VIH Y EMBARAZO

Dra. Eliana M. García Villamizar

Fellow Medicina Materno Fetal
Universidad Pontifica Bolivariana
 Epidemiología

• 33,3 millones de personas VIH en el mundo.

• 88% de los bebés nacidos de madres sin TARV.
• Prevalencia VIH en Colombia es menor al 1%.
• TV: Tasa 8.2 por 100.000 NV.
• Intraparto: 65 – 70%
• Postparto: 25 – 30%
• In útero: 4%

CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 55, Number 2, 531–540

 Transmisión
Transmisión in útero
Transmisión intraparto
 Mecanismo de transmisión es desconocido.
• Factores Obstétricos
 RPMO  Factores que producen disrupción de la
 T de P prolongado integridad placentaria
 Monitorización invasiva  Características virales: subtipo viral y
 Parto instrumentado tropismo celular
 Abrupcio
 Prematuridad.
 No uso de AZT Transmisión posparto
• Factores virológicos  Alta carga viral
 Carga viral alta
 CD4 bajos  CD4 bajos
 Uso de drogas ilícitas  Factores inmunológicos de la leche
 Tabaquismo
 ITS
 Promiscuidad CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY Volume 55, Number 2, 531–540
Complicaciones relacionadas al recuento de
Linfocitos CD4
Clasificación. CDC 2008
Implicaciones sobre la gestación

- OR 1.83
Parto - OR: 2,3 con TAR, PI OR 2.7
pretérmino - OR: 4,4 TAR preconcepcional

Asociación directa con OR 3.91

el estadio de la Muerte in
enfermedad e inversa
Aborto
útero
con el número de CD4

OR 1.7 RCIU PE - Riesgo mayor con TAR.

Implicaciones sobre la enfermedad
 Consejería preconcepcional

• Informar del riesgo de transmisión vertical, estrategias de prevención, potenciales

efectos adversos de la medicación y riesgos de complicaciones obstétricas.
• Intentar planificar la gestación en la mejor situación clínica posible.
• Evaluación del estadio clínico, inmunológica, carga viral (CV), TAR y adherencia al
mismo.
• Valoración y el ajuste de tratamientos para profilaxis de infecciones oportunistas.
• Evitar el uso de tóxicos.
• Valoración y consejo especializado sobre opciones reproductivas para conseguir una
gestación con el mínimo riesgo de transmisión al miembro no infectado de la pareja.
• Tasa de transmisión 1 de cada 500 a 1.000 relaciones sexuales desprotegidas.

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 Diagnóstico

• Prueba tamizaje, prueba rápida S y E: 99%.

• Evaluación VIH preconcepcional o en el primer CPN.
• Repetir la prueba en el tercer trimestre de gestación.
• En mujeres con prácticas de riesgo durante la gestación (pareja +) repetir
la prueba al menos una vez cada trimestre. Prueba rápida antes del
parto.
• Realizar prueba serológica rápida si se desconoce la serología VIH en el
momento del parto, o en el posparto inmediato. Más falsos +.

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• Utilice ELISA. Haga uso de pruebas rápidas en exposición de riesgo y
en circunstancias en las que la complejidad requerida para las
pruebas de ELISA es inexistente.
• Se recomienda Western Blot o IFI como pruebas confirmatorias en
todos los casos en los que pruebas de tamizaje repetidas hayan
resultado positivas (reactivas) (IIIB)

Ministerio Protección Social.

 Primera visita

• Información obstétrica e infectológica (implicaciones de la infección durante la gestación)

• Anamnesis completa (revisión de las enfermedades relacionadas con el VIH, tabaco, abuso de
sustancias, parejas sexuales)
• Exploración clínica general y obstétrica: peso, talla y presión arterial.
• Situación inmunológica mediante la determinación de linfocitos CD4 y determinación de la
CV. Evaluar CD4 y cargas virales previas.
• Descartar infecciones de transmisión sexual.
• Serologías: HBsAg, VHC, Hepatitis A, serología, toxoplasma, rubéola y Chagas.
• Determinaciones analíticas generales de la gestación: Grupo sanguíneo y Rh, urocultivo,
hemograma y bioquímica para descartar toxicidad por ARV (función hepática y renal) y CCV.

