INFECCION POR

HCV
RODRIGUEZ RODRIGO
HOSPITAL ANGEL C. PADILLA
RESIDENCIA DE GASTROENTEROLOGIA
 GENERALIDADES

• EL HCV ES UN VIRUS ARN DE LA FAMILIA FLAVIRIDAE

ENTRE EL 55% - 3%-5% DE

85% 5%-25% RIESGO RIESGO DE
DESARROLLA DE PROGRESION DESARROLLAR
UNA INFECCION A CIRROSIS EN 25 HCC EN
CRONICA AÑOS PACIENTES
CIRROTICOS POR
AÑO
EPIDEMIOLOGIA

• UN 3% DE LA POBLACION MUNDIAL ESTÁ INFECTADA POR EL VIRUS HCV.

• EN NUESTRO PAIS SE ESTIMA QUE UN 2% ESTA INFECTADO (BAJA
ENDEMICIDAD).
• EN DIV ES MAYOR AL 50%.
• PERSONAS NACIDAS ENTRE 1945 -1965 SE CONSIDERAN DE RIESGO.
VIAS DE TRANSMISION

• VIA PARENTERAL ES LA MAS FRECUENTE. (DROGAS EV O NASALES),

ACCIDENTES LABORALES, TRANSFUSIONES (ANTES DE 1987), TRASPLANTE DE
ORGANOS (ANTES DE 1992).
• LA VIA SEXUAL Y PERINATAL ES POCO EFECTIVA.
• NO SE TRANSMITE POR LECHE MATERNA.
CLINICA

• HEPATITIS SEVERA Y FULMINANTE: INFRECUENTE

• HEPATITIS AGUDA
20% DE LOS CASOS SINTOMATICOS.
ICTERICIA, FIEBRE, ASTENIA, ADINAMIA, MIALGIAS, HIPOREXIA, NAUSEAS, VOMITOS Y
PRURITO.
80% DE LOS CASOS ASINTOMATICOS.
• HEPATITIS CRONICA EN 80% DE LOS CASOS. FACTORES QUE FAVORECEN SON MAYORES
DE 40 AÑOS, SEXO MASCULINO, ALCOHOL, TABACO, Y MARIHUANA. COINFECCION HBV,
HIV, SOBRECARGA DE HIERRO, DBT, INSULINO RESITENCIA, ESTEATOSIS.
• HEPATOCARCINOMA 3-4% ANUAL EN PACIENTES CIRROTICOS.
MANIFESTACIONES EXTRAHEPATICAS

• CRIOGLOBULINEMIA MIXTA ESCENCIAL, LNH, GAMMAPTIAS MONOCLONAL

• PORFIRIA CUTANEA TARDA, LIQUEN PLANO
• GLOMERULOPATIA MEMBRANO PROLIFERATIVA
• TIROIDITIS AUTOINMUNE, POLIARTRITIS, DERMATOMIOSITIS
• INSULINORESITENCIA, DBT.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS PRUEBAS
SEROLOGICAS
• Acs Anti-HCV: Deteccion de anticuerpos para el HCV por ELISA. Indican infección pasada o
en curso. Se desarrollan en 1-6 meses luego de la infección. Pueden estar ausentes en
inmunodeprimidos.
Se utilizan como método de screening o diagnostico.
• RIBA/LIA: Test suplementario al ELISA. Solo tiene utilidad para confirmar un resultado con
baja Rp (relación de positividad) o resultados discordante ELISA +, PCR cualitativa -
PRUEBAS DIAGNOSTICAS PRUEBAS
VIROLOGICAS
• DETECCION DE ARN VIRAL EN SUERO:
- INDICACION DE TEST CUALITATIVO EIA
- Confirmación de infección activa en pacientes con Anti-HCV (+).
- Diagnostico de infección aguda en período de ventana.
- Detección de infección oculta en pacientes inmunodeprimidos con Anti-HCV (-).
- Detección de transmisión vertical de hijos de madres HCV (+).
- INDICACION DE TEST CUANTITATIVO PCR
- Determinar niveles replicativos pretratamiento.
- Analizar la cinética de respuesta al tratamiento.
PRUEBAS DIAGNOSTICAS PRUEBAS
VIROLOGICAS
• GENOTIPIFICACION Y SUBTIPO (genotipo 1a, 1b, 1c, 2,3,4,5,6)
- El genotipo 1 es el más frecuente en nuestro medio. El genotipo viral es un factor predictivo de
respuesta al tratamiento antiviral con Peg-IFN + Rivabirina (PR) y define la duración al
tratamiento.
- El genotipo 1 y 4 son los que tienen peor respuesta viral sostenida, seguidos de 6,5,3,2.
PUNCIÓN BIOPSIA HEPÁTICA

• Determinación del estadio de fibrosis

• Evaluación pretratamiento
• Sospecha de hepatopatía asociada.
ELASTOGRAFIA HEPATICA

• Permite predecir el grado de fibrosis.

