UNIVERSITE DE STRASBOURG

FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année 2018 N°22

THESE

Présentée pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire

le 24/05/2018

par

PHILIPPIDES Nicolas
né le 26/03/1991 à STRASBOURG

LES ANALYSES CEPHALOMETRIQUES EN RESEAU,

ETAT DES LIEUX AVANT INFORMATISATION

Président : Monsieur le Professeur MEYER Florent

Assesseurs : Monsieur le Docteur BOLENDER Yves
Madame le Docteur GROS Catherine-Isabelle
Madame le Docteur WAGNER Delphine
Membre invité : Monsieur le Docteur BONOMI-DUNOYER Hadrien
À Monsieur le Professeur Florent MEYER

Professeur des Universités

Praticien Hospitalier
Département des Sciences Biologiques ; UFR d’Odontologie de Strasbourg

Merci de m’avoir fait l’honneur et le plaisir de présider ce jury de thèse.

Merci pour votre disponibilité et votre implication en tant qu’enseignant et clinicien

durant mes années d’externat.

Veuillez-trouver ici l’expression de ma reconnaissance et sincère estime.

À Monsieur le Docteur Yves BOLENDER

Maître de Conférences des Universités

Praticien Hospitalier
Unité Fonctionnelle d’Orthopédie Dento-Faciale ; UFR d’Odontologie de Strasbourg

Merci de m’avoir fait l’honneur et le plaisir de codiriger ce travail.

Merci pour la qualité de l’enseignement que vous m’avez prodigué tout au long de
ma formation théorique et pratique. Votre implication et votre pédagogie m’ont
permis d’acquérir de précieuses connaissances au cours de mon cursus.

Veuillez-trouver ici mes sincères remerciements et le témoignage de mon profond

respect.
À Madame le Docteur Catherine-Isabelle GROS

Maître de Conférences des Universités

Praticien Hospitalier
Unité Fonctionnelle de Radiologie ; UFR d’Odontologie de Strasbourg

Merci de m’avoir fait l’honneur et le plaisir de participer au jury de cette thèse.

Votre expertise dans les examens radiologiques m’a été d’une aide précieuse tout au
long de mes études.

Veuillez-trouver ici l’expression de ma profonde gratitude.

À Madame le Docteur Delphine WAGNER

Assistant Hospitalo-Universitaire
Unité Fonctionnelle D’Orthopédie Dento-Faciale ; UFR d’Odontologie de Strasbourg

Merci de m’avoir fait l’honneur et le plaisir de codiriger ce travail.

Merci pour vos conseils, votre disponibilité et votre implication qui ont su développer
ma pratique clinique.

Veuillez-trouver ici mes sentiments respectueux et le témoignage de ma profonde

considération.
À Monsieur le Docteur Hadrien BONOMI-DUNOYER

Ancien Assistant Hospitalo-Universitaire

Unité Fonctionnelle D’Orthopédie Dento-Faciale ; UFR d’Odontologie de Strasbourg

Merci de m’avoir fait l’honneur et le plaisir de diriger ce travail.

Merci pour votre aide précieuse et votre accompagnement tout au long de ce projet.
Merci également pour le savoir et les techniques que vous m’avez transmis avec
toujours énormément d’enthousiasme.

Veuillez trouver dans ce travail l’expression de mes sincères remerciements et de

ma profonde considération.
À mes parents, que j’aime. Je vous remercie de m’avoir apporté depuis toujours le
cadre et le soutien le plus complet que l’on puisse souhaiter. Merci pour votre
confiance, votre amour, votre dévouement et toutes les valeurs que vous m’avez
transmises. Je suis fier de vous avoir comme parents, et n’aurai jamais pu rêver mieux.
Ce travail marquant la fin de mes études vous est dédié, car c’est grâce à vous que
j’en suis là aujourd’hui.

À mes frères, avec qui j’ai partagé mon enfance. Je suis fier des parcours que vous
avez accomplis, et vous souhaite le meilleur à venir.

À mes meilleurs amis, Alex, Julia, Louis, Pauline, Vincent, avec qui j’ai partagé
tant de moments inoubliables ! Merci de ce que vous m’avez toujours apporté. Vous
avez fait de moi celui que je suis aujourd’hui.

À Pierre, qui mérite sa mention très spéciale. En plus de te remercier de m’avoir

accompagné pour absolument tout, merci de m’avoir motivé lors de la préparation au
concours de l’internat pour obtenir ma place en orthodontie.

À mes amis et confrères, David, Laura, Léo, Max, avec qui j’ai passé la majorité de
mon cursus. Ces années ont été inoubliables tant à la fac que dans tous nos à-côtés.
Je suis si heureux de partager cette profession avec vous. À Alex, dont la surprise
qu’elle nous prépare me remplit de joie.

À mes co-internes, avec qui je partage mon quotidien. Merci de le rendre toujours
aussi agréable et rempli de bonne humeur. À Gauthier, Maïlys et Valérie, qui m’ont
tant apporté en dehors de mon cadre professionnel.
 UNIVERSITE DE STRASBOURG
FACULTE DE CHIRURGIE DENTAIRE
Année 2018 N°22

THESE

Présentée pour le Diplôme d’Etat de Docteur en Chirurgie Dentaire

le 24/05/2018

par

PHILIPPIDES Nicolas
né le 26/03/1991 à STRASBOURG

LES ANALYSES CEPHALOMETRIQUES EN RESEAU,

ETAT DES LIEUX AVANT INFORMATISATION

Président : Monsieur le Professeur MEYER Florent

Assesseurs : Monsieur le Docteur BOLENDER Yves
Madame le Docteur GROS Catherine-Isabelle
Madame le Docteur WAGNER Delphine
Membre invité : Monsieur le Docteur BONOMI-DUNOYER Hadrien

1
 Sommaire

I. INTRODUCTION 7

II. LES ANALYSES CEPHALOMETRIQUES CONVENTIONNELLES 9

A. Principe de réalisation des clichés radiographiques 9

B. Les analyses céphalométriques en deux dimensions 10

1. Historique des analyses de profil 10
2. Les analyses de face 19

C. Les analyses céphalométriques en trois dimensions 21

D. Les limites des analyses céphalométriques conventionnelles 24

1. Les déformations des structures induites par la prise de clichés en deux dimensions 24
2. Dépendance du positionnement de la tête 25
3. Positionnement des points céphalométriques et définition des plans de référence 25
4. Sélection de la population de référence 26
5. Outil de communication réservé aux initiés 27

III. LES ANALYSES EN RESEAU EN DEUX DIMENSIONS 28

A. Historique 28
1. L’analyse en réseau de De Coster 28
2. Le Mesh de Coenraad F.A. Moorrees 30
3. La version simplifiée du Mesh de Moorrees : le Mesh normalisé 34
4. Extrapolation à différentes populations 35
5. Le Mesh de face 37

B. Avantages de l’analyse en réseau 39

1. Analyse de globalité 39
2. Analyse de proportionnalité 39
3. Visualisation graphique 39
4. Aspect didactique et communication inter-professionnelle 39
5. Aide dans les simulations chirurgicales 40

C. Inconvénients 40

2
 1. Sélection de la population de référence 40
2. Dépendance de la position de la tête 40
3. Reproductibilité inter et intra-individuelle 42

IV. LES ANALYSES EN RESEAU EN TROIS DIMENSIONS 43

A. L’analyse de Ferrario 43

B. L’analyse de Terajima 45

C. Avantages 48

D. Inconvénients 49

V. CAHIER DES CHARGES POUR L’INFORMATISATION DU MESH DE MOORREES 50

A. Choix du logiciel 50

B. Construction du script 51
a. Insertion de l’image 51
b. Placement des points remarquables 51
c. Simplification de la représentation du patient 54
d. Construction de la grille individuelle du patient 56
e. Déformation de la grille 59
f. Customisation 63

C. Utilisation 63

VI. CONCLUSION 65

VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 67

3
 Table des figures et tableaux

[24]
FIGURE 1 : SYSTEME POUR UNE TELERADIOGRAPHIE DE PROFIL, D'APRES W. PROFFIT . ................................. 9
FIGURE 2 : ANALYSE DE STEINER ......................................................................................................................... 14
[12]
FIGURE 3 : CHARTE CEPHALOMETRIQUE DE STEINER, D'APRES CECIL C. STEINER . ........................................ 15
FIGURE 4 : ANALYSE DE WITS .............................................................................................................................. 16
FIGURE 5 : RELATIONS ENTRE LES ARCADES DENTAIRES DIFFERENTES, MALGRE DES ANB SIMILAIRES, D'APRES
[33]
A. JACOBSON ........................................................................................................................................... 17
FIGURE 6 : ANALYSE DE RICKETTS DE PROFIL ...................................................................................................... 18
FIGURE 7 : ANALYSE CEPHALOMETRIQUE DE FACE DE RICKETTS........................................................................ 20
[46]
FIGURE 8 : ORIENTATION SPATIALE DU MASSIF DENTO-FACIALE, D'APRES J. ACKERMAN ............................ 22
[54]
FIGURE 9 : ANALYSE OSSEUSE EN TROIS DIMENSIONS, D'APRES J. TREIL ....................................................... 23
FIGURE 10 : RESEAUX DE REFERENCE, D'APRES L. DE COSTER .............................................................................. 29
FIGURE 11 : DESSIN D'UNE TELERADIOGRAPHIE DE PROFIL D'UN GARÇON DE 9 ANS, D'APRES L. DE COSTER ... 30
[72]
FIGURE 12 : DIAGRAMME DU MESH, D'APRES C.F.A. MOORREES .................................................................... 32
FIGURE 13 : DEPLACEMENT DES POINTS REMARQUABLES POUR LE MESH DE C.F.A. MOORREES, D'APRES J.
[75]
GHAFARI .................................................................................................................................................. 33
FIGURE 14 : DIAGRAMME DE MESH D'UN INDIVIDU DE CLASSE III, D'APRES C.F.A. MOORREES ......................... 34
[75]
FIGURE 15 : DIAGRAMME DU MESH NORMAL A GAUCHE ET MODIFIE A DROITE, D'APRES J. GHAFARI ......... 35
[75]
FIGURE 16 : ANALYSE EN RESEAU DE FACE DE KAPLINS, D'APRES GHAFARI .................................................... 37
[75]
FIGURE 17 : MESH DE FACE D’UN GARÇON DE 10 ANS, D'APRES GHAFARI ...................................................... 38
FIGURE 18 : FILLE DE 10 ANS, EN POSITION NATURELLE DE LA TETE (A), AVEC LA TETE INCLINEE LEGEREMENT
[64]
VERS LE BAS (B), INCLINEE LEGEREMENT VERS LE HAUT (C), D'APRES MOORREES ................................ 41
FIGURE 19 : MESH DE REFERENCE POUR LES FEMMES A DROITE ET LES HOMMES A GAUCHE, EN VUE
[89]
FRONTALE, D'APRES FERRARIO ............................................................................................................... 44
FIGURE 20 : ANALYSE DE FERRARIO DE FACE (A), DE PROFIL (B), DE HAUT (C), LES TRAITS CORRESPONDENT AU
[89]
MESH DU PATIENT, LES POINTS ISOLES CORRESPONDENT A LA NORME, D'APRES FERRARIO ............... 44
FIGURE 21 : SURFACE DE REFERENCE POUR LES HOMMES (A) ET POUR LES FEMMES (B), D'APRES TERAJIMA .. 46
FIGURE 22 : SUPERPOSITION D'UN CBCT D'UNE PATIENTE JAPONAISE AVEC LA NORME POUR LES FEMMES,
D'APRES TERAJIMA ...................................................................................................................................... 46
FIGURE 23 : RESEAUX DE REFERENCE POUR LES HOMMES (A) ET LES FEMMES (B), D'APRES TERAJIMA ............ 47
FIGURE 24 : SUPERPOSITION DU RESEAU DE REFERENCE SUR LE CRANE D'UNE FEMME DE 18 ANS, D'APRES
TERAJIMA ..................................................................................................................................................... 47
FIGURE 25 : SUPERPOSITION DU RESEAU DE REFERENCE AU NIVEAU DE LA MANDIBULE, D'APRES TERAJIMA .. 48
FIGURE 26 : SUPERPOSITION DU RESEAU DE REFERENCE SUR LA SURFACE CUTANEE, D'APRES TERAJIMA ........ 48
FIGURE 27 : POSITIONNEMENT DES POINTS ......................................................................................................... 54
FIGURE 28 : REPRESENTATION MINIMALISTE DU PATIENT ................................................................................... 56