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• Revisar las vacunaciones frente a sarampión y rubéola, hepatitis A, hepatitis B,
gripe y antineumocócica.
• Historia de uso de ARV, anterior o actual.
• Realizar test de resistencias para elegir la combinación de fármacos ARV
• Gestantes sin TAR actual con PCR por encima del límite habitual de detección
de resistencias(> 500-1.000 copias/ml) (A-III)
• Gestantes que reciben TAR, pero en las que la supresión viral es subóptima, o
se ha detectado un rebote de la CV (A-II).
• Cuando se inicia un tratamiento de forma empírica, el tratamiento deberá
adecuarse al resultado cuando este se conozca (B-III).
• HLA-B*5701, tanto si se plantea el uso de abacavir (ABC) de forma inicial como si
no.
• Evaluación de la necesidad de profilaxis frente a las infecciones oportunistas.
• Ecografía: determinación de la edad gestacional.
• Test de cribado de anomalías cromosómicas
Visitas sucesivas
 Carga viral

• La determinación de la CV deberá hacerse en:

• Primera visita (A-I).
• A las 2-4 semanas de iniciado el tratamiento o de un cambio de
tratamiento (B-I).
• Mensualmente hasta que sea indetectable y al menos
trimestralmente a partir de entonces (B-III).
• Entre las 34-36 semanas para establecerla vía de parto (A-III).

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 Técnicas invasivas

• Cribado combinado bioquímico- ecográfico dadas las posibles alteraciones en los

marcadores séricos de cromosomopatías (provocadas por la disminución en las cifras
de linfocitos CD4+, la CV o la medicación ARV)(B-II).
• Valorar cuidadosamente el riesgo-beneficio de amniocentesis o biopsia de
vellosidades coriales, realizarlo bajo TAR optimizado y con CV indetectable (< 50
copias/ml) (A-III). Contraindicado con CV >1000 copias/ml
• Cirugía fetal y cordocentesis, cualquiera que sea la CV, debe ser muy restrictiva.

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 Tratamiento

Recuento de CD4

RESISTENCIA

Carga Viral
III Trimestre

El objetivo principal del TAR durante la gestación es mantener la carga viral indetectable (A-II).
 Eficacia del tratamiento

La administración de ZDV en monoterapia a gestantes infectadas por el VIH asintomáticas durante el embarazo, el parto
y al recién nacido reduce la TV cerca del 70%. (1994 - PACTG 076)
El empleo del TAR durante el embarazo consiguió tasas de TV < 0,1% en pacientes con CVP < 50 copias (PACTG 316)
 Eficacia del tratamiento

• La probabilidad de transmisión perinatal sin tratamiento es del 20-28% y se reduce a

1-2% en la paciente con terapia antirretroviral.
• 41% posibilidad de transmisión perinatal con carga viral mayor a 100.000 copias/ml a
0% con una carga viral menor a 1.000 copias/ml.
• El TAR está indicado en todas las gestantes, independientemente del número de
linfocitos CD4 y de la CVP (A-I).
• La elección de los fármacos concretos se basará en el estudio de resistencias, en la
seguridad de los fármacos y en su facilidad de cumplimiento (A-II).

Ministerio de Protección Social.

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 Eficacia del tratamiento

• La frecuencia de trasmisión perinatal:

• Sin terapia antirretroviral: 20%
• Monoterapia: 10.4%
• Terapia dual: 3.8%
• Terapia altamente efectiva: 1.2%

Ministerio de Protección Social.

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 Tratamiento

Hepatotoxicidad
NVP ZDV 3TC CD4 > 250
células/mm

Lamivudina /zidovudina (combivir) 150/300 mg: 1 cada 12 horas

LP/r ZDV 3TC Lopinavir / ritonavir (kaletra) 200/50 mg: 2 cada 12 horas.
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 Gestante con
Gestante con
Gestante con diagnóstico de VIH en
diagnóstico de VIH en
diagnóstico de VIH fase avanzada del
etapa temprana del
previo al embarazo embarazo o en el
embarazo
periparto.
 Diagnóstico previo al embarazo

• La instauración del TAR depende del estado inmuno-virológico de la mujer y se regirá

por las recomendaciones generales de tratamiento del adulto.
• Iniciar terapia al diagnóstico con los fármacos más seguros durante el embarazo.
• Las gestantes que ya reciben TAR en el momento de la concepción no deben
suspenderlo si no es por indicación médica.
• El TAR, incluso con niveles bajos de CVP, disminuye la transmisión vertical (TV), por lo
que la gestación es siempre una indicación absoluta.

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 Diagnóstico durante el embarazo

• Manejo interdisciplinario.
• Educación para prevenir la transmisión a terceras personas como para evitarla
reinfección de la paciente por una cepa viral distinta.
• El TAR está indicado en todas las gestantes, independientemente del número de
linfocitos CD4 y de la CVP (A-I).

