140 DA

Rhumatologie

Ces résumés de synthèse ont été élaborés à partir de PrepECN, Mikbook,

le KB, les recommandations du Collège des Enseignants (France) et les
cours des professeurs.
J’ai aussi essayé de compléter par des informations que j’ai trouvé sur
Siamois QCM qui m’a été d’une grande utili.
Par Dr. Abdeslam Bendaas
Résident en Ophtalmologie

Tous les droits sont réservés pour Siamois QCM®

 Table des matières
Arthrite /Arthrose ........................................................................................ 1
PR VS SPA......................................................................................................... 3
Spondylarthropathies ................................................................................. 5
I- Généralités............................................................................................................. 5
II- Epidémiologie..................................................................................................... 5
III- Physiopathologie : ........................................................................................... 5
IV- Diagnostic : ......................................................................................................... 5
V- Examens complémentaires ........................................................................... 7
VI- Critères diagnostiques : ................................................................................ 8
VII- Diagnostics différentiels : Autres spondylarthropathies +++ :... 8
VIII- Evolution .......................................................................................................... 9
IX- LES COMPLICATIONS : ............................................................................... 10
X- Traitement : ...................................................................................................... 10
XI- Traitement :..................................................................................................... 11
Polyarthrite rhumatoïde ......................................................................... 12
I- Généralités : ....................................................................................................... 12
II- Epidémiologie : ............................................................................................... 12
III- Physiopathologie .......................................................................................... 12
IV- Diagnostic : ...................................................................................................... 12
V- Examens complémentaires :...................................................................... 14
VI- Evolution : ........................................................................................................ 17
VII- Formes évolutives : .................................................................................... 17
VIII- Traitement : ................................................................................................. 17
Arthrose ........................................................................................................ 19
I- Généralités : ....................................................................................................... 19
II- Physiopathologie : ......................................................................................... 19
III- Traitement : .................................................................................................... 22
IV- Arthrose du genou = gonarthrose ......................................................... 23
V- Traitement : ...................................................................................................... 25
VI- Arthrose du rachis........................................................................................ 25
 VII- Arthrose digitale .......................................................................................... 25
CONNECTIVITES ......................................................................................... 27
I- Sclérodermie systémique : .......................................................................... 27
II- Autres : ............................................................................................................... 28
Infection osteo-articulaires.................................................................... 29
II- Diagnostic : ....................................................................................................... 29
III- Examens complémentaires : .................................................................... 29
IV- SPONDYLODISCITE : ................................................................................... 31
1- Physiopathologie : ...................................................................................... 31
2- Localisation : ................................................................................................. 31
3- Diagnostic : .................................................................................................... 31
4- Examens complémentaires : .................................................................. 32
5- Tt symptomatique : .................................................................................... 33
6- Antibiothérapie +++ : ................................................................................ 33
7- Tt chirurgical ................................................................................................ 33
V- OSTEITE ET OSTEOMYELITE.................................................................... 33
1- Généralités : .................................................................................................. 33
2- Diagnostic ...................................................................................................... 34
VI- Examens complémentaires : .................................................................... 35
ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES .......................................... 37
I- GOUTTE ............................................................................................................... 37
II- Epidémiologie.................................................................................................. 37
III- Physiopathologie : ........................................................................................ 37
IV- Etiologies : (2) :.............................................................................................. 38
V- Diagnostic .......................................................................................................... 38
VI- Examens complémentaires : .................................................................... 39
VII- - Traitement : ................................................................................................ 40
VIII- CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE : ............................................ 41
IX- Epidémiologie+++ : ...................................................................................... 41
X- Etiologies : ......................................................................................................... 42
XI- Examens complémentaires : .................................................................... 42
 XII- - Traitement : ................................................................................................ 42
XIII- RHUMATISME APATITIQUE ................................................................. 42
OSTEOPOROSE ............................................................................................ 44
I- Généralités : ....................................................................................................... 44
II- Diagnostic : ....................................................................................................... 45
III- Examens complémentaires : .................................................................... 46
IV- Traitement : .................................................................................................... 47
ALGONEURODYSTROPHIE ...................................................................... 50
I- Généralités : ....................................................................................................... 50
II- Physiopathologie ............................................................................................ 50
III- Etiologies : ....................................................................................................... 50
IV- Diagnostic : ...................................................................................................... 51
V- Examens complémentaires :...................................................................... 51
VI- Evolution : ........................................................................................................ 52
VII- Traitement : ................................................................................................... 52
Diverses pathologies rhumatismales ................................................. 53
I- Maladie de Horton et Arthrite Rhizomélique : .................................... 53
II- Diagnostic : ....................................................................................................... 53
III- Examens complémentaires ...................................................................... 54
IV- Evolution : ........................................................................................................ 54
V- Traitement : ...................................................................................................... 54
VI- Examens complémentaires ...................................................................... 55
VII- Traitement : ................................................................................................... 55
VIII- OSTEONECROSE : ...................................................................................... 55
IX- Etiologies :........................................................................................................ 55
X- Diagnostic positif :.......................................................................................... 55
XI- Examens complémentaires : .................................................................... 55
 Arthrite /Arthrose
Arthrose Arthrite
Clinique : Clinique :
➔ Dr mécanique : ➔Dr inflammatoire =nocturne, diminuée par les mvts, non
Diurne, augmente a l’effort, calmée par le repos.
diminue au repos
➔tuméfaction « irrégulière « Rx :
-Pincement global de l’interligne
Rx : -Micro géodes /ou érosion diffuses
-pincement localisé de l’interligne -Déminéralisation épiphysaire.
-géodes sous chondrales
(localisées) Biologie :
-densification sous chondrale -VS /CRP élevée = Sd inflammatoire ++
-ostéophytes -Liquide fluide trouble ou clair ; riche en cellules :
>2000/mm3, avec 50 % de PNN
Biologie :
-liquide visqueux, citrin, ➔Rechercher Cristaux /Germes.
transparent
-pauvre en cellules (< 2000/mm3) On différencie :
➔Mono-arthrite = 1 A°
-Etiologie dvt un épanchement ➔Oligo-arthrite = 2-3 A°
articulaire mécanique : ➔ Polyarthrite: ≥ 4 A°
1- Arthrose
2- Lésions méniscales -Arthrite aiguë si < 15 jours
3- Neuroalgodystrophie++ -subaiguë si 15J-3M
4- Ostéonécrose aseptique: -chronique si > 3 mois

Mono arthrite 1A° Polyarthrite +/= 4A°

-Septique JPDC +++ -Mal au dos, atteinte rachis :
-ù cristalline Rechercher SPA
(goutte/CCA)
-inflammatoire : PR, PPR, -Signes extra-articulaire :
SPA Connectivite (Lupus)
-Réactionnelle
=A part algodystrophie -Nue : PR
phase chaude, atteinte
régionale -Fébrile (+/-souffle) :
Endocardite .i

Arthrite /Arthrose 1
Arthropathie avec épanchement hémorragique : Hémarthrose +++

1- Arthrite métabolique : Chondrocalcinose

2- Arthrite mécanique : arthrose
destructrice rapide (#arthrose simple) 3-
Traumatique : ligaments croisés (
#ménisque)
4- Tumeurs villo-nodulaires
5- tb de la coagulation : hémophilie, AVK

➔CAT : tt épanchement articulaire est ponctionné

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Arthrite /Arthrose 2
 PR VS SPA
PR : SPA :
Rhumatisme inflammatoire /Mdie rentre dans le cadre nosologique des
autoimmune /Connectivite spondyloarthropathies …
Terrain : Femme de 40-50 ans Terrain : Homme jeune <40 ans
HLA –DR4 ATDTs familiaux /spondyloarthropathie HLA-B27
1er cause de rhumatisme inflammatoire -Le 2e Rhumatisme après PR.
chronique.
Clinique :
Clinique : -Atteinte axiale (Pelvi-rachidienne, pelvi-iliaque)
Polyarthrite symétrique distale Nue le plus souvent -Atteinte des anthèses
Polyarthrite fébrile -Oligoarthrite périphérique : DACTYLITE
-DOIGT en FUSEAU +++ (respect des IPD) ­Atteinte possible de l’IPD (sa touche les 3 phalanges)
-atteinte cervicale possible (c1 c 2) Phase Atteinte extra articulaire :
Chronique : -Uvéite antérieure(IRIDOCYCLITE) ++
-Déformation articulaire (Mains –pieds)
-Atteinte viscérale rare Phase chronique :
-Sd de felty - Enraidissement/ankylose
-Iridocyclite +++ - Uvéite antérieure +++
-Coxite possible (boiterie) - Coxite possible (boiterie ++)

Para clinique : Para clinique :

Phase aigue : Rx : sacro-iliite a la valeur la plus importante
Bilan immuno : peut être normal / FR, Ac Anti -le pseudo-élargissement de la ligne
CCP (le + spécifique) interarticulaire (signe le + précoce)
-Sd inflammatoire important
Autre : HLAB27 (ni nécessaire ni suffisant)
Rx :souvent normal avt 6mois
➔une érosion de la 5e métatarsienne (signe le -bilan inflammatoire : élévation modérée
plus précoce)
➔Pour le diagnostic positif : SCORE D’AMOR :
Phase d’état : SPA si SCORE D’AMOR > ou = 6
Bilan immuno svt (+)
Rx : signes d’arthrite +++ Traitement :
-Symptomatique : AINS : tt de base
Traitement : Autres : infiltration cortisonique (pas de ctc par
Symptomatique : voie générale)
• AINS /antalgique De fond :
• CTC par voie générale - N’est pas OBLIGATOIRE ➔ seulement si
présence de critères de gravité