4
FIGURE 29 : CONSTRUCTION DE LA GRILLE INDIVIDUELLE .................................................................................... 58
FIGURE 30 : DEFORMATION DU RESEAU ............................................................................................................... 63

[40]
TABLEAU 1 : CHARTE CEPHALOMETRIQUE DE RICKETTS, D'APRES M. DUMITRACHE ...................................... 19
TABLEAU 2 : CHARTE POUR L'ANALYSE DE RICKETTS DE FACE ............................................................................. 21
TABLEAU 3 : POSITION DES POINTS DE L'ECHELLE ................................................................................................ 51
TABLEAU 4 : POSITION DES POINTS SQUELETTIQUES ........................................................................................... 52
TABLEAU 5 : POSITION DES POINTS DENTAIRES ................................................................................................... 53
TABLEAU 6 : POSITION DES POINTS DU PROFIL CUTANE ...................................................................................... 54
TABLEAU 7 : LISTE DES COEFFICIENTS A APPLIQUER AU VECTEUR DE TRANSLATION POUR LES DEFORMATIONS
DES LIGNES VERTICALES .............................................................................................................................. 60
TABLEAU 8 : LISTE DES COEFFICIENTS A APPLIQUER AU VECTEUR DE TRANSLATION POUR LES DEFORMATIONS
DES LIGNES HORIZONTALES ......................................................................................................................... 62

5
 Liste des abréviations

AAO American Association of Orthodontists.

CBCT Cone Beam Computed Tomography
HAS Haute Autorité de Santé.
JCO Journal of Clinical Orthodontics
Mesh Terme anglais signifiant « modélisation par éléments géométriques »
OIM Occlusion d’Intercuspidie Maximale
ORC Occlusion en Relation Centrée
VTO Visual Treatment Objective

6
 I. Introduction

A partir des années 1920, le diagnostic en orthopédie dento-faciale s’est vu enrichi par
l’émergence des téléradiographies de profil et de face, grâce aux avancées de
l’imagerie médicale. La téléradiographie du crâne a été introduite, de façon
concomitante, aux Etats-Unis par Broadbent[1] et en Europe par Hofrath[2] en 1931.

Le principe physique de cet examen radiographique repose sur l’éloignement de la

source radiogène (tube à rayons X) par rapport à l’organe d’intérêt (la tête, par
exemple)[3], pour obtenir un parallélisme des rayons incidents et limiter ainsi les
phénomènes d’agrandissement ou de distorsion. Initialement, cette distance était de
1,5 mètres. Des mesures directes avec un rapport de 1 : 1 peuvent être réalisées.

Cet examen complémentaire vient en sus de l’examen clinique de l’orthodontiste

constituer une aide précieuse pour objectiver les positions des organes dentaires, des
bases osseuses et des tissus mous d’un patient, grâce à la mise en place de points
de référence (« landmarks »). Cette technique constitue une branche de la
biomorphométrie[4,5], appelée céphalométrie. Diverses analyses crânio-faciales ont
émergé à partir des années 1930.

Différents types d’analyses sont référencées, typologiques[6,7], dimensionnelles[8–16] ou

encore architecturales[17,18]. Les premières méthodes d‘analyses proposées, que l’on
qualifiera de dimensionnelles, comparent des mesures (métriques et angulaires) du
patient aux moyennes d’une population de référence. Les résultats de ces analyses
sont exprimés sous forme de valeurs numériques.

Suite aux recommandations de la Haute Autorité de Santé[19] (HASa), ainsi que

l’American Association of Orthodontists[20] (AAOb), les praticiens intègrent de façon
routinière les analyses céphalométriques à leurs dossiers orthodontiques initial et final.

a
HAS : Haute Autorité de Santé.
b
AAO : American Association of Orthodontists

7
Cependant, aucun consensus n’existe quant à la primauté d’une analyse
céphalométrique par rapport aux autres. Un exemple marquant est l’absence de
contrainte dans le choix de l’analyse céphalométrique pour les praticiens désirant se
soumettre à l’examen du Board européen, certificat d’excellence de la pratique de
l’orthodontie. Le candidat se doit uniquement de correctement référencer les valeurs
choisies[21].

L’objectif de ce travail est de s’intéresser à une autre forme d’analyse

céphalométrique, l’analyse en réseau. Le principe repose sur la déformation d’une
grille appliquée sur une téléradiographie du patient par rapport à des normes de
référence. Basée sur l’étude des proportions des différentes structures du massif
crânio-facial, les unes par rapport aux autres, elle permet une approche visuelle
didactique des dysmorphoses du patient[22]. Cependant, elle est peu enseignée et peu
utilisée par nos confrères.

La première partie de ce travail reprendra les bases des analyses conventionnelles en

deux, puis trois dimensions avant d’en exprimer les limites.

Les deuxième et troisième parties porteront sur les analyses en réseau en deux puis
trois dimensions.

Enfin, une ouverture sera faite dans la quatrième partie pour poser les bases d’une
informatisation d’une analyse céphalométrique en réseau. En effet, ce type d’analyse
semble actuellement absent des logiciels de gestion de cabinet d’orthodontie en
France.

8
 II. Les analyses céphalométriques conventionnelles

A. Principe de réalisation des clichés radiographiques

Le système radiologique permettant l’obtention des téléradiographies de profil et de

face comprend :
- un céphalostat, appareil assurant le maintien de la tête du patient et la
reproductibilité de son orientation grâce à l’introduction de deux olives
auriculaires dans les conduits auditifs externes.
- un récepteur radiologique, contenu dans le céphalostat, placé au plus proche
de l’élément à étudier.
- une source radiogène fixe, distante habituellement de 1,50 à 4 mètres[23] du
récepteur, pour obtenir un parallélisme des rayons incidents. Ceci permet une
diminution de l’agrandissement et du dédoublement des structures latérales.

La distance fixe entre la source et le récepteur ainsi que la position systématisée de la

tête permettent une standardisation et une reproductibilité des clichés dans le temps
et d’un individu à l’autre. De ce fait, la téléradiographie du crâne peut être le support
de mesures directes pour la réalisation d’analyses céphalométriques.

Le système est illustré Figure 1.

[24]
Figure 1 : Système pour une téléradiographie de profil, d'après W. Proffit .

9
Les mesures servent à quantifier de façon objective les relations existantes entre les
bases osseuses, les dents et les tissus mous de la face. Ces mesures, linéaires ou
angulaires, sont réalisées par rapport à un plan ou une ligne de référence. On parlera
d’analyse céphalométrique conventionnelle.

De plus, elles autorisent des comparaisons intra-individu au cours du temps grâce à

leur superposition sur des structures remarquables du squelette (évaluation de l’effet
de la croissance ou d’une thérapeutique). Elles permettent également des études inter-
individus à un moment précis, par rapport à des échantillons de référence (aide au
diagnostic des dysmorphoses crânio-faciales des patients).

B. Les analyses céphalométriques en deux dimensions

Les analyses céphalométriques sont réalisées à partir d’une téléradiographie en

occlusion (OIMa ou ORCb selon les techniques). Les structures tridimensionnelles de
l’édifice facial sont projetées sur un plan en 2 dimensions. Les dimensions sagittales
et verticales peuvent être étudiées sur les clichés de profil, alors que les clichés de
face permettent d’évaluer les dimensions verticales et transversales. Les
orthodontistes peuvent avec cette aide au diagnostic identifier les causes possibles de
malocclusions[25].

1. Historique des analyses de profil

De 1930 à 1950, seuls les instituts de recherche et les universités avaient accès aux
équipements pour réaliser des études céphalométriques, mais lorsque Margolis a
introduit son porte-tête en 1950[26], la céphalométrie devint un réel outil de travail pour
les cliniciens.
Lucien de Coster fut le premier (1939) à publier une analyse basée sur des relations
proportionnelles du visage conformes aux principes de l'Antiquité.

a
OIM : Occlusion d’Intercuspidie Maximale
b
ORC : Occlusion en Relation Centrée

10
Herbert I. Margolis (1900-1984), Ukrainien de naissance, fut le premier à relier l'axe
de l’incisive mandibulaire au rebord inférieur du corps mandibulaire (plan
mandibulaire) (1943), un des constituants du Triangle de Tweed.

William B. Downs[27] (1899-1966) était un membre de la première classe de Brodie

(1930) dans l’Illinois et est devenu un pilier de l’orthodontie. Avec Brodie, Goldstein et
Myer, il a co-écrit « Cephalometric Appraisal of Orthodontic Results » (1938). En 1947,
il a terminé une étude intitulée « Variations in Facial Relationships: Their Significance
in Treatment and Prognosis », donnant naissance à l’analyse de Downs. Cet auteur a
introduit l’usage du plan horizontal de Francfort (ligne reliant en postérieur le porion,
point le plus antérieur et supérieur du conduit auditif externe, au point sous orbitaire
en antérieur, point le plus antérieur et inférieur du plancher de l’orbite) comme plan de
référence. L’échantillon de référence était basé sur l’étude de 20 garçons et filles âgés
de 12 à 17 ans, comprenant une occlusion considérée comme normale selon l’auteur.
L’analyse se voulait avant tout descriptive des relations existantes entre le maxillaire,
la mandibule et les arcades dentaires s’y rapportant.

