Journal d'imagerie diagnostique et interventionnelle 2023;6:51–64

Mise au point

Lésions du compartiment médial de

la cheville chez le sportif
Sport-related injuries of the medial ankle

D. Gicquel a a
Service de Radiologie du Groupement Hospitalier
O. Fantino a,b Sud, Hospices Civils de Lyon, 165, chemin du Grand
N. Stacoffe a Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France
J.-B. Pialat a,c b
Service d'imagerie, Clinique du Parc, 155, boulevard
de Stalingrad, 69006 Lyon, France
c
Faculté de Médecine et Maïeutique Lyon-Sud,
Université Claude Bernard Lyon 1, 165, chemin du
Petit Revoyet, 69921 Oullins, France

Reçu le 18 février 2022 ; accepté le 27 mai 2022

Disponible en ligne sur ScienceDirect le 30 juin 2022

RÉSUMÉ MOTS CLÉS

Introduction. – L'entorse de cheville constitue le traumatisme le plus fréquent au quotidien et Compartiment médial de
dans la pratique sportive. La connaissance de l'anatomie ostéoligamentaire et tendineuse du cheville
compartiment médial de la cheville est indispensable pour bien décrire les lésions en imagerie et Ligament deltoïde
reconnaître les lésions traumatiques potentiellement graves afin de proposer une prise en Lésions ligamentaires
charge adaptée. Anatomie
Données récentes. – Le plan ligamentaire collatéral médial est le plus souvent affecté par Sportif
contrecoup en cas d'entorse latérale. Le complexe ligamentaire est composé d'un plan super-
ficiel et profond dont les structures sont importantes à identifier en échographie et en IRM pour KEYWORDS
faire un diagnostic lésionnel précis, et évoquer un conflit en cas de symptomatologie évocatrice. Medial ankle
Bien que moins fréquentes que les lésions dégénératives, les lésions traumatiques du spring Deltoid ligament
ligament et du tendon tibial postérieur ne doivent pas être méconnues ou confondues avec une Anatomy
entorse collatérale médiale. Enfin, les neuropathies du nerf tibial et de ses branches peuvent Sports injuries
également être impliquées en cas de pathologies traumatiques et microtraumatiques de la région
médiale de la cheville.
Conclusion. – La connaissance de l'anatomie ostéoligamentaire et tendineuse et des méca-
nismes lésionnels associés permet au radiologue d'établir un bilan lésionnel précis et de
reconnaître les lésions traumatiques pour orienter vers une prise en charge adaptée.
© 2022 Société française de radiologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY
Introduction. – Ankle sprains are the most common traumas in everyday life and in sports. The
knowledge of the osteoligamentous and tendinous anatomy of the medial ankle is essential to
describe the lesions and to recognize potentially serious traumatic lesions in order to propose
appropriate treatment.
Recent findings. – The medial collateral ligament complex is most often affected in the event of a
lateral sprain. The ligament complex is composed of superficial and deep components whose Auteur correspondant.
structures are important to identify on ultrasound and MRI in order to make a precise diagnosis of D. Gicquel,
the lesion. Associated impingement syndromes are also presented in this article. Although less 7, rue Saint-Jean, 69005 Lyon,
France.
frequent than degenerative lesions, traumatic lesions of the spring ligament and the tibialis
Adresses e-mail :
posterior tendon must not be confused with a medial collateral sprain. Finally, tibial nerve gicquel.david@outlook.com,
dysfunction can also be involved in cases of traumatic and microtraumatic pathologies of the ofantino69@gmail.com,
medial ankle region. nicolas.stacoffe@chu-lyon.fr,
jean-baptiste.pialat@chu-lyon.fr

https://doi.org/10.1016/j.jidi.2022.05.008
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Conclusion. – Awareness of the osteoligamentary and tendinous anatomy and the associated lesional mechanisms allows the
radiologist to establish a precise lesion assessment and to recognize traumatic lesions.
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INTRODUCTION Exploration échographique

Elle est réalisée sur un ligament en tension par des coupes
L'entorse de cheville constitue le traumatisme le plus fréquent longitudinales dans le grand axe des ligaments. On distingue
au quotidien et dans la pratique sportive. Elle intéresse essen- schématiquement 3 composantes fonctionnelles et anatomi-
tiellement le plan collatéral latéral mais le compartiment médial ques, à explorer séparément [4] :
est également souvent affecté, le plus souvent par contrecoup,  la composante antérieure constituée des faisceaux tibiona-
parfois de façon primaire. viculaire et tibiospring, explorée sur une cheville en flexion
Bien que peu fréquentes, les lésions ostéoligamentaires et plantaire ;
tendineuses du compartiment médial de la cheville peuvent  la composante intermédiaire, constituée des faisceaux tibio-
être méconnues voire confondues avec d'autres pathologies. calcanéen superficiel et tibiotalien postérieur en profondeur,
Leur diagnostic est pourtant fondamental pour permettre une explorée sur une cheville en position neutre ;
prise en charge adaptée. L'anatomie du plan ligamentaire  la composante postérieure, constituée du faisceau tibiota-
médial est complexe, mais doit être connue pour bien décrire lien profond, explorée sur une cheville en flexion dorsale.
les lésions en échographie et en IRM.