PR VS SPA 3
 • infiltration cortisonique Si forme axiale ou associée aux MICI : Anti TNF
Tt de fond : alpha passe avt MTX
- OBLIGATOIRE : permet de prévenir les Si forme périphérique : MTX+++/ Leflunamide
complications (déformations)
- MTX ++ passe avt ANTI-TNF α
Autres : Leflunamide /Sulfalazine Evaluer : BASAI /BASFAI
/antipaludéen de synthèse

• Evaluer l’activité par le DAS 28 Evaluer le

retentissement par HAQ

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PR VS SPA 4
 Spondylarthropathies
I-Généralités
Spondylarthropathies (Sp) = groupe de rhumatismes inflammatoires
chroniques
Caractérisés par (4) points communs :
1- Atteinte axiale: syndrome pelvi-rachidien
2- Atteinte articulaire périphérique: arthrite inflammatoire
3- Atteinte enthésopathique périphérique
4- Atteinte extra-articulaire: variable (iritis; psoriasis…)
Regroupe : (5) :
1- spondylarthrite ankylosante (SPA)
2- rhumatisme psoriasique
3- rhumatismes associés aux entéro-colopathies (MICI)
4- arthrites réactionnelles (post-infectieuses)
5- SAPHO = synovite / acné / pustulose palmo-plantaire /
hyperostose / ostéite
!! Remarques: enthèses = zones d’ancrage dans l’os des structures
fibreuses→ tendons / ligaments / fascias / capsules articulaires

II-Epidémiologie
SPA = 2ème rhumatisme inflammatoire le plus fréquent après la PR
Facteurs de risque :
Homme jeune < 40ans +++
Facteurs génétiques: HLA B27 +++ : RR x200 (8% de la population / 90%
des SPA)
III-Physiopathologie :
Mécanismes lésionnels
1- Inflammation des enthèses (enthésite) et de la synoviale (arthrite)
2- Puis ossification cicatricielle = syndesmophytes / raideur /
ankylose
IV-Diagnostic :
Terrain: homme jeune
Prises: Efficacité des AINS
Anamnèse: épisodes: évolution paroxystique
Signes fonctionnels = douleurs inflammatoires depuis au moins 3 mois.
-Sacro-illite +++ : Révélatrices de la SPA dans 2/3 des cas

Spondylarthropathies 5
 - « pseudo-sciatiques » : lombalgies +/- fessialgies / à bascule
++ ➔ Pas de signes
neurologiques associé (n’irradie pas : elle n’est pas radiculaire)
Horaire inflammatoire : insomniantes/Réveille le malade enfin
de la nuit / non calmées par repos
Dérouillement matinal prolongé (> 30 min) / sensibles aux
AINS++
Autres atteintes :
-Talalgies: douleurs du pied / au 1er pas le matin puis amélioration
-Autres atteintes rachidiennes = cervicalgies / dorsalgies
-Douleurs thoraciques antérieures ou latérales
-Arthrites périphériques
Examen physique (3×2) :
Atteinte axiale = syndrome Atteinte périphérique = enthèses Signes associés non articulaires
pelvi-rachidien / arthrite
= limitation des mobilités atteinte calcanéenne (→ 1- Uvéite antérieure aiguë: œil
axiales +/- raideur talalgies) rouge douloureux avec BAV
Localisation la plus fréquente (#uvéite postérieur : BEHCET)
atteinte du rachis d’enthésites périphériques
1-cervical: ↑ distance 2- Cardio-vasculaire: trouble
nuque­mur / ↑ distance atteinte articulaire périphérique conduction (BAV-BB) /
menton-sternum Dactylite: orteil ou doigt « en valvulopathie (Iao : observée
saucisse » = tuméfaction globale dans 5% des cas /IM)
2-dorsal: ↓ rotation en des 3 rayons
bassin bloqué / ↓ 3- Dermatologique : dermatose
ampliation thoracique Oligoarthrite asymétrique: neutrophilique type
membres inférieurs (genou / pyoderma gangrenosum !!
3-lombaire: ↓ indice de cheville / orteils)
Schöber (- de 3cm)/ ↑
distance mains-sol / PERTE Coxite +/- bilatérale = ↓
de la lordose lombaire mobilité de la hanche / boiterie
à la marche+++
atteinte du pelvis (sacro-
iliaque)
-Douleur à la pression /
écartement des sacro-
iliaques

-Douleur à la flexion /

Spondylarthropathies 6
adduction forcées de la
hanche

-Douleur au sautillement
monopodal.
NB : indice de Schöber :
• 2 marques respectivement à la vertèbre L5 (environ au niveau de
l’épine iliaque postero supérieure) et à 10cm au dessus de cette
dernière, chez un patient en station debout.
• le patient ensuite est prié de se pencher en avt et on mesure ensuite
l’augmentation de l’écart. entre les 2 marques pratiquées précédemment.
• un écart de moins de 3 cm est considéré comme pathologique
• un écart normal est > 5cm
V-Examens complémentaires
Pour diagnostic positif :
Radiographies standards +++
Incidences à demander (4) :+++
1- Radio du bassin de face (articulations sacro-iliaques)
2- Radios du rachis: cervical / dorsal / lombaire F+P
3- Radios des pieds de profil (incidence sur épines calcanéennes)
4- Radio thorax face / profil: évaluation de l’ampliation thoracique
En pratique: cliché De Sèze !! (Bassin + rachis lombaire) en 1ère intention
Atteinte rachidienne : Atteinte sacro-iliaque : Atteinte
Calcanée
ne :
-Spondylite: vertèbre « mise au carré Stade 1: ostéopénie (hyper transparence): érosion des
» par érosion (vertèbre de Romanus) pseudo-élargissement épines
calcanéennes++
Syndesmophytes: Stade 2: érosion: berges irrégulières +
-ossification des enthèses après la phase début d’apposition périostée
inflammatoire
Stade 3: Condensation (entésophyte =
-Ankylose: au maximum aspect de « ossification cicatricielle de l’enthèse)
colonne bambou » ou « en rail »
Stade 4: ankylose: fusion de l’interligne
➔Arthrite inter-apophysaires post (sacro-iliaque)
possibles ++

Spondylarthropathies 7
 Recherche Ag HLA B27 de classe 1 :
Pas systématique: si doute diagnostique surtout (SPA débutante ++)
➔Son absence n’élimine pas une SPA (10% des SPA négatives)
➔Sa présence ne pose par le dg d’une SPA (8% de la population générale
positive)
NB : Une atteinte sacro-iliaque bilatérale est (+) évocatrice qu’un HLA B27 (+)
Imagerie: autres examens
IRM rachis et bassin +++ : Indispensable si radio normale pour recherche
d’une sacro-iliite débutante++
Bilan inflammatoire: VS/CRP: Sd inflammatoire modéré !!! (≠ PRR / PR)

VI-Critères diagnostiques :
Critères d’AMOR: spondylarthropathie si ≥ 6 critères :
1- Douleur nocturnes ou raideur matinale de siège lombaire ou dorsal
2- Oligo-arthrite asymétrique
3- Douleurs fessières sans précision ou à bascule
4- Doigt ou orteil en saucisse
5- Talalgie ou autre entésopathie
6- Iritis (uvéite)
7- Urétrite non gonococcique ou cervicite < 1M avant arthrite
8- Diarrhée < 1M avant arthrite
9- Présence ou antécédent de psoriasis / balanite / entéro-colopathie
10- Sacro-iliite radiologique unilatérale (stade 3) ou bilatérale (stade 2)
11- Présence HLA B27 et/ou atcd familial de SPA / Reiter / psoriasis / uvéite
12- Efficacité rapide (< 48h) des AINS ou rechute rapide (< 48h) après arrêt

VII-Diagnostics différentiels : Autres spondylarthropathies

+++ :
1- Rhumatisme psoriasique :
Rechercher psoriasis cutané

Spondylarthropathies 8
 Atteinte sacro-iliaque asymétrique + Atteinte des articulations
périphériques
La gravité du psoriasis est proportionnel a la gravité de l’arthrite !!
2- Rhumatisme associé aux entéro-colopathies : CROHN > RCUH
3- Arthrite réactionnelle :
➔Déclenchée par une infection a distance transmise par voie sexuelle ou
digestive récente avec
liquide aseptique +++
➔Sd de Fiessinger-Leroy-Reiter = forme typique : arthrite + conjonctivite +
urétrite/cervicite+
Germes les plus fréquents:
- urétrites et cervicites non gonococciques : Chlamydiae+++, Mycoplasme
- infections digestives: Shigella, Yersinia, Salmonella, Campylobacter
Clinique:
• - Oligoarthrite asymétrique
• - prédominant aux membres inférieurs <1 mois après uréthrite ou diarrhée
• Conjonctivite, iridocyclite
• Signes cutanés et muqueux : Balanite, ‫ة‬rosion du palais, Kératodermie palmo-
plantaire
• Talalgies, doigts et orteils en saucisses
Biologie :
• liquide synovial inflammatoire stérile+++
• HLA B27 : 35 à 50%+++++
Radiologie : le plus souvent normale, mais elle peut montrer des images
similaires a la SPA.
Evolution :
• 1/3 : guérison en 1 à 6 mois
• 1/3 : récidives (réinfection ou réactivation)
• 1/3 : chronicité (évolution vers une SPA surtout pour les B27+)
VIII-Evolution
-Evolution chronique paroxystique (poussées / rémissions)
-Forme fruste ou abortive fréquente+++
Facteurs de mauvais pronostic dans la SPA : (5) :
1- Atteinte coxo-fémorale (coxite)
2- Atteinte périphérique (dactylite)
3- Sexe M / âge de début < 16ans / tabac
4- Syndrome inflammatoire: VS > 30mm
5- Résistance aux AINS