Son double objectif était d'évaluer le schéma du squelette facial, sans tenir compte
des dents, et d’évaluer la relation entre les dents et les processus alvéolaires en tenant
compte du squelette facial du patient. C'était la première analyse céphalométrique
cliniquement applicable[27–29] et elle marquait la fin de l'ère du diagnostic uniquement
basé sur des modèles en plâtre[30]. Les normes développées pour l'analyse de Downs
sont toujours utiles mais ont été largement remplacées par de nouvelles normes[24].

Richard A. Riedel (1922-1994) a présenté l'une des mesures céphalométriques les

plus largement acceptées : l'angle ANB, avant même d'avoir terminé ses études de
maîtrise à Northwestern University. Le point A est le point le plus en arrière de la
concavité antérieure de l’os maxillaire. Le point B est le point le plus en arrière de la
concavité antérieure de la mandibule. Le point N (nasion) est le point le plus antérieur
au niveau de la suture entre les os propres du nez et les os frontaux dans le plan
sagittal médian[31]. Ainsi, l'angle ANB caractérise le décalage antéro-postérieur du
maxillaire et de la mandibule[32]. Ce concept de l'angle ANB est considéré comme la
deuxième innovation majeure dans le domaine de la céphalométrie, après la
publication de l’analyse de Downs.

11
Bien que les bases de la céphalométrie aient été posées, de nombreux auteurs ont
proposé leurs modifications, pour corriger, compléter ou faciliter l’utilisation de la
céphalométrie.

Nous pouvons notamment citer les analyses de Arne Björk[6], Cecil C. Steiner[10–12],
Charles H. Tweed[8,9], Viken Sassouni[7], Robert Murray Ricketts[13–16], Alexander
Jacobson[33], Jean Delaire[17], Reed A. Holdaway[34], James A. McNamara[35], Joseph
R. Jarabak[36].

Aux Etats-Unis, l’usage de ces analyses a été régulièrement évalué par les enquêtes
nationales du Journal of Clinical Orthodontics (JCOa), en 1986, 1996, 2008 et 2014.

En 2014, le JCO a publié la dernière révision de son évaluation de la pratique de

l’orthodontie aux Etats-Unis[37]. Il en ressort que les trois analyses les plus utilisées
sont celle de Steiner (utilisée de façon routinière par 26% des orthodontistes), celle de
Wits (19%), suivi de celle de Ricketts (18%). Nous décrirons de façon succincte ces
trois analyses.

L’analyse de Steiner[10–12]

L'analyse de Steiner, publiée en 1953, introduit la notion de compromis thérapeutique

nécessaire au niveau des axes des incisives pour obtenir une occlusion normale
lorsque l'angle ANB n'est pas idéal. Il a également incorporé la longueur de l'arcade et
d'autres considérations, telles que le profil, permettant de juger de la nécessité ou non
d’extractions dentaires pour le patient considéré.

Au-delà de la simple description des malocclusions, Cecil C. Steiner est le premier

auteur à adjoindre une dimension thérapeutique à son analyse.
Grâce à une approche étape par étape, l'analyse de Steiner a contribué à vulgariser
la céphalométrie[38].

a
JCO : Journal of Clinical Orthodontics

12
La partie descriptive se décompose en 3 dimensions : l’analyse squelettique, l’analyse
dentaire et l’analyse des tissus mous.

Steiner fut à l’origine des analyses modernes. Il a notamment proposé d’utiliser la ligne
S-Na (ligne reliant les points « selle turcique » et « nasion ») comme ligne de référence,
plus reproductible que le plan de Francfort - le point porion n’étant pas toujours
identifiable sur une téléradiographie de profil[39].

Pour l’analyse squelettique, Steiner a décrit la position du maxillaire par rapport à la

base du crâne (SNA), la position de la mandibule par rapport à la base du crâne (SNB),
la relation entre les positions du maxillaire par rapport à la mandibule (ANB),
l’inclinaison de la mandibule par rapport à la base du crâne (GoGn/SN).

Pour l’analyse dentaire, il a proposé d’étudier la position des incisives centrales

maxillaire et mandibulaire par rapport à leur base osseuse (respectivement grâce aux
angles I/NA ou i/NB), la relation entre la position des incisives maxillaire et
mandibulaire (I/i), l’angulation du plan d’occlusion (reliant les molaires et les incisives)
par rapport à la base du crâne (Occl/SN).

Enfin, l’analyse des tissus mous est basée sur le tracé d’une ligne esthétique qui rejoint
le pogonion cutané à la moitié de l’aile du nez, permettant d’analyser la position des
lèvres dans le profil. La norme veut que cette ligne affleure les lèvres supérieures et
inférieures.

Tous ces éléments sont illustrés Figure 2.

13
 Figure 2 : Analyse de Steiner

Le volet thérapeutique de l’analyse de Steiner est constitué par des « chevrons »,

véritables guides de traitement. Ils donnent des informations sur le positionnement des
dents pour compenser des décalages squelettiques. Ils permettent aussi d’orienter la
décision d’extraction dentaire.

La charte céphalométrique de Steiner est représentée Figure 3. On y retrouve une

série de mesures où les valeurs individuelles sont à inscrire à côté des normes. Il s’agit
ensuite de comparer nos mesures aux normes pour évaluer les dysmorphoses (Figure
3.A).

Les chevrons représentés en bas de la charte céphalométrique sont construits à partir

des valeurs de l’angle ANB du patient, de la relation entre la ligne NB et le pogonion,
et de la position des incisives centrales (Figure 3.B).

Ils sont le support d’une démarche diagnostique, aboutissant à la définition des

objectifs de traitement, notamment au niveau du redressement incisif, de l’expansion,
de la courbe de Spee et des avulsions (Figure 3.C).

14
 [12]
Figure 3 : Charte céphalométrique de Steiner, d'après Cecil C. Steiner .

15
L’analyse de Wits[33]

L'analyse de Wits tire son nom de l'Université de Witwatersrand en Afrique du Sud et

fut importée aux États-Unis par Alexander Jacobson (Université d'Alabama) en 1975.

Son originalité est de quantifier le décalage sagittal des bases osseuses maxillaire et
mandibulaire non pas grâce à l’angle ANB, comme précédemment citée, mais en se
basant sur la distance séparant la projection orthogonale des points A et B sur le plan
d’occlusion[33] (Figure 4).

A partir d’un échantillon adulte composé d’hommes (21) et de femmes (25) ayant une
occlusion jugée comme excellente par l’auteur, A. Jacobson a indiqué que le point Bo
se situait en moyenne 1,17mm [-2mm ; 4mm] en avant du point Ao dans l’échantillon
masculin et que le point Ao était -0,10mm [-4,5mm ; 1,5mm] en arrière du point Bo chez
les femmes.

Figure 4 : Analyse de Wits

16
Alexander Jacobson a proposé cette méthodologie car il indique que l’angle ANB
présente des défauts, notamment à cause de l’orientation de la base du crâne et des
arcades dentaires[33]. Comme illustré par la Figure 5, malgré des angles ANB très
similaires (-1° fig. 5A et -1,5° fig. 5B), les relations entre le maxillaire et la mandibule
peuvent grandement varier. L’analyse de Wits offre une meilleure estimation du
décalage sagittal maxillo-mandibulaire (-1,5mm fig. 5A contre -12mm fig. 5B).

[33]
Figure 5 : Relations entre les arcades dentaires différentes, malgré des ANB similaires, d'après A. Jacobson

L'analyse de Wits se concentre sur le décalage squelettique des mâchoires.

Cependant, il ne s’agit pas d’une analyse complète, mais d’un complément pour
étudier la relation dans le sens sagittal entre le maxillaire et la mandibule,
indépendamment de la base du crâne et de l’inclinaison des arcades dentaires. Sa
faiblesse est d’être influencée par le stade de dentition[24].

L’analyse de Ricketts[13–16]

L’analyse de profil de Ricketts a été publiée au travers de différents articles de 1960 à

1981[13–16]. Elle propose 3 volets : l’analyse des tissus durs, l’analyse des tissus
dentaires et une analyse esthétique.

Comme ses prédécesseurs, Robert M. Ricketts reprend des valeurs utilisées par
d’autres auteurs, en y ajoutant de nouvelles, citons de façon non exhaustive Xi, le

17
centre géométrique du ramus mandibulaire ; l’axe facial, l’axe général de croissance
de la face ; le plan facial, la limite antérieure de la face ; la ligne esthétique E de
Ricketts.

L’échantillon initial pour établir les normes était un échantillon de 2000 cas traités
orthodontiquement avec succès selon la technique bioprogressive. L’informatisation
de cette analyse céphalométrique (Rocky Mountain® Orthodontics, Denver Colorado,
USA), a permis d’atteindre les 60 000 cas témoins en 1977[13].

L’analyse de Ricketts a su se démarquer des autres en proposant des normes

adaptées à l’âge et au sexe du patient. La Figure 6 représente le tracé d’une analyse
de Ricketts classique. 10 angles peuvent y être mesurés et comparés à une charte
dont la norme varie en fonction de l’âge du patient (Tableau 1).

Figure 6 : Analyse de Ricketts de Profil

18
 [40]
Tableau 1 : Charte céphalométrique de Ricketts, d'après M. Dumitrache

Par la suite, l’analyse a aussi intégré un volet prédictif de la croissance et des effets
thérapeutiques, par la construction du VTOa, permettant une prévisualisation des
objectifs de traitement individualisés.

2. Les analyses de face

Les analyses de face, effectuées sur des téléradiographies de face, sont pratiquées
de façon beaucoup moins routinière. En 2014, seulement 5% des orthodontistes aux
Etats-Unis réalisent un cliché radiographique de face de façon systématique, avant le
début d’un traitement[37]. Ce nombre est évalué à 14% en France[41].

Le patient est positionné dans le céphalostat, le visage faisant face à la source de

rayons X.

Cet examen permet d’analyser les dimensions verticale et transversale. C’est un

moyen d’affiner le diagnostic différentiel entre l’endognathie (déficit transversal localisé

a
VTO : Visual Treatment Objective

19
au niveau des bases osseuses) et l’endoalvéolie (déficit transversal localisé au niveau
de procès alvéolaires). Il permet également une quantification de l’asymétrie faciale.

Les principales analyses céphalométriques de face retrouvées dans la littérature sont

celle de Ricketts[13], de Svanholt et Solow[42], de Grummons[43], de Grayson[44], et de
Hewitt[45].

Décrivons brièvement en exemple l’analyse de face de Ricketts (Figure 7) où nous

pouvons étudier la largeur des cavités nasales, la largeur du maxillaire, les relations
entre le maxillaire et la mandibule, la largeur de la mandibule, une asymétrie par
rapport à la ligne sagittale médiane, la distance inter-molaires et inter-canines, ainsi
que la version corono-vestibulaire des molaires. Les données mesurées seront
comparées à la charte de Ricketts (Tableau 2).

