TERAPIA

PULPAR
TERAPIA PULPAR EN DENTICIÓN
DECIDUA
Uno de las principales objetivos de la
odontologia pediatría es mantener los dientes
primarios lo más intactos posibles hasta su
exfoliación y la erupción de dientes
permanentes.

A pesar de toda la prevención,

aún hay gran prevalencia de
caries en los niños y un
incremento en la lesiones
traumáticas de los dientes. Por
esta razón, la terapia pulpar es
bastante necesaria en niños.
Antes se pensaba que la pulpa inflamada no tenía capacidad
de recuperación alguna, pero debido a los avances se conoce
que la pulpa tiene:
La capacidad reparativa y regenerativa, debido a la capacidad
que tienen los odontoblastos primarios de crear dentina en
dientes vitales, y si estos se destruyen, las células
progenitoras pulpar es son capaces de diferenciarse en
células parecidas a lo odontoblastos con la misma función.
 COMPONENTES HISTOLOGICOS DE LA
PULPA
• Vasos linfáticos.
• Vasos sanguíneos.
• Tejido nervioso.
• Colágeno.
• Fibroblastos.
• Células de defensa: macrófagos, neutrófilos, células
presentadoras de antígeno.
• Linfocitos.
• Odontoblastos.
• Odontoclastos y osteoblastos.
 ZONAS MORFOLÓGICAS DE LA PULPA
• odontoblastica: ubicada por debajo de la
predentina y está llena de los cuerpos
celulares de los odontoblastos.
• libre de células: ubicada por debajo de la
zona odontoblastica y está compuesta por
capilares sanguíneos y por fibras
nerviosas amielinicas.
• rica en células: tiene gran cantidad de
fibroblastos, y además macrófagos,
linfocitos y células plasmaticas
• pulpa propiamente dicha: es la masa
central del tejido pulpar, contiene vasos
sanguíneos ma grandes, fibras nerviosas,
colágeno, fibronectina, proteoglicanos, y
demás componentes de la matriz extra
celular.
FUNCIONES DE LA PULPA
• Inductora: se manifiesta durante la amelogenesis, ya que es
necesario que se forme la dentina para así producir el esmalte.
• Formativa: ya que esa produce la dentina y es una de sus
principales funciones, esta función está dada por los
odontoblastos y se producen varios tipos de dentina: primaria,
secundaria, esclerotida, irritacional.
• Nutritiva: transporta oxígeno y nutrientes para el desarrollo y
funcionamiento del diente.
• Sensitiva: esta función le permite a la pulpa responder a los
estímulos con dolor.
• Defensiva o reparadora: toda injuria al tejido pulpar tiene una
respuesta, las dos líneas de defensa principal son la formación de
dentina peritubular que disminuye el lumen de lo tubos y la
formación de dentina irritacional, un colorario de esta función es
que se puede inducir la regeneración del tejido pulpar inflamado,
y la investigación se orienta en usar factores de crecimiento en la
terapia pulpar vital.
TIPOS DE DENTINA
La dentina está compuesta 65% material inorganico, 20%
colágeno, 13% agua, y el resto está compuesta por
citratos, condroitin sulfato, proteínas no colagenas,
lactatos y lípidos. Una característica de la dentina es la
presencia de los túbulos donde están alojados los
procesos odontoblasticos.
Del desarrollo: es la que se forma durante el
desarrollo del diente, la que se produce
cuando las raíces ya están completas se
denomina dentina secundaria. Ambas son
dentina tubulares y se les denomina
ortodentina.
Del manto: es la que primero se forma, y
está localizada por debajo del esmalte o el
cemento, tiene gran cantidad de fibras de
colágeno que se depositan en los estados
iniciales de la dentinogenesis.

Circumpular: se forma después que se

deposita la primera capa de dentina de manto
y constituye la mayor parte de dentina en
desarrollo.
Predentina: es la matriz orgánica no
mineralizada de la dentina, se sitúa entre los
odotoblastos y dentina mineralizada.
9
 REACCIÓN DENTINOPULPAR A LA
INJURIA
Leve: hay aumento en el número de células de la
Moderada: se caracteriza por un mayor número de
zona libre de células, y el tejido pulpar adyacente.
células en el área subyacente a la dentina afectada,
La mayoría de estas células tienen características
en el área de la predentina hay invasión de
similares a las de los fibroblastos, y a las células
leucocitos mononucleares y neutrófilos, los
mesenquimatosas, hay poco infiltrado
odontoblastos no se pueden determinar y hay
inflamatorio. La respuesta se localiza en túbulos
aumento de vasos sanguíneos.
dentinarios afectados.