Spondylarthropathies 9
 IX-LES COMPLICATIONS :
A-Les complications rhumatologiques :
1- Ankylose axiale
Clinique: ↓ lordose lombaire / ↑ cyphose dorsale / ↓ ampliation
thoracique
Radio: fusion de l’articulation sacro-iliaque / rachis en « colonne bambou
»
2- Ankylose périphérique
Clinique: boiterie / impotence / ↓ périmètre de marche
Radio: coxite destructrice +/- ossifiante
B- Complications extra rhumatologiques :
• Ophtalmologique: uvéite (iritis / iridocyclite) modérée mais
récidivante
• Osseuses: fractures vertébrales fréquentes
• Neurologiques: compression médullaire +/- syndrome de la
queue de cheval++
• Néphrologiques: GN sur amylose AA / GN à IgA (secondaire)
• Cardiologiques: insuffisance aortique et BAV associés dans 10%
des cas
Echelles fonctionnelles :
Echelle d’activité = BASDAI (/10) sévère si >4
Echelle fonctionnelle = BASFI (/10) sévère si >4
Autres signes de sévérité : prise constante d’AINS à dose maximale
Arthrite destructrice, signes extra-Ar
X-Traitement :
-Mesures hygiéno-diététiques :
- Dormir sur matelas ferme
- en décubitus ventral / sans oreiller (pour cyphose)
- Activité physique régulière et adaptée (natation ++) 30min 3x/semaine
- Repos +/- arrêt de travail lors d’une poussée
➔Rééducation fonctionnelle++ (PMZ)

Spondylarthropathies 10
 XI-Traitement :
Tt symptomatique =AINS +++ Tt de fond = immunosuppresseur
Anti-inflammatoires non stéroïdiens Indication = 2nde intention : 4 critères sont
(AINS) +++ nécessaires : 1- Diagnostic de SPA confirmé par un
Tt de base: efficacité (70% des cas) = spécialiste
argument diagnostique pour SPA 2­ SPA active: BASDAI > 4 sur 2 consultations à ≥ 3
A dose minimale efficace / à limiter mois d’intervalle
aux périodes douloureuses si possible 3- SPA sévère: atteinte systémique – BASFI > 4 – AINS
en permanence
-Tt antalgique : 4- Echec d’au moins 3 AINS à dose maximale tolérée
­paracetamol/tramadol… sur 3 mois

-tt local par infiltrations : Modalités :

Infiltration de corticoïdes: si échec 1-Tous les critères réunis et forme axiale ou
des AINS / seulement suspensif Spondyloarthrite associée au MICI: Anti-TNFα en
parentéral
!! Remarque: corticoïdes systémiques
à éviter au maximum (PMZ) 2­ S’il manque ≥ 1 critère ou atteinte périphérique
prédominante : sulfasalazine PO/léflunomide / MTX
BONUS :
l’association d’une oligo­arthrite + uvéite est évocatrice de :
• SPA
• Maladie de behçet
• sarcoïdose
NB : l’uvéite postérieure se voit dans la maladie de BEHCET

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Spondylarthropathies 11
 Polyarthrite rhumatoïde

I-Généralités :
-Polyarthrite rhumatoïde (PR): rhumatisme inflammatoire chronique
diffus de la synoviale
ENSUITE destruction de l’os et de l’articulation
➔LA SYNOVITE INFLAMMATOIRE est la lésion élémentaire.
- Touchant les grosses et les petites articulations
!! Remarque: c’est une maladie auto-immune / fait partie des
connectivites
EPARGNE LE RACHIS DORSAL ➔ après des années d’évolution peut
donner une atteinte du
rachis cervical ➔ à dépister !!
II-Epidémiologie :
PR = le plus fréquent des rhumatismes chroniques
Facteurs de risque :
-âge moyen =40- 50ans et sexe féminin
-Atcd familiaux / facteurs génétiques (gène HLA DRB1)
NB : Amélioré par la grossesse.
NB : le TABAC est considéré comme facteur de risque car il favorise la
citrulinisation des protéines
III-Physiopathologie

-Prolifération et inflammation du tissu synovial = « pannus » et synovite

rhumatoïde

IV-Diagnostic :
➔PR à la phase débutante
Terrain = femme d’âge mûr (40-50ans) / atcd auto-immuns en faveur

Polyarthrite rhumatoïde 12
NB : Aspect des doigts en fuseau (respect des IPD)
➔PR à la phase d’état : ‘’CHRONIQUE ‘’ :

A-Tableau de polyarthrite chronique : déformante, destructrice,

ankylosante
Atteinte des mains (MCP/IPP) / poignet +++ :
• « coup de vent cubital » / « col de cygne » / « dos de chameau »
• Doigts en « boutonnière » / « en maillet » / « pouce en Z »…
• Poignet = saillie de la tête cubitale « en touche de piano »
• Atteinte des pieds (90% des cas) : Hallux valgus et déviation des orteils
en dehors (« coup de vent péronier »), pied plat, marche douloureuse…
-Atteinte du rachis cervical : (épargne rachis lombaire et dorsal)
Arthrite occipito-atloïdienne et atloïdo-axoïdienne (C1/C2) ➔ATTEINTE
TARDIVE ++
➔ Risque = luxation atloïdo-axoïdienne et compression médullaire+++
➔Atteinte du bassin (15%) :
Coxite rhumatoïde tardive !!/mais retentissement fonctionnel +++

B-Manifestation extra articulaire : MALADIE RHUMATOIDE :

1- Nodules rhumatoïdes (nodosités sous-cutanés) (10-20%) :
Sièges: crêtes ulnaires / extenseur des doigts / tendon achiléen
2- Adénopathies / syndrome sec (20%)
3- AEG, F°

Polyarthrite rhumatoïde 13
4- Atteintes viscérales (plus rares) :
a- Atteinte cardiaque: péricardite (asymptomatique ++) / IC
(amylose)
b- Atteinte pulmonaire: pleurésie +/- fibrose interstitielle
c- Atteinte rénale: iatrogène (++) ou par amylose AA
d- Atteinte hémato: syndrome de Felty : PR + SMG +
leuconeutropénie !!!
e- Atteinte ophtalmo: sclérite et épisclérite (de mauvais pronostic)
f- Amylose secondaire de type AA :
• Atteinte rénale = GN II avec protéinurie +/- SN
• Si protéinurie sur PR → biopsie gingivale + rouge congo pour
diagnostic+++
V-Examens complémentaires :

NB : RX du pied face + profil + ¾ permet de dépister un signe très précoce

: érosion de la tête de la 5e métatarsienne
Pour le diagnostic a la phase de début :
A- RX svt normal, signes apparaissent souvent après 6 mois.
B- Facteur rhumatoïde : IgM anti IgG ➔ apparaissent au début dans
60% des cas
C- AC anti péptide citruliné très sensible et très spécifique
D- AC anti nucléaire : type SSA et SSB retrouvé dans 15% des cas
NB : AC anti DNA natif ne sont pas retrouvés (si présent rechercher un
LUPUS #)

Polyarthrite rhumatoïde 14
Polyarthrite rhumatoïde 15
NB : Facteur rhumatoïde est le plus souvent de type IgM, peut etre IgG
ou IgA, se lie aux chaines lourdes gamma.
A la phase d’état la radio peut montrer : (>6mois)
• Erosion péri articulaire
• Pincement diffus
• déminéralisation diffuse en bande (caractéristique)
• Déformation (caractéristique)
• Géode sous chondrale

Polyarthrite rhumatoïde 16
➔Autre : Ponction articulaire et examen du liquide synovial+++ :
liquide inflammatoire (c. >2000 / prot. > 40g/L) / sans cristaux /
stérile
-diminution du complément dans le liquide articulaire alors que le
complément sérique est
svt normal.
➢ ➔biopsie synoviale :
pannus synovial = multiplication et hypertrophie des franges
synoviales + hyperplasie de la
couche bordante des synoviocytes + dépôt de substance fibrinoïde
VI- Evolution :
Evolution imprévisible: peut être sévère d’emblée comme bénigne
En général, arrêt de l’évolution après 10-20ans → séquelles fonctionnelles
+/- importantes
Dans 50% des cas = impotence fonctionnelle sévère voire grabatisation
Diminution de l’espérance de vie = 10ans en moyenne (formes sévères
++)
VII-Formes évolutives :
A- PR de guérison rapide (5-20%) : guérison sans séquelles fonctionnelles
(surtout PR a FR négatif)
B- PR évolutive (>80%) : poussée – rémission ➔ aboutit a des
déformations
C- PR maligne <1% : Vascularite nécrosante + atteinte systémique ➔ PC
VITAL
➔Facteur d’activité DAS 28 (Disease Activity Score) si > 5 ➔ très actif :
Dépend du : nombre d’articulation douloureuse, gonflée, EVA, sd
inflammatoire biologique (CRP, VS)

