LES SYNDROMES CANALAIRES PELVIENS

J.B. COURROY Médecine physique et rééducation.

Traumatologie du sport. Arthroscopie
Institut Nollet 23 rue Brochant 75017 – Paris
jbcourroy@aol.com

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En présence de douleurs pelviennes, la difficulté classique

est de savoir éliminer une affection viscérale dont les irradiations
périphériques et parfois l’exacerbation à l’effort peuvent être
trompeuses. Ce préalable établi, l’évaluation clinique et les
examens d’investigation complémentaire permettent le plus
souvent de faire le diagnostic de diverses lésions osseuses,
articulaires, pariétales et téno-musculaires. Cependant un certain
nombre de douleurs d’origine nerveuse périphérique restent
volontiers méconnues. Ces neuropathies sont d’autant plus
difficiles à diagnostiquer que leur expression est principalement
douloureuse et parfois essentiellement rapportée à l’activité
sportive ; elles sont la conséquence d’une souffrance d’un, ou
parfois de plusieurs nerfs qu’il faut pouvoir identifier. Il s’agit
parfois de véritables syndromes canalaires primaires mais, en
réalité, bon nombre de ces névralgies sont secondaires à des
agressions locales traumatiques ou chirurgicales directes, et/ou à
la fibrose cicatricielle.
La complexité anatomique de la région pelvienne, les
variations anatomiques fréquentes des branches nerveuses
rendent l’analyse clinique difficile. Le préalable est de connaître
suffisamment la topographie des dermatomes sensitifs, car il est
facile de faire préciser la zone douloureuse qui peut être
inguinale, périnéale, latéro-trochantérienne ou fessière. Par
contre, on ne retrouve pratiquement jamais de déficit sensitif
cutané significatif (à part pour le nerf cutané latéral *) en raison

* Voir en fin de chapitre la correspondance des termes

anatomiques entre la nomenclature officielle actuelle et les
anciennes dénominations.
des chevauchements anatomiques des dermatomes sensitifs. Il
faut donc porter un soin particulier à l’interrogatoire de ces
patients car les antécédents traumatiques et chirurgicaux locaux,
les circonstances d’apparition des douleurs et surtout leurs
topographies sont les éléments cliniques les plus utiles au
diagnostic présomptif.

Le caractère des symptômes dépend en partie de la nature

de l’atteinte du nerf : les syndromes canalaires véritables ont
une expression douloureuse plus trompeuse, exacerbée
notamment à l’activité physique, alors que les lésions post
traumatiques présentent plus volontiers des douleurs à caractère
neuropathique. Comme souvent dans le bilan des syndromes
canalaires proximaux, le rendement diagnostique des examens
électromyographiques est assez décevant. Pour ces raisons,
l’utilisation des tests par injection locale ciblée est un atout
diagnostique décisif qui a grandement aidé à identifier les
différents syndromes canalaires du bassin.

Les nerfs ilio - lombaires

 Face antérieure Face postérieure

Les dermatomes du membre inférieur

LES SYNDROMES CANALAIRES DES NERFS ILIO-

HYPOGASTRIQUE ET ILIO-INGUINAL

Anatomie

Ce sont deux nerfs mixtes qui naissent en arrière du muscle

ilio-psoas de la 1ère racine lombaire et souvent de l’anastomose
avec la 12ème racine dorsale. Les deux nerfs sont bien distincts à
leur origine et sur leurs trajets pariétaux parallèles, mais
présentent une grande variété anatomique, surtout dans la
distribution de leurs branches terminales, ce qui explique les
variations que l’on peut trouver dans la littérature quant à leurs
territoires respectifs d’innervation cutanée. Si de véritables
syndromes canalaires sont possibles lors de leurs traversées
aponévrotiques, les atteintes de ces nerfs sont beaucoup plus
souvent secondaires à des interventions chirurgicales variées,
notamment les cures de hernies.
- Le nerf ilio-hypogastrique (nerf grand abdomino-génital)
se dirige en bas et en dehors à travers ce muscle puis à la face
antérieure du carré des lombes. Il chemine ensuite 3cm au
dessus et parallèlement à la crête iliaque entre le transverse en
dedans et l’oblique interne en dehors, et donne au passage un
rameau perforant latéral sous cutané qui va croiser la crête à
l’aplomb du grand trochanter pour assurer l’innervation sensitive
de la partie supérieure de la fesse et la région sus
trochantérienne. Au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure,
le nerf perfore l’aponévrose de l’oblique interne et se divise en
deux branches :
- l’une, dite abdominale, qui poursuit jusqu’au bord du
grand droit et au pyramidal ;
- l’autre, dite génitale, qui perfore l’aponévrose oblique
externe à une distance de 2 à 5 cm au dessus de l’orifice inguinal
profond pour innerver la zone hypogastrique et le pubis.
-Le nerf ilio-inguinal (petit abdomino-génital) est
généralement plus fin et suit en dessous le même trajet que l’ilio-
hypogastrique. Il ne donne pas de rameau perforant mais des
branches assurant la sensibilité cutanée de la région supéro-
médiale de la cuisse, de la base du pénis et du scrotum ou du
mont de Vénus et de la grande lèvre. En réalité l’innervation
cutanée de cette région est variée car les rameaux de l’ilio-
inguinal s’intriquent avec les rameaux issus de la branche
génitale du nerf génito-fémoral (ancien génito-crural), nerf issu de
L2 et qui chemine en avant du psoas. L’autre branche fémorale de
ce nerf passe sous l’arcade crurale en dehors de l’artère fémorale
et innerve une petite zone cutanée supéro-médiale de la cuisse au
niveau du triangle de Scarpa.

