réalités Cardiologiques – n° 360_Février 2021

Revues générales

Que retenir des dernières

recommandations ESC sur les syncopes ?

RÉSUMÉ : La parution de nouvelles recommandations est toujours un événement important. Ces re-
commandations sur les syncopes se sont attachées à être pluridisciplinaires, incluant pour la première
fois plus de non-cardiologues que de cardiologues. Elles ont cherché à mieux stratifier le risque afin de
permettre une prise en charge optimisée en évitant les hospitalisations et les examens inutiles. Une
liste des éléments à vérifier rapidement en cas de syncope devrait permettre de faciliter cette sélection.

L
a publication de nouvelles recom- risé par une amnésie pendant la période
mandations représente toujours d’inconscience, un contrôle moteur
un temps fort dans l’adaptation de anormal, une perte de réactivité et une
la prise en charge de nos patients. C’est courte durée.
probablement encore plus vrai lorsqu’il
s’agit d’une pathologie aussi fréquente La TLOC est une syncope lorsqu’on
que les syncopes. Une nouveauté note la présence de caractéristiques spé-
importante de ces recommandations cifiques aux syncopes réflexes, à l’hy-
est qu’elles sont très pluridisciplinaires. potension orthostatique ou à la syncope
Pour la première fois, le comité d’experts cardiaque et/ou l’absence de caractéris-
était composé en majorité de non-cardio- tiques spécifiques à d’autres formes de
logues, ce qui représente en fait la réalité perte de connaissance.
V. PROBST de la prise en charge de ces patients.
Service de Cardiologie, Avant d’aller plus loin dans le diagnos-
CHU de NANTES ; Selon la définition proposée dans les tic ou la prise en charge des syncopes, il
Institut du thorax, CHU de NANTES.
recommandations de la Société euro- convient de rappeler en quelques mots
péenne de cardiologie de 2018, la syncope l’épidémiologie de la syncope. Comme
est une perte de connaissance transitoire cela est montré sur la figure 1, il y a un
(TLOC) de début brutal, de courte durée et pic de survenue des syncopes vers l’âge
avec un rétablissement complet spontané. de 20 ans, les syncopes à cet âge étant
essentiellement en rapport avec des
La TLOC est un état de perte de syncopes vagales. On voit ensuite que
conscience réelle ou apparente, caracté- la fréquence diminue progressivement

10 50
Proportion (%)

Cumulée (%)

0 0
0 20 40 60 70 80 0 20 40 60 80
Âge (années) Âge (années)

Fig.  1 : Évolution de la fréquence de la survenue de syncope au cours de la vie.

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jusqu’à l’âge de 50 ans. Au-delà de cet du débit sanguin cérébral qui peut être >>> La syncope réflexe peut être vaso-
âge, la fréquence augmente constam- secondaire à différents mécanismes résu- vagale (orthostatique, émotionnelle,
ment pour atteindre environ 5 % de sur- més dans la figure 2. Cette représenta- situationnelle), liée à un syndrome du
venue de syncope par an chez les sujets tion me paraît particulièrement utile sinus carotidien ou à des formes non
de 80 ans. Au total, c’est près de 50 % de pour bien comprendre les différents classiques (sans prodromes et/ou sans
la population qui aura présenté au moins mécanismes, et donc pouvoir mieux dia- déclencheurs apparents et/ou présenta-
un épisode de syncope à l’âge de 80 ans, gnostiquer et traiter nos patients. On voit tion atypique).
ce qui situe bien l’étendue du problème. que trois grands mécanismes sont impli-
qués : la syncope réflexe, l’hypotension >>> La syncope par hypotension
et la syncope cardiaque (soit par brady- orthostatique est le plus souvent liée
Physiopathologie de la syncope ou tachycardie, soit par une cardiopathie à des traitements (vasodilatateurs,
structurelle). Ces différents mécanismes diurétiques, phénothiazine, antidé-
Je ne vais pas faire ici un rappel complet conduiront soit à une baisse du débit car- presseurs), une diminution du volume
sur la physiopathologie de la syncope, diaque, soit à une chute des résistances circulant, une insuffisance autonome
mais il convient tout de même de rap- périphériques induisant dans les deux primaire (défaillance autonome pure,
peler que la syncope est liée à une chute cas une baisse du débit sanguin cérébral. atrophie de systèmes multiples, mala-