VIII-Traitement :
Ce qui concerne la PR :
• Le traitement de fond est obligatoire pour prévenir les érosions
osseuses

Polyarthrite rhumatoïde 17
 Tt symptomatique : Tt de fond = immunosuppresseur
Antalgiques Méthotrexate (MTX) :
AINS Modalités : augmenté la dose progressivement
Corticothérapie générale ++ Associé : a une contraception efficace + Acide folique
Prednisone PO 0.5mg/kg/j
En bolus IV en cas de poussée sévère +/- Anti-TNF α : EN 2E INTENTION+++ si PR sévère
systémique Ex: infliximab (Rémicade®) en IV / Etanercept en SC
Infiltrations de dérivés cortisoniques Modalités: en hospitalier / en association avec MTX
!! maximum 3 infiltrations par an et par
articulation Autres possibilités :
-Sulfasalazine: PR bénigne
-Hydroxychloroquine PR bénigne
-Léflunomide: PR modéré si CI au MTX
Bonus :
➔Dans la PR : on peut observer une neuropathie périphérique par
angéite nécrosante +++
➔Nodosité d’heberden : Touche IPD =donc non retrouvé en cas de PR
➔La lombalgie inflammatoire est un signe inhabituel de PR
➔Le WALER Rose est plus spécifique que la réaction au latex, MAIS
MOINS sensible.
-PR + FIBROSE PULMONAIRE = SD DE CAPLAN-COLLINET
➔En cas de luxation atloido axoidienne : COLLIER DE SCHANZ
NB : les nodules rhumatoïdes : comportent une palissade de cellules
histiocytaires + nécrose fibrinoide + lymphoplasmocytes
• Dans la PR : la lésion initiale est synoviale (pannus) ➔ ensuite
cartilagineuse puis osseuse.

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Polyarthrite rhumatoïde 18
Polyarthrite rhumatoïde 19
 Arthrose

I-Généralités :
C’est la dégénérescence des articulations liées à l’âge, par atteinte du
cartilage + la membrane synoviale + l’os sous chondral.
➔Syndrome davantage que maladie
-Epidémiologie : très fréquente
Facteurs de risque :(6) :
1- Age : Rare avant 40ans, prévalence augmente après 60ans
2- Obésité : sur les articulations portantes (genou et rachis) ou pas
(arthrose digitale)
3- hérédité
4- Statut hormonal : Femme > homme, avec nette différence après la
ménopause
5- Facteurs biomécaniques : port de charges lourdes, micro traumatismes
répétés…
6- Anomalies métaboliques : hémochromatose…
7- malformation congénitale des membres…

II-Physiopathologie :
Cartilage = tissu conjonctif avasculaire non innervé = chrondrocytes (le
seul type cellulaire présent) + MEC (protéoglycane + collagéne + eau
(75%)) ➔Equilibre permanent entre chrondrolyse et chrondrosynthèse
Si déséquilibre ➔ Arthrose avec 3 étapes :
1- stade initial : cartilage oedématié avec surproduction de protéoglycane
➔ ramollissement du
cartilage
2- Stade 2 : apparition de fissure
3- Stade 3 : mise à nu de l’os sous chondral
Localisations arthrosiques : RACHIS > GENERALISEE > GENOU >
HANCHE ET MAIN
1- Arthrose généralisée > ou = a 3 localisations : 45%
2- Arthrose du rachis : 50%
3- Arthrose du genou : 15%
4- Hanche et main : 5 %

Arthrose 19
 A- coxarthrose :
• C’est l’arthrose de l’articulation coxo-fémorale
• dans plus de 50% des cas, la coxarthrose est favorisée par un vice
architectural de la hanche ➔
à rechercher systématiquement.
2ème position après la gonarthrose

Diagnostic positif :
- La douleur d’horaire mécanique (aggravation par la marche, calmée par
le repos) est le motif le
plus fréquent de consultation +/- raideur qui dure <15min
Siège : le plus typiques est au niveau du pli de l’aine, mais elle peut
irradier a la face antérieure
de la cuisse, ou antéro-interne pouvant mimer une cruralgie, ou même en
postérieur au niveau de la fesse
Elle peut se présenter au niveau du genou
-Evaluer le retentissement fonctionnel +++ :
Périmètre de marche / index algo-fonctionnel de Lequesne++
Examen physique : Se fait en position debout, a la marche, et en position
coucher

Examens complémentaires :
Pour diagnostic positif = radiographies :
Incidences à demander (3×2): bilatérales et comparatives :
-Radio du bassin de face (= coxo-fémoral en rotation interne 15°)
-Radio de hanche de face + profil (de Lequesne) pour VCA

Arthrose 20
Signes cardinaux d’arthrose (4) +++ :
A- Pincement articulaire localisé: supéro-externe ++ / postéro-
interne
B- Ostéocondensation sous-chondrale: sur tête fémorale et/ou cotyle
C- Géode d’hyperpression: même compartiment que
ostéocondensation
D- Ostéophytose: sur tête fémorale et/ou cotyle

Arthrose 21
 Signes associés à rechercher: dysplasie :
Si coxarthrose supéro-externe+++ (= polaire Si coxarthrose polaire interne (5% des cas)
sup/ext)
Rechercher une dysplasie supéro-externe Rechercher une dysplasie interne
→ insuffisance cotyloïdienne + coxa valga → protrusion acétabulaire + coxa vara (<120°)
>135° ➔Excès de couverture externe de la tête >35°
Obliquité excessive du toit du cotyle >10° ➔Rupture du cintre cervico obturateur
Défaut de couverture externe de la tête <25° ➔Débord de l’arrière fond du cotyle sur la ligne
Défaut de couverture antérieure de la tête ilio-ischiatique
<15°
• Défaut de couverture = dysplasie
subluxante.

Coxarthrose de destruction rapide :

C’est le pincement >50% de l’interligne ou > 2mm en <1an
Clinique :
Douleurs inflammatoires d’installation rapide +/- sur coxarthrose connue
-Pas de fièvre ni AEG++ / avec retentissement fonctionnel majeur +++
Para clinique :
Radiographie !! peuvent normales ou pauvres au début (contraste) ➔ à répéter
Ponction articulaire: pour éliminer une arthrite+++
→ liquide mécanique (≠ inflammatoire): cellules < 1000/mm3

III-Traitement :

Arthrose 22
a- Repos durant les périodes douloureuses
b- Antalgique et AINS
c- Anti-arthrosique : Les effets sur la dégradation du cartilage reste à
confirmer
d- les injections de l’acide hyaluronique : sans action démontrée sur la
dégradation

a- Traitement préventif : correction des malformations favorisant la

coxarthrose
b- PTH : surtout si >60ans

IV-Arthrose du genou = gonarthrose

• C’est l’arthrose la plus fréquente des membres inférieurs

Arthrose 23
 -Douleur mécanique du genou :
Evocatrice d’atteinte fémoro­tibiale si: Evocatrice d’atteinte
fémoro-patellaire si:
Douleur latérale : diffuse / à la montée Douleur antérieure diffuse / à la descente des
escaliers
des escaliers à la station assise prolongée/ accroupie
Souvent bilatéral
Interne > externe ➔ELLE EST MOINS SYMPTOMATIQUE QUE
L’ARTHROSE
FEMORO TIBIALE
➔Dérobements / instabilité
➔signe du rabot : douleur lié au frottement de la
rotule
contre la trochlée

➔Signe de Zohlen : douleur si blocage de l’ascension

de
la rotule à la flexion

➔Signe de Smillie : subluxation de la patella a

l’extension contrariée

NB : traitement souvent médical, rarement

patéllectomie
Signes associés :
-Raideur à la marche et boiterie d’esquive !!
-genou légèrement tuméfié avec augmentation de la graisse péri-
rotulienne
Evaluer le retentissement fonctionnel +++ :
Périmètre de marche / Index algofonctionnel de Lequesne
Examens complémentaires
Pour diagnostic positif = radiographies du genou :
Incidences à demander +++ : bilatérales(4) :
1-Genou de face et profil / en charge (appui bipodal) BILATERAL
(jamais d’un seul genou)
2-Cliché de « schuss » (de face / en charge / 30° de flexion)
3-Défilé fémoro-patellaire (30° +/- 60/90° de flexion)

Arthrose 24
 4-Pangonogramme: permet de tracer l’axe mécanique du membre
inférieur
Signes cardinaux d’arthrose (4) : même que la coxarthrose
-Signes associés à rechercher = déviations axiales +++ (pangonogramme)
:
Genu varum → gonarthrose fémoro-tibiale interne
Genu valgum → gonarthrose fémoro-tibiale externe
Autres examens :
Ponction articulaire :
seulement si épanchement / ramène un liquide mécanique
→ visqueux / c. < 1000/mm3 / protides < 40g/L / pas de cristaux /
stérile
V-Traitement :
Même chose que l’arthrose de la hanche sauf :
➔Correction des anomalies par : Ostéotomie de valgisation en cas de
genu varum, et de varisation si l’inverse
➔Prothèse du genou
➔Economie articulaire : canne coté opposé !!!
VI-Arthrose du rachis
!! Pas de paraléllisme radio-clinique: douleurs sévères sans signes radio et
vice-versa
1- Arthrose lombaire :
Très fréquente>40ans, lombalgies chroniques d’horaires mécaniques
Examen physique: limitation de la flexion (main-sol)
2- Arthrose cervicale :
Quasi-constante après 40ans / signes fonctionnels = cervicalgies
chroniques
Rechercher une névralgie cervico-brachiale par compression radiculaire
3- Arthrose dorsale :
!! Moins fréquente et moins symptomatique: éliminer une autre cause
+++
VII-Arthrose digitale
-Formes topographiques :
-Arthrose inter-phalangienne distale: forme la plus fréquente
-Rhizarthrose = arthrose du 1er segment (trapézo-métacarpienne)
-Déformation : nodosités (« Héberden » si IPD / « Bouchard » si IPP)

