Sesion 3

Universidad Nacional Federico Villarreal
Facultad de Medicina “Hipólito Unanue”
Historia Clínica General

Obstétrica Perinatal
 Docente: Dra. Mirian Vargas
 Curso: Obstetricia II
 Integrantes: Benites Dávila Vanesa
Berrocal Cardeña Fiona
?
Qué
es el
SIP
CLAP/SMR en 1983
• Producto de consenso técnico
• Profesionales de la salud
• Convocado periódicamente por el
CLAP/SMR
• OPS en pro de la mejoría de la
salud de las madres y recién
nacidos
INNOVACIONES DEL SIP
• El diseño promueve y facilita la buena atención de cada paciente
sugiriendo lo más importante a investigar o hacer.
• Llama la atención cuando ocurre algo no esperado.
• Permite que los datos mas relevantes registrados por el médico estén
siempre disponibles.
• Hace sencilla la evaluación.
• Permite comparar resultados entre instituciones.
• Facilita la capacitación de los estudiantes.
DEFINICIÓN
Es un documento medico legal de registro y
control de la información perinatal
– Garantizar el control de la evolución del
embarazo
– Reconocer oportunamente los factores de
riesgo existentes
– Diagnostico temprano
– Evitar complicación durante el embarazo que
afecten al binomio
• Es un instrumento de uso sencillo
• De bajo costo
CARACTERÍSTICAS • De fácil llenado para cualquier profesional
de salud que realice atención obstétrica
FINALIDAD
• Ser un instrumento de seguimiento del
embarazo
• Detectar el grado de riesgo obstétrico
• Características socio epidemiológicas
de la población de mujeres
embarazadas
• Reunir la información vital para poder
atender a la gestante
Estructura de la historia Clínica Perinatal
La Historia está constituida por cuatro páginas
Primera página se presenta la cabecera y dos secciones
• Filiación y antecedentes
• Datos basales del embarazo actual.
Segunda página se presentan los espacios respectivos

para el registro de los Controles Prenatales Incluye
• Observaciones principales en el control prenatal.
• Indicaciones importantes específicas en el control prenatal
• Patologías Maternas , con fechas y diagnósticos de enfermedades o eventos que ocurriesen
a la gestante, siguiendo la codificación
• Un listado de las principales y más frecuentes patologías relacionadas con la gestante ,parto
y puerperio
Tercera página se tiene cuatro secciones
• Parto/Aborto
• Recién nacido
• Puerperio
• Un listado de las principales y las frecuentes patologías relacionadas con el
recién nacido
Última página
• Egresos y Reingresos
• Indicaciones al alta
• Epicrisis
• Un listado con los códigos de las indicaciones principales de parto operatorio o
inducción y la medicación con sus respectivos medicamentos.
PRIMERA PÁGINA :
1) CABECERA DE LA HISTORIA CLÍNICA
2) SECCIÓN DE FILIACIÓN Y ANTECEDENTES

Antecedentes obstétricos
Fin de gestación Anterior

Captada y Referida por Agente comunitario
x
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
x
3) SECCIÓN DE DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
SEGUNDA PÁGINA
1) CONTROLES PRENATALES
2) OBSERVACIONES E INDICACIONES
3) PATOLOGIAS MATERNAS (CIE 10)

