Allaitement

A llaitement
maternel
Les bénéfices
pour la santé de l’enfant
et de sa mère
Comité de nutrition de la Société française de pédiatrie :
Alain BOCQUET, Jean-Louis BRESSON, André BRIEND, Jean-Pierre CHOURAQUI,
Dominique DARMAUN, Christophe DUPONT, Marie-Laure FRELUT, Jacques GHISOLFI,
Jean-Philippe GIRARDET, Olivier GOULET, Guy PUTET, Daniel RIEU, Jacques RIGO,
Dominique TURCK (coordonnateur), Michel VIDAILHET.
Allaitement
maternel
Les bénéfices pour la santé
de l’enfant et de sa mère
Alors que la promotion de l’allaitement maternel est l’un

des objectifs du Programme national nutrition santé (PNNS),
la situation dans notre pays n’est guère satisfaisante : un peu plus
de la moitié des femmes seulement choisit d’allaiter leur enfant
à la naissance ; les disparités régionales restent fortes ;
la durée de l’allaitement est trop courte, avec une médiane estimée
à dix semaines. Pourtant, les recherches scientifiques prouvent
l’indéniable supériorité de l’allaitement maternel. Elles sont
analysées dans ce document qui a été rédigé par le comité
de nutrition de la Société française de pédiatrie.
Malgré l’amélioration de la qualité des « laits » infantiles,

la composition nutritionnelle et l’apport en substances biologiques
du lait maternel ne peuvent être reproduits. Aucun autre lait
que le lait d’une mère ne peut s’adapter de façon permanente
aux besoins du nourrisson en croissance. L’effet bénéfique
pour la santé du nourrisson, largement reconnu dans les pays
où les conditions économiques et d’hygiène demeurent précaires,
est également prouvé dans les pays industrialisés. Chez nos voisins
européens les mères font beaucoup plus souvent et plus longtemps
le choix de ce mode d’alimentation pour leur enfant.
Les raisons d’une telle situation sont multiples et pour certaines,

mal comprises. Mais deux éléments stratégiques clés doivent
être soulignés. D’une part la confiance de chaque mère
dans sa capacité à nourrir son enfant est essentielle pour assurer
un allaitement satisfaisant. D’autre part, les professionnels
de santé sont en première ligne pour conseiller les mères,
leur fournir une information complète et de qualité, pour les inciter
à faire le choix de l’allaitement maternel exclusif et le prolonger.
Ce document de synthèse du Programme national nutrition santé
s’adresse avant tout aux professionnels de santé dans le but
de promouvoir l’allaitement maternel. Il concerne aussi le milieu
associatif qui joue un rôle essentiel pour venir en appui
aux professionnels et aux mères et répondre à leurs interrogations
et difficultés.
D’avance, je remercie toutes celles et tout ceux qui œuvreront

pour que dès sa naissance, le nourrisson profite de la meilleure
des protections pour sa santé, celle que lui confère le lait
de sa mère.
Professeur William Dab

Directeur général de la Santé
Sommaire
Liste des abréviations 4
Introduction 5
Situation épidémiologique 7
Composition et variabilité du lait de femme 9
Composition du lait de femme 10
Le lait de femme : un aliment évolutif 12
Influence de l’état nutritionnel de la mère 15

Etat nutritionnel de la mère et production de lait 16
Besoins énergétiques de la mère au cours de l’allaitement 16
Croissance de l’enfant au sein 19

Développement psycho-affectif 23
Bénéfices-santé de l’allaitement maternel 27
Remarques méthodologiques 28
Prévention des infections 28
Prévention de l’allergie 32
Prévention de l’obésite 36
Prévention du risque vasculaire 40
Prévention du diabète de type 1 43
Prévention d’autres maladies 46
Allaitement au sein et santé de la mère 47
Précautions au cours de l’allaitement maternel 49

Les supplémentations chez l’enfant au sein 50
Allaitement maternel et infection par le virus
de l’immunodéficience humaine (VIH) 54
Allaitement maternel et hépatites 56
Allaitement maternel et infection a cytomegalovirus (CMV) 58
Allaitement maternel, médicaments et polluants 59
Contre-indications de l’allaitement maternel 61
Alimentation du prématuré par le lait de femme 62
Organisation des lactariums 63
Les messages principaux 65

Conclusion 67
S
Liste des abréviations
AAP Académie américaine
de pédiatrie
AFSSA Agence française
de sécurité sanitaire
des aliments
AFSSAPS Agence française
de sécurité sanitaire
des produits de santé
AGPI Acides gras polyinsaturés
ANAES Agence nationale
d’accréditation
et d’évaluation en santé
CDC Center for Disease Control
(USA)
CNSFP Comité de nutrition
de la société française
de pédiatrie
DHA Acide docosohexaénoïque
EPA Acide eicosapentaénoïque
ESPACI European Society
for Paediatric Aallergology
and Clinical Immunology
ESPGHAN European Society for
Paediatric Gastroenterology,
Hepatology and Nutrition
IMC Indice de masse corporelle
OR Odds Ratio
OMS Organisation mondiale
de la santé
PNNS Programme national
nutrition-santé
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Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Introduction Il a plusieurs objectifs :
• résumer les connaissances sur la com-

position du lait de femme, la croissance
L’allaitement maternel constitue la référence
de l’enfant au sein et son développement
pour l’alimentation du nourrisson pendant
psycho-affectif ;
les premiers mois de la vie. L’assemblée
générale de l’Organisation mondiale de la
• présenter les principaux bénéfices-santé
santé (OMS) a recommandé en mai 2001
de l’allaitement maternel, dominés par
un allaitement maternel exclusif pendant
la prévention des infections, de l’allergie,
les 6 premiers mois de la vie, et la poursuite
de l’obésité et des pathologies méta-
de l’allaitement jusqu’à l’âge de 2 ans,
boliques ;
voire au delà en fonction du souhait des
mères (OMS, 2001). La promotion de
• rappeler les précautions habituelles
l’allaitement maternel est un des objectifs
au cours de l’allaitement et les très rares
spécifiques à l’enfant du Programme
contre-indications.
national nutrition-santé (PNNS), avec l’arrêt
de l’augmentation de la prévalence de
Ce document a également pour but de
l’obésité, la prévention de la carence en fer,
compléter le guide « La santé vient en
en calcium et en vitamine D, et la prise en 4
mangeant et en bougeant : le guide
charge de l’allergie alimentaire.
nutrition des enfants des ados pour tous les
5
parents » et le « Livret d’accompagnement
Le présent document est consacré à
du guide nutrition des enfants et des ados
l’allaitement maternel dans les pays
pour tous les parents destiné aux pro-
industrialisés.
fessionnels de santé », publiés par l’Institut
national de prévention et d’éducation
en santé (INPES) dans le cadre du PNNS.
Il complète également les recommandations
pour la pratique clinique consacrées à
la mise en œuvre et à la poursuite de
l’allaitement maternel dans les 6 premiers
mois de la vie de l’enfant, publiées
en mai 2002 par l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé
(ANAES).
R éférences bibliographiques
Anaes OMS
Allaitement maternel. Mise en œuvre et poursuite 54e Assemblée mondiale de la Santé. La nutrition
dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant. chez le nourrisson et le jeune enfant. WHA 54.2,
Recommandations pour la pratique clinique. 18 mai 2001 (http://www.who.int/gb/ebwha/
Mai 2002 (http://www.anaes.fr). pdf_files/WHA54/fa54r2.pdf).
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Situation épidémiologique
6
7

La prévalence de l’allaitement maternel en La décision d'allaiter prise avant la gros-
France est une des plus faibles des pays sesse, la multiparité, la catégorie socio-
européens : 56 % des enfants nés en professionnelle du père élevée, l'acquisition
France en 2002 étaient allaités au sortir du dernier diplôme de la mère à un âge
de la maternité contre plus de 95 % en supérieur ou égal à 19 ans et la proximité du
Finlande et en Norvège, plus de 90 % en bébé la nuit à la maternité sont associés à
Suède et au Danemark, 85 % en une durée plus longue de l'allaitement
Allemagne, 75 % en Italie et 70 % au maternel. En revanche, le sentiment pour
Royaume-Uni. Pourtant, 75 % des femmes la mère que son lait n'est « pas bon » ou en
françaises aimeraient nourrir leur bébé au quantité insuffisante pour son enfant, et
sein pendant au minimum quelques l'utilisation de biberons de complément en
semaines (Groupe de travail, 2001). Il existe maternité sont associés à une durée plus
de fortes disparités régionales dans la courte de l'allaitement maternel.
prévalence de l’allaitement maternel, dont
voici quelques exemples en 2002 : Ille-et- Alors que plus de 150 maternités en
Vilaine : 48,3 % ; Gironde : 54,4 % ; Alpes- Europe ont obtenu le label « Hôpital ami
Maritimes : 59,8 % ; Haut-Rhin : 67 % ; des bébés », décerné aux établissements
Isère : 70 %. La prévalence la plus basse remplissant les 10 conditions jugées
était observée dans le Pas-de-Calais indispensables pour favoriser l'allaitement
(36,2 %) et la plus élevée à Paris (71 %). maternel, trois seulement l’ont obtenu en
France à ce jour : les maternités des centres
La durée d'allaitement maternel est le plus hospitaliers de Lons-le-Saunier et de
souvent très courte dans notre pays : sa Cognac et la clinique Saint-Jean de Roubaix
durée médiane a été estimée à 10 semaines (Philipp, 2004).
(Branger, 1998). L'allaitement à quatre mois
est maintenu dans plus de 65 % des cas Ce label fait l’objet d’une réévaluation par
en Suède et en Suisse, 34 % au Canada , le comité scientifique de la Coordination
27 % au Royaume-Uni et à peine 5 % en française pour l’allaitement maternel
France. (CoFAM) tous les quatre ans.
Branger B, Cebron M, Picherot G, de Cornulier M. Philipp BL, Merewood A.
Facteurs influençant la durée de l'allaitement The Baby-Friendly way : the best breastfeeding
maternel chez 150 femmes. start. Pediatr Clin North Am 2004 ; 51 : 761-783.
Arch Pediatr 1998 ; 5: 489-96.
Groupe de travail pour la promotion de l’allai-

tement maternel dans le département du Nord.
Dossier pour la promotion de l’allaitement maternel.
Arch Pediatr 2001 ; 8 : 865-874.
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Composition et variabilité
du lait de femme 8
9
● Composition du lait de femme
● Le lait de femme : un aliment évolutif

« Breast is best » : l'accord est unanime lait de femme dans l'estomac du nourrisson,
quant à la supériorité du lait maternel. Plus contribuant à une vidange gastrique plus
les connaissances se développent et plus rapide.
le lait de femme apparaît comme le mieux
adapté aux besoins du nourrisson. Parmi ces protéines solubles, certaines ont
un rôle fonctionnel essentiel comme les
immunoglobulines, en particulier les IgA
de type secrétoire (IgAs) (0,5 à 1 g/L), les
Composition lactoferrines, le lysozyme, la béta-défensine 1,
des enzymes (en particulier une lipase), des
du lait de femme facteurs de croissance comme l'Insuline-like
Growth Factor (IGF1), le Transforming Growth
Factor (TGF), les facteurs de croissance
(Hamosh, 2001 ; Jensen, 1995 ; Neville, 2001; leucocytaire (G-CSF) et l'Epidermal Growth
Picciano, 2001a et 2001b ; Salle, 1993) Factor (EGF), qui a une action trophique
sur les muqueuses gastrique et intestinale.
La composition du lait mature est atteinte
très rapidement, 4 à 5 jours après le début On trouve aussi de l’érythropoiétine, des
de l'allaitement. protéines de liaison des folates, des
vitamines B12 et D, de la thyroxine et des
corticostéroïdes, et différents cytokines,
Protéines et substances pro-inflammatoires (TNF-, IL1, IL6, IL8,
azotées IL12, IL18) ou anti-inflammatoires (IL10,
TGF2), dont le rôle physiologique reste
La teneur en protéines du lait de femme, à préciser. Le lait de femme n'est donc pas
comprise entre 8 et 12 g/L, est nettement un simple « véhicule » de nutriments ; il a de
inférieure à celle des autres mammifères. nombreuses propriétés biologiques.
Néanmoins, elle est parfaitement adaptée
aux besoins du nourrisson en raison d'une A côté des protéines, la somme des
excellente absorption et d'une parfaite peptides, des acides aminés libres (dont la
adéquation du profil de ses acides aminés. taurine), de l'urée, de l'acide urique, des
Les protéines du lait de femme sont aussi sucres et alcools aminés, des polyamines,
très spécifiques ; même les caséines, qui ne des nucléotides, et de la carnitine, représente
représentent que 40 % des protéines 20 à 25 % de l'azote total du lait, alors
(contre 80 % dans le lait de vache) sont qu'elle ne constitue que 3 à 5 % de cet azote
différentes. Les caséines du lait de femme dans le lait de vache.
forment des micelles beaucoup plus petites
que celles du lait de vache. Il s'agit surtout
de la caséine – dont l'hydrolyse conduit à Lipides et digestibilité
des peptides (caséomorphines) à propriétés des graisses
opioïdes et de la caséine – hautement
glycosylée, dont la fraction C terminale a Si la teneur en lipides (35 g/L en moyenne)
des effets bifidogènes. Enfin, un pourcentage est proche de celle du lait de vache, la
élevé de protéines (60 %) ne précipite pas digestibilité et le cœfficient d'absorption
avec les caséines ; elles sont dites « protéines des graisses du lait de femme sont très
solubles ». Ce pourcentage élevé de protéines supérieurs (80 % contre 60 % dans les
solubles et les micelles de caséine de petite premiers jours, atteignant rapidement 95 %
taille expliquent la coagulation plus fine du contre 80 % à 3 mois pour le lait de vache).
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La meilleure digestibilité des graisses tient à
la présence dans le lait de femme d'une
Glucides et oligosaccharides
lipase dépendante des acides biliaires du
du lait de femme
nouveau-né qui compense, au niveau
Globalement, le lait de femme mature
duodénal, l'insuffisance des lipases pancréa-
contient 75 g/L de glucides, dont 63 g de
tiques ; s'y ajoute la structure différente des
lactose et 12 g d'oligosaccharides, alors que
triglycérides : 70 % de l'acide palmitique
le lait de vache ne comporte que du lactose.
(25 % des acides gras totaux) étant en
Formés de cinq sucres élémentaires
position 2 sur le glycérol, il est bien absorbé
(glucose, galactose, N-acétylglucosamine,
sous forme de monoglycéride ce qui n'est
fucose, acide sialique), de structure ramifiée,
pas le cas avec le lait de vache.
les oligosaccharides constituent une originalité
majeure du lait de femme : ils sont au nombre
Le lait de femme est riche en cholestérol
de plus de 130 et constituent de véritables
(2,6 à 3,9 mM/L) alors que le lait de vache
prébiotiques. Non digestibles au niveau du
en contient peu (0,3 à 0,85 mM/L). La
grêle, à l'exception de l'acide sialique qui
cholestérolémie est d'ailleurs plus élevée
peut en être clivé puis absorbé, ils jouent un
chez le nourrisson au sein. Il faut rappeler le
rôle essentiel dans la mise en place de
rôle du cholestérol dans la structure des
l'écosystème bactérien colique dominé chez
membranes, comme précurseur hormonal
l'enfant au sein, par les bifidobactéries, en 10
et dans le développement cérébral.
particulier Bifidobacterium bifidum.
11
Le lait de femme contient des acides gras
Le rôle des ces oligosaccharides (quasiment
poly-insaturés (AGPI), acides gras essentiels
absents du lait de vache) dans la protection
mais aussi leurs homologues supérieurs,
vis-à-vis des infections digestives, mais
en particulier acide arachidonique (AA :
aussi extra-digestives, est aujourd'hui bien
0,46 g/100 g d'acides gras) dans la série
argumenté (Kunz, 2000).
linoléique (n-6) et acide docosahexaénoïque
(DHA : 0,25 g/100 g d'acides gras) dans
la série -linolénique (n-3). Cette teneur Autres composants
dépend des apports alimentaires en acides du lait de femme
gras n-6 et n-3 de la femme allaitante
(Heird, 2000). L’AA et le DHA ont un rôle La teneur relativement faible en azote et en
démontré dans les processus de maturation sels minéraux (2,50 g/L) permet de limiter la
cérébrale et rétinienne. L'immaturité chez charge osmolaire rénale à des valeurs
le prématuré des processus d'élongation et assez faibles (93 mOsm/L), alors qu'elle est
surtout de désaturation qui permettent leur beaucoup plus élevée pour le lait de
synthèse à partir des deux acides gras vache (308 mOsm/L). Cette faible charge
essentiels ont conduit à un consensus sur osmolaire rénale constitue une sécurité en
la nécessité d'une supplémentation spécifique cas de pertes hydriques excessives, par
et équilibrée en AA et en DHA des pré- transpiration ou diarrhée, en permettant de
parations pour prématurés. mieux assurer le maintien à l'équilibre de la
balance hydro-minérale.
Un autre point important concerne la