Arthrose 25
BONUS :
➔ La boiterie de la hanche :
-Permet une bascule du tronc du coté du pas portant
-diminue les contraintes supportées par la hanche lors de l’appui
-autorise une diminution de la contraction du moyen fessier
NB : si une douleur isolée du genou se présente avec une RX normale
➔ RX de la hanche a demander +++
NB : le Quadriceps doit être entretenu dans la pathologie du genou, Le
Moyen fessier dans la coxarthrose (rôle stabilisateur de l’art coxo-
fémoral) ++++

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Arthrose 26
 CONNECTIVITES

Maladies systémiques d’étiologies inconnues. On distingue :

LED/polymyosite, sclérodermie/SHARP
NB : plusieurs connectivites vont avec le syndrome de RAYNAUD dont le
LED.
➔Lupus + SD anti-phospholipide : VOIR DERMATO ++
I-Sclérodermie systémique :
-Connectivite fréquente (femme 30-50ans) caractérisée par un Durcissement cutané en
rapport avec l’↗ du nombre et de l’épaisseur fibres collagène.
-On distingue 3 types :
1) 1- Sd CREST = forme systémique limitée de bon Pc
- - Calcifications sous cutanées
- - Raynaud Sd
- - atteinte de l’oesophage : dysphagie, oesophage atone ➔ TOGD + manométrie
- - Sclérodactylie
- - Télangiectasie au niveau du visage
-
2) 2- Sclérodermie localisée (acrosclérose) : atteinte des mains et des parties distales
des AB
➔très bon Pc
3)
4) 3- Sclérodermie diffuse: atteinte viscérale (rénale++, pulmonaire++) ➔ très
mauvais Pc
5)
Biologie :
➢ ➔Sd inflammatoire modéré
➢
➔AC spécifiques :
• Anti centromères dans le CREST
• Anti Sd 70 dans la sclérodermie systémique diffuse
•
Traitement :
- - D-Pénicillamine : inhibe la synthèse de collagène
- - CTC si atteinte viscérale

CONNECTIVITES 27
 II-Autres :
➔SHARP SYNDROME : c’est un syndrome de chevauchement : associe >2
connectivites (LED, sclerodermie, polymyosite)
➔AC caractérisant le syndrome de sharp : RNP

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CONNECTIVITES 28
 Infection osteo-articulaires

A-ARTHRITE SEPTIQUE :
Prolifération intra-articulaire du germe (≠ arthrite réactionnelle)
• Généralement : sujet > 50ans, iD
• Voie de contamination : par voie hématogène (sepsis) > cutanée directe
Germes responsables :
1-Staphylocoque aureus (70%) >Streptocoque (rechercher une
endocardite > E. COLI
Autres germes
Gonocoque (sujet jeune ++) par opposition au chlamydia qui donne une
arthrite réactionnelle
Tuberculose: BK ++
Facteurs de risque :
-Facteurs généraux
Immunodépression ++ /iatrogénie /actes invasifs
-Facteurs locaux :
Infiltration intra-articulaire de corticoïdes
Arthropathie: mécanique ou inflammatoire (PR ++)
II-Diagnostic :
1- Douleur: horaire inflammatoire / insomniante / mono-articulaire ++
2- Impotence fonctionnelle totale: impossible de bouger à cause de la
douleur
3- Signes généraux: fièvre parfois élevée +/- frissons et AEG
Diagnostic positif = mono-arthrite aiguë :
-Inflammation locale: oedème avec rougeur / chaleur / tuméfaction / ADP
-Attitude antalgique: en flexion le plus souvent
-Localisation: genou ++++ > hanche > épaule (oligo-arthrite dans 10% des
cas)
III-Examens complémentaires :
Pour le diagnostic positif

Infection osteo-articulaires 29
On peut faire le diagnostic par l’hémoculture ou suite a l’étude
cytobactériologique d’un matériel prothétique suite a une chirurgie
NB : Biopsie synoviale indiquée si la recherche du germe revient négative
avec forte probabilité

• Mise au repos de l’articulation + immobilisation par attelle

• Antibiothérapie +++ :
En urgence / double / probabiliste / parentérale / à bonne
pénétration osseuse Active sur staphylocoque aureus +
streptocoques + BGN / secondairement adaptée En probabiliste:
pénicilline M (oxacilline) + aminoside (gentamicine) en IV
Si méti-R: vancomycine + gentamicine / si allergie: FQ +
gentamicine Durée: IV jusqu’à CRP normale (1­2S) puis
relais PO
durée total de 6 à 12 semaines

Infection osteo-articulaires 30
 CAS PARTICULIER : RHUMATISME ‘’GONOCOCCIQUE’’ = RHUMATISME
INFECTIEUX :
• terrain : Femme > homme
• Clinique : maculo-pustules du tronc + TENOSYNOVITES +
oligoarthrite aigue fébrile
• NB : NPC : la kératodermie palmoplantaire fait partie des
spondyloarthropathies.

IV-SPONDYLODISCITE :
DISCOSPONDYLITE
Infection du disque intervertébral et des corps vertébraux adjacents
1-Physiopathologie :
Modes de contamination :
Essentiellement par voie hématogène :
septicémie ou bactériémie Inoculation directe :
suite à un geste chirurgical
Germes responsables :
Pyogènes: staphylocoque
(50%) >> E. Coli >
streptocoque Tuberculose: BK
= près de la moitié des
spondylodiscites +++
Autres: brucellose (sur morsure) / salmonelle (sur
diarrhée) / candida (ID-toxico) Si contexte post op :
staph
2-Localisation :
-Lombaire +++ (> 70% des cas) > dorsal (20%) > cervical (10%)

3-Diagnostic :
• Douleur vertebrale inflammatoire
• Siège : radiculalgie, névralgie inter costale, cruralgie …
• Rétention d’urine, paraplégie si épidurite associée ou abcès intra
canalaire
• Raideur avec contracture inter vertébrale+ douleur
exquise a la palpation de l’apophyse épineuse ➔
syndrome rachidien

Infection osteo-articulaires 31
 • Signes généraux: fièvre (!! inconstante) / frissons / AEG
4-Examens complémentaires :
Pour diagnostic positif :
• Hyperleucocytose inconstante
• CRP, VS augmentée mais de façon modérée ➔ moins si germe
intra cellulaire.

Radiographies standards :
Rachis face + profil / répétées si besoin (retard radio ++)
!! Peuvent être normales:

n’élimine pas le diagnostic

Signes positifs en faveur :

Pincement discal: diminution de l’espace intervertébral ➔ le

premier signe à apparaitre Erosion (ostéolyse) du corps vertébral /
irrégularités en miroir ++
Effacement du liseré cortical / épaississement des parties molles
-Retentissement / complication :
Rechercher image en fuseau = abcès para-vertébral ++
IRM du rachis +++ (PMZ)
Examen de référence en précoce / systématique pour confirmation
Pour diagnostic étiologique +++ :
1-Hémocultures :

2-Ponction biopsie disco-vertébrale sous TDM :

• permet d’isoler le germe dans 70-80% des cas
• En cas de première biopsie négative ➔ ne pas hésiter à la renouveler
3-Recherche de la porte d’entrée (PMZ) : TTX/ECBU/ETT…
Formes cliniques :
Spondylosdiscite à BK = Mal de Pott :
A évoquer devant toute évolution chronique +++
Autres formes atypiques :
-Brucellose: agriculteur ou vétérinaire / pas de Sd inflammatoire /
leucopénie

Infection osteo-articulaires 32
-Salmonella: drépanocytaire / pas de Sd inflammatoire / leucopénie

5-Tt symptomatique :
➔Immobilisation du rachis: corset plâtré pdt au moins 1 Mois (effet
antalgique + limite cyphose)
6-Antibiothérapie +++ :
• Le pronostic est directement lié a la rapidité de la mise du patient
sous Antibiothérapie
• Modalités :
• Anti staphylocoque essentiellement par voie parentérale double
:
• Oxacilline + aminoside (METI S) OU VANCO + GENTA (METI R)
• Autres : Rifampicine + FLQ
• SI BGN : C3G + GENTA
• SI BK : Quadrithérapie pendant 2M puis bithérapie pour totale de
9 -12 MOIS
7-Tt chirurgical
Indiquée seulement si complication++
V-OSTEITE ET OSTEOMYELITE
1-Généralités :
1- Ostéite: toute infection de l’os (quelle que soit la nature du germe) et
quelque soit le mode de
contamination du tissu osseux.
2- Ostéomyélite: Ce terme est réservé aux infections du tissu osseux (os
et moelle osseuse) par
voie hématogène
• Début le plus souvent au niveau de la métaphyse (région hyper
vascularisée)
• C’est une infection métaphysaire par voie hématogène, le foyer
infectieux d’origine étant
souvent à distance.
• Enfant > adulte