OBJETIVO DEL TRATAMIENTO

• Curar la infección por el HCV para prevenir la cirrosis hepática, la descompensación, el

hepatocarcinoma (HCC), las manifestaciones extrahepáticas y la muerte.

• El objetivo final del tratamiento, en la práctica, es lograr la respuesta virológica sostenida

(RVS), definida por un RNA del HCV en sangre no detectable a las 12 semanas (RVS12)
después de haber finalizado el tratamiento.
RECOMENDACIONES

• Se recomienda el tratamiento a todos los pacientes con hepatitis por HCV, naïve o no
respondedores a un tratamiento previo, que no tengan contraindicaciones, y que no tengan una
corta expectativa de vida por una enfermedad, independientemente del nivel de la fibrosis
hepática (A1).
• Los pacientes con cirrosis descompensada y con indicación de trasplante hepático deberán ser
evaluados en un centro de trasplante hepático y la decisión de inicio de este dependerá del equipo
tratante (B1).
• El tratamiento no se recomienda en pacientes con expectativa de vida limitada debido a
comorbilidades no relacionadas con el hígado (B2).
RECOMENDACIONES DE LA AAEEH
PARA TTO HCV

• Opción 1: Tratamiento simplificado según presencia o ausencia de cirrosis, en pacientes SIN

tratamiento previo.

• Opción 2: Tratamiento según genotipo, subtipo, tratamiento previo y presencia o ausencia de

cirrosis.
TRATAMIENTO SIMPLIFICADO

PACIENTES CON HEPATITIS C CUALQUIER GENOTIPO,

SIN CIRROSIS Y QUE NO RECIBIERON TRATAMIENTO
PREVIO.

TRATAMIENTO PREVIO
CIRROSIS
HIV – HBSAg
EMBARAZO ACTUAL
CARCINOMA HEPATOCELULAR CONOCIDO O SOPECHADO
TRASPLANTE HEPATICO
EVALUACION PREVIA AL
TRATAMIENTO
1. Conocer el estadio de la fibrosis hepática
a. Calcular el puntaje FIB-4 o el índice de APRI. Se presume que un paciente tiene cirrosis si tiene un
puntaje FIB-4> 3.25 o un índice de APRI ≥ 2.
b. Elastografía transitoria que indica cirrosis (p. Ej., Rigidez FibroScan> 12.5 kPa)
c. Pruebas serológicas no invasivas (p. Ej., FibroSure, etc.)
d. Evidencia clínica de cirrosis
e. Biopsia hepática previa que muestra cirrosis
2. Evaluación de los medicamentos que toma el paciente:
Evaluación de la interacción fármaco-fármaco.
PRUEBAS DE LABORATORIO
PRETRATAMIENTO
• Dentro de los 6 meses de iniciar el tratamiento:
HEMOGRAMA COMPLETO, ALBUMINA, HEPATOGRAMA, TP, RIN. Tasa de filtración glomerular
calculada (TFGe).

• En cualquier momento antes de comenzar la terapia antiviral:

RNA del HCV cuantitativo (carga viral del HCV).
Prueba de antígeno/anticuerpo del HIV.
Prueba de antígeno/anticuerpo del HBV: HBsAg, antiHBs, antiHBc

• Antes de iniciar la terapia antiviral:

Las pruebas de embarazo en suero y el asesoramiento sobre los riesgos de embarazo de los
medicamentos contra el HCV deben ofrecerse a las mujeres en edad fértil.
REGÍMENES RECOMENDADOS

PACIENTES CON HEPATITIS C CUALQUIER GENOTIPO,

SIN CIRROSIS Y QUE NO RECIBIERON TRATAMIENTO
PREVIO.

• Glecaprevir (300 mg) / pibrentasvir (120 mg) (MAVIRET) para tomar con alimentos por un
período de 8 semanas.

