Sepsis Neonatal

DR. JOSE CALDERON PUERTAS

HOSPITAL ARZOBISPO LOAYZA

SERVICIO DE NEONATOLOGIA
DEFINICIÓN

Es una respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) como resultado de un

proceso infeccioso (bacterias, hongos o virus) durante los primeros 28
días de vida y con hemocultivo (+)

SIRS + agente infeccioso

El SIRS que presentan los pacientes adultos y pediátricos

no es aplicable a los neonatos ya que estos responden de
forma diferente al proceso infeccioso.

El feto y el recién nacido expresan un síndrome de

respuesta inflamatoria fetal (SRIF)
 2 o más

Sepsis severa con hipotensión que no responde a

líquidos endovenosos y requiere soporte inotrópico

Pedatr Crit Care Med 2005 Vol. 6, N° 3 (Suppl.)

NPI (Neonato Potencialmente Infectado)

Neonato sospechoso de infección por antecedentes patológicos

maternos y / o atención en el momento del parto que ha requerido
tratamiento invasivo .

Sepsis No Confirmada

Síndrome clínico en la que se encuentra antecedentes patológicos

(factores de riesgo), cuadro clínico positivo, y pruebas de laboratorio
positivos pero sin aislamiento de gérmenes patógenos responsables.
 EPIDEMIOLOGIA

 Representa el 50 a 80 % de todas las admisiones a la UCIN.

 1 – 8 casos / 1000 nacidos vivos

• 1 – 2 / 1000 RNT

• 4 / 1000 RNpt

• 100 / 1000 RN peso menor a 1000 gr.

• 25 – 50 % de < 29 semanas

• 50 – 80 % de < 25 semanas

 MEC asociada: 1 de cada 3 sepsis comprobada

 EPIDEMIOLOGIA
 3 – 16% de RN con catéteres umbilicales

 Madre con corioamnionitis (riesgo de sepsis):

• 10 – 20 % en RNT

• 35 – 50 % en RNPT

Las infecciones (SEPSIS, meningitis, diarrea, infección respiratoria y tétanos neonatal) son la

causa principal de muerte neonatal……………………….. ( 32 % )

seguida de trauma y asfixia al nacer………………………. ( 29 % )

Prematuridad……………………………………………………( 24 %)
Neonatal sepsis: an international perspective. S. Vergnano et al. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2005; 90; 220 – 224

 Mortalidad global 10 – 15 %. Debida a falla multiorgánica, CID y shock séptico

 CLASIFICACIÓN

Según modo de transmisión y circunstancias

Sepsis de transmisión vertical.

• Gérmenes precedentes del canal genital materno que contaminan al feto por vía ascendente o
por contacto en el parto con secreciones contaminadas.
• Infección transplacentaria

Sepsis de transmisión nosocomial.

• Gérmenes procedentes del entorno hospitalario, mayoritariamente en UCIN, que colonizan al

neonato a través del contacto con el personal sanitario o con material contaminado.

Sepsis comunitaria.
• Contagio del RN en el medio ambiente fuera del hospital, son muy infrecuentes.
 CLASIFICACIÓN
Según momento de aparición

Sepsis Temprana.
• Ocurre en las primeras 72 horas de vida, refleja trasmisión vertical.

Sepsis Tardía.

• Se presenta luego de las primeras 72 horas de vida, refleja trasmisión horizontal.

Sepsis Intrahospitalaria.

