Miastenia

MiasteniaGravis
Gravis
 Objetivos
• Recordar la Anatomía de la Placa
Motora
• Definir Miastenia Gravis
• Fisiopatología de la MG
• Epidemiología de la MG
• Cuadro Clínico de la MG
• Diagnóstico de la MG
• Tratamiento de la MG
Placa Motora
 Cerebro

Motoneurona

Las fibras del músculo

esquelético están inervadas
por fibras nerviosas
mielinizadas que se
originan en las
motoneuronas del asta
anterior de la ME
Fibra nerviosa después de entrar en el
vientre muscular se ramifica y
estimulan entre tres y varios cientos
de fibras musculares
Placa Motora Toda la estructura
Placa Motora Toda la estructura
 Fibra Nerviosa neurona pre sináptica (botón
Fibra Nerviosa
mielinizada terminal)
mielinizada
Unión
Unión Espacio sináptico/ hendidura
Neuromuscular
Neuromuscular Fibra muscular
Fibra muscular
esqueletica
esqueletica

Hendiduras subneurales
Células muscul
 Impulso
nervioso

150- 200 de
vesículas de
acetilcolina
 En la superficie
interna de la
membrana neural

Vesículas se fusionan con

la membrana neural y Barrera densa
exocitosis

Canales de
calcio

Se abren y los iones

de Ca entran desde el
espacio sinaptico
 Receptores de
acetilcolina

Hendidura
subneural
Complejo de 5 subunidades:
2 alfas, una beta, delta y
gamma
 El canal 0,65 nm para que
permanece los iones positivos
cerrado hasta que (Na)
dos molèculas de
acetilcolina se El PN -80-90 mV
unen a la sub Sitio de
arrastra estos
unidad alfa uniòn
iones e impide la
salida de iones K
 Las grandes cantidades de Na en el
interior de la fibra, genera un cambio
positivo de potencial (50 a 75 mV)

Potencial de la Placa Terminal

Potencial de la Placa Terminal

Generar un potencial de acción a lo

largo de la fibra muscular y de esa
manera contracción Muscular
 Se elimina por 2
Acetilcolina
medios

2
1 Colina

Acetato
Esta secuencia de acontecimientos periodo de
5-10 milisegundos
Definición
Miastenia grave
Es un trastorno neuromuscular caracterizado por
debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos

El defecto subyacente es
una disminución del
número de receptores de
acetilcolina en las uniones
neuromusculares debido a
un proceso
autoinmunitario regulado
por anticuerpos.
 DEBILIDAD MUSCULAR

Los pliegues postsinápticos

están aplanados o "simplificados"

Aunque la ACh se libera normalmente,

genera P P T de poca intensidad que
pueden no ser capaces de provocar
potenciales de acción muscular
La cantidad de ACh liberada por cada impulso
La cantidad de disminuye
normalmente ACh liberada
conpor cada impulso
la actividad
normalmente
repetida. disminuyepre
(Agotamiento con
MG:, la decremento
el actividad de la eficacia de Trans. NM y el
sináptico)
repetida. (Agotamiento MG:, el decremento
pre sináptico)
agotamiento de la la
normal produce eficacia de Trans.
activación de unNM y el
número
agotamiento
cada vez menornormal produce
de fibras la activación
musculares por de un número
impulsos
cada vez menor de fibras
nerviosos musculares por impulsos
sucesivos
nerviosos
> la debilidad sucesivos
o fatiga miasténica.
> la debilidad o fatiga miasténica.
Anti- AChR
(IgG)

1. Degradación acelerada de los AChR debida

a un mecanismo en el que intervienen la
formación de enlaces cruzados y la
endocitosis rápida de los receptores

2. bloqueo del sitio activo del AChR,

3. Lesión de la membrana muscular

postsináptica por los anticuerpos en
colaboración con el complemento.
 Es anormal en alrededor de 75% de individuos
Es miastenia
con anormal en alrededor de 75% de individuos
con miastenia
65% de estos casos el timo es "hiperplásico" y
65% de estosgerminativos
casos el timoactivos
es "hiperplásico"
detectadosy
TIMO posee
posee
centros
centros germinativos activos detectados
por técnicas histológicas
por técnicas histológicas

Un 10% adicional de pacientes tienen tumores

Untimo
del 10%(timomas).
adicional de pacientes tienen tumores
del timo (timomas).