• Sofosbuvir (400 mg) / velpatasvir (100 mg) (EPCLUSA) durante 12 semanas

EVALUACION DE LA CURACION
POSTERIOR AL TRATAMIENTO
Se recomienda la evaluación del RNA del HCV cuantitativo y pruebas
bioquímicas hepáticas a las 12 semanas o más después de la
finalización del tratamiento para confirmar que el RNA del HCV es
indetectable (cura virológica) y la normalización de las transaminasas.
Se recomienda la evaluación de otras causas de enfermedad
hepática para pacientes con niveles elevados de transaminasas
después de lograr la RVS.
SEGUIMIENTO DESPUES DE LOGRAR
LA CURACION VIROLOGICA (RVS)
- No se recomienda seguimiento relacionado con el hígado para pacientes sin fibrosis o con fibrosis
leve (F0-2) .
- Se recomienda el seguimiento y el screening de HCC en los pacientes con fibrosis avanzada (F3 o
elastografía ≥10 kPa) o cirrosis.

- Los pacientes con riesgo continuo de infección por el HCV (p. Ej., Uso de drogas intravenosas o
HSH que tienen relaciones sexuales sin protección) deben recibir asesoramiento sobre la reducción
del riesgo y someterse a pruebas de RNA del HCV anualmente y siempre que desarrollen ALT, AST o
bilirrubina elevados.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE HCV
SIMPLIFICADO PARA ADULTOS SIN TRATAMIENTO
PREVIO CON CIRROSIS COMPENSADA
• Adultos con hepatitis C crónica (cualquier genotipo) que tienen cirrosis compensada (Child-Pugh A
• No se requiere biopsia de hígado.
• A los fines de esta guía, se presume que un paciente tiene cirrosis si tiene un puntaje FIB-4> 3.25 o un índice de
APRI ≥ 2 o
• Elastografía hepática transicional que indica cirrosis (p. Ej., Rigidez FibroScan> 12.5 kPa)
• Pruebas serológicas no invasivas por encima de los límites de propiedad que indican cirrosis (p. Ej., FibroSure, etc.)
• Evidencia clínica de cirrosis (p. Ej., bordes hepáticos irregulares con estructura hepática heterogénea, aumento del
lóbulo caudado y/o esplenomegalia en imágenes, recuento de plaquetas <150,000 / mm3, várices esófago-gástricas,
etc.)
• Biopsia hepática previa que muestra cirrosis
EVALUACION PRETRATAMIENTO

- Dentro de los 3 meses de iniciar el tratamiento: Igual

- En cualquier momento antes de comenzar la terapia antiviral: las mismas
más Genotipo del HCV (si se trata con sofosbuvir / velpatasvir)
- Antes de iniciar el tto antiviral las pruebas de embarazo en suero y el
asesoramiento sobre los riesgos de embarazo de los medicamentos
contra el HCV deben ofrecerse a las mujeres en edad fértil.
REGIMENES RECOMENDADOS

• Dos regímenes pangenotípicos pueden ser utilizados en pacientes naïve con cirrosis:

- Glecaprevir/pibrentasvir (MAVIRET)puede ser indicado sin necesidad de conocer el

genotipo del paciente.

- Sofosbuvir/velpatasvir (EPCLUSA) podría tener una menor eficacia en cirrosis con

genotipo 3 si coexiste con RAS Y93H. Por lo tanto, habría que conocer el genotipo del
paciente antes de indicar este esquema y luego decidir en consecuencia.

• NOTA: Los pacientes con genotipo 3 requieren pruebas de sustitución de resistencia asociada a la NS5A (RAS). Aquellos sin Y93H pueden ser
tratados con 12 semanas de sofosbuvir / velpatasvir. Si Y93H está presente, consulte la guía del HCV para obtener recomendaciones de
tratamiento.
MONITOREO EN TRATAMIENTO

- Se pueden solicitar análisis de sangre para controlar la función.

