Tiempos Operatorios

Determinacin integral del estado de salud del paciente que va ser sometido a una ciruga con el fin de identificar enfermedades que puedan afectar el pronostico ,realizacin y recuperacin del acto quirrgico

 Definir el estado fisiolgico actual del paciente. Definir todos los procedimientos patolgicos y su grado de actividad . Evaluar de su estado nutricional Delinear su estado fisico,cognitivo y emocional Identificar los factores de riesgo quirrgico y en el pre ,tras ,postoperatorio. Plan de accin para minimizar riesgos

Valorar el riesgo anestsico Preparar el acto quirrgico Prevencin de posibles complicaciones Tratamiento de patologas existentes Formulacin del plan anestsico Obtencin de consentimiento informado

Historia clnica

Exploracin fsica

Laboratorio

Gabinete

Consentimiento informado

Respiratorio . Trastorno de coagulacin Cardiovasculares Hepticos Renales Diabticos Nutricionales Edad

lesin localizada sin efectos sistmicos y buenas condiciones generales. Edad madura ,obeso con enfermedades sistmicas controladas ,requiere mayores condiciones en el transoperatorio o posoperatorio para evitar complicaciones . Lesin diseminada o afecciones sistmicas avanzadas lesiones en varios rganos .

Es el periodo en el cual transcurre el acto quirrgico. Inicia con la induccin a la anestesia y termina con la finalizacin del acto quirrgico .

OPERATORIO ANESTSICO
Circulatorio: Frecuencia Ritmo e intensidad Pulso Presin arterial Llenado capilar Temperatura Respiratorio: Permeabilidad Frecuencia Admn.. de O2 Ventilacin asistida Oximetra

OPERATORIO ANESTSICO
Lquidos y electrolitos Neurolgico: Cuantificacin de Edo. de conciencia ingresos y egresos Dimetro pupilar Reflejo palpebral fotomotor Reflejo consensual Reflejos osteotendinosos

Limita diseccin de tejido Prevenir infecciones Sutura adecuada de la herida Apsito adecuado .
-No cambiar en las primeras 24 a 48 hrs

Insicin
La incisin es la maniobra mediante la cual procedemos a la apertura de los tejidos, la piel o las mucosas, para poder llegar a los planos ms profundos, o bien para delimitar lesiones tumorales y poder realizar, de esta manera, el propio objetivo de la intervencin quirrgica.

Caractersticas
La base del colgajo debe ser lo suficientemente ancha. Buena visualizacin del rea quirrgica. La incisin debe realizarse con un trazo firme y continuo. La incisin debe trazarse de tal manera que cuando se reposicione el colgajo, la lnea de sutura repose sobre tejido sano e integro, para evitar desprendimiento y formacin de dehiscencias que afecten la cicatrizacin y el restablecimiento de la anatoma normal. Debe haber suficiente movilidad del colgajo para permitir que el retractar lo sostenga sin tensin.

Clasificacin
Segn Su Diseo:
Incisin Lineal.
Es utilizada en piel y en cavidad oral para el drenaje de abscesos y el abordaje de lesiones profundas. La incisin lineal es la ms sencilla de las utilizadas en ciruga oral. La hoja de bistur se coloca sobre la enca y se realiza un trazado lineal hasta lograr la extensin requerida.

Incisin Festoneada O Marginal.

Se realiza una incisin en la enca marginal y se levanta un colgajo que permite visualizar y acceder fcilmente a la apfisis alveolar. Es de utilidad en la exodoncia de restos radiculares y en muchos procedimientos de ciruga pre protsica. Si la incisin se traza a lo largo del surco gingival de varios dientes con el fin de obtener acceso a una gran zona quirrgica se denomina colgajo envolvente.

 Incisin triangular :

Consiste en una incisin marginal combinada con una oblicua, generalmente hacia mesial y dirigida al fondo del vestbulo. til en intervenciones que requieren buen acceso al rea quirrgica, en la exodoncia de dientes incluidos y en ciruga apical.

 Insicin trapezoidal

Es una incisin marginal combinada con dos relajantes oblicuas divergentes que permite una amplia exposicin del hueso. Son tiles para el abordaje de lesiones qusticas, lesiones tumorales y en algunos casos de trauma maxilar. Existen fundamentalmente dos tipos de incisin trapezoidal que varan segn la zona del trazado de la incisin horizontal.

 Wasmud ( Tej. Blandos )

Similar a la anterior pero el trazo horizontal no llega a la enca marginal, sino que se realiza a 1 cm de ella.

 Raymuller ( Tej. Blandos )

Consiste en una incisin festoneada con dos trazos oblicuos.

 Curvilinea

Forma un arco de concavidad hacia la raz de los dientes. La incisin curvilnea es empleada para la escisin de lesiones superficiales y es til en intervenciones localizadas de uno o dos dientes como mximo, generalmente para apicectomas.