• Signos y síntomas de infección después de 48

a 72 horas de hospitalización.
 SEPSIS TEMPRANA

Los primeros 3 días, más frecuente en las primeras 24 horas

Incidencia baja

Asociada a complicaciones obstétricas

Manifestaciones Clínicas Fulminantes :

apnea, Neumonía Congénita (30-45%), pobre succión, letargo, hipotermia, etc

meningitis (6-15%)

Mortalidad 5 - 15%

TRANSMISION VERTICAL: transplacentaria (Listeria monocytogenes)

ruta ascendente: tracto genitourinario

pasaje a través canal vaginal: tracto genitourinario

 SEPSIS TARDIA

Entre los 4 - 28 días

Incidencia alta

Manifestaciones Clínicas:

Fiebre, letargo , Irritabilidad, signos no específicos

Meningitis es más frecuente

Mortalidad 2 - 10%

TRANSMISION HORIZONTAL: comunidad / nosocomial

 ETIOLOGÍA
AGENTES BACTERIANOS GRAM POSITIVOS

TEMPRANA TARDIA

Estreptoco grupo B (S. agalactiae) +++ +

Estreptococo Viridans + +

Enterococo + ++

Estafilococo coagulasa (-) - +++

Estafilococo Aureus - ++

S. Pneumoniae + +

Listeria + +
 ETIOLOGÍA
AGENTES BACTERIANOS GRAM NEGATIVOS

TEMPRANA TARDIA
E. Coli +++ ++
Klebsiella + ++

Enterobater spp + ++
Citrobacter spp - +
Cerratia marcescens - +
Pseudomonas spp - +
Salmonella spp - +
H. Influenza + -
N. Meningitis - +
Otros Enterococos + +
ESTREPTOCOCO AGALACTIAE: Entre 15 – 25 % de las mujeres embarazadas
están colonizadas (genital y anal) por este germen (portadores asintomático)
 LISTERIOSIS NEONATAL

 Infección prenatal o intraparto

 Listeria monocitógenes (bacilo Gram +)
 Líquido amniótico marrón
 Clínica:
Septicemia: “Granulomatosis infantiséptica”
SDR grave
Piel: “Listeriomas” – pápulas violáceas y pústulas en tronco y
extremidades inferiores
 Laboratorio: Monocitosis
 Buscar Listerias y diferenciar de difteroides no patógenos
 Tratamiento: Ampicilina
 SEPSIS NEONATAL TARDIA
Staphylococo coagulasa negativo

1. Coloniza y reside en la piel del neonato (100% primera semana)

2. Organismo resistente: cepas se tornan multiresistentes:

32% al 2º día
82% al 7º día

3. Factores de adherencia favorecen su permanencia en: catéteres,

derivaciones y aparatos protésicos

4. Produce infecciones locales:

Endocarditis
Meningitis
NEC
Neumonía
 ETIOLOGÍA
AGENTES BACTERIANOS ANAERÓBICOS
 SEPSIS POR ANAEROBIOS

TEMPRANA TARDÍA
Bacteroides spp + +
Clostridium spp + +
otros + +

1. Saprofitos de piel y mucosas

2. Sepsis fulminantes: Clostridium
3. Líquido amniótico maloliente
4. Infección en cefalohematomas
5. Tratamiento: Penicilina G Sódica
6. Bacteroides fragilis
tratamiento: Cloramfenicol – Clindamicina – Metronidazol
– Cefoxitima.
 CANDIDIASIS SISTEMICA
Etiología: C. albicans, C. parapsillosis

FACTORES DE RIESGO
Colonización materna Procedimientos invasivos
Peso extremadamente bajo al nacer Nutrición parenteral (lípidos)
(menor de 1000 grs)
Prematuridad Inmunosupresión
Uso prolongado de antibióticos Infección micótica en piel

Clínica: apnea, bradicardia, hiperglicemia, trombocitopenia,

endocarditis, oftalmitis, infección urinaria.

