Diverticulitis y Cáncer

de Colon
 La enfermedad diverticular o diverticulosis es la
patología benigna más frecuente del colon, por lo general es
un hallazgo que se evidencia en la colonoscopía por
screening en la actualidad, mientras que en décadas
anteriores su hallazgo era muy frecuente en los estudios
colónicos contrastados.
El divertículo (Refugio o posada al costado del camino) es un
saco o bolsa anormal que sobresale de la pared de un
órgano hueco, en este caso, el colon.
Un divertículo verdadero posee de todas las capas de la
pared intestinal, mientras que un divertículo falso o pseudo-
divertículo carece de parte de la pared intestinal normal.
 Los divertículos más comunes en el colon humano son protrusiones de la
mucosa a través de las capas musculares del intestino. Como estas
herniaciones de la mucosa carecen de las capas musculares normales, se
trata de pseudo-divertículos. La diverticulosis o enfermedad diverticular es
la presencia de divertículos en el colon.

 Los divertículos en colon representan en realidad herniaciones de la

mucosa, en los lugares más débiles de la pared del colon, justamente por
donde las arteriolas penetran en la capa muscular, por lo mismo se explica
la hemorragia masiva que a veces complica la diverticulosis y que suelen
afectar al colon sigmoideo principalmente.
 La prevalencia de la enfermedad está estimada entre el 5% y el 10% en
menores de 40 años, aumentando su incidencia al 70% a los 65 años de
edad y llegando a su máxima incidencia (75%) en pacientes mayores de 70
años.
 Los principales factores ambientales descritos, aparte de la alimentación baja
en fibra, se relacionan con un alto consumo en carnes rojas y derivados como
embutidos, aumento del consumo de grasas, harinas o granos refinados, la
obesidad central, el tabaco, la inactividad física, el consumo de alcohol y la
ingesta de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

 También se piensa que la inflamación de bajo grado, problema grave de salud

mundial en la actualidad y catalogada por el New York Times en el 2004 como “El
Asesino Silente”, podría tener un rol significativo en la aparición de divertículos,
sobre todo en personas que son asintomáticas de enfermedad diverticular.
Y podría ser debido a la presencia de proteínas citoquinas proinflamatorias como
el Factor de Necrosis Tumoral Alfa. Las cuales disminuyen notablemente cuando
se hace uso de antiinflamatorios específicos. Esta inflamación de bajo grado
crónica es la que experimentan las personas que están sometidas a estrés
constante. Es un estado de alerta al cual se encuentra sometido el cuerpo con las
subsecuentes respuestas hormonales y enzimáticas, y que si se mantiene de
forma crónica podría producir cambios en la mucosa y tejidos.
 El colon y el recto se componen de un tubo de diámetro variable con una
longitud aproximada de 150 cm, que componen:

 El íleon terminal desemboca en el ciego a través de una invaginación

engrosada y areolar, la válvula ileocecal.
 El ciego con una longitud de 10 cm.
 El colon ascendente mide 15 cm aproximadamente
 El colon transverso mide unos 45 cm de longitud.
 El colon descendente queda ventral al riñón izquierdo y baja unos 25 cm
desde la flexura.
 La longitud del colon sigmoideo, estructura de gran movilidad, varía entre 15 y
50 cm.
 Enfermedad diverticular

Presencia de divertículos en el colon.

 Enfermedad diverticular asintomática no complicada

Presencia de divertículos sin manifestaciones clínicas ni complicaciones. Generalmente es un

hallazgo de un estudio contrastado o colonoscopia.
 Enfermedad diverticular sintomática no complicada

Síntomas atribuibles a la diverticulosis con la ausencia de inflamación visible o diverticulitis.

Episodios de dolor abdominal sin evidencia de inflamación. Dichos dolores disminuyen con la
eliminación de flatulencias o con los movimientos intestinales. Puede estar asociado a distensión
abdominal, diarrea o constipación. El cuadro doloroso abdominal no estaría acompañado de
hipertermia ni de alteraciones en los parámetros de laboratorio.
 Enfermedad diverticular sintomática no complicada recurrente

Múltiples episodios de enfermedad diverticular sintomática no complicada a lo largo de un año.

