Capítulo 4 Tórax

FIGURA 4-1. Esqueleto del tórax. A y B) La caja torácica osteocartilaginosa

comprende el esternón, 12 pares de costillas y cartílagos costales, y 12 vértebras
torácicas y discos intervertebrales. Las clavículas y la escápula forman la cintura
escapular, de la cual aquí vemos la de un lado para mostrar la relación entre los
esqueletos torácico (axial) y del miembro superior (apendicular). La línea
disvontinua roja indica la posición del diafragma, que separa las cavidades torácica
y abdominal.
FIGURA 4-2. Costillas típicas. A) Costillas 3.ª a 9.ª. Las costillas típicas tienen características comunes: cada una tiene una
cabeza, un cuello, un tubérculo y un cuerpo. B) Corte medio del cuerpo de una costilla.
FIGURA 4-3. Costillas atípicas. Las costillas 1.ª, 2.ª, 11.ª y 12.ª son diferentes
de las costillas típicas (p. ej., la 8.ª costilla que se muestra en el centro).
FIGURA 4-4. Vértebras torácicas. A) Vértebra T1. T1 tiene un foramen y un cuerpo vertebral similares en
forma y tamaño a una vértebra cervical. B) Vértebras T5-T9. Poseen las características típicas de las vértebras
torácicas. C) Vértebra T12. Esta vértebra tiene procesos óseos y cuerpo similares a una vértebra lumbar. Los
planos de las caras articulares de las vértebras torácicas definen un arco (flechas rojas) alrededor de un eje que
atraviesa verticalmente los cuerpos vertebrales (A a C). D) Rasgos característicos de las vértebras torácicas.
Fositas costales superior e inferior (hemicarillas) en el cuerpo vertebral y fositas costales en los procesos
transversos. Los procesos espinosos largos e inclinados son característicos de las vértebras torácicas.
FIGURA 4-5. Articulaciones costovertebrales de una costilla
típica. Las articulaciones costovertebrales comprenden la
articulación de la cabeza de la costilla, en la cual la cabeza se
articula con los dos cuerpos vertebrales adyacentes y el disco
intervertebral que hay entre ellas, y la articulación
costotransversa, en la cual el tubérculo de la costilla se
articula con el proceso transverso de una vértebra. La costilla
se mueve (elevación y descenso) alrededor de un eje que
atraviesa la cabeza y el cuello de la costilla (flechas).
FIGURA 4-6. Esternón. A) Ligamentos esternales y periostio. Las bandas membranosas, delgadas y anchas, de los ligamentos
esternocostales radiados van desde los cartílagos costales hasta las superficies anterior y posterior del esternón, como se observa en
el lado superior derecho. B) Borde lateral del esternón. Nótese el grosor del tercio superior del manubrio entre las incisuras
claviculares. C) Relación entre el esternón y la columna vertebral.
FIGURA 4-7. Aperturas torácicas. La apertura torácica
superior es «el portal» entre la cavidad torácica y el cuello y el
miembro superior. La apertura torácica inferior proporciona
inserción al diafragma, el cual se proyecta hacia arriba y
permite a la caja torácica proteger las vísceras abdominales
más altas (p. ej., el hígado). La barrera cartilaginosa continua
formada por los cartílagos articulados de las costillas 7.ª-10.ª
(falsas) forma el arco costal.
FIGURA 4-8. Articulaciones de la pared torácica.
FIGURA 4-9. Articulaciones costotransversas. La estructura de las superficies articulares, que
se observa en cortes sagitales, demuestra cómo se produce el movimiento en las
articulaciones costotransversas. A) 1.ª-7.ª costillas. Rotan alrededor de un eje que atraviesa
longitudinalmente el cuello de la costilla. B) 8.ª-10.ª costillas. Las superficies articulares más
planas facilitan los movimientos de deslizamiento.
FIGURA 4-10. Movimientos de la pared torácica. A) Movimiento
tipo péndulo del esternón. Cuando se elevan las costillas superiores
aumenta el diámetro anteroposterior del tórax (movimiento de
palanca de bomba de agua), inferiormente se produce un
desplazamiento (incremento) mayor, en el extremo de la palanca de
bomba de agua. B) Las porciones medias de las costillas inferiores se
mueven lateralmente cuando están elevadas, aumentando el
diámetro transverso (movimiento de asa de cubo). C) Movimiento
de asa de cubo de las costillas. La combinación de los movimientos
de la costilla (flechas) que suceden durante la inspiración forzada
aumentan los diámetros anteroposterior y transverso de la caja
torácica. D) Diafragma. El tórax se expande durante la inspiración
forzada en la medida en que se elevan las costillas (flechas). E) El
tórax se estrecha durante la espiración a medida que descienden las
costillas (flechas). F) El movimiento principal de la inspiración (en
reposo o forzada) es la contracción del diafragma, que aumenta el
diámetro vertical de la cavidad torácica (flechas). Cuando el
diafragma se relaja, la descompresión de las vísceras abdominales
empuja el diafragma hacia arriba, reduciendo el diámetro vertical
para la espiración.
FIGURA C4-1. Toracotomía.
FIGURA C4-2. Movimientos del diafragma
y de la pared torácica (flechas). A) Normales.
B) Paradójicos.
FIGURA 4-11. Músculos axioapendiculares, del cuello y anterolaterales del abdomen que cubren la pared torácica. En el lado
izquierdo se ha extirpado el músculo pectoral mayor para exponer los músculos pectoral menor, subclavio e intercostal externo. Al
eliminar los músculos del miembro superior puede verse la forma gradualmente abovedada de la caja torácica.
FIGURA 4-12. Músculos de la pared torácica.
FIGURA 4-13. Disección de la cara anterior de la pared
torácica anterior. Los músculos intercostales externos
están sustituidos por membranas entre los cartílagos
costales. Los cortes en forma de H por el pericondrio de
los cartílagos costales 3.º y 4.º se utilizan para quitar
piezas de cartílago, del mismo modo que hicimos con el
4.º cartílago costal. No es infrecuente que la 8.ª costilla se
inserte en el esternón, como en este espécimen. Los vasos
torácicos internos y los nódulos linfáticos paraesternales
(verde) se encuentran dentro de la caja torácica
lateralmente al esternón.
