MODULE 13 : EPIDEMIOLOGIE (30 h) &

NOTIONS DE STATISTIQUES (20 h)

EPIDEMIOLOGIE (30 h) :
➢ Cours : 20 h
➢ TD : 8 h

Plan du cours :
I- Introduction
II- Concept, domaine et but de l’épidémiologie
III- Classification de l’épidémiologie
IV- Place de l’épidémiologie dans la santé publique
V- La chaine de transmission des maladies
VI- Prévention
VII- Surveillance épidémiologique
VIII- Déclaration obligatoire des maladies et bases juridique
IX- Indicateurs de santé
X- Les différents types d’études épidémiologiques
XI- Réalisation d’une étude épidémiologique
XII- CONCLUSION

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 Objectifs

1. Définir enquête descriptive, enquête étiologique, enquête

d’intervention

2. Définir et distinguer étude expérimentale et étude

observationnelle

3. Restituer le principe des enquêtes transversales, citer les

avantages et les limites

4. Distinguer enquête de cohorte et enquête cas- témoins

5. Restituer le principe des enquêtes cas-témoins, citer les avantages

et les limites

6. Restituer le principe des enquêtes de cohorte, citer les avantages

et les limites

7. Définir, calculer et interpréter le taux d’incidence, le risque

relatif, l’excès de risque, la fraction étiologique du risque chez les

exposés et la fraction du risque attribuable dans la population à

partir d’exemples simples

8. Définir, calculer et interpréter l’odds ratio à partir d’un exemple

simple

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 I- INTRODUCTION

L’épidémiologie est la science fondamentale sur laquelle repose la santé publique. Elle étudie
l’influence de divers facteurs sur des populations.
C’est l’étude des maladies dans les populations, visant notamment à connaître :
• Combien de personnes sont touchées par ces maladies ?
• Le risque est-il en augmentation ou en diminution ?
• Quelle est la pertinence du problème ?
• Quelle prévention peut être mise en œuvre ?
Deux des concepts fondamentaux de l’épidémiologie sont l’incidence et la prévalence.

II- CONCEPT, DOMAINE ET BUT DE L’EPIDEMIOLOGIE

1- Définition l’épidémiologie :
 Etymologie : Epi : au dessus de ; Demos : peuple (population) ; Logos : discours (étude).
 L’épidémiologie est la science qui s’occupe de l’étude des causes et des facteurs qui influencent
la propagation des épidémies.
La définition de l'épidémiologie la plus reconnue est celle de Mac Mahon: "C'est l'étude de la
distribution et des déterminants de la fréquence des maladies chez l'Homme".
Par ses trois mots clés, cette définition englobe tous les principes et les méthodes de la démarche
épidémiologique. Cette étude ayant pour but la prévention.

Actuellement, l'épidémiologie moderne est basée sur deux hypothèses fondamentales :

– L'état de santé chez l'Homme n'est pas dû au hasard.
– Les phénomènes de santé ont des facteurs étiologiques et des facteurs préventifs qui
peuvent être identifiés par des investigations dans la population générale, ou chez des
groupes de personnes, à des places et à des périodes différentes.

▪ Distribution :
▪ Problèmes de santé :
▪ Déterminants:
▪ Populations humaines :
▪ Prévention :

Autres définition étroitement liées à l’épidémiologie (Fig. 1):

 L’épidémie est l’atteinte brusque et massive de la population par une maladie infectieuse .En
d’autre terme c’est l’apparition dans une collectivité humaine d’une maladie ou groupe de maladies
de nature similaire et dont la fréquence est clairement en excès par rapport à la fréquence
habituelle.

 Endémie : c’est la présence habituelle d’une maladie contagieuse dans une région géographique
donnée. (Exp 1 : prendre un traitement préventif contre le paludisme dans les zones tropicales)
(Exp 2 : Présence du goitre dans le moyen Atlas.)
 Pandémie : c’est la propagation d’une maladie d’une région à une autre ou d’un pays à un autre.
(Exemple : le SIDA).
 Cas sporadiques : c’est l’apparition d’un nombre de cas d’une même maladie de temps à autre.

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 Fig. 1 : différentes voies
d’évolution d’une maladie

2- BUT DE L’EPIDEMIOLOGIE

➢ Recherche des facteurs causaux

➢ Solution des problèmes sanitaires
➢ Contribution à une organisation rationnelle et efficace des services de santé et de soins
➢ Evaluation des services et activité de santé en vue d’une planification sanitaire
➢ Application de la médecine préventive, qui vise à éviter ou à réduire le nombre et la
gravité des maladies et accidents par des mesures préventives individuelles ou collectives.
3- CONCEPT ET DOMAINE DE L’EPIDEMIOLOGIE
A- Etude des maladies transmissibles de toute forme
- Epidémique : apparition dans une collectivité d’une maladie et dont la fréquence est
clairement en excès par rapport à la fréquence habituelle ou attendue
- Endémique : présence habituelle d’une maladie contagieuse dans une région
déterminée
- Pandémique : propagation d’une maladie d’une région à une autre
- Sporadique : apparition d’un nombre de cas limité d’une même maladie de temps à
autre.

B- Etude des maladies non transmissibles

L’étude concerne des maladies suivant l’importance du taux d’incidence comme le diabète, le
cancer, les accidents de la voix publique etc.

C- Notion de fréquence
Une maladie devient fréquente quand elle dépasse ce qui devait être habituelle

III- CLASSIFICATIONS EN EPIDEMIOLOGIE

Les grands axes de l’épidémiologie peuvent être présentés comme suit:
1. Selon l’objectif de la recherche:
A. A visée descriptive :
– Décrire des phénomènes et leur répartition géographique et temporelle
– Enquêtes transversales/cohorte
• Ex: statistique de mortalité, morbidité, incidence des maladies
B. A visée étiologique
– Mise en évidence et validation des facteurs de risque

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 – Enquêtes exposés-non exposés, cas -témoins
• Ex : facteurs de risque de cancer
C. A visée évaluative
– Apprécier l’efficacité d’interventions d’origine humaine sur les maladies
– Transversales/ cohorte/ cas-témoins
• Ex: effet préventif des vaccinations

2. Selon le domaine de la recherche:

A. Epidémiologie des maladies infectieuses
B. Epidémiologie des maladies non infectieuses
C. Epidémiologie hospitalière….

3. Selon le temps:
A. Transversale :
– Étude portant sur les sujets présents au moment de l’enquête
Ex: prévalence des hépatites C au 6/3/2015
B. Rétrospective :
– Commence après le diagnostic de la maladie: recherche des expositions dans le passé
Ex: cas-témoins
C. Prospective (longitudinale) :
– Suivi d’une cohorte=ensemble de sujets choisis selon des critères définis et suivis dans
une enquête longitudinale (suivi au cours du temps)
Ex: suivi pendant 10 ans d’une cohorte d’enfants nés en 2010 pour évaluer leur
croissance
D. Permanente :
– Observation d’un phénomène pendant une durée « infinie »
Ex : registre des cancers

4. Selon l’élément de départ de l’étude:

A. Étude de cas ou de série de cas.
B. Étude de corrélation (étude écologique).
C. Étude de cohorte.
D. Étude cas –témoins.

IV- PLACE DE L’EPIDEMIOLOGIE EN SANTE PUBLIQUE

1. Définitions :
• La santé publique est une discipline qui prend en charge toutes les dimensions,
administratives, sociales, politiques et économiques, de la santé. Elle s'occupe de préserver
la santé, de la protéger au niveau d'un groupe d'individus, d'un pays ou mondial.
• La santé est un état de bien-être complet physique, mental et social, et ne consiste pas
seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. Cette définition est inscrite au
préambule de 1946 à la Constitution de l'Organisation mondiale de la santé (OMS).

• Un problème de santé publique (ou problème collectif de santé) se définit, pour un groupe
de personnes ou une population, comme la différence critique entre l'état de santé réel,
mesuré par des indicateurs et l'état de santé recommandé par des normes.

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 2. Approche épidémiologique
L’épidémiologiste s’intéresse à l’ensemble de la population en tant que phénomène de masse
selon les actions suivantes (Fig. 2):
- l’observation et la description
- la recherche étiologique
- formulation d’hypothèses
- mise en œuvre des mesures préventives

3. Formulation de la question en épidémiologie

A. Quelle est l'importance d'un problème de santé dans une population donnée ? Quoi ?
➢ l'épidémiologie descriptive.
B. Quelle est la cause d'une maladie (et plus généralement d'un événement) ou quels sont ses
facteurs de risque ? Pourquoi?
➢ l'épidémiologie étiologique ou analytique.
C. Quelle est l’action de santé la plus efficace pour traiter ou prévenir un problème de santé ?
Comment ?
➢ l'épidémiologie d’évaluation.

