Asma

Bronquial
Tutor: Dr. Toruño
Autor: Ashly L.
 Epidemiología
• El GINA (Global Initiative for Asthma) y la OMS estiman que el asma
afecta a unos 200 millones de seres humanos. La prevalencia del asma
y de las enfermedades alérgicas está aumentando en todo el mundo.

• Más del 50% del asma del adulto y alrededor del 80% del asma infantil
son de causa alérgica, estando afectada entre el 5-15% de la población
pediátrica mundial

• Es la enfermedad Crónica mas frecuente en los niños

• El asma está presente en todos los países, independientemente de su

grado de desarrollo. Más del 80% de las muertes por asma tienen lugar
en países de ingresos bajos y medios-bajos.
EPIDEMIOLOGIA DEL
ASMA EN NIÑOS EN
NICARAGUA
El estudio ISAAC (International Study
of Asthma and Allergy in Childhood)
estimó la prevalencia de Asma en
niños en Managua 15.5%.

Para el grupo de 6 y 7 años 17,1 % y

en el grupo de 13 y 14 años 13%.
Definición
Es una enfermedad hetérogenea que se caracteriza
por inflamación crónica de las vías
respiratorias inferiores caracterizado
clínicamente por:
 Síntomas episódicos o persistentes de tos
 Sibilancia
 Dificultad para respirar
 Opresión en el pecho
 Limitación reversible en el flujo del aire
espiratorio
 Engrosamiento de la capa reticular de la
membrana basal, fibrosis subepitelial,
hipertrofia e hiperplasia de la musculatura
lisa, proliferación y dilatación de los vasos.

 Hiperplasia de las glándulas mucosas e

hipersecreción , con pérdida progresiva de la
función pulmonar.
Fisiopatología

La inflamación de las vías aéreas produce

cuatro formas de limitación del flujo:
● Broncoconstricción
● Edema
● Formación crónica de tapones de moco
● Remodelación de la vía aérea
 Factores de riesgo
 Antecedentes personales y familiares de atopia(Un padre 25%, 2 padres 50%)
 Exposición a alérgenos (ácaros en el polvo casero, animales, cucarachas, pólenes
y moho).
 Infecciones respiratorias virales.
 Ejercicio.
 Humo de tabaco, leña.
 Cambios de clima.
 Irritantes químicos y medicamentos (tales como aspirina, diclofenac y beta
bloqueadores).
 Tratamiento inadecuado y/o abandono de la medicación.
 Otros factores (reflujo gastro-esofágico, factores psicológicos).
Diagnóstico
Guía para el diagnóstico de asma en niños de 5 años y
menores

Historia familiar Eczema o

de asma y rinoconjuntivitis
enfermedad alérgica alérgica Tos con sibilancias
especialmente
tos nocturna
Cualquier Inicio en el 1er año
alergia con episodios recurrentes
a alimentos, que persisten más allá
especialmente de los 3 años
Test cutáneo o
leche y huevos
sanguíneo positivo
,especialmente alergeno
Aumento IgE
Eosinofilia sanguínea
periférica o
ECP aumentada
• Tos asociada con sibilancias
• Síntomas inducidos por ejercicio
• Sibilancias que no inicien
 Patrón clínico
Puede variar

Síntomas : tos, sibilancias y Síntomas : tos, sibilancias y Síntomas : tos, sibilancias y

dificultad respiratoria. Por menos de dificultad respiratoria. Que duran dificultad respiratoria. Que duran
10 días con una infección más de 10 días con una infección más de 10 días con una
respiratoria viral de vías superiores respiratoria viral de vías superiores.
infección respiratoria viral de
De 2 a 3 episodios por año Más de 3 episodios al año, o crisis vías superiores.
severa, y síntomas que se
No presenta síntomas entre los empeoran de noche Más de 3 episodios al año, o
episodios crisis severa, y síntomas que se
Entre episodios pueden presentar empeoran de noche
tos, sibilancias y dificultad
respiratoria.
Entre episodios presentan tos,
sibilancias y dificultad
respiratoria, desencadenadas al
jugar o al reirse.