Syncope réflexe

Mixte

Mécanisme
Mécanisme cardio-inhibit.
vasodépress.
Réflexe inapproprié

Arythmie

Dysfonction Syncope
Faible Pression artérielle Atteinte Cardiopathie
autonome Faible
résistance basse/ cardio- structurelle cardiaque
d’origine débit
médica- périphérique hypoperfusion cardiaque pulmonaire
menteuse cérébrale

Autres

Retour veineux
Anomalie structurelle insuffisant
Dysautonomie Pool
primaire veineux

Dysautonomie Déplétion
secondaire volémique

Hypotension orthostatique

Fig.  2 : Représentation schématique des différents mécanismes physiopathologiques entraînant la survenue de syncope.

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die de Parkinson, démence à corps de

Lewy) ou secondaire (diabète, amy-
loïdose, lésions de la moelle épinière,
neuropathie autonome auto-immune,
POINTS FORTS
neuropathie autonome paranéopla-
❙ Bien connaître la physiopathologie des syncopes pour comprendre
sique, insuffisance rénale).
les mécanismes.
>>> La syncope d’origine cardiaque peut ❙ Rapidement stratifier le risque de la syncope grâce au drapeau
être liée à une arythmie, par bradycardie rouge.
(dysfonctionnement du nœud sinusal ou ❙ Éviter les hospitalisations et les examens inutiles.
pathologie du système de conduction
auriculo-ventriculaire) ou tachycardie ❙ Ne plus faire de Holter ECG simple.
supraventriculaire ou ventriculaire.
Elle peut également être liée à une ano-
malie structurelle cardiaque (sténose prendra en charge la pathologie concer- techniques peuvent être proposées : le
aortique, infarctus/ischémie myocar- née. En revanche, s’il n’a pas été possible monitorage scopé en hospitalisation, le
dique aigu[ë]), cardiomyopathie hyper- d’identifier un diagnostic, on évaluera Holter ECG, le Holter ECG prolongé et le
trophique, masses cardiaques, maladie/ tout de suite le risque lié à cette syncope Holter implantable.
tamponnade péricardique, anomalies avec trois situations :
congénitales des artères coronaires, – le risque est jugé élevé : il faudra alors Traditionnellement, le Holter ECG est
dysfonctionnement des valves prothé- immédiatement poursuivre les investi- largement utilisé dans cette situation. Il
tiques) ou à une atteinte cardiopulmo- gations et le patient sera transféré dans est maintenant bien démontré qu’il n’a
naire et des grands vaisseaux (embolie l’unité la plus à même de le prendre en qu’une très faible rentabilité et ne doit
pulmonaire, dissection aortique aiguë, charge ; plus être utilisé en dehors des patients
hypertension pulmonaire). – le risque est considéré comme inter- qui ont des syncope ou présyncopes fré-
médiaire : les syncopes ne paraissent quentes (≥ 1 épisode par semaine). Si l’on
pas très inquiétantes mais il y a un risque souhaite faire un enregistrement Holter,
Démarche diagnostique de récurrence et, dans ce cas, on propo- il faudra privilégier les Holter de longue
et évaluation du risque sera un bilan complémentaire secon- durée ou le Holter implantable.
dairement ; si le patient s’est présenté
Dans ces recommandations, nous avons aux urgences, il sera idéalement évalué >>> Chez les patients à haut risque, on
voulu d’emblée mettre en avant la strati- dans une unité de prise en charge des proposera dans un premier temps un
fication du risque afin d’éviter des bilans syncopes ; monitorage scopé en hospitalisation et,
prolongés en hospitalisation qui ne sont – le risque est considéré comme faible : si celui-ci n’a pas permis d’identifier la
pas nécessaires. Devant la survenue on se contentera de rassurer le patient cause de la syncope, on proposera alors
d’une TLOC, il faut ainsi se poser quatre sans faire de bilan complémentaire ; le un Holter implantable.
questions : patient ne devra pas être gardé s’il s’est
– l’événement concerne-t-il réellement présenté aux urgences. >>> Chez les patients à faible risque,
une TLOC ? ; mais avec des arythmies probables et
– la TLOC est-elle d’origine syncopale ? Alors, comment évaluer ce risque ? C’est des épisodes récurrents, on proposera
– quel est le risque ? certainement l’un des éléments les plus un Holter implantable (indication de
– y a-t-il un diagnostic ? importants de ces nouvelles recomman- classe I).
dations. Nous nous sommes attachés à
Pour répondre à ces questions, l’interro- proposer une évaluation simple comme >>> Chez les patients à faible risque,
gatoire reste bien évidemment un temps décrite dans le tableau I. Même si la avec une origine réflexe probable et qui
absolument essentiel. On fera également liste peut paraître longue, cette évalua- vont nécessiter une thérapie spécifique,
de façon systématique une évaluation tion peut être faite rapidement avec des on proposera un Holter implantable
initiale de la syncope avec un examen moyens simples. Une fois cette première (indication de classe IIA).
clinque, un ECG et une mesure de la évaluation réalisée, chez les patients
pression artérielle en position allongée et pour lesquels une origine rythmique à >>> Chez les patients à faible risque et
debout. Au terme de cette première éva- la syncope est envisagée, il faudra pré- qui ont rarement des épisodes, il n’est
luation, il est possible qu’un diagnostic voir un enregistrement du rythme car- pas nécessaire de prévoir de monitorage.
soit déjà porté et, dans ce cas bien sûr, on diaque. Dans cette situation, plusieurs On voit donc que le Holter implantable