Le syndrome du rameau perforant de l’ilio-

hypogastrique

Le conflit se situe au niveau de la traversée de l’aponévrose

de l’oblique interne au dessus de la crête iliaque. Il est favorisé
par l’activité sportive dynamique du tronc en rotations et
inclinaisons (tennis, football..) et les symptômes surviennent
parfois assez brutalement.
La douleur localisée à la région fessière latérale sus-
trochantérienne peut irradier assez bas jusqu’à la face latérale
inférieure de la cuisse. On peut retrouver une sensibilité
cellulalgique évocatrice au pincer-rouler de la zone douloureuse
et surtout on peut essayer de réveiller ou exacerber la douleur à
la pression manuelle de la crête au tiers moyen sur la zone de
passage du rameau nerveux. En fait le meilleur test diagnostique
(et parfois le traitement efficace) est d’obtenir l’indolence et la
disparition de la cellulalgie après l’injection d’un mélange
anesthésique-corticoïdes au contact de la crête iliaque à son tiers
moyen.
Le diagnostic différentiel est celui :
- d’une méralgie par souffrance du nerf cutané latéral mais
on retrouve souvent ici des troubles sensitifs objectifs car les
autres nerfs cutanés n’assurent pas de recouvrement suffisant ;
- d’une ténobursite trochantérienne dont il est assez souvent
possible de reproduire la douleur par au moins un des nombreux
tests habituels (sans qu’aucun ne soit absolument spécifique) ;
- d’un syndrome de la charnière dorso-lombaire qui
provoque une douleur de même topographie et dont il faut
chercher les signes cliniques évocateurs à l’examen segmentaire
rachidien.
La neurolyse peut être envisagée dans les formes
invalidantes à condition qu’au moins un test anesthésique se soit
révélé positif.

Les autres syndromes canalaires pariétaux

Le conflit peut être :

- proximal au niveau des perforation des différentes
aponévroses de la paroi abdominale pour les nerfs ilio-
hypogastrique et ilio-inguinal dont les branches abdominales
émergent au dessus et à quelques centimètres de l’épine iliaque.
Les étiologies post chirurgicales sont les plus fréquentes mais
peuvent être insoupçonnées si les symptômes apparaissent
tardivement. Parfois, un exercice physique inhabituel ou une
authentique lésion traumatique pariétale peuvent expliquer la
névralgie dont la topographie est plus ou moins bien définie au
niveau du pli inguinal : plus haute et latérale pour l’ilio-
hypogastrique (et petites zones hypogastrique et sus pubienne),
plus en dedans et plus basse pour l’ilio-inguinal ;
- distal au niveau des branches génitales des deux nerfs
précédents et de celle du nerf génito-fémoral qui se rejoignent au
niveau du canal inguinal et participent à l’innervation cutanée de
la région inguino-scrotale. En dehors des agressions
chirurgicales, ces rameaux nerveux peuvent être irrités par une
hernie ou à la suite de lésions micro ou macro traumatiques des
tissus fibro-aponévrotiques péri-pubiens. Il est possible ainsi
qu’une partie des douleurs des pubalgies pariétales soit d’origine
nerveuse et l’abord chirurgical montre parfois des anomalies
franches à différents niveaux : du rameau ilio-hypogastrique
faisant un coude au dessus du canal inguinal ou du rameau ilio-
inguinal à la traversée de l’aponévrose de l’oblique externe.

La recherche de la zone de compression nerveuse est

fondamentale mais difficile en l’absence de cicatrice cutanée. Il
faut essayer de déterminer à la palpation une zone douloureuse
élective qui sera plus significative si la pression manuelle réveille
une irradiation douloureuse reconnue par le patient (pseudo
signe de Tinel). L’utilisation de l’échographie est assez délicate
dans le repérage de ces nerfs fins : elle peut guider la réalisation
du test anesthésique effectué sur le point gâchette, qui est un
atout majeur pour affirmer le diagnostic. L’examen
electrophysiologique en stimulodétection est d’un intérêt
médiocre.
La neurolyse chirurgicale peut être proposée en cas de gêne
notable et si le diagnostic est établi. La dissection rétrograde
remonte à travers la paroi jusqu’à la zone de compression
aponévrotique qu’elle élargit. En dehors du fait que l’aspect élargi
du nerf au dessus de la zone conflictuelle est un bon argument
diagnostique rétrospectif, la neurolyse locale obtient des résultats
inconstants, surtout en cas de neuropathie ancienne.
Après cures de hernies, les séquelles douloureuses peuvent
être particulièrement invalidantes, sans que l’origine de la
douleur puisse être exactement précisée ; plusieurs publications
soulignent l’intérêt d’une neurotomie rétropérotonéale
coélioscopique permettant une résection proximale des nerfs ilio-
inguinal et ilio-hypogastrique, voire aussi du génito-fémoral
devant le carré des lombes.

LE SYNDROME CANALAIRE DU NERF CUTANE LATERAL

Il s'agit du syndrome canalaire le plus fréquent au niveau du

bassin et sans doute, dans sa forme classique, le plus facile à
reconnaître avec une légère prépondérance féminine.
Anatomie

Le nerf cutané latéral (ancien nerf fémoro-cutané) est formé

à partir des racines antérieures des deuxième et troisième nerfs
lombaires, c’est le seul nerf strictement sensitif du plexus
lombaire. Il se forme derrière le muscle psoas dont il émerge
latéralement (ou en le perforant) pour longer le muscle carré des
lombes. Il suit ensuite le muscle iliaque dans son aponévrose et
sort du bassin par un tunnel ostéo-fibreux formé par un
dédoublement du ligament inguinal (arcade crurale) situé juste en
dedans de l'épine iliaque antéro-supérieure. Il devient superficiel
à 2 ou 3 cm sous le ligament inguinal puis croise en avant du
sartorius pour se diviser en deux branches (la division peut aussi
se faire avant le ligament ) :
- une branche postérieure, glutéale, qui pénètre le fascia
glutéal (fascia lata) et va innerver la peau de la région supéro
latérale de la fesse et de la cuisse (avec la branche issue du nerf
ilio-hypogastrique) ;
- une branche terminale antérieure, fémorale, qui descend
sous le fascia glutéal jusqu'au genou et va innerver la région
antéro-latérale de la cuisse

La symptomatologie : la méralgie paresthésique

La douleur s'installe parfois assez rapidement et présente

des caractères nettement neuropathiques : sensation de brûlures,
de décharges électriques, de paresthésies. Les troubles objectifs
de la sensibilité sont fréquents, ce qui oppose la méralgie aux
autres syndromes canalaires pelviens : hypoesthésie jusqu'à
l'anesthésie parfois complète, hyperesthésie cutanée, hyperpathie
aux contacts vestimentaires, déficit objectif à la perception du
chaud et du froid....La douleur est souvent d'abord intermittente,
et précède généralement les troubles sensitifs mais toutes les
associations peuvent se voir, y compris l'apparition d'apparence
spontanée d'une anesthésie indolore plus ou moins étendue à la
partie antéro-latérale de la cuisse..
Les symptômes sont souvent plus nets en position debout,
voire seulement présents à la marche (avec vrai périmètre de
marche) ou en hyperextension de hanche (Lasègue latéral). Ils
peuvent être réveillés par une pression digitale effectuée à 1 cm
en dessous et en dedans de l'insertion spinale du ligament
inguinal.