Figure 7 : Analyse céphalométrique de face de Ricketts

20
 Moyenne ±
Modification selon l’âge
N° Variable écart-type en
en mm/an
mm à 8 ans
Largeur nasale :
1 24,5 ± 2 + 0,5
NC-CN
Relation maxillo-mandibulaire transversale à gauche :
2 10 ± 1 Ne change pas
Distance JL / ZL-GA
Relation maxillo-mandibulaire transversale à droite :
3 10 ± 1 Ne change pas
Distance JR / ZT-AG
Largeur mandibulaire :
4 75 ± 3 + 1,25
AG-GA
Symétrie faciale : Soit l’asymétrie persiste, soit
5 0±2
Distance ENA et Me / plan sagittal médian elle s’aggrave
Largeur de l’arcade au niveau des surfaces vestibulaires Peut diminuer en raison de la
6 des premières molaires permanentes mandibulaires : 56 ± 2 dérive mésiale, sans quoi
B6-6B demeure inchangée
Les couronnes convergent
Largeur intercanine mandibulaire :
7 22,5 ± 2 puis divergent lors de
B3-3B
l’éruption des canines
Harmonie de la largeur d’arcade / mâchoires à gauche :
8 6±2 + 0,8
Distance 6B / JL-GA
Harmonie de la largeur d’arcade / mâchoires à droite :
9 6±2 + 0,8
Distance B6 / JR-AG
Pas de modification en cas
10 Décalage de la médiane incisive mandibulaire 0±1 de symétrie. Augmente en
cas d’asymétrie
Rapports molaires transversaux gauches :
11 1±1 Ne change pas
Distance 6A-6B
Rapports molaires transversaux droits :
12 1±1 Ne change pas
Distance A6-B6
Tableau 2 : Charte pour l'analyse de Ricketts de face

Pour Ricketts, cette analyse de face ouvre également la porte sur les décisions
thérapeutiques avec notamment la quantité d’expansion maxillaire réalisable.

C. Les analyses céphalométriques en trois dimensions

Les analyses céphalométriques conventionnelles, de profil ou de face, analysent les

structures faciales par essence tridimensionnelles, sur une projection en deux
dimensions. De ce fait, des erreurs sont automatiquement induites par l’incidence du
faisceau de rayons X, qui n’est pas tout à fait orthogonale au récepteur, ainsi que par
les erreurs de positionnement du patient dans le céphalostat (mouvements de lacet,
roulis, tangage, voir Figure 8).

21
 [46]
Figure 8 : Orientation spatiale du massif dento-faciale, d'après J. Ackerman

Les structures para-médianes et latérales sont alors fréquemment dédoublées,

induisant une imprécision de repérage des points céphalométriques par l’opérateur[47].
L’analyse en trois dimensions se veut ainsi plus précise.

Parmi les analyses tridimensionnelles les plus répandues, nous pouvons citer les
analyses de G. Farronato[48], J. Treil[49–55], R. Olszewski[56], J. Gateno[57], et M. G.
Hans[58].

L’analyse de J. Treil prend des repères anatomiques afin d’établir un modèle

tridimensionnel de l’architecture crânio-faciale. Ce modèle permet de repérer des
asymétries au niveau de la face et des arcades dentaires, mais aussi de comparer les
données du patient par rapport à une norme. Cette analyse comprend deux niveaux :
l’analyse de la charpente maxillo-faciale ou analyse osseuse et l’analyse alvéolo-
dentaire.

L’analyse osseuse se fait par le placement de huit repères anatomiques : les foramens
supraorbitaires, les foramens infraorbitaires, les foramens mentonniers et la tête des
marteaux (Figure 9).

22
 [54]
Figure 9 : Analyse osseuse en trois dimensions, d'après J. Treil

L’analyse alvéolo-dentaire se fait par l’analyse des axes de chacune des dents et par
groupes de dents. Une dent unitaire, une hémi-arcade, une arcade ou les deux
pourront ainsi être comparées au complexe maxillo-facial dans les trois sens de
l’espace.

Pittayapat[59] a voulu réaliser en 2014 une revue systématique de la littérature sur les
analyses céphalométriques en trois dimensions pour évaluer leur supériorité. Sur les
35 articles retenus, la méta-analyse n’a pas pu être réalisée à cause de l’hétérogénéité
des protocoles mis en place. Cependant, la quasi-totalité des études tendent à indiquer
que le placement des points et les mesures sont plus précis sur les analyses en trois
dimensions que sur celles en deux dimensions, notamment par une meilleure visibilité
des points de référence.

Le cliché en trois dimensions engendre cependant une exposition plus importante que
les clichés classiques. C’est pourquoi ces analyses ne font pas encore consensus
dans le monde médical. Le concept de radioprotection a notamment conduit la HASa
à formuler ses recommandations pour l’analyse céphalométrique en orthopédie dento-
faciale[60] :
- Le CBCTb ne saurait se substituer pour l’instant à la téléradiographie
conventionnelle, car « les mesures céphalométriques obtenues avec le CBCT
sont comparables à celles obtenues avec la céphalométrie conventionnelle ».
- Cependant, lorsque l’examen clinique initial révèle la présence d’une ou
plusieurs dents incluses, d’une asymétrie faciale importante ou d’une

a
HAS : Haute Autorité de Santé
b
CBCT : Cone Beam Computed Tomography

23
 malformation dentaire ou squelettique, un CBCT pourra remplacer la prise du
cliché panoramique et la téléradiographie de profil. L’analyse céphalométrique
pourra alors être effectuée sur celui-ci.

Dans sa revue de littérature publiée en 2011[61], Rossini indiquait par ailleurs que
comme pour les analyses en deux dimensions, aucune analyse en trois dimensions
ne fait référence. En effet, sur les 27 articles retenus, aucun n’identifiait les mêmes
points céphalométriques ni relevait les mêmes mesures.

D. Les limites des analyses céphalométriques conventionnelles

Les analyses conventionnelles décrites précédemment présentent différentes

spécificités et intérêts que nous avons étudiés. Néanmoins, qu’il s’agisse d’une
analyse en deux dimensions de profil, de face, ou en trois dimensions, elles souffrent
toutes de certains inconvénients inhérents à la technique utilisée.

1. Les déformations des structures induites par la prise de clichés en deux

dimensions

Les rayons X incidents ne sont pas parfaitement parallèles entre eux lorsqu’ils
traversent l’objet à étudier, mais suivent une trajectoire plus ou moins conique. Les
structures les plus proches du récepteur paraissent moins agrandies que celles qui
sont plus éloignées.

De plus, une superposition des différentes structures du massif crânio-facial, va

accentuer la difficulté de repérage des structures anatomiques d’intérêt. Il en résultera
une reproductibilité imparfaite du positionnement des points de références
nécessaires à l’analyse céphalométrique.

24
 2. Dépendance du positionnement de la tête

A l’inverse des analyses en trois dimensions, les analyses en deux dimensions

dépendent du positionnement adéquat de la tête du patient dans le céphalostat au
cours de la réalisation des clichés (mouvements de lacet et roulis, voir Figure 8).

Ce décalage de structures sera de plus accentué si le patient positionne sa tête avec

une légère rotation dans le céphalostat. Major[47] a démontré qu’un mauvais
positionnement de la tête, même de 5°, pouvait entraîner des erreurs dans le
placement de certains points remarquables.

3. Positionnement des points céphalométriques et définition des plans de

référence

Bien que les points céphalométriques correspondent à des structures anatomiques

clairement définies, le positionnement exact des points sur nos clichés est soumis à
variation.

Bourriau[62] montrait sur des clichés radiographiques de profil en deux dimensions, que
les points les plus reproductibles se situent sur le plan sagittal médian. A contrario, les
points pour lesquels le nuage de dispersion est le plus important, se trouvent au niveau
des apex incisifs et des structures latérales.

En trois dimensions, le positionnement des points est également critique et soumis à

variation. Fagertun[63] a évalué la reproductibilité du positionnement des points en trois
dimensions. Les zones n’étant pas clairement définies par des extrémités ou des
intersections de pièces osseuses sont plus sujettes à variation, comme les angles
goniaques ou les sourcils.

Certains points vont également définir des lignes de référence en 2D ou plans de

référence en 3D (ligne SN, plan horizontal de Francfort, ...) qui se verront altérés en
cas de mauvais positionnement des points de repère. En complément il est à noter
que les variations anatomiques inter-individus, même non pathologiques, peuvent

25
influencer ces lignes et plans de référence (cf. exemple des angles SNA SNB chez
deux individus ayant une flexion de la base du crâne plus ou moins marquée, Figure
5).

4. Sélection de la population de référence

Toutes les analyses céphalométriques conventionnelles sont construites de telle sorte

qu’elles comparent les valeurs trouvées chez un patient aux moyennes d’une
population de référence.

Comme vu précédemment, toutes les analyses existantes ne se sont pas basées sur
le même panel d’individus pour établir leurs normes. Ces dernières sont parfois issues
d’une population non traitée ayant une occlusion idéale selon l’auteur, alors que pour
d’autres, elles proviennent de patients traités avec une normocclusion finale. Plusieurs
arguments de discussion entrent en ligne de compte, influençant la représentativité de
l’échantillon par rapport à la population générale[13] :
- la taille de l’échantillon initial
- l’âge et le sexe de l’échantillon
- l’ethnie d’origine

Cependant, comparer un patient à des normes s’oppose à son « optimum individuel »

comme le suggère Philippe et Loreille[64]. En effet, selon son âge, son ethnie, son sexe,
les critères esthétiques des normes ne correspondront pas forcément à ceux du
patient, à son individualisation au sein de la société.

Le jugement esthétique est basé sur un critère subjectif pour la création des normes.
Il est ainsi dépendant de l’évaluateur et de son background culturel[65] qui peut être
différent de celui du patient analysé.

26
 5. Outil de communication réservé aux initiés

Les analyses céphalométriques s’avèrent utiles à l’établissement du diagnostic et du

pronostic. Cependant, devant la multitude des analyses disponibles, la communication
entre différents praticiens n’est pas toujours claire, chacun ayant ses propres
habitudes tirées de sa formation et de ses expériences personnelles.

Il en va de même pour la communication avec le patient. Il sera toujours très difficile

de lui expliquer ses dysmorphoses à partir d’angles et de mesures qu’il ne connaît pas.
La représentation graphique semble en effet déterminante dans la compréhension fine
des dysmorphoses[66].

27
 III. Les analyses en réseau en deux dimensions

Les analyses en réseau se veulent plus visuelles et didactiques que les analyses
conventionnelles. Leur but est de faire ressortir les proportions du visage et/ou du
massif crânio-facial à travers un maillage dessiné selon le positionnement de certains
points anatomiques remarquables.

Cette méthode d’analyse s’inspire notamment des travaux d’artistes célèbres du XV-
XVIe siècle comme Léonard De Vinci, Michel-Ange ou Albert Dürer[67] qui avaient
proposé des règles de proportions pour la beauté d’un visage.

