Rapport Annuel 2022

RAPPORT ANNUEL
2022
Le mot du directeur
En 2022, parmi près de 2500 accidents portés à sa

connaissance, le BEA-TT en a examiné 854 avant de décider
l’ouverture de 9 enquêtes. Trois d’entre elles portent sur des
catégories « émergentes »: incendie de deux bus électriques, perte de contrôle d’un minibus
électrique, incendie majeur en bord de voie ferrée; deux traitent d’événements sur passage
à niveau (le combat continue !) et une d’un accident de voyageur en gare; les autres de la
chute d’un poids lourd sur une voie ferrée, du déraillement d’un train de fret, d’un accident
de train touristique. Ce rapport présente sommairement ces 9 événements.
Il présente ensuite les 10 rapports et 43 recommandations publiés en 2022. Ceux-ci
portaient sur la sortie de route d’un autocar, le heurt d’une piétonne par un PL, les
déraillements d’un TGV, d’un RER, d’un TER sur voie métrique, d’un train de fret, le heurt
d’agents de maintenance ferroviaire, la collision par rattrapage entre deux rames de
tramway, la dérive d’une rame de tramway, le heurt de deux ponts par un navire fluvio-
maritime. La première phase d’une étude sur les accidents routiers avec immersion a
également été publiée.
Fin 2022, le BEA-TT avait émis 779 recommandations en 19 ans, la très grande majorité
ayant été suivies d’effets et clôturées. On trouve en annexe le point des actions restant à
poursuivre, la grande majorité correspondant aux recommandations récentes.
En 2022 nous avons aussi
- consolidé nos capacités en préparant deux recrutements qui se sont concrétisés début
2023, et en relançant le recours à des enquêteurs non permanents;
- intensifié nos échanges avec nos homologues : pour la France avec les autres BEA, et
pour l’Europe ferroviaire au sein du “NIB network” (National Investigation Bodies);
- signé trois nouvelles conventions de coopération avec: l’Institut de recherche criminelle de
la gendarmerie nationale (IRCGN), le Centre d’études des tunnels (CETU), et notre
homologue Suisse, le SESE, avec lequel nous avons démarré une étude commune;
- fait évoluer notre site Internet en conformité avec la nouvelle charte ministérielle. Il présente
le contenu intégral et facilement accessible des productions du BEA-TT depuis l’origine. 1
Le BEA-TT, créé par le Décret 2004-85 du 26 janvier 2004, est entré dans sa vingtième
année en pleine possession de ses moyens. Ses équipes sont attachées à se maintenir au
bon niveau face aux évolutions, notamment technologiques, du secteur des transports.
Je les remercie pour le travail accompli, ainsi que les partenaires avec lesquels nous
coopérons et qui nous relaient pour le suivi des recommandations.
Jean-Damien PONCET
1 Depuis peu le site Internet du BEA-TT est aussi le support d’une procédure au titre du Décret 2022-1284 du 3 octobre 2022
relatif aux procédures de recueil et de traitement des signalements émis par les lanceurs d’alerte et fixant la liste des autorités
externes instituées par la loi no 2022-401 du 21 mars 2022 visant à améliorer la protection des lanceurs d’alerte. Cette fonction
nouvelle, étrangère au Code des transports, n’a pas vocation à être l’objet de développements dans nos rapports d’activité
1
SOMMAIRE
Le mot du directeur ................................................................................................... 1
1 Les missions et l’organisation du BEA-TT ........................................................... 3
1.1 Pourquoi des enquêtes techniques sur les accidents ? .................................................. 3
1.2 L’organisation et les moyens ........................................................................................... 3
2 Accidents de l’année 2022 ..................................................................................... 4
2.1 Les sources d’information sur les accidents et incidents ................................................ 4
2.2 Les enquêtes ouvertes en 2022 ...................................................................................... 4
2.2.1 Transports routiers ................................................................................................................. 5
2.2.2 Transports ferroviaires............................................................................................................ 5
2.2.3 Passages à niveau ................................................................................................................. 6
2.2.4 Transports guidés ................................................................................................................... 7
2.3 Etude ouverte .................................................................................................................. 7
3 Les rapports publiés en 2022 ................................................................................ 8
3.1 Transports routiers........................................................................................................... 8
3.1.1 Les enquêtes publiées ........................................................................................................... 8
3.1.2 Les recommandations émises ................................................................................................ 8
3.1.3 Le suivi des actions ................................................................................................................ 9
3.1.4 Résumés des rapports d’enquêtes publiés........................................................................... 10
3.2 Transports ferroviaires ................................................................................................... 12
3.2.1 Les enquêtes publiées ......................................................................................................... 12
3.2.2 Les recommandations émises .............................................................................................. 12
3.2.3 Le suivi des actions .............................................................................................................. 13
3.3 Passages à niveau ........................................................................................................ 17
3.4 Transports guidés .......................................................................................................... 18
3.5 Transport fluvial ............................................................................................................. 24
3.5.4 Résumé du rapport d’enquête publié ................................................................................... 26
3.6 Remontées mécaniques ................................................................................................ 27
4 Études et notes d’étapes publiées en 2022 ........................................................ 28

5 Synthèse des recommandations ......................................................................... 29
5.1 Bilan global .................................................................................................................... 29
5.2 Nature des recommandations ....................................................................................... 29
5.1 Les suites prévues par les destinataires ....................................................................... 30
SOMMAIRE DES ANNEXES..................................................................................... 31
2
1 Les missions et l’organisation du BEA-TT
1.1 Pourquoi des enquêtes techniques sur les accidents ?

