Trabajo Grupal N°5

GERENCIA EN
SALUD
SEMINARIO N°5 :
Seguridad del paciente y
acreditación en Salud
NOVIEMBRE 2021
Integrantes
• Julia Cayetano Rondan

• Katherine Vidal Nouchi
• Zashenca Arnao Fonseca
• Alejandra del Pilar Barrueto Arana
• Jairo Arturo Pillaca Aza
• José Eduardo René Cullas Musayón
• Jorge Arturo Fernández Mormontoy
• José Luis Lecca Zavaleta
Cuál es la prevalencia de eventos adversos en los
sistemas de salud, mencione los principales
estudios realizados a nivel internacional (p.e.
ENEAS)?
Estudio Nacional sobre los
Efectos Adversos ligados a
la Hospitalización. ENEAS
2005
Objetivos principales:
o Determinar la incidencia de Efectos Adversos (EAs) y de pacientes con EA en los hospitales.
o Establecer la proporción de EAs que se producen en el periodo de prehospitalización.
o Describir las causas inmediatas del EA. x Definir los EAs evitables.
o Conocer el impacto de los EAs en términos de incapacidad, exitus y/o prolongación de la estancia hospitalaria.
La incidencia de efectos adversos relacionados con la asistencia sanitaria en los Hospitales Españoles es de
9,3%
Del total de EAs un 20,6% ocurrieron durante el periodo de prehospitalización, siendo la naturaleza del
problema principal, el uso del medicamento (34,8%), la infección nosocomial (17,8%) y relacionado con un
procedimiento quirúrgico (17,8%).
De modo semejante a otros estudios, el nuestro ha identificado que casi la mitad (42,8%) de los EAs
relacionados con la asistencia podrían ser evitables.
ESTUDIO IBEAS:
PREVALENCIA DE EFECTOS
ADVERSOS EN HOSPITALES
DE LATINOAMÉRICA
Diseño Estudio observacional analítico de corte transversal. Complementariamente, estudio de seguimiento para estimar la
incidencia de EA en una muestra de los sujetos del estudio.
Ámbito de estudio Hospitales de cinco países de Latinoamérica: México, Perú, Argentina, Costa Rica y Colombia.
Objetivos generales
1.- Mejorar el conocimiento en relación con la seguridad del paciente, por medio de la aproximación a la
magnitud, trascendencia e impacto de los Efectos Adversos (EA) y al análisis de las características de los
pacientes y de la asistencia que se asocian a la aparición de EA evitables.
2.- Identificar áreas y problemas prioritarios de la seguridad del paciente para facilitar y dinamizar procesos de
prevención para minimizar y mitigar los efectos adversos.
3.- Incrementar la masa crítica de profesionales involucrados en la seguridad del paciente.
4.- Incorporar a la agenda de todos los países, en los diferentes niveles organizativos y asistenciales, objetivos y
actividades encaminadas a la mejora de la seguridad del paciente.
La prevalencia de pacientes con EA hallada en el estudio fue de un
10,5% (tabla 7, figura 5). La prevalencia hallada en cada país confirmó
algunas suposiciones realizadas a priori.
El país 1 tuvo la prevalencia más alta del estudio debido

posiblemente a una mayor edad mediana, un menor
porcentaje de mujeres en la muestra y un menor número
de pacientes en obstetricia, factores que compensan su
elevada proporción de pacientes en pediatría (y con
menor riesgo en principio).
2.-CUALES
SON LOS TIPOS MAS FRECUENTES
DE EVENTOS ADVERSOS?
MENCIONES LAS MEJORES PRACTICAS DE
SEGURIDAD DEL PACIENTE IMPLEMENTADAS
3.Lectura comentada: Análisis de un evento centinela
(Análisis Causa Raíz, Protocolo de Londres). Pregunta:
Qué opinión les merecen las conclusiones y
recomendaciones del análisis realizado.
Evento centinela
Introducción
 Los errores médicos asechan la seguridad del paciente y son muy comunes en
clínicas y hospitales. Sin importar su grado de severidad, estos eventos
indeseables no están limitados a algún tipo o grado de excelencia en la prestación
de servicios de salud.
 Una de las cualidades que destaca a las organizaciones con una excelente calidad
en sus servicios es la capacidad de respuesta a eventos centinela y eventos
adversos de tal manera que reduzca significativamente el riesgo de que estos
ocurran en el futuro.
Que es un evento centinela
 Muerte o pérdida de función no anticipada ni relacionada al curso natural de la enfermedad de un

paciente.
 Condición subyacente o lugar, procedimiento, cirugía errónea/equivocada.
 Tales eventos son llamados “centinela” porque señalan la necesidad de una investigación y
respuesta inmediata.
Cuasi falla
 Cualquier variación del proceso que no afectó un resultado pero que su

recurrencia representa una oportunidad significativa de un resultado (evento)
adverso.
 Estos se consideran dentro del alcance de un evento adverso.
¿Qué opinión les merecen las conclusiones y recomendaciones
del análisis realizado?
 Evento Centinela”, mismo que cuando se combina con los términos “Evento
Adverso” y “Cuasi Falla”, describen el alcance total de los eventos indeseables
cada uno con un grado de severidad en su resultado (Centinela mayor y Adverso
menor).
 Mientras que mitigar el 100% de los riesgos es prácticamente imposible, los
comités de tecnovigilancia pueden ejecutar técnicas y proyectos que contribuyan a
la anticipación de eventos centinela y eventos adversos, tales como análisis
causa-raíz, evaluación de sistemas y análisis de efectividad ante cualquier cambio
realizado.
¿Qué opinión les merecen las conclusiones y recomendaciones
del análisis realizado?
 El Departamento de Ingeniería Biomédica es clave en el análisis de dichos

eventos, puesto a que como expertos en tecnología médica, pueden proveer de
información relevante acerca del historial de los equipos médicos y los riesgos
relacionados a ellos.
Características del evento centinela
Debe cumplir con las siguientes características fundamentales:

• El evento contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió intervención o prolongó la
hospitalización.
• El evento contribuyó o causó daño permanente en el paciente.
• El evento comprometió la vida del paciente y se requirió intervención para mantener su
vida.
• El evento causó la muerte del paciente.
Ejemplo de eventos centinela.
• Muerte no asociada directamente a la razón de internamiento.

• Pérdida de la Función de un órgano o extremidad no asociada directamente a la razón de internamiento
• Error en la realización de un procedimiento/cirugía.
• Muerte materna
• Paciente al cual se le administra un medicamento por error y es necesario activar código azul (aún si no se dio
RCP).
• Paciente al que por un error médico fue necesario aplicar maniobras de RCP y sobrevive
• Suicidio dentro del área hospitalaria.
• Violación, maltrato u homicidio de cualquier paciente.
• Transmisión de una enfermedad o afección crónica como resultado de una transfusión de sangre,
hemocomponentes o trasplantes de órganos o tejidos.
• Robo de infante
• Complicación quirúrgica grave.
• Retención de material o instrumentación en quirófano.
• Trauma al nacimiento.
• Lesión vaginal durante el parto.

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• Julia Cayetano Rondan

3.- Incrementar la masa crítica de profesionales involucrados en la seguridad del paciente.

El país 1 tuvo la prevalencia más alta del estudio debido

 Muerte o pérdida de función no anticipada ni relacionada al curso natural de la enfermedad de un

 Cualquier variación del proceso que no afectó un resultado pero que su

 El Departamento de Ingeniería Biomédica es clave en el análisis de dichos

Debe cumplir con las siguientes características fundamentales:

• Muerte no asociada directamente a la razón de internamiento.

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