Globalement, l'épidémiologie intervient dans les étapes décisives de toute action de santé publique,
de sa planification jusqu'à son évaluation :
L'identification des problèmes et des besoins.
L'établissement des priorités.
L'évaluation du déroulement et plus spécifiquement de l'efficacité des programmes de santé.

Figure2 : Cycle de l’épidémiologie

Ainsi, on peut dire que le raisonnement épidémiologique est un processus qui se compose de
plusieurs phases :

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 V- LA CHAINE DE TRANSMISSION
1. Les agents de transmission des germes
Toute chaîne épidémiologique comprend un élément qui circule sur la chaîne : c’est l’agent
pathogène.
Un élément qui permet la conservation de cet agent : c’est le réservoir du pathogène.
Un agent de transmission qui permet le passage de l’agent pathogène du réservoir de virus à un
sujet sain : c’est le vecteur ou hôte intermédiaire.
Un sujet sain susceptible de contracter la maladie : c’est l’hôte réceptif.

A- Agents causaux
Ce sont des microorganismes capables de produire une infection ou maladie infectieuse

B- Réservoir de virus (de germe)

On considère comme réservoir de germe l’homme, l’animal les plantes, le sol les matières
organiques dans lesquels l’agent infectieux vie et se multiplie et dont il dépend avant tout pour sa
survie et sa reproduction de manière à rendre possible sa transmission à un hôte réceptif

C- Porteur de germe
C’est l’individu qui héberge l’agent infectieux spécifique d’une maladie, et on distingue :
- le porteur de germe en période d’incubation
- le porteur de germe en période de maladie
- le porteur de germe en période de convalescence
- le porteur sain de germe

D- le vecteur
L’eau, les animaux, les produits biologiques ou toute substance ou tout objet qui sert d’intermédiaire
d’infection d’un agent infectieux à partir d’un réservoir et son introduction dans un hôte réceptif par
injection, inoculation ou par dépôt sur la peau ou sur la muqueuse.

E- l’hôte et l’hôte intermédiaire (Fig. 3)

L’homme ou l’animal qui dans les conditions naturelles entretien ou héberge un agent infectieux.

L’hôte chez lequel le parasite atteint sa maturité ou passe par son stade sexué est l’hôte primaire ou
définitif. Celui qui héberge le parasite à l’état larvaire ou asexué est dit l’hôte secondaire ou asexué.

Fig. 3 :

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 F- l’hôte réceptif
Tout homme ou animal présumé dépourvu de résistance à l’égard d’un agent pathogène particulier
est prédisposé pour cette raison à contracter une maladie s’il est exposé à l’agent infectieux
correspondant

2. Schéma de la chaîne de transmission (Fig. 4) :

(Fig. 4)

3. Modes de transmission
On considère 2 cas :
- si l’agent pathogène passe dans le milieu extérieur pour aller du réservoir au sujet
réceptif, la chaîne de transmission est dite ouverte.
- si l’agent pathogène ne passe pas dans le milieu extérieur, la chaîne de transmission
est dite fermée.
Le réservoir de germe élimine le germe dans le milieu extérieur par l’une des voies suivantes :
Rhino pharyngée, conjonctivale, intestinale, gynéco-urinaire, cutanée, muqueuse.
La transmission peut s’effectuer selon 2 modes essentiels mode directe ou mode indirecte :

➢ Mode directe : Le contact étroit avec le réservoir est nécessaire. Les voies de transmission sont :
- la voie aérienne : L’agent pathogène est transporté par l’air, les germes étant fixés sur les
poussières, les microgouttelettes: grippe rougeole, tuberculose.
- la voie cutanée -muqueuse. L’agent pathogène entre par la peau ou les muqueuses.

➢ Mode indirecte : Le contacte avec le réservoir de germe n’est pas nécessaire, deux cas peuvent
se présenter :
- Ce sont les véhicules de germes, c’est à dire les objets, les aliments, l’eau contaminée par le
réservoir de virus qui transporte l’agent pathogène et devient ainsi source de contamination
exemple : le choléra.

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 - Les mouches peuvent également jouer ce rôle en constituant un pont aérien qui dissémine
l’agent pathogène (ex. le trachome).
L’agent pathogène dans le milieu extérieur envahit un animal chez lequel il accomplit une partie
de son cycle biologique. Cet animal hôte intermédiaire va être à l’origine de la contamination de
l’homme selon deux modalités possibles :
- l’agent pathogène reste fixé sur les tissus de l’animal et l’homme contracte la
maladie en mangeant la viande de cet animal, « les téniasis ».
- l’agent pathogène parvenu a un certain stade de l’évolution quitte l’hôte
intermédiaire et par dans le milieu extérieur, l’homme contracte alors la maladie par
contacte directe avec l’agent pathogène « bilharziose ».

Avec ces deux modes de transmission directe et indirecte, la pénétration de l’agent pathogène dans
l’hôte réceptif peut emprunter diverses voies : orale, transcutanée, conjonctivale …

4. Les facteurs favorisant la propagation des maladies contagieuses :

Partant de la définition de la santé qui vise l’harmonie dans l’équilibre physique, mentale et social,
la maladie ne sera d’autre que le déséquilibre de cette harmonie. Les facteurs favorisant sont :
Les facteurs physiques : les causes physiques :
 L’atteinte organique par des agents microbiens physique et ou chimique.
 L’atteinte fonctionnelle de l’organisme.
Les facteurs mentaux : les causes mentales :
 L’insatisfaction des besoins affectifs
 L’instabilité intellectuelle
Les facteurs sociaux : les causes sociales :
 La désintégration sociale
 Les coutumes
 La religion
 Niveau socio-économique
 Instabilité sociale
Les facteurs géographiques : climat géographie
Les facteurs politiques : plan économique et sociaux
Les facteurs démographiques : répartition de la population par âge planification familiale
Les facteurs culturels : niveau d’instruction.

5. Phase d’évolution d’une maladie transmissible :

Toute maladie suit un cours naturel depuis le temps 0 où l’individu paraît normal jusqu’au temps
final où la maladie est à son comble (mort ou (séquelle) où est résolue (guérissant) entre le temps 0
et le temps final. On distingue trois stades : « -près –pré et poste » maladie.

Dans le stade près à partir du stade 0 le problème de santé se met en marche, on distinguera la
phase de prédisposition et d’incubation.

Dans le stade « per », la maladie s’exprime manifestement dans toute sa symptomatologie, il

constitue la phase active se caractérisant par la période d’état et les complications.

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Le stade poste, se présente comme la phase ultime de stabilité de l’histoire naturelle, avec comme
issus la guérissant, le décès ou l’handicape

L’incubation : période de durée variable qui se situe avant l’apparition des premiers signes cliniques
pathologiques d’une maladie infectieuse.
Elle représente le temps qui s’écoule entre le moment où il commence à exercer son effet
pathogène. Cette attente est nécessaire à la multiplication suffisante de ses toxines.
La durée d’incubation varie beaucoup suivant les maladies infectieuses.

L’invasion : période d’une maladie infectieuse correspondant au début de la manifestation clinique,

l’invasion succède à l’incubation et précède la phase d’état.

Période d’état : expression qui désigne la phase d’une maladie cyclique qui succède la phase initiale
et se caractérise par une stabilisation relative des symptômes dans leur ensemble.
Cette période correspond à une sorte de défense de l’organisme, sa durée varie selon l’efficacité, la
réaction et du traitement.

VI- PREVENTION
La prévention des épidémies passe, dans un premier temps, par l’application des règles élémentaires
d’hygiène.

Une médication adaptée comprend deux aspects : le premier, curatif, consiste à soigner rapidement
la maladie quand elle se manifeste ; le second, préventif, met en œuvre une vaccination obligatoire
dans les zones endémiques, une information sur la maladie et une amélioration des conditions de
vie, en impliquant les intéressés dans cette action.

Un exemple en est l’expérience « phare » de lutte contre le paludisme qui a été menée dans des
régions endémiques, en Éthiopie, au Viêt Nam et à Madagascar et qui a débouché sur des résultats
intéressants.
Depuis les années soixante-dix, on assiste à l’émergence de nouvelles maladies, une trentaine
environ. Le sida, les fièvres hémorragiques, l’hépatite C ont pu être identifiés, mais d’autres maladies
restent inconnues et font l’objet d’études. Les résistances des germes aux molécules, jusqu’alors
actives, est un problème sérieux.
Les organismes responsables de la santé dans le monde cherchent à faire face et à répondre
rapidement aux attentes des populations

1. Notion de prévention : (Fig. 5)

• Prévention :
C’est l'ensemble des actions destinées à éviter des phénomènes attendus, elles sont classées en trois
catégories : primaire, secondaire et tertiaire.

Prévention primaire :
Ce sont les mesures visant à protéger les sujets susceptibles. Elle vise à diminuer le nombre de
nouveaux cas, c'est à dire l’incidence des maladies. Elle s’adresse aux sujets sains, pour promouvoir
ou maintenir leur santé.

