SECRETARIA DE SALUD

SUBSECRETARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
SUBDIRECCIÓN DE ATENCIÓN MEDICA
COORDINACIÓN ESTATAL DE CALIDAD

“EXPEDIENTE CLINICO”

DR. JOSUE A. HERRERA JAVIER

MEDICO SUPERVISOR
5 de octubre de 2010

Fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de

Modificación de esta norma, en cumplimiento a la aprobación del mismo
por parte del Comité Consultivo Nacional de Normalización de
Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud.
 FUNDAMENTOS LEGALES

ART. 4o ART. 5o ART. 89

LEY GENERAL DE SALUD EJERCICIO PROFESIONAL CREACIÓN

REGLAMENTO LEY REGLAMENTARIA ART. 1 y 2 SECRETARIAS

NORMAS TÉCNICAS (1986 - 1991) COMISIONES
NORMAS OFICIALES (1992 - 2013) CNDH, PROFECO

CARTAS DE LOS DERECHOS (2001 -20013) CONAMED

CONDUSEF COFEPRIS,
CÓDIGOS DE ÉTICA (2001 - 20013)

CÓDIGOS DE BIOÉTICA (2001 - 20013)

4
NORMA TÉCNICA No. 52 PARA LA ELABORACIÓN
INTEGRACIÓN Y USO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
D.O.F. 20 de agosto del 1986.

NOM – 168 – SSA1 – 1998, DEL EXPEDIENTE

CLÍNICO ELABORACIÓN, INTEGRACIÓN, USO Y
ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
D.O.F. 30 de septiembre de 1999

NOM – 004 – SSA3 – 2012,

DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.
D.O.F. 15 de octubre del 2012
 MODIFICACIÓN DEL OBJETIVO

NOM-004-SSA3-2012

NOM-168-SSA1-1998
NORMA Oficial Mexicana NOM -004-SSA3-2012,
Del expediente clínico.

“4.4 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos

personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de
establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado,
el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y
de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer
los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente,
con apego a las disposiciones jurídicas aplicables”
OBJETIVO

Esta norma, establece los criterios científicos, éticos,

tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del
expediente clínico.

constituye en una herramienta de uso obligatorio

para el personal del área de la salud, de los sectores
público, social y privado que integran el Sistema
Nacional de Salud.
CAMPO DE APLICACIÓN

Es de observancia obligatoria para el personal del área de

la salud y los establecimientos prestadores de servicios de
atención médica de los sectores público, social y privado,
incluidos los consultorios.
DEFINICIONES

Para los efectos de esta norma, se entenderá por:

 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al

individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.

 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos,

signados por el paciente o su representante legal o familiar más
cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento
médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos,
rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido
información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente.
 Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público,
social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea
ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su
denominación, incluidos los consultorios.

 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su

diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados
paliativos.

 Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional

de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante.
 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención
médica.

 Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás

datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de
una enfermedad.

 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-

administrativo entre establecimientos para la atención médica de
los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso
de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna,
integral y de calidad.
 Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual,
se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un
paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como
mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución,
pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete.

 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en

peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención
inmediata.

 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la

prestación de servicios de atención médica.
GENERALIDADES

Los prestadores de servicios de atención médica de los

establecimientos de carácter público, social y privado,
estarán obligados a integrar y conservar el expediente
clínico los establecimientos serán solidariamente
responsables respecto del cumplimiento de esta obligación,
por parte del personal que preste sus servicios en los
mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
¿DE QUIEN ES PROPIEDAD?

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador

de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una
institución.

EL PACIENTE ¿QUÉ DERECHO TIENE SOBRE EL EXPEDIENTE?

Derechos de titularidad sobre la información para la protección de su

salud.
La protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de
esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos
generales:

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su

caso, nombre de la institución a la que pertenece.

En su caso, la razón y denominación social del

propietario o concesionario.

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y

Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán
contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso,
número de cama o expediente.

Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha,

hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma
autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas
se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.

Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-

médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.
Deberá contar con:

 Historia Clínica.

 Interrogatorio.

 Exploración física.

 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio,

gabinete y otros.

 Diagnósticos o problemas clínicos.

 Pronóstico.

 Indicación terapéutica.

 Nota de evolución (Deberá elaborarla el médico)

 Nota de referencia/traslado
OTROS DOCUMENTOS

Cartas de consentimiento informado.

 C O N S E N T IM I E N TO I N FO RMA DO

“…no me trates como a un boyero ni como a uno

que cava la tierra, sino que, después de ilustrarme
primero de la causa, me tendrás así presto para
obedecer…”
¿CUANTO TIEMPO SE DEBE CONSERVAR?

Por tratarse de documentos elaborados en interés y

beneficio del paciente, deberán ser conservados por un
periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha
del último acto médico.
El expediente odontológico que se integre en un
establecimiento para la atención médica ambulatoria
independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario,
se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana.

Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la

prevención y control de enfermedades bucales.
Expedientes de atención psicológica, de nutriología o
similares

que se integren en un establecimiento para la atención

médica ambulatoria independiente o no ligado a un
establecimiento hospitalario

historia clínica, las notas de evolución, se ajustarán a la

naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los
principios científicos y éticos que orientan la práctica
médica.
Al interior de los establecimientos para la atención
médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional
de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente
clínico, a través de organismos colegiados internos o
externos.

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado

y de Calidad (MECIC)
 COMPONENTES DE ASOCIACIÓN (MECIC).
Asegurar que todos los pacientes que reciben
atención médica cuente con solo un expediente
clínico integrado.

