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41 : HEMORRAGIE GENITALE

- Hémorragie génitale basse = saignement vulvaire, vaginale et/ou cervical (exocol)
- Hémorragie génitale haute: - Métrorragies = saignements d’origine utérine endométriale survenant en dehors des règles
- Ménorragie = saignements d’origine utérine lors des règles : règles > 80 mL et/ou > 6 jours
- Méno-métrorragie = association de saignements en dehors des règles et de règles abondantes
’ Toute anomalie des règles doit faire rechercher une grossesse
’ Une hémorragie génitale chez une femme en période d’activité génitale doit faire éliminer en priorité une GEU
’ Une hémorragie génitale chez une femme ménopausée doit faire éliminer en priorité un cancer de l’endomètre
- Période de la vie génitale : puberté, activité génitale ou ménopause
ère
- Cycle menstruel : 1 règles, régularité/durée des cycles, abondance, date des dernières règles
SF
- Caractéristiques de l’hémorragie génitale : spontané ou provoquée, abondance, aspect, signes associés
’ Evaluation de l’abondance par score de Higham : nombre de serviettes/tampons utilisés et présence de caillots
- Recherche de signes de mauvaise tolérance : pâleur (anémie), pouls, TA
SC
- Examen au spéculum : précise l’origine exacte des saignements (utérine, vaginale ou vulvaire)
- Bio : groupage, RAI, NFS, plaquettes, bilan de coagulation + dosage quantitatif des hCG (si période d’activité)
- Frottis cervico-utérin systématique : éliminer une pathologie cervical
ère
= Examen de référence : en 1 intention devant toute hémorragie génitale
- Atrophie endométriale : endomètre fin < 5 mm d’épaisseur, hyperéchogène
- Hyperplasie endométriale : épaississement diffus > 15 mm, généralement hyperéchogène,
d’aspect volontiers globuleux
’ Variable selon le cycle : - ( en ménopause : épaississement suspect si > 8 mm
Diagnostic

nd
- & en 2 partie de cycle
Echographie
- Polype endométrial : lésions arrondies ou ovoïdes, hyperéchogènes, déforment peu la cavité,
pelvienne n’absorbant pas les ultrasons
- Cancer de l’endomètre : épaississement de la muqueuse utérine > 8 mm chez une femme
ménopausée, hypervascularisée ’ différenciation difficile avec une hyperplasie
PC - Fibrome : masse arrondie, intra-cavitaire, absorbant les ultrasons
- Adénomyose : lésions anéchogènes arrondies de quelques mm de diamètre, bordées par un fin
liseré hyperéchogène, situées en plein myomètre, écho-structure irrégulière du myomètre
- Diagnostic : meilleure visualisation de la cavité utérine
Hystéro-
- Biopsie endométriale (à la pipelle de Cornier ou pendant l’hystéroscopie) : systématique chez
scopie la femme > 45 ans ou en cas de FdR de cancer endométrial
Hystéro- = Injection de liquide dans la cavité utérine : meilleure visualisation de la cavité utérine
sonographie ’ Alternative à l’hystéroscopie diagnostique
= Evaluation plus précises des pathologies du myomètre : non systématique
IRM
- Fibrome : hyposignal T2 et isosignal T1, cartographie
pelvienne - Adénomyose : zone de jonction élargie, kystes adénomyosiques (hypersignal T2)
ère
= 1 cause d’hémorragie génitale de la jeune fille : par immaturité hypophysaire
Hémorragie - Métrorragie : anovulation ’ absence de progestérone ’ endomètre maintenu ’ métrorragies
fonctionnelle selon le taux d’oestrogènes (hémorragie quand le taux ( et arrêt quand le taux &)
- Ménorragie : par déséquilibre des sécrétions œstrogène/progestérone sur l’endomètre
Grossesse ’ Une hémorragie génitale de la jeune fille doit toujours faire éliminer une grossesse et une GEU
Période pubertaire