Exploration IRM
L'IRM de cheville doit bénéficier d'une antenne dédiée, sur
une cheville en position neutre. Le plan sagittal est perpen-
diculaire au plan bimalléolaire. Le plan coronal est parallèle
Ligament collatéral médial au plan bimalléolaire centré sur l'articulation talocrurale. Le
plan axial est perpendiculaire au tibia, dans l'axe du talus.
Anatomie et exploration en imagerie Au moins une séquence en T1 doit être réalisée pour éva-
luer la moelle osseuse et l'os sous-chondral, mais elle per-
Le ligament collatéral médial (ou ligament deltoïde) constitue met aussi notamment en coronal d'évaluer le signal des
un large éventail ligamentaire continu constitué d'un plan ligaments. Des séquences pondérées en T2 doivent être
superficiel et d'un plan profond. Ses différents composants acquises dans les 3 plans de l'espace. Certains radiologues
sont nommés d'après leurs sites d'insertion. Il constitue un préfèrent les séquences en DP (densité de protons) du fait
stabilisateur essentiel des articulations talocrurale, subtalaire une séquence du meilleur contraste entre le cartilage et le
et transverse du tarse (Chopart) [1]. liquide, mais cette séquence est plus sensible aux artefacts
Le plan ligamentaire superficiel assure la stabilité rotatoire. Il
s'insère sur le colliculus antérieur de la malléole médiale, et est
constitué de 3 faisceaux principaux :
 le faisceau tibionaviculaire, d'épaisseur variable, partageant
son insertion distale sur l'os naviculaire avec le tendon tibial
postérieur et le spring ligament ;
 le faisceau tibiospring qui s'insère sur le faisceau supér-
omédial du spring ligament ;
 le faisceau tibiocalcanéen qui s'insère sur le sustentaculum
tali, au contact du tendon tibial postérieur et du rétinaculum
des fléchisseurs en superficie.
À l'état normal, l'insertion antérieure du plan ligamentaire
superficiel se fait sur le périoste de la malléole médiale, lui-
même en continuité avec le rétinaculum des fléchisseurs. Cet
ensemble anatomique formé par le ligament deltoïde super-
ficiel, le périoste et le rétinaculum des fléchisseurs explique
l'association entre les lésions ligamentaires médiales du plan
superficiel et les lésions rétinaculaires [2].
Le plan ligamentaire profond assure la stabilité en éversion de
la cheville. Il prend naissance sur le sillon intercolliculaire et sur
le colliculus postérieur et est constitué de 2 faisceaux :
 le faisceau tibiotalien antérieur ;
 le faisceau tibiotalien postérieur, qui correspond au faisceau Figure 1. Représentation schématique du plan ligamentaire médial
le plus résistant, tendu presque horizontalement entre la (de gauche à droite) : le plan superficiel (en vert clair) composé des
malléole médiale et le talus (Fig. 1). ligaments talonaviculaire, tibiospring qui s'insère sur le faisceau
Le ligament tibiotalien postérieur constitue le faisceau le plus supéromédial du spring ligament (en orange) et tibiocalcanéen; le
résistant, suivi du ligament tibiospring. Les faisceaux tibiocal- plan profond composé des ligaments tibiotalien antérieur et
canéen et tibionaviculaire sont moins résistants [3]. tibiotalien postérieur (en vert foncé).

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d'angle magique et moins sensible à l'eau. La séquence visualisé sur des coupes coronales, mesure en moyenne
T2 Dixon offre une alternative intéressante, combinant une 2 mm d'épaisseur et présente un signal variable en T1, et
série avec graisse (in) et une série avec saturation de la un hyposignal T2 homogène.
graisse (water). Les séquences 3D sont particulièrement Le ligament tibiocalcanéen correspond au faisceau le plus fin,
utiles pour l'analyse ligamentaire. Les séquences avec mesurant en moyenne 1,2 mm d'épaisseur et visualisé chez
graisse, T1 et DP sont très anatomiques. 88 % des sujets sur des coupes coronales [5]. Il présente un
En IRM, les différents composants du ligament collatéral signal T1 intermédiaire et un hyposignal T2 homogène.
médial sont visualisés sur des coupes axiales et coronales. La distinction des ligaments tibionaviculaire et tibiotalien
Les ligaments tibiotalien postérieur et tibiospring sont visua- antérieur est inconstante, visualisés chez 55 % des sujets
lisés de manière constante [5]. Le ligament tibiotalien posté- [5]. Ils mesurent en moyenne respectivement 1,6 et 2 mm
rieur présente un aspect strié sur la séquence T1 et DP du fait d'épaisseur et présentent un signal T1 intermédiaire
de la présence de graisse entre ses fibres. Il correspond au homogène, et un signal T2 variable. Le ligament tibiona-
faisceau le plus épais mesurant en moyenne 8,2 mm d'épais- viculaire est visualisé sur des coupes axiales ou corona-
seur (6 à 11 mm). Il présente un signal T1 intermédiaire et un les, le ligament tibiotalien antérieur sur des coupes
signal T2 variable. Le ligament tibiospring est également coronales (Fig. 2).

