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    Fiebre de Origen Desconocido1

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    Joselito Hernandez
    Este documento describe diferentes patrones de fiebre y sus causas potenciales. También presenta un protocolo de diagnóstico para casos de fiebre de origen desconocido, que incluye una evaluación inicial, pruebas mínimamente invasivas y exploraciones más invasivas como biopsias para determinar la causa subyacente cuando los resultados iniciales no arrojan un diagnóstico.

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    Este documento describe diferentes patrones de fiebre y sus causas potenciales. También presenta un protocolo de diagnóstico para casos de fiebre de origen desconocido, que incluye una evaluación inicial, pruebas mínimamente invasivas y exploraciones más invasivas como biopsias para determinar la causa subyacente cuando los resultados iniciales no arrojan un diagnóstico.

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    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO1

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    Este documento describe diferentes patrones de fiebre y sus causas potenciales. También presenta un protocolo de diagnóstico para casos de fiebre de origen desconocido, que incluye una evaluación inicial, pruebas mínimamente invasivas y exploraciones más invasivas como biopsias para determinar la causa subyacente cuando los resultados iniciales no arrojan un diagnóstico.

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    Fiebre de Origen Desconocido1

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    Este documento describe diferentes patrones de fiebre y sus causas potenciales. También presenta un protocolo de diagnóstico para casos de fiebre de origen desconocido, que incluye una evaluación inicial, pruebas mínimamente invasivas y exploraciones más invasivas como biopsias para determinar la causa subyacente cuando los resultados iniciales no arrojan un diagnóstico.

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    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

    DR. JOSELITO HERNANDEZ PICHARDO

    ESCUELA DE MEDICINA DE INTERMEDICA

    JUNIO 2016
    FIEBRE. Patrones.
    • Fiebre continua: Las oscilaciones diarias
    máxima y mínima no llegan a 1 grado; así
    ocurre en la neumonía neumocócica, fiebre
    tifoidea no tratada, etc
    FIEBRE. Patrones.
    • Fiebre intermitente: Se encuentra apirexia entre los estados
    febriles. La temperatura sube bruscamente después de un
    escalofrío, y desciende también rápidamente a lo normal o
    subnormal, acompañándose de abundante sudoración.

    • Se observa en las septicemias, sepsis urinaria y biliar,


    abscesos del hígado y en el paludismo con accesos
    cotidianos (fiebre cotidiana), a días alternos (fiebre terciana),
    o tras 2 días de apirexia (fiebre cuartana). La fiebre quintana
    (llamada también de los 5 días) se observa en la enfermedad
    producida por Rickettsia quintana, transmitida por los piojos
    FIEBRE. Patrones.

    • Fiebre héctica o séptica: Fiebre diaria


    remitente, acompañada de escalofrío, sudor
    profundo, frecuencia y debilidad del pulso,
    enflaquecimiento y diarrea. Se presenta con
    frecuencia en la TBC crónica cavitaria y
    procesos sépticos.
    FIEBRE. Patrones.
    • Fiebre periódica (o familiar mediterránea): Se
    caracteriza por una poliartritis edematosa en
    varias articulaciones, un cuadro peritonítico
    benigno y un síndrome febril de aspecto
    seudopalúdico, en crisis de hipertermia de
    escasa duración. Se atribuye al aumento de
    etiocolanolona en la sangre
    FIEBRE. Patrones.
    • Fiebre recurrente: Caracterizada por la
    alternancia de períodos de fiebre continua en
    meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de
    una fase apirética que persistente otros tantos o
    más días. Se acompañan de escalofríos,
    cefalalgia y dolores en el cuerpo. Se presenta
    en las enfermedades causadas por Borrelia
    recurrentis o duttoni y también en
    meningococemias crónicas.
    FIEBRE. Patrones.
    • Fiebre ondulante: Se caracteriza por el
    ascenso progresivo o brusco de la temperatura,
    que se mantiene elevada con ciertas
    oscilaciones durante días o semanas; desciende
    posteriormente en forma gradual (lisis), hasta
    normalizarse, y tras un período de días o
    semanas se produce un nuevo brote febril de
    rasgos similares. Ejemplos son la fiebre de la
    brucelosis y de la enfermedad de Hodgkin.
    FIEBRE. Patrones.
    • Fiebre recurrente: Caracterizada por la
    alternancia de períodos de fiebre continua en
    meseta, que duran 2, 5 o más días, seguidos de
    una fase apirética que persistente otros tantos o
    más días. Se acompañan de escalofríos,
    cefalalgia y dolores en el cuerpo. Se presenta
    en las enfermedades causadas por Borrelia
    recurrentis o duttoni y también en
    meningococemias crónicas
    FIEBRE. Patrones.
    • Fiebre remitente: Oscilaciones diarias
    superiores a 1 grado, sin alcanzar en
    ningún momento lo normal. Se encuentra
    este patrón en las supuraciones,
    bronconeumonía, etc.
    Fiebre. Efectos positivos
    • La elevación térmica incrementa las respuestas
    mediadas por la IL1como ser actividad
    quimiotáctica, fagocítica y bactericida de los
    neutrófilos polimorfonucleares.