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 Prévention secondaire :
Ce sont les mesures de dépistage précoce des cas cliniques ou infra cliniques, afin de les prendre en
charge le plus tôt possible. Elle permet de réduire la durée de la maladie et d'éviter l'installation des
complications ou des séquelles. Elle est basée principalement sur les mesures thérapeutiques.

Prévention tertiaire :
Ce sont les moyens qui visent à réduire ou éliminer les séquelles, les incapacités ou les souffrances et
leurs conséquences sur la qualité de vie des personnes atteintes. Elle est basée principalement sur
les moyens de réhabilitation.

Fig. 5 :

• Déclaration :
C’est le fait d’aviser les autorités compétentes (ministère de la santé publique gouverneur de la
province l OMS de l’apparition d’une épidémie dont l’incidence ou la gravité font un problème de
santé publique
Il existe à ce sujet une législation spéciale, pour chaque pays certains malades font l’objet de
déclaration internationale auprès de l’OMS.au Maroc il existe des maladies à déclaration mensuelles,
hebdomadaires ou quotidien.

• Eviction scolaire :
C’est une mesure qui consiste à interdire à un élève ou un personnel des établissements scolaires
publics ou privés la fréquentation de cet établissement durant toute la période de contagiosité. Cette
mesure est destinée à envoyer la propagation de la maladie dans cet établissement.

• L’isolement :
C’est la séparation des personnes infectées des autres personnes durant la période de contagiosité,
il peut être fait à domicile ou à l’hôpital.

L’isolement de malade sera fait à l’hôpital car les locaux sont conçus pour set usage (box d’isolement
le personnel soignant est informé du danger de la contamination hospitalière (port de masque et de
blouse).
L’isolement des porteurs des maladies : théoriquement ,tout malade quia été isolé et traité ne doit
quitter la formation qu’après avoir subit des examens de laboratoire attestant que le sujet n’est
plus porteur de germe ,mais en pratique cette procédure est bien délicate, car l’élimination des
germe est intermittente.
La majorité des porteurs échappent au diagnostic. L’isolement est parfois complété par l’éviction
scolaire des élèves jusqu'à guérison clinique et bactériologique.

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 • Prophylaxie :
Mesures à prendre pour prévenir une maladie.
Une prophylaxie désigne le processus actif ou passif ayant pour but de prévenir l'apparition ou la
propagation d'une maladie. Le terme fait aussi bien référence à des procédés médicamenteux qu'à
des campagnes de prévention ou à des « bonnes pratiques » adaptées.
La prophylaxie peut être l'initiative d'une personne qui s'est exposée à un risque. Il ne s'agit pas d'un
traitement médical : une prophylaxie peut amener à suivre un tel traitement, mais il s'agit avant tout
d'un processus liant la prise de conscience d'un risque constaté ou pressenti à une réponse médicale
ou santé publique.
Types de prophylaxie :
– la prophylaxie primaire doit empêcher l'apparition d'une maladie chez une personne ;
– la prophylaxie secondaire doit empêcher une rechute chez une personne.
La prophylaxie concerne aussi bien les maladies infectieuses que les accidents du travail, les
parasitoses ou le développement psychomoteur.

2. Autres définitions utilisées en épidémiologie

Infection nosocomiale :
C'est une infection qui apparaît chez un patient dans un hôpital ou autre formation sanitaire et qui
n'était pas présente ou en incubation au moment de l'admission. Sont aussi comprises les infections
acquises à l'hôpital mais qui apparaissent après la sortie du patient et les infections survenant chez le
personnel des formations sanitaires.

Pathogénicité :
Propriété d'un agent infectieux qui détermine jusqu'à quel niveau une maladie déclarée est produite
dans une population infectée, ou l'aptitude d'un agent à provoquer une maladie.
Virulence :
C'est le degré de pathogénicité d'un agent exprimé par le nombre de cas graves ou de décès par
rapport à l'ensemble des cas.

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Zoonose :
C'est une infection transmise sous des conditions naturelles des animaux vertébrés aux humains. Elle
peut être enzootique ou épizootique.
Contrôle :
C'est la réduction de l'incidence et/ou la prévalence d'une maladie par un programme ou des
activités permanentes.
Elimination :
C'est la disparition de la maladie d'une partie d'un pays, d'une région ou d'un continent; mais
l'infection peut être réintroduite tant qu'elle continue à exister dans d'autres parties du monde.
Eradication :
C'est l'état ou plus aucun cas de l'infection ne peut plus survenir car la transmission de l'agent causal
a cessé de façon irréversible grâce à son extermination, l'infection a disparu de tous les pays du
monde.

VII. SURVEILLANCE EPIDEMIOLOGIQUE

1. Définitions:
Surveiller : «Veiller avec attention, autorité et souvent avec inquiétude, contrôler» (Larousse).
La surveillance est un processus de collecte, de compilation et d’analyse des données, ainsi que leur
diffusion à ceux qui ont besoin d’être informés.
 Passage de la surveillance des individus à la surveillance des maladies
(paludisme, poliomyélite, grippe, hépatite virale…)
 Élargissement de la gamme des problèmes de santé faisant l’objet d’une surveillance
épidémiologique:
– Maladies infectieuses
– Maladies non infectieuses
– Autres problèmes de santé: blessures, accidents, avortements, femmes enceintes…

2. Surveillance en sante publique :

Collecte continue et systématique, l’analyse et l’interprétation de données de santé essentielles pour

la planification, la mise en place et l’évaluation des pratiques en santé publique, étroitement
associée à la diffusion en temps opportun de ces données à ceux qui en ont besoin.
L’étape finale du cycle de la surveillance est l’application de ces données au contrôle et à la
prévention des maladies et accidents.
✓ Étapes de la surveillance :

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✓ La différence entre surveillance et information sanitaire :
o Surveillance :
▪ Recueil de l’information
▪ Détecter des changements de distribution ou de tendance des maladies
dans le temps et dans l’espace
▪ Entreprendre les investigations et les mesures de contrôle nécessaires
•  alerte et intervention
o Information sanitaire:
▪ Recueil de l’information utile à la gestion du système de santé
•  Sans notion d’action immédiate
✓ Les objectifs de la surveillance :

➢ A court terme :
1. Apprécier l’ampleur et les caractéristiques d’un problème de santé et ses tendances
évolutives :  Décrire
• Décrire un problème de santé pour mieux le comprendre.
• Définir des priorités d’action débouchant sur des programmes de prévention.
2. Détecter les épidémies :  Alerter
• Dépassement d’un seuil épidémique (indicateur).
• Un seul cas d’une pathologie rare et grave.
• Un cas d’une nouvelle pathologie.
3. Évaluer l’impact des mesures de contrôle :  Évaluer
• Mesurer l’impact des programmes de santé publique.

➢ A long terme :
1. Emettre des hypothèses, aider à la recherche
2. Détecter des phénomènes nouveaux.
3. Détecter des changements de pratique.
4. Guider la planification.
Personnes

Temps

Fig. 6 : Objectifs de la surveillance : Distribution graphique d’un phénomène.

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 Fig. 7 : Dynamique de la surveillance

3. Lien de l’épidémiologie avec d’autres disciplines:

✓ La médecine et les statistiques qui permettent de décrire et de comparer la démographie

pour certaines mesures de l’état de santé (mortalité, natalité, espérance de vie).
✓ La sociologie pour l’étude des facteurs de risque liés à l’environnement social ou de l’impact
de la maladie sur la société.
✓ L’économie lorsqu’il s’agit d’estimer l’impact économique d’une maladie par exemple.
✓ L’informatique joue un rôle prépondérant en épidémiologie en représentant un outil utile
au recueil des informations, à l’analyse et à la présentation des résultats.

VIII. DECLARATION OBLIGATOIRE DES MALADIES ET BASES JURIDIQUES

1. Décret Royal et Arrêtés du Ministère de la Santé:

Cette déclaration est réglementée par:
➢ le décret Royal n° 554-65 du 17 Rabii I 1387 (26juin 1967) (B.O. du 5 Juillet 67 p. 737),
➢ l’arrêté Ministériel n° 683-95 du 30 Chaoual 1415 (31 mars 1995) (B.O. N° 4544 du
18/12/1997, p. 1124).
Cette réglementation permet de réguler cette activité, en arrêtant tout d’abord la liste des
maladies à déclaration obligatoire, les professionnels habilités à déclarer et les peines
encourues en cas d’infraction aux dispositions du décret.

2. Destinataire des Déclarations

Circulaire du Ministère de la Santé, N° 755/292/201 du 24/3/76 et la Circulaire du Ministre de
l’Intérieure, N° 17 DLA/I du 17/1/78, Précisent:

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 « Déclaration des cas de maladies doivent être faites exclusivement à l’autorité sanitaire
provinciale ou préfectorale qui doit les acheminer au Ministère de la Santé ».