Tienen sensibilzacion alérgica,

dermatitis atópica, alergia a los
alimentos o historia de asma en
la familia

Pocos son asmáticos Algunos son asmáticos La mayoría tiene asma

 ¿Cómo hacer el diagnóstico de asma en niños < 5 años?
IPA: Indice Predictivo de Asma
Criterio Mayor (1) Criterio Menor (2)
Niños ≤ 3 años con 3 o Historia de asma en los Sibilancias aparte de
más episodios de padres resfriados
sibilancias en el último
año, >1 día Dermatitis atópica dx Eosinofilia ≥ 4% (IgE
duración, y con por médico elevada)
alteración sueño. Sensibilización a Sensibilización a
aeroalergenos alimentos

• Un índice predictivo de asma negativo es un buen predictor para que un niño con
sibilancias recurrentes no sea diagnosticado como asmatico.
• Un índice predictivo de asma positivo es un buen predictor de que ese niño va a
responder bien a la terapia usual del asma.
 Pruebas que facilitan el diagnóstico

Ensayo terapéutico
● Un plan de manejo con broncodilatadores de acción
corta y esteroides inhalados por un período de 8-12
semanas puede brindarnos información útil.
● (El paciente mejora al utilizarlos y no se controla al
suspenderlos)
● Debe repetirse en más de una ocasión.
Diagnóstico del asma en menores
de 5 años
RADIOGRAFIA

• Atrape aéreo,
• Reforzamiento hiliar
• Acentuamiento de la trama
broncovascular,
• Atelectasias (Sd lobulo medio:
por la tendencia a la
hipersecreción de moco.
• Hasta el 5-10% de los
hospitalizados por crisis asmática
presentan SLM).
 Radiografía de Tórax
Utilidad en Asma Bronquial
• Una Rx de tórax puede identificar
anomalías estructurales
(enfisema lobar congénito, anillo
vascular, etc.), tumores.

Cuando se sospechan
complicaciones como:
• Atelectasias, neumotórax,
neumomediastino, neumonía
agregada.
 Desde el punto de vista
práctico las PFP no juegan un
rol en el diagnóstico de asma
en este grupo de niños.
Diagnóstico del asma
en menores 5 años Pueden
Pruebas de función realizarse PFP Niños mayores
pulmonar en lactantes y de 4 años
valorar la podrían utilizar
respuesta un pico flujo.
broncodilatadora.
 Diagnostico diferencial
Problemas congénitos Problemas
mecánicos
Traqueomalasia Aspiración cuerpo extraño
RGE
Fibrosis quística
Displasia broncopulmonar
Infecciones
Malf. cong. de la vía aérea
Disquinesia ciliar primaria Infecciones respiratorias
Inmunodeficiencias recurrentes
Rino sinusitis crónica
Cardiopatías congénitas
Tuberculosis
Tratamiento
OBJETIVOS EN EL MANEJO
DEL ASMA
 Obtener buen control de los síntomas

 Mantener un nivel de actividad normal

 No tener o reducir las exacerbaciones

 Mantener una función pulmonar adecuada

 Evitar efectos secundarios de los

medicamentos
 Pasos para obtener control de síntomas y minimizar
el riesgo futuro
PASO 4

PASO3
PASO 2
Continúe
PASO 1 Controlador
Bajas dosis de Duplicar dosis
Controlador refiera a
Esteroides inh de esteroides
de
preferencia
especialista
inhalados
Antagonista Agregue LTR
leucotrienos(LTR) Bajas dosis Esteroides inh
Otra Esteroides inh Esteroides Ester inh
opción de
intermitentes Inh + LTR intermitentes
controlado
r

RESCAT Beta 2 agonistas cuando sea necesario

E
Sibilancias
Infrec asoc
con virus o
Pocos sx
intervalos
 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO INICIAL O INTERMITENTE

SINTOMAS RESPIRATORIOS ACCION RECOMENDADA

PRECIPITADOS POR

ß2 inhalado de acción rápida:

 Hasta 6 inhalaciones cada 20 minutos
Exacerbación aguda que no por una hora, y de ser necesario más
requiere manejo hospitalario cada 2, 4 o 6 horas o discreción del
médico tratante.

Infección  Modificador de leucotrienos (Ej:

viral Montelukast) por 7 días o hasta
mejoría clínica.