Figure 2. IRM 3D T1 TSE (turbo spin echo) coupes coronales obliques retrouvant (a) le ligament tibiotalien antérieur en profondeur (tête de
flèche jaune), le ligament tibiospring en superficie (tête de flèche bleue) s'insérant sur le faisceau supéromédial du spring (tête de flèche
violette) ; (b) sur une coupe coronale légèrement oblique, le ligament tibiotalien postérieur en profondeur (tête de flèche verte) avec le
ligament tibiocalcanéen en superficie (tête de flèche rouge), le tendon tibial postérieur (tête de flèche orange) encore plus superficiel
recouvert par le rétinaculum des fléchisseurs (flèche orange) ; (c) le ligament tibiotalien postérieur (tête de flèche verte) présentant des
stries graisseuses en hypersignal T1. d : Coupe échographique du plan ligamentaire intermédiaire retrouvant le ligament tibiocalcanéen
tendu jusqu'au sustentaculum tali, avec en profondeur le ligament tibiotalien postérieur. e : Coupe échographique du plan ligamentaire
postérieur retrouvant le ligament tibiotalien postérieur parsemé de stries graisseuses hyperéchogènes. MAL : malléole médiale ; ST :
sustentaculum tali ; TAL : talus.

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Aspects pathologiques spring ligament ou syndesmose) [3,6]. Si elles peuvent être

associées, les lésions du plan superficiel sont plus fréquentes
Lésions traumatiques aiguës que celles du plan profond [3]. Il faut autant que possible
essayer de les distinguer.
Les lésions du ligament deltoïde sont rarement isolées (3 à 4 % Les lésions surviennent le plus fréquemment lors d'un trau-
des cas) et surviennent le plus souvent dans un contexte de matisme en éversion–rotation latérale en association à des
fractures de cheville (78 % des cas) ou en association à d'au- lésions ligamentaires latérales [7]. Le plan ligamentaire pro-
tres lésions ligamentaires (complexe ligamentaire latéral, fond se retrouve écrasé entre la malléole médiale et la joue

Figure 3. Bilan d'entorse. a : Radiographie centrée sur la malléole médiale. Impaction de la malléole médiale contre la joue médiale du
talus, stigmates de traumatisme en inversion. b : Coupe échographique du ligament tibiotalien postérieur. Infiltration hypoéchogène du
ligament avec perte du caractère graisseux des fibres ligamentaires et hypervascularisation en doppler couleur. c et d : IRM coronale T1 et
DP Fat-Sat. Perte de la striation graisseuse en T1, œdème osseux du versant médial du talus et du sustentaculum tali par contrecoup.
MAL : malléole médiale ; TAL : talus.

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médiale du talus. Ces lésions sont classiquement appelées

« lésions de contrecoup médial » dans un contexte d'entorse
latérale. Il faut rechercher des lésions associées, notamment
osseuses de la malléole médiale et de la joue médiale du talus
La composante rotatoire du mécanisme peut induire des
lésions du ligament deltoïde superficiel (Fig. 3) [8].
Plus rarement, les lésions du ligament deltoïde peuvent sur-
venir dans un contexte de traumatisme en valgus–éversion de
cheville, les forces d'abduction mettent en tension le ligament
qui se distend ou se rompt, ou qui entraîne une fracture de la
malléole médiale. Dans les cas plus sévères, il existe une
fracture associée de la fibula ou une lésion de la syndesmose
tibiofibulaire (Fig. 4) [7].
En IRM, l'étude ligamentaire se fait principalement dans le plan
axial et le plan coronal. Les lésions sont de gravité croissante
en fonction de l'importance du traumatisme, généralement
classées en 3 grades. Le grade 1 correspond à une distension
simple avec infiltration œdémateuse périligamentaire et une
perte de l'aspect fibrillaire strié physiologique. Les lésions plus
sévères correspondent à une rupture partielle (grade 2) ou
complète (grade 3) avec une solution de continuité en hyper-
signal T2 liquidien.
Hintermann a proposé de classer les lésions du ligament
deltoïde superficiel suivant le niveau lésionnel [9] :
 les lésions de type I correspondent à une avulsion ligamen-
taire ou rupture ligamentaire proximale et sont de loin les
plus fréquentes (72 % des cas) ;
 les lésions de type II correspondent aux ruptures « en plein
corps » (10 % des cas) ;
 les lésions de type III correspondent à une avulsion liga-
Figure 4. Bilan d'entorse. IRM coronale DP Fat-Sat retrouvant une
mentaire ou rupture ligamentaire distale (19 % des cas). solution de continuité du plan ligamentaire superficiel (flèches) ainsi
Les lésions du ligament deltoïde superficiel ne sont associées que du ligament tibiotalien postérieur profond « en plein corps »
à des lésions de la composante profonde que dans moins de (tête de flèche), signant un traumatisme violent. Contusion de la
50 % des cas [3,10]. malléole latérale et lésion chondrale focale du coin supérolatéral du
Il faut particulièrement être attentif à la zone d'attache pério- talus avec décollement cartilagineux en lien avec le traumatisme en
stée du ligament deltoïde superficiel, visualisée à la partie éversion.
antéromédiale de la malléole médiale sur les coupes axiales.
Il faut rechercher un œdème périligamentaire en hypersignal
T2 intermédiaire, une discontinuité ligamentaire partielle, voire
complète avec visualisation d'un hypersignal T2 liquidien entre Cicatrisation anormale et conflits
le ligament et la malléole médiale [7].
Lors de la cicatrisation ligamentaire, l'hématome initial tend
Les lésions du ligament deltoïde profond surviennent « en
à s'organiser, et la continuité ligamentaire est souvent restau-
plein corps » [11,12] ou au niveau de son insertion distale
rée pour aboutir à un ligament cicatriciel plus épais [13].
[3]. Les lésions du ligament deltoïde profond sont le plus
Les entorses peuvent être sources de séquelles plus ou moins
souvent de grade 1 ou 2. Le ligament tibiotalien postérieur
importantes avec douleurs résiduelles ou instabilité. Une
ayant un signal T2 physiologique très variable, l'hypersignal
étude a montré que les lésions du ligament deltoïde étaient
T2 dans les lésions de grade 1 est peu spécifique et de faible
présentes chez 72 % des patients atteints d'instabilité chro-
valeur diagnostique. Il faut plutôt s'atteler à rechercher une
nique latérale de cheville [10].
perte du contenu graisseux en T1, notamment sur les coupes
Lors de traumatismes répétés, la cicatrisation peut donner lieu
coronales. Les ruptures complètes du ligament sont moins
à un processus cicatriciel hypertrophique, vascularisé pouvant
fréquentes et dans la majorité des cas associées à des lésions
s'accompagner de calcifications, d'enthésopathies. Ceci peut
de la composante superficielle [10].
être à l'origine d'un conflit provoquant douleurs chroniques,
Il faut également rechercher des lésions associées notamment
remodelage osseux, synovite réactionnelle et chondropathie
du rétinaculum des fléchisseurs étant donné la continuité
secondaire.
anatomique entre le ligament deltoïde superficiel et le rétina-
Bien que le diagnostic de conflit soit clinique, l'échographie
culum, mais aussi du tendon tibial postérieur, des lésions
avec doppler et surtout l'IRM sont parfois utiles pour confirmer
ligamentaires latérales, des lésions de la syndesmose [7].
le diagnostic.
En l'absence de fracture associée, les lésions traumatiques
Les microtraumatismes engendrés par un pied-plat valgus
aiguës du ligament deltoïde bénéficient d'un traitement
peuvent également être à l'origine de lésions chroniques du
conservateur et la reconstruction chirurgicale reste limitée
ligament collatéral médial, associés à des remaniements du
aux cas d'instabilité médiale sévère et aux sportifs de haut
spring ligament.
niveau [9].

