Complicaciones POSTHISTERECTOMIA 2019

Complicaciones en
cirugía ginecológica
MARCELA LOZANO GONZALEZ
Residente Ginecología y Obstetricia
FUCS –HSJ
Generalidades
Los procedimientos quirúrgicos implican riesgos y complicaciones que

pueden alterar el pronóstico
Está directamente relacionado con la severidad de la complicación, su

pronto diagnóstico y manejo apropiado
Tasa de complicaciones asociadas a la cirugía ginecológica varía entre el

0,2 y el 26%,
Tasa de mortalidad inferior al 1%
Complications of gynaecological surgery, E. Recari, L.C. Oroz, J.A. Lara, An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 65-79
Generalidades
La endoscopia ha representado un posibles complicaciones que no son

gran avance en cirugía y en particular superponibles a la cirugía abierta sino
en ginecología, que se beneficia de que son específicas de las mismas:
dos vías de abordaje del aparato creación de neumoperitoneo,
genital, la laparoscópica y la colocación de trócares, coagulación a
histeroscópica distancia
Complications of gynaecological surgery, E. Recari, L.C. Oroz, J.A. Lara, An. Sist. Sanit. Navar. 2009; 32 (Supl. 1): 65-79
Generalidades
Procedimiento
ginecológico mas 600.000 / año 90% patología benigna
común en USA
Aumento de vía Vía abdominal:

mínimamente invasiva • Mas común
• 0.3% (2000) a 14% (2005) • Mayor estancia hospitalaria,
dolor post operatorio, tasas
de infección y retorno lento
a las actividades.
Hodges K. Prevention And Management Of Hysterectomy Complications. Clinical Obstetrics And Gynecology, 2016
Generalidades
Mortalidad estimada:
• 0.12 a 0.38 por 1000 cirugías
Mayor en casos de indicación:
• obstétrica, malignidad o comorbilidades mayores existentes.
HA:
• sigue siendo la vía más común de cirugía a pesar de una estancia

hospitalaria más prolongada, más dolor postoperatorio, una mayor
tasa de infección, y más lento retorno a las actividades normales.
Mark D, Matthew D. Complications of Hysterectomy. Hysterectomy for Benign Disease. 2016 Elsevier Inc.
Complicaciones
Hemorrágicas Tromboembólicas Infecciosas
Tracto gastrointestinal Dehiscencia de cúpula vaginal Tracto urinario
Complicaciones infecciosas
Tasas variables Depende de múltiples factores:

• Histerectomía abdominal 10.5% • Profilaxis pre quirúrgica
• Nivel socioeconómico
• Histerectomía vaginal 13.0%
• IMC
• Histerectomía laparoscópica 9.0% • Procedimientos concomitantes
• Experiencia del cirujano
Complicaciones infecciosas
Hematoma o Infección de vía

absceso pélvico urinaria
Celulitis de Infección de Infección de vía

cúpula vaginal sitio quirúrgico respiratoria
Factores de riesgo
Tejido Comorbilidades
Estado inmune
desvitalizado (DM, fumar)
Estado Carencia de
Obesidad
nutricional ABO preqx
Tiempo
Infección en
Hospitalización quirúrgico
sitio operatorio
>3hrs
Experiencia del Aumento de

cirujano sangrado
Profilaxis antibiótica
Cefalosporinas de primera
Indicada en todos los tipos generación son tan Administrar 1 hr antes de
de cirugía efectivas como 2-3 la cirugía
generación
Re administración: 3hrs de
cirugía o perdida sanguínea
>1500cc
Profilaxis recomendada
Fiebre post quirúrgica
Leucocitosis ?
Etiología no infecciosa:
atelectasia,
hipersensibilidad a
Fiebre sola no es un antibióticos o
signo claro de infección anestésicos, reacción
pirogénica a un trauma
tisular o formación de
Temperatura >38°C en 2 hematoma.
ocasiones con >6 horas
de diferencia, más de
24 horas después de la
cirugía.
Fiebre post quirúrgica
No existe un consenso claro que defina cuándo se indica su estudio.
Algunos creen que se deben observar dos elevaciones de temperatura

fuera del período inicial de 24 horas antes de iniciar tratamiento
Algunos creen que con cualquier elevación de temperatura> 39ªC