A. Historique

1. L’analyse en réseau de De Coster

Lucien De Coster, orthodontiste de Bruxelles, fut le premier à publier une analyse

céphalométrique en réseau en 1939[68], un moyen graphique d’illustrer les écarts
céphalométriques par rapport à la norme.

En s’inspirant du travail d’Albert Dürer, De Coster a construit des normes de

proportions à partir d’un échantillon de 365 soldats qu’il considérait comme normaux
parmi un échantillon de 4000. Afin d’élargir ses normes de réseaux, il a aussi utilisé
quelques téléradiographies d’enfants. Il a ainsi pu créer ses normes en fonction de six
classes d’âges différentes (Figure 10) :
- de 4 à 6 ans, avant l’éruption des premières molaires ;
- de 6 à 8 ans, après l’éruption des premières molaires ;
- de 8 à 12 ans
- de 12 à 15 ans
- de 15 à 20 ans
- plus de 20 ans.

28
 Figure 10 : Réseaux de référence, d'après L. De Coster

Grâce à ces réseaux de référence, De Coster a pu alors les superposer à des réseaux
construits sur d’autres téléradiographies de profil pour en étudier les différences et
comprendre les anomalies de proportion de la face.

Dans l’exemple de la Figure 11, De Coster a tracé le réseau individualisé du patient

en trait continu. Pour ce faire, il a réalisé le déplacement relatif des points
remarquables selon des proportions calculées à partir d’une norme. Ces points ont
ensuite été reliés par des courbes de Bézier.

29
Il a ensuite pris la norme des enfants entre 6 et 8 ans qu’il a mise à l’échelle et
superposée à son tracé. Cette norme est représentée en pointillés.

Dans l’exemple illustré Figure 11, nous pouvons notamment visualiser une position
postérieure de la mâchoire inférieure, alors que la denture supérieure semble s’être
avancée par rapport à la norme.

Figure 11 : Dessin d'une téléradiographie de profil d'un garçon de 9 ans, d'après L. De Coster

2. Le Mesha de Coenraad F.A. Moorrees

Moorrees a par la suite voulu apporter des modifications au travail de De Coster. Il a

ainsi publié son analyse en réseau en 1953[69], suivie d’une mise à jour en 1976[70].

Les principales modifications apportées au travail de De Coster étaient :

- le choix de la base du crâne comme plan de référence (plan Selle turcique –
Nasion) à la place du plan de Francfort, car ce dernier n’était pas clairement
identifiable sur tous les clichés radiographiques[71].
- l’utilisation du point menton cutané pour la construction du mesh de référence
était elle aussi sujette à une grande variation, il lui a donc préféré le point
menton osseux.

a
Mesh : Maillage en anglais

30
 - et enfin le trop grand nombre de lignes horizontales compliquait l’utilisation de
cette méthode, qui était alors réalisée de façon manuelle, il en a diminué le
nombre.

La première version de son Mesh prenait pour référence un échantillon de 50 filles

américaines, d’origine caucasienne, blanches, âgées de 18 à 21 ans et présentant une
occlusion parfaite.

Cette première version a rapidement évolué. En effet, en 1958[72], Morrees critiquait

l’utilisation de lignes de références intracrâniennes qui étaient sujettes à des variations
individuelles en terme d’inclinaison et provoquaient ainsi des sources d’erreurs dans
le diagnostic. Il proposa alors d’utiliser une ligne de référence extracrânienne : la
verticale vraie, qui supposait que le patient soit placé en position naturelle de la tête.
Position obtenue quand l’individu se regarde dans un petit miroir placé en face des
yeux.

En 1976, Moorres publia dans ces conditions la deuxième version de son analyse en
réseau[70], en utilisant un nouvel échantillon, plus représentatif de la population
générale :
- 46 hommes et 47 femmes de Boston. L’échantillon provenait de l’étude
longitudinale sur la santé et le développement des enfants de l’Université
d’Harvard.
- les individus sélectionnés pour cet échantillon ne présentaient pas
systématiquement une occlusion parfaite, mais avaient une large variation
d’engrènements dentaires considérés comme normaux selon l’auteur.

Enfin, la première version utilisait la hauteur faciale totale pour la construction de la

grille de référence. Mais comme l’étage inférieur de la face est sujet à variation de par
des problèmes de malocclusion, Moorrees a décidé d’utiliser uniquement la hauteur
faciale supérieure pour la construction de son réseau, en ne prenant plus comme
référence le point menton osseux, mais plutôt le point représentant le point le plus
antérieur de l’épine nasale antérieure.

31
En conclusion, la construction de la grille de référence se fait depuis lors sur une
téléradiographie de profil, obtenue en position naturelle de la tête, en traçant un
rectangle de référence, défini par l’intersection de quatre droites :
- en haut : la ligne horizontale passant par le point Nasion.
- à droite : la ligne verticale passant par le point Nasion.
- à gauche : la ligne verticale séparée de la première par la distance Nasion –
Selle turcique.
- en bas : la ligne horizontale passant par l’épine nasale antérieure.

Ce rectangle est alors divisé en 4 parties égales, puis chaque petit rectangle est projeté
à son tour pour compléter la grille de référence, comme illustré à la Figure 12.

[70]
Figure 12 : Diagramme du Mesh, d'après C.F.A. Moorrees

A la suite de cela, un deuxième réseau est construit par-dessus le premier. Pour ce

faire, il s’agit de déplacer les points remarquables à une certaine distance des lignes
verticales et horizontales comme indiqué dans la Figure 13 (les désignations des
lignes horizontales et verticales sont retrouvées sur la Figure 12).

Comme pour l’analyse de De Coster, les différents points sont ensuite reliés par des
courbes de Bézier pour former un nouveau maillage déformé selon l’anatomie du
patient.

32
 [73]
Figure 13 : Déplacement des points remarquables pour le Mesh de C.F.A. Moorrees, d'après J. Ghafari

La superposition des deux grilles permet de mettre en évidence les variations

individuelles au regard de la norme établie, comme illustré Figure 14. Là où les deux
réseaux concordent, il n’y a pas de variation de l’individu par rapport à la norme. Mais
plus les deux réseaux s’éloignent, plus l’individu présente une variation importante par
rapport à la norme.

Dans l’exemple illustré Figure 14, on voit que l’individu présente un prognathisme
mandibulaire important.

33
 Figure 14 : Diagramme de Mesh d'un individu de classe III, d'après C.F.A. Moorrees

C.F.A. Moorrees ne changeait pas de norme en fonction du genre. En effet, il avait

constaté une légère différence entre les sexes, avec un faible prognathisme et une
position plus basse du point S chez les filles par rapport aux hommes. Cette différence
n’était cependant pas significative. Dans son analyse, Moorrees a ainsi préféré utiliser
la norme des femmes où la verticale passant par le point N passe par le point A et le
bord libre de l’incisive inférieure, limitant les déformations à effectuer.

Pour ce qui est de l’âge, Moorrees n’a aussi utilisé qu’une norme : celle établie pour
l’âge de 18 ans. En effet, en superposant ses normes établies aux âges de 8 ans et
18 ans, il a constaté que les rectangles étaient plus petits chez les plus jeunes.
Cependant, en mettant la norme de 8 ans à l’échelle de celle de 18 ans, il a constaté
que la position des points de référence était similaire.

3. La version simplifiée du Mesh de Moorrees : le Mesh normalisé

La construction de la grille modifiée et déformée selon les points remarquables de

l’individu constitue une tache fastidieuse. Selon Ghafari, c’est la raison pour laquelle
peu de praticiens utilisent cette analyse en réseau[73].

Cet auteur a alors proposé en 1987 une modification de l’analyse de Moorrees[74], pour
en simplifier la construction.

34
En partant sur une base similaire, il propose de créer la grille de référence du patient.
Mais plutôt que de créer la deuxième grille distendue en fonction des points
remarquables, il positionne simplement ces points en fonction de la grille du patient,
puis les relie, afin d’obtenir le tracé de ce qu’aurait été l’individu s’il avait été dans la
norme. Cette étape se veut plus rapide en utilisant une superposition d’images
numériques. En effet, il s’agit de tracer la grille individuelle du patient, puis de prendre
la grille avec la position des points remarquables selon la norme, et de mettre à
l’échelle les deux images pour que les grilles se confondent et laissent apparaître les
variations individuelles en regard de la norme établie.

On peut voir par exemple dans la Figure 15 que les mêmes informations sont
retrouvées dans les deux méthodes. Par exemple, l’individu a ici un menton en position
haute, et une lèvre supérieure en avant. Bien que les informations présentées soient
identiques, la représentation graphique obtenue est notablement différente.

[73]
Figure 15 : Diagramme du Mesh normal à gauche et modifié à droite, d'après J. Ghafari

4. Extrapolation à différentes populations

Comme l’a prouvé Nomura[75], des personnes d’origines ethniques différentes auront
des préférences différentes concernant la norme esthétique recherchée. Il y aura alors
des différences dans le positionnement dentaire et le positionnement des tissus mous.
Ceci est d’autant plus vrai en termes de silhouette de profil et notamment au niveau
de la position des lèvres dans le profil.

35
Il n’est pas surprenant de retrouver dans la littérature des auteurs qui ont réactualisé
les travaux de Moorrees en créant des normes plus orientées vers certaines origines
ethniques.

McNulty, en 1968[76], a recalculé la position des points remarquables de la norme de

la première version du Mesh de Moorrees pour une population australienne. Avec un
échantillon de 34 hommes et 31 femmes âgés d’une trentaine d’années, l’auteur a
établi une norme pour les hommes et une norme pour les femmes, car ces dernières
avaient tendance à présenter un prognathisme bi-maxillaire plus important.

Faustini a suivi le pas en 1997[77]. Son échantillon comprenait 43 adolescents (25

femmes et 18 hommes), tous étant des individus mélanodermes de New York, de
descendance africaine. L’auteur a lui aussi séparé les résultats entre hommes et
femmes et a pu constater une concordance des résultats au sein de l’ethnie mais une
différence par rapport à la population d’origine caucasienne utilisée par Moorrees :
- une biprochéilie retrouvée au niveau des lèvres.
- les incisives ont une position plus antérieure.
- la hauteur faciale inférieure est augmentée.

La même année, Evanko a extrapolé les résultats pour une population portoricaine[78].
Il a utilisé un échantillon de 50 adolescents pour créer sa norme (30 filles et 20
garçons). Les plus grandes différences retrouvées par rapport à la norme de Moorrees
se trouvent au niveau dento-alvéolaire et l’écart est plus important chez les hommes
que chez les femmes. Une biprochéilie est ainsi retrouvée. Elle est due à une position
plus antérieure du maxillaire et de la mandibule, ainsi qu’à une vestibuloversion des
incisives par rapport à la norme de Moorrees.

Des travaux similaires ont été ensuite réalisés dans la population chinoise par Jiang[79]
en 2005.

Enfin, en 2011, Sharma[80] a établi des normes pour la population indienne.