FIGURA 4-14. Cara posterior de la pared torácica
anterior. Las arterias torácicas internas se originan en las
arterias subclavias y van acompañadas por venas pares
inferiormente. Superior al 2.º cartílago costal sólo hay
una única vena torácica interna a cada lado, que drena
en la vena braquiocefálica. La continuidad del músculo
transverso del tórax con el músculo transverso del
abdomen se hace evidente cuando se extirpa el
diafragma, como se muestra en el lado derecho.
FIGURA 4-15. Contenido de un espacio intercostal. A) Este corte transversal muestra los
nervios (lado derecho) y las arterias (lado izquierdo) en relación con los músculos intercostales. B)
Se muestra la parte posterior de un espacio intercostal. Se ha extirpado la cápsula articular
(ligamento radiado) de una articulación costovertebral. Los músculos intercostales íntimos saltan
un espacio intercostal; los músculos subcostales saltan dos. La regla mnemotécnica para recordar
el orden de las estructuras neurovasculares en el espacio intercostal, de superior a inferior, es
VAN (vena, arteria y nervio). Entre los nervios intercostales y el tronco simpático se extienden
ramos comunicantes. C) Se muestra un modelo sencillo de acción de los músculos intercostales.
La contracción de las fibras musculares cuyo recorrido es más paralelo a la inclinación de las
costillas en un punto dado (fibras A y C) elevará las costillas y el esternón; la contracción de las
fibras musculares de disposición aproximadamente perpendicular a la inclinación de las costillas
(fibras B) descenderá las costillas.
FIGURA 4-16. Disección superficial de la región pectoral masculina. El platisma se ha seccionado parcialmente en
el lado derecho y se ha reflejado en el lado izquierdo, junto con los nervios supraclaviculares subyacentes. La fascia
pectoral transparente cubre el pectoral mayor derecho. Se ha eliminado la fascia en el lado izquierdo. Se muestran
los ramos cutáneos de los nervios intercostales que inervan la mama.
FIGURA 4-17. Disección de la cara posterior de la
pared torácica. Se ha eliminado la mayor parte de los
músculos profundos del dorso para dejar expuestos
los músculos elevadores de las costillas. En los
espacios intercostales 8.º y 10.º se han eliminado
diversas partes del músculo intercostal externo para
dejar expuesta la membrana intercostal interna, que
se continúa con el músculo intercostal interno. En el
9.º espacio intercostal se ha eliminado el elevador de
la costilla para dejar expuestos los vasos y el nervio
intercostales.
FIGURA 4-18. Inervación segmentaria (dermatomas) de la pared torácica (según Foerster). Los dermatomas C5-T1 se
localizan fundamentalmente en los miembros superiores y no están representados de forma significativa en la pared
corporal. Como los ramos anteriores de los nervios espinales T2-T12 no participan en la formación del plexo, no hay
diferencia entre los dermatomas y las zonas de distribución periférica de los nervios. El dermatoma T4 incluye el pezón;
el dermatoma T10 incluye el ombligo.
FIGURA 4-19. Arterias de la pared torácica. El riego arterial de la pared
torácica deriva de la aorta torácica a través de las arterias intercostales
posteriores y subcostales (A, B y D), desde la arteria axilar (B) y desde la arteria
subclavia a través de las arterias torácica interna (C) e intercostal suprema (B).
D) Imagen de una proyección de máxima intensidad de una TC contrastada del
tórax. Compárense las estructuras que se muestran aquí con las estructuras de
la pared torácica anterior en A-C y en la figura 4-44.
FIGURA 4-20. Venas de la pared torácica. Aunque en la
ilustración se representan como conductos continuos, las
venas intercostales anterior y posterior son vasos separados,
que normalmente drenan en direcciones opuestas, cuyas
tributarias se comunican (anastomosan) aproximadamente en
la línea axilar anterior. Sin embargo, debido a que estas venas
carecen de válvulas, el flujo puede invertirse.
FIGURA C4-3. Herpes zóster.
FIGURA C4-4. Bloqueo del nervio intercostal.
FIGURA 4-21. Lecho de la mama. Disección superficial de la
región pectoral femenina. La fascia pectoral se ha eliminado,
excepto donde se sitúa profundamente a la mama. El lecho
de la mama se extiende desde la 2.ª a la 6.ª costillas. El
proceso axilar de la mama se extiende hacia la fosa axilar o
hasta su interior.
FIGURA 4-22. Mama femenina. A) Disección seccional de las estructuras de la mama femenina y de la pared
torácica anterior. Los dos tercios superiores de la figura muestran los ligamentos suspensorios y los alvéolos de la
mama con lóbulos inmóviles de la glándula mamaria; la parte inferior muestra lóbulos lactantes de la glándula
mamaria. B) RM sagital que muestra la estructura interna de la mama y sus relaciones posteriores.
FIGURA 4-23. Vascularización de la mama. A) Ramas arteriales superficiales. La
glándula mamaria está irrigada desde su cara medial principalmente por ramas
perforantes de la arteria torácica interna y por varias ramas de la arteria axilar
(fundamentalmente la arteria torácica lateral) superior y lateralmente. B) Ramas
profundas. La mama está irrigada por ramas que provienen de las arterias
intercostales. C) Drenaje venoso. Las venas mamarias se dirigen a la vena axilar
(principalmente) y a las venas torácicas internas.
FIGURA 4-24. Drenaje linfático de la mama. A) Localización
de los nódulos linfáticos que reciben el drenaje de la mama.
B) Patrón de drenaje linfático de la mama. Las flechas rojas
indican el flujo linfático que proviene de la mama derecha. La
mayor parte de la linfa, especialmente la que proviene del
cuadrante lateral superior y del centro de la mama, drena en
los nódulos linfáticos axilares, que a su vez son drenados por
el tronco linfático subclavio. En el lado derecho, entra en el
sistema venoso por medio del conducto linfático derecho. C)
Ángulo venoso izquierdo. La mayor parte de la linfa de la
mama izquierda retorna al sistema venoso por medio del
conducto torácico.
FIGURA 4-25. Detalles superficiales de la pared torácica anterior.
FIGURA 4-26. Niveles vertebrales del
esternón y plano transversal del tórax.
FIGURA 4-27. Líneas verticales de la pared
torácica.