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Faible risque Haut risque (drapeau rouge)

Événement syncopal

01. Associé à un prodrome typique de la syncope réflexe (par 0Majeur

exemple, étourdissements, sensation de chaleur, transpiration, 01. Nouvelle apparition de gêne thoracique, d’essoufflement, de
nausées, vomissements) douleurs abdominales ou de maux de tête
02. Après une vue, un son, une odeur ou une douleur désagréable 02. Syncope pendant l’effort ou en position couchée
et inattendue 03. Apparition soudaine de palpitations immédiatement suivies
03. Après une station debout prolongée ou dans des endroits chauds d’une syncope
et bondés 0Mineur (risque élevé uniquement s’il est associé à une cardiopathie
04. Pendant un repas ou après un repas structurelle ou à un ECG anormal) : aucun symptôme d’alerte ou
05. Déclenché par la toux, la défécation ou la miction prodrome de courte durée (< 10 s), histoire familiale de mort subite
06. Avec une rotation de la tête ou une pression sur le sinus chez les jeunes, syncope en position assise
carotidien (par exemple, tumeur, rasage, collets serrés)
07. En position debout à partir de la position couchée/assise

Antécédents médicaux

01. Longue histoire (années) de syncopes récurrentes avec des Majeur

caractéristiques à faible risque ayant les mêmes caractéristiques 01. Maladie structurelle ou coronarienne grave (insuffisance
que l’épisode actuel cardiaque, faible FEVG ou infarctus du myocarde antérieur)
02. Absence de maladie cardiaque structurelle

Examen physique

01. Examen normal Majeur

01. Tension systolique inexpliquée dans la DE < 90 mmHg
02. Suggestion de saignement gastro-intestinal à l’examen rectal
03. Bradycardie persistante (< 40 bpm) en état d’éveil et en l’absence
d’entraînement physique
04. Souffle systolique non diagnostiqué

ECG

01. ECG normal Majeur

01. Modifications de l’ECG compatibles avec une ischémie aiguë
02. BAV 2 Mobitz II et BAV 3
03. FA lente (< 40 bpm)
04. Bradycardie sinusale persistante (< 40 bpm)
05. Bloc de branche ou troubles de la conduction IV
06. Ondes Q compatibles avec une cardiopathie ischémique ou
une cardiomyopathie
07. TV soutenue et non soutenue
08. Dysfonctionnement d’un PM ou d’un DAI
09. ECG de Brugada de type 1
10. Aspect de syndrome du QT long

Mineur (uniquement si les antécédents suggèrent une syncope

arythmique) :
01. Bloc AV du 2e degré de Mobitz I et bloc AV du 1er degré avec
intervalle PR nettement prolongé
02. Bradycardie sinusale légère inappropriée asymptomatique
(40-50 bpm) ou FA lente (40-50 bpm)
03. TSV paroxystique ou FA
04. Complexe QRS préexcité
05. Intervalle QTc court (≤ 340 ms)
06. Aspect atypique de syndrome de Brugada
07. Ondes T négatives suggérant une DAVD

Tableau I : Paramètres à évaluer pour caractériser le risque de la syncope.