Células similares a miocitos dentro del timo (células mioides), que

poseen receptores de acetilcolina en su superficie, pueden actuar como
productoras de autoantígeno y desencadenar una reacción
autoinmunitaria dentro del propio timo.
Timoma (Rx Tórax)
Timoma (TAC Tórax)
Epidemiología
Prevalencia: 1 – 7 por 10 000 personas
Picos en 3ra y 4ta década de la vida en mujeres
Picos en 6ta 7ma década de la vida en hombres
Mujeres afectadas con mayor frecuencia que
los hombres 3:2
 Manifestaciones Clínicas

La distribución de la debilidad muscular

Los músculos craneales, en especial los de los
labios y los extraoculares, suelen ser los
primeros afectados y a menudo los síntomas
inicialesson diplopía y ptosis.
La debilidad facial provoca la expresión un
La debilidad
"gruñido" facial
cuando el provoca
pacientelaintenta
expresión un
sonreír.
"gruñido" cuando el paciente intenta sonreír.

La debilidad bulbar es muy notoria en la MG

con anticuerpos positivos contra MuSK
La debilidad en la masticación evidente tras
La debilidad
esfuerzo en la masticación
prolongado, evidente
como masticar tras
carne.
esfuerzo prolongado, como masticar carne.

En cerca de 85% de los pacientes la debilidad

se generaliza, afectando también a los
músculos de las extremidades.
Timbre nasal producido por la debilidad del
Timbreonasal
paladar producido
una calidad por la "pastosa"
disártrica debilidad del
paladar o auna
secundaria calidad disártrica
la debilidad "pastosa"
de la lengua.
secundaria a la debilidad de la lengua. Si la debilidad permanece limitada a los
músculos extraoculares durante 3 años, es
probable que no se generalice; se dice que
estos pacientes tienen
Dificultad para la deglución secundaria o miastenia grave ocular.
Dificultad
debilidad delpara la deglución
paladar, la lenguasecundaria o lo
o la faringe,
debilidad
que producedel paladar, la lengua
regurgitación nasal ooaspiración
la faringe, lo
deque produce
líquidos regurgitación
o alimentos nasal o aspiración
sólidos
de líquidos o alimentos sólidos
 En la MG, la debilidad en los miembros suele
ser proximal y puede ser asimétrica.

A pesar de la debilidad muscular, los reflejos

A pesar de la debilidad muscular, los reflejos
tendinosos profundos están conservados.
tendinosos profundos están conservados.

Cuando la debilidad de los músculos de la

Cuando laodebilidad
respiración de los músculos
de la deglución alcanza undegrado
la
respiración
suficiente o de
para quelasea
deglución alcanza
necesaria la un grado
suficienteasistida,
ventilación para quesesea necesaria
dice la
que el paciente
ventilación
sufre asistida, se dice que el paciente
una crisis.
sufre una crisis.
 La más empleada es la de Osserman de 1958, modificada
en 1971, que clasifica a los pacientes en cuatro estadios:

• Estadio I. Miastenia ocular (20%).

• Estadio IIa. Miastenia generalizada “leve”; lenta progresión, sin crisis y con buena
respuesta farmacológica (30%).

• Estadio IIb. Miastenia generalizada “moderada” con afectación muscular periférica

y bulbar aunque sin crisis. Tratamiento farmacológico poco eficaz (20%).

• Estadio III. Miastenia aguda de curso fulminante, con progresión rápida de la

sintomatología y respuesta pobre a los fármacos, crisis de insuficiencia respiratoria,
alta incidencia de timoma, mortalidad elevada (11%).

• Estadio IV. Miastenia grave de aparición tardía, con comportamiento similar al

estadio III, pero transcurren unos 2 años en progresar desde los estadios I o II. La
mortalidad es elevada (9%).
 TIPOS CLINICOS

I. Miastenia
I. Miastenia congénita
congénita 1 %

Miastenia neonatal: 15% de hijos de madres MG.

