Panorama Actual de la TB MDR en el Mundo

Dr. Arnaldo Lachira Albn Mdico de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Hospital I Santa Rosa

La tuberculosis pulmonar es la forma ms frecuente en inmunocompetentes (85% de casos). La nica forma contagiosa . La Tos y expectoracin son los sntomas capitales para el diagnstico: poblacin objetivo de monitoreo (LOS SINTOMATICOS RESPIRATORIOS).

QU HACER ANTE UN
SINTOMATICO RESPIRATORIO?
SINTOMATICO RESPIRATORIO BACILOSCOPIA X 2
POSITIVA NEGATIVA

TRATAMIENTO

REPETIR BK, CULTIVO BK, RADIOGRAFIA

OTROS METODOS

LA CALIDAD DE LA MUESTRA

ES IMPORTANTE LA CALIDAD DE
LA MUESTRA? POR SUPUESTO

SE DEBE RECHAZAR SALIVA?

NUNCA

TBC MDR

Definicin de Tuberculosis multidrogoresistente (TB MDR)

Las cepas de TBD-MDR son por definicin aquellas resistentes a dos medicamentos antituberculosos ms potentes: ISONIACIDA y RIFAMPICINA
Sin embargo se observa que la mayora de estas cepas de TBC-MDR resistentes a los medicamentos anteriores pueden ser resistentes a ms medicamentos

(TB MDR)
Se estima que 50000,000 de personas pueden estar infectadas

por bacilos de TBC-MDR En el ao 2000 se presentaron 270,000 nuevos casos de TBCMDR Se identificaron como zonas de alta incidencia de TBC MDR los pases como: Rusia, Letonia, Estonia y Repblica Dominicana El tratamiento mal supervisado e incompleto de Tuberculosis puede ocasionar TBC MDR La TBC-MDR es ms difcil y costosa de tratar y lo ms probable que sea mortal en los pases en vas de desarrollo

Tasas Estimadas de TB, Ao 2001

per 100 000 pop

< 10 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 299 300 or more No estimate

La TB MDR en el Per

Se

calcula que en el Per se presentan 1,200 nuevos casos de TBC-MDR y ms de 2400 casos de prevalencia

El 3% de nuevos casos son de TBC - MDR

 Por qu debemos abordar el problema de TB MDR en el Per

Por la alta prevalencia de TBC MDR Por la relacin con la pobreza Porque los fracasos de ms del 80% a las drogas de 1ra.
lnea (bajo el estricto control de DOTS) se producen en MDR Porque el grado de trasnmisin de las cepas de TBCMDR no se ha precisado y probablemente sea similar a lo de una TBC sensible Por la asociacin con el VIH Por el derecho a tratamiento

Mycobacterium tuberculosis Resistencia natural

El M. tuberculosis para perpetuarse se divide en un nmero indeterminado, por el azar accidental se producen mutaciones genmicas que dan lugar a cambios en los genes en donde deben actuar los medicamentos
Lo que determina en el M. tuberculosis la resistencia a medicamentos

Generalidades de los medicamentos anti-tuberculosos

La Rifampicina de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 108 bacilos La Isoniacida de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 106 bacilos La Pirazinamida de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 103 bacilos La Estreptomicina de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 105 bacilos El Etambutol de forma espontnea genera 1 bacilo resistente luego de 106 bacilos

Resistencia Primaria a Medicamentos Anti-TB en Amrica Latina, 1994-2002 (OPS)

Pas Argentinaa Boliviaa Brasila Colombiae Cubab Nicaraguae Perue Rep. Dom.a Chileb Uruguayb Venezuelae Isonia Rifamp Strep c% % % 2.9 1.1 6.6 10.2 6.0 9.8 5.9 1.1 3.6 8.5 0.5 10.0 0.7 0.0 3.9 9.4 1.8 8.7 9.0 4.0 11.7 19.8 16.2 21.1 3.8 0.7 7.4 0.4 0.4 0.8 1.8 0.5 2.7 Eta m% 1.9 5.0 0.1 0.5 0.4 0.7 2.6 3.6 0.0 0.0 0.5 Rpc % --23.9 8.6 13.4 4.6 15.6 18.0 40.6 9.0 1.7 4.1 MDRd % 0.9 1.2 0.9 1.5 0.0 1.2 3.0 6.6 0.4 0.0 0.9