meilleure biodisponibilité de différents oligo-
éléments comme le fer et le zinc, en raison
des ligands présents dans le lait de femme,
qui facilitent leur absorption.
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Le lait de femme : L'augmentation porte sur les protéines
solubles fonctionnelles comme les immuno-
un aliment évolutif globulines, en particulier les IgAs, les lacto-
ferrines, différents facteurs de croissance
(G-CSF, EGF, IGF1), les différentes cytokines,
alors que les caséines sont pratiquement
Durant les trois premiers jours de
absentes. Tous ces éléments contribuent
l'allaitement, le lait de femme, alors appelé
à protéger le nouveau-né qui est particu-
colostrum, a une composition différente du
lièrement vulnérable aux infections. En
lait mature. Moins riche en lipides et en
quelques jours, la composition rejoint celle
lactose, il a une densité énergétique
du lait mature. Le lait des femmes qui
moindre (450-480 contre 650-700 kcal/L) ;
accouchent prématurément est plus riche en
il est par contre plus riche en cellules
AGPI, ce qui correspond aux besoins plus
immuno-compétentes (10 fois plus), en oligo-
élevés des prématurés en ces AGPI pour
saccharides (22 à 24 contre 12 à 13 g/L),
la maturation cérébrale.
et en protéines (22 contre 11 g/L).
Tableau I
Teneurs indicatives en énergie, protides, lipides, glucides et minéraux du lait de femme,
du lait de vache et des préparations pour nourrissons, destinées aux nourrissons de
la naissance à 4-6 mois (au 1er janvier 2004) (Directive, 1991).
Préparations Lait de femme

Pour 100 mL Lait de vache
pour nourrissons mature (après J4-J5)
Poudre (g) 12,6-15
Calories (kcal) 65 66-73 67
Protides (g) 3,7 1,5-1,9 1
- Caséine (%) 80 60-80* 44-50** 40
Lipides (g) 3,5 2,6-3,8 3,5
- Acide linoléique (mg) 90 350-740 350
- Acide a-linolénique (mg) Traces 30-100 37
Glucides (g) 4,5 6,7-9,5 7,5
- Lactose (%) 100 47-100 85
- Dextrine-maltose (g) 0 1,1-2,6 0
- Autres sucres Aucun Amidon, glucose, Oligosaccharides
fructose, saccharose
Sels minéraux (mg) 900 250-500 210
- Sodium (mg) 48 16-28 16
- Calcium (mg) 125 43-93 33
- Calcium/Phosphore 1,25 1,2-1,9 2
- Fer (mg) 0,03 0,7-1 0,05
* Préparations à protéines non modifiées

** Préparations à protéines adaptées
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En cours de têtée, la composition du lait
change et s'enrichit en graisses et en micelles R éférences bibliographiques
de caséine. L'analyse d'un échantillon isolé Directive de la Commission du 14 mai 1991
de lait n'a donc pas de sens et pourrait faire concernant les préparations pour nourrissons
croire à tort que la densité calorique du lait et les préparations de suite (91/321/CEE).
est insuffisante, alors que celle-ci reste Journal Officiel des Communautés Européennes,
normale, même lorsque la mère est en 04.07.1991, L 175, p 35.
situation de malnutrition.
Hamosh M.
Des variations de l'alimentation maternelle Bioactive factors in human milk. Pediatr Clin
peuvent cependant influer sur la composition North Am 2001 ; 48 : 69-86.
du lait en acides gras, la teneur en iode,
en sélénium, en vitamine A et en vitamines Heird WC.
du groupe B. The role of polyunsaturated fatty acids in term
and preterm infants and breastfeeding mothers.
Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 173-188.
Jensen RG.
Handbook of milk composition. 1 vol, Acad Press,
New-York 1995, 920 p. 12
13
Kunz C, Rudloff S, Baier W, Klein N, Strobel S.
Oligosaccharides in human milk : structural,
functional and metabolic aspects. Annu Rev Nutr
2000 ; 20 : 699-722.
Neville MC, Morton J, Umemura S. Lactogenesis.

The transition from pregnancy to lactation.
Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 35-52.
Picciano MF (a)
Nutrient composition of human milk. Pediatr Clin
North Am 2001 ; 48 : 53-67.
Picciano MF (b)
Representative values for constituents of human
milk. Pediatr Clin North Am 2001 ; 48 : 263-4.
Salle BL.
Le lait de femme. In : C Ricour, J Ghisolfi, G Putet,
O Goulet, éds. Traité de Nutrition Pédiatrique,
Maloine, Paris : 1993 : 973-1000.
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Influence de l’état nutritionnel
de la mère 14
15
● Etat nutritionnel de la mère et production de lait
● Besoins énergétiques de la mère au cours de l’allaitement

Etat nutritionnel Besoins
de la mère énergétiques
et production de la mère
de lait au cours
de l’allaitement
La production de lait à travers le monde
est très semblable dans les différentes
La production de lait représente un coût
populations, quels que soient le niveau
énergétique pour la mère, compensé par
de vie et l'état nutritionnel des mères
une augmentation des apports énergétiques
(Brown, 1998) (Tableau II). L'apport d'un
et éventuellement une mobilisation des
supplément significatif en énergie au cours de
graisses. Le coût énergétique de la lactation
l'allaitement n'a pas d'effet patent sur la
est déterminé principalement par la quantité
production de lait, même dans les populations
de lait produite, qui dépend essentiellement
ayant des apports en énergie limités
de la demande de l'enfant. Cette quantité
(Prentice, 1996).
décroît dès que des aliments sont donnés
en supplément du lait maternel : la production
Dans les conditions normales, la glande
de lait est en moyenne de 710 mL par jour
mammaire a une surcapacité à produire
pendant les deux premiers mois et
le lait nécessaire à la croissance de l'enfant.
augmente légèrement par la suite, du moins
Les mères de jumeaux peuvent avoir une
pour les enfants bénéficiant d'un allaitement
production de lait proche du double de celle
exclusif (Tableau II). Pour les enfants
observée en cas de grossesse unique. Les
partiellement nourris au sein, la production
femmes qui pour des raisons diverses
de lait est légèrement inférieure.
(malformations) n'allaitent que d'un seul
sein ont une production de lait très proche
La valeur énergétique du lait de femme varie
de celles qui allaitent des deux seins. Enfin,
en fonction de l'heure de la tétée, d'un sein
il est rare que le lait stocké au niveau du sein
à l'autre et même au cours de la tétée.
soit complètement consommé au cours
La valeur moyenne de 67 kcal/100mL est
d'une tétée. Il semblerait que la capacité
généralement retenue (Prentice, 1996).
de stockage du sein soit elle-même fonction
Dans le cas d'une femme produisant 750 ml
de la demande du nourrisson qui détermine
de lait par jour, la valeur énergétique du lait
la quantité de lait produite par la mère.
produit est de 502 kcal (750 mL x 67 kcal/
100 mL). Avec un rendement énergétique
de la production de lait estimé entre 80 et
85 %, cela correspond à une augmentation
des besoins d’environ 630 kcal/jour (WHO,
1985).
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Ces besoins en énergie correspondant à 27 g/jour). Si on admet que cette perte de
l'allaitement peuvent être couverts en partie poids a un équivalent énergétique de
par une mobilisation des graisses accumulées 6,5 kcal/g, elle correspond à l'utilisation de
lors de la grossesse. La perte de poids est 173 kcal par jour. Dans ce cas, les besoins
en fait très variable d'une femme à l'autre, et en énergie sont réduits d'autant et
est généralement limitée aux trois premiers correspondent à 455 kcal/jour, qui sont
mois de l'allaitement. Chez les femmes en bon aisément couverts par l’augmentation de la
état nutritionnel, dans les pays industrialisés, consommation alimentaire dans les pays
elle est en moyenne de 800 g/mois (soit industrialisés (Butte, 1998).
Tableau II
Production moyenne de lait (g/jour) en fonction de l'âge de l'enfant (Brown, 1998).
Age de l'enfant (mois)
0-2 3-5 6-8 9-11 12-23

Allaitement exclusif
Pays industrialisés 710 787 803 900 16
Pays en voie de développement 714 784 776 17
Allaitement partiel
Pays industrialisés 640 687 592 436 448
Pays en voie de développement 617 663 660 616 549
Brown K, Dewey KG, Allen L. Prentice AM, Spaaij CJ, Goldberg GR, et al.
Complementary feeding of young children in Energy requirements of pregnant and lactating
developing countries: a review of current scientific women. Eur J Clin Nutr 1996 ; 50 Suppl 1 :
knowledge. Geneva: World Health Organization, S82-S110.
1998.
WHO.
Butte NF, Hopkinson JM. Energy and protein requirements. Report of a joint
Body composition changes during lactation are FAO/WHO/UNU Expert Consultation. Geneva :
highly variable among women. J Nutr 1998 ; 128 WHO Technical Report Series, No. 724, 1985.
(Suppl 2): 381S-385S.
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Croissance de l’enfant au sein
18
19

Le groupe de travail chargé de la rédaction sucrée ou non, ou toute autre nourriture.
des recommandations pour la pratique En cas d’allaitement partiel, celui-ci est
clinique : « Allaitement maternel. Mise en majoritaire si la quantité de lait maternel
œuvre et poursuite dans les six premiers consommé assure plus de 80 % des
mois de vie de l’enfant » a proposé les besoins de l’enfant, moyen si elle assure
définitions suivantes de l’allaitement 20 à 80 % de ses besoins et faible si
(ANAES, 2002) : elle en assure moins de 20 % ;
• le terme allaitement maternel est réservé • la réception passive (par l’intermédiaire

à l’alimentation du nouveau-né ou du d’une tasse, d’une cuillère, d’un biberon)
nourrisson par le lait de sa mère ; du lait maternel exprimé est considérée
comme un allaitement maternel même
• l’allaitement est exclusif lorsque le s’il ne s’agit pas de l’allaitement au sein ;
nourrisson reçoit uniquement du lait
maternel à l’exception de tout autre • le sevrage correspond à l’arrêt complet
ingestat, solide ou liquide, y compris l’eau ; de l’allaitement maternel. Le sevrage
ne doit pas être confondu avec le début
• l’allaitement est partiel lorsqu’il est associé de la diversification alimentaire.
à une autre alimentation comme des
substituts de lait, des céréales, de l’eau
Les enfants qui sont exclusivement nourris 4 à 6 mois. De même, vers l'âge de 6-8 mois
au sein conformément aux recomman- se produit un ralentissement modeste, mais
dations de l’OMS s’écartent sensiblement indiscutable, de la croissance en taille.
au cours de leur première année de vie Alors que les tailles sont équivalentes à 1 an,
(de Onis, 1997) des courbes de référence la différence de poids s'accuse nettement
de croissance staturo-pondérale établies entre 9 et 12 mois, à un moment où la
à partir d’une majorité d’enfants nourris consommation de protéines est supérieure
avec des préparations lactées industrielles au besoin dans les deux groupes (Heinig,
(US Department of Health, 1977). 1993), ce qui écarte toute relation avec
ce facteur. La croissance pondérale moins
Au cours du 1er trimestre, la croissance en rapide des enfants nourris au sein, qui
taille (+ 0,5 cm à 3 mois) et surtout en poids aboutit à une différence de près de 600 g
(+ 106 g à 3 mois) est en fait supérieure à 1 an, pourrait être liée au fait qu'ils
chez les enfants exclusivement nourris au stabilisent d'eux-mêmes leur consommation
sein (Kramer, 2002). Ce phénomène pourrait énergétique à un niveau plus faible.
traduire un effet biologique propre à ce mode L'introduction d'aliments de complément
d’alimentation. n'affecte pas cette autorégulation, l'énergie
fournie en supplément provoquant une
Au-delà du 1er trimestre, l'allaitement maternel réduction compensatrice de la consomma-
exclusif a été rendu à tort responsable d'un tion de lait. Les nourrissons dont l'allaitement
ralentissement de la croissance, attribué maternel est prolongé déposent par ailleurs
notamment à un apport protéique insuffisant. moins de graisses dans leurs tissus. La part
Comparés à ceux qui sont allaités artifi- de la masse maigre dans leur accrois-
ciellement, les enfants au sein grossissent sement pondéral et le gain de masse maigre
effectivement moins vite après l'âge de par gramme de protéines consommées
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sont ainsi plus élevés que chez les enfants enfants du Kenya, de Gambie ou de Nouvelle-
alimentés artificiellement. Cependant, les Guinée semblent « casser » leur courbe
différences précoces de vitesse de croissance de poids dès l'âge de 2 mois, alors qu'elle
et de composition corporelle s’estompent ne s'écarte pas avant 4 à 6 mois de celle
complètement dans les mois et les années de nourrissons anglais nourris par leur
suivantes (Hediger, 2000). mère. La prochaine publication par l’OMS
des courbes de croissance staturo-
Si, dans les pays industrialisés, l'allaitement pondérale spécifiques aux enfants allaités
maternel exclusif permet un développement au sein permettra d’éviter cet écueil d’inter-
normal au moins jusqu'à l'âge de 6 mois prétation tout à fait regrettable.
chez le nourrisson à terme, la croissance des
enfants est compromise plus tôt dans les pays Le volume de lait produit par des femmes
moins favorisés, où l'alimentation traditionnelle du Bangladesh ou du Kenya pendant les dix
de sevrage est inadaptée ou contaminée premiers mois est comparable à celui des
par des germes entéropathogènes. Américaines bien nourries, et n’est pas
sensible à l'état nutritionnel de la mère.
Les courbes diffusées par les institutions La teneur en protéines et en lipides est
internationales viennent de pays industrialisés pratiquement constante quel que soit l’état
et d'une époque où la pratique de nutritionnel de la mère allaitante, la sécrétion
l'allaitement maternel était au plus bas. Elles lactée n'étant compromise que dans des 20
reflètent essentiellement le développement situations de quasi-famine. Il n'y a donc pas
21
d'enfants allaités artificiellement et leur de raison nutritionnelle d'introduire d'autre
application sans nuance à des nourrissons au aliment que le lait avant l'âge de 6 mois,
sein conduit à sous-estimer grossièrement en insistant sur le fait que l'allaitement
l'efficacité de l'allaitement maternel. Il est maternel peut être poursuivi jusqu'à l'âge
très révélateur que selon ces normes les de 2 ans ou même davantage.
Anaes. Heinig MJ, Nommsen LA, Peerson JM, Lönnerdal
Allaitement maternel. Mise en œuvre et poursuite B, Dewey KG.
dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant. Energy and protein intakes of breast-fed and
Recommandations pour la pratique clinique. formula-fed infants during the first year of life and
Mai 2002 (http://www.anaes.fr) ; 33 : 183-192 their association with growth velocity: the DARLING
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2000 ; 72 : 159-167. education and welfare ; 1977. DHEW Publication
(PHS) 78-1650.
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Sommaire >>