debería iniciarse el estudio
Hallazgo común en el postoperatorio inmediato: 39% a 50%.
Fanning et al: 40% de 537
• Etiología infecciosa <10%
pacientes desarrollaron
fiebre postoperatoria
después de una cirugía
ginecológica mayor
• 3 a 5 días: ITU
• 7 días: Infección del sitio quirúrgico, cúpula vaginal o incisión abdominal
• >7 días: Fiebre inducida por medicamentos, reacciones transfusionales,
Según el tiempo de enfermedad autoinmune subyacente, endocarditis o infecciones
evolución:
relacionadas con catéteres.
Celulitis de cúpula vaginal
 Incidencia: 0% a 8.3%
 Usualmente tardío en la estancia hospitalaria o posterior al alta
 Síntomas: fiebre, descarga vaginal purulenta, dolor abdominal, pélvico
o lumbar.
 Examen físico: sensibilidad o induración de cúpula vaginal con descarga
vaginal purulenta
 Polimicrobiano
 Toma de cultivos con inicio de ABO empírico
 Cubrimiento ABO único o en conjunto según la presentación clínica o
preferencia clínica.
Celulitis de cúpula vaginal
Presentación temprana Continuar ABO Si no hay mejoría con

(pocos días post • 24 a 48hrs sin fiebre, No se ABO adecuado
quirúrgicos): Infección ha mostrado beneficios con considerar:
por aerobios: continuar el manejo ABO
• resistencia del germen,
oral.-
• Penicilinas de amplio otro sitio de infección
espectro + inhibidores de (sitio quirúrgico, absceso
betalactamasas o pélvico, tromboflebitis
Cefalosporinas de mayor pélvica séptica)
generación
Prevención
 Adecuada técnica quirúrgica
 Asepsia
 Hemostasia
 Profilaxis antibiótica
 Otros:
 Limitar espacios muertos
 Evitar suturas subcutáneas innecesarias
 Irrigación apropiada
 Tratamiento de infecciones previas (vaginosis o tricomoniasis)
 Cochrane no encontró diferencia en las vías o subtipo de abordajes sobre las tasas de infección
Hematoma pélvico o absceso
Mas tardío que el absceso de cúpula
Hematoma 0% a 14.6%
Síntomas: fiebre, escalofrio, dolor pélvico, presión rectal
Examen físico: Dolor abdominal bajo, sensibilidad pélvica y masa vaginal

sobre la cúpula y descarga vaginal purulenta o hemática
Apertura de la cúpula puede orientar el diagnostico
Hematoma pélvico o absceso
Imágenes: Colección pélvica y posibilidad de drenaje
Hematomas >5cm puede asociarse con fiebre
Vías de drenaje: percutáneo, vaginal, rectal o perineal guiado

por ecografía
Exploración quirúrgica: difícil acceso a la colección o no respuesta

a manejo conservador
 Inicio de terapia ABO concomitante basados en el riesgo de infección
Polimicrobiana
 Clindamicina + gentamicina: mantenerse hasta 24–48hrs sin fiebre
 Prevención:
 Manejo quirúrgico adecuado
 No hay diferencias en las tasas de hematomas o abscesos según la
vía
Infección del sitio operatorio
Temprano o tardío
Se consideran heridas limpia contaminada
Incidencia variable: 0% a 22.6%.

• Varia según el grado de contaminación
Síntomas: fiebre con picos durante el día y aumento de dolor

en sitio operatorio
Examen físico: descarga en sitio operatorio, eritema,

induración, dehiscencia de fascia o planos profundos
Tratamiento
 Apertura de herida con  Prevención:

desbridamiento  Limitar estancia
 Cierre a menudo por hospitalaria
segunda intención  Evitar remoción de pelo
 ABO: inicio temprano con  ABO pre quirúrgico
régimen para Estreptococo  Control de niveles de
b hemolítico glucosa
 Infecciones tardías:  Cochrane: Menores tasas
generalmente S. Aureus con vía laparoscópica
 Realizar cultivos
Infección de vías urinarias
Generalmente en periodo temprano post operatorio
Incidencia: 0% a 13.0%
40% nosocomiales
Inicio de tratamiento según sospecha clínica
Germen mas común: E Coli 30% a 56%
Infecciones no complicadas: TMP SMX o nitrofurantoina
Infección de vías urinarias
 Prevención:
 Retiro temprano de sonda
 Técnicas de asepsia
 Cochrane 2009: no diferencias significativas según la vía de abordaje.
Infecciones respiratorias
Neumonía puede ocurrir tempranamente
Pacientes sin patología pulmonar incidencia baja (0–2.16%)
Aumento de riesgo con patología pulmonar de base
Síntomas: dificultad respiratoria, dolor torácico, tos, esputo purulento o asintomáticos
Gérmenes: Haemophilus influenzae, estreptococos o estafilococos
Infecciones respiratorias
No hay diferencia según
Tratamiento: Prevención:
la vía de abordaje
Cefalosporinas 2 o 3ra generación Evitar fumar antes de la cirugía
Penicilinas en combinación con