II. Transmisiòn
Miastenia placentaria de ac. Clìnica al
neonatal
II.
segundo. Hipotonìa generalizada, dificultad
respiratoria, disfagia (transitorio)

III.
III.
Miastenia juvenil
Diagnóstico
 DIAGNÒSTICO
El diagnóstico se sospecha por la presencia de debilidad y fatiga
de distribución típica ,sin pérdida de reflejos ni alteración de
la sensibilidad ni de otras funciones neurológicas
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS

BIOPSIA
BIOPSIA Cloruro de Edrofonio Presencia dede
Presencia
MUSCULAR
MUSCULAR (prueba de Tensilon) ACRA
ACRA

Exámenes
Pruebas Estudios
Estudios
Enzimáticos
electromiograficas radiológicos
radiológicos
(CPK Y CK)
Prueba de anticolinesterasa

CLORURO DE EDROFONIO (PRUEBA DE

TENSILON)
dosis inicial  2mg IV

Sensibilidad de 80 a 95% en pacientes con

MGO

Se debe valorar la debilidad de los músculos

extraoculares, alteración del habla o del
tiempo que el paciente puede mantener los
brazos en abducción anterior
Para pacientes con
manifestaciones
Si se produce sugestivas con Ac – y
mejoría se electrodiagnòstico –
considera +
 PRESENCIA DE ANTICUERPOS CONTRA
RECEPTORES DE ACETILCOLINA (ACRA

Prueba (+) mas manifestaciones clínicas confirma el dx.

presentes en un 75-85% de los pacientes con MG generalizada

40% sin estos ac poseen Ac contra MusK (Interfiere con

concentraciòn de Ach R en las primeras fases de la Enfermedad)
 PRUEBAS ELECTROMIOGRAFICAS
 la estimulación
repetitiva de distintos Estudiar músculos proximales
nervios o los debilitados

 T° del miembro a Descargas eléctricas 2 o 3/s

estudiar > 34°C

Personas normales los PA

Evitar inhibidores de la
provocados no modifica con
colinesterasa 6- 24 hrs esta frecuencia
antes del estudio

MG: Se produce un descenso rápido de más

de 10-15 % en amplitud de respuestas
provocadas
 ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

10% Pacientes de MG padecen timomas

La mayoría son benignos.

ECOCARDIOGRAMA
TAC
RESONANCIA MAGNÉTICA
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Botulismo: afectación pupilar, paresia de progresión

descendente y antecedente

Sx. Eaton-Lambert: progresión generalmente

ascendente, con clínica autonómica e hiporreflexia.

Miastenia inducida por tóxicos (penicilamida), miopatías

tóxicas y metabólicas.

Sx. De Guillain –Barré (con parálisis ascendente

y síntomas sensitivos).
Tratamiento
TRATAMIENTO
Inhibidores de la colinesterasa

Corticosteroides

Plasmaferesis

Timectomia

Inmunoglobulina

Inmunosupresores
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Prolonga la acción de la acetilcolina en la unión neuromuscular

Mejora la debilidad muscular 15-30 min dura 3-4h

PIRIDOSTIGMINA

•Dosis: 30-60mg 3-6h. No exceder 120mg

•Sobredosis: debilidad muscular

•Efectos secundarios: dolores abdominales,

diarrea, aumento de la salivación y
secreciones respiratorias, nauseas.
 TIMECTOMIA

Necesaria cuando hay la presencia de timoma

Indicaciones
Miastenia gravis generalizada entre 15-60 años de edad

Miastenia gravis moderada a grave

Enfermedad ocular resistente

>60 años de edad que no responden al tratamiento médico y tienen

contraindicaciones para la terapia con esteroides
 Inmunosupresión
Necesaria la mejoría
Necesaria la mejoría Plasmaferesis o Ig IV
inmediata Plasmaferesis o Ig IV
inmediata

Glucocorticoides Mejoría en tres

Glucocorticoides
Ciclosporina Mejoría
mesesen tres
Ciclosporina meses

Aziatropina Buen efecto al año

Aziatropina Buen efecto al año

Para el pacientes ocasional de MG que es

Para el pacientes
refractario al tto deocasional
inmunode decomunes:
MG que es
refractario al tto de inmunode
Ciclo de ciclofosfamida a altas comunes:
dosis
Ciclo de ciclofosfamida a altas dosis
 CORTICOSTEROIDES
Producen mejoría de la debilidad miasténica en la gran
mayoría de los enfermos.