Développement psycho-affectif
22
23

Pour les psychanalystes, l'allaitement maternel à terme), suggérant que les prématurés
constitue un élément majeur de la relation en tirent plus d'avantages. L'analyse des
mère-enfant, « une situation qui l'implique, données montre une amélioration globale
elle, profondément, dans son corps et dans des performances visuelles et motrices.
sa vie psychique… L'allaitement prolonge Depuis cette méta-analyse, d'autres travaux
le temps de la grossesse et de la naissance allant dans le même sens ont été publiés.
et s'inscrit indissociablement dans la vie Les résultats favorables observés chez
sexuelle de la femme et dans son histoire » les prématurés recevant le lait de femme
(Siksou, 2002). Dans l'interaction mère- par sonde naso-gastrique plaident pour
enfant, à cette période initiale de la vie où la un avantage tenant plus au lait lui-même
mère et l'enfant sont étroitement unis en une qu'à l'allaitement au sein.
véritable dyade, le contact étroit favorisé par
l'allaitement au sein peut jouer un rôle Chez l'adulte, deux échantillons de sujets
essentiel dans la spirale transactionnelle qui issus d'une cohorte danoise d'individus nés
lie la mère à son enfant, c'est-à-dire dans à Copenhague entre octobre 1959 et
le renforcement du bien-être psychologique décembre 1961, classés à l'âge d'un an
de la mère par celui de son enfant et réci- en cinq groupes selon la durée de l'allaitement
proquement. La démonstration scientifique au sein, ont été évalués le premier à l'âge
du rôle propre de l'allaitement au sein dans moyen de 27,2 ans par le test du WAIS,
ces bénéfices affectifs pour l'enfant et pour le deuxième à l'âge moyen de 18,7 ans
la mère est difficile. Il faut souligner les par le score BPP (Mortensen, 2002). Après
difficultés inhérentes aux méthodes d'éva- ajustement pour les facteurs de confusion
luation des fonctions cognitives qui font possibles (en particulier classe sociale
appel à des instruments imparfaits, dont les et niveau d'éducation des parents),
estimations chiffrées ne doivent pas faire une association positive nette avec la durée
illusion. de l'allaitement au sein a été démontrée :
le résultat du test WAIS augmente ainsi
La plupart des travaux publiés ont montré significativement de 99,4 à 101,7 – 102,3 –
que le développement cognitif était 106 et 104 pour des durées d'allaitement
légèrement supérieur chez les enfants respectives de moins d'un mois – 2 à 3 mois
nourris au sein. – 4 à 6 mois – 7 à 9 mois, et plus de 9 mois.
Le score du BPP augmente significa-
Une méta-analyse publiée en 1999 a confirmé tivement, pour ces mêmes durées d'allai-
un bénéfice de 3,2 points de quotient tement de 38 à 39,2 – 39,9 – 40,1 et 40,1.
intellectuel (QI) après ajustement pour
les facteurs de confusion (âge, niveaux Cependant, cette affirmation de la supériorité
intellectuels, culturel et éducatif des parents, du lait maternel pour le développement
statut socio-économique, rang de naissance, intellectuel de l'enfant est très controversée.
tabagisme maternel, taille de la fratrie, etc.) Une méta-analyse récente, reprenant toutes
(intervalle de confiance à 95 % : 2,3-4) les publications consacrées au sujet de
(Anderson, 1999). Cette différence est 1929 à 2001 n'en retient que 40 pertinentes,
significative et homogène, observée dès dont 27 (68 %) concluent à de meilleures
les deux premières années de vie et persiste performances cognitives, mais la plupart
dans l'enfance et l'adolescence. Elle souffrent de biais méthodologiques (Jain,
augmente avec la durée de l'allaitement 2002). Les deux études ayant bénéficié de
maternel. Elle est plus importante chez les la meilleure méthodologie selon les auteurs
enfants nés prématurément (5,2 points de cette méta-analyse concluent pour l'une
contre 2,7 points chez les enfants nés à un effet positif significatif et pour l'autre
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à une absence d'effet. Pour d'autres auteurs, mais sont absents de la plupart des
la controverse ne porte pas sur le fait que préparations pour nourrissons. Chez des
le QI soit légèrement supérieur, de l'ordre nourrissons décédés de mort subite,
de 3 à 4 points, mais sur l'affirmation que la teneur en DHA du cortex cérébral est plus
cette différence reflète un avantage nutritionnel élevée chez les enfants nourris au lait
propre au lait de femme ou, au moins, maternel que chez ceux nourris avec
un avantage directement lié à l'allaitement une préparation pour nourrissons et il existe,
au sein. La différence pourrait tenir au fait comme chez l'animal, une corrélation entre
que les femmes nourrissant leur bébé leur DHA érythrocytaire et DHA du cortex
assurent un environnement affectif différent cérébral. Un autre avantage a été rapporté
et une stimulation cognitive plus grande : à la richesse en acide sialique des oligo-
plusieurs études ont montré que l'allaitement saccharides du lait de femme, seul composant
maternel est associé à des niveaux socio- pouvant être libéré de ces oligosaccharides
économique et d'éducation plus élevés et absorbé au niveau du grêle. Cet acide
(Rey, 2003). sialique renforcerait significativement le pool
disponible pour la synthèse des sphingo-
Parmi les facteurs susceptibles d'expliquer lipides.
les bénéfices de l’allaitement maternel sur
le développement psycho-affectif, certains
pourraient tenir au lait lui-même, à sa En résumé 24
richesse en certains nutriments comme
25
les AGPI à longue chaîne, en particulier Au total, l'allaitement maternel, que ce
le DHA dont le rôle dans les maturations de soit pour des raisons psycho-affectives,
la rétine et du cortex cérébral est démontré nutritionnelles ou environnementales,
(Clandinin 1994) ; le DHA, comme l'AA, apporte un bénéfice sur le plan cognitif,
sont ajoutés aujourd'hui aux préparations modeste mais démontré dans la majorité
spécifiquement destinées aux prématurés, des études, qui persiste à l'âge adulte.
Anderson JW, Johnstone BM, Remley DT. Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA,
Breast-feeding and cognitive development: a meta- Reinisch JM.
analysis. Am J Clin Nutr 1999 ; 70 : 525-535. The association between duration of breastfeeding
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Levy. Paris ; 2002 : 41-43.
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Bénéfices-santé
de l’allaitement maternel 26
27
● Remarques méthodologiques
● Prévention des infections
● Prévention de l’allergie
● Prévention de l’obésité
● Prévention du risque vasculaire
● Prévention du diabète de type 1
● Prévention d’autres maladies
● Allaitement au sein et santé de la mère

Remarques Prévention
méthodologiques des infections
L'effet préventif de l'allaitement maternel L’observation clinique a depuis des millénaires
sur l'apparition ultérieure de maladies est bien mis en évidence que les enfants nourris
difficile à mettre en évidence. Pour des au sein avaient une mortalité et une
raisons éthiques évidentes, il est en effet morbidité plus faibles que ceux qui n’étaient
impossible de réaliser des études prospectives pas allaités par leur mère ou une nourrice.
randomisées comparant l’allaitement maternel Jusqu’à l’avènement de la bactériologie,
et l’alimentation avec un lait artificiel, ce qui puis de l’hygiène, il était cependant difficile
induit des biais de recrutement et des sinon impossible de bien évaluer cet éventuel
variables de confusion : les femmes qui pouvoir de protection, encore moins d’en
allaitent sont plus volontiers issues de distinguer les raisons.
milieux socio-culturels plus favorisés et sont
plus à l’écoute des recommandations de La première avancée significative sur ce plan
santé. Les nourrissons allaités au sein sont revient, au début du XXe siècle, à un jeune
moins rapidement mis en collectivité que médecin français, Monsieur Tissier. Ayant
ceux nourris au lait artificiel et donc protégés observé que les nourrissons au sein avaient
plus longtemps du risque de pathologies dans les selles, en plus grande quantité que
infectieuses contagieuses. En outre, les ceux qui n’étaient pas allaités par leur mère,
études rétrospectives se heurtent aux biais des germes particuliers appelés Bifidus,
de mémorisation concernant la durée il a le premier suggéré qu’il y avait peut être
précise de l’allaitement maternel et sa nature une relation entre cette donnée et le fait
exclusive ou partielle. que les nourrissons au sein avaient moins de
diarrhées aiguës. Tissier a donc, il y a plus
de cent ans, eu l’intuition que le lait de femme
avait ce pouvoir de protection parce qu’il
favorisait le développement de germes
bénéfiques dans l’intestin (Tissier, 1905).
Aujourd’hui, les progrès des connaissances

ont permis d’identifier, au moins en partie,
la nature de facteurs de protection présents
dans le lait de femme et de souligner
l’importance de la relation avec la maturation
des processus immunologiques de défense
du nourrisson.
Les facteurs de protection

identifiés du lait maternel
Il n’est pas discuté que le lait de femme
contribue à une meilleure défense du
nourrisson contre les infections. Jusqu’à
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l’avènement des préparations lactées De nombreuses protéines et cellules contenues
actuelles (1970-1980), il permettait seul, dans le lait maternel vont directement participer
en raison de sa composition constamment sur un autre plan à la défense contre les
adaptée aux besoins nutritionnels du jeune infections en s’opposant au développement
enfant, la prévention des états de mal- des bactéries, virus et champignons, en ayant
nutrition, des situations de carences en acides parfois une action cytolytique pour ces agents
gras essentiels, en oligo-éléments (fer, zinc), pathogènes. Des immunoglobulines, en
en vitamines, qui associés ou isolés, sont particulier de type IgA sécrétoire, (1 à 2 g/L
des facteurs reconnus comme favorisant le en début de lactation, 0,5 à 1 g/L après
développement d’infections. Aujourd’hui, 1 à 2 ans d'allaitement) véhiculent les anticorps
les préparations lactées industrielles ont antibactériens, antiviraux et anti Candida
aussi cette capacité. secrétés par l’organisme maternel. Les lacto-
ferrines ont une activité bactéricide démontrée
A ces facteurs généraux qui contribuent à et pourraient intervenir en inhibant les
optimiser les moyens de défense des jeunes processus d’adhésion. Le lysozyme a aussi
enfants, se surajoutent les effets d’un grand une action bactéricide. La kappa-caséine
nombre de substances (certaines non ou glycosylée empêche l’adhésion de bactéries
insuffisamment identifiées actuellement) aux muqueuses digestive et respiratoire et
contenues dans le lait de femme. est un facteur d’inhibition du développement
bactérien. La lactoperoxydase est bactéricide. 28
L’immaturité des systèmes immunologiques L’alpha-lactalbumine a une activité anti-
29
de défense, situation caractéristique du microbienne (Lönnerdal, 2003). Des cellules
nouveau-né, affecte la production et la apportées lors de l’allaitement maternel
mémoire des lymphocytes T, donc leurs peuvent par ailleurs participer directement
capacités de réaction en réponse à un à la destruction des micro-organismes
stimulus infectieux. Cette insuffisance agresseurs par leurs actions phagocytaires.
fonctionnelle de cellules T retentit aussi
sur la réponse cellulaire B. Ce défaut de D’autres facteurs présents dans le lait de
communication des cellules T et B accentue femme renforcent les défenses épithéliales
l’immaturité des lymphocytes B, ce qui intestinales et respiratoires (effet barrière).
explique la faible production d’immuno- Le cortisol modifie le profil de glycosylation
globulines à cet âge. Le lait maternel va des microvillosités intestinales et a une
contribuer à atténuer sur bien des points cet action bénéfique sur la maturation des
état d’immaturité physiologique immunitaire. cellules muqueuses. Une grande variété
Il retarde, par une action dont les mécanismes d’hormones gastro-intestinales (bombésine,
sont encore mal élucidés, l’involution de cholécystokinine, peptide YY, vasoactive
la glande thymique, ce qui a un effet positif intestinal peptide), des facteurs de croissance,
sur la fonction systémique lymphocytaire. des lactoferrines, des peptides libres ou
Il contient des substances qui ont une libérés lors de l’hydrolyse de la caséine,
action immuno-modulatrice, participant ainsi des oligosaccharides sont apportés par
au développement du système immunitaire l’allaitement maternel. Ces substances ont
du jeune enfant : hormones (ACTH, cortisol, des propriétés qui vont dans le même sens
TRH), facteurs de croissance, cytokines, avec des effets sur la trophicité épithéliale,
lactoferrines, nucléotides, oligosaccharides, mais aussi sur la secrétion et la composition
acides gras polyinsaturés… Des médiateurs des mucines, modifiant ainsi dans un sens
de l’activité immunitaire non spécifique bénéfique les interrelations de l’ensemble
isolés dans le lait de femme agissent sur les barrière intestinale ou respiratoire – agents
fonctions phagocytaires. infectieux pathogènes.
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Si le lait maternel n’apporte pas de pro- Cet effet préventif a été particulièrement mis
biotiques, on sait depuis les travaux de en évidence pour les diarrhées aiguës
Tissier, que l’enfant allaité au sein a une flore infectieuses du nourrisson dans les pays en
fécale riche en bifidobactéries. La flore voie de développement. Mais, de façon
bactérienne intestinale du nourrisson au sein constante, toutes les études réalisées,
est différente sur bien des points de celle y compris dans les pays à niveau socio-
des enfants nourris au biberon. Elle contient économique élevé, montrent à la fois une
moins de bactéries pathogènes, plus de lacto- diminution de l’incidence des diarrhées
bacilles et de bifidobactéries. De nombreux aiguës et, quand elles surviennent, une
facteurs présents dans le lait maternel diminution de leur gravité, qu’elles soient
modulent cet écosystème microbien (com- bactériennes ou virales, particulièrement
posés protéiques, N-acétylglucosamine, à Rotavirus (Kramer, 2003). Même si des
oligosaccharides, peptides à effet bifidogène, biais sont souvent relevés, comme une
facteurs antimicrobiens ou de croissance possible meilleure attention familiale pour
spécifique) mais aussi l’abaissement du pH l’enfant allaité ou des séjours en crèche plus
intestinal lié à l’ingestion de lait de femme. fréquents ou plus prolongés des nourrissons
alimentés au biberon, cet effet préventif
Le lait maternel apporte ainsi un ensemble n’est pas discuté. Il a été aussi observé
de substances et de cellules qui par leurs une forte corrélation entre la durée de
actions directes et indirectes contribuent l’allaitement et la moindre incidence des
de manière efficace à la prévention des diarrhées infectieuses. Un allaitement
infections chez le jeune enfant. exclusif d’une durée de six mois diminue
significativement le risque de diarrhée aiguë
Au-delà de ces facteurs spécifiquement liés pendant la première année de vie par
aux composants du lait maternel, interviennent rapport à un allaitement de trois mois.
certainement dans ces processus de protection Le prolongement de l’allaitement maternel
des mécanismes fondamentaux d’échanges au-delà de l’âge de 6 mois ne semble pas
de messages biologiques entre la mère par contre augmenter l’effet préventif.
et son enfant allaité, le plus connu étant Cet effet pourrait n’être que transitoire,
le transfert de l’immunité passive maternelle le risque infectieux étant décalé à un âge
(classique voie entéro-mammaire). plus tardif, mais il serait alors moindre.
L’effet préventif pour les diarrhées aiguës
d’un allaitement partiel est difficile à analyser
Les études épidémiologiques en l’absence de données significatives
disponibles ; il dépend probablement de
Même s’il est difficile de disposer de données l’importance de l’apport en lait de femme.
fiables, en particulier compte tenu du peu
d’études réellement validées et de la grande Le lait de femme a également un effet
variabilité des situations, il est aujourd’hui préventif à la fois sur l’incidence et la gravité
considéré comme un fait démontré que les de l’entérocolite ulcéro-nécrosante du
jeunes enfants nourris au sein ont bien nouveau-né.
moins d’infections bactériennes ou virales
et ont un taux significativement moindre de Le nourrisson nourri au sein pendant au
mortalité d’origine infectieuse que ceux moins trois mois présente aussi moins
alimentés au biberon avec des préparations d’infections de la sphère ORL (rhinites,
lactées, quel que soit le niveau socio- otites) et d’infections respiratoires, ainsi
économique du pays (Scariati, 1997 ; WHO, qu’une diminution de leur gravité quand elles
2000). surviennent. Une méta-analyse rapportant
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des études réalisées dans des pays à sont inchangées après ajustement prenant
niveau socio-économique élevé, montre en compte le tabagisme et le niveau socio-
qu’un allaitement maternel exclusif prolongé économique familial, mais les séjours en
pendant au moins quatre mois réduit de un crèche ne sont pas mentionnés.
tiers le nombre d’hospitalisations pour
affections respiratoires par rapport aux
nourrissons nourris avec une préparation En résumé
artificielle (Bachrach, 2003). Une étude
prospective révèle que jusqu’à l’âge de Les résultats des études cliniques réalisées
12 mois le nombre de consultations et à ce jour confirment que l’allaitement maternel
d’hospitalisations pour infections des voies permet de prévenir les infections du jeune
respiratoires supérieures, bronchites asthma- enfant, quel que soit le pays. On sait aussi
tiformes et bronchiolites ou lors d’épidémies que pour que cet effet préventif soit efficace,
d’infections pulmonaires à virus respiratoire l’allaitement maternel exclusif doit durer
syncitial, est moindre chez l’enfant allaité plus de trois mois, que cet effet tend
trois mois ou plus (Oddy, 2003). Cet effet à s’estomper à l’arrêt de l’allaitement, qu’il
est moins net si l’allaitement n’est pas est moindre après six mois.
exclusif (prises complémentaires d’eau, Cette action préventive du lait de femme
d’autres boissons ou d’un lait artificiel), constitue à l’heure actuelle l’argument
ce qui semble bien indiquer que l’allaitement le plus convainquant pour conseiller de nourrir 30
partiel modifie rapidement la capacité de un enfant au sein durant au moins quatre
31
prévention du lait de femme. Ces données mois et mieux, six mois.
Bachrach VRG, Scharz E, Bachrach LR. Scariati PD, Grummer-Strawn LM, Fein SB.
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224-228.
Sommaire >>