- Los pacientes deben consultar a un especialista si desarrollan un
empeoramiento de las pruebas bioquímicas hepáticas o nuevos síntomas
relacionados con la hepatopatía.
- Pacientes medicados para la diabetes, tienen riesgo potencial de
hipoglucemia sintomática.
- Pacientes medicados con Warfarina. Se recomienda monitorizar el RIN
para detectar anticoagulación subterapéutica.
EVALUACION DE LA CURACION AL
TRATAMIENTO (RVS)
- Se recomienda la evaluación del RNA del HCV cuantitativo y un
panel de función hepática 12 semanas o más después de la finalización
de la terapia
- Se recomienda la evaluación de otras causas de enfermedad hepática para
pacientes con niveles elevados de transaminasas después de lograr la RVS.
SEGUIMIENTO DESPUES DE LOGRAR
LA CURACION VIROLOGICA (RVS)
- Se recomienda la vigilancia para HCC con ecografía (con o sin determinación de alfafetoproteína)
cada 6 meses para pacientes con cirrosis.
- Se recomienda la vigilancia (VEDA) para las varices esofágicas de acuerdo con la guía de la
AAEEH sobre el sangrado hipertensivo portal en la cirrosis.
- Pacientes con riesgo continuo de infección por el HCV (p. Ej., Uso de drogas intravenosas o HSH
que participan sin protección sexo sin protección) se debe aconsejar sobre la reducción del riesgo y
analizar el RNA del HCV anualmente y siempre que desarrollen ALT, AST o bilirrubina elevados.
- Los pacientes deben abstenerse del alcohol para evitar la progresión de la enfermedad hepática.
CIRROSIS DESCOMPENSADA

• Los pacientes con cirrosis descompensada (Child-Pugh B o C, hasta 12 puntos) con o sin indicación
de trasplante hepático, con o sin HCC y sin comorbilidades que puedan afectar su sobrevida, deben
ser tratados.
• La mejoría puede ser insuficiente, destacando que no todos los pacientes se benefician del
tratamiento con AAD.
• Los pacientes con cirrosis descompensada y con indicación de trasplante hepático deberán ser
evaluados en un centro de trasplante y la decisión de inicio de este dependerá del equipo tratante.
• El momento óptimo de tratamiento es aún discutible y requiere de una evaluación caso por
caso.
• En caso de decidir tratar el tratamiento debe iniciarse lo antes posible.
RECURRENCIA POST TRASPLANTE
HEPATICO
• Todos los pacientes con recurrencia de la infección por HCV post-trasplante deben ser
considerados para tratamiento antiviral.
• Deben tratarse lo antes posible, apenas se encuentren estables (generalmente luego de los 3
meses del trasplante), ya que la tasa de RVS disminuye si el daño hepático progresa.

• La hepatitis colestásica fibrosante, la presencia de fibrosis moderada o severa y/o el desarrollo

de hipertensión portal al año del trasplante predicen una progresión acelerada de la enfermedad
con pérdida del injerto, por lo que el tratamiento es de altísima prioridad.
 HEPATITIS AGUDA
• Se recomienda controlar el clearance espontáneo del HCV, durante un mínimo de 6 meses antes de iniciar el
tratamiento (Resolución espontanea en 30-50%),
• Después de los 6 meses se recomiendan los mismos esquemas que para la hepatitis C crónica.
• Casos en los que se puede decidir tratamiento precoz:
1. Prevención de la transmisión en pacientes que constituye riesgo epidemiológico.
2. Evitar las consecuencias clínicas (p. ej., un paciente con cirrosis que presenta una infección aguda con HCV)
3. Probabilidad de pérdida del paciente durante el seguimiento.
4. Paciente coinfectado con HIV

Si se decide iniciar el tratamiento durante el período de infección aguda, se recomiendan los mismos
esquemas que para la infección crónica por HCV.
HCC SIN INDICACION DE TRASPLANTE

• En los pacientes con HCC asociado a HCV que reciben tratamientos fuera del trasplante
hepático, estos pacientes tienen frecuentemente fibrosis avanzada y deberían recibir tratamiento
antiviral por su hepatopatía.

• Los regímenes son los mismos.

COINFECCION HCV HIV

• Los pacientes coinfectados deben ser tratados y retratados en forma similar a

los monoinfectados, la eficacia y la frecuencia de eventos adversos son
similares.
• Se deben evitar los tratamientos menores de 12 semanas en esta población.
• La interrupción del tratamiento antirretroviral, para permitir el tratamiento del
HCV, no está recomendado.
• El tratamiento antirretroviral se debe revisar exhaustivamente debido a
posibles interacciones y de ser necesario se deben modificar los ART.
IRC Y TRASPLANTE RENAL

• Los pacientes en hemodiálisis, especialmente aquellos que son candidatos a trasplante renal,
deben ser considerados para el tratamiento antiviral.

• Por 12 semanas en los pacientes sin cirrosis y por 24 semanas en los pacientes con cirrosis.

• Estos pacientes deben ser tratados en centros con experiencia y bajo un estricto monitoreo.
• Todos los esquemas mencionados pueden utilizarse en cualquier paciente independientemente
de la función renal.
GRACIAS