Severa: hay un área infiltrada y con

formación de abscesos, predominan
leucocitos polimorfonucleares y
mononucleares.
MORFOLOGIA DE DIENTES DECIDUOS
Los dientes temporales son muy distintos a los permanentes y por esta razón el tratamiento y las
respuestas pulpar es diferente. Las diferencias son:

1. Mayor número de conductos

2. Raíces de los molares más curvas
3. Conductos planos
4. Apices más abiertos
5. Cuerno pulpares más cerca a superficie
externa del diente
6. Reabsorción fisiológica en ápice del diente
7. El tamaño de la pulpa es mayor en
proporción a la corona del diente
8. Los cuernos pulpares mesiales están más
cerca a la superficie que lo distales
 EVALUACIÓN DEL ESTADO PULPAR
Es necesario antes de cualquier tratamiento conocer el estado de la pulpa, para que este sea exitoso. En niños
pequeños es difícil conocer la sintomatología ya que ellos no saben expresar bien la características del dolor,
por esto, el odontologo debe confiar en los signos más que en los síntomas que nos menciona el paciente.

En la Evaluación clinica, historia del dolor: hay

que tener en cuenta: duración, frecuencia, y si
el dolor es estimulado o espontáneo
 Con respecto a valor diagnóstico de la historia del dolor se puede afirmar:

cuando el dolor es espontáneo, nocturno y

cuando el dolor es por estímulos térmicos o
constante la pulpa se encuentra en estado
químicos y es intermitente, la pulpa está en
irreversible y ese trata con tratamiento
estado reversible, y se trata con tratamiento
pulpar no vital.
pulpar vital.
EVALUACIÓN CLÍNICA ADICIONAL

HAY QUE TENER EN CUENTA:

• Extensión de lesión y color del diente.
• Movilidad del diente.
• Edema en tejidos blandos.
• Sensibilidad a la percusión.
• Linfoadenopatias.
• Exposición pulpar.
• Calidad y cantidad de la hemorragia.
• Pruebas de sensibilidad pulpar.
EVALUACION RADIOGRAFICA
• Una pulpa sana debe cumplir con los siguientes parámetros radiográficos:
• Soporte Periodontal adecuado.
• No debe haber afeccion de la bi o trifurcación, cuando está presente indica necrosis pulpar.
• No debe haber reabsorción interna o externa.
• Sin radiolucidez.
• Integridad de la lámina dura.
ASPECTOS A TENER EN CUENTA
• Proximidad de lesión cariosa a la pulpa.
• Metamorfosis cálcica.
• Patología periapical.
• Patología interradicular.
• Estado del desarrollo de diente permanente.
• Reabsorción fisiológica del temporal.
 OPCIONES DE TRATAMIENTO
Pulpotomia , extirpacion de la pulpa vital inflamada de la camara coronal y la posterior
aplicacion de medicamentos sobre los muñones pulpares radiculares para fijar o
estimular la reaparicion de lo que quede de la pulpa radicular vital.

Pulpectomia/endodoncia, extirpación de los tejidos blandos contenidos en la cámara

pulpar coronal y los conductos radiculares, luego se rellenan.
 RECUBRIMIENTO PULPAR
INDIRECTO
• La academia americana de odontología pediátrica lo define como:
• “el tratamiento consistente en la remoción incompleta de la dentina cariada
con el fin de evitar la exposición del tejido pulpar, tratando el proceso de
caries dental mediante la aplicación de un material biocompatible”

Para distinguir la dentina afectada se puede

utilizar:
• Fucsina básica al 1%
• Caries detector.
• Es efectivo tanto en dientes deciduos
como en permanentes
OBJETIVOS
Conservación de la vitalidad pulpar por medio de:

• Detección del proceso de la caries

• Promoción de formación de dentina esclerótica

• Formación de dentina reparativa

• Re mineralización de la dentina afectada

MATERIA TÉCNI
LES Debe hacerse
CA de forma
• Hidróxido de calcio escalonada, se recomienda
• Oxido de zinc y eugenol el uso de cucharilla o fresa
• Otros materiales como la redonda numero 4 o 6 a
resinas compuestas baja velocidad, también
• Ionomeros de vidrio esta un método químico
• Flúor mecánico, Carisolv-
mediteam dental
 CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA LA TPI
TECNICA
Historia de dolor debe corresponder con una
pulpitis reversible 1. Anestesia
2. Aislamiento del campo operatorio
con dique de goma
No debe haber movilidad patológica 3. Remoción de caries
4. Remoción de la dentina infectada
5. Aplicación del medicamento de
Tejidos periodontales debe ser normales
elección (oxido de zinc-eugenol,
hidróxido de calcio, fluoruro de
No debe haber cambios anormales estaño
radiográficos( lesiones de la bifurcación, 6. Sellado de la cavidad con eugenato
reabsorción internas, etc.) reforzado o ionomero de vidrio.
RESTAURACIÓN FINAL
La base biológica del recubrimiento pulpar indirecto yace en
el hecho de que la capa desmineralizada esta prácticamente
libre de bacterias y los odontoblastos pueden producir
dentina reparativa. El éxito de la terapia esta basada en la
capacidad de los materiales dentales para producir un selle
adecuado de la cavidad.

• Se deben usar materiales que aseguren un buen selle

marginal.
• Oxido de zinc y eugenol
• Ionomero de vidrio
 RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO
Aplicación de un medicamento a una pulpa expuesta con el objetivo
de preservar la vitalidad.

Indicaciones No se recomienda
1. Casos de exposición accidental 1. Cuando hay exposición por caries (por la
2. Cuando se esta trabajando bajo condiciones ideales imposibilidad de saber hasta donde esta
( dique de goma, etc.) afectada la pulpa de manera irreversible)
Material recomendado es el Hidróxido de calcio,
(interna en contacto directo coestudios muestran que
puede haber reabsorción n la pulpa). También el
MTA(mineral trióxido agregado)
CRITERIOS DE SELECCIÓN
PARA EL RPD
• No debe haberse iniciado la reabsorción fisiológica del diente

• La micro exposición debe ser de origen mecánico y no por caries dental

• No debe haber contaminación pulpar

• La hemostasia debe ser espontanea. (un sangrado prolongado es indicativo de cambios

pulpares irreversibles

• El tratamiento debe hacerse bajo condiciones asépticas, con aislamiento completo e

instrumental estéril

• El tamaño de la exposición pulpar no debe ser mayor de 0.5mm

 TECNICA
• Anestesia local
• Aislamiento del campo operatorio con dique de goma
• Remoción de caries
• Aplicación del hidróxido de calcio, previo control de
la hemorragia
• Poner eugenato o preferiblemente cemento ionomero
sobre el hidróxido de calcio
• Restauración final
• Control radiográfico periódico (4-6 meses) para
determinar si hay o no reabsorción interna
 PULPOTOMÍA
Remoción quirúrgica de la porción coronal de la pulpa que esta
inflamada de después de una exposición por caries

El tejido normal remanente en los canales radiculares se trata

con un medicamento puesto en el sitio de la amputación.

Van a promover la cicatrización o van a fijar el tejido que

queda
• Formocresol
• Hidróxido de calcio

 Preservar la vitalidad de la pulpa radicular sin daños al germen del diente permanente y sin calcificaciones en
el conducto ni reabsorción interna
 INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• Exposición pulpar por caries o mecánica
• Historia de dolor no provocado
• La inflamación debe estar limitada a la
pulpa coronal • Presencia de fistula
• No debe haber dolor espontaneo
• Evidencia de pulpa necrótica
•
• Hemorragia pulpar difícil de controlar
No debe haber edema ni abscesos
• Radio lucidez peri apical
• El diente debe ser restaurable
• Reabsorcion interna
• Metamorfosis cálcica
 TIPOS DE MEDICAMENTOS
Fijadores: Coagulantes:
Formocresol- glutaraldehido Sulfato férrico- cloruro de
Bacteriostáticos y mineralizantes: aluminio
Hidróxido de calcio Antibióticos y
Sellantes paliativos: antimicrobianos:
Oxido de zinc y eugenol
Eritromicina-vancomicina
Agentes regeneradores:
Obturadores:
Proteínas morfo genéticas
Mineral trióxido agregado
óseas- solución
enriquecida de colágeno
Antiinflamatorios-
corticosteroides
EFECTOS DEL FORMOCRESOL
Efecto fundamental del
Se han descrito las siguientes zonas histológicas después de
formocresol en la pulpa es la
una pulpotomía con formocresol:
fijación del tejido.