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Conflit antéromédial séquellaire ou de la synoviale sous-jacente. Les radiographies

et la TDM peuvent montrer un ostéophyte dans le récessus
Le mécanisme de survenue n'est encore pas élucidé. Le conflit
antéromédial qui peut être méconnu en IRM [14]. L'arthro-IRM
antéromédial serait la conséquence d'un épaississement du
(ou à défaut l'arthro-TDM) peut également aider au diagnostic
ligament tibiotalien antérieur ou d'une formation synoviale
en mettant en évidence un comblement tissulaire irrégulier
hypertrophique à la partie antérieure de ce ligament sur-
dans le récessus antéromédial à la partie antérieure du liga-
venu(e) dans les suites de traumatismes répétés [6,14]. Les
ment tibiotalien antérieur (Fig. 5) [15].
douleurs sont réveillées à la dorsiflexion du pied. L'IRM peut
montrer un épaississement du ligament tibiotalien antérieur,
une anomalie tissulaire cicatricielle fibreuse à la partie anté- Conflit postéromédial
rieure de la malléole médiale en hyposignal T2 ou de signal Il survient dans les suites d'un traumatisme en inversion. Ce
T2 intermédiaire contrastant avec le liquide synovial adjacent type de conflit intéresse spécifiquement le ligament tibiotalien
en hypersignal T2 liquidien [7], ou encore des anomalies profond qui, comprimé entre la joue du talus et la malléole
ostéochondrales du talus [6]. L'injection de produit de médiale, s'hypertrophie et développe une réaction fibreuse.
contraste n'est pas réalisée en 1re intention mais elle peut Une fois que les douleurs liées aux lésions ligamentaires
compléter l'examen pour mieux mettre en évidence des rema- latérales ont disparu, les patients se plaignent de douleurs
niements inflammatoires résiduels du ligament hypertrophique postéromédiales en lien avec le ligament épaissi [6,16]. L'IRM

Figure 5. Patient de 29 ans aux antécédents d'entorses multiples au foot datant de plusieurs années. Douleurs antéromédiales à la pratique
du sport, reproduites à la palpation. IRM sagittale T1 TSE (a) et coronale DP Fat-Sat (b). Arrachement osseux ancien corticalisé, avec
persistance d'un œdème du spongieux de la malléole médiale à sa partie antérieure (tête de flèche). IRM T1 Fat-Sat après injection de
gadolinium en coupes coronale (c) et axiale (d) retrouvant une prise de contraste capsulosynoviale et ligamentaire des fibres antérieures du
ligament collatéral médial au voisinage de l'arrachement osseux (flèches) témoignant du processus cicatriciel fibrosant.