FIGURA 4-28. Anatomía de superficie de la
musculatura de la pared torácica.
FIGURA 4-29. Anatomía de superficie de la
mama femenina.
FIGURA C4-5. Cuadrantes mamarios.
FIGURA C4-6. Detección del cáncer de mama.
FIGURA C4-7. Polimastia y politelia.
FIGURA C4-8. Ginecomastia en el síndrome de
Klinefelter. Imagen de un hombre adolescente con este
síndrome (trisomía XXY) que tiene mamas. Un 40 % de
los hombres con dicho síndrome tienen ginecomastia
(desarrollo de las mamas) y testículos pequeños.
FIGURA 4-30. Divisiones de la cavidad torácica y revestimiento de las
cavidades pulmonares. A) La TC y el diagrama interpretativo superior
corresponden a vistas de un corte transversal de la cavidad torácica que
muestran su forma arriñonada, debido a la protrusión de los cuerpos
vertebrales, y su división en tres compartimentos. B y C) Diagramas
transversales dimensionales y coronales que muestran los revestimientos de
las cavidades pleurales y los pulmones (pleuras). Cada pulmón está envuelto
por la hoja interna de un saco cerrado que ha sido invaginado por el pulmón.
Recuadro: un puño que invagina un globo ligeramente desinflado muestra la
relación del pulmón (representado por el puño) con las paredes del saco
pleural (hojas parietal y visceral de la pleura).
FIGURA 4-31. Relación entre el contenido torácico y los
revestimientos de la caja torácica. A) Visión general. Los ápices de los
pulmones y la pleura cervical se extienden dentro del cuello. La reflexión
esternal izquierda de la pleura parietal y el borde anterior del pulmón
izquierdo se desvían del plano medio, sorteando el área del corazón,
situándose adyacentes a la pared torácica anterior. En esta «área
desnuda» el saco pericárdico es accesible con una aguja de punción, con
un riesgo pequeño de pinchar la cavidad pleural o el pulmón. B a D) La
extensión de los pulmones frente a la extensión de los sacos pleurales es
mayor durante la respiración tranquila. Los recesos costodiafragmáticos,
no ocupados por los pulmones, es donde se acumula el exudado pleural
cuando el cuerpo está en posición erecta. La incisura cardíaca del
pulmón izquierdo es más pronunciada que la del contorno pleural
izquierdo. La fisura horizontal del pulmón derecho es paralela a la 4.ª
costilla. Las costillas se identifican por sus números.
FIGURA 4-32. Diafragma, base de las cavidades pulmonares y recesos costodiafragmáticos. La mayor parte de la
pleura diafragmática ha sido eliminada. A este nivel, el mediastino consta de saco pericárdico (mediastino medio) y
mediastino posterior, que contiene principalmente el esófago y la aorta. El profundo surco alrededor de la
convexidad del diafragma es el receso costodiafragmático, revestido por la pleura parietal. Anteriormente a este
nivel, entre el corazón y la pared torácica se sitúan el pericardio y el receso costomediastínico, y entre las reflexiones
esternales de la pleura un área ocupada solo por pericardio (área desnuda).
FIGURA 4-33. Caras costales de los pulmones. A y B) Se
muestran los pulmones aislados en vistas anterior (A) y
laterales (B), en las cuales pueden verse los lóbulos y fisuras.
C) El corazón y los pulmones se muestran in situ. El pulmón
izquierdo está retraído para ver el corazón (recubierto por el
pericardio fibroso), revelando el nervio frénico al pasar
anteriormente a la raíz del pulmón, mientras que el nervio
vago (NC X) pasa posteriormente a dicha raíz. El lóbulo
superior del pulmón izquierdo en C es una variación que no
tiene marcada la incisura cardíaca ni la língula.
FIGURA 4-34. Caras mediastínicas e hilios de los pulmones. En los pulmones
embalsamados se forman impresiones por contacto con estructuras adyacentes. A y C)
Superficies mediastínicas. Superior a la raíz del pulmón derecho (A) se forma un surco
cuando el arco de la vena ácigos pasa anteriormente para entrar en la vena cava superior;
mientras que en el pulmón izquierdo (C) se forma un surco parecido, pero más grande,
superior a la raíz, donde la aorta se arquea posteriormente y desciende como aorta
torácica. El hilio de cada pulmón se centra en la cara mediastínica. B y D) Hilio. La raíz de
cada pulmón está rodeada por un manguito pleural que desciende inferior a la raíz como
ligamento pulmonar. Las venas pulmonares son las más anteriores e inferiores en la raíz,
mientras que los bronquios se sitúan central y posteriormente.
FIGURA 4-35. Árbol bronquial y segmentos broncopulmonares. A a D)
Los segmentos broncopulmonares se ponen de manifiesto tras la
inyección de látex de diferentes colores en cada bronquio segmentario
terciario. E) Árbol broncopulmonar con bronquios segmentarios
terciarios, codificados por colores que coinciden con el segmento
broncopulmonar al que cada uno le suministra aire. El bronquio principal
derecho da origen al bronquio lobular superior derecho antes de entrar
en el hilio del pulmón.
FIGURA 4-36. Estructura interna y organización de los pulmones. A)
Estudio de TC de la vía aérea en 3D. B) Subdivisiones del árbol bronquial.
C) Alvéolos. Los bronquios y las arterias pulmonares discurren a la par y se
bifurcan al unísono dentro de los pulmones. Las ramas segmentarias
(terciarias) abastecen los segmentos broncopulmonares. Cada arteria
pulmonar intrasegmentaria, que transporta sangre poco oxigenada, termina
en un plexo capilar en las paredes de los sacos alveolares y los alvéolos,
donde se intercambian el oxígeno y el dióxido de carbono. Las venas
pulmonares intersegmentarias se originan de los capilares pulmonares, y
transportan sangre oxigenada al corazón. Las arterias bronquiales se
distribuyen a lo largo del árbol bronquial y lo irrigan. Sus ramas más distales
irrigan los lechos capilares drenados por las venas pulmonares, así como los
de la pleura visceral. De este modo, una cantidad muy pequeña de sangre
poco oxigenada drena en las venas pulmonares que transportan sangre muy
oxigenada.