Colitis segmentaria asociada a enfermedad diverticular Una forma crónica de la diverticulitis en la
que puede evidenciarse inflamación macroscópica en la colonoscopía. Los síntomas incluyen dolor
abdominal, diarrea y sangrado.
 Diverticulitis aguda / Sigmoiditis

Inflamación aguda de los divertículos. A su vez se puede clasificarse en complicada (perforación

libre, fístula, oclusión intestinal, abscesos, sepsis) y no complicada.
 Diagnostico
 En la mayoría de los casos la enfermedad diverticular no da síntomas
excepto cuando presenta una de sus complicaciones: Inflamación,
Obstrucción, Hemorragia, Fistula, Perforación, que representan en un 20-
30% de los pacientes con divertículos colónicos.

Ultrasonido
 Puede ser utilizado en el diagnóstico, es libre de radiación, pero su
sensibilidad es operador dependiente. Con operadores con experiencia y
equipos de alta calidad se lograría una sensibilidad y especificidad similar
a la tomografía axial computada.
Colon por enema
 Nos permite el examen de toda la extensión del colon incluso hacia proximal a una
estenosis. Las desventajas del mismo son que es un estudio de larga duración, alta
exposición a la radiación, no generando aceptación por parte de los pacientes
además de no evaluar el componente extramural y a distancia. Idealmente habría
que realizarlo con contraste hidrosoluble a baja presión para evitar complicaciones.
No es aconsejable realizarlo durante un evento agudo.
Colonoscopía virtual tomográfica
 Es un estudio que nos permite un análisis visual de todo el colon y realizar un score
de severidad específico para la enfermedad diverticular que puede influenciar en la
toma de decisiones terapéuticas. Es muy aconsejable en casos donde la
colonoscopía no es completa, ha fallado o no es viable como en un dolor abdominal
agudo. La desventaja es que no nos informaría la magnitud de la enfermedad por
fuera de la luz colónica.
Tomografía computada
 Es el gold standard en la enfermedad diverticular aguda, ya que nos permite
diferenciar entre una enfermedad diverticular complicada y una no complicada. En
dicho estudio se puede clasificar la diverticulitis en los distintos tipos de HINCHEY,
los cuales influenciarán directamente en la conducta terapéutica
 Diverticulitis aguda
 En la mayoría de los casos se presenta de manera leve, indicándose
antibioticoterapia mas dieta sobre todo liquida y ligera.
 Pacientes que no toleran la vía oral, que por sus comorbilidades o por
diversos motivos no estarían aptos para el manejo ambulatorio
(inmunosuprimidos, entorno familiar, cercanía al centro de control) o ante la
presencia de un cuadro de diverticulitis complicada requerirán internación y
tratamiento endovenoso
  A continuación, se muestra una tabla con la clasificación para la
enfermedad diverticular aguda: Hinchey con su clasificación original, la
modificación de Wasvary, Ambrosseti y Dharmarajan basadas en los
hallazgos tomográficos.
 Clasificación
Tipo 0
 Una dieta rica en fibras y verduras prevendría la ocurrencia de la diverticulitis.
Además, el bienestar físico y un índice de masa corporal dentro de los valores
normales sería beneficioso. Siempre se darán pautas de alarma.

Tipo 1a (Diverticulitis no complicada)

 Pacientes que se presentan sin dolor abdominal severo, sin fiebre mayor a 38 grados,
con tolerancia a la vía oral, estaría indicada dieta con líquidos claros y antibióticos vía
oral, el dolor abdominal podría tratarse con espasmolíticos y medicación analgésica.

En tipo 1b (Diverticulitis con flemón peridiverticular)

o Tipo 2a (Absceso menor a 4 cm)
 Tratamiento medico por las infecciones, fiebres y proteína c reactiva elevada. Es
tratamiento intrahospitalario, reposo digestivo y colocación de sonda nasogástrica en
el caso de distensión abdominal, náuseas y vómitos.
En tipo 2
 Hospitalización según las guías de referencia. Se indica tratamiento antibiótico
preferentemente vía oral salvo que no pueda ser tolerado y se optaría por el
endovenoso. Solamente se indicaría la cirugía en los casos en los que no haya buena
respuesta por parte del paciente.
 Abscesos mayores a 4 cm (2b) Se indica drenaje percutáneo además de tratamiento
antibiótico, mientras que cuando son menores de 4 cm se resolvería únicamente con
tratamiento antibiótico.

