Dislipidemias en

APS
Nombre: Miguel Angel Cisterna jarpa.
Tutor: Dra. Maria constanza Cancino.
Asignatura: Internado de Medicna rural.
Fecha: 07/04/2021
Hoja de ruta
Conceptos
Factores de riesgo
Introducción. generales de
cardiovascular
dislipidemias.

Epidemiologia. Clínica. Examen físico.

Tratamiento de Tratamiento de la
Diagnostico. Hipercolesterolemi Hipertrigliceridemi
a a.

Objetivos de Referencia(Derivac
Seguimiento.
tratamiento. ión)

Conclusión. Caso clínico

Dislipidemias en
Atención Primaria

• La prevención de enfermedades
cardiovasculares se ha dividido clasicamente en
primaria( dirigida a asintomaticos) y secundaria
(dirigida a quienes ya han tenido algun evento
cardiovascular), lo que actualmente se torna
arbitrario debido a la superposicion que puede
existir en algunas patologias como son el caso de
las mismas dislipidemias, en base a esto se a
acordado diferenciar en base a una prevencion a
nivel de poblacion y estrategias de prevencion
en personas con alto riesgo cardiovascular
 • Las dislipidemias son un conjunto de patologías caracterizadas
por la alteración de los niveles sanguíneos de los lípidos,
alcanzando valores que significan un riesgo para la salud de los
seres humanos.
• Los principales componentes a medir son las lipoproteínas,
que son el conjunto del componente lipídico y la proteína
transportadora.
• El componente lípido esta compuesto por una combinación de
colesterol, triglicéridos, fosfolípidos y vitaminas liposolubles;
mientras que la porción proteica esta compuesta únicamente
Dislipidemias por las apolipoproteinas( no solo su función es transporte de
lípidos, sino que también permiten la captación celular de los
lípidos.
• Las porciones de lipoproteinas reciben un nombre
dependiente de si son mas ricas o menos ricas en lípidos, en
base a esto tenemos cuatro lipoproteínas básicas que son los
Quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad(VLDL),
lipoproteínas de baja densidad(LDL) y las lipoproteínas de alta
densidad(HDL).
 Se consideran pacientes con alto riesgo cardiovascular a
los que tengan 1 o mas de los siguentes:

Enfermedad cerebrovascular esclerotica documentada.

Factores de Diabetes mellitus.

riesgo Enfermedad real cronica documentada en tapa 3b

cardiovascular y/albuminuria moderada.

HTA refractaria.

C-LDL >190 mg/dl.

 • En chile, de acuerdo a la ultima encuesta nacional de salud(2017), existe
una alta prevalencia de hipercolesterolemia en la poblacion adulta(>30),
a pesar de esto solo un 30% de la poblacion conoce su condicion. Se
ejemplifica e que las metas de C-LDL determinada por RCV sigue siendo
Epidemiologia baja, solo el 18% de los pacientes con enfermdad coronaria logra la
meta (C-LDL<70 mg/dl), a pesar de que el 78% de los pacientes esta en
tratamiento con estatinas.
• Evaluar el riesgo cardiovascular en la poblacion chilena, destaca de
forma preocupante que el 25% de la poblacion de 15 años y mas tiene
un RCV alto, llegando al 51,2% en las peronas con menos de 8 añor de
estudios y 65,5 % en las personas de 65 años y mas.
Clinica

• Generalemnte la consulta se origina de un perfil lipidico alterado en un paciente

aparentemente sano, como parte de una patolagia cronica o un paciente con riego de
eventos cardiovasculares.
• Se debe indagas en antecedentes personales y familiares.
• Indagar en los farmacos de uso habitual.
• Indagar en los habitos y estilos de vida, poner especial cuidado en el consumo de grasas
saturadas, acidos grasos trans y colesterol, elevan C-LDL; el execeso de azucares refinados
y alcohol aumentan los niveles de Trigliceridos, nunca dejar de lado preguntar sobre el
consumo de tabaco, actividad fisica.
 Examen fisico