FIGURA 4-37. Circulación pulmonar. Aunque las relaciones intrapulmonares se muestran con exactitud, la separación de los vasos de la raíz del
pulmón se ha exagerado en la región hiliar para ver cómo entran y salen del pulmón. Obsérvese que la arteria pulmonar derecha pasa bajo el arco de
la aorta para alcanzar el pulmón derecho, y que la arteria pulmonar izquierda se sitúa completamente a la izquierda del arco. Flechas, flujo de sangre.
FIGURA 4-38. Vascularización bronquial. A) Arterias bronquiales. Irrigan los
tejidos de sostén de los pulmones y la pleura visceral. B) Venas bronquiales.
Drenan los lechos capilares más proximales irrigados por las arterias bronquiales;
el resto es drenado por las venas pulmonares.
FIGURA 4-39. Drenaje linfático de los pulmones. Los
vasos linfáticos tienen su origen en los plexos linfáticos
subpleurales superficiales y profundos. Toda la linfa del
pulmón sale por la raíz del pulmón y drena en los
nódulos linfáticos traqueobronquiales superiores o
inferiores. El lóbulo inferior de ambos pulmones drena en
los nódulos traqueobronquiales inferiores (de la carina)
situados centralmente, drenando de forma principal en el
lado derecho. Los otros lóbulos de cada pulmón drenan
sobre todo en los nódulos linfáticos traqueobronquiales
superiores ipsilaterales. Desde aquí, la linfa atraviesa un
número variable de nódulos paratraqueales y entra en los
troncos broncomediastínicos.
FIGURA 4-40. Nervios de los pulmones y de la pleura
visceral. Los plexos pulmonares derecho e izquierdo,
anteriores y posteriores a la raíz de los pulmones, reciben
aportaciones simpáticas de los troncos simpáticos derecho
e izquierdo, y aportaciones parasimpáticas de los nervios
vagos (NC X) derecho e izquierdo. Después de aportar
fibras al plexo pulmonar posterior, los nervios vagos
continúan inferiormente y forman parte del plexo
esofágico, a menudo perdiendo su identidad y volviendo
después a formarse para constituir los troncos vagales
anterior y posterior. Ramos de los plexos pulmonares
acompañan a las arterias pulmonares, y especialmente a
los bronquios, hasta el interior de los pulmones.
FIGURA 4-41. Proyección de superficie de pleuras y pulmones (los
números indican el número de costillas intersectadas).
FIGURA C4-9. Colapso (atelectasia) pulmonar.
FIGURA C4-10. Hemotórax en la cavidad pleural derecha.
FIGURA C4-11. Técnica para la toracocentesis medioaxilar.
FIGURA C4-12. Pleurectomía.
FIGURA C4-13. Percusión y auscultación de los pulmones. A y B) En áreas con
resonancia normal (verde) se evitan las escápulas (en la parte A) y el músculo
denso suprayacente (en la parte B). C y D) Percusión bimanual. E a G) Colocación
del estetoscopio para la auscultación de los pulmones.
FIGURA C4-14. Aspiración de cuerpo extraño. Este niño de
12 años tenía la costumbre de ponerse objetos en la boca.
Accidentalmente aspiró una tuerca que se alojó en su
bronquio intermedio derecho (flecha). Fue necesario utilizar
un broncoscopio para retirar el objeto.
FIGURA C4-15. Broncoscopia.
FIGURA C4-16. Atelectasia segmentaria.
FIGURA C4-17. Cáncer de pulmón. Masas en el segmento anterior del lóbulo superior
derecho en dos pacientes distintos que muestran invasión de la superficie pleural del pulmón
(A) y el mediastino superior (B).
FIGURA C4-18. Radiografía de tórax. A) Posición para la obtención
de una radiografía anterior (flecha = haz de rayos X). B) Radiografía
anterior del tórax («radiografía de tórax»), vista como si estuviera
frente al paciente. C) Posición para la obtención de una radiografía
lateral (flecha = haz de rayos X). D) Radiografía lateral del tórax
(pecho), con vista en la dirección del haz.
FIGURA 4-42. Subdivisiones y niveles del mediastino. Se muestran las subdivisiones del mediastino como si el individuo
estuviera en posición de decúbito supino. El nivel de las vísceras respecto a las subdivisiones definidas por los puntos de
referencia de la caja torácica depende de la posición del individuo, debido a que los tejidos blandos del mediastino caen por la
fuerza de la gravedad.
FIGURA 4-43. Corazón y pericardio. El corazón ocupa el mediastino medio y está rodeado por el pericardio, compuesto
por dos partes. El pericardio externo, fibroso y resistente, estabiliza el corazón y ayuda a evitar su dilatación excesiva. Entre
el pericardio fibroso y el corazón hay un saco «colapsado», el pericardio seroso. A y B) Esquema; el corazón embrionario
invagina la pared del saco seroso y se agranda. C y D) Por último, oblitera prácticamente toda la cavidad pericárdica, y deja
solo un espacio potencial entre las capas de pericardio seroso. El ligamento pericardiofrénico (D) es la continuación del
pericardio fibroso con el centro tendinoso del diafragma.
FIGURA 4-44. Saco pericárdico en relación con el esternón y los
nervios frénicos. Esta disección expone el saco pericárdico
posterior al cuerpo del esternón, desde justo superior al ángulo
del esternón hasta el nivel de la articulación xifoesternal. El saco
pericárdico (y por tanto el corazón) se sitúa aproximadamente un
tercio a la derecha de la línea esternal media y dos tercios a la
izquierda (recuadro). Nota: compárense las características de la
pared torácica anterior (esternón, cartílagos costales, arterias
torácicas internas) en esta figura con las de la figura 4-19 D.
FIGURA 4-45. Desarrollo del corazón y el pericardio. El tubo cardíaco embrionario longitudinal invagina el saco pericárdico de doble capa
(de modo parecido a una salchicha que se introduce en un panecillo). Luego, el tubo cardíaco primitivo forma ventralmente un «asa», que
aproxima los extremos arterial y venoso del tubo formando el esbozo del seno transverso (T) del pericardio entre ellos. Con el crecimiento
del embrión, las venas se expanden y extienden inferior y lateralmente. El pericardio reflejado alrededor de ellas forma los límites del seno
oblicuo del pericardio. VCI, vena cava inferior; VCS, vena cava superior.