La acción más importante es la • Zona acidofílica: fijación.

bactericida, pero no se presenta • Zona pálida: atrofia.
evidencia de reparación, ni de • Zona inflamatoria.
puente dentinario. La fijación • Calcificaciones lineales
preserva el detalle celular, inhibe los (reportadas en algunos
cambios de la autolisis y el
crecimiento bacteriano. estudios).

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INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• No debe haber inflamación radicular en la • Cuando no es posible restaurar el
pulpa. diente.
• El dolor no es espontáneo, sino provocado y
no es persistente. • Cuando hay severa patología
• El diente se puede restaurar. periapical intraradicular.
• El diente aún tiene, por lo menos, dos tercios • Cuando existe menos de la mitad de
de la longitud radicular,
la raíz del diente deciduo, debido al
• No debe haber evidencia de reabsorción proceso de exfoliación.
interna.
• No debe haber abscesos ni tractos fistulosos. • Cuando hay reabsorciones internas o
• La hemorragia en el sitio de la amputación externas.
debe ser fácil de controlar.

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 TÉCNICA Fracasos
• Anestesia local. • Aparición del tracto fistuloso.
• Aislamiento del campo operatorio. • Desarrollo de reabsorción atípica de
• Remoción de caries. la raíz
• Apertura cameral con fresa redonda
• Movilidad exagerada.
número 4.
• Remoción de la pulpa cameral.

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 Control de la hemorragia
con torundas de algodón
secas
• Aplicación de torunda
humedecida con formocresol.
• Sellado de la cavidad con
eugenato.
• Remoción de lo torunda a los
cinco minutos.
• Poner eugenato o,
preferiblemente, cemento de
ionómero de vidrio.
• Restauración final, que
idealmente debe ser corona de
acero.

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PULPOTOMÍA CON HIDRÓXIDO
DE CALCIO
Este tipo de tratamiento está
contraindicado en dientes
deciduos, pues se ha encontrado
que puede favorecer la aparición
de reabsorciones internas.

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USO DEL GLUTARALDEHÍDO
Los estudios con este medicamento sugieren lo
siguiente:

• La difusión de glutaraldehído desde la pulpa

hasta el tejido adyacente es limitada.
• Se une a las proteínas rápidamente y esta
unión es irreversible.
• Hay menor irritación pulpar debido a que
hay menor difusión apical.
• El glutaraldehído atenuado al 2% es más Ha sido sugerido
estable. como posible
• Es antibacteriano. sustituto del
formocresol.

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 USO DEL GLUTARALDEHÍDO
El procedimiento para una pulpotomía con
glutaraldehído es el siguiente:
• Anestesia local.
• Aislamiento del campo operatorio con dique de goma.
• Remoción de la pulpa cameral.
• Control de la hemorragia con torundas de algodón
secas
• Colocación de la torunda con el medicamento sobre
los muñones de tejido pulpar, la cual se debe remover
una vez está fijada la pulpa.
• Aplicación de óxido de zinc y eugenol o cemento
ionómero de vidrio
• Restauración definitiva. Estos pasos, en general, son los mismos que para la
terapia con formocresol. Posteriormente se deben hacer
controles clínicos y radiográficos.
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 TÉCNICAS DE REGENERACIÓN
Se ha encontrado que la regeneración
tisular es posible siempre y cuando se
logre repetir el proceso del desarrollo MTA: Promueve la formación de tejido
embrionario. Este es el concepto duro. También se ha demostrado que
básico y fundamental de la tiene propiedades antimicrobianas y
regeneración. no tiene efectos citotóxicos mayores.
Su capacidad de sellado es mejor que
la de la amalgama o el eugenato.

