INSTITUTO NACIONAL DE

NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
M A N U E L V E L A S C O S U Á R E Z

Aneurismas de
ACM “Twig-
like”
Fw. Roy Ferrufino Mejia
Dr. Edgar Nathal Vera.
 D E P A R T A M E N T O D E
N E U R O C I R U G Í A V A S CU L A R

Dr. Edgar Nathal Vera

Neurocirugía vascular
Profesor titular del curso
neurocirugía vascular
Director médico INNN “MVS”

Dr. Alejandro Serrano Rubio

Neurocirugía vascular
Profesor adjunto del curso
neurocirugía vascular
Embriogénesis de 8 SDG (49-51 días )
ACM
6 SDG (38-42 días )
-Embrión 14-16mm
-parte de ellas se fusionan (plexiforme) y
por regresión originan ACM

5 SDG (31-33 días )

-Embrión 7-12mm
-La rama craneal origina AChoA. 7 SDG (49-51 días )

-Embrión 18-22mm
-La ACM se convierte en un tallo prominente
da origen a una rama dorsal y ventral

4 SDG (28-30 días )

-Embrión 4-5mm
--ACA es la rama craneal y
origina a ACM como colateral.
Padget, D.H. (1948) The development of the cranial arteries in the human embryo. Contribution to embryology. Carnegie Institution, 32, 205-261.
Anomalías embriogénicas de la ACM

Fallas en la fusión y regresión de la red arterial primitiva

A. Cerebral media A. Cerebral media A. Cerebral media A. Cerebral media

accesoria 0.3-4% duplicada 0.2-2.9% fenestrada 0.17-0.43% plexiforme “en ramillete”
A. Cerebral media plexiforme / no fusionada / en
ramillete / aplásica / twig-like

Puede
observarse Arterias Ramas
lesión Red arterial
perforantes terminales con
plexiforme que
estenooclusiva sustituye al
laterales configuración
en ACM de surgen de la normal de flujo
tronco de ACM
forma red pelxiforme. anterogrado.
unilateral
 Antecedente • HTA de evolución

s desconocida

• Cefalea en estallido
de 7 dias de

PA evolución.
• Nausea, vomito y
paresia hemicorporal
izquierdo.

• HIC frontobasal
Masculino derecho con
Diagnóstico irrupción
43 años ventricular
Estudio preoperatorio

DSA que muestra un

TAC con HIC Red de vasos de
aneurisma sacular
frontobasal derecho disposición
de 9mm de
con irrupción plexiforme en forma
diámetro en M1 de
ventricular de “ramillete”
ACM derecha
Clipaje
microquirúrgico Abordaje pterional
derecho

Se realizó la intervención 3 semanas después del ictus

Se visualizó red de
pequeños vasos frágiles
que daban origen a la ACM
derecha y el aneurisma
asociado.

Se colocó un clip recto tipo

Yasargil de 7mm logrando
la exclusión del aneurisma.

Se verificó exclusión total

con videoangiografía con
fluoresceína y doppler I. O.
Estudio
postoperatorio

DSA que En seguimiento

Recuperación de
Sin incidentes en demostró con
la paresia
postoperatorio exclusión del angiotomografías
hemicorporal
aneurisma. subsecuentes
Discusión
42 reportes de caso de ACM Twig-Like

Isquemia
Hemorragia
Discusión

Recomendaciones en el manejo con escaso nivel de evidencia.

Coiling de
Clipaje
Prevención aneurismas rotos y Bypass ACM-ATS
microquirúrgico
no rotos

Obligado en Pocos casos EVC isquemico con

Control de TA <140/90 aneurismas rotos reportados / evidencia de tejido
con HIC aneurisma proximal viable.

Antiagregantes plaquetarios
Conclusiones
La ACM en twig-like es una anomalia vascular rara, que debe
diagnosticarse correctamente para evitar terapeuticas
inecesarias en pacientes con sintomatología aguda.

La angiografia por sustracción digital es el estándar de oro para

el diagnostico de esta anomalia vascular.

La aparición de aneurismas cerebrales asociados a esta anomalía,

requiere consideraciones adicionales, principalmente en los
casos de aneurismas rotos con HIC asociada.