Grupos de ALTO RIESGO de TBC MDR (1)

Antecedente de ser contacto de paciente con TBC MDR confirmada con prueba de sensibilidad (PS) en tratamiento con drogas de segunda lnea Alguna condicin de inmunosupresin: VIH, DM, tratamiento crnico con corticoides, otras Recada en menos de 6 meses de egresar como curado de esquema I o II de tratamiento Paciente con tuberculosis crnica multitratada Personal de salud activo o cesante con menos de 2 aos de cesanta Estudiantes de ciencias de las salud que realizan actividades en reas clnicas y/o laboratorio y/o salas de necropsia Poblacin privada de libertad o ex poblacin privada de libertad Trabajador de establecimientos penitenciarios Contacto de paciente fallecido por tuberculosis, durante el tratamiento

Grupos de ALTO RIESGO de TBC MDR (2)

Paciente con antecedente de abandono de tratamiento antituberculoso Antecedente de hospitalizacin previa por cualquier motivo en los ltimos dos aos, por ms de 15 das Tratamiento previo con presencia de reaccin adversa a frmacos antituberculosos (RAFA) que oblig a modificar dosis y/o cambiar y/o suprimir algn medicamento Contacto de paciente que fracas a tratamiento antituberculoso Cepas de cultivo positivo, de pacientes con infeccin VIH o SIDA/TB

A todos estos grupos humanos de riesgo se les debe hacer prueba de sensibilidad a drogas de 1ra lnea

Proyecto de Vigilancia Global de la Resistencia a Medicamentos (DRTB)

Creado

por la Organizacin Mundial de la Salud y la Unin Internacional Contra TB y Enfermedad Pulmonar en 1994. Objetivos: Medir el predominio de la resistencia a medicamentos Anti-TB en muchos pases y tendencias de monitoreo con el tiempo. Evaluar la relacin que existe entre la resistencia a medicamentos y la poltica de tratamiento.

Proyecto de Vigilancia Global de la Resistencia a Medicamentos

Muestra representativa de los pacientes con TB en el pas

o regin con el tamao adecuado de la muestra. La recoleccin de datos estandarizada que distingue a los nuevos pacientes de los anteriormente tratados. Mtodos de laboratorio internacionalmente aceptados, con pruebas de calidad, para asegurar la validez de los resultados.

HISTORIA: Proyecto de Vigilancia Global de la Resistencia a Medicamentos

Ao 1994-6 1998 2000-1 Reporte 1er 2do 3er Pases/Lugares Geogrficos 35 58 77

SITUACIN ACTUAL: Proyecto de Vigilancia Global de la Resistencia a Medicamentos Tercer proyecto (1999-2002): 77 sitios geogrficos (66 pases)

- Representa 20% de todos los casos bacilferos - Nuevos TB MDR med 1.1% (0-14.2%) - Retratamientos TB MDR med 7.0% (0-58.3%) La TB resistente y la TB MDR fueron encontradas en todas las regiones del mundo Nivel de TB MDR es un indicador de la calidad de Programa Nacional de TB
WHO/IUATLD Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World Third Global Report 1999-2002

SITUACIN ACTUAL: Proyecto de Vigilancia Global de la Resistencia a Medicamentos

Incidencia anual estimada (n=69 sitios) Total: 15,106 casos/ ao Pases del occidente, Europa Central: <10 casos/ ao Estonia, Latvia, Lituania, otros sitios de Rusia: 99248 cases/ ao Algunas provincias de China: >1000 casos/ ao Kazakhstan y Sur Africa: >3000 casos/ ao
WHO/IUATLD Anti-tuberculosis Drug Resistance in the World Third Global Report 1999-2002

Situacin Actual: Proyecto de Vigilancia Global de la Resistencia a Medicamentos

Patrones de resistencia (1994-2002) (n= 90,000) Ms cepas estn resistentes a INH que cualquier otra droga Resistencia a INH y SM es ms comn que a RIF y EMB Uso de INH en la fase sostn? Resistencia a las 4 drogas fue el patrn ms prevalente de los casos de TB retratados y eso patrn fue mucho ms prevalente en los casos de TB retratados y que en los casos nuevos Uso del rgimen de Categora II? Necesidad de ms informacin Todava existen huecos de informacin en reas criticas, especialmente donde hay una carga alta de TB o donde las datos que existen sugieren un problema grande, como China, India, y otros pases de la Unin Sovitica.