Les drames humains que causent les accidents de transport et les dégâts qu’ils peuvent
provoquer nous rappellent que les hommes, les matériels et les organisations restent
faillibles. Les évolutions technologiques et leur appropriation, tant par les industriels que
par les utilisateurs, s’accompagnent de nouveaux risques.
Tirer, en toute indépendance, les enseignements des accidents ou incidents les plus graves
ou les plus complexes, répond à un besoin constant des autorités publiques, des victimes
et des voyageurs, ainsi que des opérateurs impliqués dans la construction, la maintenance,
l’exploitation d’infrastructures ou de véhicules.
Le BEA-TT couvre le ferroviaire, les modes guidés urbains (métro et tramway), les
remontées mécaniques, le routier (principalement professionnel), ainsi que la navigation
intérieure ; chacun de ces secteurs ayant sa propre réglementation, ses propres acteurs,
avec leurs logiques économique, technique, organisationnelle, culturelle.
La décision d’ouvrir une enquête technique est prise par le directeur du BEA-TT, « à son
initiative ou à la demande du ministre chargé des transports ». Dans le domaine ferroviaire,
des enquêtes doivent être obligatoirement diligentées sur les accidents graves définis par
la directive européenne (UE) 2016/798 du 11 mai 2016 relative à la sécurité ferroviaire.
Cette enquête technique doit rester bien distincte de l’enquête judiciaire dont les objectifs,
centrés sur la recherche des responsabilités, et les contraintes, notamment de délai, ne
sont pas les mêmes.
À l’issue des enquêtes ou des études réalisées, le BEA-TT rend publics ses rapports sur
son site Internet : www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr. Il notifie à leurs destinataires
les recommandations de sécurité qu’il formule. Ces derniers doivent faire connaître sous
90 jours les suites qu’ils envisagent de donner à ces recommandations. Leurs réponses
sont également mises en ligne sur le site Internet.
En plus des enquêtes, le BEA-TT peut ouvrir, en bonne intelligence avec ses partenaires,
des études sur des sujets où il estime être le mieux placé et pouvoir émettre des
recommandations.
1.2 L’organisation et les moyens
Le BEA-TT est organisé autour de sa mission principale, la réalisation d’enquêtes
techniques sur les accidents et incidents. Il mobilise à cet effet :
 ses enquêteurs permanents. Leur nomination vaut commissionnement pour pouvoir
accéder à l’ensemble des éléments, témoignages et informations utiles, même couverts
par le secret professionnel ou médical, ou par le secret de l’instruction judiciaire ;
 des enquêteurs non permanents, commissionnés par son directeur pour une enquête ;
 des experts mobilisés pour répondre à des questions précises.
Le BEA-TT peut aussi faire appel à l’ensemble des services ministériels de son domaine.
C’est notamment le cas pour la veille et le signalement des accidents. Il peut enfin compter
sur le concours des partenaires avec lesquels il a signé des accords.
Il compte 14 agents : 2 cadres de direction, 10 enquêteurs permanents dont deux chefs de
divisions, 1 agent administratif, 1 chargée de publication et communication. Un médecin est
partagé avec le BEA aviation civile. La dotation budgétaire de fonctionnement et d’études
s’est élevée, en 2022, à 60 000 €. Elle lui a notamment permis de s’associer un enquêteur
non permanent, et de commander un accompagnement de l’Université Gustave Eiffel sur
le sujet des facteurs humains dans les accidents de conduite.
Consulter l’Organigramme du BEA-TT
3
2 Accidents de l’année 2022
2.1 Les sources d’information sur les accidents et incidents

Ainsi que le stipule le Code des transports, les incidents et accidents de transport terrestre
sont portés à la connaissance du BEA-TT au plus tôt après leur survenance. Dans la
pratique, cette remontée d’information est effectuée principalement par les flashes et les
comptes rendus du Centre ministériel de veille opérationnelle et d’alerte (CMVOA) du
ministère de la Transition écologique et de la Cohésion des territoires, ainsi que par les
alertes et comptes rendus journaliers des grands opérateurs de transport.
La veille consiste à exploiter ces informations en temps réel. Après un premier tri, une
analyse succincte des accidents retenus est effectuée pour appréhender les circonstances
et évaluer l’opportunité d’ouvrir une enquête. Cette tâche réalisée quotidiennement est
synthétisée dans le tableau ci-dessous.
Rappelons que le BEA-TT ne produit pas de statistiques et n’est pas non plus chargé de
réaliser des études d’accidentologie, comme peuvent le faire ses proches partenaires
(EPSF, STRMTG, ONISR…). La sélection des accidents qui feront l’objet d’une enquête
est orientée seulement vers l’objectif de produire des recommandations nouvelles. La
gravité de l’accident n’est pas toujours le critère prépondérant.
Le BEA-TT a vocation à s’intéresser principalement aux transports « effectués par des
professionnels ». Ainsi, pour le routier, les événements signalés impliquent généralement
au moins un véhicule de transport de marchandises ou de personnes.
Le bilan de cette analyse pour 2022 est le suivant :
Évènements Évènements Enquêtes

signalés analysés ouvertes
Domaine des transports routiers, fluviaux et PN 1222 636 4
Domaine des transports ferroviaires et guidés 1268 218 5
Total 2490 854 9
2.2 Les enquêtes ouvertes en 2022

Le BEA-TT a donc engagé 9 enquêtes en 2022, qui concernent :
 pour le domaine routier l’incendie d’un bus électrique de la RATP et la sortie de route
d’un minibus électrique, les deux évènements ayant eu lieu à Paris ;
 pour le domaine ferroviaire, la chute d’un poids lourd sur les voies, un incendie majeur
aux abord des voies après le passage d’un train de fret, le heurt de voyageurs sur une
traversée des voies par le public en gare (TVP), le déraillement d’un train de fret ;
 pour les passages à niveau, le heurt d’un poids lourd par un TER et la quasi-collision
entre un TGV et un autocar transportant de jeunes sportifs ;
 pour les transports guidés, l’accident du train touristique « Le Coni’fer » (Doubs);
4
2.2.1 Transports routiers
1) Incendie de deux bus électriques de la RATP à Paris le 4 et 29 avril
Le lundi 4 avril 2022 vers 16 h 00, un bus électrique de la régie autonome des transports
parisiens (RATP) a pris feu sur le Boulevard Saint-Germain, à hauteur de l’arrêt « Maubert-
Mutualité ». Etant prêt à repartir de cet arrêt, le conducteur a été alerté par plusieurs
conducteurs d’autres véhicules de fumée et de flammes s’échappant du toit. Celui-ci a
immédiatement demandé l’évacuation rapide du véhicule à la quinzaine de personnes
présentes à bord, ce qui a permis d’éviter toute conséquence humaine.
Quelques jours plus tard, le 29 avril 2022, un deuxième incendie affectant un bus de la
RATP de la même série s’est produit au terminus « Bibliothèque François Mitterrand » dans
le XIIIème arrondissement de Paris, alors qu’il était arrêté et vide de passagers.
Dans les deux cas, l’origine des départs de feu se situe au niveau des batteries fournissant
l’énergie électrique de propulsion.
2) Accident d’un minibus « Traverse » à Paris rue de Vaugirard le 12 juillet

