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297 : TUMEURS DU COL UTERIN

Histoire naturelle : apparition au niveau de la zone de jonction pavimento-cylindrique

- FdR principal = infection à HPV de haute risque oncogène : sans conséquence clinique, régresse dans 80% des cas
- Néoplasie intra-épithéliale cervicale (CIN) : évolue vers un cancer du col (< 1% des CIN1, proportion plus élevée pour les
CIN2 et 3, délai entre 5 et 20 ans), ou régresse spontanément (70% des CIN1, 40% des CIN2 sur 2 ans)
- Adénocarcinome in situ (1% des lésions précancéreuses) : chez la femme de 25-30 ans, 90% HPV-induit (HPV 18 ++)
- Cancer du col utérin : franchissement de la lame basale par les cellules cancéreuses
HPV = virus à ADN à transmission direct par contact cutané ou muqueux (rapports sexuels, même protégé par un
préservatif), de 120 types différents
- Infection très fréquente (80% des femmes), le plus souvent transitoire, régression spontanée en 1 à 2 ans (80% des cas)
- HPV à haut risque oncogène (16, 18, 31, 33, 35…) : à l’origine de cancer du col (retrouvé dans 99,7% des cas), ORL
(oropharynx et amygdale) de l’anus, du pénis, de la vulve et du vagin
PAPILLOMAVIRUS

- HPV à bas risque (6, 11…) : condylomes acuminés

’ Test HPV : recherche de la présence d’ADN viral des HPV de haut risque
= Vaccins préparés à partir de particules virales non infectantes (virus like particule L1)
- Gardasil® = vaccin tétravalent : HPV de haut risque 16 et 18 + HPV de bas risque 6 et 11
- Cervarix® = vaccin bivalent : HPV de haut risque 16 et 18
- Indication : - Jeune fille de 11 à 14 ans = cible vaccinale prioritaire : en 2 injections à M0 et M6
Vaccination
- Rattrapage chez la jeune femme de 15 à 19 ans révolu (même si début d’activité sexuelle) :
anti-HPV en 3 injections à M0, M1/M2 et M6
- Prévient 50% des lésions intra-épithéliales de haut grade et 70% des cancers invasifs du col de l’utérus
- Prévention du condylome acuminé par le Gardasil®
’ Taux de couverture en France très faible = 20%

NEOPLASIE INTRA-EPITHELIALE CERVICALE

= Lésion précancéreuse asymptomatique : anomalie de l’épithélium pavimenteux, naissant à la zone de jonction entre
épithélium pavimenteux (exocol) et cylindrique (endocol), particulièrement fragile aux infections par HPV
- Le délai moyen entre la contamination HPV et la survenue d’une néoplasie intra-cervicale est de 10 à 12 ans
er
= Dépistage individuel : 1 FCU à 25 ans, contrôlé à 1 an puis réalisé tous les 3 ans jusqu’à 65 ans, chez
toutes les femmes ayant eu des rapports sexuels
- Très spécifique (> 95%) mais peu sensible (50-80%) ’ diminue de 90% le risque de cancer du col
= Spatule d’Ayre pour l’exocol et cytobrosse pour l’endocol (ou endobrosse si jonction squamo-
cylindrique endo-cervicale) : en dehors des règles, en l’absence d’infection, à distance d’un rapport
sexuel, avant le TV, après pose d’un spéculum sans lubrifiant
Méthode

- Frottis conventionnel (prélèvement étalé sur une lame) : récupération de seulement 20-30% des
cellules de la cytobrosse, qualité d’étalement aléatoire
Frottis
- Frottis en phase liquide : récupération de la quasi-totalité des cellules, recherche d’HPV ou d’autre
cervico-
pathogène possible sur le même prélèvement, mais coût plus élevé
utérin ’ Qualité du prélèvement : aucune valeur si ne comporte pas de cellules glandulaires
Dépistage

Classification de Bethesda : ininterprétable (à refaire), normal, inflammatoire (normal) ou anormal

- AGC : atypie des cellules glandulaires
Résultat

- ASC-US (3-5%) : atypie des cellules malphigiennes de signification indéterminée

