INFECCION DEL TRACTO

URINARIO
 INFECCION DEL TRACTO
URINARIO (ITU)

Microbiologicamente la ITU existe cuando

microorganismos patógenos son detectados
en la orina, uretra, riñón o próstata.

En términos prácticos es la identificación de

100.000 o más ufc de un microorganismo/ml.
en una muestra de orina fresca de segundo
chorro en un paciente
 Generalidades
 Se observa en todas las poblaciones del mundo
de manera más o menos similar.
 El 20 a 35% de las mujeres experimentaran al
menos un episodio de ITU en algún momento de
sus vidas.
 Amplio rango de manifestaciones: bacteriuria
asintomática a la sepsis urinaria grave con
shock séptico.
 Generalidades

 Es uno de los problemas frecuentes en medicina

 Es la más común de las infecciones bacterianas
que afectan al ser humano a lo largo de su vida.
 Se puede presentar a cualquier edad desde
neonatos a pacientes ancianos.
 Adquiere especial relevancia en hombres en las
edades extremas de la vida, en pacientes con riñón
transplantado y en pacientes con alteraciones
funcionales o estructurales de las vías urinarias.
Vía de Entrada de Gérmenes

 Ascendente
 Hematógena
 Linfática
 Contiguidad
Clasificación Clínica

Bacteriuria asintomática
Bacteriuria sintomática
• Cistitis Aguda
• Pielonefritis Aguda
• Epididimitis Aguda
• Prostatitis Aguda
• Uretritis Aguda
 Manifestaciones Clínicas

 Disuria  Dolor Hipogástrico

 Poliaquiuria  Hematuria/Piuria
 Pujo vesical  Fiebre/Calofrios
 Tenesmo vesical  Dolor lumbar
 Cistitis
 no complicada
 complicada
 ITU recurrente
 Recaída
 Reinfección
 Pielonefritis aguda
 no complicada
 complicada
 Bacteriuria significativa asintomática
 Cistitis
 Infección de la vejiga urinaria.
 No complicada: ITU en mujer jóven, sana,
no embarazada.
 Complicada: las restantes.
 Muy frecuente en mujeres, especialmente
durante vida sexual activa:
 0.5 episodio ITU/año/mujer entre 15-30
años
 0.1 episodio ITU/año/mujer > 30 años
 Cistitis
 Menos frecuente en hombre por:
 Ambiente periuretarl seco (menor
colonización)
 Mayor longitud de uretra
 Líquido prostático con actividad
antibacteriana
 Cistitis no Complicada
 Microbiología:
 E. coli: 70-95%
 Staphilococcus saprophiticus: 5-20%
 Otros: Proteus, Klebsiella, Enterococo
 Patogenia:
 Uropatógenos proceden de flora fecal, colonizan
el introito vaginal y entran a la vejiga por la uretra.
 Entrada está favorecida por actividad sexual.
Espermicidas y diafragma aumentan posibilidad
de ITU.
 Aspectos clínicos:
 Disuria
 Polaquiuria,
 Urgencia miccional,
 Dolor suprapúbico y/o hematuria
 Ausencia de fiebre (o menor de 38
grados), sin dolor de flanco, sin naúseas
ni vómitos.
 Causas de disuria:
 Frecuentes : ITU (75-80%), vaginitis
(10%)
 Infrecuentes : uretritis, reacción alérgica a
jabón, desodorante.
 Raras : CA vejiga, micobacteria,
espasmo uretral.
 Diagnóstico.
 Historia y examen físico.
 Registrar T°, presencia o no de dolor costo vertebral
o puñopercusión (+).