Adecuado control de dolor
inhibidores de beta lactamasas
Uso de broncodilatadores si están

Considerar neumonía por aspiración
indicados
Complicaciones tromboembólicas
Incluyen:
•trombosis venosa profunda (TVP) y embolia pulmonar (EP).
Eventos peligrosos
•pero prevenibles
Incidencia no clara
En general 1%
Algunos estudios Menor riesgo con vía laparoscópica
Cochrane: No diferencia
Factores de riesgo preoperatorios
 Inmovilidad prolongada
 Trauma
 Malignidad
 >40 años
 Antecedentes personales o familiares de TEV
 Obesidad
 Tabaquismo
 Uso de anticonceptivos con estrógenos y terapia de reemplazo
hormonal
 Trombolifias adquiridas o heredadas conocidas.
Prevención mecánica o farmacológica
Dispositivos de
Medias de compresión:
compresión secuencial
• Método económico de • Reducción de estasis
profilaxis venoso
• Pacientes en categorías • Ubicación no tan alta
de riesgo medio y alto pueden actuar como
riesgo. torniquete con
• Disminuyen el riesgo de aumento de riesgo
formación de TEV en
casi un 50%
HNF y HBPM
 Reducción a 0.7% a 0.1% con el uso de HNF para profilaxis en

pacientes quirúrgicos.
 Dosis cada 8 horas es superior a 12 horas para prevenir TEV
en pacientes quirúrgicas de alto riesgo (oncología
ginecológica).
 No se han mostrado diferencias en la incidencia de TVP o
complicaciones hemorrágicas con heparina preoperatoria de
bajo peso molecular vs HNF.
La mayoría ocurren en el período postoperatorio temprano
• 50% dentro de las primeras 24hrs
• 75% 3cer día postoperatorio
Síntomas inespecíficos, dolor en MIs, edema y eritema.
Signos y síntomas tradicionales de TVP pueden estar ausentes
Lesiones de tracto urinario
Incluye lesión vesical, ureteral, uretral y
fístula vesicovaginal
Incidencia 1–2% en cirugia ginecológica

mayor
75% durante histerectomías
Según vía: 1% abdominal, 2.1%

laparoscópica y 1.2% vaginal
Aumento de riesgo con vía laparoscópica

comparado con abdominal o vaginal
 Mayor riesgo:
 Cesáreas previas, síndrome adherencial pélvico severo,
embarazo, neoplasia maligna y pacientes sometidos a
procedimientos uroginecológicos concurrentes.
 Estudios previos: histerectomía laparoscópica tiene un
riesgo 2,6 veces mayor de lesión que la de la
histerectomía abdominal.
Lesión vesical
Incidencia 0.5% a 2%
Mayor riesgo de lesión con histerectomía vaginal
Lesiones por suturas, térmicas por fuentes de energía o cistotomía.
Cistotomías pueden ocurrir con cualquier vía de histerectomía
Evitar la retracción brusca forzada de la vejiga del cuello uterino.
Tratamiento
 Reparación inmediata y drenaje vesical tiene una alta probabilidad de

éxito.
 Reparación diferida: aumento de morbilidad, fiebre, estancia prolongada
hospitalaria, íleo, fístula vesicovaginal y cirugía adicional.
 Ante sospecha: Evaluación visual cuidadosa para detectar fugas de orina
 Si hay dudas: tinción con azul de metileno o índigo carmín
 Repararse sin tensión usando
dos capas de sutura
absorbible de pequeño calibre
(ácido poliglicólico) No. 2-0 o
3-0.
 Cierres deben ser
impermeables y la vejiga
debe drenarse de 3 a 14 días
según el tamaño y la
ubicación de la lesión.
Importante identificar
Según via de abordaje: lesiones en el momento
de la operación
Histerectomía
Histerectomía Histerectomía vaginal: Daño renal permanente
laparoscópica: 0.2% al
abdominal: 0.2% al 0.8% 0.05% al 0.1% puede ser evitable
3.4%
 Ante sospecha: cistoscopia intraoperatoria con índigo carmín
 Uso de rutina de la cistoscopia intraoperatoria para todas las
histerectomías?.
 Disección retroperitoneal abierta o laparoscópica con ureterolisis con
visualización directa de lesión potencial
 Ureterograma retrógrado intraoperatorio o urografia intravenoso
Fistula vesicovaginal
 Complicación rara: 0.1% a 0.2%
 La mayoría después de una histerectomía total abdominal o