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est l'imagerie de choix pour à la fois identifier les anomalies moyenne du calcanéus, tendu de façon oblique en haut et
ligamentaires postéromédiales, les lésions ligamentaires laté- en avant jusqu'à la tubérosité de l'os naviculaire ;
rales et ne pas méconnaître une lésion ostéochondrale [14].  le faisceau inféroplantaire horizontal, qui naît du calcanéus
L'IRM objective un comblement fibreux du plan ligamentaire en avant du faisceau médioplantaire oblique, tendu jusqu'au
profond qui perd son aspect strié de graisse en T1. Il peut versant postéromédial de l'os naviculaire. Il correspond au
exister des anomalies œdémateuses en hypersignal T2 de l'os faisceau le plus court et le plus épais (en moyenne 4 mm
adjacent. L'injection intraveineuse de gadolinium n'est réalisée d'épaisseur).
que si les lésions de synovite sont difficiles à mettre en évi- Le faisceau supéromédial est à la fois le faisceau le plus
dence sur les séquences T1 et T2. L'échographie recherche important sur le plan fonctionnel et le plus souvent impliqué
une infiltration hypoéchogène du plan ligamentaire profond qui en pathologie. Il est accessible à une réparation chirurgicale.
perd son aspect strié de graisse hyperéchogène, avec hyper- Les faisceaux plantaires sont localisés en profondeur et sont
hémie en doppler au sein du plan ligamentaire. La bonne peu accessibles chirurgicalement [7].
résolution spatiale de l'échographie permet de mettre en évi-
dence des avulsions ligamentaires, des calcifications ou ossi-
fications intraligamentaires qui peuvent être méconnues en
IRM (Fig. 6). Exploration échographique et IRM
En échographie, le faisceau supéromédial est bien exploré sur
une coupe longitudinale parallèle au tendon tibial postérieur
Spring ligament distal en profondeur du tendon tibial postérieur. Le plan infé-
rieur est beaucoup plus difficile à explorer en raison de son
Le spring ligament ou ligament calcanéonaviculaire plantaire caractère profond [4].
est tendu du sustentaculum tali à l'os naviculaire. Il constitue le En IRM, le faisceau supéromédial est visible de façon cons-
principal stabilisateur médial de l'articulation transverse du tante en coupes axiales ou coronales. Il présente un signal
tarse et de l'arche médiale de la cheville avec le ligament T1 intermédiaire et un hyposignal T2 [17]. Il peut être difficile
collatéral médial. Il forme un hamac et lutte contre le dépla- à distinguer du tendon tibial postérieur en distalité en raison de
cement inférieur et médial de la tête du talus. leur insertion commune sur l'os naviculaire [18]. Le faisceau
Anatomiquement, il peut être divisé en 3 faisceaux principaux médioplantaire oblique est visualisé sur des coupes axiales
[17] (Fig. 7) : obliques (ou axiales avec pied en discrète flexion plantaire) et
 le faisceau supéromédial, correspondant au faisceau le plus présente un aspect strié en T1 et T2 du fait de la présence de
long et le plus résistant mesurant en moyenne 3,2 mm graisse au sein de ses fibres. Il est bien dissociable du fais-
d'épaisseur (entre 2 et 5 mm). Il est tendu entre le susten- ceau inféroplantaire horizontal dont il est séparé par de la
taculum tali et la berge supéromédiale de l'os naviculaire. Il graisse. Le faisceau inféroplantaire horizontal est exploré
est croisé en superficie par le tendon tibial postérieur dont il sur des coupes coronales et apparaît en signal
est séparé par une interface de tissu conjonctif. Il est rejoint T1 intermédiaire et présente un signal T2 variable. Certains
par le haut par le ligament tibiospring. Il s'articule avec la tête auteurs recommandent le plan sagittal pour explorer ce fais-
du talus grâce à un fibrocartilage ; ceau ligamentaire, en faisant toutefois attention à ne pas le
 le faisceau médioplantaire oblique, plus fin (2,8 mm d'épais- confondre avec le ligament bifurqué situé latéralement à celui-
seur en moyenne), qui naît en avant de la facette articulaire ci [18].

Figure 6. Bilan de douleurs résiduelles à 3 mois d'un traumatisme en rotation interne et varus forcé suite à un tacle au foot. a : IRM
coronale DP Fat-Sat en coupe coronale. Persistance d'un hypersignal œdémateux des fibres du ligament tibiotalien postérieur ; le ligament
tibiocalcanéen paraît anormalement épais. IRM T1 Fat-Sat après injection de gadolinium en coupes coronale (b) et axiale (c) : nette prise
de contraste après injection centrée sur le ligament tibiotalien postérieur profond et le ligament tibiocalcanéen (flèches), traduisant le tissu
fibreux cicatriciel ligamentaire.

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Figure 7. a : Coupe échographique axiale oblique dans le grand axe du spring ligament. Le spring ligament apparaît hyperéchogène
fibrillaire. Le tendon tibial postérieur est coupé obliquement en superficie. b et c : IRM axiale DP Fat-Sat. Le faisceau supéromédial est bien
individualisé en profondeur du tendon tibial postérieur (b). Les faisceaux inférieurs sont séparés par un plan graisseux, bien explorés ici en
coupes axiales avec pied en légère flexion plantaire (c). d : IRM sagittale DP Fat-Sat individualisant mieux les faisceaux inférieurs. CALC :
calcanéus ; NAV : naviculaire ; TP : tibial postérieur.