3. Types de déclarations :
– Déclaration des décès:
• La loi exige la déclaration de chaque cas de décès et sa cause.
• Les données proviennent des données de l’état civil.
• Peu de décès sont certifiés par un corps médical
• Erreurs de diagnostic.
– Déclaration des maladies:
• Liste des maladies à déclaration obligatoire.
• Textes législatifs:
- Décret Royal
- Arrêté ministériel
- Circulaires ministérielles
- Généralement, le système passif
- Téléphone, fax, rapports écrits
- Certaine réticence à la déclaration

4. Liste des maladies à déclaration obligatoire :

Ces maladies ont été jugées comme posant des problèmes de santé publique par leur risque
d’évolution épidémique, endémique ou pandémique et / ou à létalité élevée.
▪ Maladies soumises au règlement sanitaire international.
▪ Maladies pouvant donner lieu à des poussés épidémiques.
▪ Autres maladies à déclaration obligatoire.

4.1. Maladies soumises au règlement sanitaire international

– La peste,
– La fièvre jaune,
– Le choléra.

4.2. Maladies pouvant donner lieu à des poussées épidémiques:

– La diphtérie, le tétanos et la poliomyélite.
– La rougeole, la coqueluche et la tuberculose.
– Le paludisme, la bilharziose et la lèpre.
– Le SIDA et les IST.
– La syphilis primo-secondaire.
– Les infections méningococciques.
– Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes.
– La rage humaine.
– Le trachome …

4.3. Autres maladies à déclaration obligatoire :

– Le rhumatisme articulaire aigu,
– Les leishmanioses, Le charbon humain et La brucellose,
– Les hépatites virales,

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 – La leptospirose,
– Le typhus exanthématique et La fièvre récurrente,
– La conjonctivite gonococcique du nouveau-né.

4.4. Nouvelles maladies rendues à déclaration obligatoire :

– Maladie de Creutzfeldt-Jakob et les maladies apparentées,
– Le syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS),
– La fièvre hémorragique de Crimée-Congo,
– La fièvre de la Vallée du Rift,
– La fièvre du Nil Occidental,
– L’hydatidose.

4.5. Contexte international

Engagement du Maroc dans des projets où la surveillance est primordiale :

Eradication : poliomyélite
Elimination : tétanos néonatale (TNN), rougeole, bilharziose, lèpre, cécité par trachome…
Contrôle : IST, diabète, rhumatisme articulaire aigue (RAA) …
Surveillance des maladies émergentes et ré-émergentes.
Environnement et santé.
Surveillance euro-méditerranéenne.

5. Sources des données :

– Déclaration des épidémies :

• Rapport des investigations des épisodes épidémiques.
• Rapport des enquêtes autour des cas.
– Déclarations et rapport des laboratoires :
• Surveillance correcte à travers les données de laboratoires: Manque de
spécificité des données cliniques ‘Salmonelloses, Shigelloses… )
– Études épidémiologiques:
• Supplément d’information ; Santé au travail ; Maladies liées à
l’environnement.
– Information sur la distribution des médicaments : Médicaments contre la grippe.
– Données démographiques:
▪ Taille de la population.
▪ Taux de croissance.
▪ Densité.
▪ Distribution d’âge.
▪ Sexe ratio.
▪ Taille des familles.
▪ Composition des ménages.
▪ Urbanisation et mode de migration …
– Données environnementales.
– Informations publiques et médiatiques.

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 6. Types de surveillance :

• Surveillance passive
• Surveillance active
• Surveillance sentinelle
• Surveillance sentinelle par réseau
• Surveillance sentinelle par site

6.1. Surveillance passive :

– Les informations sont acheminées sans intervention de la part des services
responsables de surveillance :
• Liste des maladies à déclaration obligatoire.
1. Maladies soumises au règlement sanitaire international.
1. Peste,
2. Choléra,
3. Fièvre jaune.
2. Maladies locales les plus importantes.
1. Souvent maladies bactériennes, virales et parasitaires.
2. Notification tardive.
3. Sous déclaration.
4. Moins onéreux à maintenir
6.2. Surveillance active :
– Sollicitation des professionnels de santé de rapporter l’information sur une maladie
donnée.
– Utilisée pour un problème spécifique:
• Épidémie au cours de laquelle on ne veut pas manquer de cas.
• Nouvelle maladie.
– Le contact des déclarants est régulier.
– La fréquence des contacts est fonction de la maladie sous surveillance.
– Téléphone.
– Revue des données…
– Information complète et en temps opportun.

6.3. Surveillance sentinelle :

Définition :
• Le réseau Sentinelles est un réseau de recherche et de veille sanitaire en soins de premiers
recours. C’est généralement un groupe de services de cliniques, de cabinets médicaux ou de
laboratoires qui déclarent, à des intervalles de temps réguliers, le nombre de cas enregistré
d’une maladie particulière, et ce dans le cadre d’un engagement volontaire.

Les objectifs principaux du réseau Sentinelles sont :

• la constitution de grandes bases de données en médecine générale et en pédiatrie, à des fins

de veille sanitaire et de recherche ;
• le développement d’outils de détection et de prévision épidémique ;

18
 • la mise en place d’études cliniques et épidémiologiques.

Maladies à déclaration immédiate :

• Notification par FAX et/ou téléphone.
• Directement des provinces/préfectures à DELM :
• Cas et fiche hebdomadaire de surveillance active : TNN, diphtérie, méningites, paludisme,
choléra, leptospirose, brucellose, charbon humain, rage humaine, TIAC, épidémies et tout
phénomène sanitaire anormal.

6.4. Rôle de la Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies (DELM) :

1. Missions:
• Assurer la surveillance épidémiologique de la population et tenir un fichier
épidémiologique central ;
• Evaluer les caractéristiques épidémiologiques de la population ;
• Réaliser toutes enquêtes et études en matière d'épidémiologie ;
• Concevoir et réaliser des programmes de lutte contre les maladies ;
• De programmer et réaliser des actions visant à protéger le milieu ambiant et appuyer,
par des interventions de prophylaxie, la réalisation des programmes de lutte contre les
maladies ;
• Assurer le contrôle de qualité des laboratoires de biologie relevant du ministère de la
santé publique et définir les normes techniques de leur fonctionnement
• Promouvoir et participer au contrôle de l'application de la réglementation en matière de
radioprotection et contribuer à la surveillance, au suivi et contrôle des installations
utilisant les rayonnements ionisants de même qu'à la surveillance de la radioactivité de
l'environnement.
• Assurer le contrôle sanitaire des denrées alimentaires.
2. Services :
– La division de l'hygiène du milieu qui groupe :
• le service de l'assainissement de base ;
• le service de l'hygiène alimentaire ;
• le service de lutte anti-vectorielle ;
• le service de l'action intersectorielle ;
• le service de la salubrité de l'environnement.
– La division des maladies non transmissibles qui groupe :
• le service de la santé mentale et des maladies dégénératives ;
• le service de la médecine bucco-dentaire ;
• le service de la santé des travailleurs
• le service des maladies métaboliques et endocriniennes.
• le service des maladies cardio-vasculaires et néoplasiques.
– La division des maladies transmissibles qui groupe :
• le service des maladies parasitaires ;
• le service des maladies respiratoires ;
• le service des maladies oculaires et otologiques ;
• le service des maladies dermatologiques ;
• le service des maladies sexuellement transmissibles et Sida ;

19
 • le service des maladies épidémiques.
– le service de la surveillance épidémiologique ;
– l'Institut national d'hygiène ;
– le Centre national de radioprotection ;
– le service administratif.

Fig. 8 : Le DELM est le coordinateur des circuits des informations épidémiologiques.