• Dentro del examen fisico uno de los primeros parametros a medir son:
• Peso, talla e IMC, circunferencia de cintura y presion arterial.
• Buscar signos de compromiso vascular, tales como soplos(carotideos y femorales)m masa
abdominal pulsatil, disminucion o ausencia de pulsos perifericos.
• Importante detectar presencia de depositos anormales de lipidos en el organismo, sugieres
un origen genetico y la existencia de dislipidemia severa
 • La Hipercolesterolemia puede ser detectada de forma
eficaz en un fase asintomarica de las ECV ateroescleroticas.
la pesquisa precoz y tratamiento tienn un impacto positivo
en la morbimortalidad cardiovacular.
• En chile, por concenso de expertos se recomienda
diferenciar el tamizaje según la edad:
Diagnostico • Tamizaje universidad en atodos los adultos sanos a partir
de los 20 años a traves de la medicion de Colesterol total y
C-HDL( toma de muestra venosa sin ayuno).
• Si tenemos un C no-HDL >160mg/dl se les debe tomar un
perfil lipidico en ayuno.
• Si el resultado C no-HDL <160mg/dl deben ser evaluados
en 5 años (siempre que no tengan factores de riesgo
cardiovacular).
• Si existe un antecendente o factor de riesgo para
pacreatitis, se debe tomar un perfilmlipidico en ayunas a
En los menores de 20 años, se recomienda tamizaje selectivo a
quienes tengan antecendetes :
• Familiares de primer grado con dislipidemia
primaria(hermanos y padres).
• Familiares con eventos cardiovasculares prematuros
(hombres < 55años, mujeres <60 años)
• Se recomienza iniciar pesquisa entre los 2 y 8 años con el fin
de detectar casos de dislipidemia de origen genetico( si el
perfil lipidico sale normal, se recomienda repetir cada 3 años)
Cuando el tamizaje sale positivo, se debe realizar un perfil lipidico en ayunas paraconfirmar
el diagnostico y caracterizar el fenotipo del trastorno, buscar tambien otros factores de
riesgo cardiovascuar asociados.
Fenotipico:
• Hipercolesterolemia: aumento exclusivo de niveles de C-LDL.
• Hipertrigliceridemia: elevacion de los Trigliceridos > o = 150mg/dl (sin alteacion de C-LDL)
• Hiperlipidemia mixta: aumento de los niveles de C-LDL y TG.
Etiopatogenica:
• Causa primaria: enfermedades derivadas de mutaciones puntuales o polimorfismos en los
genes.
• Causa secundaria: diversas enfermedades, factores ambientales y famacos, pueden generar
trastornos en el metabolismo de las lipoproteinas.
• Mixtas: la mayoria de las dislipidemias, multifactorial, se combinan alteraciones poligenicas
predisponentes y causas secundarias, espcialmente las realconadas con factores
ambientales.
Hipercolesterolemia : Tratamiento

Tratamiento no farmacologico: los cambios en el estilo de vida sigue siendo el factor

