Fiche de Demande Agement - LIR 18-04-2013

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REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

Paix – Travail – Patrie Peace – Work – Fatherland


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AGENCE NATIONALE DES TECHNOLOGIES DE NATIONAL AGENCY FOR INFORMATION


L’INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION AND COMMUNICATION TECHNOLOGIES
B.P. 6170 Yaoundé
Tél : 22 20 22 11; Fax : 22 20 39 31
E-mail : infos@antic.cm web : http://www.antic.cm

DEMANDE D’AGRÉMENT POUR LES GESTIONNAIRES D'ADRESSES IP

APPLICATION FOR A PERMIT AS LOCAL INTERNET REGISTRY

À MONSIEUR LE DIRECTEUR GÉNÉRAL DE L'AGENCE NATIONALE DES


TECHNOLOGIES DE L'INFORMATION ET DE LA COMMUNICATION
TIMBRE / STAMP
(ANTIC)

TO THE GENERAL MANAGER OF THE NATIONAL AGENCY FOR INFORMATION


AND COMMUNICATION TECHNOLOGIES (NAICT)
YAOUNDE

Nous soussignés / We, the undersigned : …..........................................................................................

Raison sociale / Corporate name :........................................................................................................

BP / POBox :..............................Tel / Phone :........................................E-mail :..................................
Registre de commerce N° :........................................... Contribuable N° :........................................
Trade register N° Tax-payer's N°
Sollicite un agrément de :
Apply for a permit as :

Gestionnaire d'adresses IP / Local Internet Registry


Nous nous engageons au respect scrupuleux de la réglementation au cas ou cet agrément
nous serait délivré.
We undertake to strictly abide by the regulation in force in case we are granted the permit.

Signature du demandeur
Signature of the Appliant

Pièces jointes : (voir au verso)


Enclosure : (see overleaf) ….......................
PIÈCES JOINTES / ENCLOSURE

I. Gestionnaire d'adresses IP / Local Internet Registry


 un engagement sur l'honneur à respecter la charte de gestion des adresses IP ;
 un justificatif des ressources d'adressage détenues, le cas échéant ;
 les statuts de l'entreprise ;
 une expédition d'inscription au Registre du Commerce et du Crédit Mobilier ;
 une copie certifiée conforme de la Carte Nationale d'Identité ou de tout document en
tenant lieu du demandeur ou du responsable social de l'entreprise ;
 une fiche technique dûment remplie dont le modèle est fourni par l'ANTIC ;
 une attestation de localisation délivrée par l'administration fiscale ;
 une attestation de paiement des frais d'études du dossier auprès de l'Agent Comptable
de l'ANTIC.

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