FIGURA 4-46. Interior del saco pericárdico. Para extraer el
corazón del saco pericárdico se han cortado los ocho vasos que
atraviesan el saco. El seno oblicuo del pericardio está delimitado
por cinco venas. La vena cava superior (VCS), el tronco pulmonar
y especialmente la aorta tienen partes intrapericárdicas. El pico
del saco pericárdico se sitúa en la confluencia de la aorta
ascendente y el arco de la aorta. El seno transverso del
pericardio está limitado anteriormente por el pericardio seroso
que recubre la cara posterior del tronco pulmonar y la aorta
ascendente, posteriormente por el que recubre la VCS, e
inferiormente por el pericardio visceral que recubre los atrios
del corazón. VCI, vena cava inferior.
FIGURA 4-47. Irrigación arterial y drenaje venoso del
pericardio. Las arterias del pericardio provienen
fundamentalmente de las arterias torácicas internas, con
una contribución menor de sus ramas musculofrénicas y
de la aorta torácica. Las venas son tributarias de las venas
braquiocefálicas.
FIGURA C4-19. Cortes transversales en un embrión, de la porción craneal hasta el septo transverso. Estos cortes muestran el
desarrollo del pericardio fibroso y reubicación del nervio frénico. El crecimiento exuberante de los pulmones en el interior de las
cavidades pleurales primitivas (conductos pleuroperitoneales) divide los pliegues pleuropericárdicos desde la pared corporal,
creando las membranas pleuropericárdicas. Las membranas incluyen al nervio frénico y se convierten en el pericardio fibroso que
encierra el corazón y separa las cavidades pleural y pericárdica.
FIGURA C4-20. Cambio en la posición de las vísceras mediastínicas en relación con los planos
esqueléticos en decúbito supino (A) y en bipedestación (B) debido a la gravedad.
FIGURA C4-21. Seno transverso del pericardio.
FIGURA C4-22. Pericardiocentesis.
FIGURA C4-23. Dextrocardia.
FIGURA 4-48. Ciclo cardíaco. A) Circulación de la sangre en el
corazón. El corazón derecho (lado azul) es la bomba del circuito
pulmonar; el corazón izquierdo (lado rojo) es la bomba de la circulación
sistémica. B a F) Fases del ciclo cardíaco. Este ciclo describe el
movimiento completo del corazón o el latido cardíaco e incluye el
período desde el inicio de un latido al inicio del siguiente. El ciclo
consta de la diástole (relajación y llenado ventricular) y la sístole
(contracción y vaciamiento ventricular). Obsérvese la correlación
fisiológica en la figura 4-49. Flechas, dirección del flujo sanguíneo.
FIGURA 4-49. Correlación del electrocardiograma normal (ECG), la
presión ventricular y los ruidos cardíacos. Las valvas atrioventriculares
derecha e izquierda (tricúspide y mitral) cerradas se ilustran en la figura
4-55 C y las valvas aórtica y pulmonar cerradas en la diástole en la
figura 4-55 B.
FIGURA 4-50. Disposición del miocardio y del esqueleto fibroso del corazón.
Disposición helicoidal (espiral doble) del miocardio. Cuando se secciona el
miocardio superficial a lo largo del surco interventricular anterior (línea
discontinua; 1) y se despega comenzando por su origen en el anillo fibroso del
tronco pulmonar (TP; 2), se evidencian las gruesas espirales dobles de la banda
miocárdica ventricular (3). Esta banda miocárdica ventricular se despliega
progresivamente (3-6). Una banda de fibras casi horizontales forma una espiral
basal externa (músculo oscuro; 6) que comprende la pared externa del
ventrículo derecho (segmento derecho, S. der.) y la capa externa de la pared
externa del ventrículo izquierdo (segmento izquierdo, S. izq.). La espiral apical,
más profunda (músculo claro), comprende la capa interna de la pared externa
del ventrículo izquierdo. El entrecruzamiento de sus fibras forma el septo
interventricular. Así, el septo, como la pared externa del ventrículo izquierdo,
también tiene una doble capa. La contracción secuencial de la banda
miocárdica permite a los ventrículos funcionar en paralelo, como bombas de
aspiración y de propulsión; en la contracción, los ventrículos no se colapsan
simplemente hacia dentro sino que más bien se exprimen por sí mismos. MPA,
músculos papilares anteriores; MPP, músculos papilares posteriores.
FIGURA 4-51. Esqueleto fibroso del corazón. El
esqueleto fibroso aislado está compuesto por cuatro
anillos fibrosos (o dos anillos y dos «coronas»), cada uno
de los cuales rodea una válvula; dos trígonos y
las porciones membranosas de los septos interatrial,
interventricular y atrioventricular.
FIGURA 4-52. Forma, orientación, caras y bordes del
corazón. A y B) Se muestra la cara esternocostal del
corazón y la relación de los grandes vasos. Los
ventrículos dominan esta cara (dos terceras partes el
ventrículo derecho, una tercera parte el ventrículo
izquierdo). C y D) Se muestran las caras pulmonar
(izquierda) y diafragmática (inferior) y la base del
corazón, así como la relación de los grandes vasos.
FIGURA 4-53. Atrio derecho del corazón. A)
Características generales. Se ha seccionado la pared
externa del atrio derecho desde la orejuela derecha hasta
la cara diafragmática. La pared se ha retraído para
mostrar la parte de pared lisa del atrio, el seno de las
venas cavas, derivado de la absorción de los senos
venosos del corazón embrionario. Todas las estructuras
venosas que entran en el atrio derecho (venas cavas
superior e inferior, y seno coronario) desembocan en el
seno de las venas cavas. La fosa oval, poco profunda, es
el lugar de fusión de la valva embrionaria del foramen
oval con el septo interatrial. B) Flujo a través del atrio
derecho. El flujo que entra por la vena cava superior
(VCS) se dirige hacia el orificio atrioventricular derecho,
mientras que la sangre de la vena cava inferior (VCI) se
dirige hacia la fosa oval, tal como lo hacía antes del
nacimiento.