 Examen de orina.
 Piuria en orina 2° chorro: > 10 GB mm3
 Nitritos: 35-85%
 Hematuria: ausente en uretritis o vaginitis.
 Urocultivo.
 Positivo si es > 100 UFC ml + disuria + piuria
 Tratamiento.
 Alivia los síntomas, disminuiría progresión hacia
PNA.
 Tratamiento oral acortado por 3 días:
 Nitrofurantoína 100 mg cada 8 hr
 Ciprofloxacino 250 mg cada 12 hr
 Cefalosporina oral
 Tratamiento con dosis única:
 Fosfomicina (único aprobado en USA)
Cistitis no Complicada
 Analgésicos (disuria severa 10%):

 Ingesta de líquidos

 No está indicado Urocultivo de rutina.

 Cistitis Aguda Complicada
Aumenta el riesgo de fracaso terapéutico.
• Sexo masculino
• En ancianos o niños
• ITU adquirida en ambiente hospitalario
• Embarazo
• Presencia de catéter urinario permanente
• Instrumentalización reciente de vía urinaria
• Uso reciente de antibióticos
• Síntomas por mas de 7 días al momento del dx.
• Diabetes mellitus
• Inmunosupresión
Cistitis Aguda Complicada
 Presentación clínica:
 Similar a ITU no complicada
 Bacteriología:
 El espectro de uropatógenos es más amplio:
 E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomona, Serratia,
Providencia, Enterococo, Staphilococo, Hongos.
 La resistencia a los antimicrobianos puede ser
mayor.
 Diagnóstico:
 Ex. Orina (piuria), URO, Gram y Antibiograma
 Tratamiento

 Oral por 7-14 días:

 Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hr
 Levofloxacino 500 mg día
 Evitar uso de Nitrofurantoína, Amoxicilina y Sulfas.
 Parenteral (hospitalizado o ambulatorio):
 Ceftriaxona 1 gr día e.v.
 Gentamicina 3 mg/Kg en dosis única
 Tratamiento

 Mejoría se espera en 24 a 48 hr, de lo

contrario:
 Repetir UROCULTIVO
 Efectuar imágenes: Ecografía, TAC.

 Seguimiento:
 Si respuesta al tratamiento fue adecuada,
no requiere URO.
 Cistitis en Hombre Joven
 Puede existir ITU no complicada.
 Factores asociados a ITU:
 Homosexualidad
 Relación sexual con mujer con ITU
 Ausencia de circuncisión
 Presentación:
 Igual que en mujeres
 Prostatitis: dolor perineal, síntomas obstructivos,
próstata sensible.
 Epididimitis: dolor y aumento volumen epidídimo
 Cistitis en Hombre Joven
 Urocultivo:
 Siempre requerido. (+) si > 100 UFC ml,
c/síntomas y piuria

 Tratamiento:
 Elección: Fluorquinolonas por adecuada
penetración al tejido prostático.
 Pielonefritis Aguda no
Complicada
 Presentación:
 Sindrome Urinario bajo (no siempre)
 Fiebre > 38 °C, dolor flanco, puño
percusión (+), naúseas, vómitos.
 Patogénia:
 Ascendente vía uréter
 Descendente o hematógena
 Microbiología:
 E. coli
 Proteus, Klebsiella, Enterococo
 PNA no Complicada
 Laboratorio:
 Piuria (casi en el 100%)
 Hematuria.
 Leucocitosis
 URO > 100.000 UFC x ml en 80-95% de los
casos.
 Hemocultivo (+) en 10-20% casos.
 Diagnóstico:
 Historia + examen físico.
 Lab: Piuria en examen orina, Gram de orina
centrifugada, urocultivo.
 PNA No Complicada

