ENFERMEDAD

DIVERTICULA
R

DR. RONALD PRADO ZUÑIGA

CURSO DE CIRUGIA
UNIVERSIDAD INTERNACIONAL DE LAS AMERICAS
ANATOMIA
NORMAL
GENERALIDA
DES
ANATOMIA
NORMAL
GENERALIDA
DES
ANATOMIA
NORMAL
GENERALIDA
DES
ENFERMEDAD
• Diverticulos son
DIVERTICULA pequeñas saculaciones
R que sobresalen hacia
afuera, a partir de la
GENERALIDA pared de una viscera
hueca
DES -
DIVERTICULO • DIVERTICULOSIS se
SIS define como la condicion
de TENER diverticulos

• DIVERTICULITIS se define
como la INFLAMACION
de uno o mas
diverticulos
ENFERMEDAD • Se pueden clasificar en
CONGENITOS o ADQUIRIDOS
DIVERTICULA
R • CONGENITOS: Formados
desde el nacimiento, constan
GENERALIDA de todas las capas de la pared
del intestino en cuestion
DES (mucosa,
muscular, serosa)
submucosa,

DIVERTICULO VERDADEROS
SIS
• ADQUIRIDA: Formados solo
de mucosa o submucosa, que
protruye a travez de la
muscular (cuenta con
mucosa, submucosa y serosa,
no tiene muscular)
FALSOS
ENFERMEDAD
DIVERTICULA • Diverticulos COLONICOS
son ADQUIRIDOS
R
GENERALIDA • Estas pequeñas
DES - saculaciones contienen
en su interior heces o
DIVERTICULO particulas no digeridas
SIS
• El Sigmoides es el
segmento mas afectado
(95 – 98 %), y en orden
descendente Colon
Izquierdo, Transverso y
Colon Derecho
ENFERMEDAD • Sin embargo la enfermedad
diverticular puede involucrar
DIVERTICULA cualquier otro segmento del
intestino
R
GENERALIDA • Los diverticulos COLONICOS
se originan en el sitio donde
DES - los vasos nutricios que
ingresan por el meso
DIVERTICULO intestinal perforan la capa
muscular para irrigar la
SIS mucosa

• Se proponen que altas

presiones intraluminales y
una debilidad en la pared en
este sitio, pueden producir la
herniacion de la mucosa (de
esta forma se explica por que
cada diverticulo tiene su vaso
nutricio)
9
 • DIETA BAJA EN FIBRA: Es el mayor factor de riesgo. Comun en naciones
industrializadas, esto provoca heces con poco volumen que aumentan la
segmentacion del colon durante la propulsion, aumentandose la presion
ENFERMEDAD intraluminal y formando diverticulos.

DIVERTICULA • DIETA RICA EN GRASA Y CARNE: (similar a lo anterior)

R
CAUSAS - • PREDISPOSICION GENETICA: Lado derecho predomina en poblacion asiatica,
lado izquierdo en occidentales
DIVERTICULO
• LA EDAD: Cambia la estructura del colageno
SIS
• TRASTORNOS DE MOTILIDAD COLONICA: ej Trastornos de segmentacion,
producen ondas no propulsivas que provocan segmentos de alta presion que
favorecen los diverticulos

• CORTICOSTEROIDES O AINES
• TABAQUISMO
• SEDENTARISMO
• OBESIDAD
 EDAD
ENFERMEDAD • Esta enfermedad ataca principalmente a viejos
DIVERTICULA • En paises industrializados,
• 50% de los pacientes desarrollaran diverticulos
R • 10% alrededor de los 45 años, y
FRECUENCIA - • 65% alrededor de los 85 años
• Rara en menores de 45 años
DIVERTICULO
• Cuando afecta a jovenes tiene mas morbilidad por retraso
SIS en el diagnostico entre otras cosas