Prévention (AAP) ni par l’ESPACI (European Society
for Paediatric Allergology and Clinical Immu-
de l’allergie nology) ou l’ESPGHAN (European Society
of Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition). Seule l’exposition à un
aliment non essentiel sur le plan nutritionnel,
L’allergie alimentaire est une pathologie l’arachide, semble pouvoir favoriser la survie
fréquente, dont la prévalence dépasse 5 % ultérieure d’une allergie : son éviction est
chez l’enfant d’âge scolaire (Rancé, 2003). donc recommandée.
De nombreux travaux montrent que la vie
intra-utérine et la petite enfance sont des
périodes critiques, au cours desquelles L’allaitement au sein
un enfant génétiquement programmé est
plus à risque de sensibilisation envers des Le rôle de l’allaitement au sein dans la
allergènes de rencontre, comme les aller- prévention de l’allergie reste l’objet de
gènes alimentaires. Plusieurs moyens d’inter- débats. Si nombre de publications confortent
vention sont maîtrisables, et il est notamment le rôle de l’allaitement au sein dans la
possible de reconnaître les enfants à risque, diminution du risque allergique, plusieurs
d’éviter l’alimentation artificielle et la diver- études analysant l’effet d’un allaitement
sification alimentaire précoces, et l’exposition prolongé ne le confirment pas.
au tabac.
Pour tenter de résoudre ces différences,
une méta-analyse a regroupé 18 études
La reconnaissance prospectives (Gdalevich, 2001a). Par com-
des enfants à risque paraison avec une préparation à base de lait
de vache, un allaitement au sein de trois
Il est nécessaire de mettre au point une mois réduit le risque de dermatite atopique,
stratégie de reconnaissance des enfants avec un OR global de 0,68 (IC 95 % : 0,52-
à risque car la prévention de l’allergie ne 0,88). L’effet le plus fort est observé chez
se révèle utile qu’en cas d’antécédents les enfants présentant une histoire familiale
familiaux d’allergie. Un enfant est considéré d’allergie (OR 0,58 ; IC 95 % : 0,4-0,92).
comme à risque d’allergie quand il a au Aucun effet n’est observé lorsqu’aucun des
moins un parent du 1er degré (père, mère, deux parents n’est atopique.
frère ou sœur) allergique (Espaci, 1993).
Le risque d’allergie chez l’enfant est de 20 % L’asthme pourrait aussi bénéficier d’un effet
en cas d’allergie monoparentale, 43 % en cas protecteur de l’allaitement au sein. Dans une
d’allergie biparentale et de 72 % lorsque méta-analyse de 12 études, un allaitement
les manifestations allergiques sont identiques exclusif au sein d’au moins trois mois réduit
chez les deux parents (Kjellman, 1977). le risque d’asthme dans la population
générale (OR 0,70 ; IC 95 % : 0,60-0,81),
et cet effet protecteur est plus marqué en
La prévention anté-natale cas d’atopie familiale qu’en l’absence
d’atopie familiale (Gdalevich, 2001b).
L’efficacité des mesures diététiques pendant D’autres études longitudinales confirment
la grossesse, avant la mise en route les données de ces méta-analyses (Kramer,
de l’allaitement maternel, est controversée. 2000 ; Kull, 2002). En revanche, dans
Le régime d’éviction n’est recommandé une cohorte à début néonatal, la « Tucson
ni par l’Académie Américaine de Pédiatrie Children’s Respiratory Study », l’allaitement
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au sein protège contre le wheezing au cours allemande non randomisée mais bien
des deux premières années de vie mais contrôlée, les nouveau-nés à risque n’ont
augmente le risque d’asthme de 6 à 13 ans pas montré de diminution de fréquence
chez les enfants atopiques nés de mère d’eczéma ni de sensibilisation à l’œuf et
asthmatique (Wright, 2001). L’étude la plus au lait malgré un régime d’élimination chez
récente suggère que l’allaitement maternel la mère au cours du troisième trimestre de
ne réduit pas le risque atopique général la grossesse et au cours de l’allaitement.
et même qu’il l’aggrave, puisque dans cette Une autre étude, de type cas-témoins,
cohorte néo-zélandaise de plus de 1.000 menée au Royaume-Uni, montre que les
enfants issus de la population générale et enfants à risque dont les mères ont évité
analysés entre 13 et 21 ans, l’allaitement les allergènes alimentaires ont développé
maternel augmente le risque d’allergie au davantage d’eczéma et de sensibilisation
chat, aux graminées et aux acariens (Sears, de 6 à 18 mois.
2002 et 2003). Il faut cependant préciser
qu’un nombre important d’enfants ont très L’AAP utilise les résultats de la méta-analyse
probablement reçu selon les auteurs une pour recommander l’élimination chez la mère
préparation lactée de complément pendant de l’arachide et des noix, et pour envisager
les premiers jours de la vie en maternité, celle des œufs, du lait, du poisson et
pouvant favoriser une sensibilisation ultérieure d’autres allergènes au cours de l’allaitement
aux protéines du lait de vache, indépen- des enfants à risque. L’ESPGHAN, se basant 32
damment de l’allaitement au sein. sur le manque de résultats convaincants,
33
ne recommande pas de régime au cours
En résumé, malgré ces trois publications qui de l’allaitement. Il est donc raisonnable de
montrent l’absence d’effet protecteur sinon n’envisager une éviction alimentaire qu’après
son rôle aggravant à moyen et long terme analyse précise des circonstances familiales
vis-à-vis de l’allergie respiratoire, l’allaitement individuelles et avis spécialisé. Toute mère
au sein exclusif fait l’objet d’une recom- suivant un régime sans lait doit bien entendu
mandation unanime dans la prévention de recevoir un apport calcique de 1 500 mg/24h
l’allergie alimentaire de la part des comités associé à une supplémentation vitaminique
nord-américains et européens qui se sont D. La mise en place d’un régime à titre trop
exprimés sur ce sujet, le comité nord- systématique risque d’induire une médica-
américain recommandant une durée l’allaite- lisation exagérée de l’allaitement.
ment plus longue (six mois contre quatre/
six mois pour le comité de nutrition de La question de l’éviction de l’arachide se pose
l’ESPGHAN). de façon spécifique. La sensibilisation à cet
aliment croît actuellement et il est possible
que sa consommation au cours de la gros-
Le régime maternel au cours sesse et de l’allaitement diminue l’âge de
de l’allaitement au sein début de l’affection chez l’enfant. Pour ces
raisons, le British Medical Council recom-
Les allergènes alimentaires passent dans mande l’éviction de l’arachide chez toutes
le lait de mère et peuvent induire une les femmes à risque, tant au cours de la
sensibilisation précoce. Une méta-analyse a grossesse qu’au cours de l’allaitement.
récemment conclu à un effet préventif du Cette recommandation pour un aliment
régime maternel sur l’eczéma (Kramer, 2000). sans intérêt nutritionnel particulier semble
raisonnable.
Deux études ne sont toutefois pas en
accord avec ces résultats. Dans une étude
Sommaire >>

Le retard de diversification En résumé
alimentaire
L’ensemble des données présentées
La diversification alimentaire devrait désormais, dans ce chapitre invite aux propositions
pour suivre les recommandations de l’OMS, suivantes :
se faire à l’âge de 6 mois révolus. • sélection des enfants à risque : tout
enfant ayant au moins un parent du
Cette proposition, nutritionnellement correcte 1er degré (père, mère, frère, sœur)
puisque l’allaitement maternel exclusif ou allergique est considéré comme à
l’alimentation exclusive avec une préparation risque d’allergie ;
pour nourrissons assure une croissance
normale jusqu’à 6 mois révolus, a pour • au cours de la grossesse, éviction
avantage de retarder la diversification alimen- systématique par la femme enceinte de
taire, facteur de réduction des manifes- l’arachide seule ;
tations atopiques.
• au cours de l’allaitement, éviction
Lorsque ce type d’essai est réalisé dans systématique par la mère allaitante de
une population dite à risque d’allergie, l’arachide et autres évictions à la
c’est-à-dire comportant au moins un parent demande selon cas particulier ;
du 1er degré atteint, le risque lié à la diversi-
fication précoce croît considérablement, • allaitement au sein exclusif des enfants
l’eczéma apparaissant chez 35 % des à risque, idéalement jusqu’à l’âge de
enfants faisant l’objet d’une diversification 6 mois, mais au moins jusqu’à l’âge de
précoce contre 14 % chez des enfants 4 mois ;
nourris au sein exclusivement jusqu’à 6
mois (Kajosaari, 1983). • complément de l’allaitement au sein par
une formule partiellement hydrolysée
La diversification alimentaire retardée après voire extensivement hydrolysée
l’âge de 6 mois fait désormais partie des (CNSFP, 2000) ;
recommandations habituelles de la prévention
primaire de l’allergie, avec selon l’ESPGHAN • diversification retardée au delà de
introduction de l’œuf, du poisson et de 6 mois, avec introduction de l’œuf,
l’arachide après 1 an. L’AAP suggère une du poisson et de l’arachide après 1 an.
introduction plus tardive pour certains
aliments : protéines du lait de vache à 12
mois, œuf à 24 mois, et arachide, noix et
poisson à 3 ans.
Sommaire >>