Le 12 juillet 2022, un minibus électrique effectuant pour le compte d’Île-de-France
Mobilités un transport de personnes à Paris intra-muros sur la ligne « La Traverse Brancion-
Commerce » s’est encastré dans une vitrine de magasin rue de Vaugirard après une
accélération subite dans une rue perpendiculaire pratiquement au droit de la zone
de choc. Au croisement de ces deux rues, le conducteur a braqué à droite mais n’a
pas réussi à redresser suffisamment le véhicule. L’accident a fait un blessé grave
et un blessé léger présents dans le magasin et 4 blessés légers parmi les passagers
du minibus.
2.2.2 Transports ferroviaires

1) Chute d’un camion-benne sur les voies ferrées depuis un pont-route le 2 juin à Saint-
Chamond (42)
Le jeudi 2 juin 2022 à 8h30, à Saint-Chamond, un camion-benne tombe du boulevard de
Fonsala sur la double voie SNCF de la ligne Lyon Perrache à Saint-Etienne, axe ferroviaire
parmi les plus chargés de France avec 120 trains régionaux par jour. Après être sorti de sa
voie de circulation normale juste avant le pont-route, le camion, dans sa chute de plus de 9
mètres, a arraché les caténaires, un poteau qui les porte, et endommagé la voie et des
installations ferroviaires. Aucun train ne circulait dans la zone et la benne métallique a activé
les circuits de voie (dispositifs de détection des circulations ferroviaires), ce qui a protégé
de l’arrivée en vitesse d’une éventuelle circulation ferroviaire.
Le conducteur du camion n’a été que légèrement blessé et a pu s’extraire seul du véhicule
accidenté.
Le trafic ferroviaire a été suspendu toute la journée du jeudi pour permettre les opérations
de relevage avec une grue de 150 tonnes et les réparations partielles des installations
ferroviaires. Le trafic ferroviaire a pu reprendre le vendredi 3 juin à 3h12.
2) Incendie aux abords des voies le 14 juillet à Graveson (13)

Le 14 juillet 2022 vers 16h30, un train de transport d’essence de l’Entreprise Fret SNCF,
qui circule entre Fos-Coussoul et Gevrey-Triage, est arrêté suite à une alarme « danger »
au détecteur de frein serré de Graveson, au km 744,730 entre Barbentane et Avignon. Un
wagon d’essence a circulé avec les freins serrés. Le train suiveur signale des départs de
feux aux abords de la voie entre Arles et Avignon sur environ 10 km. Le feu s’est propagé
en un virulent incendie à la faveur du Mistral et des températures caniculaires de la période.
Le feu combattu par 1200 pompiers, un hélicoptère, 2 avions Dash et 2 avions bombardiers
5
d’eau parcourt 1450 hectares sur le site dit de la «Montagnette» qui s’étend sur 4
communes, Tarascon, Graveson, Boulbon et Barbentane. 3 habitations brûlent, 300
maisons sont évacuées, mais ce sinistre ne fait pas de victime. Après la maîtrise de
l’incendie et les réparations des installations fixes des voies ferrées, la circulation ferroviaire
est rétablie le 17 juillet au matin.
Le wagon avarié, avec des semelles et des roues très abimées par la chaleur est évacué
sur un atelier et expertisé. L’infrastructure ferroviaire a subi des dégâts importants,
notamment des câbles de signalisation brûlés.
3) Heurt de piétons sur une TVP le 14 novembre à Donchery (08)

L’année 2022, avec 10 décès, a vu une très forte recrudescence des accidents de personne
aux traversées des voies pour le public en gare sur le territoire national par rapport.
Lundi 14 novembre 2022 à 18 h 47, le TER n° 840831 dessert la halte de Donchery. Une
lycéenne descend du train et rejoint son père qui l’attend sur le quai.
Le père et sa fille doivent traverser les voies par un passage planchéié équipé d’une
signalisation lumineuse, afin de rejoindre l’unique sortie de la halte située de l’autre côté
des voies. Ils attendent que le TER quitte la gare et dégage le passage, avant de traverser.
Survient à ce moment-là sur l’autre voie, le train de marchandise n° 54084, caché par le
TER. Ce train circule à la vitesse de 88 km/h. Il heurte mortellement les deux personnes.
Une troisième personne, qui avait aussi attendu et qui traversait en retrait, est sauve. Le
bon fonctionnement de la signalisation ne semble pas en cause.
4) Déraillement d’un train de fret le 23 novembre à Carcassonne (11)

Le 23 novembre 2022 dans l’après-midi, le train de marchandises n° 50924, tracté par Fret
SNCF pour le compte de Novatrans, part de Perpignan en direction de Dourges. Il
comprend 28 wagons, incluant des conteneurs de matières dangereuses, pour un total de
672 mètres et 1 800 tonnes.
En sortie de la gare de Carcassonne, après un parcours de 115 kms, le train s’immobilise
suite au déraillement de deux bogies. Le quai qui borde la voie 2 est partiellement arraché
jusqu’au point d’immobilisation des 23ᵉ et 24e wagons. La voie est fortement dégradée
depuis Trèbes, où les premières traces de déraillement sont observables sur le cœur d’une
aiguille et où des traces de roues sont visibles sur les traverses en béton. Des traces de
frottement sur les soudures aluminothermie des deux files de rails sont présentes depuis la
gare de Perpignan.
Cet accident ne fait pas de blessé. La circulation a été interrompue entre Narbonne et
Castelnaudary sur les deux voies et rétablie partiellement à partir du 28 novembre.
2.2.3 Passages à niveau

1) Collision entre un TER et un poids lourd le 24 février à Hochfeldent (67)
Le jeudi 24 février 2022, un train express régional roulant à environ 150 km/h a percuté un
poids lourd immobilisé sur le passage à niveau n° 22 à quatre demi-barrières.
Sous le choc, la motrice de tête a déraillé et malgré un freinage d’urgence le train a parcouru
environ 900 mètres pour s’arrêter. Un passager du train, heurté violemment par une des
pièces de la structure du camion arrachée et projetée contre le côté du train, est décédé
des suites de ses blessures. Quatre autres passagers et l’agent de conduite du train ont
été blessés. Le conducteur du poids lourd qui avait quitté son véhicule avant le choc est
indemne.
6
2) Incident entre un TGV et un autocar le 29 mai à Bizanos (64)
Le dimanche 29 mai 2022 en fin d’après midi, un autocar transportant des jeunes sportifs
et leurs accompagnateurs, après avoir emprunté une route étroite et interdite aux véhicules
lourds, s’immobilise sur le passage à niveau n° 238, à deux demi-barrières, sur la commune
de Bizanos. Le profil en long de la route, en rampe très prononcée en aval du passage à
niveau dans le sens de circulation de l’autocar, a entraîné le blocage de l’arrière du véhicule
sur le platelage et le soulèvement de l’essieu arrière moteur.
Les passagers sont sortis du car avant qu’un train à grande vitesse, circulant sur la voie
ferrée dont le gabarit n’était pas engagé par l’arrière de l’autocar, ne frôle l’arrière de celui-
ci. Aucun blessé, parmi les passagers de l’autocar ou parmi ceux du train, et aucun dégât
matériel ne sont à déplorer.
2.2.4 Transports guidés