Les étiologies

Les lésions directes du nerf cutané latéral sont loin d'être

rares : abord chirurgical, prise de greffon osseux sur l'aile iliaque,
choc direct ou arrachement de l’épine… mais elles sont beaucoup
moins fréquentes que les causes dites essentielles correspondant
à la souffrance du nerf lors de son passage sous le ligament
inguinal. De multiples mécanismes ont pu être incriminés : port
de vêtements ou de ceinture trop serrés, obésité gynoïde et
grossesse, port de ceinture de sécurité… qui expliquent la
possibilité d’une atteinte bilatérale. En présence d'un
raccourcissement important du membre inférieur controlatéral,
l'apparition des symptômes pourrait être liée à l'adduction de la
hanche lors de la marche, entraînant une sollicitation excessive
de la branche postérieure du nerf dans la traversée du fascia
glutéal.

Le diagnostic

Il ne pose réellement de problèmes qu'en l'absence de

troubles objectifs de la sensibilité. Dans ce cas, on peut éliminer
facilement une coxopathie, plus difficilement une ténobursite
péri-trochantérienne, et il faut penser à l'irritation du rameau
perforant du nerf ilio hypogastrique qui donne une douleur
sensiblement plus haute. L'électromyogramme présente une
fiabilité variable selon les auteurs en montrant une diminution de
la vitesse de conduction sensitive. Le diagnostic peut être
facilement confirmé par le test anesthésique local qui fait
diminuer ou disparaître la douleur et entraîne une anesthésie
significative dans plus de 70 % des cas.

Le traitement

Il repose sur l'adaptation vestimentaire et les injections

locales de corticoïdes. Malgré une évolution spontanée souvent
favorable (classiquement dans 25% des cas à 2ans), la
persistance de symptômes parfois très invalidants peut justifier
un geste de libération chirurgicale au niveau du ligament
inguinal.
LE SYNDROME CANALAIRE DU NERF OBTURATEUR

Anatomie

Le nerf a pour origine les rameaux antérieurs issus des

racines ventrales des 2ème, 3ème et 4ème nerfs lombaires qui se
réunissent à la face postérieure du muscle ilio-psoas derrière
lequel le nerf descend en croisant la sacro-iliaque pour émerger
plus bas en arrière des vaisseaux iliaques, au bord interne du
psoas (contrairement au nerf fémoral qui est formé par des
rameaux postérieurs des racines ventrales et qui chemine lui à la
face latérale du psoas ). Le nerf obturateur descend ensuite en
bas et en avant en longeant dans l’espace extra péritonéal le bord
du détroit supérieur puis passe dans un tunnel ostéo-fibreux : le
canal obturateur, limité en haut par la branche ilio-pubienne et
en bas par les fascias réunis des muscles obturateur interne et
externe, et la membrane obturatrice. Dans ce tunnel le nerf
envoie une branche motrice au muscle obturateur externe et se
divise en deux branches terminales antérieure et postérieure
avant la sortie du foramen obturé.
 - La branche antérieure passe en avant de l'obturateur
externe puis descend en avant du court adducteur et en arrière
du pectiné et du moyen (long) adducteur. Elle innerve les court et
long adducteurs et le gracilis puis descend dans le canal
adducteur et se termine sous le sartorius (couturier). Elle donne
aussi :
- des rameaux supérieurs articulaires pour la coxo-
fémorale ;
- des branches terminales cutanées dont le territoire est
inconstant : principalement la partie postéro-médiale du genou,
très rarement plus bas (et seulement dans 20% des cas à la face
médiale de la cuisse). Il existe de nombreuses anastomoses avec
le nerf cutané latéral de la cuisse et le nerf saphène issu du nerf
fémoral.
- des rameaux d’innervation de l’artère poplité et de la
capsule postérieure du genou.
- la branche postérieure traverse et innerve le muscle
obturateur externe puis passe derrière le court adducteur. Elle
descend ainsi derrière le court adducteur, à la face antérieure du
grand adducteur, jusqu’au genou. Au cours de ce trajet elle
donne successivement :
- des branches motrices pour le grand adducteur,
l'obturateur externe et parfois le court adducteur ;
- quelques petites branches sensitives qui se rapprochent
des rameaux issus de la branche antérieure et qui descendent
dans le canal des adducteurs puis vers le ligament poplité arqué ;
- des rameaux d’innervation articulaire du genou pour la
capsule articulaire, les ligaments croisés et la synoviale.

NB : Il peut exister un nerf obturateur accessoire issu

des racines L3 et L4. On le rencontre chez 13 % des individus (10
à 53 % selon les études publiées). Il descend le long du bord
médial de l’ilio-psoas avec le nerf obturateur mais s’en écarte
pour passer au dessus de la branche ilio-pubienne sous le
pectiné qu’il innerve par quelques branches. Il s’anastomose
souvent avec la branche antérieure de l’obturateur après avoir
donné quelques rameaux d’innervation articulaire à la coxo-
fémorale.