Tratamiento:
 Hospitalizar:
 Incapacidad para hidratar o aportar
medicamentos orales
 Dudas del cumplimiento del tratamiento.
 Dudas diagnósticas
 Enfermedad grave, fiebre elevada, dolor
intenso
 Antibióticos
 PNA No Complicada
Tratamiento Antibiótico Empírico:
 Ciprofloxacino 500 mg cada 12 hr
 Levofloxacino 500 mg día
 Gentamicina 3-5 mg/Kg peso en dosis única diaria.
 Ceftriaxona 1 gr día
 Sospecha Enterococo: Ampicilina 1-2 gr cada 6 hr
e.v. + Gentamicina 1 mg/Kg peso cada 8 hr e.v.
 No usar Nitrofurantoína
 No usar Ampicilina ni Sulfas (Alto % de
Resistencia)
Factores que complican la PNA en
adultos
• Catéter de
• Obstrucción nefrostomía
• Divertículos • Embarazo
• Fístula • Diabetes
• Conducto ileal u otra • Falla renal
derivación urinaria • Trasplante Renal
• Vejiga neurogénica • Inmunosupresión
• Reflujo vesico-ureteral • Uropatógenos
• Catéter permanente multiresistentes
• Stent ureteral • Infección nosocomial
 PNA Complicada
 Aspectos clínicos:
 Síntomas pueden haber estado presentes por más de 3
días al momento del diagnóstico.
 La piuria y bacteriuria pueden estar ausentes.
 Siempre efectuar Gram, URO y antibiograma.
 Microbiología
 Amplio margen de bacterias, muchas de ellas resistentes a
antimicrobianos.
 Tratamiento
 Hospitalizar
 Corregir o tratar las alteraciones subyacentes (litiasis,
obstrucción, vejiga neurogénica, diabetes).
 Empírico: Fluoroquinolonas.
 PNA Complicada

 Tratamiento
 En embarazadas: Betalactámicos (Ampicilina,
Cefazolina, Ceftriaxona)
 Ajustar tratamiento empírico con antibiograma.
 Si no hay mejoría a las 48 hr, recultivar y efectuar
estudio con imágenes (ECO, TAC)
 Prolongar tratamiento por 14 días
 Controlar URO a las 2 semanas de finalizado el
tratamiento.
 Bacteriuria Asintomática

Urocultivo (+) en ausencia de síntomas

 Indicaciones de tratamiento:
 Embarazadas
 Previo a procedimiento urológico
 Al retirar un catéter que permaneció más de 1 semana
 Pacientes con reflujo vesico-ureteral severo
 En algunos pacientes con cálculos de struvita
 Bacteriuria Asintomática

 En pacientes diabéticos y/o adultos mayores

 Disminuye positividad de futuros urocultivos
 Expone a los pacientes a efectos adversos a Ab
 Encarece el tratamiento
 No se ha demostrado que disminuya la PNA, ITU
sintomática o daño renal
ITU no complicada en Mujeres
Factores de Riesgo
 Edad
 Uretra más corta
 Actividad sexual
 Retardo en la diuresis post-coital
 Uso de diafragmas y espermicidas
 Higiene local.
 ITU RECURRENTE
Conceptos Generales
 Son 2-4 episodios de ITU documentadas en 12
meses
 El 20-50% de las ITU recurren en el primer año
después del tratamiento
 REINFECCIÓN
 RECIDIVA
 ITU PERSISTENTE
 INFECCIÓN URINARIA
Reinfección

 No se asocian a daño renal crónico

 En el 99% de las mujeres el riesgo está
asociado a los síntomas y los
inconvenientes de la ITU
 Provocan en promedio 9 días /año de
ausentismo laboral.
 INFECCION URINARIA
Reinfección
 Son más del 80% de las ITU
recurrentes
 Tienden a ser episódicas
 E. coli es el microorganismo más
común(80- 95%)
 INFECCION URINARIA
Recidiva
 Es la reaparición de la bacteriuria, por la
misma bacteria del episodio anterior,
después del tratamiento
 Resulta de la falla para erradicar el
microorganismo desde el tejido renal o
próstata
 La reaparición de la ITU es precoz (< 2
semanas)
 ITU PERSISTENTE
 La bacteriuria persiste durante y después
de terminado el tratamiento.
 Se aísla la misma bacteria.
 Estas infecciones necesitan evaluación
urológica
 Resistencia bacteriana
ELECCION DE LA TERAPIA
Consideraciones