IX. INDICATEURS DE SANTE

Définition :
Un indicateur de santé est un outil de mesure qui caractérise des groupes de personnes d’une
population en fonction de leur état de santé.
La mesure de l’état de santé de la population repose sur les indicateurs de santé généralement
exprimés sous forme de rapports (proportion, taux, indice, ratio…). Ceux-ci permettent de quantifier
et rendre comparable les informations.
Trois acteurs principaux interviennent :
• Clinicien: Nb. de Cas Numérateurs
• Epidémiologiste: Rapport =
• Démographe: Population Dénominateurs

Généralités sur les mesures épidémiologiques :

➢ Les mesures de fréquence
• Morbidité
• Mortalité
• Létalité
➢ Les mesures d’association (entre une exposition et une maladie)

20
 • Risque Relatif
• Odds Ratio
➢ Les mesures d’impact (d’un FDR dans une population)
• Fraction étiologique
• Risque attribuable

1. Les mesures de fréquences :

❖ Proportion : c’est le rapport d’un nombre de personnes atteintes d’un problème de santé à
l’effectif de la population correspondante. Elle est statique et sans unité. C’est en général un
pourcentage.
Exemple: Parmi 8000 enfants, 5600 sont vaccinés.
Quelle est la part de vaccinés parmi cette population d’enfants?
La couverture vaccinale dans cette population est de : 5600/8000 = 0.7 = 70 %

❖ Ratio (rapport) : c’est le rapport d’un numérateur et d’un dénominateur de nature différente. Il
est statique et n’a pas d’unité : exemple sex-ratio (homme/femme).
Exemple : Dans un groupe de 131 accidentés, on observe 86 hommes et 45 femmes.
– P (hommes) = 86/131= 66%
– P (femmes) = 45/131= 34%
✓ Ratio hommes/femmes = 86/45 = 1.91.
✓ Ratio femmes/ hommes = 45/86 = 0.52

❖ Taux : c’est le rapport du nombre de nouveaux cas d’un problème de santé apparu pendant une
période à la population moyenne pendant cette période. Il permet de comparer les populations
de taille différente. C’est une mesure des évolutions,
• Numérateur: nombre de cas survenus
– Dans une période donnée
– Dans un espace circonscrit
– Dans une population définie
• Dénominateur: ensemble de la population soumis au risque de la maladie
– Pendant la même période
– Dans le même espace

21
 – Dans le même groupe de population
❖ La Cote : C’est le rapport entre la probabilité d’observer un événement et celle d’observer
l’évènement contraire. La cote c’est un ratio.
• Variable binaire: cote des exposés sur les non-exposés (fumeur/non fumeur)
Exemple
• Lors d’une épidémie de TIAC, on a colligé 75 cas (malades)
• Parmi les 75 cas: 50, ont consommé la viande de volaille et 25, ne l’ont pas consommé.
• La cote d’exposition chez les cas ?
Est de = 50/25 soit 2 c.à.d 2 cas exposés à la viande de volaille pour 1 cas non-exposé

Fig. 9 : Distinguer entre Proportions, Taux et Ratio (Rapport).

La distinction importante entre un taux et un rapport, c’est que, pour le taux, le numérateur est
compris dans la population définie par le dénominateur (p. ex. le nombre de nouveaux cas d’une
maladie divisé par la population totale). Ce n’est pas nécessairement le cas pour un rapport (ratio).
Dans un rapport, le numérateur et le dénominateur sont habituellement des quantités séparées et
distinctes, et ni l’un ni l’autre n’est compris dans l’autre (p. ex. taux de mortalité en milieu rural par
rapport au milieu urbain).

❖ Indice : permet de comparer les quantités qui ne sont pas de même nature.
Numérateur de nature différente du dénominateur.
Exemples:
- Dans un hôpital on compte 850 lits de malades pour 11 médecins:
Indice = 850/11= 77.3 lits pour 1 médecin.
- Dans un village on compte 1200 personnes répartis dans 250 foyers:
Indice = 4.8 personnes / foyer.

2. Les indicateurs démographiques :

Sont construits à partir des données de l’état civil (naissances, décès, mariages…).
2.1. Pyramide des âges :

22
C’est la représentation graphique de la distribution des effectifs de populations selon l’âge et le sexe
(Masculin/Féminin). Cette pyramide indique la proportion d’hommes et de femmes dans chaque
tranche d’âge. La somme de toutes les tranches égale à 100%.

Figure 10 : Pyramide récente des âges avec le recensement des mâles et femelles.

Les principaux facteurs qui agissent sur la forme d’une pyramide des âges sont :
- La natalité
- La mortalité
- La migration
L’utilisation de la comparaison par âge de la population permet de déterminer le degré de
vieillissement de celle-ci et de calculer le rapport de dépendance entre productifs et non productifs.

2.2. Rapport de masculinité (RM) :

C’est le rapport entre le nombre d’hommes et de femmes dans une population.
RM = nombre d’hommes / Nombre de femmes x 100.

2.3. Rapport de dépendance (RDep) :

C’est le rapport entre les personnes dont l’âge les qualifie de dépendants (ou personnes à charge,
moins de 15 ans et plus de 64 ans) et les personnes qui appartiennent à la tranche économiquement
active (entre 15 et 64 ans).
RDep = population (0-14 ans) + (population > 64 ans) / Population (15-64 ans) x 100.

2.4. Taux de natalité (TN) :

Ce taux indique le nombre de naissances vivantes par 1000 habitants durant une année donnée.
TN = nombre de naissances / Population totale de l’année x 1000.

2.5. Taux de mortalité (TM) :

Cet indice est fonction de nombreux facteurs, il est révélateur du niveau de vie et de soins de santé
d’une population.
TM = nombre de décès / population totale de l’année x 1000.

23
2.6. Taux de létalité :
C’est le nombre de décès dus à une maladie rapporté à l’ensemble des sujets atteints de cette
maladie.
TL = nombre de décès par une maladie x / nombre de cas de cette maladie x 1000.

3. Les indicateurs de morbidité (la prévalence et l’incidence):

La morbidité : ensemble des maladies qui affectent un groupe ou une population et peut être :
- Objective : résultats d’une enquête recherchant des problèmes de santé,
- Ressentie : perception par l’individu,
- Exprimée : recours aux soins pour un problème de santé,
- Diagnostiquée : conclusions des professionnels de santé.

3.1 Les méthodes de mesure :

Elles reposent sur des systèmes d’information de nature variable :

• Permanent et exhaustif : c’est-à-dire qu’ils vont rechercher tous les cas avec un
enregistrement en continu (maladies à déclaration obligatoire, registres de maladies, …)
• Permanent par échantillonnage : enquêtes décennales de santé, réseaux sentinelles de
surveillance, …
• Périodique par échantillonnage : enquêtes périnatales, …

Qu’est-ce que le risque ?

Par définition, le risque est une perte potentielle, identifiée et quantifiable, liée à une situation ou
une activité, associée à la probabilité de l’occurrence d’un événement ou d’une série d’événements.
Le risque d’être malade en épidémiologie va être estimé principalement selon deux mesures : la
prévalence et l’incidence.
La prévalence concerne les cas existants, tandis que l’incidence concerne les nouveaux cas.

3.2 La prévalence :

Dans une population de 10 000 personnes, 500 sont touchées par une certaine maladie. Quelle est la
prévalence de cette maladie dans cette population ?
La formule de calcul mathématique serait :

Cette formule nous fournit les informations en pourcentage. En divisant 500 par 10 000 et en
multipliant le résultat par 100 (pour le convertir en pourcentage), on trouve que 5 % de la population
est touchée. La prévalence de la maladie dans notre population est donc de 5 %.

La prévalence ressemble à la description d'une photo de groupe :

• Combien de personnes voyez-vous ? Ce nombre correspond à votre population.
• Combien de personnes ont en commun une certaine caractéristique (par ex. la même
couleur de cheveux) ? Ce nombre sert à calculer la prévalence.

24
En épidémiologie, il y a en fait trois façons de calculer la prévalence :

• Prévalence instantanée : nombre de cas d'une maladie à un temps donné. Exemple, dans un
questionnaire, on vous demanderait si vous êtes actuellement fumeur.

• Prévalence sur une période donnée : nombre de cas d'une maladie sur toute une période,
souvent 12 mois. Par exemple, dans un questionnaire, on vous demanderait si vous avez
fumé au cours des 12 derniers mois.

• Prévalence vie-entière : nombre de cas de la maladie au cours de la vie. Par exemple, dans
un questionnaire, on vous demanderait si vous avez déjà fumé.

Exemples :
• Guadeloupe en 1979 ; Population moyenne = 349 100.
– Cas de bilharziose = 96 200.
Prévalence = 27.6 %
• Séroprévalence :
– 15130 femmes enceintes ont accouché pendant le mois d’octobre 2009
5555 d’entre elles possédaient des anticorps résiduels contre la toxoplasmose
La séroprévalence de la toxoplasmose chez les femmes enceintes, en France, en octobre
2009 était de 36.7 %.

25
 • Ce diagramme illustre le cas d’une maladie (8 cas) au sein d’une population (200 personnes).

Donc la prévalence est un indicateur statique sur la situation de la maladie dans un instant donnée
sans référence au passé et sans suivis dans le futur.

✓ Pas toujours un bon indicateur :

➢ dépend de la durée de la maladie :
Durée augmente prévalence augmente
➢ dépend de la vitesse d’apparition des nouveaux cas de la maladie :
vitesse augmente prévalence augmente
➢ Ex : prévalence d’une maladie chronique et d’une infection aigue
➢ Ex : augmentation de la prévalence lié à des améliorations de santé
✓ Photographie à un moment donné : introduction d’un nouvel indicateur :

TAUX D’INCIDENCE.