4) LISTADO DE PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES EN LA GESTACIÓN , PARTO Y
PUERPERIO
TERCERA PÁGINA :
1) Sección PARTO O ABORTO
Estado de la gestante al momento de atención
• HCMP: Se marcará con un aspa el momento del período gestacional en que se encuentra la
paciente en el servicio, ya sea en control prenatal, en aborto o en parto.
• Producto de la concepción: Se pondrá un aspa en el casillero correspondiente a hijo único
si la gestante está aún en control prenatal o si se produjo un parto único. Se marcará
embarazo múltiple indicando el orden del nacimiento si nace mas de un recién nacido. Se
pondrá el aspa en el casillero de aborto si la gestación culminó en un aborto.
Ingreso
Medicación en el parto
• Medicación:
Conjunto de fármacos utilizados durante el parto
"Sin Medicación" cuando no se use en el trabajo de parto o parto ninguna medicación.
• Medicamentos:
Específicamente los fármacos utilizados en el procedimiento, una anotación legible y precisa
Terminación:
Fecha
• Terminación.
• Duración del trabajo de parto
"No aplica" Cuando la gestación termina en cesárea o en
aborto espontáneo.
• Muerte intrauterina:
Determinar el momento
En caso de aborto marcar "Durante el embarazo"
• Episiotomía
El "No aplica" Cuando la gestación termina en cesárea o
en aborto.
• Desgarros
El "No aplica" Cuando la gestación termina en cesárea o
en aborto.
Nota: El desgarro cervical se anotará
directamente en Patologías Maternas.
Atención:
Nivel de atención
Se considerará
Nivel primario Puesto de S.
Secundario Centro de S.
Terciario Hospital
Se marcará "Otro" cuando la atención se
da en otro lugar diferente a los anteriores
(Ambulancia, Patrullero. vía pública. etc).
Personal de salud que brindo la atención
N.HC RN (Número de Historia Clínica del Recién

nacido)
Todo niño debe contar con una historia clínica.
Nombre del RN
Se anotará los apellidos y nombres del recién nacido
2) SECCIÓN RECIÉN NACIDO
Recién nacido
Edad por Ex. físico (Edad por examen físico)

3) SECCIÓN PUERPERIO
Puerperio inmediato
• Horas/ días post parto o aborto

• De forma periódica c/15’ x 2h
• Temperatura
• Frecuencia cardiaca
• Presión arterial
• Involución uterina
• Loquios
• Herida operatoria
Entre otras observaciones
CUARTA PÁGINA
1) SECCIÓN EGRESOS Y REINGRESOS
2) EPICRISIS
Resumen evolutivo y los diagnósticos principales.

En la parte final de la Historia encontrará el listado de las indicaciones principales del parto
operatorio (incluye los partos instrumentados) e inducción.
Examen clínico obstétrico
EXAMEN CLINICO OBSTETRICO
Debe ser:
Completo
No orientado exclusivamente
Minucioso a valorar la gestación
Evaluación completa de la
salud de la mujer
• Se valora la talla de la gestante
• Puede ser normo línea, longilinea o brevilinea
BIOTIPO • Gestante que mide menor de 1.50 puede tener problemas óseos,
pélvicos, raquitismo, enanismo o acondroplasia
• Modificación del centro de gravedad (lordosis lumbosacra

compensadora)
ACTITUD • La grávida adopta una actitud para neutralizar la fuerza que la lleva hacia
adelante. « orgullo de la embarazada».
• Modificación de estática corporal

MARCHA • Reblandecimiento de articulaciones pélvicas (paso oscilante, lento)
PESO • Desnutrición / Obesidad

Control de presión arterial, pulso y
Examen de cabeza y cuello.
temperatura.
Examen de abdomen: Auscultación de

Examen de mamas. la frecuencia cardiaca fetal.
Control de presión arterial, pulso y temperatura.
La presión arterial por lo general disminuye. Acelerado llegando aproximadamente a 100
(hipotensión). pulsaciones por minuto.
Reducción de la presión arterial sistólica en 2-8 Incremento de 10 a 15 latidos por minuto
mmHg
Se incrementa en los 3 primeros meses de

gestación
La temperatura tiende a caer lentamente
entre las 13 -14 sem
Examen de cabeza y cuello
Cabeza y Cara Cuello

•Cuero cabelludo estado higiénico
•Ojos conjuntivas (color - anémicas) escleras •Deformidades o cicatrices
( amarillas - ictericia)
•Nariz por modificaciones vasculares hay
•Adenopatías por procesos
edema, hiperemia y es más frecuente la epistaxis infecciosos
• Boca estado odontológico por infecciones,
encías sangran más fácilmente por deficiencia
•Tamaño de la tiroides En la
vitamínica mayoría de las embarazadas un
•Lengua
•Piel de la cara: cloasma gravídico (mancha)
aumento del tamaño es normal
Examen de mamas PEZON
• Se examina por cuadrantes comprimiéndolas