Lésions traumatiques aiguës du spring ligament

Elles sont assez rares, survenant lors d'un traumatisme de
haute énergie en valgus forcé (réception de saut notamment)
(Fig. 8). Les lésions dégénératives chroniques du spring liga-
ment décompensées par l'activité sportive sont plus fréquen-
tes, souvent associées à celles du tendon tibial postérieur
avec évolution vers un pied plat valgus.
Les radiographies de profil en charge peuvent montrer une
subluxation dorsale de l'os naviculaire par rapport à la tête du
talus [19,20].
En échographie, une laxité ligamentaire doit être évoquée
devant une augmentation de son épaisseur supérieure Figure 8. Bilan d'entorse. Coupe échographique centrée sur le
à 5,5 mm, une perte de son aspect fibrillaire et une augmenta- spring ligament : mise en évidence une rupture complète du spring
tion de la vascularisation intra et périligamentaire (Fig. 9) [21]. ligament avec un tendon tibial postérieur (intègre) qui se retrouve
En IRM, la laxité ou rupture du faisceau supéromédial est directement en contact avec la tête du talus. TP : tibial postérieur.
évoquée devant une augmentation de signal T2 (signe le plus
sensible présent dans 100 % des cas), la présence d'une
anomalie de calibre du ligament (épaississement ligamentaire
proximal > 5 mm dans 86 % des cas, amincissement distal
fréquemment retrouvée (92 % des cas) en cas d'atteinte du
< 2 mm dans 36 % des cas). De façon moins fréquente, il peut
spring ligament [23].
exister une interruption (79 % des cas) ou un aspect détendu
du ligament (« en vague » dans 64 % des cas). Il faut recher-
cher des lésions associées notamment du tendon tibial pos- Tunnel tarsien
térieur, du ligament collatéral médial [22]. Une autre étude plus
récente est en accord avec ces données, confirmant que Anatomie
l'épaississement ligamentaire proximal supérieur à 5 mm du Le tunnel tarsien est un tunnel ostéofibreux situé en arrière et
faisceau supéromédial est l'anomalie IRM la plus en dessous de la malléole médiale, entre le tendon long

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Figure 9. Bilan échographique et IRM à 1 semaine d'une entorse chez un patient d'une trentaine d'années gymnaste. a : Coupes
échographiques jointives retrouvant un aspect épaissi du spring ligament, désorganisé et hypoéchogène en échographie. Doute sur un
arrachement osseux de son insertion distale naviculaire. IRM T1 TSE en coupe axiale (b) et IRM DP Fat-Sat en coupe axiale (c) retrouvant
un net épaississement du faisceau supéromédial (flèches) avec rupture corticale au niveau de son enthèse distale (tête de flèche).

fléchisseur de l'hallux en profondeur et les vaisseaux tibiaux muscle carré plantaire en profondeur. Il contient les deux
en avant. Il est fermé en superficie par le rétinaculum des branches de division terminales du nerf tibial : le nerf plan-
fléchisseurs, et limité en profondeur par le plancher osseux taire médial, le nerf plantaire latéral, ainsi que le nerf calca-
constitué du talus et du calcanéus. néen latéral.
Il peut être divisé anatomiquement en deux étages, séparés
par le muscle abducteur de l'hallux [24] :
 tunnel tarsien proximal rétromalléolaire médial, contenant Nerf calcanéen médial
les tendons fléchisseurs et le paquet vasculonerveux tibial. C'est un nerf de petit calibre, sujet à de nombreuses variations
Le nerf tibial donne ici le plus souvent une branche : le nerf anatomiques. Il naît le plus souvent du nerf tibial, juste en
calcanéen médial ; amont ou dans le tunnel tarsien proximal. C'est un nerf pure-
 tunnel tarsien distal sous-malléolaire et plantaire médial, ment sensitif, innervant la peau du versant postéromédial du
entre le muscle abducteur de l'hallux en superficie et le talon.

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Nerf plantaire médial  origine traumatique : séquellaire d'une fracture, d'une