MORBIMORTALIDAD
• Diverticulitis , Sangrado Digestivo Bajo y Fistulas:20%
pacientes portadores diverticulosis
• 75% Complicacion como primer evento
ENFERMEDAD
DIVERTICULA RAZA
R • Es una enfermedad de las sociedades Industrializadas
Occidentales
FRECUENCIA - • La dieta cultural afecta su prevalencia
DIVERTICULO • Afecta en los Occidentales mas al lado izquierdo, en
SIS Asiaticos al contrario se afecta mas lado derecho

SEXO
• Igual incidencia entre hombre y mujeres
 ENFERMEDAD
• DIVERTICULITIS
DIVERTICULAR • HEMORRAGIA
PRINCIPALES • ABCESO
COMPLICACION • FISTULA
ES • PERFORACION CON
PERITONITIS
• OBSTRUCCION
14
ENFERMEDAD La Diverticulitis se establece
cuando la obstruccion del cuello
DIVERTICULA del diverticulo (generalmente por
heces) provoca distension del
mismo secundaria a la produccion
R de moco y el sobrecrecimiento
anormal de flora bacteriana
GENERALIDA
DES - La pared delgada del diverticulo
(formada solo por mucosa) es
susceptible al compromiso
DIVERTICULIT vascular y con ello al riesgo de
micro o macro perforacion
IS
La inflamacion inicial usualmente
es leve, pero puede progresar a
una PERIDIVERTICULITIS
(Inflamacion del tejido alrededor al
diverticulo)
ENFERMEDAD Usualmente existe una
microperforacion la cual puede
DIVERTICULA ser cubierta por la grasa
pericolica y el mesenterio y ser
R localizada , formandose lo que
conocemos como PLASTRON
GENERALIDA
DES - Si es mas severo el proceso
puede darse una
DIVERTICULIT macroperforacion y producir un
abceso localizado o tambien
IS diseminarse en forma de difusa
por toda la cavidad y producir
una peritonitis generalizada

En algunos casos la intervencion

oportuna puede derivar en la
resolucion del cuadro infeccioso
ENFERMEDAD FISTULAS
DIVERTICULA • El plastron diverticular puede comunicarse a organos
R huecos adyacentes (vejiga, intestino, piel, vagina)
GENERALIDA
• La mas comun es la COLOVESICAL, la cual se observa mas
DES - en HOMBRES y en mujeres HISTERECTOMIZADAS,
DIVERTICULIT posiblemente por la interposicion del UTERO entre el colon
sigmoides y la vejiga.
IS • Otras menos frecuentes son la colocutanea, colovaginal

OBSTRUCCION
• El proceso inflamatorio puede causar estenosis del lumen
intestinal, tanto de forma aguda (Plastron) como de forma
cronica por FIBROSIS CICATRICIAL.
ENFERMEDAD El sangrado digestivo bajo secundario a diverticulos se produce por la ruptura
de los vasos que corren paralelos al cuello del diverticulo (donde se origina)
DIVERTICULAR
Usualmente la cantidad de sangrado es importante, puede comprometer la
GENERALIDAD vida del paciente.
ES – SDB POR Por lo general, son autolimitados, y la unica intervencion necesaria es vigilar
DIVERTICULOS hemodinamicamente al paciente
 CLINICA DE
ASINTOMATICOS DIVERTICULITIS
80%

ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
CUADRO CLINICA DE
SANGRADO
CLINICO DIGESTIVO BAJO
ENFERMEDAD
DIVERTICULA
R
• Cerca del 80% de los pacientes son ASINTOMATICOS

ASINTOMATIC • Los sintomas se deben a las complicaciones mas frecuentes

(diverticulitis o SDB)
OS • Sintomas como dolor episodico, constipacion o diarrea son
hallazgos INCIDENTALES y no son debidos a la diverticulosis
ENFERMEDAD
DIVERTICULA
R • Un leve malestar en F I Izq y la sensacion de masa tubular
en FIIzq son frecuentes al Ex Fisico
• Podemos confirmar diagnostico con COLONOSCOPIA o
ASINTOMATIC COLON ENEMA