- ASC-H (rare) : signification indéterminée mais plus inquiétant (40% de haut grade)
- LIEBG (ou LSIL : 2%) : lésion intra-épithéliale de bas grade
- LIEHG (ou HSIL : 0,5%) : lésion intra-épithéliale de haut grande
’ Le FCU est un examen de dépistage : corrélation imparfaite avec les résultats histologiques
= Frottis indéterminé : normal dans 90% des cas, mais lésion intra-épithéliale dans 10% des cas
ASC-US - Recherche d’HPV à haut risque : - Si HPV- : VPN proche de 100% ’ reprise du FCU à 3 ans
- Si HPV+ : réalisation d’une colposcopie ± biopsies
CAT

= Dysplasie de bas grade : 2/3 disparaissent spontanément

LSIL
- Colposcopie d’emblée
HSIL ou ASC-H - Colposcopie avec biopsie d’emblée
 ’ Indication: - Atypie glandulaire (d’emblée) : endocervicale, endométriale ou ADK endocervical
- Atypie pavimenteuse : ASC-H ou HSIL (d’emblée), ASC-US avec HPV+ ou LSIL
ère
Colposcope : visualisation du col et réalisation des biopsies, idéalement en 1 partie de cycle
- Examen du col sans préparation : tuméfaction, ulcération, vascularisation (filtre vert), leucoplasie…
- Application d’acide acétique = zone blanche acidophile (riches en protéines) : visualisation de la zone
Colpo- de jonction cylindro-malpighienne et d’éventuelles lésions intra-épithéliales
scopie - Application de lugol = test de Schiller : coloration brûnatre de l’épithélium pavimenteux de l’exocol
Diagnostic

(riche en glycogène), alors qu’une lésion intra-épithéliale ne sera pas colorée au lugol (iodo-négative)
- Biopsie des zones suspectes (zones acidophiles et iodonégatives) + schéma daté-signé
’ Aucune valeur si ne visualise pas la zone de jonction :
- FCU LIEHG et zone de jonction non vue à la colposcopie ’ conisation à but diagnostique
- FCU LIEBG/ASC-US et zone de jonction non vue à la colposcopie ’ contrôle du FCU à 6 mois
= Classification de Richard :
Analyse
- CIN1 = dysplasie légère : anomalies cellulaires < 1/3 inférieur de l’épithélium
histologique
- CIN2 = dysplasie modérée : anomalies cellulaires atteignant les 2/3 profonds de l’épithélium
des biopsies
- CIN3 = dysplasie sévère ou cancer in situ : anomalies de toute la hauteur de l’épithélium
- Surveillance par FCU et colposcopie tous les 6 à 9 mois : disparition spontanée dans 2/3 des cas en 2 ans
- Traitement uniquement si lésion persistante > 18 mois (ou si surveillance difficile) : privilégier la
CIN1 vaporisation au laser (aucune analyse histologique, mais diminue morbidité obstétricale) à la résection à
l’anse diathermique
- Aggravation en CIN2 ou 3 : conisation
Conisation = exérèse chirurgicale, généralement à l’anse diathermique
- Examen histologique : limites d’exérèses endo- et exocervicale ’ découverte possible d’un cancer du col
PEC

- Précoce : hémorragie per- ou post-opératoire

- Tardive : - FdR obstétricale : accouchement prématuré, petit poids de naissance
CIN2 Complication
- Sténose cervicale cicatricielle : surveillance difficile
CIN3 - Obstruction cervicale cicatricielle (très rare) : dysménorrhée/aménorrhée
’ Le risque de cancer infiltrant du col de l’utérus est 4 à 5 fois plus élevé après le traitement
ère
Surveillance d’un CIN2 ou 3, principalement dans les 1 années post-opératoire
- FCU + test HPV : à 3-6 mois, à 18 mois puis 1/an (pendant au moins 10-20 ans