ou GEU - Dosage quantitatif de l’hCG + échographie pelvienne

- Vulvo-vaginite (parfois liée à la présence d’un corps étranger intra-vaginal)
Infection - Cervicite
Organique

nd
- Infection utéro-annexielle (salpingite) : généralement IST, saignements au 2 plan
Cause - Trouble de l’hémostase : thrombopathie, Willebrand, hémopathie maligne…
générale - Hypothyroïdie
- Corps étranger vaginal ou lésion traumatique vulvo-vaginale (plaie de l’hymen)
Autres (rare) - Lésion cervicale : plaie, polype
- Cause tumorale : exceptionnelle
 er
- 1 trimestre : GEU, avortement spontané précoce, décollement trophoblastique, saignement
Cause gravidique idiopathique, môle hydatiforme
ème
- 3 trimestre : hématome rétro-placentaire, placenta praevia
Vulvo- - Lésion traumatique vulvo-vaginale ou corps étranger vaginal
vaginale - Endométriose vaginale (rare) : nodules endométriosiques sur la muqueuse vaginale
- Cancer du col de l’utérus : classiquement métrorragies provoquées
- Polype accouché par le col : hystéroscopie pour ne pas méconnaître un cancer de l’endomètre
Cervicale et réséquer le pied du polype
- Endométriose cervicale (rare) : visible au spéculum
- Lésion traumatique du col
- Cancer de l’endomètre : possible avant la ménopause ’ hystéroscopie avec curetage-biopsie
Période d’activité génitale

- Fibrome sous-muqueux ou interstitiel : ménorragie d’origine fonctionnelle (desquamation d’un

endomètre hyperplasique) et métrorragie d’origine mécanique
Endo- - Hyperplasie de l’endomètre (par hyperoestrogénie relative : péri-ménopause ++) : saignements
Organique

utérine parfois abondants, de sang rouge

- Polype endométrial : saignements « capricieux »
- Adénomyose (surtout chez la multipare en péri-ménopause) : ménorragie/dysménorrhée
tardive, saignements « capricieux », algies pelviennes
- Tumeur ovarienne sécrétante (stromale ou germinale oestrogéno-sécrétante) : métrorragies par
Ovarienne
hyperplasie endométriale hormono-induite
- Vulvo-vaginite
- Cervicite : col inflammatoire, saignant au contact, avec une leucorrhée, souvent sur ectropion
Infection
- Infection utéro-annexielle = endométrite, salpingite : métrorragie généralement de faible
nd
abondance, au 2 plan, associée à une leucorrhée purulente
- Contraception par DIU, pilule oestroprogestative ou par progestatif
Iatrogène
- Traitement anticoagulant révélant une lésion organique sous-jacent
Générale - Anomalie de l’hémostase : thrombopénie, Willebrand, IHC, hémopathie maligne
Fonctionnelle - Hypertrophie endométriale ’ diagnostic d’élimination (éliminer un cancer de l’endomètre)
- Vaginite sénile : atrophie de la muqueuse génitale liée à la carence oestrogénique ’ TTT par
Vulvo- oestrogènes locaux
vaginale - Cancer de la vulve ou du vagin : à évoquer devant une lésion suspecte ’ biopsies dirigées
- Lésion traumatique vulvo-vaginal ou corps étranger vaginal
- Cancer du col de l’utérus
Cervicale - Polype accouché par le col
- Lésion traumatique du col : souvent ulcération cervicale sur un prolapsus génital
- Cancer de l’endomètre : à évoquer de principe devant toute métrorragie après la ménopause
- Polype endométrial
Endo-
Organique

- Sarcome utérin (exceptionnel, de mauvais pronostic) : & rapide de la taille de l’utérus