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Prévention ayant bénéficié de cet allaitement, cette
prévalence passant de 3,8 % chez les
de l’obésité enfants ayant été exclusivement au sein deux
mois, à 2,3 % quand l'allaitement maternel
exclusif a duré de trois à cinq mois, 1,7 %
Les études pour une durée d'allaitement de six à douze
épidémiologiques mois et 0,8 % quand l'allaitement maternel a
été poursuivi plus d'un an (von Kries, 1999).
La plupart des études attestent d'une Dans cette étude, après ajustement pour les
augmentation du risque d’obésité pendant facteurs de confusion liés à la classe sociale
l’enfance et l’adolescence en l’absence et aux conditions de vie familiale, l'allaitement
d'allaitement maternel. Cinq études épidé- maternel demeure un facteur de protection à
miologiques récentes (Tableau III) portant l'égard de l'obésité [OR à 0,75, intervalle de
respectivement sur 9 357 (von Kries, 1999), confiance (IC) : 0,57-0,98]. Malheureusement,
2 685 (Hediger, 2001), 15 341 (Gillmann, cette étude ne prend pas en compte les
2001), 33 768 (Toschke, 2002) et 32 200 antécédents familiaux d'obésité, l'Indice de
enfants (Arsmstrong, 2002) ont bien démontré masse corporelle (IMC) des parents et
une prévalence d'obésité plus faible chez comporte des incohérences, une fréquence
les enfants ayant été nourris au sein avec aussi élevée d'allaitement maternel exclusif
des OR allant de 0,61 à 0,85. Bien entendu, après l’âge de 6 mois (121 enfants) parais-
ces études épidémiologiques n'attestent sant plus qu'improbable, laissant penser
pas d'une relation de causalité ; un ou aux auteurs eux-mêmes à une mauvaise
plusieurs autres facteurs pourraient expliquer compréhension de la question interprétée
dans certains groupes, à la fois une « lait maternel comme seul lait consommé »
prévalence plus forte de l'allaitement au lieu de « lait maternel comme seul aliment ».
maternel et une prévalence plus faible de Une autre étude allemande, plus récente,
l'obésité dans l'enfance et l'adolescence. de cohorte, prospective, et multicentrique,
portant sur 918 enfants suivis jusqu'à l’âge
Dans une analyse critique d’une de ces de 6 ans, confirme l'effet protecteur de
études, réalisée en République Tchèque l'allaitement maternel : dès 3 mois, les enfants
(Toschke, 2002), l’auteur souligne le très nourris au biberon ont un IMC plus élevé et
faible pourcentage d'enfants n'ayant jamais des plis cutanés plus épais que les enfants
été allaités au sein (9,3 %) et suggère que nourris au sein (Bergmann, 2003). A partir de
les familles concernées puissent être 6 mois, un pourcentage plus élevé d'enfants
significativement différentes (Strauss, 2003). nourris artificiellement ont un IMC et des plis
L'absence de relation entre la durée de l'allai- cutanés excédant les 90e et 97e percentiles.
tement maternel et le degré de corpulence De 4 à 5 ans et à 6 ans, la prévalence de
des enfants irait à l'encontre d'un effet l'obésité est multipliée respectivement par
protecteur direct de l'allaitement maternel, 2 et par 3. Dans les 480 cas où l'étude par
et le fait que l'étude ait été réalisée en 1991, régression logistique a été possible, les
durant une période marquée par une récession autres facteurs de risque identifiés sont un
économique, pourrait altérer sa validité. IMC maternel élevé (dépassant 27), un
tabagisme maternel durant la grossesse et un
Dans une autre étude, réalisée en Bavière, la statut social défavorisé. L'alimentation au
prévalence de l'obésité qui est de 4,5 % biberon, quant à elle, avance l'âge du rebond
chez les enfants n'ayant jamais été allaités au de corpulence dont le caractère prédictif
sein, n'est que de 2,8 % chez les enfants d'une obésité ultérieure est connu.
Sommaire >>

Tableau III
Principales études épidémiologiques récentes consacrées à l’effet de l’allaitement maternel
sur le risque ultérieur de surpoids et d’obésité.
Auteur Type Age à Nombre Critère d’allai- Résultats
Pays d’étude l’évaluation de sujets tement au sein (Odds ratio)
Von Kries R, Rétrospective 5-6 ans 9 357 Allaitement exclusif Surpoids : 0,79
1999 < 2 mois, 3-5 mois, Obésité : 0,75
Allemagne 6-12 mois, >12 mois Dose-dépendant
Hediger ML, Rétrospective 8-11 mois 7 763 Allaitement exclusif 8-11 mois : - 200 g
2000 « NHANES 3 » 5 ans 4 mois > 11 mois :
Etats-Unis non significatif
Ravelli, 2000 Rétrospective 48-53 ans 625 Allaitement Non significatif
Pays-Bas « Dutch Famine » à 10 jours de vie pour l’IMC
Gillman MW, Rétrospective 9-14 ans 15 341 Allaitement < 3mois Surpoids : 0,80
2001 « Growing up contre > 7 mois
Etats-Unis today study »
J.Armstrong J, Rétrospective 39-42 mois 32 200 Allaitement exclusif Obésité : 0,70
2002 à 6-8 semaines 36
Ecosse 37
Li, 2003 Rétrospective 8 ans 2 631 Allaitement au sein Non significatif
Grande- < 1 semaine,
Bretagne 1 semaine-1 mois,
2-3 mois, 4-6 mois,
7-9 mois, > 9 mois
Toschke AM, Rétrospective 6-14 ans 33 768 Allaitement exclusif Surpoids : 0,80
2002
Rép. Tchèque
Bergmann KE, Prospective 6 ans 1 314 Allaitement exclusif Surpoids : 0,58
2003 > 2 mois
Allemagne
Victora, 2003 Prospective 18 ans 2 000 Allaitement Surpoids : 0,42
Brésil prédominant 3 à 5 mois Obésité : 0,38
contre autres durées
(> 1 mois - > 12 mois)
Parsons, Rétrospective 16 ans 12 857 Allaitement seul Non significatif
2003 33 ans après ajustement
Grande- des facteurs
Bretagne de confusion
Zadik, 2003 Prospective 18 ans 961 Allaitement exclusif Non significatif
Israël
Grummer LM, Prospective 5 ans 189 891 Allaitement au sein Surpoids
2004 CDC* contre biberon exclusif dans la seule
Etats-Unis pendant 6 à 12 mois population
>12 mois hispanique :
contre jamais 0,70
0,49
* CDC : Center for Disease Control, Atlanta, Georgia, USA Sommaire >>

Dans une étude écossaise portant sur pour nourrissons, ou sevrés précocément,
32 200 enfants étudiés aux âges de 39 à est retrouvée dans toutes les études.
42 mois, en 1998 et 1999, la prévalence D’autres mécanismes ont été évoqués. Lucas
de l'obésité était significativement plus faible a montré des insulinémies significativement
chez les enfants qui avaient été nourris plus élevées chez les nourrissons alimentés
au sein, après ajustement pour le statut avec des préparations pour nourrissons par
socio-économique, le sexe et le poids de rapport à ceux nourris au sein, ce qui
naissance, avec un OR à 0,70 (IC : 0,61- pourrait stimuler le développement des
0,80), confortant ainsi les résultats précé- adipocytes et l'adipogénèse (Lucas, 1981).
dents (Armstrong, 2002). Aux Etats-Unis, Les nourrissons allaités au sein semblent
la surveillance de la croissance d’une cohorte mieux apprécier par la suite les aliments
de nourrissons d’origine diverse, a mis en nouveaux et les goûts différents ; ceci
évidence un effet très marqué de l’allai- pourrait faciliter une meilleure diversification,
tement, lié à la durée (OR : 0.70 - IC : 0,50- au bénéfice des légumes verts et des fruits,
0,99 pour la comparaison de six à douze et prévenir les phénomènes de néophobie.
mois d’allaitement au sein contre biberon seul,
et OR : 0,49 - IC : 0,25-0,95, si l’allaitement A partir d'un groupe d'enfants suivis de
au sein a duré douze mois ou plus) (Grummer, 10 mois à 10 ans, Rolland-Cachera suggère
2004). un lien entre un apport protéique élevé
à l’âge de 2 ans et la précocité du rebond
de corpulence, et l'indice de corpulence à
Les mécanismes 8 ans (Rolland-Cachera, 1995). Par sa plus
physiopathologiques faible teneur en protéines, le lait maternel
pourrait ainsi contribuer à une prévention de
Plusieurs hypothèses ont été proposées l'obésité, mais ce concept est très controversé.
pour expliquer cet effet apparemment Le rôle éventuel de certains biofacteurs
préventif de l'allaitement maternel vis-à-vis présents dans le lait maternel, hormones
d'une obésité ultérieure. Les nourrissons au ou peptides comme l'insuline, l'hormone
sein régulent probablement mieux les de croissance, la somatostatine, l'ocytocine,
quantités de lait qu'ils ingèrent que ceux les facteurs de croissance (insulin-like-growth
nourris au biberon ; dans cette dernière factor ; facteur de croissance épidermique),
situation, les mères surveillent les quantités le TNF-, la leptine, dont on sait qu'ils
bues et sollicitent plus leurs enfants. Une interviennent dans le métabolisme et/ou la
dizaine d'études ont d'ailleurs montré qu'à différenciation adipocytaire, reste aujourd'hui
l'âge d'un an, le poids, l'IMC, mais aussi incertain. Des travaux récents, concernant
la taille des enfants nourris artificiellement la leptine du lait, ne permettent pas de lui
étaient plus élevés que ceux des enfants attribuer un rôle dans la croissance pondérale
nourris au sein, la différence apparaissant précoce de l'enfant, ses concentrations
à partir du second trimestre et ne n'étant pas corrélées avec l'IMC du nourrisson
disparaissant pas complètement à l'âge de nourri au sein et étant similaires chez les mères
2 ans (Kramer, 2002). Même si certains minces et obèses (Uysal, 2002).
facteurs de confusion (niveau socio-
économique des mères, plus grande
conscience du risque d'obésité chez les
mères allaitant leur enfant, âge et modalités
de la diversification) sont difficiles à éviter, la
croissance staturo-pondérale plus rapide
des enfants nourris d'emblée avec un lait
Sommaire >>

En résumé
L'existence d'un effet préventif de l'allai-
tement maternel vis-à-vis d'une obésité
ultérieure est aujourd'hui probable, au moins
jusque dans l'enfance et l'adolescence ;
la poursuite de cet effet bénéfique au-delà,
à l'âge adulte, reste incertaine.
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Sommaire >>

Prévention ultérieurs. On sait en effet que l'allaitement
maternel est plus fréquent dans les classes
du risque vasculaire sociales les plus aisées, dans lesquelles
le risque d'obésité est également moindre
et l'alimentation plus équilibrée.
L'hypothèse selon laquelle des facteurs
périnataux et plus particulièrement le mode On ne peut cependant exclure un effet
d'alimentation initial pourraient influencer protecteur propre du lait maternel comme
le risque vasculaire à l'âge adulte a fait le suggère l'étude randomisée de Singhal
l'objet de controverses depuis les travaux (Singhal, 2001) effectuée sur d'anciens
de Barker (Barker, 1993). Une vingtaine prématurés dont certains n’ont pas reçu
d'études, aux résultats parfois contra- le lait de leur mère mais du lait humain
dictoires, se sont notamment attachées à provenant de lactarium. Parmi les facteurs
rechercher une association entre l'allaite- propres du lait maternel susceptibles
ment maternel et les valeurs de la tension d'intervenir sur la TA, la teneur en AGPI
artérielle (TA) et/ou de la cholestérolémie pourrait être en cause par son effet sur
mesurées au cours de la grande enfance, la structure des membranes cellulaires
de l'adolescence ou à l'âge adulte. de l'endothélium vasculaire ; une étude
randomisée a en effet montré qu'un
enrichissement des préparations lactées
Allaitement maternel pour nourrissons en AGPI à longue chaîne
et tension artérielle était associé à des chiffres significativement
plus bas de la TA mesurée à l'âge de 6 ans
Les études épidémiologiques (Forsyth, 2003). Un autre facteur qui
Les effets du mode d’allaitement sur les pourrait jouer un rôle modulateur sur la TA
valeurs ultérieures de la TA ont été évalués serait la faible teneur en sodium du lait
avec des résultats discordants. C'est dire maternel. Cependant, le rôle des apports
l'intérêt de la méta-analyse effectuée à partir sodés au cours des premières semaines ou
des données des 24 études qui donnent les mois de vie sur le niveau ultérieur de la TA et
valeurs de la TA mesurée à différents âges sur le risque d'HTA à l'âge adulte reste
en fonction de l'alimentation des premières encore actuellement très controversé.
semaines (Owen, 2003). Ce travail montre
une diminution moyenne minime de la TA Une autre hypothèse serait que le type
systolique (-1,1 mm Hg, IC 95 % : -1,79 à de lait donné à cet âge programme des
-0,42 mm Hg) chez les sujets qui ont reçu préférences alimentaires ultérieures qui,
un allaitement maternel. Cette diminution est à leur tour seraient à l'origine de différences
indépendante de l'âge auquel la TA a été dans les apports de certains aliments-
mesurée et de l'année de naissance. La TA « clés » au cours de la grande enfance et qui
diastolique est identique quel que soit le mode influenceraient ou moduleraient la TA.
d'alimentation initial.
Les mécanismes physiopathologiques Allaitement maternel

Toutes ces études sauf une sont des études et cholestérolémie
observationnelles non randomisées. Leur
interprétation peut donc être biaisée par Les études épidémiologiques
de nombreux facteurs de confusion environ- Les effets du mode d’allaitement sur la
nementaux, sociaux ou familiaux, et plus parti- cholestérolémie n’ont fait l’objet que d’études
culièrement par des facteurs diététiques observationnelles (à l’exception d’une d’entre
Sommaire >>

elles) dont les résultats sont disparates. de cholestérol à la période initiale de la vie
En effet, les mesures de la cholestérolémie constituaient un stimulus nutritionnel qui
ont été faites à des âges différents selon enclencherait une « programmation » de la
les études. De plus, la composition des laits régulation de l’activité de l’HMG-CoA
artificiels ayant évolué avec le temps, les réductase ou des récepteurs du LDL qui
résultats observés peuvent varier selon la persisterait à long terme (Owen, 2002).
date à laquelle ces études ont été effectuées. D’autres particularités de la composition
du lait maternel pourraient également jouer
C’est pourquoi les effets du mode d’allaite- un rôle, telles que la présence d’hormones
ment sur les valeurs ultérieures de la (hormones thyroïdiennes, leptine…) ou de
cholestérolémie ne peuvent être jugés avec nucléotides. On ne peut exclure enfin
un niveau de preuve suffisant que par les l’influence de facteurs confondants : même
données d’une méta-analyse (Owen, 2002). si l’âge, l’année de naissance ou le statut
Celle-ci, effectuée à partir des données social ne paraissent pas jouer de rôle,
de 37 études, a montré des résultats très le mode d’allaitement initial pourrait intervenir
différents selon l’âge auquel la cholesté- sur la corpulence et/ou les préférences
rolémie a été mesurée. Chez le nourrisson, alimentaires ultérieures elles-mêmes sus-
la cholestérolémie est plus élevée chez ceptibles de moduler la cholestérolémie.
les enfants qui ont été allaités au sein
(différence moyenne = 0,64 ; 95 % IC : 40
0,5 à 0,79 mmol/L). Au cours de l’enfance
En résumé
41
et de l’adolescence, il n’existe pas de
La question essentielle reste toutefois de
différence selon le mode d’allaitement initial,
savoir si les effets de l’allaitement maternel
alors que chez l’adulte, la cholestérolémie
sur la TA et sur la cholestérolémie de
est plus basse chez ceux qui ont été allaités
l'adulte se traduisent de façon objective en
par leur mère (différence moyenne = -0,18 ;
terme de réduction du risque cardio-
95 % IC : -0,30 à -0,06 mmol/L). Une étude
vasculaire. En effet, la baisse moyenne de
prospective randomisée récente effectuée
la TA systolique mise en évidence dans
chez d’anciens prématurés montre qu’à
la méta-analyse (-1,1 mmHg) paraît trop
l’adolescence le rapport LDL/HDL cholestérol
modeste pour avoir une réelle importance
est plus bas dans le groupe ayant reçu du
en terme de santé publique. En revanche,
lait de femme (Singhal, 2004).
on sait qu’une baisse même faible de
la cholestérolémie à l’âge adulte est
Les mécanismes physiopathologiques
associée à une réduction notable de
L’observation de concentrations plasmatiques
l’incidence de l’insuffisance coronarienne
de cholestérol total et de cholestérol-LDL
(Owen, 2002). En tout état de cause, si la
plus élevées chez les nourrissons allaités au
diminution de la mortalité coronarienne
sein est probablement liée directement à
rapportée chez les hommes qui ont été
la forte concentration élevée du lait maternel
allaités se confirmait pour la population
en cholestérol. Il semble en effet qu’à cet âge
générale, on peut penser que cet effet
l’apport alimentaire en cholestérol soit
préventif relèverait plutôt de l’ensemble des
un déterminant plus important qu’ultérieu-
multiples facteurs parmi lesquels certains
rement de la cholestérolémie.
peuvent être influencés par l'allaitement
maternel : TA, cholestérolémie mais aussi
Par contre, l’association de l’allaitement
corpulence et distensibilité artérielle.
maternel à une cholestérolémie plus basse
à l’âge adulte, n’a pas d’explication évidente.
Tout se passe comme si des apports élevés
Sommaire >>