Diagnóstico: cultivos sangre, orina y líquido cefaloraquídeo

Tratamiento: Anfotericina B endovenosa

 FACTORES DE RIESGO

MATERNO NEONATALES

NOSOCOMIALES
 FACTORES DE RIESGO MATERNOS

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

No control prenatal
Parto prematuro sin causa
Hospitalización materna mayor a siete días, previo al parto

Infección materna (ITU, neumonía,

Líquido meconial denso
CORIOAMNIONITIS, etc)

Ruptura prematura de membranas sin trabajo de Parto séptico (extrahospitalario, contaminado)

parto, mayor de 24 horas en recién nacidos a termino
y mayor de 18 horas en recién nacidos prematuros
Numero de tactos vaginales mayor de cinco

Colonización materna con Estreptococo grupo B

Fiebre materna (> 38 º c) durante el parto
Taquicardia fetal sostenida ( >160 lpm )

Cuando la corioamnionitis acompaña la ruptura de membranas, la incidencia de infección neonatal se

cuadriplica
 FACTORES DE RIESGO NEONATAL

1. Bajo peso ( < 2500 gramos )

2. Prematuros ( < 36 semanas )
3. Apgar < 6 a los cinco minutos, sin causa clara para la depresión
4. Anomalías congénitas: ruptura barreras anatómicas
5. Maniobras de reanimación
 FACTORES NOSOCOMIALES

1. Procedimientos invasivos

2. Hospitalización neonatal prolongada, mayor de tres días

3. Hacinamiento, NO LAVADO DE MANOS

4. Alimentación parenteral. Uso de antagonistas H2

5. Uso irracional de antibióticos

 MANIFESTACIONES CLINICAS
SIGNOS Y SINTOMAS SON NO ESPECIFICOS

Generales : (fase de inicio)

 Letargia

 Pobre apetito y succión

 Hipertermia, hipotermia

 Distensión abdominal

 Vómitos

 Residuo gástrico importante

 Mala apariencia general

 Taquicardia sin explicación

 MANIFESTACIONES CLINICAS

Aparato Respiratorio:

taquipnea, disnea, cianosis, apnea

Aparato Circulatorio:

cianosis, hipotensión, hipoperfusión periférica

Hematológicos:

ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, palidez, petequias

Sistema Digestivos:

vómitos, residuo gástrico, distensión abdominal

Sistema Nervioso Central :

letargia, hipoactividad, respiración periódica, convulsiones, fontanela abombada reflejos

anormales
 SEPSIS: INDICADORES HEMATOLOGICOS

Leucopenia: menor de 5000 Procalcitonina > = 2,5 mcg / litro

Neutropenia: menor de 1500 PCR > 10 mg / litro

Relación neutrófilos
Citoquinas: IL6, IL8, FNT alfa
Inmaduros / Totales: > 0,2

Neutrofilia > 15000 Leucocitos con vacuolización

Granulaciones tóxicas / Cuerpos de

Plaquetas < 100,000
Dohle

 Conteos leucocitarios obtenidos inmediatamente después del nacimiento son frecuentemente normales. Por eso

si se sospecha sepsis, los conteos obtenidos a las 8 – 12 hrs después del nacimiento son más informativos.

 El conteo total de neutrófilos (PMN e inmaduros) es ligeramente más sensible en determinar sepsis que el conteo

total de leucocitos.
 Indice neutrófilos inmaduros / totales (Oski):

Neutrófilos inmaduros (cayados + metamielocitos)

Neutrófilos totales (NI + segmentados)

Valor normal: I / T < 0,16 al nacer

I / T < 0,12 a las 72h
I / T < 0,20 por el resto del mes

En > 7 días: (I / T) > 0.2 ( Sensibilidad = 90% y VPN = 98% )

“Sepsis neonatal, riesgos y profilaxis”Revista Médica de Santiago. Vol 1. No 2. Agosto 1998

 POSIBLES ALTERACIONES EN EL HEMOGRAMA EN
DETERMINADOS PROCESOS NO INFECCIOSOS
Hijos de madres hipertensas.
Hemorragia periventricular.
Incompatibilidad Rh. Leucopenia (Neutropenia)
Asfixia (Apgar<5 a los 5´).

Hijos de madres tratadas con corticoides.