OS • Mas aun, en algunos pacientes el diagnostico se hace por

un hallazgo incidental con estos examenes
• Hacer diagnostico diferencial con masa colonica
(carcinoma) con Colonoscopia (tomar biopsia)
ENFERMEDAD
DIVERTICULA
R • El tratamiento consiste en dieta rica en FIBRA, puede ser
natural (SALVADO DE AVENA) o farmacologica (Phsylium,
Metamucil)
ASINTOMATIC • Antibioticos, sedantes, antidepresivos no tienen beneficios

OS • 10 a 20% pacientes con diverticulos desarrollan una

complicacion con el tiempo
• 75% de las complicaciones se desarrollan en pacientes que
no tenian historia previa de sintomas colonicos
 ENFERMEDAD
DIVERTICULAR ENFERMEDAD
DIVERTICULAR

COMPLICACIO
NES

SANGRADO
COMPLICACIONES
DIGESTIVO BAJO DIVERTICULITIS
ENFERMEDAD
DIVERTICULA
R •HISTORIA CLINICA DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA
HISTORIA
CLINICA - • Dolor abdominal, generalmente en cuadrante inferior
izquierdo, severo, profundo,
DIVERTICULIT • Fiebre (sugestiva de diverticulitis)
IS • Episodios previos de malestar tipo colico y dolor abdominal
difuso acompañado de flatulencia, distension, y cambio en
los habitos intestinales
• Cambio en los habitos intestinales, desde diarrea hasta
constipacion y tenesmo
ENFERMEDAD
DIVERTICULA
R •HISTORIA CLINICA DE ENFERMEDAD INFLAMATORIA

HISTORIA
• Nauseas o vomitos
CLINICA - • Sintomas urinarios (disuria, piuria, polaquiuria) secundarios
DIVERTICULIT a irritacion de ureter o vejiga
IS • Historia de neumaturia o infecciones urinarias a repeticion
(por fistula colovesical)
• Descarga fecal por vagina (por fistula a utero o vagina)
• Dolor abdominal severo o generalizado (peritonitis difusa),
abdomen en tabla (perforacion)
ENFERMEDAD
DIVERTICULA • El ataque agudo consiste en dolor localizado de leve a
severo hacia fosa iliaca izquierda, con rebote y/o defensa
R muscular

EXAMEN • Algunos lo llaman al ataque agudo la apendicitis del lado

izquierdo
FISICO - • Fiebre de bajo grado es comun
DIVERTICULIT • Constipacion o urgencia defecatoria. La canalizacion de
gases puede aliviar al paciente
IS • Nauseas y vomitos. Distension abdominal
• Fiebre de alto grado, ausencia de sonidos intestinales,
Dolor difuso intenso con rebote sugiere perforacion y/o
peritonitis
• Cuando se asocia sangrado el dolor puede no ser tipico de
diverticulitis
ENFERMEDAD
DIVERTICULA
• Vigilar signos vitales para determinar estabilidad del
R paciente
EXAMEN • Tacto Rectal: Determinar dolor, color de heces, evidencia de
sangrado activo. A veces se puede palapar masa en el
FISICO - fondo de saco
DIVERTICULIT • Tacto Vaginal: Nos ayuda a descartar patologia anexial.
Puede de igual manera palparse masa en fondo de saco
IS • Palpacion de masa en fosa iliaca izquierda es frecuente
pero hay que buscarla
• Algunos pacientes cursan con un cuadro agudo
asintomatico y consultan por la aparicion de una
complicacion (abceso, perforacion, fistula)
 El diagnostico puede hacerse basandonos en la historia
clinica y el examen fisico, y puede confirmarse con
Examenes de Laboratorio y Gabinete

Los examenes de Laboratorio deben confirmar la presencia

ENFERMEDAD de infeccion y excluir otras posibilidades diagnosticas de
dolor abdominal
DIVERTICULAR
LABORATORIO - LEUCOGRAMA: Leucocitosis con/sin desviacion izquierda.
DIVERTICULITIS Cerca del 20 – 40% pueden tener leucogramas normales,
particularmente en pacientes inmunocomprometidos y
ancianos
BIOQUIMICA: Funcion Hepatica y Amilasas ayudan a excluir
otras causas de door abdominal, en especial en
presentaciones atipicas o en peritonitis generalizada
 Electrolitos y NU, Cr: Determinar estado de
hidratacion, en especial en sepsis y SDB.
Determinar funcion renal