 Modificador de leucotrienos por 6

semanas antes del inicio de las
Inicio de lecciones escolares (agregar al
tratamiento en caso de que el paciente
lecciones se encuentre con tratamiento
escolares preventivo) ESTEROIDES INH

 Antihistaminicos orales
Asociado a  Antihistaminicos intranasales
 Esteroides nasales
factores de riesgo  Modificador de leucotrienos
como rinitis o eczema  Cromonas
SOTO Q
Si el control de síntomas es pobre y/o brotes persisten a pesar de los 3 meses de
terapia de control adecuada, antes de considerar cualquier paso adelante en el
tratamiento compruebe lo siguiente:
• Compruebe e instruir en la técnica de inhalación correcta
• Confirme buena adherencia con la dosis prescrita y la frecuencia de la
medicación
• Infórmese acerca de la exposición a los factores de riesgo como el alérgeno o el
humo del tabaco
• Confirme que los síntomas se deben al asma en lugar de una condición
concomitante o alternativa.
Dosis bajas diarias de corticosteroides
inhalados para niños ≤ 5 años
Droga Dosis bajas diarias total (mcg)
Dipropionato de beclometasona (HFA) 100

Budesonida Inhalador Presurizado dosis – 200

medida (pMDI)
+ espaciador
Budesonida nebulizada 500

Propionato de fluticasona (HFA) 100

Ciclesonida 160

Furoato de mometasona No se ha estudiado en niños de 4

años de edad
Acetónido de triamcinolona No se ha estudiado en este grupo
de edad
 Todo niño ≤ 5 años debe utilizar un
espaciador para sus inhalaciones
ESPACIADOR DE ESPACIADOR
EDAD
PREFERENCIA ALTERNATIVO