AUTRES LESIONS BENIGNES DU COL
SF - Douleurs pelviennes (à la mobilisation utérine), métrorragies post-coïtales, leucorrhées louches
- Muqueuse exocervicale rouge, inflammatoire ± ectropion saignant au contact
- Glaire cervicale louche
Cervicite SC
’ En cas d’ulcération indurée et fragile, voire de bourgeon irrégulière hémorragique : évoquer un
chancre syphilitique ou une tuberculose du col ’ biopsie
TTT - Ovule antibiotique ou antiseptique local, antalgiques
= Tumeur muqueuse ± volumineuse : saignements au contact, risque de surinfection
Polype TTT - Exérèse au bistouri ou par plusieurs tours de spire sous AL
DD - Fibrome ou polype accouché par le col : généralement plus volumineux
= Îlots de tissus endométrial situés sous un épithélium malpighien normal : généralement secondaire à des
Endo- traumatismes ou des gestes thérapeutiques cervicaux réalisés trop près des règles
métriose
cervicale - Microhémorragies cervicales en période prémenstruelle
C
- Examen au spéculum : tâches de « goudron »





 CANCER DU COL UTERIN
ème ème
= 2 cancer de la femme dans le monde, 10 en France (3500 cas/an, 1000 décès/an), incidence maximale à 48 ans
- Histoire naturelle : infection cervicale persistante à HPV de haut risque ’ constitution d’une lésion intra-épithéliale cervicale
au niveau de la jonction exo-endocol ’ rupture de la membrane basale : invasion stromale < 1mm (risque de dissémination
nul), micro-invasifs < 5 mm (risque d’ADP : 5-6%) puis cancer invasif vrai
- Extension surtout locorégionale et lymphatique vers les chaînes iliaques externes, iliaques primitives puis lombo-aortique,
métastases viscérales (foie, poumons) très tardives
- Infection persistante à HPV de haut risque : principal facteur de risque (99% des cas), dont 70% d’HPV 16/18
ème
- Tabagisme : 2 facteur de risque
ers
- FdR d’HPV : 1 rapports sexuels précoces < 17 ans (risque x 2), partenaires sexuels multiples (≥ 2)
- Immunodépression (VIH, immunosuppresseur…)
FdR

- Multiparité > 5 grossesses

- Bas niveau socio-économique
- Contraception oestroprogestative (discuté)
- Absence de dépistage = FdR principal
’ Cancer non hormonodépendant
- Carcinome épidermoïde (85%) de l’épithélium para-malpighien exocervical
Histo

- Adénocarcinome (10%) de la muqueuse cylindrique endo-cervicale : pronostic plus sombre (ADP plus fréquentes)
- Autres (5%) : carcinome adéno-squameux, tumeur conjonctive (sarcome)
- Asymptomatique : dépistage par FCU ou sur colposcopie ou conisation d’un FCU à risque
’ 40% des femmes ne sont pas dépistées par FCU
- Métrorragie : de sang rouge, indolores, capricieuses, souvent provoquées (rapport sexuel…)
SF
- Pertes muco-purulentes (infection associée) : leucorrhées rosées
- Dyspareunie
- Forme avancée : obstruction urétérale, douleurs pelviennes, épreintes, dysurie, OMI
- TV pathologique : induration, saignement au contact, indolore
- Spéculum : tumeur bourgeonnante, friable ou ulcérée, saignant au contact, avec une base indurée
- Colposcopie (forme non visible à l’œil nu) : vaisseaux atypiques, zone très acidophile, iodo-négative
Diagnostic

SC - Biopsies orientées au spéculum (si lésion visible) ou sous colposcopie

- Cancer de l’endocol (diagnostic difficile) : col normal, ou gros, renflé « en barillet », saignement
Cas
- Cancer du col restant après hystérectomie subtotale (contre-indiquée en cas d’infection HPV)
particuliers
- Cancer du col chez la femme enceinte : métrorragies précoces, abondantes
- Clinique (± sous AG au mieux) : TV (extension vaginale), TR (extension paramétriale et rectale)
Bilan d’extension

- Marqueurs tumoraux : SCC (carcinome épidermoïde) ± ACE (ADK)