Outre les variations anatomiques des branches d’innervation

cutanée du nerf obturateur, il existe des chevauchements
fréquents avec les territoires innervés par les branches issues des
nerfs sciatique, cutanés latéral et postérieur, et du nerf saphène.
Ceci explique que la surface cutanée innervée par le nerf
obturateur, principalement par sa branche antérieure puisse
varier selon les références ; pour Bouaziz et coll, la zone la plus
caractéristique se situe à la partie postéro-médiale du genou.
Par ailleurs, le nerf obturateur n'assure en réalité que de 55
à 70 % de la force d'adduction de la hanche car un grand nombre
de muscles qui sont aussi adducteurs sont innervés en partie ou
totalement par d'autres nerfs : le pectiné et le long adducteur
(nerf fémoral) le carré fémoral (plexus sacré), le grand adducteur,
le semi tendineux et le grand glutéal (nerf sciatique).

Les atteintes possibles du nerf obturateur

De nombreuses publications rapportent des cas isolés ou de

courtes séries d’atteintes secondaires du nerf obturateur, qui
s’expliquent très bien par le trajet intra pelvien du nerf et sa
proximité avec les reliefs osseux iliaques. Les étiologies sont
variées, qu’il s’agisse de compressions par effet de masse
(grossesse, tumeurs), de traumatismes pelviens ou d’agressions
iatrogènes après chirurgie locale, et se situent à différents
niveaux :
- dans le bassin : fractures du bassin (l’atteinte est alors
rarement isolée), hématomes secondaires au traitement
anticoagulant ou post-traumatiques, tumeurs rétro-péritonéales
et intra-pelviennes ou anévrisme de l’artère hypogastrique,
traumatismes obstétricaux ou après chirurgies diverses,
orthopédiques (prothèse de hanche), endoscopiques digestives
(cures de hernies), urinaires, etc…
- dans le canal obturateur : traumatismes osseux directs,
affections osseuses pubiennes y compris une ostéoarthrite
pubienne, kyste synovial issu de la coxo-fémorale, pose de
bandelettes sous urétrales, etc… La hernie obturatrice est plus
beaucoup plus fréquente chez la femme en raison d’un foramen
plus large ; elle est trois fois plus fréquente du côté droit et son
diagnostic clinique est méconnu dans 75 % des cas.

Les neuropathies obturatrices de cause inconnue sont

dites idiopathiques et ont longtemps été considérées comme
rares. Il semble qu’un grand nombre de ces formes peut être
rapporté à une compression du nerf obturateur au voisinage du
foramen obturé :
- très rarement au niveau du canal obturateur par le muscle
obturateur interne ;
- parfois lors de la traversée du muscle obturateur externe (il
peut exister un éventuel muscle obturateur surnuméraire entre
court et long adducteurs) pour la branche postérieure ;
- plus souvent sans doute au niveau de la branche
antérieure, au pourtour des artères circonflexe médiale et
fémorale profonde, là où le fascia postérieur du long adducteur
s'épaissit autour des vaisseaux et peut engainer le nerf plaqué
entre le court adducteur en arrière, le pectiné et le long adducteur
en avant. Cette localisation n’était que citée jusqu’à la publication
d’une importante série par Bradshaw en 1997. Il s’agit ici d’un
véritable syndrome canalaire du nerf et/ou de ses branches,
comprimés au niveau de la traversée des différents fascias
musculaires. De ce fait il est logique que la pratique sportive soit
une étiologie préférentielle de ces atteintes : parmi les 32 cas
rapportés par Bradshaw, 31 étaient des sportifs et 24 n’avaient
aucun antécédent opératoire à ce niveau ; Siwinski en 2005
confirme cette hypothèse sur 42 sportifs opérés avec succès.

La description clinique de la neuropathie obturatrice est en

principe commune à toutes les étiologies, et associe
classiquement des signes sensitifs et des déficits moteurs.
L’expression symptomatique est d’autant plus complète que
l’agression sur le nerf est sévère, constante et ancienne ; il faut
rappeler que les syndromes canalaires induisent d'habitude des
signes sensitifs prédominants, dont la douleur est le symptôme le
plus fréquent, alors que les déficits moteurs sont plus rares et
toujours modestes.

L’expression clinique

- La douleur apparaît de façon insidieuse, principalement

lors des activités physiques soutenues, mais revêt parfois un
caractère plus constant lors de la marche et de la station
unipodale avec une boiterie d’esquive possible. Elle diminue en
position assise ou allongée et cède au repos prolongé. C'est une
douleur profonde, mal localisée au niveau inguinal et qui irradie
depuis l'épine du pubis dans la masse profonde des adducteurs
sur toute la face médiale de la cuisse, sans jamais descendre au-
dessous du genou. Malgré son mode d’apparition mécanique, la
douleur présente parfois des caractères plus neurologiques avec
des sensations de brûlures, de vagues paresthésies ou allodynies.
- Les troubles sensitifs sont plus rares et discrets :
paresthésies, dysesthésies à la face médiale de la cuisse et
exceptionnellement à la face médiale du mollet ( en raison
d’anastomoses avec le nerf saphène ). Ces troubles peuvent
n’apparaître qu’à l’effort et surtout quand il s’agit d’une
compression basse affectant la branche antérieure.
- Les troubles moteurs sont rares, tardifs et témoignent
d’une atteinte sévère. Ils sont plus facilement perçus par les
sportifs : sensation de faiblesse à l’effort, lors de sauts répétés,
etc… A l’extrême, un déficit important des adducteurs se traduit
par une boiterie évocatrice en abduction et rotation externe de la
hanche.