 Elptica

Consiste en un trazado de dos incisiones curvas que se unen en sus extremos. Se emplea en exresis de pequeos tumores.

Segn su espesor :
Colgajo de espesor total o muco peristico.

El colgajo de espesor parcial

Este colgajo incluye en su anchura todo el tejido del peristio hasta la superficie epitelial. Se disea realizndolo en el margen y se lleva apicalmente hasta la cresta sea. Desde all se realiza una elevacin total de todo el tejido blando de la superficie del hueso alveolar.

se inicia con una incisin cerca del surco gingival y se dirige apicalmente dejando una capa de tejido conectivo peristico intacto cubriendo la superficie del hueso alveolar.

POSICIN FINAL
Reposicionado. Posicionado

Es el ms utilizado en ciruga dentoalveolar. Estos colgajos se colocan nuevamente en su posicin original. Un ejemplo de colgajo reposicionado es el colgajo de Widmann modificado.

Estos colgajos se pueden colocar en una posicin diferente a la inicial. Los colgajos pueden posicionarse apical, coronal o lateralmente segn las necesidades quirrgicas.

Osteotoma
Es una operacin en la que se practican cortes en un hueso, de forma que el cirujano puede efectuar cambios en su posicin. Tambin es til para colocar correctamente los fragmentos de un hueso fracturado. Se realiza bajo anestesia general. Sin embargo, suele ser ms eficaz en muchos casos la sustitucin total de la articulacin de la cadera por una articulacin artificial.

Hemostasia
Todos los mecanismos que tienden a evitar la prdida excesiva de sangre por extravasacin.

Hemostasia de pequeos vasos

Las hemorragias de las pequeas arterias o venas gingivales se controlan fcilmente presionando la zona sangrante con una torunda de gasa, seca o impregnada en medicamentos.

Otra forma de controlar la hemorragia de pequeos vasos es la electrocoagulacin en la cual el calor se aplica a travs de una corriente elctrica que se concentra en el vaso sangrante. Esta maniobra se realiza sosteniendo el vaso con un instrumento metlico que acta como hemosttico o directamente sobre este.

Hemostasia de vasos mayores Maniobra De La Pinza Hemosttica:

La pinza mosquito se toma con la mano derecha; introduciendo el dedo pulgar en uno de sus anillos y el dedo medio o anular en el otro. El ndice acta como gua y se coloca sobre las ramas del instrumento. En el momento de seccionar un vaso visible, se toma la pinza y se presiona con su punta la zona sangrante, Por la compresin la hemorragia se detiene.

Tcnica De Ligadura

Con una pinza de diseccin fina, se presiona el vaso que sangra(con la mano izquierda). Por debajo de esta pinza se coloca una pinza mosquito y se trata de incluir solo el vaso comprometido y no los tejidos vecinos. A continuacin el ayudante anuda la sutura y posteriormente se realiza un nudo en la direccin opuesta para evitar que el catgut se deslice.

Suturas
La sntesis es la unin de tejidos que han sido separados. La sntesis de tejido seo se conoce como osteosntesis y en tejido blando como sutura. El cierre de las heridas quirrgicas es un paso importante para su cicatrizacin.

Materiales para sutura

segn la capacidad del organismo para reabsorberlos. segn el grosor del hilo el tipo de aguja empleada y segn sea de mono filamento o poli filamento.
El tamao empleado en la cavidad oral suele ser el 3-0, con aguja curva cilndrica, que tiene menos probabilidad de desgarrar la mucosa. En pacientes peditricos y en zonas de mucosa ms finas se puede recurrir a sutura de menor grosor

 Segn su absorcin: absorbibles y no absorbibles.

Segn su origen: naturales, sintticas, metlicas, qumicas y biolgicas.

Segn su color: transparentes (claras) y coloreadas. Segn su resistencia: poca, mediana y alta. Segn su dimetro: 1-0 ? 20-0 Segn su tejido: mono filamentosas, multifilamentosas y trenzadas.

Clasificacin
Suturas absorbibles
Catgut Simple o crmico (naturales )

Ambos consisten en hilos procesados de colgeno altamente purificado. El porcentaje de colgeno determina su fuerza de tensin y su capacidad para ser absorbida por el organismo sin reacciones adversas. Est fabricada a partir de la submucosa de intestino delgado de oveja o vaca, son hiladas en hebras de mono filamentos, su duracin en la boca es de 5-7 das y se disuelve por la accin de enzimas proteolticas y su absorcin es completa a los 70 das. Si se trata con sales de cromo (CATGUT CROMICO) la reabsorcin es ms lenta (12-15 das). Son ms reactivas que las suturas no reabsorbibles y su absorcin total se prolonga a los 90 das, estas suturas minimizan la reaccin tisular causando menos irritacin que el Catgut simple durante las fases tempranas de la cicatrizacin de la herida.