- IRM pelvienne et lombo-aortique = examen de référence : évaluation précise du stade FIGO, extension au
paramètre, à la cloison vésico-vaginale et à la paroi rectale, ADP lombo-aortiques
- PET-scanner : possible pour le bilan d’extension, notamment en cas de tumeur > 4 cm (IB2)
- Cystoscopie ou rectoscopie : si suspicion d’envahissement vésical ou rectal
- Lymphadénectomie par coelioscopie (curage lombo-aortique) : évaluation fiable du statut ganglionnaire en cas
de stade ≥ IB2 ou d’ADP pelvienne suspecte à l’IRM
= Limité au col :
- IA = micro-invasif : - IA1 : envahissement du chorion ≤ 3 mm, largeur ≤ 7 mm
90% de survie
Stade I - IA2 : envahissement du chorion > 3 mm, largeur > 7 mm
à 5 ans
- IB = cancer invasif = cancer cliniquement visible : - IB1 : ≤ 4 cm
- IB2 : > 4 cm
Classification FIGO

= Dépasse le col sans atteindre la paroi pelvienne ou le 1/3 inférieur du vagin

75% de survie
Stade II - IIA = absence d’atteinte paramétriale : ≤ 4 cm (IIA1) ou > 4 cm (IIA2)
à 5 ans
Stade

- IIB = atteinte paramétriale

= Atteinte du 1/3 inférieur du vagin et/ou de la paroi pelvienne et/ou ADP pelvienne
- IIIA = 1/3 inférieur du vagin sans atteinte pelvienne
60% de survie
Stade III - IIIB = - Atteinte de la paroi pelvienne
à 5 ans
et/ou Hydronéphrose/rein muet
et/ou Atteinte ganglionnaire pelvienne
35% de survie - IVA : atteinte de la muqueuse vésicale ou rectale
Stade IV
à 5 ans - IVB : extension extra-pelvienne
 = 7% des cancers du col : femme jeune < 40 ans, diagnostic uniquement histologique, infra-clinique
Carcinome in situ avec - Conisation suffisante
micro-invasion stromale - Trachélectomie : ablation par voie intra-vaginale du col utérin et du 1/3
débutante (< 1 mm) supérieur du vagin ’ permet de conserver la fécondité
Cancer
micro- = 0,6% d’atteinte ganglionnaire
Stade IA1
invasif - Conisation suffisante si IA1 < 1 mm
(invasion stromale ≤ 3
- Trachélectomie
(IA) mm)
- Hystérectomie totale sans lymphadenéctomie selon le contexte
= 5% d’atteinte ganglionnaire
Stade IA2
- Hystérectomie totale + lymphadénectomie pelvienne
(invasion 3 à 5 mm)
- Si embole : chirurgie élargie aux paramètres (hystérectomie élargie)
- Colpo-hystérectomie élargie ± annexectomie bilatérale
- Lymphadénectomie pelvienne
Chirurgie 1ère ’ Intervention de Wertheim (voie abdominale) ou de Shauta (voie vaginale)
- Chirurgie conservatrice : trachélectomie élargie + curage pelvien
± Curithérapie post-opératoire
TTT

Stade IB1 Irradiation - Associe : - Radiothérapie externe pelvienne ± lombo-aortique

exclusive - Curiethérapie utéro-vaginale

Association - Curithérapie utéro-vaginale ± radiothérapie

radio-chirurgie - Traitement chirurgical après 6-8 semaines par intervention de Wertheim
’ En cas d’envahissement ganglionnaire ou de marges d’exérèse positive : radiochimiothérapie
concomitante complémentaire
ère
- Radiochimiothérapie concomitante 1 : chimiothérapie à base de cisplatine + 5FU
Stade IB2 - Complétée par une curithérapie utéro-vaginale de surimpression
à IVA ± Chirurgie (après 6-8 semaines, non systématique) : colpo-hystérectomie élargie, voire pelvectomie
antérieure (utérus et vessie), postérieure (étendue au rectum) ou totale
- Suivi clinique tous les 6 mois
± Frottis du dôme vaginal à 6 mois, 12 mois puis 1/an (ininterprétable en cas de radiothérapie)
Mesures
’ Aucun examen complémentaire systématique de suivi
associées
- En cas de grossesse : surveillance renforcée, césarienne systématique
- Aucune contre-indication à un traitement hormonal substitutif ultérieur