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PULPECTOMÍA

Los objetivos principales del

tratamiento endodontico en la
dentición decidua son eliminar la
inflamación, controlar la
microfiltración (formación de
biopelícula) y conservar el diente en
un estado funcional hasta su
exfoliación normal, sin poner en
peligro la dentición permanente o la
salud del niño. Este procedimiento debe ser hecho
en aquellos dientes que presentan
evidencia de inflamación crónica
irreversible.
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 MATERIALES USADOS
Los criterios que se deben tener en cuenta para Algunos de los materiales más usados
seleccionar el material de obturación de y que cumplen con estos criterios son:
conductos son:
• Que tenga propiedades antisépticas.
• Vitapex": yodoformo más hidróxido
de calcio.
• Que sea reabsorbible y compatible con la
reabsorción fisiológica del diente. • Pasta de Maisto": yodoformo más
paraclorofenol, más alcanfor, más
• Que no produzca daño en el germen mentol.
permanente, ni impida su erupción
normal. • Ledermixº: dimetilclorotetraciclina,
• Que sea radioopaco. mas triamcinolona.
• Que sea de fácil inserción y remoción. • Pasta KRI"
• Que sea biocompatible.

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En la endodoncia de molares deciduos es
necesario recordar que la zona del área
de la bifurcación tiene muchos conductos
accesorios y que éstos deben ser sellados
con la pasta de obturación, para asegurar
que no haya filtración a través de ellos.

Algunos autores recomiendan el uso del Óxido de zinc y

eugenol como material de relleno, pero su
biocompatibilidad es cuestionada, lo mismo que su
reabsorción.

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 OBJETIVOS DE LA
TERAPIA PULPAR NO
VITAL
• Los signos radiográficos del proceso inflamatorio
deben desaparecer en seis meses.
• Los signos y síntomas pre tratamiento deben
desparecer en dos semanas.
• El tratamiento debe permitir la reabsorción
fisiológica del diente.
• No debe haber reabsorción patológica o
radiolucidez en el área de la bifurcación.

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INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
• Pulpitis irreversible, necrosis pulpar: • Diente que no se puede restaurar.
incisivos deciduos traumatizados con • Compromiso de la bi o trifurcación.
pulpa necrótica. Diente al que se le va a • Reabsorción fisiológica avanzada.
hacer pulpotomía pero presenta • Reabsorción interna.
hemorragia excesiva. • Paciente con enfermedades
• Segundos molares deciduos necróticos, sistémicas crónicas como
antes de la erupción de los primeros leucemia, sida, fiebre reumática
molares permanentes (importancia (referirse al capítulo sobre manejo
estratégica del diente). odontológico del paciente
• Dientes con pulpitis irreversible o necrosis médicamente comprometido).
pulpar en los que no haya patología
interradicular.
• Los dientes deciduos deben presentar
mínima o ninguna reabsorción radicular.

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OCEDIMIENTO ENDODONTICO PARA MOLARES DECIDUOS

Apertura cameral y remoción de restos Irrigación con suero fisiológico y secado de

pulpares coronales por medio de limas (no los conductos con torundas de algodón.
tiranervios), previo aislamiento del campo "Nunca se debe usar aire directamente en el
operatorio con dique de goma. conducto".
Evaluación de la hemorragia y del Relleno de los conductos con el
exudado. medicamento seleccionado.
Uso de la lima número 15 para remover Radiografía de control.
tejido necrótico. A diferencia de los
Restauración definitiva, generalmente con
dientes permanentes, las limas no se
corona de acero.
usan para agrandar los conductos sino
para remover tejido necrótico. Si se
encuentra un punto de resistencia no se
debe continuar, ya que se podría producir
una perforación.

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1 2

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3 4

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PROCEDIMIENTO PARA DIENTES ANTERIORES
Aislamiento del campo operatorio y apertura
cameral. TASA DE ÉXITO EN
Remoción del tejido necrótico con lima número 15.
PULPECTOMÍA: Los
Irrigación del conducto con suero fisiológico.
diferentes estudios
Secado del conducto con conos de papel. publicados muestran una
Relleno del conducto con una pasta cremosa del tasa de éxito entre el 78% y
material seleccionado. el 86% de éxito en
incisivos, no hay estudios
Restauración definitiva. publicados sobre la tasa de
éxito en molares deciduos.

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