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est largement privilégié avec comme vement limitée, essentiellement lors- symptômes et la bradycardie, l’indica-
indication : qu’il s’agit d’une syncope survenant à tion peut être discutée (classe IIA). Pour
– la phase précoce d’évaluation chez les l’effort. ce qui concerne les blocs de branche
patients présentant une syncope récur- bifasciculaires, l’indication de la mise
rente d’origine incertaine, sans critères en place d’un PM sera retenue en cas de
de risque élevé et une forte probabilité de Prise en charge thérapeutique détection de bloc auriculo-ventriculaire
récurrence pendant la durée de vie de la complet sur le Holter de longue durée ou
batterie de l’appareil ; >>> Pour les syncopes réflexes, le trai- en cas de mesure de la durée de l’inter-
– les patients présentant une syncope tement est essentiellement basé sur valle HV > 70 ms lors de l’exploration
réflexe suspectée ou certaine et présen- l’éducation thérapeutique visant à évi- électrophysiologique.
tant des épisodes syncopaux fréquents ter les situations à risque. Le patient doit
ou sévères ; connaître les manœuvres de contrac-
– les patients soupçonnés d’épilepsie tion musculaire intense des bras et des Conclusion
mais chez lesquels le traitement s’est jambes, surtout s’il a le temps de ressentir
révélé inefficace. des prodromes. Chez les patients les plus Ces nouvelles recommandations n’ap-
jeunes, on peut proposer un traitement portent pas de bouleversement dans la
L’exploration électrophysiologique par fludrocortisone. Chez les patients les prise en charge des patients mais elles
garde une place restreinte dans l’éva- plus âgés, si la part cardio-inhibitrice est permettent de préciser différents points
luation des syncopes chez les patients importante, une stimulation par pacema- importants. Elles se veulent pratiques
ayant déjà subi un infarctus du myo- ker (PM) peut être discutée. et ont été accompagnées en ligne de
carde ou ayant une fibrose cardiaque toute une série d’informations et de
(classe I), ou chez les patients avec un >>> Pour les hypotensions orthosta- vidéos permettant de bien comprendre
bloc bifasciculaire (classe IIA) lorsque tiques, l’essentiel du traitement sera basé la manière de réaliser les différents
la syncope reste inexpliquée après une sur l’arrêt des traitements qui favorisent tests. L’élément le plus important de ces
évaluation non invasive. Dans ce cas, les hypotensions. Si cela est insuffisant, recommandations, et qui représente à
un stimulateur cardiaque est indiqué on pourra proposer les manœuvres de mes yeux un véritable progrès, est la pos-
en présence soit d’un intervalle H-V contre-pression, les bas de contention, sibilité de stratifier rapidement le risque
de base de ≥ 70 ms, soit d’un bloc His- l’inclinaison de la tête en dormant, la des patients afin d’éviter des hospitalisa-
Purkinje de 2e ou 3e degré pendant la midodrine ou la fludrocortisone. tions et de nombreux examens inutiles.
stimulation auriculaire progressive, ou
lors de test pharmacologique. >>> Pour les syncopes d’origine car-
diaque en relation avec une dysfonc-
Dans cette démarche diagnostique, tion sinusale, le PM sera indiqué si les
l’échographie cardiaque garde sa place symptômes sont concomitants de la
L’auteur a déclaré ne pas avoir de conflits
en cas de suspicion de cardiopathie. bradycardie (classe I). S’il n’y a pas de d’intérêts concernant les données publiées
L’épreuve d’effort a une place relati- démonstration de la relation entre les dans cet article.

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