Tipo 3 y 4
 En peritonitis purulenta o fecal, se realizará cirugía de urgencia luego del diagnóstico
sin diferir la conducta.
 Tratamiento
Enfermedad diverticular sintomática no complicada
 Se detallan algunas de las medidas que podrían tenerse en cuenta para alivianar el
dolor abdominal, disminuir el riesgo de diverticulitis o bien la recurrencia de la
misma y su eficacia no estaría demostrada al 100%

 Fibra Acorde a las guías el primer tratamiento consta de una dieta con alto
contenido de fibras, asociado a espasmolíticos lo cual ayudaría a los movimientos
peristálticos y disminuyendo así la presión intraluminal.
 Mesalazina: El mecanismo de acción no estaría aún Probióticos: La fisiopatología de
los mismos es inhibir la adherencia de los patógenos, aumentar la liberación de IGA
en las placas de peyer, aumentar la actividad del sistema inmune inhibiendo la
liberación de citoquinas proinflamatorias y estimulando las antiinflamatorias. La
manipulación de la flora colónica puede ser utilizada en el control de la inflamación
y asimismo en el control de los síntomas en los pacientes.
 Nutrición
La terapia nutricional posterior a una diverticulitis aguda es una medida temporal para
darle al sistema digestivo la oportunidad de descansar, se comen pequeñas cantidades
hasta que el sangrado y la diarrea disminuya, así como terminar el tratamiento antibiótico
y reposo postcirugía en caso de que así fuera.

La dieta comienza con solo líquidos transparentes durante unos pocos días, ejemplos:
• Caldos
• Jugos de frutas sin pulpa, como el jugo de manzana
• Paletas de hielo sin trozos de fruta o pulpa de fruta
• Gelatina
• Agua
• Té o café sin crema

NO se recomienda este tipo de dieta durante mas de 2 o 3 días

A medida que el paciente tolere, se recomendará añadir lentamente alimentos bajos
en fibra, ejemplos:

• Frutas cocidas sin cáscara ni semillas

• Verduras cocidas como chayote, zanahorias y papas (sin cáscara)
• Huevos, pescado y pollo
• Pan blanco (sin fibra)
• Jugo de frutas y verduras sin pulpa
• Cereales bajos en fibra
• Leche, yogur y queso
• Arroz blanco, pasta y fideos
 Nutrición regular
Tiene que ser alta en fibra, su clasificación más utilizada es:
 Soluble: la primera engloba a la fibra viscosa y fermentable en el colon,
como β-glucanos, gomas, psilio, pectinas y algunas hemicelulosas. Ejemplos
de fuentes alimentarias ricas en fibra soluble incluye leguminosas, manzanas
y frutas cítricas
 Insoluble: se caracteriza por que absorbe agua y crece, en contacto con el
colon tiene una fermentación limitada por sus bacterias. Esta incluye a la
celulosa, lignina, algunas pectinas y hemicelulosas. Algunas fuentes
alimentarias son el salvado de trigo, pieles de frutas, nueces, lino y centeno.

En consecuencia, el consumo regular de fibra dietética y su presencia en el

colon, contribuye a evitar la excesiva presión intraluminal aumentando la masa
fecal, normalizando la velocidad del tránsito intestinal y la disponibilidad de
prebióticos como fuente para suscitar bacterias benéficas para la salud, como
lactobacilos y bifidobacterias
Conclusión
 La enfermedad diverticular o diverticulosis es una patología del colon con
una alta incidencia en la población general, que ha aumentado con el
pasar de los años, ya sea por el avance y la disposición en los métodos
diagnósticos o bien por el cambio del hábito dietario en la población
global, favoreciendo así su ocurrencia.

 Consumir de 20 a 35gr de fibra al día

Cáncer de Colón
 El cáncer colorrectal (CRR) es la segunda causa principal de muerte por
cáncer en México y el tercero más frecuente dentro de la patología
oncológica en la población general, afectando en igual proporción a
hombres y mujeres. A pesar de ser una neoplasia ubicada en pacientes de
edad avanzada con una media de diagnóstico de 50.8 años, cada día se
detectan casos en gente más joven, de ahí la importancia de realizar un
diagnóstico oportuno.

 Antes la mayor incidencia se ubicaba entre 60 y 65 años de edad, pero

actualmente se han descubierto casos en personas de 40, 30 y hasta 20
años.
 De la misma forma, se ha incrementado su incidencia en mujeres, entre
otras causas por el aumento en el tabaquismo en la población femenina,
actualmente se investiga la relación genética entre el cáncer colorrectal y
los jóvenes
 De la misma forma, se ha incrementado su incidencia en mujeres, entre otras
causas por el aumento en el tabaquismo en la población femenina, actualmente
se investiga la relación genética entre el cáncer colorrectal y los jóvenes

 En estudios realizados en México se ha observado que la alta incidencia de

CCR se puede deber a factores de tipo ambiental, como a una dieta
fundamentalmente rica en grasas y proteínas, y pobre en fibra y vegetales,
así como el envejecimiento progresivo de la población.