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Sommaire >>

Prévention été incriminés l’amélioration de l’hygiène,
la généralisation des vaccinations et
du diabète de type 1 l’évolution des pratiques alimentaires,
notamment dans la petite enfance.
Allaitement maternel
Le diabète de type 1 est une maladie et diabète de type 1
auto-immune résultant d’un désordre de Les résultats de deux méta-analyses sur la
la régulation de l’immunité cellulaire, qui relation entre allaitement maternel et diabète
aboutit à un processus de destruction de type 1 ne sont pas homogènes (Gerstein,
des cellules des îlots de Langerhans 1994 ; Norris, 1996).
pancréatiques par des lymphocytes T.
Le rôle protecteur de l’allaitement maternel
et/ou la relation entre consommation de lait Données expérimentales
de vache et diabète de l’enfant restent à
ce jour controversés. Dans un modèle de diabète de type 1 chez
le rat, un régime à base d’acides aminés
libres réduit l’incidence du diabète de 52 %
Données cliniques à 15 % (Elliott 1984), comparé au régime
et épidémiologiques standard contenant des protéines intactes 42
de lait. Dans le cas de la souris « non obese
Arguments en faveur de facteurs 43
diabetic », qui représente un autre modèle
environnementaux dans le risque de diabète, une alimentation à base
de diabète de type 1 d’hydrolysats de caséine réduit également
Bien que des facteurs génétiques de l’incidence du diabète.
prédisposition aient été clairement identifiés,
plusieurs arguments plaident en faveur du
rôle de facteurs environnementaux dans Etudes prospectives
le risque de diabète : interventionnelles
• le fait que le jumeau vrai d’un enfant Les arguments tirés des études expéri-
atteint de diabète ait, malgré un patrimoine mentales et des données épidémiologiques
génétique identique, un risque de devenir ont justifié la mise en place d’une vaste
diabétique de l’ordre de 50 % seulement ; étude prospective multi-centrique et
multinationale, débutée en 2002 et qui sera
• l’existence d’un fort gradient géogra- achevée en 2012 : c’est l’étude TRIGR
phique décroissant du Nord au Sud pour (Trial to Reduce type I diabetes in the
l’incidence du diabète évoque l’inter- Genetically at Risk), dans laquelle des
vention de facteurs liés au mode de vie ; nourrissons génétiquement à haut risque de
développer un diabète de type 1 et dont
• l’augmentation récente de la prévalence les mères décident de ne pas allaiter,
du diabète dans les pays industrialisés reçoivent pendant les six à huit premiers
(l’incidence a été multipliée par 2,5 en mois de la vie, après randomisation, soit
30 ans en Finlande) suggère que des un lait à bases d’hydrolysat de protéines
changements survenus durant les trois soit une préparation pour nourrissons
dernières décennies aient eu un effet « conventionnelle ». Dans le cadre de cet essai,
puissant sur le risque de devenir diabétique. une étude pilote a inclus des nourrissons
Parmi les facteurs environnementaux ont considérés comme à risque élevé de diabète
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du fait qu’ils avaient d’une part un membre est de 2 à 8 %, contre 0,2 à 0,5 % dans
de leur famille atteint de diabète et d’autre la population générale.
part un génotype HLA à haut risque de
diabète. Les résultats préliminaires indiquent Mais même chez des patients ayant un
que le taux sérique des anticorps anti- diabète, indemnes de maladie cœliaque,
insuline bovine et anti-b-lactoglobuline est la perméabilité intestinale, mesurée par
plus faible chez les nourrissons recevant le rapport de l’excrétion urinaire cellobiose/
une formule hydrolysée, par comparaison mannitol, paraît anormalement élevée par
avec un lait à base de protéines du lait rapport à des sujets témoins. C’est également
de vache (Paronen, 2000). le cas chez le rat bien avant la survenue
du diabète. En outre, alors qu’un régime
à base de protéines hydrolysées est capable
Les mécanismes de prévenir la survenue du diabète chez
physiopathologiques ces animaux, il ne normalise pas la
perméabilité intestinale, ce qui suggère que
De multiples mécanismes ont été proposés les anomalies de la perméabilité ne sont
pour rendre compte du lien supposé entre pas une conséquence du diabète, mais
alimentation avec des préparations à base pourraient au contraire avoir un rôle causal.
de lait de vache et/ou absence ou faible
durée de l’allaitement maternel d’une part, Rôle des altérations
et risque de diabète d’autre part. de l’immunité intestinale
Chez des enfants diabétiques sans atrophie
Rôle d’une immunisation contre villositaire ni autre anomalie histologique
certaines protéines du lait de vache détectable, il a été mis en évidence une
Parmi les protéines incriminées, ont été activation anormale de l’immunité intestinale,
citées la b-lactoglobuline, la -caséine, avec une expression accrue de molécules
la sérumalbumine, et l’insuline bovines. MHC de classe II, de l’interféron-, et de
Une immunisation contre l’une ou l’autre de l’IL-4, dont on sait qu’elle augmente
ces protéines pourrait déclencher à distance la perméabilité intestinale.
une réaction auto-immune contre la cellule
des îlots de Langerhans du fait d’une séro- Rôle anti-infectieux de l’allaitement
activité croisée, qui pourrait résulter d’une et/ou de la flore colique
similitude de structure entre des protéines Le risque accru de diabète lors de l’allaitement
du lait de vache et des auto-antigènes artificiel pourrait également être une consé-
situés sur les îlots (Lévy-Marchal, 1995). quence, non pas d’un effet « diabétogène » du
lait de vache, mais, à l’inverse, de la présence
Rôle d’altérations d’éléments protecteurs « anti-diabétogènes »
de la barrière intestinale dans le lait humain. On sait ainsi que le lait
Le « coupable » pourrait être en fait non pas humain protège contre des infections
le lait de vache mais l’intestin lui-même, intestinales bactériennes par de multiples
en raison d’une altération de la fonction de mécanismes, en particulier parce que la
barrière intestinale. Il y a bien longtemps que présence d’oligosaccharides non digestibles
des perturbations de la barrière intestinale favorise l’implantation de bifidobactéries
sont suspectées chez les diabétiques. dans la flore colique. Le lait humain pourrait
En effet, l’association entre maladie cœliaque donc réduire l’incidence des infections par
et diabète est connue de longue date : certains virus connus ou non et ayant pour
l’incidence de la maladie cœliaque chez cible le pancréas, et donc diabétogènes
les enfants et adultes atteints de diabète (coxsackies, rotavirus, autres virus).
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Rôle protecteur de substrats L’effet protecteur de l’allaitement maternel
spécifiques du lait de femme dans la prévention du diabète de type 1 reste
L’effet protecteur de la supplémentation en l’objet de débat dans la mesure où cette
huile de foie de morue suggère un rôle hypothèse découle :
protecteur de la vitamine D et/ou des AGPI a) d’arguments épidémiologiques ;
n-3. Or, on sait que le lait humain est plus b) de l’étude de modèles animaux plus ou
riche en acide eicosapentaénoïque (EPA) moins éloignés du diabète de type 1 humain,
et en DHA que le lait de vache. Ce pourrait alors que l’on reste dans l’incertitude quant
être un des mécanismes par lesquels aux mécanismes éventuels impliqués dans
l’allaitement au sein pourrait réduire cet effet.
l’incidence du diabète dans certains Cet effet protecteur, s’il existe, a d’autant
groupes prédisposés. plus de chances de s’exercer qu’il s’agit
d’enfants ayant un très fort risque génétique
de diabète, par leur appartenance à un groupe
HLA à haut risque.
En résumé Il paraît donc raisonnable de recommander,
comme l’a fait dès 1994 l’AAP, l’allaitement
Pour la population générale, l’augmentation maternel pour les fratries comprenant déjà
du risque de diabète associée à l’absence un enfant diabétique de type 1 (Drash, 1994).
d’allaitement ou à la brièveté de l’allaitement Cette recommandation devra être réévaluée 44
maternel paraît faible, et ne justifie pas de lorsque seront connus les résultats de l’étude
45
recommandation systématique. internationale d’intervention TRIGR en 2012.
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du tube digestif
[maladie de Crohn (MC), rectocolite
hémorragique (RCH)]
L’incidence de la MC a augmenté de plus
de 20 % au cours des quinze dernières
années dans le Nord-Ouest de la France,
avec une diminution du même ordre de
grandeur de l’incidence de la RCH pendant
la même période (Molinié, 2004). Schéma-
tiquement, un peu moins de la moitié des
études ont retrouvé un rôle protecteur
de l’allaitement, que ce soit pour la MC ou
la RCH Dans une étude cas-témoins
pédiatriques du registre EPIMAD du Nord-
Ouest de la France, l’allaitement maternel,
qu’il soit exclusif ou partiel, constitue
un facteur de risque de MC indépendant
en analyse multivariée (OR 2.1 ; IC 95 % :
1,3-3,4) (Baron, 2004). D’autres études
sont indispensables pour clarifier le rôle de
l’allaitement maternel sur le risque
d’apparition de MC.
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Allaitement au sein
et santé de la mère
Les suites de couches sont facilitées :
les sécrétions hormonales provoquées par
la mise au sein diminuent le risque d’infections
du post-partum et aident l’utérus à reprendre
plus vite sa taille, sa forme et sa tonicité
(Thirion, 1999). La perte de poids est plus
rapide dans les six premiers mois du post-
partum. L’allaitement maternel diminue
l’incidence des cancers du sein et de l’ovaire
avant la ménopause. En cas d’allaitement,
le risque d’ostéoporose après la ménopause
n’est pas accru, la densité osseuse revenant
normale après le sevrage. Enfin, la pratique
de l’allaitement maternel peut donner à la 46
mère une motivation supplémentaire pour
tenter d’arrêter un éventuel tabagisme. 47
Thirion M.
L’allaitement. Paris : Albin Michel ; 1999
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Précautions au cours
de l’allaitement maternel 48
49
● Les supplémentations chez l’enfant au sein
● Allaitement maternel et infection par le virus
de l’immunodéficience humaine (VIH)
● Allaitement maternel et hépatites
● Allaitement maternel et infection à cytomégalovirus (CMV)
● Allaitement maternel, médicaments et polluants
● Contre-indications de l’allaitement maternel
● Alimentation du prématuré par le lait de femme
● Organisation des lactariums