Accident du train touristique du Coni’fer le 4 juin à La Cluse-et-Mijoux (25)
Le samedi 4 juin 2022 à midi, la locomotive à vapeur 150 quitte la gare des Hôpitaux-Neufs
en remorquant deux wagons : un fourgon et une voiture-restaurant du Simplon-Orient-
Express où se trouvent une trentaine de voyageurs.
Conduit par un mécanicien assisté d’un chauffeur, le convoi atteint sans encombre la gare
de Fontaine Ronde. Ils réalisent une manœuvre de désaccouplement dans la zone à
proximité du quai, zone en pente de 19 pour mille. Au cours de cette manœuvre, le fourgon
et la voiture-restaurant sont dételés de la locomotive qui repart seule vers la gare.
Positionnés dans la pente, les deux véhicules partent doucement en dérive et vont heurter
à environ 10 km/h la locomotive arrêtée un peu plus loin.
La collision a fait 18 blessés légers et un grave. Les dégâts matériels sont très limités.
2.3 Etude ouverte

Une étude sur le retour d’expérience issu des enquêtes d’autres organismes d’enquêtes en
Europe portant sur des accidents de remontées mécaniques a été initiée en 2022. En co-
pilotage avec le SESE (bureau d’enquêtes suisse), le BEA-TT étudie un ensemble de
rapports d’enquête d’accidents de remontées mécaniques (en Suisse, Italie, France). Cette
étude a pour but d’identifier des pistes de recommandations ou d’approfondissement.
L’étude est construite en trois étapes : la collecte d’informations, l’analyse des données,
puis leur exploitation. Une typologie des événements investigués a été définie en fonction
de leurs causes, des facteurs identifiés et des recommandations émises.
7
3 Les rapports publiés en 2022
Les rapports d’enquêtes et études sont publiés sur le site Internet du BEA-TT :
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr
et on trouve à l’adresse suivante le tableau des enquêtes depuis 2004 :
https://www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr/historique-des-enquetes-realisees-
a1187.html
3.1 Transports routiers

3.1.1 Les enquêtes publiées
Deux rapports ont traité d’accidents de circulation routière (hors passage à niveau et
intersection avec des lignes de tramway).
Date Nature et localisation de l’accident Nb tués
Sortie de route d’un autocar Flixbus sur l’autoroute A1 à Estrées-Deniécourt

03/11/2019 0
(80)
04/05/2021 Heurt d’une piétonne par un poids lourd à Clichy (92) 1
La première enquête a mis en exergue la problématique de l’hypovigilance et de la

diminution d’attention des conducteurs qui apparaît comme l’une des principales causes
d’accidents sur le réseau autoroutier, ainsi que celle de la gestion de la sécurité par les
organisateurs de transports publics routiers.
Le deuxième accident résulte de l’absence de perception réciproque entre le conducteur
du poids lourd et la piétonne heurtée. L’enquête a identifié des pistes de progrès relatives
à la réduction des angles morts, aux systèmes de détection des usagers vulnérables, et à
l’aménagement du carrefour où a eu lieu l’accident.
3.1.2 Les recommandations émises

En conclusion de ces deux rapports, 6 recommandations ont été formulées par le BEA-TT
Nature des recommandations
 1 concerne l’étude des performances des systèmes de détection des usagers
vulnérables destinés à équiper les véhicules lourds ;
 1 concerne l’aménagement du carrefour où a eu lieu l’accident sur la commune de
Clichy ;
 1 concerne la formation des conducteurs de véhicules lourds sur les risques liés à
l’écoute de musique et à la conduite au régulateur de vitesse ;
 1 concerne l’organisation de la gestion de la sécurité et le suivi des exigences
contractuelles ;
 1 concerne l’adaptation réglementaire des responsabilités des transporteurs publics
routiers de personnes au regard du statut du conducteur ;
 1 concerne le renforcement de la signalisation en approche et sur le lieu de l’accident
8
Destinataires
Deux de ces recommandations ont chacune été adressées, avec le même libellé, à
plusieurs destinataires, de sorte que le nombre total des recommandations reçues par des
destinataires s’élève à 8 dont :
 3 aux directions centrales des ministères en charge de la réglementation ;
 1 à un organisme de formation ;
 2 aux gestionnaires de voirie.
 1 à un organisateur de transport routier de personnes
 1 à un transporteur routier de personnes
Les suites prévues par les destinataires

Le tableau ci-dessous indique les suites données par les destinataires à fin 2022.
Recommandations
Enquête
Nombre Acceptées Non acceptées Sans réponse
Estrées-Deniécourt 4 3 0 1
Clichy 4 3 0 1
TOTAL 8 6 0 2
3.1.3 Le suivi des actions

Le tableau suivant présente l’état du suivi des recommandations adressées aux organismes
du domaine routier établi à partir des informations obtenues auprès de ces services.
Année de Nombre de recommandations adressées et suivies

publication du Clôturées
rapport Total En cours
Réalisées Non acceptées
2013 0 0 0 0
2014 1 1 0 0
2015 0 0 0 0
2016 3 2 0 1
2017 3 2 0 1
2018 7 7 0 0
2019 2 2 0 0
2020 2 2 0 0
2021 3 3 0 0
2022 4 3 0 1
Total
25 22 0 3
2013 - 2022
9
3.1.4 Résumés des rapports d’enquêtes publiés
Sortie de route d’un autocar Flixbus