Los pacientes con ACM en Twig-like o de morfologia plexiforme

deben ser seguidos clínica y radiológicamente e informados de
los posibles riesgos y complicaciones.
Gracias.
 INSTITUTO NACIONAL DE
NEUROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
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Resultado quirúrgico de Malformaciones Arteriovenosas en el

Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía Manuel
Velasco Suárez del 2011 al 2021
N E U R O C I R U G Í A V A S CU L A R

Dr. Edgar Nathal Vera.

Dr. Bill Roy Ferrufino Mejia

 D E P A R T A M E N T O D E
N E U R O C I R U G Í A V A S CU L A R

Dr. Edgar Nathal Vera

Neurocirugía vascular
Profesor titular del curso
neurocirugía vascular
Director médico INNN “MVS”

Dr. Alejandro Serrano Rubio

Neurocirugía vascular
Profesor adjunto del curso
neurocirugía vascular
OBJETIVOS
PRINCIPAL SECUNDARIOS

Determinar el resultado funcional de Asociar los resultados funcionales

pacientes sometidos a resección obtenidos a la técnica quirúrgica
quirurgica de malformaciones convencional de resección de
arteriovenosas SM grado I, II , III y malformaciones arteriovenosas.
asociar dichos grados con
complicaciones. Asociar los factores clínicos y
sociodemográficos con la evolución.
MATERIAL Y METODOS
DISEÑO

Estudio retrospectivo, longitudinal,

analítico observacional.
Un solo centro (INNNMVS).
MUESTRA

248 pacientes postoperados de

resección microquirurgica de
Malformacion Arteriovenosa entre
2011 y 2022. PLAN ESTADISTICO
Regresion logistica univariada y
multivariada
Chi cuadrada

P=<0.05, IC 95%
Antecedentes
HAMILTON MG, 1994
Morbilidad para los Grados I a III del 0 %, 21,9 % en Grado IV y al 16,7 % Grado V

SCALLER, 1998 
Correlaciono el riesgo quirúrgico con una puntuación más alta en la escala de Spetzler-Martin 

JUAN C BARR, 2012

La microcirugía ofrece la mejor posibilidad de curación en considerados con alto riesgo de hemorragia 

COLIN P. DERDEYN, 2017

Riesgo de deterioro neurológico relacionado con la disección del parénquima cerebral adyacente normal

COLIN P. DERDEYN, 2017

Alta tasa de éxito de la obliteración completa del nido, la eliminación del riesgo de hemorragia y la durabilidad a largo plazo
RESULTADOS: Localización y lateralidad
Anomalías embriogénicas de la ACM
LATERALIDAD DE MAVS LOCALIZACION DE LAS MAVS
80
IZQUIERDA 70
43% 70
60
DERECHA
57% 50
47
40

30

24 26
20
DERECHA IZQUIERDA
17
10 12
6 5
0 2 3 3
1 1C 1l 1 l 1 1 1 1
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Series1
RESULTADOS: Distribución por grado Spletzer Martin
Anomalías embriogénicas de la ACM
CLASIFICACION SPLETZER MARTIN

SM III SM I
17% 33%

SM II
50%
 Cuando

RESULTADOS: Comorbilidades prequirúrgicas

Anomalías embriogénicas de la ACM
El 17.9% (n=40) de los pacientes incluidos en el estudio presentaba con algún tipo de
comorbilidad previa a la cirugia.

COMORBILIDADES PREQUIRURGICAS

8%
15%

13% 28%

3%

33%

Dislipidemia DM2 HAS Leucemia Obesidad Sobrepeso

RESULTADOS: Presentación clínica
Anomalías embriogénicas de la ACM
PRESENTACION CLINICA
180

160 154

140

120

100

80

60

40 37

18
20
1 1 1 1 2 2 3 3
0
s s al l as
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 Cuando

RESULTADOS: Secuelas postquirúrgicas

Anomalías embriogénicas de la ACM

El 13% (N=30) de los individuos

postoperados de resección quirurgica de
MAV presento algun tipo de complicacion.
 ANALISIS: Asociación de Grado SM con aneurismas
Anomalías embriogénicas de la ACM
Independientemente del grado Spletzer Martin, el 9.8% de los pacientes presentaron aneurismas arteriales
relacionados con la Malformacion Arteriovenosa

2.7% (n=2) de un total de 73

SM I presento aneurisma asociado a P= 0.22
la MAV

Grado Spletzer Martin y 9% (n=10) de un total de 111

presencia SM II presento aneurisma asociado a P=0.66
de aneurismas la MAV

25.6% (n=10) de un total de 39

SM III presento aneurisma asociado a P=0.001
la MAV

Las MAVs SM III se asocian significativamente con presencia de aneurismas arteriales.