FIGURA 4-54. Ventrículo derecho del corazón. La pared
esternocostal del ventrículo derecho ha sido extirpada. A)
Características internas. La valva atrioventricular derecha (tricúspide)
en la entrada del ventrículo (orificio atrioventricular derecho) está
abierta, y la valva pulmonar en la salida del tronco pulmonar está
cerrada, como lo estarían durante el llenado ventricular (diástole). El
cono arterioso, liso y en forma de embudo, es el tracto de salida de la
cavidad. B) Flujo a través del ventrículo derecho. El flujo de sangre
entra en la cavidad desde sus caras posterior e inferior, fluyendo
anteriormente y hacia la izquierda (hacia el ápice). El flujo de sangre
sale hacia el tronco pulmonar superior y posteriormente. VCI, vena
cava inferior; VCS, vena cava superior. C) Valva atrioventricular
derecha (izquierda) extendida y la influencia de la valva pulmonar
(derecha) en la apertura y el cierre de la válvula.
FIGURA 4-55. Valvas del corazón y grandes vasos. (Las partes A a D
se muestran en el sentido de las agujas del reloj.) A) Las valvas del
corazón se muestran in situ. B) Al inicio de la diástole (relajación y
llenado ventriculares), las valvas aórtica y pulmonar están cerradas;
poco después, se abren las valvas atrioventriculares derecha e
izquierda (tricúspide y mitral) (que también se muestran en la fig. 4-
48). C) Inmediatamente después empieza la sístole (contracción y
vaciado ventriculares), las valvas atrioventriculares derecha e izquierda
se cierran y se abren las valvas pulmonar y aórtica. D) Influencia del
flujo/presión de la sangre en la apertura y cierre normales de la valva
atrioventricular izquierda. AV, atrioventricular.
FIGURA 4-56. Interior del atrio y ventrículo
izquierdos del corazón. A) Se muestran las
características de las caras internas del atrio izquierdo y
del tracto de entrada del ventrículo izquierdo. B) Patrón
del flujo sanguíneo a través del lado izquierdo del
corazón. C) Figura orientativa. Para obtener las vistas A
y B se ha seccionado el corazón verticalmente a lo largo
de su borde izquierdo y después transversalmente a
través de la parte superior de su base, pasando entre
las venas pulmonares superior e inferior izquierdas. AV,
atrioventricular.
FIGURA 4-57. Vista interior y del tracto de salida del ventrículo izquierdo del
corazón. A y B) Se ha seccionado la cara anterior del ventrículo izquierdo de forma
paralela al surco interventricular, replegando el borde derecho de la incisión hacia
la derecha y mostrando una vista anterior de la cámara. B) El agujero
atrioventricular izquierdo y la valva atrioventricular izquierda están situados
posteriormente, y el vestíbulo aórtico se dirige superiormente y a la derecha hacia
la valva aórtica. C) El medio de contraste resalta el ventrículo izquierdo y el tracto
de salida. VCS, vena cava superior.
FIGURA 4-58. Valva aórtica, senos aórticos y arterias coronarias. A) Al igual que la valva pulmonar, la valva
aórtica tiene tres válvulas semilunares: derecha, posterior e izquierda. B) La sangre expelida del ventrículo
izquierdo fuerza la apertura de las válvulas. C) Cuando se cierra la valva, los nódulos y las lúnulas se encuentran
en el centro.
FIGURA 4-59. Arterias coronarias. A y B) En el patrón de distribución más
frecuente, la ACD se anastomosa con la rama circunfleja de la ACI (no se muestran
las anastomosis) después de que la ACD haya dado origen a la arteria IV posterior.
A a C) La arteria IV anterior (también llamada rama descendente anterior
izquierda) se curva alrededor del ápice del corazón para anastomosarse con la
arteria IV posterior. C) Se muestran las arterias del SIV. La rama de la ACD que va al
nodo AV es la primera de las muchas ramas septales de la arteria IV posterior. Las
ramas septales de la rama interventricular anterior de la ACI irrigan los dos tercios
anteriores del SIV. Debido a que el fascículo AV y las ramas fasciculares están
situadas centralmente y sobre el SIV, típicamente la ACI proporciona la mayor parte
de sangre a este tejido de conducción. D) Reconstrucción de un volumen en 3D del
corazón y los vasos coronarios. ACD, arteria coronaria derecha; ACI, arteria
coronaria izquierda; AV, atrioventricular; IV, interventricular; SA, sinoatrial; SIV,
septo interventricular.
FIGURA 4-60. Variaciones en la distribución de las arterias coronarias. A) En el patrón más frecuente
(67 %), la arteria coronaria derecha (ACD) es dominante, dando origen a la rama interventricular
posterior. B y C) La arteria coronaria izquierda (ACI) da origen a la rama interventricular posterior en un
15 % de los individuos, incluyendo la ACI dominante (B) y agenesia (ausencia) de ACD (C). D) Se dan
otras muchas variaciones, como que la ACD sustituya la rama recurrente izquierda.
FIGURA 4-61. Venas del corazón. Las venas cardíacas magna, media y menor, la vena oblicua del atrio izquierdo y la
vena posterior del ventrículo izquierdo son los principales vasos que drenan en el seno coronario. El seno coronario, a su
vez, drena en el atrio derecho. Las venas cardíacas anteriores drenan directamente en la orejuela del atrio derecho .
FIGURA 4-62. Sistema de conducción del corazón. A) Estimulación del nodo sinoatrial (SA) del atrio. Los impulsos (flechas) que se
originan en el nodo SA, situado en el extremo superior del surco (internamente, cresta) terminal, se propagan a través de la musculatura
atrial hasta el nodo atrioventricular (AV). B) Estimulación del nodo AV de los ventrículos. Los impulsos (flechas) recibidos por el nodo AV,
en la porción inferior del septo interatrial, son conducidos a través del fascículo AV y sus ramas hasta el miocardio. El fascículo AV
empieza en el nodo AV y se divide en ramas derecha e izquierda en la unión de las porciones membranosa y muscular del septo
interventricular.
FIGURA 4-63. Plexos y nervios cardíacos. Esta disección
del mediastino superior y posterior muestra los ramos
cardíacos del nervio vago (NC X) y los troncos simpáticos
descendiendo a ambos lados de la tráquea para formar el
plexo cardíaco. Aunque aquí se ve anterior a la bifurcación
traqueal, la relación principal del plexo cardíaco es con la
aorta ascendente y el tronco pulmonar; se ha extirpado la
primera para exponer el plexo.
