Formulaire de Demande Japon 2024

DON POUR PETITS PROJETS LOCAUX (MICROPROJET)
FORMULAIRE DE DEMANDE 2024
Attention !! : Veuillez SAISIR pour remplir ce formulaire. Les formulaires illisibles, inéligibles, manuscrites et
incomplètes ne seront PAS acceptés. Vous pouvez insérer des lignes si nécessaires, mais il ne doit pas dépasser
7 pages au total (hors « Fiche de contrôle » et « consignes »). Lisez attentivement les consignes citées dans la
dernière page avant de soumissionner.
Date de la soumission: / / *Date limite de soumission : 28 décembre 2023

1 INFORMATIONS DE BASE
1.1 ORGANISME DEMANDEUR
Nom de l’organisme :
Type de l’organisme : *Crochez. □ONG locale □ONG internationale □Association □GIC

□Coopérative □Etablissement de santé □Etablissement éducatif □Collectivité territorial décentralisée
□Centre de formation professionnelle □Autre (précisez : )
Contacts et adresse Nom du responsable (poste :

E-mail : Téléphone 1 : Téléphone 2 :
Adresse : (Région : ) Boîte postal :
1.2 TITRE ET APERCE DU PROJET
*Mettez un titre de projet concret et bref qui permet de comprendre le contenu du projet
Titre du projet :
Aperçu du projet :
1.3 SECTEUR DU PROJET *Vous pourriez choisir plusieurs secteurs.

□Éducation □Santé □Agriculture, élevage, pêche □Eau et canalisation □Environnement
□Autonomisation des femmes □Œuvres sociales □Socio-économique □Transport
□Autre (précisez : )
1.4 TYPE DE LA RÉALISATION
□Construction □Construction＋Equipement □Réhabilitation □Réhabilitation＋Equipement
□Equipement □Autres (précisez : )
1.5 COÛT / DUREE D’EXECUTION DU PROJET
Fonds sollicité à l’ambassade du Japon : FCFA
Coût total du projet : FCFA Durée d’exécution du projet : mois
1.6 SITE DU PROJET
Adresse :
(Sous-préfecture : Préfecture : Région : )
Distance de Yaoundé : km / Durée du trajet de Yaoundé au site :
1.7 GROUPE CIBLE
Bénéficiaires ciblés (Préciser) : 50
1
Nombre estimé des bénéficiaires directs et indirects :

Directs : 30 / Indirects : 20
Répondez si le secteur du projet est dans l’éducation, la santé ou l’eau.
(Projet d’Education)
L’école est □ privée ou □ publique. L’année de construction de l’école ………………
Le nombre d’élèves actuels …………… Le nombre d’enseignants actuels ………………
Le nombre total de salles de classe ………………
Structure des salles de classe et nombres □Ciment….. □Tôle…..□Bois….. □Boue….. □Autres…..
Distance de l’école la plus proche ...………Km
(Projet de Santé)
(Si le bénéficiaire et/ou l’organisme demandeur appartient au secteur de la santé/médical) Il a l’autorisation
du Ministère de Santé publique ? □Oui □Non □En cours (préciser quand : ……………)
L’année de construction de l’établissement ………………
Distance du centre de santé le plus proche ...………Km
(Projet d’Eau)
Distance de la source d’eau la plus proche ...………Km
2 DESCRIPTION DU PROJET
2.1 Exposez les problèmes et défis en cours.
2.2 Quels efforts a fait l’organisme demandeur ou la communauté locale afin de résoudre les
problèmes ci-dessus?
2.3 Comment le projet contribuera à résoudre des problèmes ci-dessus ?

(IMPACTS ATTENDUS DU PROJET SUR LE GROUPE CIBLE)
*Précisez les changements qualitatifs et quantitatifs chez les bénéficiaires sur cinq ans.
2
3. COÛT ET DURABILITÉ DU PROJET

*Le coût de chaque activité ou élément doit être calculé à partir des devis que le candidat obtient avant la
soumission. Ils doivent être aussi précis, réalistes et raisonnables que possible.
*Tous les projets financés par l'ambassade du Japon sont soumis à un audit externe. Veuillez mentionner les
frais d'audit externe dans la colonne appropriée.
*Veuillez également indiquer la source de financement.
3.1 RECAPITULATIF DU COUT
SOURCE ACTIVITES / ARTICLES DU PROJET MONTANT (FCFA)
1.
a. Don japonais pour 2.
petits projets locaux 3.
(MICROPROJET) 4.
5.
a. Montant total sollicité à l'Ambassade
b. Autres contributions
Contribution de
l’organisme demandeur
Contribution des
bénéficiaires ciblés
Contribution des autres
donateurs (Citez-les)
b. Total des autres contributions
Coût Total du Projet (a. + b.)
3.2 GESTION DES FONDS DU PROJET