entorse, parfois iatrogène suite à un geste chirurgical avec
Il chemine entre le muscle abducteur de l'hallux et la face lésion du nerf ou processus fibrosant compressif ;
médiale du calcanéus, puis dans la région plantaire à la face  origine musculaire : secondaire à l'hypertrophie d'un muscle
superficielle du tendon fléchisseur des orteils entre les (long fléchisseur de l'hallux, soléaire) ou liée à la présence
muscles abducteur de l'hallux et court fléchisseur des d'un muscle accessoire (muscle long fléchisseur accessoire
orteils. des orteils ou de l'hallux, soléaire accessoire, etc.) (Fig. 11) ;
 étiologies osseuses (synostose talocalcanéenne, hypertro-
Nerf plantaire latéral phie du sustentaculum tali, etc.), articulaires (arthrose, syno-
vites, etc.) ;
Il se dirige latéralement et chemine entre les muscles court  troubles statiques, notamment pied plat valgus, avec un
fléchisseur des orteils et carré plantaire. Il donne une branche talus venant contre le nerf en position debout ;
de division, le nerf calcanéen inférieur chargé de l'innervation  étiologies vasculaires (dilatation des veines, anévrisme arté-
du muscle abducteur du 5e orteil et du périoste de la grosse riel ou veineux, thrombose, malformations, etc.).
tubérosité calcanéenne, dont l'atteinte se nomme la neuropa- Le siège de la douleur neuropathique et des troubles sensitifs
thie de Baxter. ainsi que les structures musculaires présentant des signes de
dénervation permettent de déterminer le ou les nerfs en cause.
Exploration échographique et IRM
L'examen échographique du tunnel tarsien se fait par un
balayage axial avec analyse du nerf tibial, puis du plantaire DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
médial et du plantaire latéral. Le doppler permet de repérer le
pédicule vasculaire accompagnant le nerf. Le nerf calcanéen Pathologies traumatiques aiguës du tendon tibial
médial est d'exploration plus difficile. postérieur
L'échopalpation est particulièrement utile afin de rechercher
un signe de Tinel échographique, reproduisant la symptoma- Comme pour les lésions du spring ligament, les lésions du
tologie et aidant à localiser la pathologie. tendon tibial postérieur sont essentiellement des décompen-
L'échographie peut objectiver la neuropathie se traduisant par sations d'un tendon dégénératif sur pied plat valgus. Les
un épaississement du nerf. Elle est en revanche moins sen- lésions traumatiques sont plus rares et surviennent chez le
sible pour détecter les atteintes musculaires neurogènes dans sujet jeune et sur tendon sain [27].
le cadre de la dénervation. Elle permet aussi de rechercher un La rupture aiguë du tendon tibial postérieur peut survenir de
élément compressif. Les étiologies sont multiples (cf. infra). Il façon isolée ou dans un contexte de fracture de cheville,
est fondamental de prévoir un temps d'exploration debout pour notamment lors des traumatismes en inversion–rotation laté-
démasquer des dilatations veineuses ou des compressions rale. Elle ne doit pas être méconnue et prise à tort pour une
d'origine osseuse en charge [25]. entorse collatérale médiale, puisque si elle est méconnue
L'IRM profite du contraste naturel entre la graisse et le l'évolution se fera vers un pied plat valgus. L'échographie et
nerf sur la séquence T1. Les séquences T2 Fat-Sat l'IRM objectivent la rupture avec un aspect de gaine tendi-
( fat saturation) avec TE (temps d'écho) tardif permettent neuse vide, et permettent d'évaluer la rétraction tendineuse.
de rechercher des signes de neuropathie et des signes de Les radiographies simples peuvent montrer un arrachement
dénervation des muscles. Le principal inconvénient de l'IRM de la tubérosité de l'os naviculaire.
est sa résolution spatiale inférieure à celle de l'échographie, La luxation aiguë du tendon tibial postérieur survient lors de
pouvant rendre le diagnostic de simples neuropathies diffi- microtraumatismes répétés ou lors d'un traumatisme violent
cile (Fig. 10). en flexion dorsale avec inversion forcée du pied. La lésion
princeps à rechercher est un décollement corticopériosté de la
malléole médiale signant l'avulsion rétinaculaire avec luxation
Aspects pathologiques antérieure dynamique ou permanente du tendon tibial posté-
Le syndrome du tunnel tarsien correspond à une compression rieur. La TDM est utile pour identifier l'arrachement corticopé-
ou un étirement du nerf tibial ou de l'une de ses branches lors riosté millimétrique. L'échographie et l'IRM montrent un
de leur trajet dans le tunnel tarsien. rétinaculum des fléchisseurs déchiré voire absent (Fig. 12).
Le diagnostic est avant tout clinique, et peut être confirmé en
électrophysiologie. Le patient présente des douleurs à type de
Cas particulier de la souffrance naviculaire sur os
brûlures, de paresthésies, voire d'hypoesthésies intéressant le
talon, la plante du pied et pouvant irradier jusqu'aux orteils. Un naviculaire accessoire
signe de Tinel est parfois retrouvé à la percussion ou à la L'os naviculaire accessoire de type 2 correspond un défaut de
palpation du nerf tibial et de ses branches de division. Un fusion d'un noyau d'ossification secondaire. Cet os de forme
trouble de la sensibilité doit être attentivement recherché. Le triangulaire est situé à la face postéromédiale de la tubérosité
déficit moteur est rare. de l'os naviculaire et s'articule avec l'os naviculaire adjacent
La neuropathie est objectivée par une augmentation de la par un fibrocartilage de 1 à 2 mm. Cette synchondrose autorise
surface axiale du nerf tibial. La mesure la plus intéressante une micromobilité entre l'os naviculaire et l'os naviculaire
est le ratio entre la surface à l'endroit où le nerf est le plus accessoire ; c'est sur cet ensemble que s'insère distalement
épaissi et une zone normale de référence située 10 cm au- le tendon tibial postérieur. Cette micromobilité peut être dou-
dessus du tunnel [26]. loureuse responsable d'une symptomatologie clinique ; c'est
On recherche une étiologie compressive, retrouvée dans 60 à ce que l'on appelle le syndrome de l'os naviculaire accessoire
80 % des cas dont les causes peuvent être multiples : [28].

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 Lésions du compartiment médial de la cheville chez le sportif
Mise au point

Figure 10. Exploration IRM et échographique du nerf tibial et de ses branches de division. a-e : IRM T1 TSE en coupes axiales étagées. F-
h : Coupes échographiques étagées avec exploration du tunnel tarsien proximal et distal. ABD I : abducteur de l'hallux ; CP : carré
plantaire ; LFI : long fléchisseur de l'hallux ; LFO : long fléchisseur des orteils ; NCM : nerf calcanéen médial ; NPL : nerf plantaire latéral ;
NPM : nerf plantaire médial ; TP : tibial postérieur.