FIGURA C4-24. Percusión cardíaca. Zonas de
matidez (amarillo) y resonancia (no sombreada)
del tórax.
FIGURA C4-25. Proyección superficial y auscultación de las valvas del corazón.
FIGURA C4-26. Desarrollo de las características del atrio
derecho. A) El atrio primitivo y el seno venoso. B) El asta sinusal
derecha se ha incorporado en el atrio derecho; el asta sinusal
izquierda se ha convertido en el seno coronario. C) Derivados
del asta sinusal en la pared del atrio derecho (continúa).
FIGURA C4-26. (Cont.). D y E) Las presiones abren el foramen
oval antes del nacimiento (D) y lo cierran después del
nacimiento, convirtiéndolo en la fosa oval (E).
FIGURA C4-27. Defectos septales.
FIGURA C4-28. Bases evolutivas de las valvas
valvulares. A) Valva del tronco arterioso sin
divisiones. B) Valvas aórtica y pulmonar después de
la división de la valva del tronco. C) Posición final y
relaciones de las valvas aórtica y pulmonar.
FIGURA C4-29. Origen aberrante de la arteria
coronaria derecha. La arteria coronaria derecha
surge del seno coronario izquierdo. Esta variante
puede comprimirse entre la aorta y el tronco
pulmonar.
FIGURA C4-30. Ecocardiografía. A) Ecocardiografía
normal. B) La ecografista coloca el transductor en un
espacio intercostal izquierdo en la línea paraesternal,
sobre el corazón.
FIGURA C4-31. Arteriografías coronarias convencionales.
FIGURA C4-32. Sitios de oclusión de la arteria
coronaria (círculos), por orden de frecuencia. Las
localizaciones 4-3 suponen como mínimo el 85 % de
todas las oclusiones.
FIGURA C4-33. Ateroesclerosis. Estadios de desarrollo en una arteria
coronaria.
FIGURA C4-34. Triple derivación aortocoronaria.
FIGURA C4-35. Angioplastia transluminal percutánea.
FIGURA C4-36. Relación del electrocardiograma con el
sistema de conducción del corazón y el ciclo cardíaco,
FIGURA C4-37. Irrigación sanguínea del sistema de conducción
del corazón. AV, atrioventricular; SA, sinoatrial.
FIGURA C4-38. Áreas del dolor cardíaco referido
(rojo). A) Patrón común de dolor anginoso. B y C)
Patrones menos habituales de dolor cardíaco referido.
FIGURA 4-64. Límites del mediastino superior. El
mediastino superior se extiende inferiormente desde la
apertura torácica superior hasta el plano transverso del
tórax.
FIGURA 4-65. Relaciones entre las estructuras del mediastino
superior. El orden de las estructuras sistémicas en el mediastino
superior, de anterior a posterior, se muestra en las vistas medial (A),
anterior (B) e inferior (C y D): timo, venas, arterias, vía aérea
(tráquea), tubo digestivo (esófago), nódulos linfáticos, cuerpos
vertebrales/discos intervertebrales y médula espinal.
FIGURA 4-66. Disecciones del mediastino superior. A) Disección superficial
del mediastino. En esta disección superficial del mediastino se han extirpado
las costillas y el esternón, y se ha eliminado la pleura parietal que los cubría. Es
poco frecuente ver en un adulto un timo tan marcado; por lo general es
llamativo en la pubertad, pero después involuciona y es sustituido en gran
parte por tejido graso y fibroso. B) En esta disección profunda de la raíz del
cuello y el mediastino superior se ha extirpado el timo. El nervio vago derecho
(NC X) cruza anteriormente a la arteria subclavia derecha y da origen al nervio
laríngeo recurrente derecho, que pasa medialmente para alcanzar la tráquea y
el esófago. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa inferior y después
posterior al arco de la aorta, y asciende entre la tráquea y el esófago para
alcanzar la laringe.
FIGURA 4-67. Patrón habitual de ramificación del arco de la aorta.
El patrón que se muestra está presente en un 65 % de las personas.
La rama más grande (tronco braquiocefálico) se origina al principio
del arco, la siguiente (arteria carótida común izquierda) se origina de
la parte superior del arco, y la tercera rama (arteria subclavia
izquierda) se origina en el arco aproximadamente 1 cm distal a la
carótida común izquierda.
FIGURA 4-68. Grandes vasos y nervios. A) Relaciones de los vasos y los
nervios en el mediastino superior. El ligamento arterioso es el vestigio de
la derivación fetal (conducto arterioso) que puentea los pulmones
prefuncionales. B) Relaciones en la bifurcación de la tráquea desde la
superficie hasta la profundidad. (1) Las más anteriores. La vena
braquiocefálica izquierda pasa cruzando las raíces de las tres ramas
principales del arco de la aorta. (2) La aorta ascendente y el arco pasan
anterior y superior, respectivamente, a la arteria pulmonar derecha. (3)
La bifurcación del tronco pulmonar y la arteria pulmonar derecha se
localizan directamente anteriores a la bifurcación de la tráquea. (4) El
plexo cardíaco continúa sobre la cara anterior de la bifurcación traqueal
después de la extirpación del tronco y las arterias pulmonares, la aorta
ascendente y el arco de la aorta, con el cual se relaciona principalmente
el plexo. C) Se muestran los nervios en los mediastinos superior y
posterior tras extirpar las vísceras localizadas anteriormente en la
tráquea y el esófago. VCS, vena cava superior.
FIGURA 4-69. Disección profunda del mediastino
superior. Cuatro estructuras discurren paralelas al atravesar
la apertura torácica superior: la tráquea, el esófago, el
nervio laríngeo recurrente izquierdo y el conducto torácico.
El bronquio principal derecho es más vertical, más corto y
más ancho que el bronquio principal izquierdo. El recorrido
de la arteria bronquial derecha que se muestra aquí es
atípico; suele pasar posteriormente al bronquio.
FIGURA 4-70. Presentación lateral del mediastino.
A) En esta vista del lado derecho se ha extirpado la
mayor parte de la pleura costal y mediastínica para
mostrar las estructuras subyacentes. Este lado del
mediastino, el «lado azul», está dominado por
estructuras venosas: la vena ácigos y su arco, la vena
cava superior, el atrio derecho y la vena cava inferior
(continúa).