le 3 novembre 2019
sur l’autoroute A1
à Estrées-Deniécourt (80)
Le dimanche 3 novembre 2019, un autocar FlixBus fait une sortie de route dans la bretelle
de sortie n° +13 de l’autoroute A1 dans le sens Paris vers Lille sur la commune d’Estrées-
Deniécourt.
Lors de cette sortie de route, l’autocar s’est renversé et s’est immobilisé sur son côté droit
dans le talus enherbé bordant la bretelle de sortie.
Des passagers ont été éjectés de l’autocar. Un des passagers s’est retrouvé incarcéré entre
l’autocar et le sol et a perdu l’usage de ses bras et jambes.
D’autres passagers et la conductrice de l’autocar ont été blessés plus légèrement.
La carrosserie de l’autocar a été très détériorée. Les dégâts sur l’infrastructure routière sont
modérés ; un dispositif de retenue (glissière de sécurité avec écran moto) détruit sur
quelques mètres.
La cause directe et immédiate de l’accident est la vitesse excessive de l’autocar à l’entrée
du virage très serré de la bretelle de sortie.
Cette vitesse excessive est probablement due au manque d’attention et à une
hypovigilance de la conductrice de l’autocar, qui écoutait notamment de la musique avec
des oreillettes les minutes précédant l’accident. Surtout, celle-ci n’avait aucune raison
d’emprunter cette bretelle de sortie.
Ainsi elle a parcouru le début de la bretelle, en alignement droit d’une longueur de 200 m
environ, à la même vitesse que celle pratiquée en section courante (environ 100 km/h).
Dans le virage serré en bout de bretelle, et malgré un braquage brusque et un freinage fort,
l’autocar est sorti de route et s’est renversé.
Cet accident repose la problématique de l’hypovigilance et de l’attention des conducteurs,
une des principales causes d’accidents sur le réseau autoroutier.
Le BEA-TT formule des recommandations et des invitations sur ce thème, ainsi que sur
l’organisation des entreprises de transport et leur gestion de la sécurité, et une autre, locale,
relative au renforcement de la signalisation de la bretelle de sortie n° 13. *
Pour en savoir plus

10
Heurt d’une piétonne
par un poids lourd
le 4 mai 2021
à Clichy (92)
Le mardi 4 mai 2021 à Clichy (Hauts-de-Seine), vers 9 h 20, un poids lourd (PL) tournant à
droite depuis la rue de Neuilly vers le boulevard Jean-Jaurès (RD 911) a percuté une
piétonne traversant le boulevard. La piétonne, âgée de 90 ans, a été projetée au sol. Le
conducteur du camion, ne s’étant pas rendu compte de la collision, a poursuivi son
mouvement et la roue avant droite du PL a roulé sur la victime, la tuant sur le coup.
La cause directe de l’accident est l’absence de perception réciproque, par le conducteur du
poids lourd et par la piétonne, de la présence de l’autre protagoniste.
La piétonne, dont l’audition était déficiente, n’a pas entendu le camion. Elle ne l’a pas vu se
rapprocher par son arrière gauche.
Le conducteur du PL n’était pas non plus en situation de détecter aisément la présence de
la piétonne, de petite taille, du fait du champ de vision réduit offert par la fenêtre de droite
de sa cabine, de la nécessité de porter son attention sur les autres piétons traversant sur
le passage, et des multiples contrôles imposés par la manœuvre de giration. La piétonne a
probablement été brièvement visible par l’un des rétroviseurs dans les tout derniers instants
précédant la collision, mais trop tardivement pour permettre une réaction efficace du
conducteur, même si celui-ci l’avait détectée immédiatement, ce qui n’a pas été le cas.
La configuration du carrefour a pu également contribuer à la collision en contraignant le PL
à s’engager sur le passage piéton à partir d’une position parallèle à celui-ci, ne favorisant
pas la visibilité et la prise d’informations.
L’analyse des causes et du contexte de l’accident conduit le BEA-TT à formuler deux
recommandations et deux invitations dans les domaines suivants :
 la conception et l’équipement des PL ;
 l’aménagement du carrefour où a eu lieu l’accident ;
 le dispositif réglementaire régissant la circulation sur la rue de Neuilly. *
*Pour en savoir plus

11
3.2 Transports ferroviaires
Trois accidents mettant en jeu des circulations ferroviaires hors passage à niveau ont fait
l’objet d’une publication de rapport d’enquête en 2022. Les natures, dates et lieux de ces
accidents sont précisés dans le tableau ci-après.
Au regard des articles L. 1621-1 et L. 1621-2 du Code des transports, ces trois accidents
constituent, compte tenu des conséquences, des accidents « graves » pour lesquels une
enquête technique était obligatoire. Ils sont identifiés en bleu dans le tableau ci-dessous.
Déraillement d’un TGV sur la ligne à grande vitesse Est européenne à

05/03/2020 0
Ingenheim (67)
Heurts d’agents de maintenance de l’infastructure par un TER à Schiltigheim
18/03/2020 1
(67)
26/08/2021 Déraillement d’un train de transport de céréales à Saint-Hilaire-au-Temple (51) 0
12/10/2021 Heurt de personnes par un TER à Ciboure (64). Clôturée sans rapport. 3
Les deux accidents de déraillement ont en commun d’avoir une cause d’origine
infrastructure et de s’être produits sur des aménagements liés à la mise en service de la
nouvelle ligne à grande vitesse Est-Européenne, il y a quelques années. Ils sont cependant
de natures assez différentes.
Le premier déraillement concerne un TGV en pleine vitesse. Il est la conséquence d’un
important glissement de talus sur la ligne nouvelle. L’enquête a mis en évidence une
sécurité insuffisante de ce talus dès la construction.
Le second déraillement a touché un train de marchandises sur une zone de voie sur laquelle
se raccorde la ligne à grande vitesse. Ce déraillement est la conséquence d’une rupture
par obsolescence d’un rail ancien, dans un contexte d’augmentation du trafic, et de difficulté
de détection de certains défauts de vieillissement.
Les deux autres accidents entrent dans la catégorie des heurts de personne en ligne,
appelée « intrusions », qui est la catégorie prépondérante des décès constatés chaque
année dans l’ensemble des accidents ferroviaires.
Le premier accident a touché une équipe du gestionnaire d’infrastructure SNCF Réseau qui
effectuait une opération de surveillance de la voie. Dans le contexte perturbé du début du
premier confinement de la pandémie Covid-19, des écarts aux consignes de sécurité ont
été faits. L’accident a rappelé l’importance du respect de ces consignes et de la
sensibilisation à celles-ci pour couvrir les risques.
Le second accident, concernait des migrants d’origine algérienne endormis sur la voie.
L’enquête n’a pas fait apparaître de facteur technique susceptible de donner lieu à
recommandation. Elle a été clôturée sans publication de rapport.