Infection osteo-articulaires 33
 OSTEOMYELITE UN JOUR OSTEOMYELITE TOUJOURS !
3- Ostéo-arthrite = ostéite + arthrite (en général arthrite sur ostéite)
Germes responsables
Staphylocoque aureus (> 60%) / streptocoques / BGN
Cas particuliers
1-Ostéomyélite à salmonella chez le drépanocytaire +++
2-Ostéite à staph. epidermidis +++sur matériel orthopédique
Chez l'enfant 3 germes :
1. Kingella Kingae
2. Staph Doré
3. Streptocoque
Classification physiopathologique d’ESSADAM-DERGHOUTH :
O.M aigue Stade 0 : thrombophlébite intra-osseuse
Stade 1 : dévascularisation endo-osté aigue
O.M.A prolongée Stade 2 : début de la dévascularisation périosté (abcès sous périosté)
Stade 3 : double dévascularisation endostée et périostée (abcès sous
cutanée)
O.M chronique Stade 4 : nécrose osseuse plus ou moins étendue
2-Diagnostic
Terrain :
Ostéomyélite: grand enfant et adolescent +++ / H > F
Ostéite: adulte / sur matériel étranger (ostéosynthèse / prothèse)
Signes fonctionnels :
Douleur osseuse: localisée / insomniante / impotence fonctionnelle totale
Signes généraux: fièvre élevée si hématogène / !! Inconstante sinon
Signes physiques d’ostéomyélite de l’enfant :
• Douleur + signes inflammatoire prédominant au niveau des zones de
croissances ➔ prés du genou loin du coude
• Palpation douleur circonférentielle des épiphyses fertiles
• SG : F° / impotence fonctionnelle
• NB : la douleur est permanente si OMA, intermittente avec période
d’accalmie si OMC

Infection osteo-articulaires 34
 VI-Examens complémentaires :
Pour diagnostic positif :
-Syndrome inflammatoire :
VS­CRP ↑ et NFS = hyperleucocytose neutrophile
-Radiographies standards
En 1ère intention / retard sur clinique: le plus souvent normales ++ / modification après 3-
4semaines
Signes d’ostéite: Signes d’ostéomyélite:
ostéolyse localisée / réaction périostée géode métaphysaire ++ / réaction périostée tardive

Remarque: pas de contre-indication si prothèse récente (mais artefacts

++)
Echographie ++
Plus disponible que l’IRM en urgence
Recherche un abcès sous-périosté ++ / épanchement articulaire
Autres :
Scintigraphie: hyperfixation non spécifique mais constante
TDM: étude fine de l’os (séquestres osseux si ostéomyélite chronique)

– Traitement : OSTEOMYELITE UN JOUR OSTEOMYELITE TOUJOURS 

En pratique devant suspicion d’ostéomyélite (douleur osseuse fébrile) :

Infection osteo-articulaires 35
1- Prélèvement d’abord + RX
2- bi antibiothérapie anti staph en iv (pour une durée d >8S)
immobilisation
3- Puis IRM et ponction biopsie osseuse systématique

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Infection osteo-articulaires 36
 ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES

Rhumatismes inflammatoires avec dépôt intra- ou péri-articulaire de

microcristaux
On distingue :
Goutte: Chondrocalcinose: Rhumatisme apatitique
microcristaux d’urate microcristaux de microcristaux d’apatite en
monosodique (= acide urique) pyrophosphate de périarticulaire
calcium
I-GOUTTE
Arthropathie microcristalline à dépôts de microcristaux d’urate de sodium
(MC-US)
II-Epidémiologie
H > F / Augmente avec l’âge (surtout après 60ans) ➔ exceptionnel chez
le sujet jeune.
La goutte est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent dans les pays
industrialisés
III-Physiopathologie :
Hyper uricémie chronique = uricémie > 416 μM (70mg/L) a 37C°
Hyper uricémie chronique = uricémie >360ùM (60mg/L) a 35 C° ➔ des
extrémités ➔ constitue l’objectif thérapeutique
Mécanismes de l’hyper uricémie chronique :
Essentiellement par ↓ excrétion rénale d’acide urique +++ (85% des cas)
Rarement par ↑ production endogène d’acide urique (15%) ➔ exp :
syndrome de lyse tumoral
➔ goutte suite a une chimiothérapie
Conséquences = lésions goutteuses :
Goutte Aigue : Goutte chronique
Accès gouteux Tophus gouteux = Arthropathie chronique =
par dépôt intra-articulaire de par dépôts intra-tissulaires par dépôt intra-osseux et extra-
MC-US: synovite (sous-cutanés) de MC-US synoviaux de MC-US

➔ Remarque :
• L’hyper uricémie n’est ni nécessaire ni suffisante pour engendrer une
lésion goutteuse
• Seulement 10% des sujets avec une hyper uricémie ont des

ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES 37
 manifestations goutteuses ce
qui justifie l’abstention thérapeutique en absence de manifestations
L’hyper uricémie constitue seulement un FDR
IV-Etiologies : (2) :
A- Goutte primitive : la plus fréquente
• essentiellement Homme > 60 ans pléthorique
• par dysfonction enzymatique (déficit en HGPRT ‘’rare ‘’) ➔ SD de
LESH NYHAN
B- Goutte secondaire :
• insuffisance rénale chronique ➔ hyper uricémie chronique
• iatrogénique à long terme :
- DIURETIQUES : Thiazidique / furosémide
- Antituberculeux : ethambutol/ pyrazinamide
- CTC/ AINS
- syndrome de lyse tumoral
• Autres : hémopathies, hypothyroïdie, alimentation riche en purines :
charcuterie, abas …
-
V-Diagnostic
Terrain: homme / âge mûr (50-60ans) / pléthorique (« gros buveur »)
Les Manifestations de la maladie goutteuse :
1- Accès de goutte :
• Douleur inflammatoire intense insomniante + peau rouge chaude
luisante
• Fièvre fréquente
• Siege : membre inferieur : articulation métatarsophalangienne >
cheville > genou ➔ après
plusieurs années : membres supérieurs
• NB : la goutte touche exceptionnellement : Rachis, épaule, Hanche
• Les articulations sont normales en dehors des crises
• NB : bilan inflammatoire positif : VS accéléré + hyperleucocytose
2- Arthropathie chronique :
• Douleur mécanique
• En absence de traitement : apparition de tophus au niveau de l’olécrane,
pavillon de
l’oreille, inter phalangienne distale, pulpe des doigts, tendon d’Achille.
• Aspect : dur, indolore, jaunâtre
• Risque d’infection et d’ulcération

ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES 38
3- Manifestations rénales :
• Colique néphrétique transparente, favorisée par le PH acide, se voit
suite a une hyper uricosurie
• NB : une IR anurique par précipitation aigue de cristaux d’urate de
sodium peut se voir dans le syndrome de lyse tumoral
VI-Examens complémentaires :
Pour le diagnostic positif = ponction articulaire :
Indication :
-systématique devant toute mono-arthrite aiguë (arthrite septique)
-sauf si accès goutteux typique du gros orteil isolé+++
Résultats en faveur d’une goutte :
-Liquide articulaire inflammatoire ASPECT TROUBLE OU
PURIFORME : cellules > 2000/mm3 / protéines > 40g/L
-Liquide articulaire stérile
-Présence de MC-US au microscope à lumière polarisée
= cristaux fins « en aiguille » / réfringents (biréfringents) /intra et
extra cellulaire /résistant a
l’EDTA /sensible a l’uricase
-Pour le diagnostic étiologique: recherche d’une goutte secondaire
1- Uricémie: pas constante: à répéter à distance
➔Hyper uricémie > 70 mg/l (420 μmol/l) chez l'homme
➔Hyper uricémie > 60 mg/l (360 μmol/l) chez la femme
2- Bilan inflammatoire: NFS-VS-CRP: hyperleucoytose et ↑ CRP fréquents
4- Bilan rénal
- radiographies standards :
Si goutte aigue débutante : RX souvent normale
Si goutte chronique (ARTHROPATHIE URATIQUE) :
• Erosions : encoches épiphysaires sur les phalanges et les métatarses EN
HALLEBARDE
• Géodes épiphysaires a l’emporte pièces centrales de taille importante
• Ostéophytose : réaction constructrice du tarse avec aspect hérissé du
pied
• CONSERVATION PROLONGEE DE L’INTERLIGNE ARTICULAIRE

ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES 39
 VII-- Traitement :
-Mesures hygiéno-diététiques :
-Arrêt de l’alcool (bière en particulier…)
-Régime hypocalorique et prise en charge nutritionnelle si surpoids +++
-Régime pauvre en purines: pas de charcuterie / abats / poissons gras..
Prise en charge de la crise de goutte :
a- La mise au repos de l’articulation + glaçage + Ponction articulaire
évacuatrice (genou)
b- Colchicine : en première intention en absence de ci
• Dose d’attaque de 2 mg le premier jour ensuite 1mg le deuxième jour
• Dose d’entretien : 0.5mg /j
• Durée de 2-3semaines si elle n’est pas associée à un tt hypo uricémiant
sinon 3-6mois pour couvrir le tt hypo uricémiant
• Réponse rapide en quelques heures ➔ TEST DIAGNOSTIC
c- AINS : en 2eme intention dans le traitement de la crise goutteuse
(#chondrocalcinose ou
ils sont donnés en 1er intention)
NB : GLUCOCORTICOIDES NE DOIVENT PAS ETRE UTILISES SAUF CAS
PARTICULIER➔ goutte réfractaire au trt par colchicine et AINS

ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES 40
L’indication :

Les indications du traitement HYPOURICEMIANT:

• 2 crises de goutte ou plus
• ATDTS de lithiase uratique
1- Les inhibiteurs de la XANTINE OXYDASE :
a- ALLOPURINOL :
• inhibe la xanthine oxydase (enzyme clé de la formation de l’acide
urique)
• Débuté par 100mg/ j à distance de la crise de goutte (3-
4semaines)➔Augmentation
progressive en fonction de l’uricémie qui est dosée chaque 15jours
au début du traitement
➔ dose maximale 300mg/j, traitement généralement a vie.
• Adaptée a la fonction rénale

Arrêter immédiatement si fièvre inexpliquée (risque de DRESS SD très

rare)
b- FEBUXOSTAT :
- inhibiteur de la xanthine oxydase NON PURINIQUE
- Pas d’adaptation a la clairance si elle reste > 30ml/min
c- URICOSURIQUE :
- En cas d’échec ou d’impossibilité d’utilisation des 2 médicaments
précédents
- Risque de Lithiase rénales
VIII-CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE :
Arthropathie par dépôts de microcristaux de pyrophosphate de calcium
(PPC)
IX-Epidémiologie+++ :
Fréquente / Sujet âgé >50ans / F > H+++

ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES 41
 X- Etiologies :
A-primitive 90% :
localisation typique : genou, poignet, symphyse pubienne
B-BSecondaire :
• Hyperparathyroïdie, hémochromatose
• hypomagnésémie
• maladie de wilson
• aphosphatasie

C-Diagnostic :
1- Asymptomatique : 25% des cas
2- Mono ou oligoarticulaire : genou / poinget
3- Forme pseudo arthrosique : localisation inhabituelle d’arthrose :
POIGNET, MCP , épaule
4- Forme pseudo rhumatoïde
XI-Examens complémentaires :
a- RX : calcifications des cartilages articulaires : fémoro tibial ; fibro
cartilage : ménisques…
b- Ponction articulaire : liquide inflammatoire (>2000 éléments) aséptique
+ micro cristaux courts carrés sensible a l’EDTA résistant a l’uricase peu
c- Bilan étiologique : Férritinémie, bilan phosphocalcique, magnésium…
XII-- Traitement :
➔Mise au repos de l’articulation + glaçage + antalgique
➔AINS+++ > colchicine
XIII-RHUMATISME APATITIQUE
- Bursite aiguë microcristalline à apatite :
- dans le cadre d’une épaule hyper algique
DG positif :
Fièvre modérée /impotence fonctionnelle totale
Douleur a l’épaule brutale insomniante
RX : rechercher une calcification sous acromiale ou tendon du supra
épineux ➔ si normal ➔
migration du calcul
TT :
Antalgique + mise au repos
Si toujours hyper algique ➔ aspiration du calcul par arthroscopie

ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES 42
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ARTHROPATHIES MICRO-CRISTALLINES 43
 OSTEOPOROSE

I- Généralités :
-Définition OMS: ostéoporose = maladie généralisée du squelette
caractérisée par:
➔ Densité basse de l’os
➔Altération de la micro architecture osseuse

-Facteurs de risque +++ :

Faible poids et petite taille / IMC <19
Reste : évident : Carence oestrogénique …

OSTEOPOROSE 44
NB : os cortical (os compact) : diaphyse / Os trabéculaire (os spongieux) :
vertèbres
NB : faire une DMO dés que : corticothérapie >7.5mg/j sur > 3mois
Autres : Agoniste LH-RH (hypogonadisme)
II- Diagnostic :
-Terrain: en pratique: toute femme ménopausée d’âge élevé est à risque
/ poids
-Signes fonctionnels: rachialgies / douleurs osseuses
Découverte lors d’une fracture ostéoporotique :
= toute fracture hors trauma violent (dont chute de sa hauteur +++)
!! Ne concerne jamais: rachis cervical / crâne / main / orteils
-Fracture vertébrale (= « tassement vertébral »: terme à éviter) :

OSTEOPOROSE 45
 # ostéoporotique la plus fréquente / asymptomatiques dans 2/3 des
cas
A évoquer systématiquement devant:
-rachialgies d’horaires mécaniques: ↓ décubitus / ↑ mobilisation
-déformation du rachis en cyphose / perte de taille (> 3 cm)

-Fractures de l’extrémité inférieure du radius :

1- Type Pouteau-Colles +++: fracture sus-articulaire à déplacement
postérieur
2- Type Goyrand-Smith: fracture sus-articulaire à déplacement antérieur
Fractures de l’extrémité supérieure du fémur :
Fractures cervicales vraies (Garden) ou trochantérienne
Découverte par ostéodensitométrie : Devant la présence de facteurs de
risque

III-Examens complémentaires :
Pour diagnostic positif = ostéodensitométrie++ en DXA :
absorptiométrie biphotonique a rayon X
Indications +++ :
dans la population générale quels chez la femme ménopausée (y
que soient le compris sous THS),
sexe et l’âge ajouter:

1- fracture vertébrale ou 1- IMC < 19kg/m2

périphérique sans traumatisme 2- Atcd familal au 1er degré de fracture
majeur du col fémoral
2- corticothérapie systémique ≥ 3 mois Ménopause avant 40ans (quelle que soit la
consécutifs et ≥ 7.5mg/j cause
3- hyperthyroïdie non traitée /
hypercorticisme / hypogonadisme

OSTEOPOROSE 46
 NB :
-1 DS du T-score = risque de fracture x2
-Fracture vertébrale ostéoporotique :
-Radios rachis dorsal + lombaire / F+P (7)➔Signes positifs (en faveur d’une origine
ostéoporotique)
1- aspect symétrique et homogène / cunéiforme ou biconcave/Vertèbre hyper transparente
/en
galette /en coin
NB : La vertèbre borgne ou aveugle oriente vers une Meta ou Atteinte myélomatose !!!!
2- localisation au-dessous de D4 (ou D6) / jamais le rachis cervical
3- fractures multiples > uniques
4- Hyper transparence diffuse / phénomène de remodelage
-Signes négatifs +++ (≠ fracture pathologique) :
-absence d’ostéolyse: corticale reconstituable (« signe du puzzle »)
-respect du mur et de l’arc postérieur !! (pas d’atteinte médullaire)
-absence d’anomalie des parties molles / absence d’épidurite en IRM
IV-Traitement :
1-Mesures hygiéno-diététiques / éviction des FdR +++ :
-Arrêt du tabac et de l’alcool
-Activité physique régulière et adaptée
-Apports vitamino-calciques suffisants: à évaluer
-Maintien poids et IMC satisfaisants
2-Supplémentation vitamino-calcique :
Calcium = 1g /jour et vitamine D = 800 UI /jour
3-Tt anti-ostéoporotique (objectif = prévenir la survenue de fracture)
A-traitement de la crise fracturaire :
-Repos au lit /MHD /Antalgique /TRT orthopédique
-Calcitonine / Bisphosphonate : Effet anti-osteoclastique et antalgique
B-Traitement de fond :
-indications :

OSTEOPOROSE 47
 1- Bisphosphonates (++) : inhibiteur de la résorption osseuse
PO / à jeun
MOLECULE : acide zolédronique en 1ère intention chez les patients avec :
• une fracture de hanche
• fracture du col du fémur

Contre-indications: IRC avec clairance < 30ml/min / hypocalcémie / RGO/ grossesse

-Attention : Si femme jeune, éliminer d’abord une grossesse

Durée: 1cp /semaine pendant ≥ 5ans (réévaluation à 5 ans +++)

R ! Traitement de choix en cas d’ostéoporose induite par une corticothérapie

2- Raloxifène (SERM) :
-Modulateur spécifique au niveau des récepteurs ostrogéniques
➔indiqué surtout si fracture vertébrale isolée
NB : non efficace sur # du col
-utilisé si risque faible et absence de fracture extra vertébrale
-Action agoniste au niveau de l’os
MOLECULE : raloxifène 1cp/j pendant ≥ 4 ans
Tériparatide (PTH-1:34) :
Modalités: seulement pour ostéoporose sévère avec ≥ 2 fractures++
vertébrales Injection SC 1x/j pendant 18M au maximum

OSTEOPOROSE 48
Traitement préventif : Tt hormonal substitutif (THS)
!! Indications limitées / au cas par cas / balance bénéfice-risque
CI absolues: atcd de cancer hormono-dépendant (sein / endomètre) /
MTEV
Bonus :
Marqueur de l’ostéoblaste Marqueur de l’ostéoclaste
La Phosphatase alcaline Calcémie
L’osteocalcine sérique La CTX sérique ++++

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OSTEOPOROSE 49
 ALGONEURODYSTROPHIE
SD douloureux régional complexe
(Nouvelle dénomination)

I-Généralités :