Leucocitosis

Fiebre materna.
Oxitocina intraparto(>6 horas).
Parto laborioso: >18 h, nalgas, forceps...
Convulsiones.
Asfixia (Apgar<5 a los 5´).
Hipoglucemia (< 30 mg/dL).
Neutrofilia y aumento del índice de Oski.
Sd de aspiración meconial(SAM).
(entre 6-120 h)
Llanto prolongado (>4 minutos).
Neumotórax.
Hemorragia intraventricular.
Enfermedad hemolítica, cirugía, altitud…
 PROTEINA C REACTIVA
Sensibilidad del 50 – 80 %
VPN 75 - 87 % PCR SUGERENTE DE INFECCIÓN: > 1mg / dl
(MishraUK.ArchDisChildFetalNeonatalEd2006;91:208-12)

1. Globulina de síntesis hepática, reacciona frente a polisacárido C del neumococo.

2. Reactante de fase aguda: Aumenta a las 6 -12 horas de un estímulo inflamatorio (infeccioso o de daño tisular).
Pico a las 36 - 48h (8 – 60h). Vida media de 19 horas,

3. Desciende un 50 % diario tras la resolución del estímulo: fiel predictor de la eficacia del tratamiento
antibiótico.

4. Las PCR seriadas (cada 12 – 24 horas) aumentan considerablemente la sensibilidad (75 - 98%) . Aunque la
sensibilidad es más baja para gérmenes gram positivos.

5. El valor predictivo negativo de dos PCR negativas ( excluyendo los valores obtenidos al nacimiento) es > 99%.
Benitez et al Pediatrics 1999
 PROCALCITONINA

Valor > = 2,5 mcg / L apoya Dx de sepsis neonatal

Propéptido de la calcitonina. Origen en hepatocitos y monocitos.

Pico a las 6 – 12 horas tras el estímulo. Vida media de 24 - 30 horas.

Niveles relacionados con severidad, mortalidad y eficacia del tratamiento.

Aumentos en SDR, inestabilidad hemodinámica e HMD.

Un valor < 2 mcg / L a las 6 horas de vida permite descartar sepsis neonatal con un VPN 100%.
Pastor Peidró, JA. An Pediatr 2007; 67(6):530-5
 RECUENTO DE PLAQUETAS
 RN normales raramente tendrán < 100,000/mm3

 10 – 60% de RN con sepsis tienen trombocitopenia (< 100,000/mm3).

Se observa después que la sepsis neonatal se ha diagnosticado, luego de una semana
y persiste por 2 – 3 semanas.

 Debido a la variedad de causas de trombocitopenia y a su aparición tardía no es de

ayuda al diagnóstico de sepsis neonatal.

INTERLEUCINAS

 La IL6 junto con la IL1 predicen sepsis neonatal dos días antes de las manifestaciones
clínicas.

 El tratamiento pueda hacer indetectable a la IL6 a las 24 horas.

 FALSOS NEGATIVOS:
1. Antibióticos maternos

HEMOCULTIVO 2. Muestra sangre pequeña

3. Carga bacteriana
4. Tiempo de muestreo

 Un 25 – 35% de los hemocultivos resultan (+).

 Para infecciones tempranas, > 99 % de los cultivos que serán (+) crecen a las 36h de la
incubación.
48 horas de espera son suficientes antes de declarar un cultivo como negativo.
Garcia-Prats et al .Pediatrics 105: 523, 2000 / Kumar et al. Arch Dis Child, 2001

 1 sola muestra para hemocultivo detecta 80% de bacteriemias, 2: 90%, 3 muestras:

99%.

Volumen mínimo sangre: 1 ml.