 En los diferenciales de mortalidad por género se observa un ligero predominio

de sexo femenino en el cáncer de colon (51% vs. 49%) y del sexo masculino
en el cáncer de recto (53% vs. 46%).
Factores de Riesgo
 Aproximadamente el 75% de los tumores malignos de colon y recto se
presentan en pacientes sin factores de riesgo conocidos. Los individuos con
colitis ulcerativa, poliposis familiar, y cáncer de colon hereditario no
polipósico tienen riesgo mayor de desarrollar la enfermedad; sin embargo,
representan menos de 10% de todos los cánceres colorrectales.
 La tasa se incrementa de manera sustancial entre personas que emigran de
un país de bajo riesgo a uno de alto riesgo en tan sólo dos generaciones.
Estudios de casos-controles y de cohorte sugieren que la obesidad,
inactividad física, exceso de alcohol, tabaquismo y una dieta alta en grasas
y/o baja en frutas, vegetales o fibra se asocian al incremento en el riesgo de
adenomas y cáncer colorrectal
 Clasificación
 Clasificación de las neoplasias colorrectales Alrededor de 75% de los casos nuevos de
carcinoma colorrectal se presentan en forma esporádica; en el 15 al 20% de los casos hay
antecedentes familiares de carcinoma colorrectal; el 5% corresponde a carcinoma
colorrectal hereditario no asociado con poliposis; el 1% de los casos está asociado con
poliposis adenomatosa familiar; y otro 1%, se relaciona con enfermedad inflamatoria
intestinal

Se pueden clasificar de varias maneras:

Aspecto macroscópico
 1- exofítico/fungante con el crecimiento más voluminoso de la neoplasia hacia el lumen
intestinal
 2 - endofítico/ulcerado con crecimiento de la neoplasia en el espesor de la pared intestinal
 3 - infiltrante difuso con crecimiento endofítico poco aparente
 4 -anular con afección de toda la circunferencia de la pared intestinal y constricción del
lumen intestinal.
 Por su histopatología:
Neoplasias epiteliales
 Adenomas:

Tubular, Velloso, Túbulo-velloso, Serrado

 Neoplasia intraepitelial asociada con enfermedades crónicas:

Neoplasia intraepitelial de grado bajo y Neoplasia intraepitelial de grado alto

 Carcinomas:
 Adenocarcinoma usual, Adenocarcinoma mucinoso, Carcinoma de células en anillo de sello, Carcinoma de
células pequeñas y este a su vez:
Carcinoma epidermoide, Carcinoma adenoescamoso, Carcinoma medular, Carcinoma indiferenciado
Carcinoide (neoplasia neuroendocrina bien diferenciada) y este a su vez: Células EC, neoplasia productora
de serotonina Células L, neoplasia productora de péptido semejante a glucagon y PP/PYY
 Adenocarcinoma-carcinoide mixto

 Neoplasias no epiteliales:
 Lipoma, Leiomioma, Tumor del estroma gastrointestinal, Leiomiosarcoma, Angiosarcoma, Sarcoma de
Kaposi, Melanoma, Linfomas y estos a su vez:
Linfoma MALT (zona marginal), Linfoma de células del manto, Linfoma difuso de células grandes B, Linfoma
de Burkitt, Linfoma de Burkitt atípico y linfoma semejante a Burkitt
Nivel de invasión
 Incipientes o tempranos y avanzados

Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con cáncer colorrectal

(CCR) tienen metástasis al momento del diagnóstico
Nutrición, estilo de vida
y medio ambiente en CCR
Grasas
 La ingesta de dietas ricas en lípidos saturados de origen animal aumenta el riesgo de
CCR. Se ha señalado que no importa tanto el tipo de grasas una vez que se ha
ajustado el consumo total de calorías para el peso y la edad. En cambio, se ha
demostrado que la ingesta de lípidos poliinsaturados del tipo omega 3 tiene un
efecto protector ya que inhibe factores inflamatorios y hasta tumorales.