ENFERMEDAD Hemocultivos: Tomarlos previo inicio de

DIVERTICULAR antibiotecoterapia para valorarlos despues y
LABORATORIO - determinar si necesitamos hacer cambio de
DIVERTICULITIS cobertura
Urocultivo y EGO: En casos de sepsis urinaria,
casos de fistula colovesical y sepsis a
repeticion, rebledes a coberturas
convencionales
 ENFERMEDA RX TORAX: Aire libre
subdiafragmatico en perforacion.
Muy importante en pacientes que
D ameriten valoracion preoperatoria
preliminar
DIVERTICULA
R
RX ABDOMEN SIMPLE: Datos de
GABINETE - obstruccion, ileus, distension
intestinal proximal
DIVERTICULI
TIS
COLON X ENEMA: En el cuadro agudo
debe hacerse solo ante la duda
diagnostica y con medio
hidrosoluble. Debe posponerse lo
mas posible para realizarlo con
BARIO una vez que este resuelto el
problema inflamatorio ante la
posibilidad de perforacion
 ULTRASONIDO: Metodo muy util
ENFERMEDA para evaluar de una manera no
invasiva la diverticulitis. Cerca del
D 20% es suboptimo para evaluacion
por distension gaseosa. Los
DIVERTICUL resultados son ademas operador
dependiente. El hallazgo tipico es
AR un engrosamiento intramural de
mas de 4 mm abarcando una
GABINETE - longitud de 5 cm o mas en el punto
de mas dolor
DIVERTICUL
TAC: Metodo optimo de evaluacion
ITIS en pacientes con diverticulitis.
Sensibilidad 90%. Ademas brinda
muchos datos en casos de
enfermedad complicada. Visualiza
engrosamiento, diverticulo
afectado, inflamacion de grasa
pericolonica, fistula, abcesos.
Excluye otras patologias como
abceso tuboovarico, Cancer
ENFERMEDA
D
DIVERTICUL •HISTORIA CLINICA DE SANGRADO DIGESTIVO

AR • Deposiciones rojo rutilantes o marrones (Sangrado D Bajo)

HISTORIA • Inicio del sangrado subito, sin dolor, acompañado de
CLINICA – S D urgencia defecatoria
BAJO • Cantidad del sangrado usualmente masiva y tiende a
detenerse espontaneamente
• Investigar historia previa de ulcera duodenal o gastrica,
hepatopatia o sangrado digestivo
ENFERMEDA
D
DIVERTICUL •HISTORIA CLINICA DE SANGRADO DIGESTIVO

AR • Dolor o molestia la defecar indica hemorroides o fisuras

HISTORIA anales
CLINICA – S D • Historia de perdida de peso y moco en las heces indica
BAJO enfermedad intestinal inflamatoria
• Establecer lista de medicamentos usados (AINES,
Esteroides) y abuso de alcohol
• Establecer susceptibilidad previa al sangrado facil
 Controles seriados de Hb – Hcto: Valorar
intensidad de sangrado y evolucion del mismo

ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
LABORATORIO – Grupo y Rh, Pruebas cruzadas: Muy util para
S D BAJO posibles trasnfusiones segun se determine en
caso de SDB
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
GABINETE – S D BAJO
• ENDOSCOPIA: Util en el diagnostico de
enfermedad diverticular. Contraindicado en
diverticulitis AGUDA por el riesgo de
perforacion. Enviar 6-8 semanas posterior
cuadro agudo para descartar NEOPLASIA
• En caso de SDB puede localizar el segmento
afectado. Rectosigmoidoscopia o
Colonoscopia. Usualmente debemos
descartar SDA previo con colocacion de SNG
y Lavado. Si hay evidencia de SDA debemos
realizar ENDOSCOPIA ALTA
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
GABINETE – S D BAJO