Dans ces trois rapports, 14 recommandations ont été formulées par le BEA-TT
 5 recommandations concernent le réexamen ou le renforcement du référentiel, afin
d’améliorer la sécurité de la conception des installations et de leur maintenance ;
 4 visent à étudier et mettre en place des solutions innovantes facilitées par l’évolution
des technologies ;
12
 3 concernent la dimension de gestion de la compétence et des tâches des opérateurs,
dimension faisant partie intégrante du système de gestion de la sécurité des exploitants
ferroviaires, et ceci au travers de leur formation, de leur évaluation, et de l’organisation
de leur travail ;
 1 porte sur la conduite de travaux de confortement de l’infrastructure ;
 1 a trait à la mise en qualité des données appuyant les décisions de maintenance.
Destinataires
Ces recommandations ont été adressées à plusieurs destinataires :
 12 au gestionnaire d’infrastructure principal du réseau ferré national, SNCF Réseau ;
 1 à l’entreprise ferroviaire SNCF Voyageurs ;
 1 à l’Union internationale des chemins de fer (UIC).

Recommandations
Enquête
Ingenheim 4 4 0 0
Schiltigheim 4 4 0 0
Saint-Hilaire-au-Temple 6 6 0 0
TOTAL 14 14 0 0

L’Établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF) assure le suivi des actions faisant
suite aux recommandations que le BEA-TT adresse aux acteurs du transport ferroviaire.
L’état des recommandations transmises entre 2004 et 2022 s’établit ainsi :

publication du Clôturées
Réalisées Non Acceptées
2004-2016 162 152 7 3
2017 17 11 0 6
2018 5 5 0 0
2019 12 6 0 6
2020 - - - -
2021 10 0 3 7
2022 14 0 0 14
Total
220 174 10 36
2004-2022
Le suivi s’établit comme suit en ce qui concerne l’incendie survenu à bord d’une navette
fret Eurotunnel le 17 janvier 2015, dernier accident objet d’une enquête.

publication du
Clôturées
2016 6 5 0 1
13
Déraillement d’un TGV

sur la LGV Est européenne
le 5 mars 2020
à Ingenheim (67)
Jeudi 5 mars 2020 à 7 h 32, le TGV 2350 en provenance de Colmar et à destination de

Paris parcourt la ligne à grande vitesse Est Européenne. Empruntant une zone de la ligne
en déblai au droit de la commune de Duntzenheim, il heurte à 284 km/h un monticule de
terre recouvrant la voie.
Sous le choc, le TGV déraille. La motrice avant se déporte et traverse la plate-forme. Elle
vient se positionner à cheval sur la voie opposée. Les trois premières remorques déraillent
également, en restant à cheval sur la voie initiale. Les éléments articulés de la rame restent
solidaires et continuent leur course sans dévier de la plateforme ferroviaire jusqu’à leur
immobilisation complète, 1 635 mètres après le choc initial, sur le territoire de la commune
d’Ingenheim
Le monticule de terre heurté provenait de l’effondrement par glissement, quelques minutes
avant le passage du TGV, d’un talus de déblai adjacent à la voie sur toute sa hauteur et sur
une largeur d’une soixantaine de mètres.
Le bilan humain de cet accident est un blessé grave, le conducteur du train, et 21 blessés
légers parmi les 307 personnes qui étaient à bord. Le bilan matériel est lourd, tant pour la
rame que pour la voie dont les 1 635 mètres parcourus après le déraillement ont dû être
reconstruits.
La cause immédiate du déraillement du TGV est le heurt du monticule de matériau sur la
voie provenant du glissement du talus adjacent.
La cause du glissement du talus est l’instabilité de celui-ci en raison de la faible résistance
d’une formation géologique particulière le constituant : des argiles du Domérien. La
résistance de cette formation avait été surestimée lors de la justification de la stabilité à
l’époque de la conception.
Plusieurs facteurs ont été identifiés comme ayant pu concourir à cette situation :
 la faiblesse des reconnaissances des sols en ce qui concerne la détermination des
paramètres géomécaniques utilisés pour la justification de la stabilité en conception ;
 la non-vérification du choix de ces paramètres malgré plusieurs effondrements survenus
en cours du chantier de terrassement ;
 la non-détection de ces deux insuffisances par les acteurs impliqués dans le projet,
aucun n’ayant joué, au niveau de contrôle le concernant, le rôle de boucle de rattrapage
pourtant permise par son intervention.
Le BEA-TT émet quatre recommandations et trois invitations pour prévenir ce type
d’accident, touchant à la remise en sécurité du talus, aux règles de construction et de
surveillance de tels talus, et au renforcement de la robustesse de l’alerte radio dont le
fonctionnement a été affecté lors de l’accident. *

14
Heurt d’agents de maintenance
par un TER
le 18 mars 2020
à Schiltigheim (67)
Mercredi 18 mars 2020 à 9 h 37, trois agents de maintenance de l’infrastructure ferroviaire

sont heurtés par un train express régional au nord de la gare de Strasbourg. Le train roulait
à 96 km/h. L’un des agents décède, un autre agent est blessé grièvement et le dernier est
blessé légèrement. Les trois agents accidentés traversaient la voie empruntée par le train
afin de commencer une opération d’inspection de cette voie prévue dans le cadre de la
maintenance de l’infrastructure. Ils traversaient groupés et ne prêtaient pas attention aux
circulations. Ils ne se sont pas rendu compte de l’approche du train.
L’accident s’est produit parce que les agents se croyaient protégés par une présumée
absence de circulation sur la voie traversée. L’agent responsable de l’équipe avait
préalablement échangé des informations au téléphone avec le poste d’aiguillage sur l’état
du trafic. Par suite d’une mauvaise compréhension, il en avait conclu, à tort, qu’aucun train
ne circulait.
Deux écarts importants aux consignes de sécurité prévues pour prévenir le danger de heurt
des agents sur les voies ont facilité l’accident : d’une part, l’assurance d’une protection vis-
à-vis des circulations ne pouvait pas résulter d’un simple échange informel par téléphone,
mais seulement de la mise en œuvre d’une procédure exigeante interdisant toute
circulation ; d’autre part, la traversée des voies s’est opérée sans respecter la consigne de
sécurité qui prescrit de prêter attention et de ne pas traverser en groupe en l’absence
d’interdiction des circulations.
L’enquête technique a mis en évidence plusieurs facteurs organisationnels et humains
ayant contribué à ces écarts :
 Le contexte particulier de la journée du 18 mars 2020, première à être travaillée dans le
cadre du premier confinement de la pandémie Covid-19. Des perturbations ont eu lieu
dans l’organisation du travail et des circulations, qui ont pu faciliter un abaissement de
vigilance à l’application des mesures de sécurité à respecter.
 La teneur du dialogue téléphonique, ce matin-là, entre l’agent responsable de la
maintenance et l’agent du poste d’aiguillage qui n’avait pas la rigueur nécessaire à
l’échange d’informations portant sur la sécurité.
 Une non-contestation, par les deux agents qui accompagnaient le responsable de la
maintenance, des écarts aux règles de sécurité du fait d’une dynamique d’entraînement
au sein de l’équipe.
 L’absence, dans la surveillance et la veille sur la sécurité des agents par le management,
de détection et de correction des distorsions portant sur les communications de sécurité
et les pratiques de protection.
 Le recours usuel à un procédé de sécurité sensible à l’écart et au facteur humain, alors
que des solutions plus modernes et plus sûres de protection sont applicables.
 Le non-signalement du train aux agents, le conducteur ayant privilégié l’action sur le
freinage d’urgence à l’activation de l’avertisseur sonore.
Le BEA-TT a émis 4 recommandations et 2 invitations dans ces domaines.
*