L’échantillon utilisé était de 30 filles et 30 garçons âgés de 13 à 16 ans avec un profil
jugé comme esthétique selon l’auteur et présentant une occlusion correcte, sans

36
antécédents de traitement orthodontique. Dans son article, Sharma n’a pas comparé
ses normes entre elles ni par rapport à celles de Moorrees.

5. Le Mesh de face

Kalpins a publié en 1985 les travaux de Moorrees sur l’analyse en réseau de face, afin
d’étudier les asymétries dans le plan frontal[81].

En reprenant les bases du Mesh de profil, il propose alors la construction d’une grille
de référence comprenant 24 rectangles. A partir de cette grille, un côté de la face de
l’individu sert de norme de référence pour la construction d’une deuxième grille
déformée de l’autre côté de la face, où comme pour le Mesh de profil, les points
remarquables sont repositionnés en fonction de la norme, puis reliés par des courbes
de Bézier, comme l’illustre l’exemple Figure 16.

[73]
Figure 16 : Analyse en réseau de face de Kaplins, d'après Ghafari

Dans cet exemple, on constate que la branche montante du ramus mandibulaire

gauche est plus haute que celle de droite, que l’angle goniaque gauche est plus haut
que celui de droite, et enfin que le milieu inter-incisif mandibulaire est décalé vers la
droite.

37
Ghafari a voulu aller plus loin dans cette analyse en créant une norme par rapport à
une population de référence. Il a alors repris le travail précédemment réalisé
conjointement avec Cortella[82] pour en extraire les normes de référence de 30
individus, 16 femmes et 14 hommes, tous avec une occlusion excellente, et une face
considérée comme esthétique, sans asymétrie.

Ghafari a alors pu établir les Mesh de référence pour les hommes et les femmes de
10 et 18 ans[73], comme illustré Figure 17.

[73]
Figure 17 : Mesh de face d’un garçon de 10 ans, d'après Ghafari .

L’auteur a par ailleurs remarqué qu’à l’âge de 10 ans, la norme des garçons et celle
des filles ne présentaient pas de différence statistiquement significative. Il est alors
possible d’utiliser indifféremment l’une ou l’autre. Par contre, à l’âge de 18 ans, il
convient d’utiliser la norme appropriée selon le sexe de l’individu.

Il suffit alors de superposer cette norme sur la construction des 24 rectangles de

référence de l’individu pour étudier les déviations de l’individu par rapport à la norme.

38
 B. Avantages de l’analyse en réseau

1. Analyse de globalité

L’analyse en réseau permet d’évaluer les structures osseuses, dentaires et les tissus
mous de façon concomitante, contrairement aux analyses céphalométriques
classiques qui analysent une à une chaque relation recherchée.

2. Analyse de proportionnalité

Ces analyses répondent à des règles de proportionnalité. En effet, même si une norme
est établie par rapport à une population de référence, cette norme est adaptée par une
règle de proportionnalité au réseau individuel de l’individu. Les résultats obtenus par
une telle analyse sont donc propres à chaque patient, et apportent une dimension plus
juste qu’une analyse céphalométrique traditionnelle.

3. Visualisation graphique

Le fait de supprimer toute valeur angulaire ou linéaire et de présenter les résultats de

façon graphique améliore grandement la compréhension globale des dysmorphoses
de l’individu. Il n’y a plus besoin de comparer une valeur à une norme pour comprendre
le sens et l’importance d’une dysmorphose.

4. Aspect didactique et communication inter-professionnelle

Du fait que la représentation soit graphique, les résultats peuvent être présentés à un
praticien, au patient ou à sa famille sans avoir besoin d’expliquer à quoi correspond
telle ou telle mesure. Ici, d’un simple coup d’œil, il est facile de voir qu’une structure

39
ne se trouve pas dans sa position optimale, tout en voyant par la même occasion le
degré de sévérité de cette dysmorphose.

5. Aide dans les simulations chirurgicales

Selon Carlotti en 1987[83], il est alors possible de réaliser une simulation des gestes
chirurgicaux sur le tracé céphalométrique, puis de projeter à nouveau le Mesh distendu
du patient sur sa grille de référence pour apprécier les résultats espérés.

C. Inconvénients

1. Sélection de la population de référence

Tout comme les analyses céphalométriques classiques, les normes sont établies à
partir d’un échantillon de référence, considéré comme normal selon l’auteur et bien
souvent limité.

Cet échantillon est supposé représentatif de la population générale mais ne reflète pas
les variations de différentes sous-populations.

De plus, comme nous l’avons vu, en fonction des ethnies, les critères esthétiques ne
sont pas les mêmes. Il faudrait donc avoir une base de données comprenant les
réseaux de référence en fonction de l’ethnie, de l’âge et du sexe du patient.

2. Dépendance de la position de la tête

Initialement, les analyses céphalométriques reposaient sur le positionnement de

structures crâniennes de référence, considérées comme invariables d’un individu à
l’autre telles que la base du crâne ou le plan de Francfort.

40
Il s’avère cependant que ces lignes de références intra-crâniennes sont sujettes à une
forte variation inter- et intra-individuelle.

Afin de s’affranchir de cette variabilité, l’analyse en réseau de Moorrees utilise comme

référence la verticale vraie, basée sur le positionnement naturel de la tête.

Cependant, une erreur dans le positionnement de la tête va entraîner une construction

de la grille de référence erronée et ainsi l’analyse sera faussée.

Dans l’exemple ci-dessous (Figure 18), la photographie présente une fille de 10 ans
en position naturelle de la tête. La photographie du milieu la présente avec une
inclinaison légère de la tête vers le bas. On remarque ici que le menton est positionné
légèrement en arrière par rapport à la situation précédente, la hauteur faciale totale
est par ailleurs augmentée. Sur la photographie de droite, la tête est inclinée
légèrement vers le haut, le menton se retrouve ici décalé vers l’avant.

Figure 18 : Fille de 10 ans, en position naturelle de la tête (a), avec la tête inclinée légèrement vers le bas (b),
[84]
inclinée légèrement vers le haut (c), d'après Moorrees

Afin d’obtenir le positionnement naturel de la tête de façon reproductible, Moorrees

propose d’asseoir le patient, et de lui demander de fixer un point éloigné et à hauteur
des yeux[84].

41
Cooke a évalué la reproductibilité de cette méthode en prenant un cliché chez un
individu à 5 ans, puis à 15 ans. Sur les 10 ans qui séparent les deux radios, la variation
de la position naturelle de la tête de l’individu n’est que de 4,8° [-4,5° ; 6,5°][85][86].

Le positionnement naturel de la tête est donc utilisable et reproductible.

3. Reproductibilité inter et intra-individuelle

La construction de l’analyse en réseau de façon manuelle est quelque chose de

chronophage et fastidieux. Il s’agit dans un premier temps de créer les rectangles de
référence. Puis il faut prendre une table de proportionnalité pour reporter la position
de la grille distendue en fonction des points remarquables du patient. La grille
distendue peut ensuite être reliée pour permettre l’analyse céphalométrique.

Cette série d’étapes peut engendrer au fur et à mesure des erreurs, qui peuvent se
répercuter sur l’analyse finale.

Pour des analyses céphalométriques classiques, Uysal avait testé la reproductibilité

inter- et intra-individuelle entre des analyses manuelles ou numériques[87]. Pour ce
faire, il avait utilisé une analyse personnelle regroupant 11 mesures angulaires et 6
mesures linéaires. Il avait conclu qu’il n’y avait pas de différence statistiquement
significative entre les deux méthodes, bien que la méthode numérique soit bien plus
rapide.

A notre connaissance, aucun travail ne teste en revanche la reproductibilité pour

l’analyse en réseau de Moorrees. Ceci fera donc l’objet d’une future publication
bibliographique.

42
 IV. Les analyses en réseau en trois dimensions

Comme vu précédemment, l’analyse en trois dimensions se veut plus précise et plus

riche en informations particulièrement utiles pour les traitements orthodontico-
chirurgicaux et leurs planifications.

Alors que les analyses céphalométriques conventionnelles en trois dimensions

commencent à se développer, les ressources disponibles pour des analyses en réseau
sont faibles et se limitent à quelques auteurs.

A. L’analyse de Ferrario

Ferrario a publié en 1998 un premier article décrivant une méthode inspirée de celle
de Moorrees puis de Ghafari pour analyser la face d’un patient en trois dimensions[88].
Sa méthode se limite aux tissus cutanés, mais est une ébauche de ce que pourrait
donner une analyse plus globale.

Il va ainsi reprendre une de ses études précédentes[89] pour créer des normes de
référence à partir de 50 hommes et 50 femmes, caucasiens, âgés de 18 à 32 ans,
présentant une occlusion normale de Classe I d’Angle (Figure 19). Ces normes sont
inscrites dans une géométrie comprenant 84 parallélépipèdes disposés dans les trois
dimensions.

43
 Figure 19 : Mesh de référence pour les femmes à droite et les hommes à gauche, en vue frontale, d'après
[88]
Ferrario

Ces normes peuvent ensuite être superposées à la grille individualisée d’un patient
pour étudier ses dysmorphoses faciales, mises en évidence par un écart entre les deux
tracés (exemple Figure 20).

A la différence du Mesh de Moorrees, Ferrario ne permet cependant pas la

visualisation graphique par déformation de la grille de référence.

Figure 20 : Analyse de Ferrario de face (A), de profil (B), de haut (C), les traits correspondent au Mesh du patient,
[88]
les points isolés correspondent à la norme, d'après Ferrario

Dans l’exemple ci-dessus, on peut constater que le menton du patient est dévié vers
la gauche et qu’il est proéminent, il est aussi hyperdivergent.

44
En 2003, Ferrario a publié une deuxième version de son analyse[90]. Elle en reprend
les principes de base, mais se veut plus précise. Ainsi, le nombre de repères faciaux
a été augmenté à 50 pour prendre en compte les oreilles, les yeux, le nez, les lèvres,
le menton, les joues et le front. Le nombre d’individus nécessaires à la réalisation des
grilles de référence a lui aussi été revu à la hausse pour passer à 591 Italiens,
permettant d’établir les normes en fonction de différentes tranches d’âge en fonction
du sexe.

B. L’analyse de Terajima

En 2009, Terajima publie une nouvelle méthode[91], beaucoup plus précise, rendue
possible grâce à la démocratisation des outils informatiques de modélisation en trois
dimensions.

A partir d’images scanner de 10 hommes et 10 femmes d’origine japonaise, il va

extraire les données de la surface cutanée. Cette surface sera ensuite divisée en
69 000 cellules géométriques triangulaires, reliées entre elles par 135 000 points
anatomiques.

Les données des différents patients ont ensuite été regroupées pour former des
surfaces de référence moyennes pour les hommes et pour les femmes (Figure 21).