FIGURA 4-70. (Cont.) B) El lado izquierdo del
mediastino, el «lado rojo», está dominado por
estructuras arteriales: el arco de la aorta y la aorta
torácica, las arterias carótida común y subclavia
izquierdas, y el ventrículo izquierdo (además del tronco
pulmonar y la arteria pulmonar izquierda). En los niveles
torácico y lumbar superior, el tronco simpático está unido
a los nervios intercostales por dos ramos comunicantes
(blanco y gris). La vena intercostal superior izquierda, que
drena los dos o tres espacios intercostales superiores,
pasa anteriormente para desembocar en la vena
braquiocefálica izquierda.
FIGURA 4-71. Vista anterior del esófago, la tráquea, los
bronquios y la aorta. El arco de la aorta se curva
posteriormente sobre el lado izquierdo de la tráquea y el
esófago. La hipertrofia de los nódulos traqueobronquiales
inferiores (de la carina) puede ensanchar el ángulo entre los
bronquios principales. En este espécimen, el conducto
torácico entra en la vena subclavia izquierda.
FIGURA 4-72. Ramas de la aorta torácica. Las ramas
de la aorta torácica tienden a originarse dentro de tres
planos vasculares (recuadro). Las ramas esofágicas y
pericárdicas representan ramas viscerales impares (A en
el recuadro) que se originan anteriormente; las arterias
bronquiales representan ramas pares viscerales laterales
(B en el recuadro); las arterias subcostales e
intercostales posteriores (1-12) representan ramas
parietales segmentarias pares que mayoritariamente se
originan a nivel posterolateral (C en el recuadro). Las
arterias pares frénicas superiores que se originan a
partir de la parte inferior de la aorta torácica que irriga
el diafragma constituyen excepciones al patrón; son
ramas parietales pares que han migrado anteriormente.
FIGURA 4-73. Conducto torácico y troncos
broncomediastínicos. A) Se ha traccionado la aorta torácica
ligeramente hacia la izquierda y la vena ácigos hacia la
derecha para poder ver el conducto torácico.
Aproximadamente en el plano transversal del tórax (a la
altura del ángulo del esternón, disco intervertebral T4-T5), el
conducto torácico pasa hacia la izquierda y continúa su
ascenso hacia el cuello, donde se arquea lateralmente para
entrar en el ángulo venoso izquierdo. El conducto linfático
derecho está formado por la unión de las parejas
contralaterales de los conductos que se unen en
la terminación del conducto torácico. B) Nódulos y vías
linfáticas que proporcionan el drenaje linfático de la cavidad
torácica.
FIGURA 4-74. Sistema venoso ácigos. A) La vena ácigos forma
una conexión directa entre la vena cava inferior y la vena cava
superior. B) Las venas ácigos y hemiácigos también se continúan
inferiormente (debajo del diafragma) con las venas lumbares
ascendentes.
FIGURA 4-75. Nervios del mediastino superior y posterior.
FIGURA C4-39. Variaciones en las ramas del arco
de la aorta. A) Angiografía aórtica (aortograma)
que demuestra el patrón de ramificación más
común. B) Variaciones en la ramificación del arco de
la aorta.
FIGURA C4-40. Anomalías de las ramas y el arco de la aorta.
FIGURA C4-41. Aneurisma del arco de la aorta.
Angiografía por resonancia magnética (angio-RM) en un
plano sagital oblicuo; el medio de contraste inyectado
muestra las estructuras vasculares como hiperintensas
(brillantes): (5) vena cava superior, (6) arco de la aorta, (a)
arteria carótida común izquierda, (b) arteria braquiocefálica,
(c) arteria subclavia izquierda, (d) aorta ascendente, (e)
vena pulmonar derecha, (f) vena pulmonar izquierda, (g)
arteria pulmonar izquierda, (h) tronco pulmonar, (i) atrio
izquierdo, (j) ventrículo izquierdo, (k) diafragma, (l) hígado,
(m) gran aneurisma sacular que se origina en la aorta
ascendente.
FIGURA C4-42. Coartación de la aorta. Flechas, dirección del flujo sanguíneo.
FIGURA C4-43. Sombras cardíacas (siluetas mediastínicas).
A) Composición de los márgenes de la silueta cardíaca. B) Tipos
frecuentes de silueta cardíaca.
FIGURA C4-44. Tomografías computarizadas seriadas transversales del tórax. A) Se señala el nivel de cada corte (líneas discontinuas). B) A
nivel de las articulaciones esternoclaviculares, la vena braquiocefálica izquierda (2) cruza la línea media anterior a las tres ramas del arco de
la aorta (3, 4 y 5) para unirse a la vena braquiocefálica derecha (1), formando la vena cava superior (22) a un nivel más inferior (continúa).
FIGURA C4-44. (Cont.) C) El arco de la aorta (20) está situado
oblicuamente (más sagital que transversal) con el extremo ascendente
anteriormente en la línea media y el extremo descendente posteriormente
y a la izquierda de los cuerpos vertebrales (17). La vena cava superior (22)
recibe en el lado derecho el arco de la vena ácigos (23) desde su cara
posterior. D) El tronco pulmonar (27) forma el tallo de una Y invertida,
cuyos brazos están constituidos por las arterias pulmonares derecha (28) e
izquierda (29). La arteria pulmonar derecha (28) pasa bajo el arco de la
aorta (entre las aortas ascendente [24] y descendente [25]). E) Un corte a
nivel del diámetro máximo del corazón muestra las cuatro cavidades (32-
35) y la inclinación diagonal del septo interventricular (entre 33 y 35):
véase recuadro. F) Acercamiento del área indicada (cuadro) de E que
muestra detalladamente el pericardio y las arterias torácica interna
izquierda y coronaria descendente anterior.
FIGURA C4-45. TC coronal y sagital del tórax. A) RM coronal
a través del arco y la aorta ascendente. B) RM sagital a través
de la vena cava superior e inferior. C) RM sagital a través del
arco de la aorta.
FIGURA C4-46. TC mamaria y de mediastino.
FIGURA C4-47. Angiografía por RM del corazón y los grandes
vasos. Vista lateral (desde la izquierda y ligeramente anterior).
Reconstruida a partir de datos generados y acumulados por una
resonancia magnética espiral. Se ven claramente todas las cavidades
del corazón y los grandes vasos.