Avez-vous un compte bancaire? □Oui □Non
Etes-vous d’accord pour l’ouverture d’un compte bancaire commun spécifique pour la
mise en œuvre du projet qui sera sous le contrôle de l'Ambassade, exigeant donc une
□Oui □Non
autorisation de sa part pour effectuer chaque transaction (retrait, transfert, clôture de
compte, etc.) ?
3.3 ASSURANCE DE LA COMPATIBILITÉ DU PROJET
Audit externe : Tous les projets financés par l’ambassade du Japon sont censés être
contrôlés par un cabinet d’audit externe.
Inclurez-vous le coût d’audit externe dans le fonds japonais sollicité? □Oui □Non
*Si oui, il vous sera demandé de fournir des factures proformas par trois cabinets
d’audit.
3
(Si votre réponse est « Non ») Expliquez qui prendra en charge de l’audit externe. :
3.4 PLAN DES ACTIVITES/ TRAVEAUX DU PROJET
*Le projet devrait être lancé au plus tard en avril 2025 en raison d'un processus interne et doit être achevé dans
un délai d'un an après la signature du contrat.
2024 2025
ACTIVITIÉS/ TRAVEAUX
Avr Mai Jun Jul Août Sep Oct Nov Dec Jan Fev Mar
3.5 STRATÉGIES POUR LA DURABILITÉ DU PROJET

*Après l’achèvement du projet, qui sera responsable de la gestion de l’établissement ou des équipements afin
d’assurer la durabilité du projet? (Qui sera en charge de la réparation, l’entretien et le fonctionnement de
l’établissement ou les équipements? Comment l’organisme demandeur s’assure de la durabilité financière du
projet, au cours des cinq années qui suivent son achèvement?)
4. INFORMATIONS DETAILLES SUR L’ORGANISME DEMANDEUR

4.1 STRUCTURE DE L’ORGANISME DEMANDEUR
Année de création : Année de Légalisation :
L’organisme demandeur est-il sous la tutelle d’un Ministère ? □Oui /□Non. Si oui lequel ?
L’organisme demandeur a son comité de la gestion? □Oui / □Non
4.2 NOMBRE DE PERSONEL *Nombre de personnel actif dans l’organisme demandeur, y compris
consultant, volontaire.
4.3 COMPOSITION DU PERSONNEL *Les dirigeants et les personnes en charge du projet doivent être
inclus.
N° NOM ET PRÉNOM POSTE ROLE
1
2
3
4
5
6
7
4
8
9
10
4.4 BUT ET ACTIVITÉS PRINCIPALES DE L’ORGANISME DEMANDEUR
But :
Activités principales :
4.5 PROJETS DÉJÀ RÉALISÉS OU EN COURS PAR L’ORGANISME DEMANDEUR

*Les documents relatifs au(x) projet(s) (e.g. rapport, compte-rendu, certificat ou contrat) seront sollicités à fournir
à l’ambassade du Japon après la présélection.
ANNÉE TITRE DU PROJET NOM DU DONATEUR MONTANT
4.6 BILAN FINANCIER AU COURS DES 5 DERNIÈRES ANNÉES

*Si vous avez des explications à faire, mentionnez dans « Commentaires ».
ANNÉE RECETTES DÉPENSES DIFFERENCES
2018
2019
2020
2021
2022
Commentaires
4.7 DETAILS DES RECETTES ET DEPENSES

RECETTES 2018 2019 2020 2021 2022
TOTAL
DEPENSES 2018 2019 2020 2021 2022
5
TOTAL
4.8 SOURCE MAJEURE DE REVENU/ PRINCIPAUX BAILLEURS DE FONDS
ANNÉE SOURCES /BAILLEURS DE FONDS MONTANT
2018
2019
2020
2021
2022
2023
4.9 DÉTAILS DU BILAN FINANCIER DE L’ANNÉE 2023
*Si vous avez des explications à donner, mentionnez-les dans "Commentaires".
RECETTE
INTITULÉS MONTANT COMMENTAIRES
Reliquat de l’année précédente
TOTAL
DÉPENSE
INTITULÉS MONTANT COMMENTAIRES
TOTAL
Veuillez cocher si vous êtes d’accord :