45
 Figure 21 : Surface de référence pour les hommes (A) et pour les femmes (B), d'après Terajima

Ces surfaces de référence peuvent ensuite être superposées au scanner d’un patient
afin d’évaluer les dysmorphoses par rapport à la norme, comme illustré Figure 22,
présentant une femme d’origine japonaise en classe III squelettique par promandibulie.

Figure 22 : Superposition d'un CBCT d'une patiente japonaise avec la norme pour les femmes, d'après Terajima

Quelques mois plus tard, Terajima a publié un second article où il étendait sa méthode
à l’analyse concomitante des tissus durs. En fusionnant les données des 10 patients
hommes et 10 patients femmes, il a obtenu des réseaux de référence pour les tissus
durs, comprenant 7 757 polygones et 5 072 points. Il a de plus repris son travail
précédent pour représenter les tissus mous sous la même forme à l’aide de
1 882 polygones et 1 013 points.

Ces réseaux de référence sont illustrés Figure 23.

46
 Figure 23 : Réseaux de référence pour les hommes (A) et les femmes (B), d'après Terajima

Comme précédemment, il est alors possible de mettre la norme à l’échelle du patient

pour en analyser ses dysmorphoses, tant au niveau du crâne entier (Figure 24) que
d’une région plus précise comme la mandibule (Figure 25) ou au niveau des tissus
mous (Figure 26). Le patient illustré sur ces 3 images est une japonaise de 18 ans qui
présente une prognathie mandibulaire et une occlusion dentaire de Classe III d’Angle
avec un surplomb négatif.

Figure 24 : Superposition du réseau de référence sur le crâne d'une femme de 18 ans, d'après Terajima

47
 Figure 25 : Superposition du réseau de référence au niveau de la mandibule, d'après Terajima

Figure 26 : Superposition du réseau de référence sur la surface cutanée, d'après Terajima

C. Avantages

Le principal avantage d’utiliser une analyse en réseau en trois dimensions est la

représentation didactique d’une dysmorphose avec son degré de sévérité. En effet les
modèles sont visuels et parfois même manipulables.

Elle permet également de quantifier précisément le degré des dysmorphoses,

notamment des dysmorphoses asymétriques.

C’est un réel avantage pour la communication entre confrères, avec le patient ou ses
parents pour expliquer les thérapeutiques nécessaires.

48
Enfin, elles auront un avantage dans la planification chirurgicale avec une simulation
précise des résultats et dans la réalisation d’aides per-opératoires par la réalisation
notamment de guides chirurgicaux de repositionnement modélisés sur ordinateur puis
imprimés en trois dimensions[92].

D. Inconvénients

Ces analyses proposées sont encore récentes et non démocratisées. Les échantillons
ne sont pas suffisamment conséquents et diversifiés en fonction des différentes
populations à travers le monde. L’usage d’une telle analyse semble dès lors, réservé
à la recherche scientifique.

La question se pose notamment de la complexité de réalisation ainsi que de l’expertise

technologique nécessaire à une telle analyse.

Leur utilisation se justifie plutôt lors de cas orthodontico-chirurgicaux où des

déplacements osseux importants sont nécessaires. En effet, le surplus d’informations
n’est pas forcément nécessaire pour un patient ne présentant pas de grande
dysmorphose.

Par ailleurs, ces analyses se focalisent essentiellement sur les tissus mous et
squelettiques du patient. Les tissus dentaires ne sont à l’heure actuelle pas pris en
compte. Dans certains cas, une analyse complémentaire pourra également être
indiquée (céphalométrie traditionnelle par exemple).

49
 V. Cahier des charges pour l’informatisation du mesh
de Moorrees

La construction manuelle du mesh de Moorrees est chronophage. L’absence de cette

analyse des logiciels de gestion de patients dans les cabinets d’orthodontie français
en limite sa démocratisation et son utilisation.

Le travail de cette thèse est de fournir toutes les ressources nécessaires pour
l’informatisation de cet outil, et son exploitation de façon aisée.

A. Choix du logiciel

L’analyse en réseau de Moorrees se résume à une construction géométrique d’une

grille par-dessus une téléradiographie de profil, puis à la déformation de cette grille par
la translation de points remarquables selon des vecteurs verticaux et horizontaux.

Une informatisation de cette procédure peut donc être réalisée par n’importe quel
logiciel de géométrie informatique en deux dimensions permettant l’incorporation
d’une image externe en fond de construction graphique.

Un candidat reconnu dans le milieu de l’enseignement supérieur en mathématiques

est le logiciel GeogebraTM (v5, GeoGebra Institute et GeoGebra GmbH, Australie). Sa
licence d’utilisation est gratuite dès lors qu’elle n’a pas pour rôle une exploitation
commerciale[93].

50
 B. Construction du script
a. Insertion de l’image

La première étape nécessaire à la construction de l’outil informatique est l’insertion

d’une téléradiographie de profil prise en position naturelle de la tête, exportée au
format jpeg. Le bord inférieur de cette image est parallèle à l’axe des x, afin de pouvoir
matérialiser la verticale vraie par l’axe des y. Cette image est laissée en fond de
construction, ce qui nous servira de base pour les étapes suivantes.

b. Placement des points remarquables

Dans un premier temps il faut placer deux points qui nous serviront à la construction
d’une échelle, nécessaire au placement d’un point particulier, dépendant d’une
longueur (Tableau 3).

Point Position
E0cm Point positionné à la base d’une échelle métrique.
E4cm Point positionné sur une échelle métrique, espacé de 4cm
du point précédent.
Tableau 3 : Position des points de l'échelle

Les points squelettiques sont les points remarquables identifiés en tant que standards
dans le domaine de l’anthropologie par Martin et Saller[94] (Tableau 4).

Point Position
ANS Point le plus antérieur de l’épine nasale antérieure.
Articulare Point matérialisé par l’intersection de la partie
postérieure du condyle mandibulaire avec la base du
crâne sur la radiographie.
Basion Point le plus postéro-inférieur du basi-occipital.

51
 CondyleAnt Point matérialisé par l’intersection du la partie
antérieure du condyle mandibulaire avec la base du
crâne sur la radiographie.
Glabella Point le plus antérieur de la base du crâne.
Gonion Point représentant l’angle mandibulaire, à la
rencontre de la partie montante du ramus
mandibulaire avec le corps de la mandibule.
Menton Point le plus inférieur de la symphyse mandibulaire.
Nasion Point le plus antérieur au niveau de la suture naso-
frontale.
OrbitalPost Point le plus postérieur du mur de l’orbite, situé au
niveau de la projection du procès zygomatique.
PNS Epine nasale postérieure.
Pogonion Point le plus antérieur de la symphyse mandibulaire.
PointA Point le plus postérieur sur la concavité alvéolaire
maxillaire.
PointB Point le plus postérieur sur la concavité alvéolaire
mandibulaire.
PterygomaxillaryFissureAnt Point représentant la partie postérieure du maxillaire,
représentée par le point le plus profond au niveau du
bord antérieur de la fissure pterygo-maxillaire.
RamusAnt Point le plus postérieur au niveau de la concavité
antérieure du ramus mandibulaire.
RamusPost Point le plus antérieur au niveau de la concavité
postérieure du ramus mandibulaire.
Sella Point situé au centre de la selle turcique.
SymphysisPost Point le plus postérieur de la symphyse
mandibulaire.
SymphysisPostSup Point le plus supérieur au niveau de la partie
postérieure de la symphyse mandibulaire.
ZygomaticInf Point le plus inférieur au niveau du processus
zygomatique.
Tableau 4 : Position des points squelettiques

52
Les points dentaires se limitent à représenter les incisives et l’orientation du plan
d’occlusion (Tableau 5). Le point OcclusalPost doit se situer à 2 cm du point
Pm2Mesial, une construction géométrique est nécessaire. Ainsi, il s’agit de créer un
cercle qui a pour origine le point Pm2Mesial et dont le rayon est égal à la moitié de la
distance séparant les deux points de l’échelle. Il faut alors créer une contrainte pour
que le point OcclusalPost appartienne à ce cercle.

Point Position
MandIncAxis Point représentant l’apex de l’incisive mandibulaire.
MandIncEdge Point représentant le bord triturant de l’incisive
mandibulaire.
MaxIncAxis Point représentant l’apex de l’incisive maxillaire.
MaxIncEdge Point représentant le bord triturant de l’incisive maxillaire.
OcclusalPost Point espacé de 2cm du point Pm2Mesial et situé entre les
cuspides des molaires supérieures et inférieures.
Pm2Mesial Point situé sur la plan d’occlusion, au niveau du bord
mésial de la deuxième prémolaire maxillaire.
Tableau 5 : Position des points dentaires

Enfin, une série de points cutanés sont ajoutés pour compléter notre ensemble de
points remarquables (Tableau 6).

Point Position
GlabellaST Point le plus antérieur du front.
LabraleInf Point le plus antérieur de la lèvre inférieure.
LabraleSup Point le plus antérieur de la lèvre supérieure.
NasionST Point situé à l’intersection du front avec le nez.
PogonionST Point le plus antérieur du menton.
Pronasale Point représentant la pointe du nez.
Stomion Point représentant le contact de la lèvre supérieure avec
la lèvre inférieure.

53
 Subnasale Point situé à l’intersection de la lèvre supérieure avec le
septum nasal.
Supramentale Point représentant le sillon labio-mentonnier.
Tableau 6 : Position des points du profil cutané

Une fois cette série de points créée, puis correctement positionnée, nous nous
retrouvons dans la situation représentée ci-dessous (Figure 27).

Figure 27 : Positionnement des points

c. Simplification de la représentation du patient

Afin d’alléger la représentation graphique de l’analyse en réseau, nous pouvons créer

des droites reliant différents points entre eux pour obtenir un dessin minimaliste de la
morphologie du patient.

54
Pour représenter le profil cutané, il faut créer une ligne brisée passant par les points :
GlabellaST, NasionST, Pronasale, Subnasale, LabraleSup, Stomion, LabraleInf,
Supramentale, PogonionST.

La base du crâne est représentée par la création d’une ligne brisée rejoignant les
points : Glabella, Nasion, Sella et Basion.

Le maxillaire est représenté par deux triangles. L’un reliant les points OrbitalPost,
PterygomaxillaryFissureAnt et ZygomaticInf. L’autre reliant les points ANS, PNS et
PointA.

La mandibule est quant à elle représentée par trois lignes. Une première ligne brisée
relie les points : PointB, Pogonion, Menton, SymphysisPost et SymphysisPostSup.
Une autre ligne brisée relie les points : Menton, Gonion, RamusPost et Articulare. Et
enfin, un segment simple relie les points CondyleAnt et RamusAnt.

L’incisive supérieure est représentée par un segment reliant les points MaxIncEdge et
MaxIncAxis.

L’incisive inférieure est représentée par un segment reliant les points MandIncEdge et
MandIncAxis.

Et enfin, le plan d’occlusion est représenté par un segment reliant les points
Pm2Mesial et OcclusalPost.

En masquant la radiographie, ainsi que les points remarquables, nous obtenons alors
la représentation minimaliste de la morphologie du patient (Figure 28).