mas importante para la prevencion de enfermedades cronicas, incluida la
enfermedad cardiovasculares, el objetivo principal en dislipidemias es mejorar el
colesterol aterogenico, el C-LDL y C-noHDL
• Controlar el peso corporal.
• Alimentarse saludablemente.
• Actividad fisica.
• No fumar.
• No consumir alcohol.
• Dormir suficiente
• Se debe buscar en pacientes que tengan
riesgo cardiovascular bajo y moderado,
que la meta de C-LDL se alcance en un
plazo de 3-6 meses, antes de iniciar
tratamiento farmacológico.
• Pacientes que tienen factores de riesgo
cardiovascular alto, iniciar el tratamiento
farmacológico de forma concomitante a
los cambios en estilos de vida
• Tratamiento farmacologico
• Estatinas: han demostrados claro beneficio en la prevencion cardiovascular, tanto
secundaria como primaria.
• Inhiben la enzima 3-hidroxi-3metil glutaril coenzima A( cumple la funcion de sintesis de
colesterol), disminuye el colesterol intrahepatico, lo que aument la expresion de
receptores de LDL en los hepatocitos.
• Tienen propiedades pleotropicas que son anti inflamatorias, antitromboticas y
antioxidantes; ademas esabilizan la placa ateroesclerotica
• Reducen la morbi/mortalidad cardiovascular, reducen el C-LDL entre un 30-55% (menor
efecto sobre Trigliceridos y C-HDL en dosis bajas pero en dosis altas alcanza un 10-30% de
reduccion de los trigliceridos y aumento de 5-10% de C-HDL)
Tipos:
• Todas reducen los niveles de C-LDL pero su efecto varia en intensidad, si la reduccion es <30%
se consideran de baja potencia, si la reduccion esta entre 30-50% se consideran de potencia
moderada y >50% se consideran de alta potencia.
• Rosuvastatina y atorvastatina son las mas potentes, logran reducir en C-LDL >50%, cuando se
usan dosis altas, ya con menos potencia tenemos la simvastatina, pitavasatina,
lovastatina,pravastatina y fluvastatina, dependiendo de la dosis.
• Tienen una absorcion en torno al 30%, baja biodisponibilidad y alta union a proteinas, se
metabolizan en el higado, su excrecion es principalmente biliar
• En chile, se comercializan la atorvastatina, rosuvastatina, simvastatina, pitivastatina y
lovastatina.
Indicaciones:
• Pacientes con enfermedad cardiovascular eteroesclerotica documentada iniciar lo mas
pronto posible, en dosis altas, independiente de los niveles de C-LDL.
• Pacientes con riesgo cardiovascular alto, tambien son candidatos para iniciar lo mas
pronto posible en la misma estrategia.
• Riesgo cardiovascular moderado C-LDL >130mg/dl , evaluar el uso de estatinas
precozmente.
• En pacientes de bajo riesgo cardiovascular, como consenso se sugieres esperar de 3-6
meses con modificacion del estilo de vida para evaluar uso de farmacos.
Eleccion:
• El beneficio clinico depende del grado de reduccion del C-LDL, cuando mayor reduccion
menos riesgo de presentar una enfermedad cardiovascular, se comienza con dosis
moderadas y altas, teniendo en consideracion que la respuesa varia de persona a
persona(titular).
• Considerar tolarancia, farmacos concomitantes y precio de farmaco.
• Paciente con deterioro de la funcion renal, se sugiere preferir atorvastatina, si hay daño
hepatico cronico, se sugiere pravastatina
• Se debe evitar asociar con gemfibrocilo por riesgo de rabdomiolisis.
Efectos adversos:
• Musculo: miagias, miositis,aumento de CK, rabdomiolisis.
• Hepatico: elevacion de transaminasas(mayor a 3 veces en 2 tomas), aumento leve GPT
• No suspender por ningun motivo el tratamiento en pacientes con alto riesgo cardiovascular,
puedo cambiar de estatina, disminuir la dosis, usar en dias alternos o asociar con otros
hipolipidemiantes
• No usar en pacientes con insuficiencia hepatica, embarazo, lactancia, historia de
rabdomiolisis.
Ezetimibe: inhibidos selectivo de la absorción intestinal de colesterol, la disminución de
colesterol lleva a un aumento en la expresión de los receptores de LDL.
• Eficacia: reduce entre 15-22% de C-LDL no tiene efecto sobre Triglicéridos ni C-HDL,pero
asociado a estatinas , tiene reducción adicional de 15-20% mas de C-LDL (asociar con
estatinas a dosis baja, tiene efecto como si fuera estatinas a dosis máxima).
• Indicación: indicación como terapia de segunda línea, asociado a estatinas , cuando no
logro objetivo terapéutico de C-LDL, con la máxima dosis de estatinas tolerada.
• Se absorbe muy poco, se metaboliza en el hígado, formando el metabolito activo del
fármaco, se elimina por vía biliar, y en menor medida vía renal
• Dosis es de 10mg al día y puede asociarse con cualquier dosis de estatina(puede
administrarse en cualquier momento del día independiente de la ingesta de alimentos).
Resinas: se unen a los acidos biliares en el intestino, formando
compuestos insolubles que ni pueden ser absorbidos,
interrumpen la circulacion enterohepatica, bajan los acidos
biliares y el higado sintetiza mas a partir del colesterol
intrahpatico, lo que aumenta expresion de receptores de C-LDL.
• Tipos: colestiramina y colestipol, uso limitado por evenos
adversos gastrointestinales, colesevelam, resina sintetica mejor
tolerada, pero muy alto costo.
Inhibidores de la PCSK-9: La PCSK-9 participa en el metabolismo
del receptor de LDL, se une a los receptores, induce su
degranulacion, aumenta la concentracion de C-LDL, con este
farmaco se inhibe la PCSK-9 para expresar receptores de LDL y
reducir su nivel plasmatico.
• Eficacia: logran reducir 50-70% C-LDL tras 12 semanas de
tratamiento, disminuye los trigiceridos 10-30%, reducen en 15%
el riesgo cardiovascular, su alto costo limita el uso de este
farmaco
Hipertrigliceridemia: tratamiento

