Les Leishmanioses 3
Les Leishmanioses 3
Les Leishmanioses 3
Les Leishmanioses
Objectifs
- La forme amastigote (qui veut dire sans flagelle) : elle est ovoïde, mesure 2 à 3 µm de
diamètre ; possède un noyau et un kinétoplaste (blépharoplaste) d’où part une
ébauche de flagelle qui est le rhizoplaste intracellulaire. Elle est immobile et
intracellulaire obligatoire. Elle vit dans les histiocytes et monocytes où elle se
multiplie par scissiparité dans les vacuoles parasitophores du cytoplasme des
macrophages. Libérées par lyse du macrophage, elles sont phagocytées et évoluent
dans d’autres macrophages. Elle est présente chez l’hôte définitif vertébré. En culture
et dans l’intestin du vecteur, les formes amastigotes se transforment en formes
promastigotes.
Remarques : le kinétoplaste est une mitochondrie géante contenant de l’ADN ; le
cytosquelette est formé de tubules périphériques.
- La forme promastigote : elle est allongée ou fusiforme, mesure 8 à 24 µm sur 4 à 5
µm, possède un flagelle antérieur qui mesure 10 à 15 µm. Le kinétoplaste est situé à
la base du flagelle. Elle se déplace flagelle en avant. Elle est présente dans le tube
digestif de l’hôte intermédiaire insecte et en culture in vitro. Elle se multiplie par
scissiparité longitudinale.
La notion d’espèces est définie par la biologie, la biochimie (zymodèmes), la génétique, la
pathologie et la répartition géographique. Les espèces sont rassemblées en complexes
d’espèces. On distingue :
- Le sous genre Leishmania (les formes promastigotes sont attachées au proventricule
de l’HI) comprend :
le complexe Leishmania (L) donovani responsables des leishmanioses
viscérales et comprenant L (L) donovani, L (L) infantum ;
le complexe Leishmania (L) tropica responsable des leishmanioses cutanées
de l’ancien monde et comprenant L (L) tropica, L (L) major, L (L) aethiopica ;
le complexe Leishmania (L) mexicana responsable des leishmanioses cutanées
du nouveau monde.
- Le sous genre Vianna (les formes promastigotes sont libres dans le pharynx de l’HI)
comprend :
le complexe Leishmania (V) guyanensis responsable des leishmanioses
cutanées du nouveau monde ;
le complexe Leishmania (V) braziliensis responsable des leishmanioses
cutanéo-muqueuses du nouveau monde.
En résumé : Principales espèces de leishmanies classées selon la répartition géographique et
le tableau clinique principal
Leishmaniose Leishmaniose cutanée Leishmaniose
viscérale cutanéomuqueuse
Ancien monde L. donovani L. tropica L. aethiopica
(Afrique, Asie, L. infantum L. major
Europe)
Nouveau monde L. infantum L. mexicana L. guyanensis L. braziliensis
(Amériques) L. panamensis L. amazonensis
L. venezuelensis L. peruviana
Dans un bon nombre de cas, l’infection reste asymptomatique mais des amastigotes
intracellulaires peuvent rester quiescents des années, expliquant les leishmanioses
opportunistes de l’immunodéprimé.
Lorsque la multiplication intracellulaire reste localisée aux macrophages et aux cellules
dendritiques du site d’inoculation, les réactions cellulaires générées et les diverses cytokines
produites entrainent le développement d’une lésion cutanée localisée. Les parasites peuvent
également être transportés aux ganglions lymphatiques, diffusant à d’autres sites cutanés
comme dans la leishmaniose cutanée diffuse, ou aux muqueuses de la face comme dans la
leishmaniose cutanéomuqueuse.
Dans d’autres cas, les parasites s’étendent à tous les organes du système des phagocytes
mononucléés, provoquant la leishmaniose viscérale. Dans cette forme, les organes le plus
couramment atteints sont la rate, le foie, les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse.
trypanosomes. Les réponses sont inconstantes chez les très jeunes enfants (moins de 6 mois)
et les sujets immunodéprimés (corticothérapie, HIV…). La positivité sérologique impose la
recherche minutieuse de l’agent pathogène.
PM : La recherche d’anticorps tissulaire par l’intradermoréaction à la leishmanine (Réaction de
MONTENEGRO) est sans valeur diagnostique.
Sur le plan clinique, c’est une forme grave avec altération sévère de l’état général, des lésions
cutanées et muqueuses associées. Les parasites sont retrouvés dans le sang et même dans la
peau saine.
2.3.2. Les foyers américain et chinois
Les manifestations sont très proches du kala-azar méditerranéen. Les réservoirs de parasites
sont les chiens et divers carnivores sauvages.
2.4. Traitement des leishmanioses viscérales
Non traité, le kala-azar a une évolution fatale. La mort survient dans un tableau de cachexie
et de pancytopénie. Le traitement est essentiellement une chimiothérapie antiparasitaire.
- En première intention : les sels pentavalents de l’Antimoine à 20 mg/kg/j en IM, IV ou
intralésionel (formes cutanées) pendant 4 semaines. Il s’agit de :
Antimoniate de Méglumine : GLUCANTIME® pour les francophones et
hispanophones,
Stibogluconate de Sodium : PENTOSTAM® pour les anglophones.