Les supplémentations concentration de fluor dans le lait. Dans
les régions où l’eau de distribution contient
chez l’enfant au sein moins de 0,3 mg/L de fluor (85 % de
la population), l’AFSSAPS recommande
une supplémentation en fluor dès la naissance
de 0,05 mg/kg/jour sans dépasser 1 mg/jour
(Comité de Nutrition, 2002). Bien qu’il n’y
Oligo-éléments ait pas de données scientifiques concernant
la prise d’un supplément en fluor chez
Fer
les enfants au sein, rien ne s’oppose à ce
La concentration en fer du lait maternel
que celle-ci soit analogue à celle des enfants
est faible : en moyenne 0,8 mg/L dans
nourris avec des préparations lactées.
le colostrum et 0,3 mg/L dans le lait mature.
Le contenu en fer du lait n’est pas influencé
Autres oligo-éléments
par les apports en fer ni le statut martial
La concentration en zinc du lait maternel
des mères (Domellöf, 2004). La faible
diminue rapidement entre la naissance et
concentration en fer du lait maternel est
6 mois : environ 4 mg/L à 15 jours, 2 mg/L
partiellement compensée par sa biodis-
à 2 mois, 1,5 mg/L à 3 mois et 1,2 mg/L
ponibilité qui est plus élevée que celle du lait
à 6 mois. L’absorption du zinc dans le lait
de vache (AFSSA, 2001). Le statut en fer
maternel est estimée à environ 50 % ; elle est
des nourrissons nés à terme de mères non
supérieure à celle du lait de vache. Chez les
carencées, alimentés exclusivement au sein
enfants nés à terme de mère en bon état
pendant six mois ou plus, est considéré
nutritionnel, le déficit en zinc paraît très rare
comme satisfaisant jusqu’à l’âge de 6 mois.
au cours des six premiers mois (Butte,
Par contre, les risques de carence avant
2002). Des déficits ont été décrits chez des
6 mois sont élevés chez les enfants nés
prématurés ou des enfants hypotrophes.
dans des conditions socio-économiques
Si l’alimentation au sein est poursuivie au-
défavorisées ou avec un poids de naissance
delà de 6 mois, elle doit être complétée par
faible ou une prématurité (Domellöf, 2001).
des aliments riches en zinc tels que viande,
Entre 6 et 12 mois, en l’absence de
œufs et poissons.
compléments alimentaires apportant du fer,
des signes de carence apparaissent chez
Pour l’iode et le sélénium, les concen-
certains enfants. Depuis 2001, l’Organisation
trations dans le lait dépendent des apports
mondiale de la Santé recommande chez
maternels, qui sont très variables selon
les enfants à terme l’alimentation au sein
les pays, les régions et les habitudes
exclusive jusqu’à l’âge de 6 mois, puis
alimentaires. Ainsi, la concentration moyenne
la poursuite de l’alimentation au sein avec
en iode du lait de femme est de 50 µg/L
des aliments de diversification ou des
dans de nombreux pays européens, de 100
compléments alimentaires apportant du fer.
à 200 µg/L aux Etats-Unis et en Europe du
Nord, et de 15 µg/L dans les régions à forte
Fluor
prévalence de carence iodée. La concen-
La concentration de fluor dans le lait
tration moyenne en sélénium du lait de
maternel est très faible : 7 à 11 µg/L, et elle
femme est de 10 µg/L en Allemagne, 18 µg/L
n’est pas différente dans le colostrum et
aux Etats-Unis et 3 µg/L dans certaines
dans le lait mature. La biodisponibilité du
régions de Chine.
fluor dans le lait est mal connue ; la teneur
en fluor de l’eau consommée par la mère et
les compléments fluorés ne modifient pas la
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En résumé Vitamines
Chez les enfants alimentés au sein, nés Vitamine D
à terme de mère en bon état nutritionnel, Pendant la gestation, le transfert placentaire
les réserves de fer présentes à la naissance de la vitamine D et de la 25-hydroxyvitamine
et le fer apporté par le lait maternel assurent D permet la constitution des réserves
la couverture des besoins pendant les six fœtales.
premiers mois. Chez les enfants nés avec
des réserves faibles (conditions socio- Chez l’enfant à la naissance, l’importance
économiques défavorisées, petit poids de des réserves dépend des apports alimen-
naissance, prématurité), il existe des risques taires de la mère pendant la grossesse, de
importants d’anémie ou de carence en fer son exposition au soleil et d’une éventuelle
au cours des six premiers mois. Il est donc supplémentation médicamenteuse ou
conseillé de leur apporter précocément alimentaire (des laits de consommation
du fer sous forme de préparations médica- courante supplémentés en vitamine D sont
menteuses. commercialisés en France depuis octobre
Au delà de six mois, si l’allaitement maternel 2001). L’activité vitaminique D du lait maternel
est poursuivi, il est recommandé de diversifier est très faible (environ 20 UI/L) ; elle varie
l’alimentation avec des aliments apportant cependant avec le statut vitaminique D 50
du fer ou, si cela n’est pas réalisable comme de la mère, les saisons et la pigmentation
souvent dans les pays en voie de dévelop- cutanée maternelle (Greer, 2001). Compte 51
pement, par des aliments enrichis en fer tenu de la variabilité des réserves néo-
ou des mélanges de micro-nutriments. natales et de l’exposition solaire, et de la faible
En France, compte tenu de la prévalence activité vitaminique D du lait maternel,
des caries dentaires et du risque faible de il existe chez les enfants alimentés au sein
fluorose dans les régions où l’eau de nés à terme un risque de carence. En France,
distribution contient moins de 0,3 mg/L la persistance dans certaines régions de cas
de fluor, il est souhaitable de donner de rachitisme et une fréquence élevée
un supplément de fluor dès la naissance à d’enfants de moins d’un an ayant à la fin
tous les nourrissons, qu’ils soient alimentés de l’hiver des taux de 25-hydroxyvitamine D
au sein ou avec des préparations lactées. bas justifient des apports en vitamine D
de 20 à 25 µg/24 heures (800 à 1 000 UI)
de la naissance à 18 mois, que l’enfant soit
alimenté au sein ou avec une préparation
pour nourrissons (AFSSA 2001).
Vitamine K
Dans les premiers jours de vie, il existe un
déficit en vitamine K du à un transfert
materno-fœtal limité et à une synthèse
endogène insuffisante de vitamine K2 par
la flore intestinale. Pour prévenir la maladie
hémorragique du nouveau-né qui survient
dans sa forme classique entre le 2e et le
10e jour de vie, il est indispensable d’admi-
nistrer de la vitamine K1 à la naissance
à tous les nouveau-nés. Chez l’enfant nourri
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au sein, le déficit est aggravé par la faible Vitamines hydrosolubles
concentration en vitamine K1 du lait Chez l’enfant à terme nourri exclusivement
maternel : 1 à 2 µg/L, quel que soit le stade au sein par une mère dont l’alimentation
de la lactation. Chez les enfants alimentés est satisfaisante, il n’y a aucun risque de
au sein, il existe donc un risque de carence carence en vitamines hydrosolubles pendant
en vitamine K pendant toute la période les six premiers mois. Au-delà de six mois
d’allaitement maternel exclusif, qui peut être sous allaitement maternel exclusif, certains
responsable de la forme tardive de la maladie enfants peuvent présenter un déficit
hémorragique. Celle-ci est particulièrement en vitamine B6 (Butte, 2002). Des déficits
grave car elle peut entraîner des hémorragies sévères en vitamine B12 révélés dès quatre
intra-crâniennes responsables du décès ou mois par des troubles hématologiques et
de séquelles neurologiques. Chez l’enfant neurologiques ont été rapportés chez les
alimenté au sein, il est donc recommandé enfants nourris au sein dont les mères
comme chez tout nouveau-né d’apporter à recevaient depuis plusieurs années une
la naissance 2 mg de vitamine K1 per os alimentation strictement végétalienne (sans
suivis d’une 2e dose de 2 mg entre la 2e et protéines animales).
le 7e jour, et de poursuivre l’apport oral
de vitamine K1 à raison de 2 mg/semaine
pendant toute la durée de l’alimentation
En résumé
au sein exclusive (AFSSA, 2001).
Il est conseillé de donner aux enfants nés
à terme alimentés au sein une supplé-
Vitamine A
mentation médicamenteuse en vitamine D
Chez le nouveau-né, les réserves hépatiques
de 20 à 25 µg/jour (800 à 1 000 UI/jour)
en vitamine A, constituées principalement en
de la naissance jusqu’à 18 mois.
fin de gestation, sont limitées même si l’état
Tous les enfants doivent recevoir à la
nutritionnel de la mère est satisfaisant. Les
naissance un apport de vitamine K1 pour
apports de vitamine A par le lait varient avec
prévenir la maladie hémorragique du
l’état nutritionnel maternel. Chez les enfants
nouveau-né. Chez les enfants nourris au
nés à terme de mères bien nourries,
sein, il faut poursuivre l’apport oral de
l’allaitement maternel exclusif couvre les
vitamine K1 à raison de 2 mg/semaine
besoins en vitamine A pendant les six
pendant toute la durée de l’alimentation au
premiers mois et aucune supplémentation
sein exclusive pour éviter la forme tardive de
n’est nécessaire. Après six mois, les
la maladie hémorragique.
compléments en vitamine A seront apportés
Chez les enfants nés à terme de mère en bon
par les aliments de la diversification.
état nutritionnel recevant une alimentation
satisfaisante, les autres besoins vitaminiques
Vitamine E
sont couverts pendant les 6 premiers mois,
En dehors des syndromes de malabsorption
et aucune supplémentation n’est nécessaire.
intestinale, il n’y a pas de carence en
Au-delà de 6 mois l’allaitement au sein
vitamine E chez l’enfant au sein né à terme.
doit être complétée par une alimentation
diversifiée apportant des vitamines
liposolubles et hydrosolubles.
Chez les enfants nés de mère strictement
végétalienne alimentés au sein, il existe un
risque important de déficit en vitamine B12.
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Allaitement Prévention de la transmision
du VIH au cours de l’allaitement
maternel et infection
Seul l'arrêt de l'allaitement permet de prévenir
par le virus de de façon certaine la transmission du VIH de
l’immunodéficience la mère vers l'enfant après l'accouchement.
La baisse de la charge virale entraînée par
humaine (VIH) les thérapie antirétrovirales permet une
réduction du risque mais n’offre pas une
protection complète. La recommandation
actuelle de l'OMS est de conseiller aux
Arguments en faveur femmes de ne pas allaiter dans les cas où il
d’une transmission du VIH existe une alternative à l'allaitement qui soit
par le lait maternel acceptable, faisable, accessible et sûre
(WHO, 2003). Dans les autres circons-
La possibilité de transmission du VIH par
tances, l'allaitement exclusif est conseillé
le lait maternel a été démontrée formellement
pendant les premiers mois, car il semble
par la contamination d'enfants nourris au
qu'il soit associé à une plus faible trans-
sein dont la mère avait été accidentellement
mission du VIH que l'allaitement partiel.
infectée par une transfusion lors de l'accou-
L'arrêt complet de l'allaitement est de toute
chement. Le risque de transmission est
façon conseillé dès que cela est possible.
également présent au cours de la phase de
latence de l'infection au VIH, pendant
laquelle la virémie est plus faible. Le risque
de transmission au cours de l’allaitement
Allaitement, VIH et mortalité
maternel se situe entre 4 et 22 % (Read,
maternelle
2003). Parmi les enfants infectés par le
Une étude effectuée au Kenya a observé un
VIH à travers le monde, 30 à 35 % ont été
excès de mortalité chez les mères séro-
contaminés par le lait maternel (UNAIDS/
positives allaitantes, qui n'a pas été observé
UNICEF/WHO, 1998).
dans une autre étude réalisée en Afrique du
Sud. En l'absence de données concordantes,
l'OMS maintient son conseil de continuer
Facteurs de risque l'allaitement maternel exclusif quand il n'y a
de transmission du VIH pas d'alternative acceptable.
par l’allaitement maternel
La durée de l'allaitement est le principal En résumé
facteur de risque de transmission du VIH lors
de l'allaitement. Le risque est plus élevé en Il est formellement établi que le VIH peut
cas de virémie élevée de la mère. Certaines être transmis par le lait maternel, même
lésions du sein (mastite, abcès, lésions du en cas de thérapie anti-rétrovirale conco-
mamelon), et la présence d'une candidose mitante. Dans les pays riches, l'infection
buccale chez l'enfant, sont des facteurs de par le VIH constitue une contre-indication
risque indépendants. absolue à l'allaitement maternel. Dans
les pays pauvres où une alimentation
par des préparations lactées n'est pas
possible dans des conditions satisfaisantes,
la présence d'une infection par le VIH
pose un dilemme particulièrement difficile
à résoudre en matière de santé publique.
Sommaire >>

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Sommaire >>

Allaitement Hépatite C
maternel et hépatites Il n’existe pas de vaccination contre le virus
de l’hépatite C. Le risque de transmission
du virus de l’hépatite C est réel mais faible
Hépatite B lors de l’accouchement, mais il n’est pas
influencé par le mode d’accouchement.
Le dépistage de l’antigène HBs est obligatoire La transmission à l’accouchement est
au 6e mois de grossesse depuis 1992. fortement liée au statut réplicatif de la mère :
Le risque de transmission du virus de la < 1 % si la recherche de virémie maternelle
mère à l’enfant au cours de l’allaitement est négative ; 5-10 % si cette recherche est
maternel est tout à fait négligeable par positive au moment de l’accouchement.
rapport à celui que comporte l’exposition au L’infection concomitante par le VIH
sang et aux liquides organiques de la mère augmente le risque de transmission verticale
au moment de l’accouchement. par le virus de l’hépatite C.
Le portage du virus de l’hépatite B par la Il n’est pas prouvé que le risque de

mère n’est pas une contre-indication à transmission du virus de l’hépatite C de
l’allaitement maternel, même en cas de la mère à l’enfant soit augmenté par
réplication virale active (présence de l’allaitement maternel (Bernard, 2001).
l’antigène Hbe et d’ADN viral circulant), La conférence de consensus française de
sous réserve que la séro-prophylaxie et la 1997 conclut : « la transmission par le lait
première injection vaccinale soient maternel semble exceptionnelle bien que
réalisées dès les premières heures de vie la présence de l’ARN du virus de l’hépatite
(ANAES, 2002). C, recherché par PCR dans le colostrum ou
le lait maternel, ait été rapportée… ». En cas
Deux schémas vaccinaux sont possibles : d’infection maternelle, l’ARN viral n’est
• naissance, 1 mois, et 6 mois ; retrouvé dans le lait maternel que dans
• naissance, 1 mois, 2 mois et 12 mois. moins d’un tiers des cas, et sa concentration
dans le lait est environ 100 fois plus faible
que dans le sérum. Les deux dernières
Hépatite Delta conférences de consensus américaine et
européenne, et les recommandations de
Le virus D est un virus défectif : sa réplication l’ANAES de 2002 ne contre-indiquent
nécessite le virus B auquel il emprunte pas l’allaitement maternel lorsque la
sa capside. La recherche de ce virus n’est mère est porteuse du virus de l’hépatite C.
effectuée qu’en cas de positivité de l’antigène
HBs. La séro-vaccination contre le virus de
l’hépatite B protège indirectement contre
le virus de l’hépatite Delta.
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Le virus de l’hépatite E est responsable
Hépatites A et E d’épidémies d’hépatites non A non B « A »
like. Il sévit dans les pays tropicaux, mais
Une hépatite A maternelle pendant le
il existe un risque d’importation. Il n’existe
3e trimestre de la grossesse ou au cours
pas de vaccin disponible, mais les gamma-
de l’allaitement n’est pas une contre-indication
globulines sont efficaces. Il n’existe pas
à la poursuite de celui-ci. La vaccination
d’argument décisif pour contre-indiquer
contre l’hépatite A et l’injection de gamma
l’allaitement maternel en cas d’hépatite A
globulines non spécifiques sont efficaces
ou E en fin de grossesse ou pendant
dans 80 à 90 % des cas si elles sont
l’allaitement.
réalisées moins de huit jours après le contage.
Anaes. Bernard O, Cohen J.
Diagnostic et suivi virologiques des hépatites Transmission du virus de l’hépatite C de la mère
virales (à l’exclusion du dépistage en cas de dons à son enfant. In Journées Parisiennes de Pédiatrie.
de sang, d’organes ou de tissus). Paris : Anaes ; Paris : Flammarion Médecine-Sciences ; 2001 :
56
2002. 49-59.
57
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Allaitement L’infection néonatale à CMV, contractée
pendant la période post-natale par le biais
maternel et infection de l’allaitement maternel est probablement
sans risque pour l’enfant à terme, sans que
à cytomégalovirus l’on puisse toutefois écarter une plus grande
sensibilité aux infections. En revanche
(CMV) l’infection peut être sévère chez l’enfant
prématuré.
Le CMV est excrété dans le lait chaque fois En conclusion, le lait maternel de mère
qu’une mère allaitante est virémique immunisée contre le CMV doit être
(à l’occasion d’une séroconversion par pasteurisé si l’enfant est prématuré.
exemple) mais aussi chez les femmes L’allaitement maternel n’est pas contre-
antérieurement immunisées contre le CMV, indiqué chez l’enfant à terme.
à l’occasion de réactivations de l’excrétion
virale dans le lait. Ces réactivations
concernent jusqu’à 96 % des mères
d’enfants prématurés. (Hamprecht, 2001).
Cette excrétion dans le lait maternel est une Hamprecht K, Marschmann J, Vochem M,
source de contamination post-natale et serait Dietz K, Speer C, Jahn G.
la voie la plus fréquente de contamination Epidemiology of transmission of Cytomegalovirus
post-natale dans le monde. Le risque de from mother to preterm infant by breast feeding.
contamination augmente avec la durée de Lancet 2001 ; 357 : 513-518.
l’allaitement.
Sommaire >>