Sintticos
cido poliglicolico (dexn)Se trata de un polmero del cido gliclico. Trenzado por lo cual es ms resistente que el catgut durante la fase critica de la cicatrizacin y adems produce menos reaccin hitica. Se absorbe por degeneracin enzimtica al cabo de 2 a 8 semanas. Polidioxanona : Es un material monofilamento, reabsorbible y sinttico posee un largo periodo de absorcin (6 meses) ,tiene baja afinidad por los microorganismos. Su principal desventaja es que tiende a extruirse por lo tanto se recomienda utilizacin en planos profundos.

Poliglactica 910 (vicryl)Material de sutura trenzado el cido lctico del vicril reduce la penetracin de la aguja en los filamentos de la sutura,El polmero se rompe por digestin enzimtica y se absorbe por reaccin inflamatoria aproximadamente en 60 das. Esta indicado en suturas de lengua y otras reas de la cara, donde la sutura este sujeta a alta movilidad o tensin, suturas intradermicas.
El vicryl recubierto es igual al anterior pero recubierto de estarato de calcio (poliglactina 370), que lo hace fcilmente deslizable. Este provoca solo una leve reaccin tisular durante la absorcin. Puede usarse en presencia de

infeccin.

Suturas no absorbibles

Naturales
Seda: Es un materia de sutura trenzado y muy flexible tiene un contenido de 70% de fibroproteina natural y un recubrimiento de resina y goma de 30%, Fcil de manejar. Muy usada en suturas intra orales, pues los nudos no se mantiene rgidos como los de las suturas monofilamento por consiguiente, no lastiman la lengua. No recomendada para zonas infectadas. La seda quirrgica pierde tensin cuando es expuesta a la humedad y debe usarse seca. Algodn: Es una sutura trenzada, muy flexible, Al humedecerse aumenta su fuerza tensil hasta10%, indicado en cierre general de piel y ligadura. No debe aplicarse en zonas infectadas. Son las suturas no reabsorbibles mas reactivas.

Sintticos
Niln: Es un material de sutura de monofilamento y trenzado que mantiene una alta fuerza tensil, no tiene afinidad por los microorganismos, posee alto grado de flexibilidad lo cual facilita su manejo, se indica en cierre de piel en microciruga. Se absorbe en 2 aos aproximadamente. Polipropileno:( prolene)Sutura de monofilamento posee gran resistencia y muy buena durabilidad se recomienda su uso en piel y en ciruga vascular. No est sujeta a degradacin por las enzimas tisulares. Causa mnima reaccin tisular.

Poliester:Las ms usadas son las de Dacrn, Mercilene, Securex, Novafil. Existen como multi filamento o mono filamento. Los nudos en las suturas mono filamento se sueltan con facilidad, por lo que se deben aplicar unos 5 nudos quirrgicos. En cambio, resisten muy bien a las infecciones y se deslizan con facilidad (suturas intradrmicas). Muy resistentes.
Acero: Es una sutura de monofilamento o multifilamento, no causa reaccin tisular es el material mas fuerte para sutura, es indicado en ciruga de mano, esternn y reja costal.

Sinteticos

Resistencia a la tensin.

Flexibilidad (resistencia a la torsin; nudos no deslizables).

Inertibilidad qumica (que no produzca alergia, hipersensibilidad, carcinogenicidad, ni reaccin por cuerpo extrao o pirognica) Resistencia a altas temperaturas. Fcil deslizamiento Relativa ductilidad (elongacin lineal relativa mnima) Reabsorcin lenta sin irritacin ni trombogenicidad en suturas absorbibles. No creacin de espacios libres para la produccin bacteriana como sucede con los intersticios de las suturas tensadas. Que no produzcan distorsiones en las imgenes radiogrficas Bajo costo

Aguja de sutura

Una buena aguja de sutura debe estar hecha de un metal inoxidable, resistente, no friable para que pueda doblarse sin romperse, La seleccin de la aguja de sutura depende del tejido donde se vaya a emplear. Cada aguja consta de una punta, un cuerpo y un ojo, donde va adherida la sutura. La punta de la aguja puede ser redonda (cnica), en trocar (cortante) en tringulo o roma.

Clasificacin De Las Agujas De Suturas.

El cuerpo de la aguja puede ser, recto o curvo en distintos grados ( medio crculo, 3/4 de crculo, 3/8 de crculo) y se presentan en diferentes longitudes. Las hay tan delgadas que llegan a los 50 micrmetros (microciruga).