Carnes rojas
 Su ingesta aumenta el riesgo de CCR. Influyen la temperatura de preparación de la
carne ya que a mayor temperatura mayor cantidad de aminas heterocíclicas; de igual
forma, influye si la carne se fríe o no y si usa el asador: en estos casos la ingesta de
carne con estas características incrementa dos veces la prevalencia de adenomas.
Fibra
 Se ha asociado la ingesta abundante de fibra a una baja incidencia de CCR. Entre los
mecanismos propuestos se encuentran que la fibra favorece la disminución del pH
intraluminal lo que disminuye la mutagenicidad de los ácidos biliares secundarios, la
dilución de los carcinógenos, da lugar a la formación de ácidos grasos de cadena
corta a través de la fermentación bacteriana, e induce la fijación de ácidos biliares
aumentando su excreción

Estilo de vida - consumo de alcohol y tabaco

 Se he sugerido que la ingesta de más de dos bebidas alcohólicas por día aumenta
dos veces el riesgo de CCR. El tabaquismo prolongado se asocia a mayor riesgo de
CCR, de forma tal que si se consumen más de 20 paquetes-año de cigarrillos se
aumenta el riesgo de adenomas, así, si se consumen más de 35 paquetes-año
aumenta el riesgo de CCR
Consumo de frutas, vegetales, vitaminas
 De forma tradicional su ingesta con un efecto protector, sobre todo los vegetales
verdes y si se consumen crudos. Este efecto se ha asociado al contenido de vitaminas
antioxidantes (A, E y C), la presencia de carotenoides (β caroteno, licopeno, α caroteno,
luteína, β criptoxantina
 De igual forma, el uso prolongado de suplementos vitamínicos durante periodos
prolongados disminuye el riesgo de CCR en un 75%, este efecto se debe
principalmente al ácido fólico, el cual es esencial para la regeneración de la metionina,
principal donador de grupos metilo durante la síntesis de purinas y pirimidinas, y la
reparación del ADN.

Actividad física y masa corporal

 Se ha relacionado el grado de actividad física y el Índice de Masa Corporal (IMC) de
forma inversa con el riesgo de cáncer de colon pero no de recto
Consumo de café
 Su ingesta podría disminuir el riesgo de CCR debido a su contenido de sustancias
antimutagénicas y compuestos fenólicos, además aumenta la motilidad intestinal al
disminuir el tiempo de contacto de la mucosa con los agentes mutagénicos. La
cafeína, por su parte, disminuye la excreción de ácidos biliares y esteroles.

Uso de analgésicos no esteroideos (AINES)

 Pueden actuar de forma selectiva inhibiendo la enzima COX-2 o no selectiva
inhibiendo ambas enzimas (COX-1 y COX-2), en resumen su uso se asocia con una
disminución del riesgo de CCR, los estudios epidemiológicos reportan disminución en
la incidencia de adenomas, y muerte por CCR, específicamente sulindaco y celecoxib
favorecen la disminución del número y tamaño de los adenomas
Terapia de restitución hormonal en posmenopáusicas
 Se sugiere una disminución del riesgo de CCR en mujeres posmenopáusicas que están
bajo tratamiento de restitución hormonal y este efecto se mantiene hasta 10 años
después de suspender el tratamiento

Cáncer colorrectal no polipósico hereditario

 El síndrome autosómico dominante es la forma más común de CCR hereditario. Cerca
de 75% de los pacientes afectados desarrollarán CCR, aproximadamente a los 65 años
de edad
Dieta y micronutrientes
 Datos epidemiológicos sugieren extra a lo ya mencionado, que las dietas ricas o
suplementadas con carotenoides, otros antioxidantes, calcio, vitamina D, folatos
o multivitamínicos pueden reducir el riesgo de cáncer colorectal. Basados en
estudios epidemiológicos, clínicos y en animales de laboratorio, hay un consenso
general que una dieta rica en frutas y vegetales, además de suplementos de
cereales y una limitada ingesta de carne, en particular carne roja, puede
disminuir el riesgo de desarrollar cáncer colorrectal
 Seguimiento
Propuesta de seguimiento de cáncer colorrectal en México Vigilancia
Clínica:

 Visita clínica cada tres meses los primeros tres años

 Cada seis meses los siguientes dos años y posteriormente a juicio del médico
tratante
 Se recomienda una TAC de abdomen y tórax cada año por los primeros tres
años
 Vigilancia Endoscópica debe realizarse una colonoscopia perioperatoria en
pacientes con cáncer de colon estadios I, II, III y IV (resecados con fines
curativos (metastasectomías hepáticas o pulmonares), mínimo una vez al año
los primeros años
Bibliografía
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