3.3. L’incidence et taux d’incidence:

L’incidence représente le nombre de nouveaux cas d’un problème de santé apparu au sein d’une
population à risque pendant une période donnée.
Deux types de mesure d’incidence : incidence cumulative (IC) et taux d’incidence (TI).
• Incidence cumulative (IC) : c’est la proportion de personnes qui deviennent malades sur une
période donnée.
IC = nombre de nouveaux cas pendant une période donnée
total de la population à risque
Exemple : l’incidence cumulative du VIH chez les militaires a été de 10 / 1395 = 0.7% pendant la
première année.

Le VIH est devenu une maladie que l'on peut traiter, avec une espérance de vie normale. En d'autres
termes, avec un nombre stable de nouveaux cas, la prévalence va augmenter.
L'étude des nouveaux cas (incidence) permet de mieux comprendre ce qui se passe :

26
Exemples :
❖ Dans une population de 1 000 personnes non malades, 28 ont été infectées par le VIH pendant
deux années d'observation. La proportion de l'incidence est de 28 cas pour 1 000 personnes, soit
2,8 % sur une période de deux ans. Ou bien 14 cas pour 1 000 personnes-années (taux
d'incidence), c'est-à-dire 1.4 %, car la proportion de l'incidence (28 pour 1 000) est divisée par le
nombre d'années (2).
La propagation d’une maladie au sein d’une population est estimée par le débit du mouvement de la
maladie : débit rapide : incidence élevée.

• Taux d’incidence (TI) représente la vitesse d’apparition de nouveaux cas (vitesse moyenne) :

Soit une population à risque de 12 personnes suivis pendant une période t.

t0 tf
➢ Cohorte fermée présuppose
x
que tous les individus
à risque sont suivis
x
pendant toute la
période (t0 à tf).

IC = 3 / 12 = 25 % x

Cohorte fermée représentée schématiquement.

• Taux d’incidence (TI) : Tient compte du fait que les périodes de suivi peuvent varier d’un
individu à l’autre :

o Inclusion à date variable.

o Développement de la maladie étudiée sortie de la population à risque pour la
maladie
o Perdus de vue.

➢ Cohorte ouverte :

Chaque individu contribue au calcul de dénominateur selon son temps de suivi :

27
 TI = nombre de nouveaux cas pendant une période donnée
temps d’observation total (en personnes-temps)

Jan Fev Mar Avr Mai Jui Juil Auo Sep Oct Nov Dec Jan P-M

12

M 9

PV 10

PV 8

12

M 6

12

PV 8

12

PV 6

M = malade ; PV = perdus de vue ; TOTAL = 104

Cohorte ouverte représenté schématiquement

TI = 2 / 104 = 1.9 par 100 personne-mois

La propagation d’une maladie au sein d’une population est estimée par le débit du mouvement de la
maladie : débit rapide : incidence élevée.

• Taux d’incidence (TI) représente la vitesse d’apparition de nouveaux cas (vitesse moyenne) :

𝑇𝐼 = 𝐼 / 𝑃𝑇 = 𝑁𝑏𝑟𝑒 𝑑𝑒 𝑛𝑜𝑢𝑣𝑒𝑎𝑢𝑥 𝑐𝑎𝑠 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑚𝑎𝑙𝑎𝑑𝑖𝑒 / 𝑁𝑏𝑟𝑒 𝑑𝑒 "𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠−𝑡𝑒𝑚𝑝𝑠"

𝑃𝑇 est la somme des temps d’exposition de chaque sujet pendant la période de suivi.
Ex: 20 sujets suivis pendant 2 ans correspondent à 40 personnes-année.
Unité du taux d’incidence : nombre de nouveaux cas par "𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠−𝑡𝑒𝑚𝑝𝑠".
Sujet à risque : sujet non malade susceptible de devenir malade.
"𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠−𝑡𝑒𝑚𝑝𝑠" d’un sujet à risque.
Temps d’exposition = durée pendant laquelle un sujet peut être enregistré comme cas s’il développe
la maladie étudiée.

28
Le nombre de "𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠−𝑡𝑒𝑚𝑝𝑠" est spécifique à chaque individu et dépend de :
• la date de début du suivi : 𝑡0𝑖
• la date de fin du suivi : 𝑡𝑓𝑖 : 𝑃𝑇𝑖 = Δ𝑡𝑖 = 𝑡0𝑖 − 𝑡𝑓𝑖
La date de fin de suivi peut être due à :
• La survenue de la maladie M
• La censure à droite
• Exclu-vivant : fin de l’étude et du suivi
• Perdu de vue (déménagement, décès, arrêt volontaire du suivi, …)
Ex. Soit 7 personnes à risque suivi pendant 20 ans (cohorte ouverte).
•𝑃𝑇 = 13 + 10 + 20 + 14 + 10 + 15 + 7 = 89 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠−𝑎𝑛𝑛é𝑒.
•2 malades pendant la période de l’étude (1990 - 2010).
•Taux d’incidence entre 1990 et 2010 : 𝑇𝐼 = 2 / 89 = 0.0224 𝑐𝑎𝑠 𝑝𝑜𝑢𝑟 1 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒−𝑎𝑛𝑛é𝑒.

• 𝑃𝑇 = 89 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠−𝑎𝑛𝑛é𝑒
= 89 𝑠𝑢𝑗𝑒𝑡𝑠 𝑠𝑢𝑖𝑣𝑖 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑎𝑛𝑡 1 𝑎𝑛𝑛é𝑒
= 1068 𝑠𝑢𝑗𝑒𝑡 𝑠𝑢𝑖𝑣𝑖 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑎𝑛𝑡 1 𝑚𝑜𝑖𝑠
= 1 𝑠𝑢𝑗𝑒𝑡 𝑠𝑢𝑖𝑣𝑖 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑎𝑛𝑡 89 𝑎𝑛𝑛é𝑒𝑠
= 0.89 𝑠𝑢𝑗𝑒𝑡 𝑠𝑢𝑖𝑣𝑖 𝑝𝑒𝑛𝑑𝑎𝑛𝑡 1 𝑠𝑖è𝑐𝑙𝑒
•𝑇𝐼 = 2 / 89 = 0.0224 𝑐𝑎𝑠 𝑝𝑜𝑢𝑟 1 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒−𝑎𝑛𝑛é𝑒 = 0,0224 𝑐𝑎𝑠/𝑃𝐴
= 22,4 𝑐𝑎𝑠 𝑝𝑜𝑢𝑟 1000 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠−𝑎𝑛𝑛é𝑒
•𝑇𝐼 = 2 / 1068 = 0.0019 𝑐𝑎𝑠 𝑝𝑜𝑢𝑟 1 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒−𝑚𝑜𝑖𝑠 = 0,0019 𝑐𝑎𝑠/𝑃𝑀
= 1.9 𝑐𝑎𝑠 𝑝𝑜𝑢𝑟 1000 𝑝𝑒𝑟𝑠𝑜𝑛𝑛𝑒𝑠−𝑚𝑜𝑖𝑠

Taux d’incidence ou densité d’incidence:

Il faut découper le temps en fraction alimentaire:
Exemple de maladie définitive sans guérison pendant la période d’étude de 6 mois:
Période Nouveaux cas personnes-mois à risque
m1: 5 400
m2: 7 395
m3: 10 386
m4: 9 375
m5: 6 367
m6: 8 359
Total : 6 mois 45 2282
Taux d’incidence = 45 / 2282 = 0.0197 ; soit 1.97 pour 100 personnes-mois à risque pour une maladie
non guérissable. Cela nous indique que chaque mois environ 2 nouveau cas de maladie surviennent
pour 100 personnes de la population. Ce taux d’incidence est une information sur le débit ou la
vitesse de la propagation de la maladie.
Liaison entre prévalence et incidence :

29
Prévalence est égale à l’incidence x durée moyenne de la maladie.

Taux d’attaque :
La survenue d’une épidémie de maladie à développement rapide nous impose la durée de la période
de l’étude (p. ex toxi-infection alimentaire collective), car nous ne maitrisons pas la durée de
l’épidémie. Lorsqu’on veut en faire le bilan en termes d’incidence, la période de temps de calcul de
l’incidence cumulée c’est la durée de l’épidémie. Ce calcul c’est le taux d’attaque.
Incidence cumulée et taux d’attaque se calcul de la même façon et diffèrent seulement par la
période de l’étude (choisie, imposée par les circonstances) :
Nb de nouveaux cas pendant la période Δt / Pop. Exposée au risque pendant période Δt

4- Mesures d’association
A- Contexte:
Rechercher FDR: incidence plus élevée (ou moins élevée) du Pb de santé chez les exposés que chez
les non exposés
– Association: entre exposition maladie
– Epidémiologie analytique
– Comparer 2 groupes (au moins)
Exemple: mortalité Kc BP est de 227/100000 personnes années chez les fumeurs?
Mortalité chez les non fumeurs ?
B- Tableau de contingence :
Tableau: Répartition des sujets de la population selon le statut malades/non malades, exposés/non
exposés :