Las atraumticas (las ms usadas actualmente) tienen el hilo de sutura coaptado, a presin, dentro del ojo. Esto hace que el dimetro de la aguja y el del hilo sean prcticamente iguales (microtraumatismos). Por otra parte el filo de sus puntas supera el de las dems agujas y por consiguiente su penetracin es ms fcil y menos traumtica.

Entre los aspectos que se deben tener en cuenta para aplicar las diferentes formas de sutura

Los bordes de la herida deben quedar evertidos, es decir, ligeramente levantados para que, al producirse la natural retraccin de la cicatriz, esta quede por lo menos plana. Debe evitarse dejar espacios muertos que al facilitar la acumulacin de secreciones favorezcan la infeccin. Se debe usar el menor calibre posible y la aguja ms delgada. No hay que suturar a tensin. Se deben disecar o desprender suficientemente los bordes.

Sutura simple discontinua

Es la ms comn. Se inicia tomando el colgajo en la posicin correcta, Se hace pasar la aguja en primer lugar por la parte mvil, generalmente por vestbulo en direccin oblicua hacia abajo y hacia fuera con el objeto de tomar ms tejido en superficie que en profundidad. As al anudar la sutura quedar evertida. Luego se vuelve a sujetar con el porta agujas y se pasa por la papila interdental. Las cantidades de tejido tomadas en cada borde de la incisin deben ser iguales, tanto en superficie como en profundidad. El nudo debe aproximar el colgajo sin causar isquemia y dentro de lo posible todos los nudos deben quedar de un mismo lado, el lado escogido debe ser el mejor irrigado y los nudos no deben quedar sobre la lnea de incisin.

Sutura Contnua
Existen diferentes variedades de sutura continua. Es til en incisiones largas, dado que solo se efecta un nudo inicial y uno final. Pueden ser entrecruzadas o simples. Ahorran tiempo, pero no dan un afrontamiento tan eficz como los puntos separados.

Sutura subcuticular o intradrmica

Son suturas intradrmicas de material reabsorbible o no reabsorbible. La principal ventaja es que no dejan marcas de la sutura en la piel, pues permanecen periodos largos (varias semanas) sin el peligro de dejar huellas cruzadas o en escalera.
.

Puntos de colchonero verticales.

Son similares a los puntos discontinuos, pero se hace una doble pasada en el borde de la herida para asegurar la eversin del borde, proporcionan un buen afrontamiento tanto superficial como profundo. Una primera pasada de la aguja toma una buena porcin de tejido superficial y algo de tejido subcutneo, y una segunda pasada toma los bordes de la lesin muy cerca de la incisin. Resisten mucho ms que los simples, soportan ms tensin aunque hay mayor superficie de hilo sobre la piel por esa razn los cirujanos plsticos utilizan puntos colchoneros en piel. Es un punto que se utiliza cuando existe cierta tensin en los bordes de la herida.

Puntos de colchonero horizontal

Es similar a la sutura simple, pero se efecta otra pasada lateral en el borde opuesto, de forma que la eversin que se provoca del borde de la herida disminuya la tensin.

Retiro de la sutura
Cuando la herida ha cicatrizado se debe retirar la sutura. El tiempo de permanencia en boca de la sutura depende de la cicatrizacin y de la naturaleza de la misma. Las suturas deben ser retiradas antes que le epitelio haya migrado a las partes mas profundas de la dermis. Tcnica: Limpiar el rea con un antisptico. Se toma un extremo de la sutura con pinzas adson sin garra y se corta lo ms cerca posible de donde la sutura penetra la piel. Se hala suavemente el hilo de sutura con las pinzas hacia el lado opuesto del nudo. Para evitar riesgo de infeccin, la sutura debe retirarse sin pasar ninguna porcin que haya estado fuera de la piel o de la mucosa, a travs de ella.

Post operatorio
Inicia una vez que el paciente sale de quirfano e ingresa a sala de recuperacin

Inmediato : 24 hrs Mediato : 1-7 dias Tardo : mas de 7 dias

INMEDIATO Post extubacin Traslado Posicin Fowler Decbito dorsal Semifowler Decbito lateral

25.

MEDIATO Una vez que el paciente se recupera de la anestesia aproximadamente 1 hora.

TARDIO Cuando el paciente egresa de recuperacin hasta recuperarse en su estancia hospitalaria y finalmente en su domicilio.

Monitoreo constante Oxigenoterapia Vigilancia de edema, cianosis, arritmias, presin compartamental, sangrado Mantener va permeable Vigilancia de Sondas y drenaje

Recuperacin

Al recuperar la conciencia pueden observarse movimientos , sin embargo los anestsicos mas actuales permiten una rpida recuperacin de la conciencia, comienza a respirar sin necesidad de asistencia respiratoria y se retira el tubo endotraqueal (extubacin).