• GAMA SCAN: Util en sangrados de menos de 0.1

mL/min. Permite detectar el segmento de colon
afectado con el SDB

• ARTERIOGRAFIA: Util en sangrados 1 mL/min

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
GABINETE
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
GABINETE
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
COLONOSCOPIA VIRTUAL
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
GABINETE
ENFERMEDA MANEJO MEDICO
D AMBULATORIO
DIVERTICULITIS
DIVERTICUL MANEJO MEDICO
AR CON INTERNAMIENTO
DIVERTICULITIS
MANEJO MANEJO MEDICO
MEDICO - DIVERTICULOSIS
QUIRURGICO

MANEJO
QUIRURGICO
DIVERTICULITIS
 Los pacientes con diverticulosis NO
COMPLICADA que se presentan al servicio
de emergencias pueden manejarse con
antiespasmodicos y DIETA RICA EN FIBRA.

Estos son los que No tienen: Ni

ENFERMEDAD Leucocitosis, Ni fiebre, Ni Masa Palpable,
DIVERTICULAR Ni otro signo indirecto de enfermedad
MANEJO complicada
MEDICO
AMBULATORIO Debe tener seguimiento ademas en
DIVERTICULOS Consulta Externa con Rectosigmoidoscopia
IS y Colonoscopia que nos ayuden a
establecer el diagnostico definitivo
 • Colocar acceso venoso e hidratar con fluidos IV si lo
ENFERMEDAD requieren
DIVERTICULAR • Mantener NVO
MANEJO • Llamar al cirujano
MEDICO EN • NO UTILIZAR ANALGESICOS, pueden enmascarar cuadro de
peritonitis o perforacion
EMERGENCIAS
• Colocar Sonda NasoGastrica en caso de sospecha de
DIVERTICULITIS oclusion, o caso de vomitos importantes
• Cobertura Antibiotica para Anaerobios ( Bacteroides,
Clostridium, Peptostreptococus, Peptococus) y Aerobios (E
coli, Klebsiella, Proteus, Streptococus, Enterobacter ). Si se
sospecha abceso debe cubrirse ademas contra
Pseudomonas
 Metronidazol Activo contra anaerobios. Se une al AND y bloquea la Uso IV o VO
sistesis de proteinas bacterianas.

Clindamicina Lincosamina. Inhibe la síntesis proteica. Util en sepsis Uso IV, IM o VO

de tejidos blandos. Actividad contra estreptococos
aerobios o anaerobios, pero debil con enterococos

Gentamicina Aminoglicosido. Cobertura contra gram neg Uso IV o IM

Ampicilina Inhibe la síntesis de la pared bacteriana. El preparado Uso IV, IM o VO
Ampicilina - Sulbactam con Sulbactam mejora la eficacia VO Uso VO

ENFERMEDAD Ceftazidime Cefalosporina de tercera generacion de Uso IV o IM

amplioespectro. Actividad contra gram neg, menor
DIVERTICULAR contra gram pos, gran actividad contra resistentes

MANEJO
Amoxicilina Inhibe la síntesis de la pared bacteriana Uso VO
MEDICO – Ciprofloxacina Inhibe sintesis de ADN. Adecuado en sepsis por Uso VO o IV
DIVERTICULITIS Pseudomonas

ANTIBIOTICOS Imipenem-Cilastatina Carbapenema. Indicado en sepsis que requieran

amplio espectro rebeldes a tratamiento convencional
Uso IV

Meropenem Carbapenema. Inhibe síntesis pared bacteriana. Mejor Uso IV

actividad contra gram neg, menor contra gram pos que
Imipenem. Util en sepsis intestinal en hospitalizados
 • Los pacientes con Diverticulitis Leve y que NO tengan
ENFERMEDAD alteracion en los signos sistemicos o peritonitis generalizada
DIVERTICULAR pueden manejarse de forma AMBULATORIA:
MANEJO
• Antibioticoterapia oral de cobertura amplia
MEDICO
• Regresar PRN en caso de Aumento del Dolor, o signos
AMBULATORIO de infeccion sistemica
DIVERTICULITIS • Antiespasmodicos simples