Pathologie fréquente / à tout âge (dont enfants) / Femme> Homme

-Touche surtout le membre inferieur +++

Facteurs de risque:
1- Troubles métaboliques: diabète /
hyper TG / hyper uricémie 2-
Troubles psychologique: terrain
anxio-dépressif
3- Localisation distale +++ / membres inférieurs > supérieurs++++
II-Physiopathologie
Lésion initiale douloureuse → réponse neuro-végétative sympathique
anormale
1- Phase chaude : pseudo inflammatoire : hyper vascularisation + hyper
perméabilité ➔ pseudo
inflammatoire ➔ hyper résorption osseuse (activation des
ostéoclastes) ➔ déminéralisation osseuse locale
2- Phase froide : Fibrose régionale ➔ pseudo ischémique ➔ hyper
réactivité ostéoblastique ➔ ostéoformation
III-Etiologies :
• Le plus souvent l’algodystrophie est en rapport avec une cause directe
A- Les traumatismes : surtout orthopédique
• retrouvés dans > 50% des cas
• Ya pas une corrélation entre l’intensité du traumatisme et
l’algodystrophie
ALGONEURODYSTROPHIE 50
• délai variable : de quelques jours a quelques semaines
B- Autres causes :
a- ostéo-articulaire : rhumatisme inflammatoire…
b- neurologique : AVC, SEP
c- Métabolique : diabète, dysthyroidie…
d- infectieuse : Zona, panaris…
IV-Diagnostic :
A-Phase chaude : Tableau d’arthrite sans arthrite
• début progressif, sur quelques semaines a quelques mois
• Chaleur + douleur + raideur articulaire et péri articulaire avec
retentissement fonctionnel majeur

B-Phase froide : inconstante

• succède a la phase chaude
• précède la guérison
• dure de 12-24 mois
• Marquée par l’apparition de trouble trophique + rétraction
V-Examens complémentaires :
Bilan biologique :
1-Bilan inflammatoire: CRP/VS = normales (≠ arthrite / sinon revoir le
diagnostic!)
2-Bilan phosphocalcique (sérique / urinaire) = normal (≠ autres
déminéralisations)
Radiographies standards :
!! Peuvent être normales: à répéter: retard radiologique sur la clinique (2-
4S)
Si imagerie typique = on s'arrête là !
Signes positifs :
• Déminéralisation = hyper transparence osseuse sous-chondrale
hétérogène épiphysaire
mouchetée, pommelé. ➔ a cause de l’activation des ostéoclastes a la
phase inflammatoire (d’où
l’intérêt de la calcitonine et des bisphosphonate a cette phase)
• Epaississement des parties molles
• Respect de l’interligne ➔ toujours
• Pas de pincement, ostéophytose, condensation ➔ # arthrose
IRM : maintenant l’examen de référence ➔ permet de déceler les
anomalies précoces

ALGONEURODYSTROPHIE 51
Scintigraphie osseuse au 99Tc++++ :
Corps entier / 3 temps (vasculaire-tissulaire-osseux)
1-A la phase chaude: hyperfixation aux 3 temps (++) (hyperperméabilité)
2-A la phase froide: hypofixation en précoce / hyperfixation parfois en
tardif
NB : HYPER FIXATION CARACTERISTIQUE MAIS NON SPECIFIQUE !!!

VI-Evolution :
-Evolution spontanément favorable: guérison ad integrum dans 90% des
cas
-Complications : Ne concernent que 10-15% des algodystrophies
Séquelles :
Douleurs ou impotence fonctionnelle persistantes
Raideur articulaire par rétraction capsulo-ligamentaire
Troubles trophiques ou vasomoteurs persistants
Récidive :
Le plus souvent récidive sur la même articulation (« réactivation »)
Formes récidivantes: poussées séparées par intervalle libre++++

VII-Traitement :
Mise en décharge transitoire (en phase chaude)
Tt antalgique
Tt anti-ostéoclastique (rarement et hors AMM…) :
Calcitonine :
Efficacité précoce dans 50% des cas: si pas efficace à J15 = arrêter +++
Biphosphonates :
Rééducation et kinésithérapie (PMZ)
Rééducation précoce / progressive

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ALGONEURODYSTROPHIE 52
 Diverses pathologies rhumatismales

I-Maladie de Horton et Arthrite Rhizomélique :

A- Maladie d’Horton
• vascularite systémique primitive à granulome giganto-cellulaire++
• Vascularite systémique la plus fréquente après 50ans
• s’associe souvent a la pseudo polyarthrite rhizomélique
• Histologie :
Panartérite / segmentaire et focale / granulomateuse / giganto-cellulaire
Atteignant préférentiellement l’a. Carotide externe (a. temporale +++)
II-Diagnostic :
Terrain: Homme >50ans
SG : Asthénie + AEG constante / Fébricule au long cours / rarement fièvre
élevée
Céphalées +++ : révélatrices dans 60% des cas Nocturnes / insomniantes
/ unilatérales (++) ou bilatérales
NB : myalgies fréquentes
Atteinte ophtalmologique (PMZ) :
!! Fait la gravité de la maladie: risque de cécité bilatérale irréversible: FO
Tout est possible: BAV / flou / diplopie binoculaire / amaurose transitoire
fugace/ Par NOIAA, oblitération de l’artère centrale de la rétine, ou NORB)
Atteintes vasculaires faciales (branches de l’artère carotide externe)
-Induration des artères et abolition du pouls temporal / uni ou bilatérale
/ dl sur le trajet des artères temporales
-Claudication douloureuse de la mâchoire à la mastication (a. maxillaire
int.)
-Hyperesthésie ou douleur du cuir chevelu (signe du peigne ou signe du
scalp)
NB : risque de nécrose du scalpe
Atteintes vasculaires non faciales (atteintes d’autres artères)
Aortite (« Sd de l’arc aortique »: anévrisme Ao / DAo / IAo) = asymétrie
PA
Neurologique: AVC (a. carotide) / mononeuropathies multiples
Ischémie: coronaire (angor) / membres (sup > inf: AOMI) / mésentérique
Respiratoire: toux sèche isolée / nocturne / persistante (artérite a.
pulmonaires)
Rénale: HTA réno-vasculaire sur sténose des artères rénale
-Polynévrite et atteinte coronaire possible

Divers pathologies rhumatismales 53

 III-Examens complémentaires
!! AUCUN examen ne doit retarder le traitement: [céphalées + VS ↑] =
corticoïdes (PMZ)
Pour diagnostic positif :
1- Bilan inflammatoire :
VS ↑ +++ (> 50mm à H1) / CRP ↑ (> 6mg/L): quasi-constant
NFS-P: anémie inflammatoire normochrome normocytaire
EPP: hyper-α2 et hyper-gamma-globulinémie polyclonale
2- Biopsie de l’artère temporale :
• systématique devant : Céphalée + VS élevée chez un patient > 50ans
• Pose le DG si positive, ne l’élimine pas si négative ➔PAS INDISPENSABLE
AU DG
• Après le début des corticoïdes si forte suspicion (positive jusqu’à J10)
• Résultat :
- Pan artérite (touche les 3 tuniques) segmentaire et focale +
inflammation du média + épaississement fibreux de l’intima + thrombose
intimale + atteinte segmentaire et focale

IV-Evolution :
Sous traitement ➔ spectaculaire ➔ disparition des signes en 72H

V-Traitement :
Urgence : mise en jeu du pronostic fonctionnel oculaire.
➔Bolus de CTC en iv en urgence 15mg/kg/j pdt 3 jours
➔Ensuite 0.8mg/kg/j pdt 3-4semaines ensuite dégression et tt
d’entretien sur 24Mois
Intérêt de l’aspirine a dose anti aggregante 75mg/j que l’horton soit
compliqué ou pas ➔Surveillance ➔ CRP

PSEUDO-POLYARTHRITE RHIZOMELIQUE :
PPR = arthromyalgies proximales des ceintures scapulaire et pelvienne
Terrain : prédominance féminine (#HORTON) >60ans
Terrain : IDEM que la maladie d’Horton
SG : AEG, Fébricule
-arthro-myalgies inflammatoires avec dérouillage matinale et impotence
fonctionnelle
Topographie = rhizomélique +++ : ceinture scapulaire (incluent le rachis
cervical) et pelvienne (hanches)

Divers pathologies rhumatismales 54

 VI-Examens complémentaires
Pour diagnostic positif
➔Bilan inflammatoire positif (VS et CRP) + anémie inflammatoire +
élévation du fibrinogène + hyper gamma globulinémie
• pas signes radiologiques
➔Evolution sous traitement « amélioration spectaculaire »
Amélioration des douleurs rhizoméliques sous 72h = test thérapeutique
+++
Guérison sans séquelle est de règle mais rechute possible (pendant
sevrage)

VII-Traitement :
→ Les corticoïdes sont le Tt de référence des symptômes : a dose faible :
0.25mg/kg/j++++ pdt 12 mois

VIII-OSTEONECROSE :
Mort osseuse (de l’épiphyse) par ischémie. Elle peut être secondaire:
A une cause systémique (ostéonécrose de hanche ++)
A une cause mécanique (ostéonécrose de genou ++)
• si <10mm ➔ on parle d’ostéochondrite disséquante

IX-Etiologies :
• Troubles lipidiques (emboles graisseux) : éthylisme, CTC, Dyslipidémie …
• Mécaniques : Gonarthrose, Fracture…
• Autres : Drépanocytose, VIH, Maladie de surcharge …

X-Diagnostic positif :
• Douleur d’horaire mécanique, d’installation brutale
• impotence fonctionnelle + boiterie
• limitation des mobilités articulaires

XI-Examens complémentaires :
• examen de référence : IRM ➔ liseré en hypo signal en T1 de corticale
a corticale.

Divers pathologies rhumatismales 55

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Divers pathologies rhumatismales 56