C- Principaux types de mesure:

On peut lire le tableau selon l’exposition et selon la maladie,
On compare expose/ non exposé
On calcule l’incidence de la maladie étudiée dans chacun des 2 groupes soit :
– R1 = a / E1 dans le groupe exposé
– R0 = c / E0 dans le groupe non exposé
– Et on écrit le risque relatif:
R R = R1/R0 =(a / E1) / ( c / E0)

5. Mesures d’impact

30
• Evaluer la contribution d’un facteur de risque à la fréquence d’une maladie pp: donc estimer son
importance en termes de santé publique: mesures d’impact
• Deux groupes: exposé/ non exposé
• Quel est le risque supplémentaire lié au facteur de risque ? (différence de risque)
– Risque attribuable au facteur de risque:
Chez les sujets exposés: DR= R1- R0
• Dans la population : Rp –R0
Avec Rp: risque dans la population
Estimé par le risque de l’ensemble des sujets suivis: Rp= M1/T
quelle est la part du risque supplémentaire lié au facteur de risque dans le risque total observé?
(proportion de cas que l’on peut attribuer au FR): Fraction (de risque) attribuable chez les Exposés:
Chez exposés: FEE= R1- R0/R1= DR/R1= RR-1/RR
Dans la population: FEp= Rp – R0/Rp= PE(RR-1)/PE(RR-1)+ 1 ; avec PE: prévalence de l’exposition
(facteur de risque) dans la population: PE= E1/T
On parle de nombre de cas attribuables, il est égal à: FEp x M1

Schéma récapitulatif d’une démarche épidémiologique

31
 Schéma récapitulatif du circuit traitant les données des surveillances

X. LES DIFFERENTS TYPES DES ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES

L’épidémiologie est une discipline scientifique dont l’objet est l’étude de la distribution des états de
santé et de leurs déterminants dans les populations humaines.
L’épidémiologie procède par enquêtes d’observation : l’investigateur ne contrôle pas l’exposition
aux facteurs d’exposition par opposition aux essais cliniques où l’investigateur contrôle l’allocation
du traitement.

1. TYPES D’ENQUETES EPIDEMIOLOGIQUES :

1.1. Les enquêtes descriptives :

Les enquêtes descriptives décrivent la distribution des états de santé et des facteurs de risque dans
les populations (par exemple : prévalence du SIDA, incidence de l’infarctus du myocarde en
population générale, mortalité par cancer du sein, prévalence du tabagisme chez les 15-24 ans…).
Elles se répartissent en :

1.1.1. Enquêtes de prévalence :

Ce sont des enquêtes transversales qui estiment le nombre de cas présents dans une population à
un instant donné. (Exemple : enquête de prévalence « un jour donné » des infections nosocomiales
en établissements de santé).
Le taux de prévalence est le rapport du nombre de cas recensés sur l’effectif de la population à un
instant donné : P = M/N (compris entre 0 et 1)
M = nombre de cas (malades)
N = nombre total de sujets (malades + non-malades)

1.1.2. Enquêtes d’incidence :

32
Ce sont des enquêtes longitudinales qui estiment le nombre de nouveaux cas de maladie dans une
population, pendant une période donnée. (Exemple : registres des cancers présents dans certains
départements).
Le taux d’incidence est le rapport du nombre de nouveaux cas recensés au nombre de personnes
susceptibles d’être atteintes dans la population, pendant une période donnée.
TI = M/PT
M = nombre de nouveaux cas (malades) pendant la période d’étude
PT = nombre de personnes-temps (personnes-années, le plus souvent)
Par exemple, un taux d’incidence annuel de 10 cas pour 100 000 personnes-années.

1.2. Les enquêtes étiologiques (ou analytiques) :

Les enquêtes étiologiques analysent les relations entre l’exposition à un facteur de risque et un état
de santé. Les enquêtes étiologiques sont toujours comparatives (elles comparent deux groupes
différant soit sur la présence de la maladie, soit sur la présence du facteur de risque).
Un facteur de risque est une caractéristique associée à une probabilité plus élevée de maladie. C’est
une définition statistique qui ne permet pas d’affirmer le rôle causal.

1.2.1. Enquêtes exposé / non-exposé :

Les enquêtes exposé / non-exposé (cohorte) consistent à comparer la proportion de malades (ou de
décès) observée entre un groupe de sujets exposés à un facteur de risque (p. ex. radiation) et un
groupe de sujets non exposés à ce facteur de risque, initialement indemnes de la maladie (p. ex.
cancer). L’enquête exposé / non-exposé peut être prospective (les groupes sont constitués au début
de l’étude et on organise le suivi des sujets au cours des années qui suivent leur inclusion) ou
rétrospective (l’inclusion des sujets se fait à partir d’une date du passé suffisamment lointaine pour
que la maladie ait eu le temps de se développer et que la période de suivi soit écourtée. Ex. date
d’embauche des employés d’une usine). L’enquête exposé / non-exposé s’adresse de préférence aux
facteurs d’exposition rares. L’enquête exposé / non-exposé permet d’estimer le risque relatif de la
maladie (RR).
L’interprétation du risque relatif se fait de la façon suivante :

 RR = 1 : absence de relation entre le

facteur de risque et la maladie.
 RR > 1 : risque accru de maladie
(facteur de risque).
 RR < 1 : risque réduit de maladie
(facteur protecteur).

Calcul du risque relatif (enquête exposé / non-exposé)

33
 Représentation des étapes d’une étude de cohorte

1.2.2. Enquêtes cas / témoins :

Les enquêtes cas-témoins consistent à comparer la fréquence d’exposition antérieure à un (ou

plusieurs) facteur(s) de risque dans un groupe de « cas » atteints de la maladie étudiée, et dans un
groupe de « témoins » indemnes de celle-ci. La mesure du facteur de risque est effectuée
rétrospectivement. L’enquête cas / témoin s’adresse de préférence aux maladies rares.
Le risque relatif de maladie ne peut pas être estimé dans une enquête cas-témoin. On comprend
qu’un échantillon composé, par choix de l’investigateur, de 50% de malades (les « cas ») ne permet
pas d’estimer le risque de maladie. Une enquête cas / témoin permet de calculer l’odds ratio qui est
une bonne approximation du risque relatif lorsque la maladie est rare dans la population (<5%, soit la
majorité des cas en épidémiologie).
L’dds ratio s’interprète comme le risque relatif.

Calcul de l’odds ratio (enquête cas / témoin)

34
 Représentation des étapes d’une étude cas-témoins rétrospective

2. Notion de biais :

Le biais désigne une erreur systématique dans l’estimation d’un paramètre (prévalence, odds ratio,
risque relatif…). Il doit être distingué des fluctuations aléatoires d’échantillonnage qui représentent
seulement un défaut de précision de l’estimation.

3. Notion de causalité :

La question de la causalité d’une relation entre un facteur et une pathologie intervient après
l’objectivation d’une association statistiquement significative. Il s’agit de savoir si l’association mise
en évidence correspond à une relation de cause à effet. Une enquête d’observation ne permet pas
de conclure à une relation causale (contrairement à un essai randomisé bien conduit).

35
 Schéma récapitulatif des différents types d’enquête épidémiologiques

XI. REALISATION D’UNE ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE

Une étude épidémiologique se réalise en plusieurs étapes groupées en 3 phases :
- Une phase préliminaire

- Une phase de planification

- Phase de réalisation
Plusieurs étapes peuvent être distinguées à l’intérieur de chacune de ces 3 phases, elles se succèdent
dans un ordre défini qu’il faut respecter.

1. Phrase préliminaire :
Celle-ci doit comporter une recherche bibliographique pour connaître l’état des recherches réalisées,
savoir si l’approche est explicative ou pragmatique, recenser les différentes difficultés potentielles.
Cette phase doit également rechercher toutes les informations sur le cadre de l’étude.
Elle se termine par la définition des objectifs et du type de l’enquête. Les objectifs doivent être clairs,
précis (définition de la maladie, des facteurs de risque...).

1.1. Evaluation de l’utilité de l’enquête :

La phase préliminaire soulève les questions suivant : sur quoi enquêter ? et pourquoi réalise-t-on
cette enquête ?

36
La ou les questions doivent être explicitement formulées au départ. Exemple : Quelle est la
fréquence des infections nosocomiales dans un centre hospitalier ?

Ces enquêtes servent à :

- Mesurer la fréquence des maladies au sein des populations ;

- Identifier les facteurs de risque des maladies ;

- Evaluer l’efficacité de traitements ou d’interventions préventives ;

- Décrire les comportements de populations à l’égard de problèmes de santé.