 Un resultado (-) en presencia de factores de riesgo y clínica compatible no descarta la

infección.
DETECCION ANTIGENOS BACTERIANOS UROCULTIVO

1. Inmunoelectroforesis contracorriente 1. De poco valor en las primeras 72 horas de vida

2. Aglutinación con látex 2. Si se toma luego de 7 días debe ser por PSP por

3. Inmunoanálisis enzimático riesgo de contaminación de la muestra

VELOCIDAD SEDIMENTACION GLOBULAR

LCR
1. Poco fiable en neonatos.
1. 1/3 de RN sépticos desarrollarán meningitis
2. Falsos positivos: anemia, ictericia fisiológica. 2. En RN asintomáticos el rendimiento es bajo.
3. Falsos negativos: alteraciones de la coagulación. 3. En los sintomáticos debe ser parte de los exámenes

4. Se eleva de manera lenta y tarda en normalizarse de evaluación inicial

TINCIÓN DE GRAM DE ASPIRADO GÁSTRICO OTROS CULTIVOS

Los resultados de los cultivos de exudados periféricos
1. Escaso VPP. ótico, conjuntival, nasofaríngeo, cutáneo, umbilical y perineal
2. Baja especificidad.
informan de la situación de contaminación del RN pero no
3. Un resultado positivo refleja ambiente intrauterino infectado
(no respuesta inflamatoria del feto) son indicativos de infección.
 TEST DE CUNNINGHAN

PARAMETROS 0 1 2

Rotura membranas
12 13 - 24 > 24
(horas)

Temperatura materna
37.2 º C 37.3 – 37.8 º C > 37.8 º C
axilar

Líquido amniótico claro meconial Fétido

Peso al nacer
> 2500 1500 - 2500 < 1500
(gramos)

Apgar 8 - 10 5-7 <5

Puntaje : 0–3 Bajo riesgo

>= 4 Considerar inicio de antibiótico
 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

 Agente etiológico mas frecuente

 Sepsis temprana o tardía

 Experiencia histórica de la nursería

 Penetración del antibiótico en LCR

 Función renal y hepática.

Compromiso SNC: Reemplazar la Amikacina por Cefotaxima ó Ceftazidime

SEPSIS TEMPRANAMetronidazole para anaerobios SEPSIS TARDÍA

Ceftriaxona no se usa porque causa hepatitis y espesamiento biliar
Streptococo del grupo B. y Bacilos entéricos Stafilococos coagulasa (-), Estafilococos aureus
DOSIS DE ACUERDO AL NEOFAX ACTUALIZADO
Gram (-) y organismos entéricos Gram (-)

1° Esquema: Ampicilina + Amikacina Esquema: Vancomicina o Teicoplanina +

Amikacina

2° Esquema: Ampicilina + Cefotaxima

(cuando hay compromiso del SNC y / o mala evolución Ceftazidime para Pseudomonas
luego de 72 horas con terapia del primer esquema) Anfotericina B para Cándida
 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

Duración del tratamiento

De acuerdo a la respuesta clínica del paciente

Paciente con evolución clínica adecuada +hemocultivo positivo 14dias

Paciente con evolución clínica adecuada +hemocultivo negativo 10 días

Paciente con Infección nosocomial 14 días

Paciente con MEC 21 días

Paciente con Candidiasis 4 - 6 semanas

 TRATAMIENTO DE SOPORTE

1. Manejo hidroelectrolítico
2. Corrección de alteraciones metabólicas
3. Monitoreo de equilibrio ácido-básico
4. Plasma fresco, plaquetas o sangre
5. Soporte cardiovascular - Drogas vasoactivas
6. Monitoreo de saturación de oxigeno – Oxigenoterapia
7. Ambiente térmico adecuado
8. Monitoreo de funciones vitales no invasivas
9. Medidas generales
10. Lactancia materna temprana
 TRATAMIENTO COADYUVANTE

1. Inmunoglobulinas – intravenosas

2. Transfusión de Neutrófilos

3. Exanguineo transfusión

4. Diálisis

5. Shock séptico
- Bloqueadores de iniciadores de cascada inflamatoria
(Ac. Monoclonales anti LPS)
- Bloqueadores de mediadores de cascada inflamatoria
(Ac. Monoclonales anti IL-1, antagonista de receptor 1L-1, inhibidores de
prosta galndinas, Tx A2 y leucotrienos, inhibidores de NO sintetasa
- Reducción del daño tisular
(Ac Monoclonales anti receptor CD18, antioxidantes
MENINGOENCEFALITIS
NEONATAL

Etiología: mismos gérmenes que para la Sepsis.