15
Déraillement d’un train
de transport de céréales
le 26 août 2021
à Saint-Hilaire-au-Temple (51)
Le jeudi 26 août 2021 à 22 h 04, le train de fret n° 71 646 de l’Entreprise Ferroviaire Fret
SNCF, circulant de Châlons-en-Champagne à Tergnier, a déraillé à Saint-Hilaire-au-
Temple (Marne). Le train comportait 20 wagons de transport de céréales. Il a déraillé peu
avant un pont-rail permettant le passage sous la ligne ferroviaire à grande vitesse Est-
Européenne. La locomotive et les 7 derniers wagons du train sont restés sur les rails, tandis
que 13 wagons se sont couchés et enchevêtrés. Deux wagons ont heurté le mur gauche
de soutien de l’ouvrage entraînant un arrêt brutal de la locomotive et une mise en
« accordéon » des wagons suivants. Le conducteur du train a été blessé et choqué. La voie
a été détruite sur 150 m. Le trafic entre Châlons-en-Champagne et Reims a été suspendu
35 jours.
La cause du déraillement est une rupture multiple de rail sous le passage du train, en file
basse de courbe. Le rail était affecté d’un défaut de fissuration verticale longitudinale du
champignon, codifié 213, qui existait depuis plusieurs années. Le rail en cause était de
réemploi, de faible profil, de fabrication ancienne (1955).
L’enquête a mis en évidence les facteurs contributifs suivants :
 les conditions d’exploitation de cette section de voie, en vitesse et en charge, se sont
intensifiées augmentant les sollicitations dynamiques des rails ;
 la politique de surveillance des rails n’a pas permis de détecter à temps le défaut de
fissuration verticale longitudinale du champignon et d’intervenir correctivement ;
 l’arrêt du train s’est opéré brutalement par l’encastrement de deux wagons du train sur
un piédroit du pont-rail avec la ligne à grande vitesse Est-Européenne.
SNCF Réseau a immédiatement mis en œuvre un plan d’action visant l’évaluation et la
résorption de ce type de défaut, tant sur la ligne Reims à Châlons-en-Champagne que sur
l’ensemble du réseau national.
Le BEA-TT émet six recommandations dans les domaines suivants :
 La fiabilisation des données de patrimoine rails au regard de l’état réel des rails de
réemploi et le réexamen des prescriptions en vue de garantir l’éradication progressive
des rails les plus anciens ou leur bon état de fonctionnement.
 L’adaptation des modalités de surveillance de l’état réel des rails afin de traiter les
risques liés à la vétusté des rails anciens.
 L’amélioration de la détection des défauts de fissuration verticale longitudinale par les
engins lourds d’auscultation des rails utilisant de nouveaux moyens techniques.
 La vérification que les agents en charge des tournées rails soient bien formés à cette
mission et disposent de supports pratiques adaptés pour les assister.
 La révision de la fiche UIC 777-2 pour améliorer le traitement du risque pour les
circulations ferroviaires percutant un obstacle franc constitué par un ouvrage d’art. *

16
3.3 Passages à niveau
Aucune enquête n’a été clôturée en 2022 dans le domaine des passages à niveau.

L’Établissement public de sécurité ferroviaire (EPSF) assure le suivi des actions faisant
suite aux recommandations émises par le BEA-TT.
L’état des suites aux recommandations transmises entre 2016 et 2022 s’établit ainsi :

publication du
Clôturées
2016 5 5 0 0
2017 - - - -
2018 - - - -
2019 7 3 0 4
2020 7 4 0 3
2021 7 1 0 6
2022 - - - -
Total
26 13 0 13
2016 - 2022
17
3.4 Transports guidés
Quatre enquêtes concernant des accidents de transport guidé ont été publiées en 2022.
Ces accidents n’ont pas causé de décès.
02/12/2019 Collision par rattrapage entre deux tramways à Montpellier (34) 0
Déraillement d’une rame du RER B à Paris près de la gare de Denfert-

24/06/2020 0
Rochereau
05/11/2020 Dérive d’une rame de la ligne T4 à Clichy-sous-Bois (93) 0
25/01/2021 Déraillement d’un train à Fontpédrouse (66) 0
Trois accidents traitent d’une difficulté de freinage, qu’elle soit liée à l’adhérence entre la
roue et le rail, qu’elle soit causée par un geste métier non intégré par le conducteur, ou
encore qu’elle résulte d’une maîtrise insuffisante de la vitesse.
Le quatrième accident (RER B) porte sur un défaut de l’interface entre le rail et la roue au
droit d’un appareil de voie.
Ces événements rappellent tout d’abord l’attention particulière à apporter au facteur humain
dans la conduite de systèmes de transports guidés, mais également l’importance de la
maintenance ainsi que l’influence des choix techniques, comme facteurs causaux ou
contributifs.

Vingt recommandations ont été formulées par le BEA-TT.
Sur ces 20 recommandations :
 8 portent sur la maintenance de la voie et/ou du matériel roulant ;
 2 traitent des processus de surveillance de la voie ;
 3 portent sur une amélioration technique du système ;
 4 concernent l’amélioration de la formation des conducteurs ;
 2 ont trait aux gestes métiers de conduite ;
 1 concerne les caméras frontales des tramways.
Les destinataires
Deux de ces recommandations ont chacune été adressées, avec le même libellé, à
plusieurs destinataires, de sorte que le nombre total des recommandations reçues par des
destinataires s’élève à 22 dont :
 15 à l’exploitant du système ;
 3 au gestionnaire de réseau ;
 3 à des organismes d’État: la Direction des libertés publiques et des affaires juridiques
(DLPAJ), la Direction générale des infrastructures, des transports et de la mer (DGITM),
et son service technique des remontées mécaniques et des transports guidés
(STRMTG) ;
 1 au constructeur du matériel roulant.
18
Recommandations
Enquête
Montpellier 7 7 0 0
Denfert-Rochereau 2 2 0 0
Clichy-sous-Bois 6 4 2 0
Fontpédrouse 7 7 0 0
TOTAL 22 20 2 0