0–3 Inhalador Nebulizador con

años presurizado con mascarilla
mascarilla
4–5 Inhalador Inhalador
años presurizado con presurizado con
pieza bucal mascarilla o
nebulizador con
pieza bucal o
mascarilla
 ● Técnica para administrar el Inhalador de Dosis Medida (IDM) con aerocámara y/o
espaciadores
1. Calentar el IDM (con la mano)
2. Sacar la tapa de la boquilla del inhalador
3. Agitar el IDM (3 a 4 veces)
4. Colocar el IDM en la aerocámara
5. Mantener el “canister” en la posición vertical
6. El niño debe estar despierto, sentado y respirando normalmente con la boca abierta
7. Colocar la máscara sellando la nariz y la boca
8. Presionar el “canister” del IDM una vez
9. Contar 15 segundos o 6 respiraciones normales
10. Remover la máscara de la cara del niño
11. Repetir el procedimiento según el número de dosis prescriptas
12. Lavar la boca si se aplicaron corticoides inhalados
 GINA COMO EVALUAR EL CONTROL
DE LOS SINTOMAS DE ASMA < 5 AÑOS
NIVELES DE
SINTOMAS CONTROL DE SX
ASMA
BIEN PARCIAL/TE NO
EN LAS ULTIMAS 4 SEMANAS EL PACIENTE CONTROLAD
HA TENIDO: CONTROLADO CONTROLAD
O O
• Sintomas diurnos por algunos
minutos mas de una vez por SI_
NO_
semana?
• Alguna limitación de la
actividad debida al asma? SI_
NO _
Corre o juega menos que
otros niños, se cansa rapido Ninguno
1-2 3-4
de estos
• Algun despertar nocturno o tos
en la noche debido al asma? SI
_ NO
• Necesidad de uso de
medicamentos de rescate SI _ SOTO Q
 Factores de riesgo de exacerbaciones
asmáticas
Síntomas asmáticos no controlados
● No recibió ICS, pobre adherencia ICS, técnica inhalatoria incorrecta
● Una o más exacerbaciones graves en el año anterior
● Exposiciones a humo de tabaco y alérgenos si está sensibilizado
● Comorbilidades: obesidad, rinosinusitis, alergia alimentaria confirmada
● Eosinofilia en esputo o sangre
● Inicio de la estación habitual de brotes del niño especialmente en invierno
● Problemas psicológicos o socioeconómicos importantes del niño o la familia
Otros factores de riesgo independientes importantes para exacerbaciones:
• Haber estado intubado o en UCIP
• Antecedentes de bronquiolitis
• Alto uso de SABA mayor de 1 canister por mes (más de un inhalador o spray por mes)
 Exacerbación del Asma
Exacerbaciones de asma (antes llamados ataques, crisis o brotes): una exacerbación del
asma en niños de 5años y menores se define como un deterioro agudo o subagudo en el
control de síntomas que es suficiente para causar peligro o riesgo para la salud, y requiere
una visita a un proveedor de atención médica o requiere tratamiento con corticosteroides
sistémicos. Exacerbaciones sub-aguda a veces se llaman "episodios”.
Se pueden producir exacerbaciones de asma incluso en niños que toman el tratamiento del
asma. Cuando el asma no está controlada, o en algunos pacientes de alto riesgo, estos
episodios son más frecuentes y graves, y pueden en raras ocasiones ser fatal
 Exacerbación del Asma
Los primeros síntomas de una exacerbación pueden incluir cualquiera de los siguientes:
• Un aumento agudo o subagudo de sibilancias y falta de aliento
• Un aumento de la tos, especialmente mientras el niño está dormido
• Letargia o reducción de la tolerancia al ejercicio
• Deterioro de las actividades diarias, incluyendo la alimentación
• Una mala respuesta al medicamento de rescate
• Síntomas del tracto respiratorio superior (resfriados) con frecuencia preceden a la aparición
de unaexacerbación del asma
Clasificación
Existen varias formas de clasificar la gravedad de las crisis de asma.
● Leve
● Severa
 Tratamiento de las exacerbaciones de
asma
● Leve:
a) Oxígeno (si fuese necesario y estuviera disponible) usualmente 1 L por minuto para mantener una
saturación del 94-98%.
b) Iniciar Salbutamol 100 mcg, dos puff por inhalador presurizado dosis-medida (pMDI) más espaciador
ó 2.5mg por nebulización (o calcular salbutamol 0.15-0.3mg/kg/dosis), repetir cada 20 minutos si fuese
necesario en la primera hora.
c) Monitoreo constante en las primeras dos horas para vigilar los signos de severidad.
d) Si los síntomas se repiten a las 3 a 4 horas dar lo siguiente:
• Salbutamol 2 ó 3 puffs por hora en intervalos de 20 minutos
• Dos inhalaciones de 80 mcg de bromuro de ipratropio (o 250 mcg por nebulizador) cada 20 minutos
por sólo 1 hora, para los niños que no responden a SABA.
• Prednisolona oral 1-2mg/kg (máximo 20 mg en menores de 2 años y 30 mg en los niños de 2 a 5 años)
 ● Empeoramiento o falta de mejoría dar lo siguiente:
• Salbutamol 100 mcg, 6 puffs (2 inhalaciones separadas, se repiten 3 veces) durante 1-2 horas
por pMDI más espaciador ó 2.5 mg en nebulizador, repetir cada 20 minutos si es necesario.
• Mantener una saturación arriba de 95%
• Prednisolona oral 1-2mg/kg (máximo 20 mg en menores de 2 años y 30 mg en los niños de 2
a 5 años) Si no lo ha recibido
• Considerar 160 mcg de bromuro de ipratropio (250 mcg por nebulizador). Repetir cada 20
minutos por una hora si fuese necesario.
 En casos severos o con falla respiratoria
inminente: Preferir la vía intravenosa.
• Salbultamol nebulizado (calcularlo a 0.15-0.3mg/kg/dosis) cada 20 minutos por 3 veces y luego
cada hora, ó
• Salbutamol (100 mcg) 6 puff por pMDI con espaciador
• Bromuro Ipratropio nebulizado (250 mcg en menores de 30 kg y 500 mcg en mayores de 30 kg ó
• Bromuro Ipratropio inhalado 4-8 puff (80-160 mcg) cada 20 minutos
• Metilprednisolona 1 mg/kg/dosis (máximo 40 mg) cada 6 horas o Hidrocortisona 5 mg/kg/dosis
(máximo 200 mg) cada 6 horas.
• Con respecto al uso de glucocorticoides inhalados en vez de glucocorticoides sistémicos en la
exacerbación, no hay evidencia consistente que apoye su uso.
 Sulfato de Magnesio
Se puede utilizar en casos graves, en servicio de urgencia con respuesta incompleta a la terapia convencional y en hospitalizados en unidad de
pacientes críticos. Su uso puede mejorar la función respiratoria y reducir la tasa de hospitalización. Se utiliza por vía intravenosa en dosis de 40-50
mg/kg máximo 2 g, diluido en 50 a 100 mL en solución de dextrosa al 5% o SSN 0.9%, pasar en 20-60 min. Es importante monitorizar posibles efectos
adversos como bradicardia e hipotensión.
 Complicaciones
Criterios de hospitalización

• La falta de respuesta al tratamiento inicial

broncodilatador, sin mejoría después de 48 horas
de tratamiento ambulatorio • Neumotórax,
• Exacerbación de su cuadro clínico • Atelectasia
• Prolongada estancia en su última hospitalización • Insuficiencia respiratoria
• Estancia previa en cuidados intensivos en una • Neumonía
unidad de salud
• Comorbilidad (cardiopatía, reflujo
gastroesofágico, etc.)
• Si el paciente no mejora después de 3-4 horas de
estancia en emergencia
Gracias por
su atención