    • También la elevación térmica tiene eficacia


    antibacteriana en la neurosífilis.
    Fiebre. Efectos negativos.
    Ocurren, sobre todo, si tiene duración prolongada. Los principales son:
    • Malestar en forma de mialgias, cefaleas, artralgias y fotofobia. Se
    acompaña de pérdida muscular, demostrable por el balance negativo de
    Nitrógeno.
    • Trastornos metabólicos como deshidratación ligera, pérdida de sal y
    agua y discreta acidosis metabólica.
    • Aumenta el metabolismo basal, aproximadamente un 12 % por cada
    grado centígrado de temperatura. A 41ºC el metabolismo basal se
    incrementa un 50 %. Estos cambios elevan el gasto cardíaco, que
    pueden complicar enfermos con trastornos cardíacos, cerebrovasculares.
    • Inducen cambios en el SNC que pueden dar origen crisis epilépticas si
    el enfermo estaba predispuesto.
    • Ocasiona escalofríos y sudoración. No es infrecuente la aclorhidria y
    una cierta hiperactividad del eje hipotálamo-hipófisis-corteza suprarrenal,
    que forma parte de la respuesta a la fiebre.
    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. Definición

    En 1961, Petersdorf y Beeson:


    1. Temperatura > 38,3 ºC medida en varias
    ocasiones.
    2. Duración superior a 3 semanas.
    3. Ausencia de diagnóstico tras 1 semana de
    estudio con el paciente
    hospitalizado
    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
    Clasificación (Durack y Street, 1991)

    FOD clásica: temperatura > 38,3 ºC, medida


    en varias ocasiones, de duración > 3
    semanas, en la que no se llega a ningún
    diagnóstico tras 3 visitas ambulatorias o 3
    días de ingreso hospitalario
    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
    Pediatría
    • A la presencia de fiebre >38°C durante un periodo
    superior a 8 días y en la que se ha realizado una
    anamnesis, exploración física y estudios
    complementarios iniciales de forma exhaustiva
    (hospitalarios o ambulatorios) sin diagnóstico
    aparente.
    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
    Clasificación (Durack y Street, 1991)
    FOD neutropénica: temperatura igual o superior
    a 38,3º C, determinada en varias ocasiones en un
    paciente cuyo recuento de neutrófilos es inferior a
    500/µl o en el que se prevé un descenso hasta
    ese nivel en un plazo de 1-2 días. Tras 3 días de
    estudio, incluidos al menos 2 días de incubación
    de cultivos, no se llega a un diagnóstico.
    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
    Clasificación (Durack y Street, 1991)
    FOD nosocomial: aparición de una temperatura de
    38,3º C o superior, determinada en varias ocasiones en
    un paciente hospitalizado que está recibiendo atención
    diaria y que en el momento de su ingreso no presentaba
    infección ni estaba incubándola. El requisito mínimo para
    establecer el diagnóstico es un período de estudio de 3
    días, con una incubación de cultivos no inferior a 2 días
    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO.
    Clasificación (Durack y Street, 1991)
    VIH: temperatura > 38,3 ºC a lo largo de 4
    semanas en pacientes ambulatorios o > 3
    días en pacientes hospitalizados con VIH
    FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO. Causas.
    SIN
    DIA
    Niños
    GNO
    STIC
    O 5- INFECCIOSAS 38%
    15%
    ENFERMEDADES
    AUTOINMUNES 10-
    20%
    SIN DIAGNÓSTICO 30%

    MISCELANEAS 15-20%
    ENFERMEDADES
    AUTOINMUNES 13%

    NEOPLASIAS 20-30%
    NEO
    PLA
    SIAS
    6%
    INFECCIONES 30-40%

    Adultos
    FOD Fases del protocolo diagnóstico
    Fase 1
    Evaluación inicial