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 Evaluación de profilaxis

• Pneumocystis jiroveci (CD4 <200, CD4 < 14% o una historia de candidiasis orofaríngea, categoría C)
• TMS: 1 tableta 160/800 mg por día
• Discutir con la paciente el uso en I trimestre.
• Encefalitis por Toxoplasma gondii (IgG positiva + CD4 < 100/mm3)
• TMS: 1 tableta 160/800 mg por día
• Tuberculosis (tuberculina >5 mm de induración o una historia de exposición a tuberculosis activa,
luego de haber excluido tuberculosis activa.
• Isoniazida 300 mg/día (IIA) o 900 mg dos veces a la semana (IIB) por nueve meses + piridoxina 50
mg/día.
• iniciar después del primer trimestre.
• Complejo Mycobacterium avium (CD4 <50)
• Azitromicina 1200 mg/semana
Ministerio de Protección Social
 Amenaza de parto pretérmino

• Si las contracciones uterinas son regulares, aunque las modificaciones cervicales sean
mínimas, se administrará ZDV IV (a las mismas dosis intraparto) junto con el
tratamiento tocolítico hasta la estabilización del cuadro y, generalmente, hasta un
máximo de 24-48 h por la posible toxicidad de las dosis altas de ZDV. (B-III).
• Además, las pacientes bajo TAR habrán de continuarlo, y las que no lo recibieran,
deben iniciarlo. (B-III).
• En caso de fracaso del tratamiento tocolítico se terminará el parto por vía vaginal o
cesárea, dependiendo de la CV y de las condiciones obstétricas. (B-III).

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Ruptura prematura de membranas
 Manejo intraparto

• Factores de riesgo de transmisión vertical:

• Carga viral plasmática.
• Carga viral en las secreciones cervicovaginales ( 0,1-0,4% transmisión)
• Estadio de la enfermedad
• Duración de la ruptura de membranas y del trabajo de parto
• TAR recibido
• Vía del parto.

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Vía de parto
 Medicamento
• Según últimos reportes ZDV IV intraparto carga viral > 1000 copias/ml.
• Sin embargo guía nacional ZDV IV, independientemente del tratamiento que llevará previamente la
paciente. Dosis: 2 mg/kg de peso durante 1 h seguido de 1 mg/kg de peso hasta finalizar el parto; en
caso de cesárea, se debe iniciar idealmente, entre 2 y 3 h antes.
• Las mujeres que tengan resistencia documentada a ZDV pueden recibir ZDV IV durante el parto (A-II).
• No se debe suspender el TAR oral durante el parto (B-III),excepto en las pacientes tratadas con
estavudina (A-I).
• En pacientes que no han recibido TAR durante el embarazo, o que habiéndolo recibido durante poco
tiempo presentan cargas virales muy elevadas cerca de la fecha de parto, se puede asociar nevirapina
(NVP) oral, al menos 2 h antes del parto, especialmente cuando la vía de parto sea la vaginal (C-II).
• En este contexto se puede valorar también la adición de raltegravir, dado su rápido paso placentario, a
dosis de 600 mg/12 h (C-III).4. No se recomienda en pacientes que sí han recibido ARV durante el
embarazo aunque permanezcan con CV > 1.000 copias/ml (A-II).
 Medicamento

• En caso de administrar NVP intraparto, el tratamiento pos-parto materno debe

incluir ZDV/3TC 7 días para prevenir la aparición de resistencias a NVP (A-II).
• Las pacientes bajo tratamiento con inhibidores de la proteasa que presentan
hemorragia posparto se deben tratar con prostaglandinas, oxitocina o
misoprostol. Debe evitarse el uso de ergóticos (por riesgo a excesiva respuesta
vasoconstrictora); en caso necesario, se usará la menor dosis y el menor tiempo
posible (C-III).
Nevirapina si carga viral > 1000 copias/ml
Dosis: 200 mg, 2 horas antes.
Se desaconseja la dosis única de NVP
en monoterapia, en el parto (A-II).
 Puerperio
• Control analítico: hemograma y bioquímica con perfil hepático.
• Valorar la administración de profilaxis antitrombótica.
• Inhibición de la lactancia materna.
• Vigilancia de depresión posparto.
• Vigilancia de infección.
• Anticoncepción.
• Planificar el seguimiento posterior.
• Asegurar la evaluación completa y el seguimiento médico de las pacientes con
diagnóstico reciente.

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GRACIAS…