L’examen clinique

Les multiples diagnostics étiologiques possibles d'une

douleur inguinale chez le sportif justifient un examen programmé
sans a priori du rachis de la hanche et du bassin, dont nous ne
détaillerons pas ici les différentes étapes. Comme d'habitude, si
un syndrome canalaire est évoqué, il est utile de refaire l’examen
dans les suites immédiates d'un effort intense pour potentialiser
d’éventuels signes cliniques significatifs. Cela revêt une
importance d’autant plus grande que l’apport des examens
complémentaires est ici bien souvent limité.
- les manœuvres d’exacerbation. Leur principe est de
susciter l’apparition d’une douleur (idéalement identique à la
douleur spontanée !) et/ou de signes déficitaires en augmentant
la contrainte sur le nerf. Différents tests ont été proposés qui
combinent de façon diverses l’étirement du nerf par la position de
la hanche (en extension-abduction par exemple) et sa
compression lors de la contraction et/ou de l’étirement des
rotateurs externes :
- extension ou flexion ou rotation interne forcées de la
hanche ;
- appui unipodal du côté atteint avec hanche opposée
fléchie ;
- mise en extension-abduction-rotation externe de la
hanche;
 - mise en extension-abduction-rotation interne de la
hanche.
Le petit nombre de cas publiés n’a pas permis de valider un
seul de ces tests. Cependant, cette dernière manœuvre nous
paraît la plus logique car elle met en étirement tous les
adducteurs par l’abduction, les muscles long adducteur et pectiné
par la rotation interne et l’ilio-psoas, le pectiné et le long
adducteur par l’extension. On peut aussi dans cette position
d’examen augmenter la mise en tension par la contraction
isométrique des rotateurs externes.
- la percussion locale de la zone obturatrice a été
proposée ; la réponse douloureuse semble moins significative que
l’apparition de paresthésies de la face médiale de la cuisse.
(pseudo signe de Tinel)
- le déficit de force en adduction est toujours modeste du
fait de la rareté des atteintes graves et de l’innervation mixte des
adducteurs ; il en est de même de la détection d’une éventuelle
faiblesse de l’obturateur externe masquée par l’action des autres
rotateurs externes.
- l’absence ou la diminution du réflexe adducteur, enfin,
n’a de valeur que si ce réflexe inconstant est bien présent de
l’autre côté.

Le test diagnostique anesthésique

Il s’agit sûrement du test diagnostique le plus performant,

qui vise à obtenir :
- une disparition ou une diminution nette des douleurs
spontanées, qui peut être confirmée par l’indolence observée lors
de différents tests en appui unipodal ou lors de la manœuvre
d’étirement du pectiné en extension-abduction-rotation externe
de la hanche ;
- l’apparition d’une faiblesse des adducteurs éventuellement
reconnue par le patient, ce qui en pratique est le seul témoin de
la bonne exécution du bloc ;
- une anesthésie évocatrice mais très inconstante à la partie
basse et médiale de la cuisse.

L’injection peut se faire par la voie antérieure utilisée

habituellement par les anesthésistes : le patient est installé en
décubitus dorsal le membre inférieur en légère abduction et
rotation externe. Le point injection se situe au milieu de la ligne
tracée entre l'artère fémorale et l'insertion du long adducteur sur
la branche supérieure du pubis. La stimulation de la branche
antérieure du nerf entraîne une contraction antéro-médiale des
muscles long adducteur et gracilis, la stimulation plus profonde
de la branche postérieure entraîne la contraction postéro-médiale
du muscle grand adducteur. Le test antalgique peut être
faussement négatif si la compression nerveuse siège plus haut au
niveau du canal obturateur.
L'injection par voie postérieure est réalisée sur le patient
placé en décubitus ventral : elle est moins simple car elle
nécessite le repérage par scanner pour placer l'aiguille à travers le
muscle obturateur interne jusqu'au canal obturateur. Sur le plan
diagnostique, cette voie offre différents avantages : elle permet
une injection haute du nerf, en amont des différentes zones
possibles de compression et évite que la diffusion de
l'anesthésique ne s'étende aux autres nerfs (fémoral, ilio-inguinal
ou ilio-hypogastrique) de la région.

L’imagerie

Par définition, son intérêt est forcément modeste dans les

formes idiopathiques de névralgie obturatrice. Cependant si on
soupçonne ce diagnostic chez le sportif, il est intéressant de
rechercher des signes d’ostéo-arthropathie pubienne (en
radiographie et IRM) et surtout d’éventuelles séquelles de lésion
musculaire des adducteurs (par échographie ou IRM). Ce dernier
point est crucial car certaines évolutions symptomatiques
traînantes après une déchirure des adducteurs peuvent être en
rapport avec l’irritation d’une branche nerveuse au sein de la
fibrose cicatricielle.
En cas de forme motrice sévère, le scanner comme l’IRM
montrent facilement l’amyotrophie des adducteurs secondaire à la
dénervation.

L’électromyogramme

C’est l’examen fondamental qui objective la souffrance

nerveuse, mais son manque de fiabilité et sa dépendance de
l’opérateur sont tout aussi fondamentaux…Son intérêt est double
en montrant :
 - l’absence d’anomalies sur d’autres muscles, comme le
quadriceps, innervés par les 2ème, 3ème, et 4ème racines
lombaires ;
- une éventuelle dénervation chronique plus souvent au sein
des muscles court et long adducteurs, et du gracilis.

Le diagnostic différentiel

La douleur inguinale irradiant le long des adducteurs peut

être en rapport avec une pathologie coxo-fémorale, une fracture
de fatigue siégeant autour du trou obturé, une pubalgie quelle
qu’en soit sa forme ou une authentique hernie inguinale, crurale
ou obturatrice. Après une lésion téno-musculaire des adducteurs,
il est possible que la douleur persistante résulte aussi en partie
d’une souffrance de rameaux nerveux au sein de la fibrose
cicatricielle.

Le traitement

- Traitement médical
Il est bien difficile de préciser la part du traitement médical
et les quelques séries publiées n’en font état que pour en dire
l’inefficacité fréquente. Comme souvent, les chances de guérison
médicale (plutôt définie par l’absence de chirurgie…) sont plus
importantes en cas de forme récente ou à début brutal. Aucun
traitement rééducatif ou physiothérapique n’a fait la preuve d’une
efficacité formelle, de même que l’électrocoagulation des branches
nerveuses. L’infiltration de corticoïdes après repérage au neuro-
stimulateur par voie antérieure peut donner un effet bénéfique
mais transitoire.