□ Je confirme par la présente que les informations fournies ci-dessus sont complètes et vraies. Je
reconnais que le fait de fournir des informations inexactes ou frauduleuses peut entraîner le rejet de ma
candidature ou une demande de remboursement du don et des intérêts à un taux spécifique déterminé en
consultation avec l’Avocat de l’Ambassade au cas où le don aurait été déjà versé.
Nom et prénom : Poste :
6
Annexe 1
(FICHE DE CONTROLE)
DOCUMENTS A JOINDRE
□1. Factures pro-forma délivrées par trois fournisseurs et auditeurs (si vous sollicitez à
l’ambassade un financement pour l’audit externe)
□2. Carte géographique indiquant le site du projet
□3. Budget détaillé du projet
□4. Plan de construction envisagé et/ou photo d’échantillon d’équipements
□5. Photocopie du Titre foncier (Indispensable pour le projet de construction. L’original sera demandé en
cours de processus de sélection.)
□6. Photos du site de projet montrant l’état actuel
□7. Plan de gestion, opération et financement du projet pour les 5 prochaines années après
l’achèvement
□8. Photocopie du Document officiel de légalisation de l’organisme demandeur
□9. Statuts et règlements intérieurs de l’organisme demandeur
□10. Photocopies des cartes d’identités des responsables de l’organisme demandeur
□11. Rapport d’activités au cours des trois (03) dernières années
□12. Bilan financier au cours des trois (03) dernières années
□13. Photocopie du Relevé d’identité bancaire (RIB) de l’organisme demandeur
Selon les cas, Il vous sera demandé de soumettre, les documents ci-après.
□ Relevés bancaire (historique du compte) de l’organisme demandeur

□ Des brochures ou documents présentant l’organisme demandeur
□ Tout autre document permettant de mieux connaître l’organisme et le projet
□ (Si l’organisme demandeur a réalisé un autre projet dans le passé) Rapport du projet
7
Annexe 2
Veuillez lire attentivement les consignes suivantes avant la soumission.
Envoyez le formulaire avec les documents à joindre à l’ambassade du Japon par email :
microprojetjapon@yd.mofa.go.jp
Date limite de soumission : 28 décembre 2023
Format de formulaire
Envoyez le formulaire au format Word dont le nombre de page total ne dépasse pas 7 pages . Veuillez noter
que nous n'acceptons pas les soumissions via des appareils tels que des clés USB et des DVD. Le formulaire
rempli manuellement sera rejeté.
Objet d’email
Mettez le nom de l’organisme demandeur comme objet de votre email. Si vous avez plusieurs projets, veuillez
préciser comme indiqué dans l'exemple.
Exemple : « Association ABC (Projet1) », « Association ABC (Projet2) » …
Volume d’email
L’ensemble de votre dossier de candidature (les documents, photos, plans, etc.) ne devra pas excéder 10MB.
Au cas où votre dossier dépasse cette limite, vous pouvez envoyer des mails séparés en précisant à chaque
fois le nom de l’organisme et le numéro de l’email envoyé en objet.
Exemple : Objet du premier mail « Association ABC 1 », deuxième mail « Association ABC 2 » …
(Si vous avez plusieurs projets) « Association ABC (Projet 1-1) », « Association ABC (Projet 1-1) » …
« Association ABC (Projet 2-1) », « Association ABC (Projet 2-2) » …
Dossiers en ligne
Les dossiers soumis en ligne par transfert (ex. Google drive, WeTransfer, Smash, TransferNow etc.) ne sont
pas acceptés par l’Ambassade.
NB : L’Ambassade ne répond à aucun appel ou message sur les questions relatives à la sélection.

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Date de la soumission: / / *Date limite de soumission : 28 décembre 2023

Type de l’organisme : *Crochez. □ONG locale □ONG internationale □Association □GIC

Contacts et adresse Nom du responsable (poste :

1.3 SECTEUR DU PROJET *Vous pourriez choisir plusieurs secteurs.

Nombre estimé des bénéficiaires directs et indirects :

2.3 Comment le projet contribuera à résoudre des problèmes ci-dessus ?

3. COÛT ET DURABILITÉ DU PROJET

3.2 GESTION DES FONDS DU PROJET

3.5 STRATÉGIES POUR LA DURABILITÉ DU PROJET

4. INFORMATIONS DETAILLES SUR L’ORGANISME DEMANDEUR

4.5 PROJETS DÉJÀ RÉALISÉS OU EN COURS PAR L’ORGANISME DEMANDEUR

4.6 BILAN FINANCIER AU COURS DES 5 DERNIÈRES ANNÉES

4.7 DETAILS DES RECETTES ET DEPENSES

Veuillez cocher si vous êtes d’accord :

□ Relevés bancaire (historique du compte) de l’organisme demandeur

Veuillez lire attentivement les consignes suivantes avant la soumission.

Date limite de soumission : 28 décembre 2023

Exemple : « Association ABC (Projet1) », « Association ABC (Projet2) » …

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