Observation Médicale en Diabétologie: Identité

Observation médicale en diabétologie
Identité patient âgé de , marié, célibataire, divorcé ,veuf, .mère, père de (nombre d’enfant)

originaire et habitant ………, ayant comme couverture sanitaire :CNSS,CNOPS ,RAMED ,sans
couverture sanitaire.
Motif d’hospitalisation : diabète déséquilibré. décompensation céto-acidosique. cétose

simple.
HDM :
L’histoire de son diabète remonte à ……. , par l’installation(la survenue ,l’apparition )de :
polyurie ;polydipsie amaigrissement ; asthénie ,(autres symptômes)(ou de découverte
fortuite suite à un bilan de contrôle de santé ou bilan systématique) poussant le patient à
consulter un médecin (généraliste ,spécialiste) qui a posé le diagnostic de diabète sucré et l’a
mis sous sulfamides hypoglycémiants ,Metformine ,insuline ou autres.
Bilan évolutif :nombre de d’hospitalisation pour décompensation aigues, nombres

d’épisodes d’hypoglycémie
Bilan dégénératif :
Macro-angiopathies :Cardiopathie ischémique(ECG),insuffisance vasculaire

cérébrale(échographie doppler artériel des troncs supra aortiques),HTA,AOMI(échographie
doppler artériel des membres inférieurs).
Micro-angiopathie ;rétinopathie diabétique(FO),néphropathie diabétique

(Microalbuminurie),neuropathie diabétique .
L’histoire actuelle :remonte à ….jours, suite à la survenue de douleurs abdominales ,nausées

vomissements, autres signes cliniques, incitant le patient à se présenter aux urgences (autres
sercices prestataires de soins).
Glycémie capillaire faite :…..g/l
BU :S(sucre) :nombres de croix et A(acétone° :nombre de croix)
Le patient est mis sous schéma de décompensation céto-acidosique (cétosique simple)
ATCD :
Personnels :
Médicaux
- HTA ,Cardiopathie ischémique ,insuffisance cardiaque ou autre
- AIT ,AVC
- AOMI
- Néphropathie
- Rétinopathie
- Neuropathie
- Notion de tuberculose ou de contage tuberculeux
- Autres pathologies médicale chroniques
En cas de diabète type 1 :
-Dysthyroidies auto immunes
-Maladie d’Addison
-Maladie cœliaque
-Maladie de Biermer
-Vitiligo
Chirurgicaux :
Addictifs :Tabac, Alcool ,Cannabis ,autres
Gynéco-obstétricaux :
- Mode de vie : est ce que le malade sait lire et écrire(lettres ,chiffres)est il

autonome(OMS), problème de vision, problèmes de marche et d’équilibre, vit seul ou
avec sa famille ou autres.
Familiaux : hérédité familiale de diabète de type 2,autres maladies endocriniennes
ATCD cardio-vasculaires
L’examen clinique :
Examen général :
Conscience : GCS ……..
TA : / mm hg ; pouls : bat/min ;
FR : cycles/mn ;
Poids : Kg Taille : m IMC= Kg/m2 ; TDT= cm
L’examen cardiovasculaire :
Inspection, palpation, auscultation,

Pouls périphériques :carotidien,huméral,radial,cubital,abdominal,fémoral,poplité,pédieux et
tibial postérieur
Auscultation des gros axes vasculaires.
Recherche de signes d’insuffisance cardiaque.
Examen pleuro- pulmonaire :
Examen abdominal :
Examen neurologique : marche
Force ségmentaire et globale
Sensibilité tactile superficielle ,sensibilité tactile profonde

(MF :monofilament Annexe ),sensibilité thermo algique et la sensibilité profonde ou
proprioceptive)
Reflexes
Paires crâniennes
Score DN4 :Annexe
L’examen cutané muqueux : Recherche de :sècheresse cutanée ,fissures , crevaces

hyperkératose , intertrigos,Onychomycoses,lipodystophies, aconthosis nigrécans .
AU TOTAL :
Patient de …..ans, connu diabétique type 2(ou diabétique type 1) depuis ……
ans ,actuellement sous……… ; ayant comme ATCD……………………, chez qui l’examen
clinique trouve ………………………………… ,le tout évoluant dans un contexte de (conservation ou
altération de l’état général)
DISCUSSION
TYPAGE :
Causes du déséquilibre :
1 Arrêt du traitement ou mauvaise observance thérapeutique et
diététique
2 infection urinaire ,vaginale, pleuro-pulmonaire,gastro-intestinale
ou autres
-Anamnèse infectieuse : brulure mictionnelles,
dysurie ,impériosité ,pollakiurie ,leucorrhées, expectoration purulentes( jaunâtre,
verdâtres),diarrhées glairo-sanglantes
-Bilan infectieux : NFS , CRP, hémoculture…. -ECBU , -RX du poumon ……
3 Cardiopathie ischémique :(ECG,Troponine)
4 Grossesse
5 Pathologies aigues
Bilan dégénératif :
Macro-angiopathie :
1 :: cardiopathie ischémique :-recherche de douleur thoracique de type angineux,
dyspnée, blockpnée, douleur épigastrique
– ECG ,Troponine
2 HTA recherche de ,mesure de la TA
3 Insuffisance vasculaire cérébrale :
Pouls carotidien , souffle carotidien.
4 AOMI :
-Recherche de claudication intermittente
-Palpation des pouls fémoraux poplités ,pédieux et tibiaux postérieurs
-Recherche de souffle sur les trajets vasculaires
Micro angiopathie :
1- Retinopathie : FO
2 -Néphropathie -Urée : Créatinine : clairance créatinine :
ECBU : Micro albuminurie sur échantillon :
3-Neuropatie : examen neurologique, TMF ,score DN4

BILAN métabolique :
HbA1c :
CT : g/l HDL-C : g/l LDL-C : g/l
TG: gl
ASAT: UI/l ALAT: UI/l
PAL : UI/l GGT: UI/l
Ca++ : Albumine Acide urique :
Objectif GAJ : g/l GPP : g/l HbA1c : %

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Motif d’hospitalisation : diabète déséquilibré. décompensation céto-acidosique. cétose

Bilan évolutif :nombre de d’hospitalisation pour décompensation aigues, nombres

Macro-angiopathies :Cardiopathie ischémique(ECG),insuffisance vasculaire

Micro-angiopathie ;rétinopathie diabétique(FO),néphropathie diabétique

L’histoire actuelle :remonte à ….jours, suite à la survenue de douleurs abdominales ,nausées

Glycémie capillaire faite :…..g/l

BU :S(sucre) :nombres de croix et A(acétone° :nombre de croix)

Le patient est mis sous schéma de décompensation céto-acidosique (cétosique simple)

- Mode de vie : est ce que le malade sait lire et écrire(lettres ,chiffres)est il

Conscience : GCS ……..

TA : / mm hg ; pouls : bat/min ;

Poids : Kg Taille : m IMC= Kg/m2 ; TDT= cm

Inspection, palpation, auscultation,

Examen neurologique : marche

Force ségmentaire et globale

Sensibilité tactile superficielle ,sensibilité tactile profonde

L’examen cutané muqueux : Recherche de :sècheresse cutanée ,fissures , crevaces

3-Neuropatie : examen neurologique, TMF ,score DN4

CT : g/l HDL-C : g/l LDL-C : g/l

PAL : UI/l GGT: UI/l

Ca++ : Albumine Acide urique :

Objectif GAJ : g/l GPP : g/l HbA1c : %

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