 Seleccionar fármacos activos contra

patógenos involucrados en ITU
 Usar agentes que se excreten en
adecuadas concentraciones la orina
 Idealmente fáciles de tomar, con pocos
efectos colaterales
 Usar fármacos baratos
 Cistitis Recurrente en Mujer
Jóven
 Recaída.
 Recurrencia de ITU dentro de 2 semanas de
completado el tratamiento
 Lab: siempre efectuar URO. El microorganismo
será similar al previamente aislado.
 Tx: 2 semanas con Ab según antibiograma.
 Reinfección.
 Hx: recurrencia de ITU después de 2 semanas.
Verificar uso diafragma, espermicida y relación
temporal con actividad sexual.
 Lab: URO: el microorganismo será diferente al
previo.
 Reinfección.
 < 3 ITU al año: tratar por 3 días
 > 3 ITU al año:
 Con relación post coital: profilaxis post
coital, vaciar vejiga.
 Sin relación con actividad sexual:
profilaxis contínua.
 Profilaxis:
 Nitrofurantoína: 50-100 mg
 Norfloxacino: 200 mg
 Cistitis en Mujer Post
Menopaúsica
 Historia y Ex. Físico:
 Además de lo anterior buscar presencia de prolapso
vesical o uterino (determinan residuo post miccional)
y atrofia vaginal (pérdida de lactobacilos y
colonización con patógenos)
 Tratamiento:
 Por 7 días si es > 65 años
 Si hay recurrencia: profilaxis contínua.
 Uso de estriol tópico
ITU RECURRENTE
Antibioterapia

 Nitrofurantoina
 Amoxicilina
 Cotrimoxazol
 Trimetroprim
 Cefalosporinas
 Quinolonas
 ITU RECURRENTE
Otras Estrategias

 Insistiren la higiene del periné desde su

parte anterior hasta la parte posterior en
mujeres.
 Aumentar el consumo diario de líquidos.
 Aconsejar la repleción vesical cada 3 a 4
horas
 Utilizar ropa interior de algodón.
 Evitar el estreñimiento.
 ITU RECURRENTE
Duración de la Terapia
 Habitualmente 6 a 12 meses.
 Tratamientos profiláctico de 6 meses logran
resultados en el 50-60% de las mujeres.
 Si hay recurrencia a los 3 meses se recomienda
intentar profilaxis por 2 años
 Hay estudios de seguimiento hasta por 5 años
con TMP-SMX
Infecciones Nosocomiales
Sitio de Infección
• Tracto Urinario 35%
• Herida quirúrgica 25%
• Neumonía 25%
• Torrente sanguíneo 8%
• Otros 7%
 ITU Nosocomial
 El 80% de las ITU nosocomiales estan
asociadas a procedimientos de sondaje
 El 5-10% estan asociadas a otros
procedimientos invasivos de las vias urinarias
 La mayoría son monomicrobianas, pero
disminuyen importantemente la E.coli como
agente etiológico en relación a ITU comunitaria
 ITU Nosocomial
 Son frecuentes en “nursing home”
 900.000 días de hospitalización “extra” por
año
 Mortalidad de 1/1.000 episodios
 UCI cardioqx 3.4/1.000 días cateter
 UCI General 7.3/1.000 días cateter
 UCI Quemados 10/1.000 días cateter
 ITU Nosocomial
Factores de Riesgo
 Duración de la cateterización
 Errores en el cuidado de la sonda
 Colonización microbiana de la sonda
 Enfermedades de base (Diabetes mellitus,
neoplasias, anomalías anatómicas
 Sexo Femenino
 Insuficiencia renal
Infección Asociada a Catéter
 3-5% de positividad de UROCULTIVO por
c/día de permanencia de catéter.
 Vía acceso: lumen o interfase catéter-uretra.
 EL MEJOR CATETER ES EL QUE NO SE
INSTALA
 SI SE INSTALA, DEJARLO POR EL MINIMO
TIEMPO
 SIEMPRE EL SISTEMA DEBE ESTAR
CERRADO.