- Traitement chirurgical
La libération du nerf ou neurolyse, nécessite d’avoir
exactement repéré la zone de souffrance, ce qui souligne l’utilité
du test préalable par injection anesthésique.
- Le test par voie d’injection antérieure est positif, c’est le cas
le plus fréquent chez les sportifs. La libération se fait par abord
direct antérieur à travers une incision cutanée de 3cm environ
dans le pli inguinal, à 1 cm du pubis. Après isolement de la veine
saphène, la dissection s’effectue par les fascias du long adducteur
et du pectiné. Elle fait apparaître ainsi la branche antérieure du
nerf obturateur engainée dans l’épais fascia antérieur du court
adducteur. Ce fascia est ouvert et la libération remonte ensuite le
long du trajet du nerf jusqu’au foramen obturé qui est élargi au
doigt pour éviter de léser les vaisseaux. Pour Bradshaw les
complications sont rares et bénignes : hématomes et paresthésies
obturatrices transitoires. Il n’y a pas de rééducation spécifique et
le retour au sport est effectif pour tous les opérés entre 3 et 6
semaines.
- Si le test par voie antérieur est négatif, on peut envisager
une zone de compression située en amont du site injecté, c’est à
dire dans le canal obturateur au niveau du muscle obturateur
interne. C’est pourquoi Rigaud propose d’utiliser l’injection
scannoguidée par voie postérieure et d’effectuer une neurolyse
laparoscopique : après refoulement de l'intestin grêle, le péritoine
est incisé dans l'axe des vaisseaux iliaques et expose le pédicule
obturateur. Le nerf peut être suivi de sa portion pelvienne
jusqu'au passage dans le foramen obturé. Sur 3 cas (sur une
série de 8 neuropathies) de névralgies idiopathiques il retrouve
deux fois un aspect de compression au niveau du muscle
obturateur interne qui est alors incisé sur 2 à 3 cm le long de la
branche ilio-pubienne pour élargir le foramen ; 2 patients ont été
guéris. Dans le 3ème cas, aucune anomalie n’a été retrouvée et le
bénéfice de la neurolyse s’est révélé médiocre.

LE SYNDROME PUDENDAL

Anatomie

Le nerf pudendal se forme à la face ventrale du sacrum, en

dedans du tronc sciatique, à partir des racines S3
principalement, un peu de S4 et parfois de S2, puis sort de
l'espace pré sacré pour quitter la cavité pelvienne par la grande
incisure sciatique et accompagner le nerf sciatique dans le canal
infra piriformien jusqu’à son émergence dans la fesse. Il suit alors
un court trajet glutéal qui le fait longer l’épine sciatique et passer
avec ses satellites vasculaires dans la pince ligamentaire sacro-
spino-tubérale formée des ligaments sacro-tubéral en arrière et
sacro-épineux en avant et au dessus. Après être passé dans le
périnée par la petite incisure sciatique, il s’engage 15mm plus
loin dans le canal pudendal (ou canal d’Alcock) formé par un
dédoublement du fascia du muscle obturateur interne sur une
longueur d’environ 2cm. Dans ce trajet il donne 2
branches collatérales périnéales :
- une branche sensitive pour le méat urétral, les téguments
du scrotum ou des grandes lèvres ;
- une branche motrice pour les muscles (érecteurs) ischio-et
bulbocaverneux.
Il se divise ensuite en 2 branches terminales :
- le nerf anal sensitivomoteur (marge anale et sphincter
strié) ;
- le nerf dorsal sensitif pour la verge ou le clitoris.

Il existe parfois un nerf anal accessoire qui peut naître

très haut du tronc pudendal dans la région fessière ou qui peut-
être totalement indépendant du nerf et se former plus bas au
niveau du plexus pudendal.

Les zones de conflit

- Dans le canal infra piriformien où passent aussi les

nerfs sciatique, glutéal inférieur et cutané postérieur. La
possibilité d’une souffrance simultanée des différents nerfs peut
expliquer l’extension inhabituelle de la zone douloureuse.
- Au niveau de la pince ligamentaire lorsque le nerf passe
en arrière de l'épine sciatique et de l'insertion spinale du ligament
sacro-épineux.
- Plus bas dans le canal pudendal où l'aponévrose de
l'obturateur interne peut être épaissie et est renforcée par une
extension fibreuse du ligament sacro-tubéral (processus
falciforme).
 Il n'y a pas d'explication connue aux éventuels
épaississements de ces différentes structures fibreuses dont la
compression est majorée lors de la position assise provoquant
l’ascension de la graisse périnéale postérieure.

La sémiologie clinique

Compte tenu du rôle principal qu’a le nerf pudendal dans

l'innervation motrice, sensitive et réflexe du périnée, on pourrait
déduire de son atteinte une large gamme de symptômes affectant
les fonctions génito-sphinctériennes, autant que des troubles
sensitifs variés. Ce peut d'ailleurs être le cas quand l’atteinte
entre dans le cadre d'affections neurologiques diffuses (toxiques,
métaboliques, démyélinisantes etc…) ou de traumatismes locaux
(position prolongée sur une table orthopédique).
En cas de syndrome canalaire pudendal, il en est tout
autrement et la symptomatologie se résume à une douleur
périnéale chronique, essentiellement perçue lors de la position
assise, lors de la pratique du cyclisme mais aussi dans les
activités quotidiennes : travail assis, trajets automobiles,
positions assises au restaurant ou au cinéma, etc… La douleur
est de type neuropathique, continue, non impulsive à la toux et
elle s’atténue fortement ou disparaît en position debout et en
décubitus. Labat et coll en 2007 rapportent le résultat d’un
consensus définissant les 5 critères diagnostiques, les critères
accessoires et les critères d’exclusion du syndrome canalaire
pudendal.

- Les 5 critères diagnostiques dits « de Nantes » :

- la douleur siège dans le territoire du nerf pudendal (de
l'anus au pénis ou au clitoris) ;
- elle survient en position assise ;
- elle ne réveille pas les patients la nuit ;
- l'examen clinique neurologique du périnée est normal ;
- une infiltration au moins du tronc nerveux a été
transitoirement positive.

- Les critères accessoires correspondent aux signes

d'accompagnement parfois présents :
- sensation de corps étranger intravaginal ou le plus souvent
intrarectal ;
 - augmentation progressive de la douleur en cours de
journée;
- présence d'une allodynie ;
- normalité de l'examen neurophysiologique.
Enfin la présence d’un de ces critères d'exclusion doit faire
rechercher une autre cause à la douleur :
- douleur exclusivement fessière ;
- pubalgie ;
- coccygodynie ;
- prurit ;
- douleurs seulement paroxystiques.