1.2. Recherche documentaire :

La recherche d’une documentation sur le sujet est une priorité pour l’investigateur de l’enquête.
En règle générale, si le sujet a fait l’objet d’exploration, il convient de consulter les bases de données
médicales informatisées comme « Medline », « Pubmed » à la recherche d’articles référencés.
Les informations apportées par cette documentation sont très utiles pour affiner les questions
posées et aborder avec plus de confiance les étapes relatives à la planification de l’étude.
La recherche documentaire doit être permanente (au delà de la rédaction du rapport final de
l’enquête).

2. Phase de préparation :

2.1. Formulation des objectifs

Les objectifs de l’étude doivent être formulés clairement et de façon précise.
Mettre un objectif général qui sera divisé en objectifs spécifiques.

2.2. Choix de la structure de l’étude :

La structure de l’étude doit être compatible avec les objectifs assignés à l’étude (types d’études
épidémiologiques).

2.3. Choix de la population

Il est essentiel de délimiter avec précision la collectivité ou est réalisée l’étude. Cette collectivité
s’appellera « population cible ». Le choix de la population cible est fonction des objectifs de l’étude.
Si un échantillon est choisi parmi cette population, il doit être représentatif de cette dernière pour
permettre de généraliser les résultats.

2.4. Choix des variables

Le choix des variables doit être conforme aux objectifs et doivent être clairement établis.
Le nombre de variable à étudier est en fonction aussi des objectifs. La liste initiale doit contenir un
nombre élevé de variables.

2.5. Préparation du plan d’analyse :

Le plan d’analyse doit être préparé avant la construction du questionnaire.
L’élaboration du plan d’analyse consiste à préparer des tableaux qui vont permettre d’atteindre les
objectifs assignés (variables, types de facteurs de risque, …).

37
Tout ce travail d’anticipation a pour but d’apprécier comment les données recueillies permettront
d’atteindre les objectifs.

2.6. Elaboration du questionnaire :

La conception du questionnaire est une étape essentielle de l’enquête. La qualité des données et la
fiabilité des résultats obtenus dépendent de la qualité du questionnaire.
Un questionnaire est essentiellement composé de 2 parties : Identification et Corps.
La partie relative à l’identification de la personne interrogée doit faire correspondre à chaque
questionnaire un numéro d’ordre unique.
Le corps du questionnaire est constitué par l’ensemble des questions relatives aux variables dont on
souhaite recueillir les données.

Les questions peuvent être :

Fermées : répondre par Oui ou Non, choisir réponse (1) ou (2)
Ouvertes : une réponse libre du sujet est permise, ex. Profession : retraité
Semi ouverte : présence d’une pathologie favorisante : 1. Diabète, 2. Cancer, 3. Autre ?
Préciser……………..
- Les questions doivent être compréhensibles, claires, simples et en accord avec les objectifs.
- Une fois les questions rédigées, il faut déterminer leur ordre sur la fiche d’enquête et les
explications sur le protocole.
- Une fois le projet de questionnaire préparé, il est soumis à la critique de collègues.

3. Phase de réalisation

3.1. Pré-enquête

Avant de passer à la phase de réalisation proprement dite, il est recommandé de tester une partie ou
l’ensemble des éléments planifiés.
- Une pré-enquête peut se résumer en une simple à une simple consultation de dossiers
médicaux pour vérifier, par exemple, si le diagnostic de sortie est bien mentionné.
- Une pré-enquête peut prendre les dimensions d’une « étude pilote », véritable répétition
générale de l’étude.
- Les objectifs de la pré-enquête sont : l’expression de toutes critiques et suggestions et apport
de toute correction appropriée avant la phase de réalisation.

3.2. Prise en compte des biais possibles

Il est important de dépister le plus tôt possible des biais éventuels de l’étude pour les prévenir par la
comparabilité des groupes, pas la bonne analyse de l’exposition.
Ces biais peuvent en fait avoir des conséquences importantes puisqu’ils peuvent modifier le résultat
sur la relation épidémiologique.
Le calcul du risque sera différent selon qu’il s’agit d’une enquête cas-témoins ou exposés-non
exposés. La présentation des résultats doit comporter une discussion des principaux biais possibles
qui n’auraient pas été pris en compte et un jugement sur la causalité éventuelle reposant sur un
certain nombre d’arguments :
– la séquence dans le temps (l’exposition qui précède la maladie),

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 – -la constance et la reproductibilité : les mêmes résultats doivent être retrouvés dans
différentes populations et dans différentes conditions,
– la force de l’association : plus elle est importante, moins elle sera sensible à un facteur de
confusion,
– la relation dose-effet (le risque augmente avec l’exposition),
– l’effet de l’intervention : la suppression du facteur doit diminuer la maladie,
– la cohérence avec les connaissances biologiques et scientifiques.

3.3. Collecte et contrôle des données :

Les informations sont collectées suivant le plan établi à la phase de planification (Cahier
d’observation).
Les fiches d’enquête doivent être vérifiées une à une à la recherche d’erreurs ou d’omissions par les
investigateurs.

3.4. Exploitation des données :

Les opérations de codage et de saisie constituent les premières étapes de l’exploitation des données.
Le codage consiste à transformer en données numériques la réponse à la variable considérée.
Une fois codée, la fiche d’enquête est saisie, la qualité du codage et de saisie doit dans tous les cas
être contrôlée.
Des logiciels disponibles aident énormément à cette tache grâce aux programmes de contrôle à la
saisie qu’ils proposent.
Le plan d’analyse doit être réalisé tôt, au moment de la conception du protocole. Il doit comporter :
– la sélection des indicateurs mesurant l’évènement étudié,
– la sélection des facteurs de risque testés,
– la prise en compte d’éventuels facteurs modificateurs d’effet ou l’appariement,
– le choix des statistiques.
Le principe repose sur la recherche éventuelle d’une association et d’une relation facteur étudié-
maladie. La stabilité de cette association doit faire l’objet de statistiques appropriées comme le test
du chi2 de Mantel-Haenszel. Le risque doit toujours être exposé avec son intervalle de confiance. Il
sera significatif si cet intervalle de confiance n’englobe pas 1.
L’édition systématique des tableaux est recommandée comme première étape.

3.5. Rédaction du rapport de l’enquête :

C’est l’étape ultime de l’exploitation des données. Un rapport doit être bien présenté avec une
structure bien définie :
– Titre
– Résumé
– Introduction
– Matériels et méthodes
– Résultats
– Discussion
– Références

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Une fois la rédaction du rapport est réalisée, celui-ci doit être diffusé, de préférence publié dans une
revue indexée afin que les connaissances et les expériences soient le plus largement partagées (voir
tableau ci-dessous).

Surveillance  recherche épidémiologique

Surveillance Recherche

sources de données • nombreuses • peu nombreuses,

quantité de données • restreinte • importante et détaillée

pour un cas • souvent incomplètes • exhaustives

analyse • simple • complexe

• standardisée • spécifique à l’étude
• descriptive • analytique
• comparaisons historiques • témoins

diffusion • régulière • irrégulière

• rapide • tardive
• décideur / santé publique • chercheur / clinicien
• publications spécifiques • publication scientifique
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XII. CONCLUSION

❖ La surveillance épidémiologique : processus continu de collecte, de compilation et d’analyse

des données sanitaires, ainsi que leur diffusion à l’ensemble de ceux qui ont besoin d’être
informés pour prévenir des menaces d’épidémies et ceci par un système de surveillance bien
adapté.
❖ La surveillance épidémiologique : est une activité du personnel médical et paramédical,
privé ou de santé publique.
❖ Domaine de la surveillance : problème de santé.
– maladies infectieuses
– santé environnement, mentale
– maladies chroniques et traumatismes
– pathologies liées au travail.
❖ Instrument de collecte des données : formulaires papiers (MDOC.C. Décès) ; formulaires
Web (H1n1) ; certificats électroniques des décès ;
❖ Transfert des données : immédiat, quotidien, hebdomadaire, automatisé ;
❖ Acheminement : courrier postal ; téléphone ; fax ; email ; serveurs informatique.

✓ La raison pour collecter, analyser et diffuser des informations à propos d’une maladie est la
lutte contre cette maladie.

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✓ La collecte et l’analyse ne doivent pas être autorisées à consommer des ressources si l’action
ne les suit pas.
✓ Le choix des indicateurs épidémiologique se fait selon les objectifs fixés :
– Evaluer l’état de santé de la population,
– Mesurer le poids d’une maladie,
– Estimer des besoins de prise en charge,
o prévalence
o létalité
– Mesurer un risque :
o Incidence cumulative
o taux d’attaque
o morbidité
– Mesurer une vitesse de survenue de la maladie ;
– Prévoir l’évolution d’une maladie ;
– Comparer des risques ;
– Modéliser ;
o Densité d’incidence ou taux d’incidence ;
o taux de mortalité.

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