Allaitement maternel, Il convient de rappeler que les pilules
contraceptives faiblement dosées ne sont
médicaments pas contre-indiquées. En pratique, il faut
très peu prescrire chez la femme allaitante
et polluants et la mettre en garde contre le tabac, les
excitants (café, thé) à forte dose, les boissons
alcoolisées et l'auto-médication (hypnotiques,
Parmi les contaminants figurent les drogues laxatifs, produits à usage local sur le sein)
(en particulier le cannabis), la nicotine chez (ANAES, 2002).
les fumeuses, l'alcool et la caféine. Il faut en
contre-indiquer la consommation chez Un problème qui reste préoccupant est celui
la femme allaitante. En ce qui concerne des contaminants qui s'accumulent dans
les médicaments, certains ne comportent la chaîne alimentaire comme le DDT, son
aucun danger car ils sont détruits et/ou métabolite le DDE, les PCB (Golding, 1997).
non absorbés par le tube digestif du
nourrisson, comme l'insuline et l’héparine. Aujourd'hui, une préoccupation principale
Les médicaments à risque sont les concerne les dioxines présentes dans
substances de passage maximal du fait les effluents des usines de pâte à papier
d'un faible poids moléculaire, d'une forte et d'incinération des ordures ménagères.
liposolubilité, d'une faible liaison aux Une étude réalisée par l'AFSSA, en juin 2000 58
protéines plasmatiques (iode, béta- a montré des concentrations effectivement
59
bloquants, benzodiazépines, phénobarbital), excessives de dioxines de 16,5 pg/g de
les médicaments pour lesquels a été décrit matière, correspondant à 83 pg/jour de 1 à
un effet chez le nourrisson allaité 3 mois, alors que les concentrations ne sont
(anticoagulants oraux, aspirine, diazépam, que de 0,46 pg/g dans les préparations
dérivés de l'ergot de seigle, iode, lithium, pour nourrissons. Des efforts importants
phénobarbital, théophylline) et les restent à faire, similaires à ceux qui ont été
médicaments contre-indiqués chez le faits en Allemagne et aux Pays-Bas, pour
nouveau-né (atropine, codéine, morphine, lutter contre ce type de pollution.
tétracyclines) ou d'utilisation non connue
chez le nouveau-né (anti-inflammatoires non Certains auteurs se sont interrogés sur le rôle
stéroïdiens, anti-dépresseurs, neuro- néfaste des xénobiotiques présents dans
leptiques, antiarythmiques…). En fait, très le lait de femme. En fait, aucun effet négatif
peu de médicaments sont réellement incom- n'a été montré, l'allaitement maternel gommant
patibles avec l'allaitement maternel : anti- même les discrets effets négatifs pouvant
mitotiques, immuno-suppresseurs, dérivés être rattachés à une exposition prénatale
de l'ergotamine, iode radioactif, lithium, aux PCB et aux dioxines, dont les concen-
amphétamines, anti-coagulants oraux, anti- trations diminuent d'ailleurs d'année en
thyroïdiens de synthèse, drogues hallucino- année (Vreugdenhil, 2002).
gènes (Bodion, 1990 ; Comité de nutrition,
2000).
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Anaes. Golding J.
Allaitement maternel. Mise en œuvre et poursuite Unnatural constituents of breast milk : medication,
dans les 6 premiers mois de vie de l’enfant. lifestyle, polluants, viruses. Early Hum Dvlpt 1997 ;
Recommandations pour la pratique clinique. Mai 49 : S29- S43.
2002 (http://www.anaes.fr).
Vreugdenhil HJI, Lanting CI, Mulder PG, Boersma
Bodion C, Bavoux F, Warot D. ER, Weisglas-Kuperus N.
Médicaments et allaitement. Encycl Med Chir Effects of prenatal PCB and dioxin background
(Paris) Pédiatrie 4002 X50, 10-1990, 259-275. exposure on cognitive and motor abilities in Dutch
children at school age. J Pediatr 2002 ; 140 : 48-56.
Comité de Nutrition de la Société Française de
Pédiatrie.
La promotion de l'allaitement maternel: c'est aussi
l'affaire des pédiatres… Arch Pédiatr 2000 ; 7 :
1149-1153.
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Contre-indications R éférences bibliographiques
de l’allaitement Anaes.
Allaitement maternel. Mise en œuvre et poursuite
maternel dans les six premiers mois de vie de l’enfant.
Paris : Anaes ; 2002. http://www.anaes.fr.
Elles sont exceptionnelles et relèvent du

bon sens : maladie cardio-vasculaire ou
respiratoire sévère ; hémopathie ou cancer
en cours de traitement chez la mère ;
infection maternelle par le VIH ; galacto-
sémie chez le nouveau-né, puique le lait
de femme contient du lactose. Quant aux
complications de l’allaitement (crevasses,
engorgement, mastite, etc.), il serait plus
juste de parler de risques liés à une pratique
inadéquate de l’allaitement ou à un suivi
médical insuffisant des mères allaitantes et
de leur enfant (ANAES, 2002). 60
61
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Alimentation L'utilisation du lait de mère de prématuré
nécessite son adaptation aux besoins des
du prématuré enfants de très faible poids de naissance
et donc un enrichissement en énergie,
par le lait protéines, minéraux, sodium, fer, zinc et
vitamines sous la forme de fortifiants
de femme « Human Milk Fortifier », qui permettent
d’obtenir une croissance staturo-pondérale
satisfaisante (De Curtis, 1999).
L’utilisation exclusive du lait maternel pour
couvrir les besoins nutritionnels des Après la sortie du service de néonatologie,
prématurés est controversée. Le lait de l’alimentation au lait maternel reste l’alimen-
mère ayant donné naissance à un prématuré tation de choix pour l’ancien prématuré
a, de la phase colostrale à la 4e semaine au cours des premiers mois, tant sur le plan
après la naissance, une teneur en protéines de la morbidité post-néonatale que de la
et en électrolytes plus élevée que celle croissance staturo-pondérale et du dévelop-
du lait de mère d’enfant à terme (Anderson, pement psycho-moteur.
1984). Ceci le rend plus apte à couvrir
les besoins nutritionnels des prématurés.
L’utilisation du lait maternel chez le prématuré
est conditionnée par certaines limites :
disponibilité en quantité suffisante pour
l’enfant ; composition « brute » inadaptée
aux besoins des prématurés ; variabilité
de composition en fonction des individus
mais aussi de la durée de la lactation et
au cours de la tétée.
Anderson GH. De Curtis M, Candusso M, Pieltain C, Rigo J.
The effect of prematurity on milk composition and Effect of fortification on the osmolality of human
its physiological basis. Fed Proc 1984 ; 43 : 2438- milk. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999 ; 81 :
2442. F141-F143.
Sommaire >>

Organisation Sont obligatoirement réalisés chez la
donneuse les tests de dépistage des
des lactariums maladies transmissibles suivantes : détection
des anticorps anti-VIH1 et anti-VIH2 ; des
anticorps anti-HTLVI et anti-HTLVII ;
de l’antigène HBs ; des anticorps anti-HBc ;
Les missions des lactariums, définies par
des anticorps anti-VHC. Tous ces tests
les articles L.184 et L.185 du code de
sont effectués indépendamment des
la santé publique, sont d’assurer la collecte
dépistages qui ont pu être pratiqués pendant
du lait de femme ; le contrôle de son
la grossesse. Pratiqués lors du 1er don,
authenticité et de sa qualité ; son traitement ;
ils sont renouvelés tous les trois mois
son stockage ; sa distribution sur prescription
pendant la durée du don du lait.
médicale. Les conditions de ces missions
ont été fixées par l’arrêté ministériel du
Le don de lait d’une mère à son propre
10 février 1995 relatif aux conditions
enfant hospitalisé ne nécessite pas obliga-
techniques de fonctionnement des lactariums
toirement un traitement préalable du lait
(Arrêté, 1995). L’arrêté contient également
par un lactarium (Delaître, 2004). La circulaire
un guide de bonnes pratiques de fonction-
de la Direction générale de la Santé DGS/SP
nement des lactariums où sont détaillés :
2 n°97-785 du 16 décembre 1997 précise
le personnel du lactarium ; les locaux et 62
les conditions selon lesquelles une mère
le matériel ; l’accueil et la sélection des
peut effectuer ce don.
donneuses ; les conditions de recueil du lait ; 63
les contrôles physico-chimiques et bacté-
riologiques ; la pasteurisation ; la distribution
et le transport ; l’assurance de qualité.
Les lactariums participent également à
la promotion de l’allaitement maternel.
Chaque lactarium est placé sous la direction
d’un médecin pédiatre ou gynécologue-
obstétricien. Dix-huit lactariums répartis
sur le territoire national collectent chaque
année près de 50 000 litres de lait de femme.
Arrêté du 10 février 1995 du ministre délégué Delaître C, Missonnier L, Euphémie S, Noirat M,
à la Santé, Potrisa P.
relatif aux conditionnements de fonctionnement Réalisation pratique du don de lait dirigé. XXXIVe
des lactariums. Journal officiel de la République Journées Nationales de Néonatologie, Paris, 18-19
française. N° 76, 30 mars 1995. mars 2004. In : Progrès en Néonatologie 24,
Société Française de Néonatologie éd, Paris,
2004 : 217-228.
Sommaire >>

Sommaire >>

Les messages principaux
64
65

La composition du lait de femme est • L’allaitement maternel exclusif et prolongé
évolutive, adaptée au terme et à la situation idéalement six mois, associé à une
physiologique de l’enfant. Le lait de femme diversification alimentaire après six mois,
n’est pas qu’un simple ensemble de permet une réduction du risque allergique
nutriments ; il contient des hormones, chez les nourrissons à risque (père, mère,
des facteurs de croissance, des cytokines, frère ou sœur allergique).
des cellules immuno-compétentes, etc.,
et possède de nombreuses propriétés • L'allaitement maternel participe à la
biologiques. Il est, pour ces qualités, prévention ultérieure de l’obésité pendant
inimitable. l’enfance et l’adolescence.
• Il n’y a pas de « mauvais lait ». La compo- • Une supplémentation en vitamine D,

sition et la quantité de lait produite au vitamine K et fluor est nécessaire chez
cours de l’allaitement maternel ne sont le nourrisson au sein.
pas influencées par l’état nutritionnel
de la mère, sauf en cas de malnutrition • L'infection maternelle par le VIH constitue
extrême. Toutes les femmes peuvent avoir une contre-indication absolue à l'allaitement
une quantité suffisante de lait si elles sont quand l’utilisation des préparations lactées
en confiance. est possible.
• L'allaitement maternel exclusif permet une • L’infection maternelle par le virus de

croissance normale au moins jusqu'à l'âge l’hépatite B ou de l’hépatite C ne constitue
de 6 mois. Il n'y a donc pas de raison pas une contre-indication de l’allaitement.
d'introduire d'autres aliments avant cet
âge, comme l'OMS le recommande, en • Très peu de médicaments contre-indiquent
insistant sur le fait que l'allaitement de façon formelle la poursuite de l’allaitement
maternel peut être poursuivi jusqu'à l'âge maternel.
de 2 ans ou même davantage, selon les
souhaits de la mère, à condition d’être • La consommation de tabac, d’alcool,
complété par la diversification alimentaire de cannabis, et d’autres drogues illicites,
à partir de l’âge de 6 mois. est formellement contre-indiquée au cours
de l’allaitement maternel.
• Quelles qu’en soient les raisons, psycho-
affectives, nutritionnelles ou environ- • Le prématuré peut être allaité par sa mère
nementales, l’allaitement maternel est et/ou recevoir son lait, sous réserve qu’il
associé à un bénéfice sur le plan cognitif, reçoive une supplémentation en énergie,
modeste mais dont il serait dommage protéines et sels minéraux.
de ne pas faire bénéficier l'enfant.
• Sous réserve qu’il soit exclusif et dure plus

de trois mois, l’allaitement maternel
diminue l’incidence et la gravité des
infections digestives, ORL et respiratoires.
Il s’agit du principal bénéfice-santé de
l’allaitement maternel, responsable d’une
diminution de la morbidité et de la mortalité
chez l’enfant au sein, y compris dans
les pays industrialisés.
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Conclusion
66
67

La prévalence de l’allaitement maternel Les grandes lignes des actions nécessaires
en France, de l’ordre de 56 % au sortir au développement et à la promotion de
de la maternité en 2002, est une des plus l’allaitement maternel dans notre pays sont
faibles de l’Union européenne, avec de les suivantes :
grandes disparités régionales et une forte
influence des conditions socio-économiques • mobilisation et formation des professionnels
et culturelles. La durée de l’allaitement est de santé, indispensables avant toute sensi-
courte, de l’ordre de 10 semaines. bilisation du public ;
L’allaitement maternel est une pratique • mobilisation des maternités ;

intime, dont le choix revient aux mères,
une pratique culturelle à replacer dans • aide aux associations de soutien à l’allai-
l’histoire de notre société. C’est un droit tement ;
à protéger et à encourager. C’est aussi une
question de santé publique. L’allaitement • campagnes d’information du public ;
maternel protège l’enfant et sa mère de
certaines maladies, mais il permet aussi • respect de la législation du travail en faveur
un plaisir affectif partagé mobilisant tous de l’allaitement maternel dans les entre-
les sens du bébé. prises ;
Il n’est bien sûr pas question de culpabiliser • accompagnement médical et social des
les mères qui ne souhaitent pas allaiter ou femmes allaitantes.
le faire seulement pendant une courte
période. En revanche, il faut tout faire pour
que toutes les femmes qui veulent allaiter
(soit 75 % au moins selon les enquêtes)
puissent le faire dans des conditions
satisfaisantes pour elles-mêmes et leur
enfant. Pour cela, les femmes doivent être
informées et aidées, dans le respect
scrupuleux de leurs convictions.
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Le lait maternel est, pour le nouveau né, l’aliment de choix unique, aux qualités inégalables.
Evolutif, il s’adapte aux besoins spécifiques du nourrisson en croissance dans son
environnement spécifique. Pourtant, en France, près de la moitié des femmes le délaissent
dès la naissance et très peu poursuivent l’allaitement maternel au delà de deux ou trois
mois. La situation de la France contraste avec presque tous les autres pays européens
où l’allaitement est une pratique courante et prolongée.
La promotion de l’allaitement maternel est un objectif du Programme national nutrition
santé (PNNS). Les professionnels de santé doivent être convaincus qu’allaiter au sein
et alimenter avec des « préparations lactées » n’est pas équivalent. Pour fournir aux
femmes les arguments qu’elles demandent afin de décider du mode d’alimentation de leur
enfant, le comité de nutrition de la Société française de pédiatrie (SFP) a analysé les
données scientifiques les plus récentes sur la relation allaitement et santé. Cette synthèse
du PNNS est le fruit de ce travail. Elle s’adresse prioritairement aux professionnels de ville,
de maternités, de PMI, qui sont en relation avec les femmes enceintes et les mères
de nourrissons. En les rassurant totalement sur leurs capacités, en leur expliquant
et en les soutenant lors de difficultés passagères, les professionnels de santé
contribueront à ce que le discret frémissement actuellement constaté en faveur de
l’allaitement maternel dans notre pays se confirme et s’amplifie dans les années à venir.
LES SYNTHESES DU PROGRAMME

NATIONAL NUTRITION-SANTE
Retrouvez les synthèses suivantes :
Prévention Alimentation, Allergies Allaitement

des fractures nutrition et cancer alimentaires maternel
liées à l’ostéoporose Vérités, hypothèses Connaissances, Les bénéfices pour
Nutrition et idées fausses clinique et prévention la santé de l’enfant
SICOM 04064 - Février 2005
de la personne âgée et de sa mère
sur le site : www.sante.gouv.fr

Thème « nutrition »

Allaitement

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A llaitement

Alors que la promotion de l’allaitement maternel est l’un

Malgré l’amélioration de la qualité des « laits » infantiles,

Les raisons d’une telle situation sont multiples et pour certaines,

D’avance, je remercie toutes celles et tout ceux qui œuvreront

Professeur William Dab

Influence de l’état nutritionnel de la mère 15

Croissance de l’enfant au sein 19

Précautions au cours de l’allaitement maternel 49

Les messages principaux 65

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

• résumer les connaissances sur la com-

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Groupe de travail pour la promotion de l’allai-

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Un autre point important concerne la

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Préparations Lait de femme

* Préparations à protéines non modifiées

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Neville MC, Morton J, Umemura S. Lactogenesis.

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0-2 3-5 6-8 9-11 12-23

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Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

• le terme allaitement maternel est réservé • la réception passive (par l’intermédiaire

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Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Aujourd’hui, les progrès des connaissances

Les facteurs de protection

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Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Allaitement maternel : les bénéfices pour la santé de l’enfant et de sa mère

Kramer MS, Guo T, Platt RW, et al. Tissier H.

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Les mécanismes physiopathologiques Allaitement maternel

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