55
 Figure 28 : Représentation minimaliste du patient

d. Construction de la grille individuelle du patient

L’étape suivante consiste à construire la grille individuelle du patient qui servira de

base de déformation pour l’analyse en réseau de Moorres.

i. Construction du rectangle de référence

La construction de cette grille démarre par celle du rectangle de référence :

- Le côté droit est une ligne verticale (construction d’une ligne parallèle à celle
représentant l’axe des y) passant par le point Nasion.
- Le côté supérieur est modélisé par la création d’une ligne perpendiculaire à la
ligne précédente passant par le point Nasion.
- Le côté inférieur est créé par une ligne parallèle à la ligne précédente passant
par le point ANS.
- Pour le côté gauche, il faut créer une ligne verticale passant par un point situé
sur le côté supérieur. Point situé à une distance du point Nasion égale à la
distance séparant les points Nasion et Sella. Pour ce faire, il faut créer un cercle
qui a pour origine le point Nasion et pour rayon le segment reliant les points
Nasion et Sella. L’intersection de ce cercle avec le côté supérieur du rectangle
de référence donne le point où passe la ligne verticale modélisant le côté
gauche du rectangle.

56
 ii. Division du rectangle de référence

Chaque côté du rectangle de référence est alors divisé en deux parties égales. Les
points résultants de ces séparations sont reliés entre eux au niveau du côté opposé
pour obtenir 4 petits rectangles de tailles égales.

57
 iii. Construction de la grille individuelle

Les petits rectangles peuvent alors être projetés pour former la grille individuelle du
patient.

Ainsi, le petit rectangle en contact du point Nasion peut subir une projection
symétrique, dont l’axe de symétrie est son côté droit.

Le nouveau rectangle obtenu est projeté de la même façon, une fois au-dessus et
quatre fois en-dessous.

Il faut ensuite réaliser cette opération avec les différents rectangles obtenus pour
obtenir une grille finale composée de 24 petits rectangles comme illustré Figure 29.
Les droites nécessaires à la construction du rectangle de référence sont alors
masquées pour ne laisser apparaître que les informations qui nous sont utiles.

Figure 29 : Construction de la grille individuelle

58
A partir de là, le logiciel est assez abouti et permet la superposition du Mesh normalisé
avec la grille individualisée du patient.

Pour continuer avec la méthode originale de Moorrees, il faut appliquer une

déformation du réseau qui représente les dysmorphoses du patient.

e. Déformation de la grille

La grille individuelle du patient est déformée en fonction de certains points

remarquables qui se trouvent, dans la norme, à une certaine distance de la grille de
référence.

i. Déformation des lignes verticales

La première ligne verticale, en partant de la droite, est déformée en fonction des points
GlabellaST, NasionST, Pronasale, Subnasale, LabraleSup, Stomion (si les lèvres sont
en occlusion), LabraleInf, Supramentale, PogonionST.

La deuxième ligne verticale est déformée en fonction des points : GlabellaST, ANS,
PointA, MaxIncEdge, MandIncEdge, PointB, Pogonion, Menton.

La troisième ligne verticale est déformée selon deux points : PNS et OcclusalPost.

Les quatrième et cinquième lignes sont quant à elles déformées selon les points
Articulare, Basion, Gonion.

Dans la norme, tous ces points se trouvent normalement à une distance connue des
différentes lignes.

Pour modéliser les distorsions des lignes verticales, il faut alors déplacer les différents
points cités ci-dessus par des translations issues du pourcentage d’un vecteur.

59
On commence alors par créer un vecteur horizontal qui pourra être superposé au
grand côté d’un des rectangles de la grille. Ainsi sa direction est horizontale, son sens
est de la gauche vers la droite et sa norme est égale à la longueur du grand côté d’un
rectangle de la grille.

Il faut alors appliquer la translation pour chacun des points cités précédemment, selon
un pourcentage du vecteur. Les différents coefficients à appliquer au vecteur de
translation sont retrouvés dans le Tableau 7.

Point à subir la translation Coefficient à appliquer au vecteur

ANS -0,13
Articulare 0,42 et -0,58
Basion 0,67 et -0,33
GlabellaST 0,71 et -0,29
Gonion 0,14 et -0,86
LabraleInf 0,56
LabraleSup 0,50
MandIncEdge 0
MaxIncEdge -0,13
Menton 0,26
NasionST 0,82
OcclusalPost 0,12
PNS 0,38
Pogonion 0,10
PogonionST 0,73
PointA 0
PointB 0,15
Pronasale 0,10
Stomion 0,68
Subnasale 0,54
Supramentale 0,79
Tableau 7 : Liste des coefficients à appliquer au vecteur de translation pour les déformations des lignes verticales

60
Une fois cette série de points créée, nous pouvons les relier par des lignes brisées, en
fonction des lignes verticales qu’ils doivent représenter.

ii. Déformation des lignes horizontales

Il faut alors en faire de même pour les lignes horizontales.

Les deux premières lignes horizontales en partant du haut sont déformées en fonction
du point Sella.

La troisième ligne est déformée selon les points Pronasale, Articulare et Basion.

La quatrième ligne est déformée selon les points Pronasale, ANS, PNS, Articulare et
Basion.

La cinquième ligne est déformée selon les points Stomion (si les lèvres sont en
occlusion), MaxIncEdge, MandIncEdge, Pm2Mesial, OcclusalPost, Gonion.

Les sixième et septième lignes sont déformées en fonction des points Menton et
Gonion.

Comme précédemment il faut créer un vecteur qui servira de base pour les
translations. Ce vecteur est superposé au petit côté d’un des rectangles de la grille
individuelle du patient. Il a ainsi une direction verticale, un sens du bas vers le haut et
pour norme la longueur du petit côté du rectangle.

Nous pouvons alors appliquer les translations aux différents points remarquables selon
le vecteur, multiplié par différents coefficients retrouvés dans le Tableau 8.

61
 Point à subir la translation Coefficient à appliquer au vecteur
ANS 0
Articulare 0,60 et -0,40
Basion 0,88 et -0,12
Gonion 0,27 et -0,73 et -1,73
MandIncEdge 0
MaxIncEdge 0,10
Menton 0,53 et -0,47
OcclusalPost -0,13
Pm2Mesial 0
PNS 0
Pronasale 0,67 et -0,33
Sella 0,42 et 1,42
Stomion 0
Tableau 8 : Liste des coefficients à appliquer au vecteur de translation pour les déformations des lignes horizontales

Une fois cette série de points remarquables transformée, il faut les relier entre eux par
des lignes brisées afin de représenter les lignes horizontales correspondantes.

Les lignes horizontales et verticales ainsi créées doivent être prolongées par des
segments pour venir compléter la grille déformée.

Après masquage des points nécessaires à la construction, nous nous retrouvons avec
notre déformation en réseau comme illustré Figure 30.

62
 Figure 30 : Déformation du réseau

f. Customisation

De petits outils peuvent alors être ajoutés pour simplifier l’utilisation du logiciel.

On peut notamment créer une série de cases à cocher permettant d’afficher ou de

masquer différentes variables de la représentation graphique. Ces cases transforment
une valeur booléenne en « true » ou « false » selon qu’elles sont cochées ou pas.

Ainsi, nous pouvons choisir d’afficher ou masquer la téléradiographie de profil, les

points, le tracé simplifié de la morphologie du patient, la grille de référence
individualisée, ou encore la déformation de cette grille. Pour ce faire, il suffit de donner
une condition qui réponde à la valeur booléenne correspondante pour afficher l’objet.

C. Utilisation

Pour utiliser le logiciel avec une téléradiographie de profil souhaitée, il suffit dès lors
de supprimer celle qui a servi de base de construction, puis d’en importer une nouvelle.

63
Il faut alors déplacer chaque point remarquable un à un à la bonne position pour que
toute la construction suive automatiquement le déplacement des points et s’adapte à
la nouvelle situation.

64
 VI. Conclusion

Nous avons vu qu’il existe une multitude d’analyses céphalométriques en deux et trois
dimensions pour étudier les relations entre les bases osseuses, les organes dentaires
et les tissus mous de nos patients.

Cependant, aucune ne fait consensus, chacune présentant des avantages et des

inconvénients.

Notre travail a permis de proposer une analyse en réseau informatisée en deux

dimensions pour étudier les dysmorphoses de nos patients, basée sur les publications
de Moorrees.

Cette méthodologie présente plusieurs avantages, notamment d’être un outil

standardisé, didactique, de communication et suivant une procédure innovante peu
chronophage.

En perspective, le développement de telles analyses informatisées en deux puis en

trois dimensions vont probablement enrichir nos pratiques cliniques, d’autant plus
qu’elles pourront être intégrées aux logiciels de gestion des cabinets.

65
66
VII. Références bibliographiques

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avant informatisation.
(Thèse : 3ème cycle Sci. Odontol. : Strasbourg : 2018 ; N°22).
N°43.22.18.22
Résumé : L’incidence radiographique de profil est utilisée de façon routinière en
Orthopédie Dento-Faciale et constitue le support de nombreuses analyses
céphalométriques. Cet examen complémentaire vient compléter l’examen clinique
du patient et fournit une aide précieuse dans la définition de la position et des
relations des organes dentaires, des bases osseuses et des tissus mous.
Ces analyses reposent sur la détermination de mesures tant angulaires que
linéaires qui sont comparées aux moyennes d’un échantillon historique de
référence dont l’effectif est le plus souvent réduit.
L’objectif de ce travail est de porter notre intérêt sur une autre forme d’analyse
céphalométrique, d’un usage peu répandu en France : l’analyse en réseau. Il s’agit
d’une analyse de proportions où les différents points céphalométriques
remarquables vont s’inscrire dans une grille dont les lignes vont faire l’objet de
déformations, illustrant ainsi le siège et le sens des dysmorphoses. Elle permet
ainsi d’appréhender de façon extrêmement graphique le patient dans sa globalité.
Son unique inconvénient réside dans sa réalisation manuelle chronophage. Les
logiciels de gestion des cabinets d’orthodontie français n’incluent pas à ce jour
d’outil informatique adapté à la réalisation de cette analyse. C’est pourquoi, nous
posons les bases de l’informatisation d’une analyse en réseau, notamment par
l’élaboration d’un cahier de charges spécifique.
Rubriques de classement : orthodontie

Mots clés MeSH : orthodontics ; cephalometrics ; imaging ; 3D ; cone beam

computed tomography

Jury :

Président : Monsieur le Professeur MEYER Florent

Assesseurs : Monsieur le Docteur BOLENDER Yves
Madame le Docteur GROS Catherine-Isabelle
Madame le Docteur WAGNER Delphine
Membre invité : Monsieur le Docteur BONOMI-DUNOYER Hadrien

Coordonnées de l’auteur :

PHILIPPIDES Nicolas
4 rue Westercamp, 67000 Strasbourg
nicolas.philippides@gmail.com