sobre la parrilla costal.
• Se recorre cuadrantes con los dedos para
conocer hipertrofia e hiperplasia de la
glándula.
• Detectar presencia de anomalías como
tumores.
• Palpar axilas (Hilio linfático de mamas) y
huecos supraclaviculares.
• Otro procedimiento es examinar las mamas
en sentido horario.
• Promover el autoexamen de mamas.
Examen de abdomen
Los primeros meses no se

palpa el útero Mayor edad gestacional
 Visceromegalias  Se palpa el útero

(aumento de tamaño de aumentado de tamaño a
los órganos que se partir de las 13 semanas
encuentran en el  Tamaño
abdomen)  Forma
 Hernias  Deformidades
 Pigmentación de la línea  Cicatrices
alba (línea bruna)  Presencia de estrias
MANIOBRAS DE
LEOPOLD LATIDOS CARDIACOS FETALES
120-160 latidos por minuto

 Situación
 Posición
 Presentación
 Confirma el diagnostico de
embarazo
 Establece si el embarazo es
múltiple o simple
 Verifica la vida del feto
 Indica cuando hay sufrimiento
fetal
Inspección y palpación de miembros inferiores
Edemas Varices
flebitis
Genitales externos: Examen pélvico
su aspecto, presencia o no
de alteraciones como
quistes, condilomas, úlceras,
chancros, várices vulvares,
cianosis vulvo-vaginal, flujo
vaginal, etc.
Genitales internos:
especulografía, toma
de citología vaginal
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
Exámenes complementarios
Parte importante del examen

clínico de la mujer embarazada.
Nos va a ayudar a identificar y diagnosticar los

problemas existentes que pudieran afectar la
salud del bebé y de la madre o descartar una
enfermedad.
1.- DOSAJE DE LA HEMOGLOBINA Y HEMATOCRITO
Durante la gestación dichos

niveles disminuyen (excepto
los leucocitos). Eso se debe al
aumento del volumen
plasmático.
2.- Dosaje de glucosa:
Se toma una muestra de sangre en ayunas. Cuanto antes se realice
mejor. Si el resultado es positivo, deberá practicarse otro estudio
confirmatorio, llamado curva de tolerancia a la glucosa oral.
3.- Examen de orina:
Este examen se realiza para ver qué tan bien funcionan los riñones.
Si la función renal es anormal, los niveles de creatinina se
Creatinina incrementan en la sangre, debido a que se elimina menos creatinina
a través de la orina.
Urea Cuando el resultado esta alterado indica deshidratación

O enfermedad del riñón.
4.- Reacciones Serológicas
Es un examen del líquido seroso de la sangre que se utiliza para detectar la
presencia de anticuerpos contra un microorganismo.
VDRL
Es una prueba serológica
realizada en medicina con
sensibilidad y especificidad
para complementar el
diagnóstico de sífilis.
5.- Determinación del grupo sanguíneo y factor Rh
Este análisis determina el grupo sanguíneo (AB0) y el

factor Rh (+ o -). Su análisis es importante por si hubiera
que realizar una transfusión de sangre y para prevenir la
eritroblastosis fetal
6.- La prueba de Elisa
Esta prueba se realiza por protocolo, debido a la alta prevalencia de pacientes
gestantes contagiadas, y que son portadoras asintomáticas.
7.- Ecografía obstétrica

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2) SECCIÓN DE FILIACIÓN Y ANTECEDENTES

Fin de gestación Anterior

3) PATOLOGIAS MATERNAS (CIE 10)

Estado de la gestante al momento de atención

N.HC RN (Número de Historia Clínica del Recién

Edad por Ex. físico (Edad por examen físico)

• Horas/ días post parto o aborto

Resumen evolutivo y los diagnósticos principales.

• Modificación del centro de gravedad (lordosis lumbosacra

• Modificación de estática corporal

PESO • Desnutrición / Obesidad

Examen de abdomen: Auscultación de

Se incrementa en los 3 primeros meses de

Cabeza y Cara Cuello

• Se examina por cuadrantes comprimiéndolas

Los primeros meses no se

 Visceromegalias  Se palpa el útero

120-160 latidos por minuto

Parte importante del examen

Nos va a ayudar a identificar y diagnosticar los

Durante la gestación dichos

Urea Cuando el resultado esta alterado indica deshidratación

Este análisis determina el grupo sanguíneo (AB0) y el

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