Contar con profesionales responsables de llevar a

cabo la revisión de los registros y documentos del
expediente clínico

Complementar a través de una metodología

la evaluación periódica del expediente clinico
“Modelo de Evaluación del Expediente
Clinico Integrado y de Calidad”
DOMINIOS CONSIDERADOS EN LA EVALUACIÓN.

Custodia, conservación y archivo

del expediente clínico

Integración del expediente clínico

Calidad de los registros y cumplimiento

normativo

27
 M E TO D O LO G Í A D E A P L I C AC I Ó N

Mensual (Reportes bimensuales).

Aplicación de los instrumentos

ECIC.001 y ECIC.002.

1= CUMPLE
0= NO CUMPLE Ó CUMPLE PARCIALMENTE
Na= NO APLICA
 SECRETARÍA DE SALUD

SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN PARA EL ARCHIVO CLÍNICO

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple ECIC.001
DATOS GENERALES DE LA UNIDAD MÉDICA

Entidad Federativa: CLUES :

Jurisdicción Sanitaria: Nombre del establecimiento médico:

Director del establecimiento médico: Domicilio del establecimiento médico:

Correo electrónico del establecimiento médico: Telefóno del establecimiento médico:

Nombre y cargo de quien aplica el modelo de revisión de la calidad del expediente clínico:

D0 DOMINIO: CUSTODIA, CONSERVACIÓN Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CALF

Se tiene un área específica dentro del establecimiento médico asignada para el archivo clínico

El archivo clínico tiene espacios tributarios para la conservación, guarda y manejo de los expedientes clínicos

Existen condiciones adecuadas dentro del archivo clínico para la guarda de expedientes clínicos (pisos, techos, mobiliario, protección contra incendios)

Los expedientes clínicos se encuentran debidamente identificados dentro del archivo

Se tiene un sistema de almacenaje que permita mantener los expedientes clínicos en orden y de fácil localización

Existe un registro de entradas y salidas de expedientes clínicos

Los expedientes clínicos se encuentran en buen estado

Existe un registro consecutivo del número de expedientes expedidos, que asegure la no duplicidad

Se tienen formatos suficientes para integrar un expediente clínico nuevo cada vez que se solicita

Se elaboran y se registran las actas administrativas ante el extravío de expedientes clínicos

Existe personal encargado de la custodia de los expedientes clínicos

Existe control para determinar la vigencia en el archivo (5 años) de los expedientes clínicos

TOTAL
34 0
ECIC-002

35
 SECRETARÍA DE SALUD

SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D2 HISTORIA CLÍNICA 1

1 Ficha de identificación (en su caso, grupo étnico)

2 Antecedentes heredo familiares

3 Antecedentes personales no patológicos

4 Antecedentes personales patológicos (incluido abuso y dependencia del tabaco del alcohol y otras sustancias psicoactivas)

5 Antecedentes gineco obstétricos

6 Padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)

7 Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades,
8
genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología, nutriología y otros profesionales de la salud)

9 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros

10 Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)

11 Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)

12 Pronóstico (para la vida y para función)

13 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

TOTAL 0
36
 SECRETARÍA DE SALUD

SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS

1 Nombre del paciente
2 Fecha y hora de elaboración
3 Edad y sexo
4 Signos vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
5* Resumen del interrogatorio
Exploración física (habitus exterior, signos vitales, antropometría (peso y talla), marcha, postura, datos de cabeza, cuello, tórax,
6* abdomen, extremidades,genitales y neurológica, en su caso o específicamente información que corresponda a odontología psicología,
nutriología y otros profesionales de la salud)
7 Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
8* Diagnóstico (s) o problemas clínicos (sindromático, etiológico, nosológico y/o de discapacidad)
9* Plan de estudio y/o Tratamiento (via, dosis, periodicidad, en su caso registrar terapia física, ocupacional, lenguaje u otras)
10 Pronóstico (para la vida y para función)
11 Nombre completo, cédula profesional y firma del médico 37
 SECRETARÍA DE SALUD

SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D7

38
 D17 TRABAJO SOCIAL

1 Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social

2 Nombre completo y firma de quien lo elabora

TOTAL

D18 CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN *

1 Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento

2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento

3 Título del documento

4 Lugar y fecha en que se emite

5 Acto autorizado

6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado

7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*

Nombre completo y firma del paciente (si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su concentimiento, deberá
8
acentarce el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal)
9 Nombre completo y firma del médico que llevará a cabo el procedimiento para el que fué otorgado el concentimiento
Nombre completo y firma de dos testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición
10
fisiológica o mental del paciente)
11 Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan

TOTAL
* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los
médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico

39
 SECRETARÍA DE SALUD

SICALIDAD DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD

MODELO DE EVALUACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO INTEGRADO Y DE CALIDAD (MECIC)

* Todas las celdas de calificación deberán ser llenadas según corresponda: 0= No cumple , 1= Cumple y NA=No aplica

D22 ANÁLISIS CLÍNICO

1 Existe congruencia clínico-diagnóstica

2 Existe congruencia diagnóstico-terapéutica

3 Existe congruencia terapeutica-pronóstico

TOTAL

40
D23 DOMINIO

NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CONSULTA DE GUÍAS DE PRACTICA CLINICA

1 En el expediente clinico se hace referencia

explicita de la aplicación de Guías de Práctica
Clínica
 Á R E A S D E O P O RT U N I DA D
 Consulta de guías de práctica clínica
 Carta de consentimiento bajo información.
 Nota pre-anestésica, nota pre-operatoria , nota post-
operatoria, nota post-anestésica.
 Lista de verificación para las intervenciones
quirúrgicas propuesta por la oms.
 Hoja enfermería.
 Nota de egreso.
 Historia clínica
GRACIAS
44