En échographie, la synchondrose présente un aspect hétéro- peuvent être concernés. Le tibia correspond à la localisation la
gène de façon constante, et il est parfois possible de repro- plus fréquente avec trois types décrits : la fracture longitudinale
duire la micromobilité de la synchondrose en exerçant un du tiers inférieur du tibia, la fracture de la malléole médiale à la
mouvement d'éversion du pied. Il peut exister des signes de jonction entre le pilon tibial et la malléole, et la fracture trans-
tendinopathie du tendon tibial postérieur. L'IRM montre des verse de la métaphyse tibiale [29].
modifications œdémateuses de part et d'autre des berges de Les radiographies sont initialement normales, et permettent de
la synchondrose. La TDM est parfois utile en contexte trau- faire le diagnostic secondairement sur l'apparition de d'appo-
matique pour différencier un os naviculaire accessoire dont les sitions périostées, d'un cal fracturaire ou de condensations du
berges seront corticalisées, d'une fracture avulsion. spongieux (suivant la localisation du trait de fracture). L'IRM et
la scintigraphie osseuse permettent d'en faire le diagnostic
Fractures de fatigue précoce [30]. La scintigraphie osseuse retrouve une hyper-
Elles surviennent lorsque l'os normal est soumis à une hyper- fixation précoce intense et focale, mais est moins spécifique
sollicitation mécanique. Tous les os de la cheville et du pied que l'IRM. L'IRM met en évidence une bande intramédullaire

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 Mise au point D. Gicquel et al.

Figure 11. Jeune fille de 15 ans pratiquant le basket et se plaignant d'une tuméfaction douloureuse rétromalléolaire interne avec douleurs
irradiant dans les orteils, essentiellement lors de la pratique sportive. a : IRM séquence DP Fat-Sat coupe axiale. b : Séquence T1 TSE
coupe sagittale. Présence d'un muscle accessoire en avant du tendon calcanéen s'insérant sur la tubérosité calcanéenne, correspondant
à un muscle soléaire accessoire. Une exérèse chirurgicale a été pratiquée en raison du caractère invalidant.

Figure 12. Antécédent d'entorse latérale il y a quelques mois avec douleurs malléolaires internes persistantes depuis. a, b : Coupes
échographiques centrées sur le tendon tibial postérieur et le rétinaculum des fléchisseurs qui apparaît épaissi (flèches) par rapport au côté
controlatéral, avec nette hyperhémie en doppler couleur. c : Correspondance en IRM séquence T2 en coupe axiale. Il peut exister au
maximum une luxation antérieure du tendon tibial postérieur avec arrachement du rétinaculum. d, e : Patient différent, TDM en coupes
axiale avec reconstruction 3D. Arrachement cortico-périosté signant l'avulsion du rétinaculum des fléchisseurs (tête de flèche) avec luxation
du tendon tibial postérieur en avant de la malléole médiale (flèches).

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 Lésions du compartiment médial de la cheville chez le sportif
Mise au point

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sté ou parfois pas une petite interruption focale de la corticale fcl.2013.02.006.
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lésionnels est indispensable au radiologue pour établir un bilan
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lésionnel précis et ne pas méconnaître des lésions traumati-
[9] Hintermann B, Knupp M, Pagenstert G. Deltoid Ligament
ques potentiellement graves si passées inaperçues. En
Injuries: Diagnosis and Managemen. Foot and Ankle Clinics
confrontant l'imagerie à l'anamnèse et à l'examen clinique,
2006;11(3):625–37. http://dx.doi.org/10.1016/j.
le radiologue occupe une place centrale pour caractériser
fcl.2006.08.001.
les anomalies et orienter vers une prise en charge adaptée,
[10] Crim J, Beals T, Nickisch F, Schannen A, Saltzman C. Deltoid
et peut ainsi éviter la survenue de complications ultérieures.
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Les auteurs déclarent que les travaux décrits n'ont pas [12] Mengiardi B, Pinto C, Zanetti M. Medial Collateral Ligament
impliqué d'expérimentations sur les patients, sujets ou Complex of the Ankle: MR Imaging Anatomy and Findings in
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[13] Sans N, Blum A, Borne J, Bouziane T, Brasseur J, Chiavassa-
CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ET CONFIDENTIALITÉ Gandois H, et al. Imagerie du sport. London: Elsevier; 2012;273–
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Les auteurs déclarent que l'article ne contient aucune donnée
ment syndrome. Journal of Ultrasound 2013;17(2):89–97. http://
personnelle pouvant identifier le patient ou le sujet.
dx.doi.org/10.1007/s40477-013-0054-5.
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Financement Impingement of the Ankle. American Journal of Roentgenology
Cette étude n'a reçu aucun financement spécifique d'une agence 2002;178(3):601–4. http://dx.doi.org/10.2214/ajr.178.3.1780601.
publique, commerciale ou à but non lucratif. [16] Russo A, Zappia M, Reginelli A, Carfora M, D'Agosto G, La
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Déclaration de liens d'intérêts imaging approach. Musculoskeletal Surgery 2013;97:161–8.
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts. http://dx.doi.org/10.1007/s12306-013-0286-8.
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