laparoscópica aparentemente no complicada para la
enfermedad benigna.
Prevención
Identificación del plano apropiado entre la vejiga y el cuello uterino
Disección cortante para desarrollar el colgajo vesical en lugar de disección roma o uso de electrocauterio
Movilizar la vejiga antes de pinzar los pedículos
Controlar sangrado
Adecuado campo quirúrgico
Identificación intraoperatoria de cualquier lesión
 Curso postoperatorio temprano difícil seguido por drenaje acuoso de la
vagina de 10 a 14 días después de la cirugía.
 Diagnóstico por examen físico o cistoscopia con azul de metileno o
índigo carmín
 Fístulas pequeñas pueden sanar espontáneamente en 6 a 12 semanas de
drenaje continuo de la vejiga.
 Para aquellos que no se curan espontáneamente, se requiere reparación
quirúrgica.
Lesiones de tracto gastrointestinal
Incidencia de 0.1% a 1%
0.3% vía abdominal
0.2% vía laparoscópica
0.1% a 1.0% vía vaginal
Cochrane: no diferencia según tipo o vía de histerectomía
Prevención
Adecuada técnica quirúrgica
Identificación de estructuras
Disección anatómica
Uso adecuado de electrocirugía
Control de sangrado
Sangrado
 Pérdida >1000 ml o que requiera
transfusión Cochrane:
 Riesgo de 1% a 3%. No encontró diferencias en la tasa de
 Perdidas: transfusión
Laparoscópica menos sangrado
 Abdominal: 238–660.5 mL Incidencia de hematoma pélvico o lesiones
 Laparoscópica 156–568 mL vasculares no tuvieren diferencia
 Vaginal 215–287 mL
Variables que influyen en el sangrado
 Obesidad  Volumen de pacientes
 Pobre visión hospitalarias
(endometriosis, grandes  Profilaxis tromboembolica
masa, adherencias)  Uso de Asa o
 Distorsión de la anatomía, antiagregantes.
 Miomas gigantes
 Habilidades quirúrgicas
 Practica quirúrgica
Prevención
Disección de
planos adecuada
Adecuada técnica
quirúrgica y Reserva sanguínea
hemostasia
Lesiones nerviosas
Incidencia:
• 0.2–2% Mayor riesgo con Superficie anterior del
cirugías radicales por Principal Nervio femoral musculo psoas y canal
cáncer inguinal
Psoas: Canal inguinal:

• Compresión directa por • Hiperflexion y rotación Los síntomas
retractores externa de la cadera en Dolor, parestesias,
posición de litotomía generalmente inician
• Tiempo quirúrgico limitación funcional
• Extremadamente inusual que 72hrs post quirúrgico
sea por sección del nervio
Dehiscencia de cúpula vaginal
 Poco frecuente pero con alta morbilidad
 Incidencia: 0.24% - 0.39%
 Vía laparoscópica total mayor tasa que laparoscópica asistida

vaginal, abdominal o vaginal
 Atribuible a uso de energía Monopolar para colpotomia y diferencias
en técnica de cierre.
Factores de riesgo y prevención:
• Trauma directo por relación sexual
• Valsalva repetitiva (tos crónica, estreñimiento, obesidad, ejercicio)
• Fumar
• Malnutrición
• DM
• Inmunosupresión
• Menopausia
• Cirugía pélvica previa
• Vaginoplastia previa
• Uso de esteroides
Presentación Ocurre en las primeras semanas a meses post quirúrgico (media 1.5 a
3.5meses)
Tratamiento Manejo conservador o quirúrgico
Manejo ABO: comunicación de la cavidad peritoneal con la flora vaginal
Dehiscencias pequeñas manejo conservador con reposo pélvico
Si hay evisceración verificar que no hayan lesiones
Prevención
Incisión en frio vs electrocirugía?
No hay evidencia que dos planos disminuyan el riesgo
Adecuada técnica quirúrgica
Minimizar uso de electrocirugía
Uso de sutura end-to-end para aproximación del tejido con incorporación de todas
las capas vaginales
Complicaciones Insuflación / Complicaciones por
trócar
Lesión estructuras
intraabdominales
Retención con disminución del pH
Hipoxemia Lesión estructuras