(%) MDR Estimada en Casos Nuevos de TB, 2000

%
0 - 0.9 1 - 2.9 3 - 4.9 5 - 6.9 7 or more Sin estimacin

Niveles de Resistencia a Medicamentos Anti-TB Casos Nuevos, 1999-2002

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Any INH MDR

en an La tv Li i th a ua ni a To m sk Is K az rae l ak hs ta n Pe ru U SA
WHO/CDS 2004

ua Ec

do r

Niveles de Resistencia a Medicamentos Anti-TB Casos Retratados, 1999-2002

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Any INH MDR

en an La tv Li ia th ua ni a To m sk Is K az rae l ak hs ta n Pe ru U SA
WHO/CDS 2004

ua Ec

do r

Hot Spots de TB MDR: ex-USSR, China.. (Prevalencia en casos nunca tratados, 1997-2002)
Estonia

14.1

Ivanovo (Russia) Latvia

Tomsk (Russia)

14

6.4

13

Zhejiang (China)

Henan (China)

3.7 5
Iran

10.8

3.4

Tamil Nadu (India) Peru

3.1 3.5

Mozambique

WHO/IUATLD - Global Project on Drug Resistance Surveillance

Principios: Respuesta Global a TB MDR

Seguir y reforzar la vigilancia global. Prevencin de TB MDR es 1 prioridad.

Sinnimo de un buen programa bsico de control de TB (DOTS) Ms barato, ms fcil que diagnsticos y tratamientos de MDR TB. El diagnstico, tratamiento de la TB MDR debe ser integrado en servicios esenciales de TB, en las zonas con altos niveles de resistencia a medicamentos.

Principios: Respuesta Global a TB MDR

El tratamiento TB MDR debe estar disponible en las

sgtes. reas: Medicamentos Anti TB de 2 Lnea Pruebas de Diagnstico. Pruebas de diagnstico, mejoradas, ms rpidas, menos caras. Nuevos medicamentos, eficaces y econmicos. Reducir al mnimo el retraso para asignar el tratamiento.

La Creacin de los Proyectos de DOTS-Plus

Requiere

de la evaluacin del costo, factibilidad, y la efectividad de los regimenes y proyectos. Meta: Desarrollar una poltica global y basada en evidencia la cual es apropiada para el tratamiento y manejo de TB MDR Identificar los protocolos estandarizados ms ptimos para tratar la TB MDR.

Crear centros de excelencia para realizar tratamientos segn el patrn de sensibilidad.

Elementos Esenciales de los Proyectos de DOTS-Plus

Un programa de DOTS fortalecido.

Capacidad del laboratorio. Vigilancia a la resistencia a medicamentos.

Advocaca

Desafos Globales en el Control de la TB - MDR

Necesidades inalcanzadas (no ms TB resistente!)

Compromiso/apoyo poltico, para DOTS Disponibilidad de medicamentos Infraestructura en Laboratorio Maestra Tcnica Proteccin de medicamentos disponibles. Riesgos asociados con medicamentos de segunda lnea Seguridad, eficacia Resistencia adicional

Conclusiones (1)

Niveles de resistencia a medicamentos en TB varan mucho entre pases; por lo general, hay una prevalencia baja donde el control de TB es mayor. Hay epidemias locales de TB MDR: Partes de Europa Este, Asia Central y China. Tratamiento anterior medicamentos. es un factor fuerte de resistencia a

Resistencia a medicamentos han sido observadas en Mxico y de quienes nacieron en Mxico pero actualmente viven en los EEUU

Conclusiones (2)

La relacin entre la familia de cepas Beijing y TB MDR necesita mayor estudio. No hay evidencia de que VIH este asociado con el desarrollo de la TB MDR, pero hay que estudiar an ms esa relacin. Hay que investigar la relacin entre TB MDR y el sector privado.

Hay que investigar el impacto de la amplificacin de la resistencia.

Conclusiones (3)

Aumentando

el uso de DOTS puede prevenir la emergencia de resistencia a medicamentos, en particular TB MDR.

Deberamos implementar el DOTS-Plus para el control la

TB MDR ya existente, pero solamente donde haya un programa nacional de TB y DOTS fortalecidos.