    Fase 2
    Evaluación mínima invasiva

    Fase 3
    Exploración Invasiva

    Fase 4
    Exploración especial

    Fase 5
    Evaluación del estado general
    FASE 1. EVALUACIÓN CLÍNICA BÁSICA

    Anamnesis Estudios de laboratorio en general


    Ficha de identidad
    Básicos: biometría hemática, VSG,
    Motivo de consulta / padecimiento actual
    bioquímica sanguínea y de orina,
    Estado actual de aparatos y sistemas
    Antecedentes personales patológicos
    PCR, proteinograma, sedimento urinario,
    Antecedentes personales no patológicos hemocultivos y pruebas
    Antecedentes heredofamiliares de función hepática
    Exploración física completa Serologías: para bacterias como Salmonella
    Piel y faneras en general y Shigella, viral como
    Cabeza: cráneo, órganos de los sentidos, ojos, CMV, Epstein-Barr y lúes
    oídos, nariz, bucofaringe
    Otros: sangre oculta en heces, prueba de
    Tórax: cardiorespiratorio
    Mantoux
    Abdomen y pelvis
    Miembros superiores e inferiores, vascular
    Estudios de gabinete general
    periférico y columna EKG
    vertebral Rx de tórax
    Genitales y perineo Rx simple de abdomen
    Fase 2. Evaluación mínima invasiva

    Rutinaria
    Exploración física minuciosa según sospecha clínica Repetir RX de Tórax y simple de abdomen
    Repetir exámenes de laboratorio general Serología

    Sin DX

    Suspender fármacos temporalmente Restricciones

    Sin DX
    Exámenes de laboratorio especiales

    ANA, factor reumatoide, anti-DNA, ANCA,Anti ENA Micobacterias en sangre y orina


    Perfiles endocrinológicos sobhre todo perfil tiroideo Parasitología
    Pruebas de funcíón respiratoria
    Fase 2. Evaluación mínima invasiva
    continuación….

    Estudios de imagen

    Transito intestina, enema baritado TAC toracoabdominal y de craneo


    Resonancia magnética Ultrasonido de abdomen y pelvis
    Ecocardiografia RX de senos poaranasales y sacroiliaca
    Mamografia
    Fase 3. Exploración invasiva

    Gammagrafia
    Utilizando galio o indio, según el enfoque clínico

    Sin DX

    Arteria temporal Mayores de 50 años Biopsia


    Medula Osea
    Hepática

    Sin DX
    Endoscopia

    Gastroscopia
    Colonoscopia
    Fibrobroncoscopia
    Fase 2. Evaluación mínima invasiva
    continuación….

    Exploración especial

    EMG. EEG
    TAC de constraste y RM
    Biopsia
    Punción lumbar
    Laparoscopia
    Fase 5. Evaluación del estado general.

    Estado general conservado


    Vigilancia ambulatoria Deterioro progresivo
    Hospitalizar (Opcional) Laparoscopia exploradora

    Sin DX
    Sospecha en:
    Controlo evolutivo Infección por organismo susceptible
    Tuberculosis
    Neoplasias
    Arteritis temporal
    Sin DX
    Tratamiento empírico
    Salicilatos
    Antibióticos
    Corticoides
    Anticancerosos
    Fase 4. Valoración especial
    • EMG, EEG
    FIEBRE. Diagnóstico diferencial
    • Fiebre sin foco: Entidad en la que la duración
    de la fiebre es inferior a una semana y en la
    que no se aprecia un origen tras anamnesis y
    exploración meticulosas. Esta última entidad
    suele requerir, a diferencia de la FOD, una
    valoración urgente sobre todo en pacientes
    menores de 3 años.
    • Infecciosas
    • Tuberculosis miliar y extrapulmonar
    • Abscesos abdominales y pélvicos
    • Infecciones de la vía biliar
    • Abscesos perinefríticos
    • Abscesos intrahepáticos
    • Abscesos esplénicos
    • Abscesos pancreáticos
    • Abscesos de psoas
    • Pancreatitis
    • Diverticulitis
    • Apendicitis
    • Pelviperitonitis
    • Endocarditis infecciosa
    • Otras infecciones intravasculares
    • Prostatitis
    • Infecciones del tracto urinario
    FOD. Conclusiones
    • La mayor parte de los niños que consultan
    por síndromes febriles prolongados
    padecen enfermedades comunes leves
    que acaban autolimitándose.

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