Primariamente asociada con:

Estreptococo grupo B 36 %

Escherichia coli 31 %

Listeria 5 – 10

%
 Aproximadamente, un tercio de los recién nacidos sépticos desarrollan

meningitis la cual es responsable por 4 % de todas las muertes neonatales.

 1 / 2500 de los RN vivos. Más frecuente en prematuros.

 1 / 3 de las meningitis cursan con hemocultivo negativo.

 Hacer PL si sintomatología y datos de laboratorio compatibles con infección

sistémica: Hemograma anormal y/o PCR > 1 mg / dl.

 En el neonato muchos de los hallazgos físicos son sutiles o no
aparentes.

Signos neurológicos: letargia, fontanela abombada, convulsiones (focales, sutiles

o generalizadas), rigidez de nuca y signos de hipertensión endocraneana

 Signos evidentes de meningitis en la sepsis temprana ocurren en sólo

30 % de los casos.

 Meningitis debida sepsis tardía es más probable que muestre signos

neurológicos ( 80 – 90 % )
Alteraciones en el LCR indicativas de inflamación meníngea:
(Sarff LD et al. J Pediatr 88:473; 1976)

1. número de leucocitos > 32/mm3. (a predominio PMN)

2. proteinorraquia > 170 mg/dl.
3. glucorraquia < 34 mg/dl.
4. glucosa LCR/glucosa sérica menor de 0,44

Hipoglicorraquia no es reflejo de la hipoglicemia sérica.

Anormalidades son más severas en el compromiso tardío y con organismos

gram negativos.
Recordar que Citoquímica normal NO descarta meningitis. ¡Cultivo LCR!
Garges. Pediatrics; 2006;117,4: 1094-1100.

El conteo de leucocitos dentro rango referencia:

29 % meningitis por estreptococo grupo B
4 % meningitis por gram negativos

Concentraciones de glucosa y proteinas dentro rango referencia:

50 % meningitis por estreptococo grupo B
15 – 20 % meningitis por gram negativos

El recuento celular y proteico puede estar aumentado en PL traumática, hemorragia subaracnoidea o

Intraventricular.

Si hay crecimiento bacteriano repetir la PL para evidenciar esterilización a las 24 – 48 horas en casos de
Gram + y a los 4 – 5 días para los Gram negativos
 TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

1. Tratamiento empírico inicial con Ampicilina y Cefotaxima.

2. Aminoglucósidos no atraviesan la barrera hematoencefálica.

3. Listeria monocytogenes es resistente a todas las cefalosporinas.

4. MEC por Pseudomona aeruginosa debe tratarse con Ceftazidime.

5. Metronidazole es de elección para tratar Bacteroides fragilis.

Duración del tratamiento según el germen:
1. Meningitis no complicada por SGB o Listeria: 14 días
2. Por Gram Negativos: 3 semanas ó 2 semanas tras
documentar esterilización del LCR (la pauta más larga).
3. Candida spp: mínimo 3 semanas.

MEDIDAS DE SOSTEN
Anticonvulsivantes
Tratamiento del edema
Vigilancia del SIHAD
Manejo de la hipertensión endocraneana
COMPLICACIONES
Cerebritis, infartos sépticos, abscesos, ventriculitis,
derrames subdurales, hidrocefalia

PRONÓSTICO
Mortalidad es menor de 10 %.

SECUELAS
1. Similar incidencia para Gram - y +: 30 – 50%.
2. Sordera, retraso mental, retraso del lenguaje, daño motor,
convulsiones, hidrocefalia, etc.