PREDNISONA
1) Fallo de anticolines, en
combinaciòn
• Dosis: 1mg/kg/día (15-25mg/día)
2) Mejorar fuerza
Evitar exacerbación de la debilidad
preoperatoria
5mg/dìa intervalo de dos a tres días hasta mejoría
3) No hay remisiòn tras
o hasta 50-60 mg/dia. Esto se mantiene por 1-3
timectomìa
meses
4) Raramente en la Mocular

Efectos secundarios: aumento de peso, cambios en piel,

cataratas, úlceras gástricas, infecciones, osteoporosis con
necrosis en articulaciones, cambios psicológicos
 PLASMAFERESIS

Procedimiento extracorpóreo, en el
cual a partir de la sangre extraída del Eliminación de 3.2 L de plasma
paciente se procede a separarla en sus tres veces por semana
componentes plasma y elementos
celulares.

Disminuye en un corto tiempo la concentración de anticuerpos anti-

AChR, produciendo mejoría clínica en pacientes
 INMUNOGLOBULINAS

Infusión de inmunoglobulina policlonal humana.
1gr/ Kg en única dosis

Efectiva para el tratamiento de la exacerbación aguda.

Manejo a corto plazo y previo a la realización de la timectomia

Efectos secundarios: cefalea, meningitis asepticas, fiebre, mialgias, reacciones

anafilacticas, hipotension, insuficiencia renal, accidentes tromboembólicos,
transiciones de hepatitis C
 INMUNOSUPRESORES
• No destruye ni elimina los linfocitos
Mofetil de autorreactivos preexistentes
• Inhibe la proliferación de linfocitos
micofenolato • Dosis: 1 - 1.5 g 2 veces al día
• Efectos secundarios: diarrea y leucopenia

• Sola o combinada con los corticosteroides

• Dosis: 2-3 mg/kg/día
Azatioprina • Efectos secundarios más comunes son fiebre,
náuseas y depresión de la MO
 INMUNOSUPRESORES

Ciclosfosfamida

Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias

Potente inmunosupresor en pacientes que no responden a otras terapias

Dosis: Inducción endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de una dosis
Dosis:
oral Inducción
de 3-5 mg/kg endovenosa de 200 mg/día por cinco días seguidos de una dosis
oral de 3-5 mg/kg

Efectos secundarios : leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales

Efectos secundarios : leucopenia, ycistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales
anorexia.
y anorexia.
 INMUNOSUPRESORES
Ciclosporina

• En pacientes intolerantes o que no responden a

azatioprina o mofetil micofenolato

• Dosis: 4 a 5 mg/kg al día divididos en dos dosis

iguales.

• Nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo.

 INMUNOSUPRESORES
Metrotexate

• Antineoplásico e inmunosupresor antagonista del ácido

fólico.
• Interfiere en síntesis de ADN, reparación y replicación celular.

• Dosis: Depende del tratamiento.

• Embarazo, lactancia, discrasias

sanguíneas
 Crisis Miasténica
Exacerbación de la debilidad muscular,
comprometiendo el fuelle torácico, la
deglución, o ambas y que requiere soporte
respiratorio y nutricional.

•Disnea, Cianosis y Taquipnea

•Nerviosismo y Pánico
•Sudoración
•Aumento De Secreciones Bronquiales Y
Dificultad Para Eliminarlas

Por infección.
UCI
Interrumpir medicación
TTO antibiótico rápido y eficaz.
Ventilación asistida
Fisioterapia Pulmonar
Plasmaferesis. IVig
Los métodos clínicos más útiles comprenden el tiempo de abducción
con el brazo extendido hacia delante (incluso 5 min completos); la
capacidad vital forzada; el arco de los movimientos extraoculares y el lapso
que transcurre hasta que surge ptosis en la mirada ascendente.
Gracias