retroperitoneales
Arritmias
Lesión arterias de pared
Omalgia
abdominal
Disección mediastinal y escrotal
Hernias de la pared
Embolismo de gas
Menos de 0,6%
Gas embolizado
Potencialmente letal
• Vena cava y aurícula
Pulmonar, coronario, cerebral derecha
Mecanismo:
• Obstrucción del
• Lesión del parénquima del órgano
retorno venoso
• Excesiva PIA: mayor de 20 mmHg • Disminución del gasto
(raro)
cardíaco
• Disminución de la PAM

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Complicaciones en

Los procedimientos quirúrgicos implican riesgos y complicaciones que

Está directamente relacionado con la severidad de la complicación, su

Tasa de complicaciones asociadas a la cirugía ginecológica varía entre el

Tasa de mortalidad inferior al 1%

La endoscopia ha representado un posibles complicaciones que no son

Aumento de vía Vía abdominal:

• 0.12 a 0.38 por 1000 cirugías

Mayor en casos de indicación:

• obstétrica, malignidad o comorbilidades mayores existentes.

• sigue siendo la vía más común de cirugía a pesar de una estancia

Hemorrágicas Tromboembólicas Infecciosas

Tracto gastrointestinal Dehiscencia de cúpula vaginal Tracto urinario

Tasas variables Depende de múltiples factores:

• Histerectomía laparoscópica 9.0% • Procedimientos concomitantes

• Experiencia del cirujano

Hematoma o Infección de vía

Celulitis de Infección de Infección de vía

Experiencia del Aumento de

No existe un consenso claro que defina cuándo se indica su estudio.

Algunos creen que se deben observar dos elevaciones de temperatura

Algunos creen que con cualquier elevación de temperatura> 39ªC

Hallazgo común en el postoperatorio inmediato: 39% a 50%.

Presentación temprana Continuar ABO Si no hay mejoría con

Mas tardío que el absceso de cúpula

Síntomas: fiebre, escalofrio, dolor pélvico, presión rectal

Examen físico: Dolor abdominal bajo, sensibilidad pélvica y masa vaginal

Apertura de la cúpula puede orientar el diagnostico

Imágenes: Colección pélvica y posibilidad de drenaje

Hematomas >5cm puede asociarse con fiebre

Vías de drenaje: percutáneo, vaginal, rectal o perineal guiado

Exploración quirúrgica: difícil acceso a la colección o no respuesta

Se consideran heridas limpia contaminada

Incidencia variable: 0% a 22.6%.

Síntomas: fiebre con picos durante el día y aumento de dolor

Examen físico: descarga en sitio operatorio, eritema,

 Apertura de herida con  Prevención:

Inicio de tratamiento según sospecha clínica

Germen mas común: E Coli 30% a 56%

Infecciones no complicadas: TMP SMX o nitrofurantoina

 Cochrane 2009: no diferencias significativas según la vía de abordaje.

Neumonía puede ocurrir tempranamente

Pacientes sin patología pulmonar incidencia baja (0–2.16%)

Aumento de riesgo con patología pulmonar de base

Síntomas: dificultad respiratoria, dolor torácico, tos, esputo purulento o asintomáticos

Gérmenes: Haemophilus influenzae, estreptococos o estafilococos

Cefalosporinas 2 o 3ra generación Evitar fumar antes de la cirugía

Penicilinas en combinación con

Uso de broncodilatadores si están

Algunos estudios Menor riesgo con vía laparoscópica

 Reducción a 0.7% a 0.1% con el uso de HNF para profilaxis en

Signos y síntomas tradicionales de TVP pueden estar ausentes

Incidencia 1–2% en cirugia ginecológica

75% durante histerectomías

Según vía: 1% abdominal, 2.1%

Aumento de riesgo con vía laparoscópica

Mayor riesgo de lesión con histerectomía vaginal

Lesiones por suturas, térmicas por fuentes de energía o cistotomía.