Il s’agit donc principalement d’un diagnostic d’élimination et

d’interrogatoire. Le seul élément clinique positif est la douleur
vive déclenchée au toucher rectal par la palpation au voisinage
de l'épine sciatique : parfois un peu plus haut dans (au contact
du ligament sacro-épineux), parfois plus en dehors et en dessous
vers le canal d'Alcock.
On peut être étonné aussi que la normalité de l’examen
neurophysiologique soit un critère diagnostique secondaire d’une
neuropathie. En fait cet examen peut être normal ici (la latence
distale motrice surtout) ce qui permet alors justement d’éliminer
une étiologie neurologique non périnéale.

Les étiologies

L’apparition des symptômes a pu être rapportée à une chute

sur les fesses (rôle d’une fibrose cicatricielle ?), à des exercices
répétés d’assouplissement coxo-fémoral, à la position prolongée
sur table orthopédique ou encore à la suite de chirurgies
endoscopiques. Dans la grande majorité des cas cependant le
début des troubles est progressif. et la douleur est la conséquence
de l’ischémie nerveuse.
La pratique du cyclisme est une étiologie fréquente de
formes transitoires car la position assise prolongée augmente la
stase veineuse locale et les contraintes mécaniques liées à l’appui
direct et au frottement sur le périnée. A la compression s’ajoute
sûrement un mécanisme ischémique puisque l’on sait qu’il existe
une authentique baisse de la pression sanguine pénienne après 5
minutes de position assise sur la selle. La possibilité d’une
souffrance isolée de chacune des différentes branches terminales
du nerf pudendal explique des expressions cliniques variées. Les
premières publications évoquaient la simple apparition de
paresthésies et /ou d’hypoesthésies de la verge et du scrotum
après plusieurs heures de selle. D’autres études montrèrent
ensuite une fréquence variable (de 0 à 19 %) de dysfonctions
érectiles chez les pratiquants intensifs. Souvent précédées de
troubles sensitifs péniens, les impuissances ont toujours été
réversibles spontanément dans un délai de quelques jours à
quelques semaines.

Le traitement

- Chez les cyclistes, la prévention passe d’abord par un

réglage adapté du vélo, entre autres au niveau des cales de
pédales et de la selle. Celle ci doit être bien positionnée à
l’horizontale ou légèrement plongeante vers l’avant, et être
adaptée en taille, ni trop étroite, ni évidée.
- Les injections locales sont pratiquées avec un produit de
contraste sous contrôle scanner aux 2 niveaux de souffrance
potentielle, à l’insertion du ligament sacro-épineux sur l’épine
sciatique et dans le canal d’Alcock. Le mélange d’un anesthésiant
et d’un corticoïde permet une double appréciation de l’effet
antalgique immédiat et du bénéfice retardé, mais celui ci n’est
souvent que partiel et transitoire. La négativité du test infiltratif,
au besoin renouvelé une 2ème fois, exclut le diagnostic de
névralgie pudendale et contre-indique un éventuel traitement
chirurgical. Dans ce cas, des techniques de relaxation et de
physiothérapies locales sont proposées ainsi que le traitement
antalgique habituel des neuropathies à base d’antidépresseurs et
d’antiépileptiques.

- La neurolyse chirurgicale prônée par Robert utilise une

voie d’abord postérieure qui passe à travers les fibres du muscle
grand glutéal et expose immédiatement le ligament sacro-tubéral.
La section de ce dernier permet de libérer le nerf dans la pince
ligamentaire, puis d’ouvrir le canal pudendal. Après section du
ligament sacro-épineux, le nerf est ensuite basculé en avant au
dessus de l’épine sciatique. Pour le même auteur, 75 % des
opérés sont guéris ou très améliorés à 6 mois avec, si besoin, une
nouvelle injection locale effectuée au 2ème mois.
LA NEVRALGIE CLUNEALE

Anatomie

Initialement réunis dans la description anatomique ancienne

sous le nom de nerf petit sciatique, les deux nerfs glutéal
inférieur (fessier inférieur) et cutané fémoral postérieur sont
souvent considérés comme deux branches collatérales distinctes
du plexus sacral. Situés latéralement au nerf pudendal, et
médialement au nerf sciatique, ils accompagnent ces deux nerfs
dans la traversée de la grande incisure sciatique en avant du
muscle piriforme et émergent comme eux dans la fesse par le
canal infra piriformien. Le nerf glutéal inférieur se divise très vite
en plusieurs branches motrices destinées au muscle grand
glutéal.
Du nerf cutané fémoral postérieur vont émerger différentes
branches en nombre et à des niveaux variables, les nerfs cluniaux
(ou clunéaux) inférieurs qui vont descendre jusqu’à la limite
inférieure du grand glutéal. A ce niveau vont se différencier :
- des rameaux récurrents, issus de la partie latérale du nerf,
qui vont perforer le fascia du muscle, puis remonter à la surface
postérieure du glutéal, et se dissiper en petites branches pour
innerver la peau de la région du pli fessier ;
- un tronc commun, issu de la partie médiale du nerf, qui va
passer en dehors de l’insertion des ischio-jambiers et revenir en
dedans pour donner quelques rameaux cutanés et une branche
périnéale pour la sensibilité cutanée de la partie latérale de la
marge anale et des grandes lèvres ou du scrotum.

Les zones possibles de conflit

- Le conflit proximal se situe sous le piriforme et derrière

l’épine sciatique au voisinage de la pince ligamentaire (une
branche médiale peut même passer au travers du ligament sacro-
tubéral). La proximité du nerf pudendal peut expliquer certains
tableaux cliniques correspondant à un conflit commun aux deux
nerfs.
- Le conflit distal résulte plutôt d’une compression sous ou
péri ischiatique du rameau périnéal.
Dans tous les cas, et c’est un paramètre clinique essentiel,
c’est la station assise qui déclenche l’apparition des symptômes.
L’école nantaise insiste sur la nature même de l’appui : la
clunéalgie apparaît sur un siège dur (mécanisme compressif
direct distal), le syndrome pudendal sur un siège mou (fauteuil).
Dans tous les cas, la position assise sur un appui évidé comme
une cuvette de toilettes est asymptomatique.