ANALISIS: Asociaciòn grado SM con debut hemorrágico
Anomalías embriogénicas de la ACM

Correlacion entre grado Spletzer Martin y presentacion inicial hemorragica

SM I SM II SM III

Ningun paciente con MAV SMI Ningun paciente con MAV SMII 17.9% de los pacientes con
presento debut hemorragico presento debut hemorragico debut hemorragico

P= 0.09 P=0.22 P=0.001

Las MAVs SM III se asocian significativamente con debut hemorragico.

ANALISIS: Regresión logística multivariada

Sensibilidad Debut
hemorragico

¿ASOCIACION?

Grado de Spletzer Martin Aneurismas Arteriales

 El 50% de estos pacientes se
presento con hemorragia

P=0.03

El 25.6% de las SMIII presento

aneurisma asociado a la MAV
P=0.001

39 MAVs se clasificaron como SM III

ANALISIS: Asociación de Grado SM con secuelas
Anomalías embriogénicas de la ACM
Regresion logistica univariada entre Grado Spletzer Martin y presencia
de complicaciones postquirurgicas

SM I SM II SM III

2.7% (n=2) de un total de 73 13.5% (n=15) de un total de 111 33.3% (n=13) de un total de 39
presentaron complicaciones presentaron complicaciones presentaron complicaciones

P= 0.32 P=0.97 P=0.02

Las Malformaciones arteriovenosas SM III se asocian significativamente con presencia de complicaciones post
ANALISIS: Asociación entre Comorbilidades y secuelas postquirúrgicas
Anomalías embriogénicas de la ACM
El 32.5% (n=13) de los pacientes con comorbilidades previas presento secuelas postquirurgicas lo cual brindo
asociacion significativa en su corelacion estadistica(P=0.009) .
Asociacion entre comorbilidades y
secuelas de importancia

Hipertension Arterial 30.7% del grupo con HAS

P=0.04
Sistemica presento alguna secuela

45.4% del grupo con DM

Diabetes Mellitus P=0.008
presento alguna secuela

El diagnostico previo de HAS y DM esta asociado con secuelas postquirurgicas

RESULTADOS: Desenlace funcional (Rankin modificado)
Anomalías embriogénicas de la ACM
DISCUSIÓN
Anomalías embriogénicas de la ACM
Rinaldi et al. en 2015, en su estudio retrospectivo,
analizo 52 pacientes con MAVs, los cuales el 50% se
asociaron a aneurismas arteriales o venosos
En nuestro estudio se analizaron a 248 pacientes 1/3 con EVC hemorrágico
con MAVs, el 9.8% con aneurisma asociado
17.9% con EVC hemorrágico Link et al. en 2018, en su estudio retrospectivo de 82
pacientes, el 8.3% se asociaron a EVC hemorrágico

El 69% de los pacientes fueron asintomáticos,

Reinard et, al. en 2015 en su estudio retrospectivo
seguido del 16% con crisis convulsivas y el 8%
de 32 años con 64 pacientes, encontró que la
con cefalea
principal manifestación clínica fue cefalea en el 50%
de los pacientes
DISCUSIÓN
Anomalías embriogénicas de la ACM
Reinard et, al. en su serie encontró 11.7% de
complicaciones postoperatorias total, en su mayoría
con déficit neurológico como principal
El 13% presento complicaciones postoperatorias,
donde la infección, hematoma y alteraciones
visuales fueron las más frecuentes.

72% de los pacientes se encuentran con Rankin

0, 18.8% Rankin 1 y el 5.4% con Rankin 2.
Mezzano et, al. Muestra que el 42.3% de sus 80
pacientes estudiados mostro un Rankin 0, el 21.5%
grado 1 y el 13.4% grado 2.
CONCLUSIONES
Anomalías embriogénicas de la ACM
*La mayor parte de los pacientes operados fue SM II (50%)

*La posibilidad con asociacion de aneurismas y hemorragia se da con SM III

*La patologia cronicodegenetariva (htas y dm II) se asocian con mayor posibilidad de complicaciones
GRACIAS