Tratamiento no farmacologico:
• el principal objetivo es la reducción del colesterol aterogenico, excepto cuando tenemos
valores de trigiceridos que estan por sobre los 500 mg/dl, en este escenario lo primordial es
reducir los niveles de trigliceridos por el alto riesgo de pancreatitis aguda.
• En pacientes con dislipidemias mixtas, debe considerar una ves controlado los niveles de C-
LDL, se deben considerar las cifras de trigliceridos y C-HDL, es comun tener un componente
mixto en pacientes con sobrepeso, obesidad y DM2.
• Igual que en los pacientes con hipercolesterolemia, el tratamiento inicialmente se orienta
en cambio en el estilo de vida, pero cuando tengo facteres de riesgo cadiovascular alto, se
debe considerar cambios en estilo de vida concomitante con tratameinto farmacologico.
 Evitar consumo de
carbohidratos refinados(azucar
simple y almidones como Aumentar consumo de Aumentar el consumo de frutos
Bajar de peso(5-10%).
harinas blancas, productos alimentos bajo indice glicemico. secos (3-5 veces al dia).
dieteticos(endulzados con
fructosa).

Reducir o suspender el Aumentar consumo de pescado Aumentar el control metabolico

Actividad fisica
consumo de alcohol. azul. en los diabeticos,
Tratamiento farmacologico

El uso de farmacos para reducir la concentracion de TG solo

sebe considerarse en paceinte con riesgo cardiovascular alto,
si la concentracion de trigliceridos >200mg/dl.

Estatinas: fármacos de primera elección, paciente con

hipercolesterolemia y trigliceridemia <500mg/dl, logran una
reducción de triglicéridos hasta un 30%.
Fibratos: agonistas del receptor que regulan la expresion genica de diversas proteinas impicadas
en el metabolimso lipidico, aument la expresion de la lipasa y reduce la sintesis de apo C-III,
esto favorece el catabolismo de lipoproteinas ricas en trigliceridos, reducen la concentracionde
trigliceridos tanto en ayuno como post prandial, ademas pueden aumentar el C-HDL.
• Eficacia: en promedio disminuyen la concentracion de trigliceridos un 20-50%. Ademas
reducen el C-LDL un 5-15% y aumentan el C-HDL 5-20%
• La pevencion de enfermedades cardiovasculares es menor que con estatinas.
Tipos:
• El efecto reductor de triglicéridos es superior para gemfibrozilo y el efecto sobre C-LDL es
superior para fenofibrato
• Todos tienen metabolismo hepatico y eliminacion predominantemente renal.
• Gemfibrozilo desplaza a los transportadores de estatinas, por ende nunca deben usarse juntos,
el fenofibrato,tiene menor efecto de desplazar el transportador de estatinas, por ende puede
usarse de forma mas segura
Indicaciones: monoterapia en casos de hipertrigliceridemia severa >500 mg/dl, con el objetivo de
prevenir una pancreatitis aguda, una ves que el nivel baja de los 500mg/dl, el objetivo es controlar
niveles de C-LDL O C-noHDL.
• Simpre considerar el tratamiento con estatinas como el de primera linea para la prevencion
cardiovascular.
• Dislipidemia mixta asociar fenofibrato a una estatina potente, cuando se ha logrado el objetivo
de C-LDL y los trigliceridos persisten >200 mg/dl
Efectos adversos: molestias gastrointestinales(5%), elevacion de la creatinina plasmatica(usar con
precausion enpacientes con ERC moderada, conraindicado en ERC avanzada), aumento de
transaminasas 3 veces el valor normal y se han asociado a miopatias
Fibratos, rango de dosis y frecuencia de uso diario
 • Principalemte el tratamiento se correlaciona con los
factores de riesgo cardiovascular, defininedo metas
Objetivos del por riesgo(alto, moderado y bajo).
• El objetivo fundamental es mantener cifras optimas
tratamiento C-LDL, pero cuando estamos en presencia de una
dislipidemia mixta, se considera como objetivo
principal las cifras de C-noHDL
• La medicion de C-HDL se ha considerado como una medicion inversa con
respecto a los factores de riesgo cardiovacular, sin embargo no se ha evidenciado
relacion entre un bajo nivel de C-HDL, no es una causa directa de eventos
cardiovasculares, el manejo se basa principalmente en los camibios en estilos de
vida, niveles optimos son mujeres > o = 50 mg/dl y hombre > o = 40 mg/dl.
• Hipertrigliceridemia; por mucho tiempo se ha considerado un factor de riesgo
independiente de ateroesclerosis y enfermedad coronaria, no obstante no se ha
podiso establecer la relacio directa entre hipertrigliceridemia y ateroesclerosis,
por ende el tratamiento igual que con el C-HDL se ha basado en cambios en estilo
de vida (nivel optimo <150 mg/dl), solo se da tratamiento farmacologico en Hiper
trigliceridemia severa > o = 500 mg/dl por riesgo de pancreatitis aguda.
• Prevencion primaria: enfocada en controlar los factores de riesgo cardiovascular
no lipidcos asociados, la importancia en esta etapa radica en el tratamiento no
farmacologico
• Prevencion secundaria: enfocada en el paciente que tiene enfermedad
cardiovascular ateroesclerotica documentada, reducir el riesgo de tener un nuevo
evento, se puede iniciar el tratamiento con estatinas en dosis maxima sin
considerar el basal de C-LDL, ni tampoco los objetivos terapeuticos.
 • El seguimiento a estos pacientes debe ser multidiciplinario
conformado por medico, nutricionista y enfermera, con el
objetivo de educar y prestar apoyo para resolver
dificultades relacionadas con el automanejo.
• Perfil lipidico: una vez iniciado el tratamiento, se debe
realizar el primer control medico con un perfil lipidico a las
8-12 semanas. En caso de no obtener objetivo teraputico,
es necesario ajustar la dosis y volver a controlar cada 8-12
Seguimiento semanas hasta lograr la meta, cuando logro la meta,
programo controles cada 6-12 meses según criterio medico
y factores de riesgo cardiovascular.
• Transaminasas: antes de iniciar el tratamiento con
farmacos como estatinas o fibratos, se debe tener especial
consideracion con GPT, luego el control va cada 8-12
semanas, si encuentro 3 veces sobre el valor normal, diferir
o suspender el tratameinto
• Creatinfosfokinasa(CK): no se recomienda control en
asintomaricos, ni antes del tratamiento, si en pacientes con
sintomas musculares y pacientes con alto riesgo de
miopatias, como audltos mayores, pacientes con
insuficiencia hepatica.
• Glicemia: aumento de la frecuencia de diabetes asociada al
tratamiento de estatinas, se recomiendo monitorizar las
glicemias, sobretodo en pacientes con sobrepeso,
obesidad, signos de IR.
 • Sospecha de dislipidemias primarias.