L’expression clinique

C’est essentiellement une douleur neuropathique de

caractère habituel avec sensations de brûlures, et de
paresthésies/engourdissements cutanés ressentis à la partie
latérale de la marge anale, du scrotum ou des grandes lèvres et
qui irradie plus ou moins à la partie inférieure de la fesse et du
haut de la cuisse. Une surface symptomatique plus étendue sur
le périnée (pénis, vulve), la fesse, voire la face postérieure de la
cuisse fait envisager un conflit proximal dans le canal infra
piriformien concernant aussi alors les autres nerfs, pudendal et
cutané postérieur.
Du fait des suppléances, l’examen ne retrouve aucune zone
d’hypoesthésie cutanée.

Le traitement

L’injection scannoguidée du mélange anesthésique-

corticoïdes s’effectue en dessous du grand glutéal, à 1 cm en
dehors du bord inférieur de l’ischion. C’est avant tout un test
diagnostique, car la résolution des symptômes est toujours
transitoire. En cas d’échec, ou si la zone douloureuse est plus
étendue, une autre injection est réalisée à la hauteur de l’épine
sciatique.
Seule la réponse positive à l’un ou l’autre de ces tests
autorise un geste chirurgical de décompression, soit directe au
niveau de la tubérosité ischiatique, soit par voie haute trans-
glutéale. Le résultat de la neurolyse apparaît assez satisfaisant
pour ses promoteurs, notamment par l’absence de douleurs de
déafférentation secondaire.

POUR EN SAVOIR PLUS

- Pessis E, Drapé JL, Guérini H, Bach F, Feydy A, Chevrot

A : Syndromes canalaires du sportif. Journal de Radiologie, 2007 ;
88, 2ème Partie : 156-170
 - Lapierre F, Buffenoir K, Giot JP, Delmotte A, Rigoard P :
Les principaux syndromes canalaires. Neurochirurgie 2009, 55 :
393-412

- Berthelot JM : Syndromes canalaires des nerfs ilio-

hypogastriques, ilio-inguinaux, génitofémoraux, obturateurs et
pudendal. Revue du rhumatisme 2007 ;74 : 384-392

- Giger U et coll. : Endoscopic retroperitoneal neurectomy for

chronic pain after groin surgery. Brit J Surg, 2009; 96 : 1076-81

- Rigaud J, Labat JJ, Riant T, Hamel O, Guérineau M,

Bouchot O, Robert R : Névralgies obturatrices : prise en charge et
résultats préliminaires de la neurolyse laparoscopique. Progrès en
urologie 2009 ;19 : 420-426

- Tipton JS : Obturator neuropathy. Curr Rev Musculoskelet

Med. 2008 December; 1 (3-4): 234–237.

- Bouaziz H, Vial F, Jochum D, Macalou D, Heck M, Meuret

P, et al. : An evaluation of the cutaneous distribution after
obturator nerve block. Anesth Analg 2002;94: 445-449

- Bradshaw C, Mc Crory P, Bell S, Brukner P : Obturator

neuropathy : a cause of chronic groin pain in athletes. Am J
Sports Med. 1997;25:402-408

- Mc Crory P, Bell S : Nerve entrapment syndromes as a

cause of pain in the hip, groin and buttock. Sports Med 1999 Apr;
27(4) : 261-74.

- Amarenco G, Lanoe Y, Goudal H, Perrigot M : La

compression du nerf honteux interne dans le canal d'Alcock ou
paralysie périnéale du cycliste. Un nouveau syndrome canalaire.
La presse Médicale 1987 ; 8 : 399

- Robert R, Labat, J.J, Riant T, Louppe J.M, Hamel O : Le

nerf pudendal : morphogenèse, anatomie, physiopathologie,
clinique et thérapeutique. Neurochirurgie 2009 ; 55 : 463-9.
 - Labat J.J, Riant T, Robert R : Critères diagnostiques d'une
névralgie pudendale (critères de Nantes). Pelv Perineol 2007 ; 2 :
65-70.

-Robert R, Labat JJ, Riant T, Louppe JM, Lucas O, Hamel

O : Les douleurs périnéales somatiques autres que les névralgies
pudendales. Neurochirurgie 2009 ; 55 : 470-4

- Darnis B, Robert R, Labat JJ, Riant T, Gaudin C, Hamel A,

Hamel O : Perineal pain and inferior clunéal nerves : anatomy
and surgery. Surg Radiol Anat 2008 ; 30 :177-83

LEXIQUE DE NOMENCLATURE ANATOMIQUE

Canal infra piriformien : canal sous pyramidal

Canal obturateur : canal sous pubien
Fascia glutéal : fascia lata
Foramen obturé : trou obturateur
Ligament inguinal : arcade crurale
Ligament sacro-épineux : petit ligament sacro-sciatique
Ligament sacro-tubéral : grand ligament sacro-sciatique
Muscle court adducteur : muscle petit adducteur
Muscle long adducteur : muscle moyen adducteur
Muscle gracilis : muscle droit interne
Muscle grand glutéal : muscle grand fessier
Muscle moyen glutéal : muscle moyen fessier
Muscle petit glutéal : muscle petit fessier
Muscle piriforme : muscle pyramidal
Muscle sartorius : muscle couturier
Nerf fémoral : nerf crural
Nerf cutané fémoral postérieur : Nerf petit sciatique (branche
sensitive)
Nerf cutané latéral : nerf fémoro-cutané
Nerf génito-fémoral : nerf génito-crural ; nerf honteux externe
Nerf glutéal inférieur : nerf fessier inférieur ; nerf petit sciatique
(branche motrice)
Nerf glutéal supérieur : nerf fessier supérieur
Nerf pudendal : nerf honteux interne
Nerf ilio-hypogastrique : nerf grand abdomino-génital
Nerf ilio-inguinal : nerf petit abdomino-génital
Nerf sciatique : nerf grand sciatique
Plexus lombal : plexus lombaire
Plexus sacral : plexus sacré
Trigone fémoral : triangle de Scarpa