmHg
resultó en reducción del 50% eventos CV en diabéticos
pero no así en no diabéticos

Bloqueo del sistema R-A-A
 Inhibidores ECA y bloqueadores del receptor tipo 1 de
angiotensina II (ARB) han mostrado disminuir el riesgo
de nefropatía diabetica.
 Este efecto nefroprotector es independiente de la
reducción de la PA.
 Estas drogas disminuyen la UAE y la tasa de progresión
de microalbuminuria en 60% y aumenta las posibilidades
de regresión a normoalbuminuria.
 Irbesartan 300 mg redujo el riesgo de progresión a
nefropatía diabetica en 70% en un estudio de seguimiento
de 2 años en 590 pacientes DM2 con microalbuminuria.

Bloqueo del sistema R-A-A
 La inhibición del sistema R-A-A especialmente con IECA

puede elevar los niveles de potasio sérico, sobretodo en
pacientes con insuficiencia renal.
 Por eso se debe monitorizar albumina, creatinina sérica y
potasio mensualmente durante los 2-3 primeros meses de
tratamiento al iniciar tratamiento con IECA o ARB.
 Mongensen y col han introducido el concepto de doble
bloqueo del sistema R-A-A. Los IECA y los ARB bloquean
el sistema R-A-A en distintos niveles y esta combinación
puede tener efectos adicionales en nefrofrotreccion

Dieta
 Reemplazar las carnes rojas por pollo redujo la UAE
en 46%, redujo el Colesterol total y LDL en DM2 en
un estudio de 4 semanas
Gross JL, Zelmanovitz T, Moulin CC, De Mello V, Perassolo M, Leita˜o C, Hoefel A, Paggi A,
Azevedo MJ: Effect of a chickenbased diet on renal function and lipid profile in patients with
type 2 diabetes: a randomized crossover trial. Diabetes Care 25:645– 651, 2002

Dislipidemia
 Meta es disminuir el LDL a menos de 100 mg/dl en
pacientes diabéticos y a menos de 70 mg/dl en
pacientes con DM con enfermedad cardiovascular

Anemia
 Puede ocurrir en pacientes con ND antes de tener
una falla renal avanzada (Cr mayor de 1.8mg/dl)
 Es un factor de riesgo de progresión de enfermedad
renal y retinopatía.
 Se recomienda iniciar EPO con Hb menor de 11
mg/dl. La Hb objetivo es 12-13 g/dl.
 Tomar en cuenta el riesgo de hipertensión por la
EPO

Aspirina
 Se recomienda el uso de aspirina a bajas dosis para la
prevención primaria y secundaria de eventos CV en
diabetes. Esta terapia no tiene impacto negativo en la
función renal.
Gross and associates. Diabetic Nephropathy: diagnosis, prevention and
treatment. Diabetes Care 28 (1): 176-188 2005
Fierro, Zavala.ABC DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA: UNA GUÍA PRÁCTICA PARA EL MÉDICO
GENERAL. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 579-583]
Conclusiones

 La presencia de microalbuminuria es el principal factor de
riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética clínica.
En los estudios con suficiente fuerza estadística la
presencia de microalbuminuria tiene un poder predictivo
positivo para nefropatía de 80%.
 Los pacientes portadores de nefropatía no siempre
alcanzan a tener insuficiencia renal terminal debido a una
muy elevada mortalidad cardiovascular.
 La causa más frecuente de ingreso a tratamiento de
sustitución renal es la diabetes mellitus.
 Se deben tratar múltiples factores de riesgo para prevenir
o retardar la progresión de la nefropatía
Bibliografía

 Gross and associates. Diabetic Nephropathy: diagnosis,
prevention and treatment. Diabetes Care 28 (1): 176-188 2005
 Fierro, Zavala.ABC DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA: UNA
GUÍA PRÁCTICA PARA EL MÉDICO GENERAL. [REV. MED.
CLIN. CONDES - 2010; 21(4) 579-583]
 Fierro. NEFROPATÍA DIABÉTICA: FISIOPATOLOGÍA
DIAGNÓSTICO EVOLUCIÓN CLÍNICA Y EPIDEMIOLOGÍA.
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2009; 20(5) 639 - 650]
 Sociedades medicas españolas varias. Documento de consenso
sobre la Enfermedad Renal Crónica. 2012

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Fierro. NEFROPATÍA DIABÉTICA: FISIOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICO EVOLUCIÓN CLÍNICA Y

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 La inhibición del sistema R-A-A especialmente con IECA

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