• No se deberian incluir en este grupo los pacientes con otras

condiciones morbidas: Diabeticos, Inmunosuprimidos,
Esteroide dependientes, Muy ancianos y que vivan solos o
lejos
 ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
MANEJO • La mayoria de pacientes con diverticulitis deben ser
MEDICO CON ingresados al hospital para adecuada hidratacion,
cobertura antibiotica amplia IV y manejo de sus patologias
INTERNAMIENT concomitantes
O • Usualmente el cuadro en 48 – 72 horas puede controlarse
DIVERTICULITI • La via oral suspendida al inicio, puede restablecerse ante la
S mejoria clinica y por laboratorio de una forma lenta,
iniciando con liquidos y luego comidas licuadas sin
irritantes, y ademas el uso de fibra
• Una vez confirmado el control clinico y de laboratorio del
cuadro puede manejarse ambulatoriamente
 ENFERMEDAD • Ante la NO mejoria del cuadro en 48 – 72 horas
DIVERTICULA • Determinacion de aire libre y peritonitis
R • Peritonitis supurativa por ruptura de abceso
MANEJO • Abceso pelvico o abdominal
QUIRURGICO - • Formacion de fistula
• Episodios recurrentes de diverticulitis aguda
INDICACIONES
• Incapacidad para excluir carcinoma
• Obstruccion intestinal
• Inmunocomprometidos
• Extremos de la edad (jovenes – muy ancianos)
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
MANEJO
QUIRURGICO -
INDICACIONES
49
ENFERMEDA
D
DIVERTICUL CIRUGIA DE
AR CIRUGIA DE
DOS TIEMPOS
UN TIEMPO

TIPOS
CIRUGIAS

CIRUGIA DE
TRES TIEMPOS
ENFERMEDAD
DIVERTICULAR
CIRUGIA DE DOS TIEMPOS
• Ante la presencia de peritonitis tanto fecal
(perforacion colonica), supurativa (ruptura de
abceso), o en casos de obstruccion intestinal,
la cirugia debe relizarse sin demora
• El procedimiento requiere reseccion del colon
inflamado, creacion de colostomia derivativa,
seguida de cierre del muñon rectal
(PROCEDIMIENTO DE HARTMAN)
• Este abordaje tiene la ventaja que el foco
septico (segmento colon afectado) es extraido
de la cavidad y la fuente de contaminacion
continua es eliminado
ENFERMEDA
D
DIVERTICUL • Se hace innecesario realizar
extensas e innecesarias
AR disecciones, los cuales son
CIRUGIA DE focos de entrada para sepsis
mas severas y perdidas de
DOS sangre
• Despues de un tiempo
TIEMPOS suficiente, usualmente 3 – 6
meses se realiza en segundo
tiempo, reanastomosando la
colostomia con el muñon
rectal
ENFERMEDA
D
DIVERTICUL
AR
CIRUGIA DE
DOS TIEMPOS
 En una sola intervencion quirurgica se realiza reseccion
del segmento afectado, drenaje del abceso y
reanastomosis para mantener la continuidad intestinal
ENFERMEDAD
DIVERTICULA
Se puede realizar siempre y cuando exista preparacion
R intestinal previa
CIRUGIA DE
UN TIEMPO Se utiliza en diverticulitis recurrente cuando el episodio
agudo es completo

Tambien es muy usado para el tratamiento de fistulas

secundarias a diverticulitis
ENFERMEDAD DIVERTICULAR
CIRUGIA DE TRES TIEMPOS
En este caso la cirugia inicial consiste en drenaje del abceso y la creacion de una
colostomia de derivacion

La segunda cirugia se realiza 2 – 8 semanas despues y consiste en resecar el

segmento afectado y anastomosis

La tercera intervencion se hace 2 – 4 semanas despues de la segunda, en esta se

cierra ostomia

Este abordaje era recomendado en peritonitis fecal o supurativa severa, sin

embargo, recientes estudios han demostrado que la cirugia de dos tiempos tiene
mucho menor mortalidad y morbilidad, por lo cual se ha dejado de usar el abordaje
de tres tiempos