Referencia a • Pacientes con riesgo cardiovascular alto y niveles de C-

LDL>o= 100mg/dl, a pesar de cambio en el estilo de vida y
atencion uso de estatinas en dosis intensiva o maxima tolerada.
• Intolerancia real a las estatinas en pacientes con Riesgo
secundaria cardiovascular alto, especialemte quienes han tenido un
evento cardiovascular.
• Pacientes con hipertrigliceridemia > o =. 500-1000mg/dl,
con indicaicion de estatinas y requieresn asociar fibratos.
Conclusión • Resulta de vital importancia la pesquisa y manejo
precoz de los pacientes con alteraciones en el perfil
lipídico.
• El manejo precoz puede mejorar la
morbi/mortalidad de los pacienes con factores de
riesgo cardiovascular.
• Siempre considerar que el tratamiento no
farmacológico va de la mano con un seguimiento del
paciente por un equipo multidisciplinario
• El tratamiento es diferente para cada persona, por lo
cual requiere una titulación.
• Tener siempre en consideración que pacientes
deben ser referido a un centro de atención
secundaria y cuales pueden seguir su control normal
en atención primaria.
 Paciente de 60 años sexo masculino, asiste a control con
medico del CESFAM de Pelarco, con examenes de sangre que
le mandaron a tomar en su ultima visita hace 2 meses.
Antecedentes personales:
• Hipertenso desde hace 5 años en tratamiento.
• Fuma 10 cigarros al dia.

Caso clínico • Consumo de alcohol solo espordico

• Dieta de alto indice calorico(alto consumo de aceites,
grasas y azucares)
Antecedentes familiares:
• Padre fallecido de un IAM a los 50 años
 Peso 80kg
Examen
físico:
Mide 160 centímetros

Presión arterial de 130/95 mmHg

Signos
vitales Saturación 98% fio2 ambiental

tomados Temperatura 36,6 ºc

Perfil lipídico:
Exámenes Triglicéridos 100 mg/dl
de C-LDL 250 mg/dl

laboratorio C-noHDL 150mg/dl

Creatinina: 1,6 mg/dl
¿Cuál es el diagnostico de este paciente?

¿Como trato a este paciente?

¿Cuál es la meta terapéutica?

¿le hago seguimiento?¿como?

¿descontinuo el tratamiento en algún momento?