Ces produits doivent être administrés avec prudence car ils présentent de nombreux effets
secondaires notamment une toxicité neurologique, hépatique, rénale et cardiaque ainsi
qu’un risque de résistance. On observe parfois une mauvaise réponse des sujets HIV+.
- En deuxième intention : les sels de Pentamidine à 4mg/kg/j en IM, 1 jour sur 2
pendant 2 mois. Il s’agit de l’Iséthionate de Pentamidine : PENTACARINAT®. Il
remplace la Lomidine plus toxique. Il faut commencer progressivement par 1mg/kg,
puis 2mg/kg pour atteindre 3 ou 4mg/kg. L’injection est douloureuse. La toxicité est
cumulative avec des atteintes cardiaques, neurologiques et pancréatiques (diabète
définitif).
- En cas d’échec thérapeutique ou d’intolérance, on peut utiliser :
l’Amphotéricine B Liposomale (AMBISOME®) à 3mg/kg/j en IV pendant 5 jours
puis une injection à la même dose au 10è jour,
la Miltéfosine (IMPAVIDO®), premier traitement oral disponible à 2,5 mg/Kg
par jour sans dépasser une dose journalière de 150 mg.
l’Aminosidine sulfate ou Paromomycine en IM ou IV,
- Traitement associé : transfusion sanguine, vitamines, toni-cardiaques.
En cas de succès, ce traitement a un effet rapide et spectaculaire. L’apyrexie est obtenue en 5
à 6 jours et l’état général s’améliore très vite. Mais il y a un stockage des parasites dans la
rate avec un risque de rechutes si le traitement est insuffisant. Chez les immunodéprimés, le
traitement peut être inefficace ou temporairement actif, nécessitant la répétition des cures
et des associations thérapeutiques. Cette persistance du parasite explique l’état d’immunité
observé vis-à-vis de la souche.
- un frottis coloré au MGG ou au Giemsa pour une recherche des formes amastigotes
endocellulaires. Cet examen est souvent positif, mais peut être entravé par la
surinfection. Il faut traiter cette surinfection et refaire un nouveau prélèvement.
- la recherche d’ADN par PCR, est souvent plus sensible que la microscopie ; et permet
une identification rapide de l’espèce ;
- la culture sur milieu NNN ou milieu de Schneider, qui montre le parasite sous forme
promastigote mobile.
Diagnostic indirect
- Il n’y a aucune modification séro-hématologique notable.
- La recherche d’anticorps sériques par IFI, hémagglutination ou ELISA est possible,
mais les titres sont faibles. Elle est intéressante en cas de participation ganglionnaire.
- PM : Le test d’hypersensibilité retardée ou intradermoréaction de MONTENEGRO effectué
avec un antigène leishmanien de culture révèle en 48H une zone indurée d’un diamètre
supérieur à 5 mm en cas de positivité (70 à 100% des cas), mais le reste indéfiniment, ce qui
lui ôte toute valeur diagnostique en zone d’endémie. De plus le résultat n’est pas significatif si
le sujet a subi une vaccination par le BCG du fait de possibles réactions croisées.
3.1.4. Traitement
La leishmaniose cutanée évolue spontanément vers la guérison. De plus elle ne réagit pas au
traitement avec la même constance et la même efficacité que la leishmaniose viscérale. En
pratique cependant, en l’absence de contre-indications rénales, hématologiques ou
cardiaques :
- Les dérivés de l’Antimoine : Antimoniate de Méglumine (Glucantime® ou Pentostam®)
aux mêmes doses que dans la leishmaniose viscérale, limitent l’extension et
accélèrent la guérison des lésions. Risque de résistance, mauvaise réponse des sujets
HIV+, nombreux effets secondaires.
- Les sels de Pentamidine : Iséthionate de Pentamidine (Pentacarinat®) n’est utilisé
avec un grand succès que dans les infestations à L (V) guyanensis.
- Amphotéricine B Liposomale (AMBISOME®) : 3 mg/kg/j en IV pendant 5 jours plus
une injection à la même dose au 10è jour,
- Autres traitements : désinfection des lésions, cryothérapie et chirurgie réparatrice
après le traitement médical pour éviter les cicatrices indélébiles.
Dans tous les cas, aucun traitement des formes cutanées n’est efficace s’il n’a été précédé
d’un traitement anti-infectieux.
3.2. Les Leishmanioses cutanées diffuses
Elles sont peu fréquentes. Elles sont dues à L (L) aethiopica en Afrique de l’Est et à L.
amazonensis en Amérique du Sud.
La lésion élémentaire est un nodule non ulcéré de petite taille. Puis les nodules deviennent
très nombreux et disséminés sur tout le corps. Les nodules augmentent de taille, deviennent
confluents et forment de larges plaques infiltrées fourmillant de leishmanies et évoquant
une lèpre lépromateuse. Il n’y a ni ulcération ni lésion muqueuse. Cette forme est rebelle au
traitement et évolue vers la mort.
3.3.3. Traitement
- Les dérivés de l’Antimoine restent la base du traitement.
- La Pentamidine en IM profonde est indiquée dans les infestations à L (L) guyanensis à
raison de 3 injections de 4 mg/kg à 2 jours d’intervalle.
- Dans les formes résistantes aux antimoniés et aux diamines, on peut utiliser
l’Amphotéricine B, le Kétoconazole, le Métronidazole, les antipaludiques…