Femme ménopausée

utérine
’ Les fibromes involuent et deviennent asymptomatique chez la femme ménopausée : ne sont
jamais la cause d’hémorragie génitale en période de ménopause
- Cancer de la trompe = rarissime, touche préférentiellement les femmes ménopausées :
Tubaire
métrorragie associée à une hydrorrhée
- Tumeur ovarienne sécrétante : toute tumeur ovarienne de la femme ménopausée est suspecte
Ovarienne
et nécessite une exploration chirurgicale rapide
- Cervicite ou vulvo-vaginite : favorisée par l’atrophie muqueuse
Infection
- Infection utéro-annexielle : exceptionnelle
- TTT hormonal substitutif mal équilibré ou prise d’oestrogènes seuls
Iatrogène
- TTT anticoagulant
- Atrophie de l’endomètre par carence oestrogénique (cause la plus fréquente)
Hémorragie - Hyperplasie de l’endomètre par sécrétion persistante d’œstrogène avec carence en
fonctionnelle progestérone : surtout chez la femme en péri-ménopause ou en cas de THS
’ Parfois cellules atypiques à l’examen histologique : peut justifier une hystéréctomie préventive
 TTT = Pendant les règles :
sympto- - Anti-fibrinolytique : acide tranexamique (Exacyl®, Spotof®) pendant 5 jours
matique - AINS en cas de douleur : acide méfénamique (Ponstyl®), ibuprofène, naproxène

En période = Rétablissement de l’équilibre oestroprogestatif : prescription d’un progestatif à prendre

péri- sur une partie du cycle, poursuivi pendant ≥ 3 cycles
pubertaire - Progestatif lutéo-mimétique (prégnane Colprone®, Luteran®) ou progestérone : 10
TTT nd
jours/mois en 2 partie de cycle (J15-J25)
TTT des hémorragies fonctionnelles

étiologique
- Progestatif fort = norprégnane (Surgestone® ou Lutényl®) : 20 jours/mois en cas
d’hémorragie sévère
- Alternative : contraceptif oral minidosé
ère
- Traitement médical en 1 intention (du plus efficace au moins efficace) : DIU au
En cas de lévonorgestrel (Mirena®), acide tranexamique (Exacyl® ou Spotof®), pilule
désir de oestroprogestative ou progestative, AINS
grossesse - Si désir de grossesse immédiat ou CI au traitement hormonal : acide tranexamique
En période nd
- Traitement chirurgical en 2 intention : curetage (efficacité aléatoire et temporaire)
d’activité ère
génitale - Traitement médical en 1 intention
En
- Traitement chirurgical conservateur si échec du traitement médical : technique de
l’absence nd
destruction de l’endomètre de 2 génération (ballonnet thermique, micro-ondes,
de désir de ère
radiofréquence) ou de 1 génération (endométrectomie, roller ball)
grossesse
- Hystérectomie en dernière intention
- Sous THS : arrêt ou modification et réévaluation de la symptomatologie
Après la - Atrophie endométriale : oestrogénothérapie (THS)
ménopause - Hyperplasie simple : endomètrectomie ou thermachoice
- Hyperplasie complexe ou atypique : hystérectomie
- Désir de grossesse : - Curetage biopsique
Hyperplasie
- TTT médical (progestatif ou analogue de GnRH) pendant 6 mois
atypique de
- Contrôle histologique à 6 mois
l’endomètre
- En l’absence de désir de grossesse : hystérectomie (risque d’évolution vers un cancer de l’endomètre)
- Résection hystéroscopique
TTT spécifique

Polype
- Alternative chez la femme non ménopausée : pose de DIU au lévonorgestrel
- Traitement médical
Myome
- Discuter une myomectomie, une hystérectomie ou une embolisation chirurgicale
- Analogue de GnRH ± add-back thérapie (adjonction d’oestrogènes à faible dose : traitement de la
ménopause induite)
Adénomyose - Alternative : DIU au lévonorgestrel
nd
- Traitement chirurgical conservateur en 2 intention : endométrectomie, destruction de l’endomètre
- Hystérectomie en dernière intention