Sur la base du suivi effectué par le service technique des transports guidés et des
remontées mécaniques (STRMTG), l’état d’avancement des actions faisant suite aux
recommandations formulées entre 2016 et 2022 consécutivement à des accidents de
transport guidé s’établit ainsi :
Nombre de recommandations adressées et suivies

Année de publication
du rapport Clôturées
Total En cours
2016 7 6 0 1
2017 17 17 0 0
2018 6 6 0 0
2019 3 2 0 1
2020 13 8 0 5
2021 7 5 0 2
2022 22 12 2 8
Total 2016-2022 75 56 2 17
19
Collision par rattrapage

de deux rames de tramway
le 2 décembre 2019
à Montpellier (34)
Le 2 décembre 2019 en début d’après-midi, une panne d’un tramway sur la ligne 1 du
réseau de Montpellier provoque l’accumulation de plusieurs tramways dans la zone du
Château d’Ô. Dans ce contexte, le tramway n° 2012 s’arrête en ligne, une centaine de
mètres avant la station Hôpital Lapeyronie. Quatre minutes plus tard, circulant derrière lui,
le conducteur du tramway n° 2028 quitte la station Universités des Sciences et des Lettres :
le long du CHU Lapeyronie, il aperçoit le tramway n° 2012 devant lui. Il freine, applique les
patins magnétiques, puis deux secondes plus tard enclenche un freinage d’urgence. Le
tramway ralentit mais pas suffisamment. Malgré un excès de vitesse par rapport aux
limitations imposées, lorsque le conducteur commande le freinage d’urgence, la distance
devant lui est suffisante pour que, dans une situation normale, il puisse s’arrêter avant
l’arrière du tramway n° 2012. Il le heurte pourtant à une vitesse estimée entre 15 et 20 km/h.
La collision a fait 41 blessés légers parmi les passagers des deux tramways, estimés à
200 personnes. Des dégâts matériels sont constatés sur les deux tramways.
Les performances de freinage du tramway n° 2028 obtenues avec un phénomène
d’enrayage ont été inférieures à celles qui étaient attendues, causant ainsi la collision. La
complexité de l’interaction véhicule-voie a exigé une analyse systémique pour rechercher
les causes du rattrapage. Plusieurs facteurs contributifs ont été identifiés :
 le comportement de conduite du conducteur du tram n° 2028, sollicitant fortement le
matériel roulant, dans le contexte de conditions d’exploitation défavorables ;
 l’adhérence réduite en présence d’un rail non nettoyé récemment et probablement
graissé ;
 un sablage probablement défaillant sur une partie des bogies moteurs d’extrémités du
tramway.
Ces facteurs se sont cumulés sans que l’on puisse, au vu de la complexité du cas,
déterminer avec exactitude la contribution de chacun. Néanmoins, pour pouvoir expliquer
l’enrayage profond constaté lors de l’accident, des facteurs additionnels sont nécessaires.
Deux hypothèses complémentaires sont donc émises, sans pouvoir exclure ou valider l’une
ou l’autre, ni valider un cumul des deux :
 un agglomérat graisseux serait tombé d’un tramway dans la zone de freinage,
 la correction du freinage par l’anti-enrayeur n’aurait éventuellement pas été adaptée
alors que l’état d’adhérence du rail aurait dû lui permettre de rester dans sa limite de
fonctionnement.
Le BEA-TT émet 7 recommandations et 3 invitations, relatives à la formation et au suivi des
conducteurs de tramways ; à l’amélioration de la traçabilité des actions de maintenance,
qu’il s’agisse de celle de la voie ou de celle des rames ; et à la fonction anti-enrayage pour
les futurs matériels roulants tramway. *

20
Déraillement d’une rame du RER B
le 24 juin 2020
à proximité de la gare
de Denfert-Rochereau (75)
Le 24 juin 2020, peu avant 19 heures une rame MI79 du RER B part du quai 3 de la gare
Denfert-Rochereau.
Moins de deux minutes plus tard, lors d’un changement de voie le train déraille au passage
de la pointe d’un appareil de voie disposé à droite : le premier essieu du bogie avant de la
6ᵉ voiture déraille par montée de roue sur l’aiguille gauche de l’appareil de voie ; le second
essieu déraille avant la pointe de cœur de l’appareil de voie.
Plus loin, lors du franchissement de l’aiguille de l’appareil suivant, et cette aiguille étant
disposée à gauche, les roues gauches déraillées détruisent le moteur de l’aiguille avec sans
doute une action sur la tringlerie : l’aiguille se translate à droite.
Les essieux qui suivent partent alors à droite entraînant le déraillement de 4 autres essieux
par ripage. Sept essieux se trouvent finalement en dehors des rails.
Le déraillement est dû à un défaut de l’interface rail-roue au droit de l’appareil de voie où la
montée de roue s’est produite.
Analyse des causes et recommandations
Un nombre important de constatations, d’investigations, de mesures a été réalisé.
Cependant il n’est pas possible de décrire avec certitude les phénomènes qui ont conduit
au déraillement. Tout au plus les principaux facteurs contributifs ont été listés dont la
concomitance est sans doute à l’origine du déraillement par montée de roue :
 le profil de la roue ayant déraillé (présence d’un bourrelet) ;
 la géométrie et l’usure de l’aiguille ;
 un train à vide.
En l’absence de plus amples explications, une démarche préventive visant à éviter le
renouvellement d’un tel événement a été mise en œuvre par la RATP et consiste :
 à surveiller le profil des roues et l’apparition des bourrelets en particulier, sur les roues
des bogies des rames du RER B ;
 et à opérer une maintenance corrective selon des critères de dimension à définir.
Les procédures de contrôle et de maintenance des aiguilles doivent être également
enrichies : dès que des marques de traces de roue sont détectées avant la pointe
mathématique d’aiguille (PMA), un diagnostic doit être établi et les mesures pour éliminer
les contacts roue/rail dans cette zone mises en œuvre.
En parallèle, la RATP pourrait poursuivre les investigations afin de comprendre comment
se forment les bourrelets sur les roues des rames RER MI79. *

21
Dérive d’une rame de tramway
de la ligne T4
le 8 novembre 2020
à Clichy-sous-Bois (93)
Le 8 novembre 2020, sur la ligne de tramway francilien T4 exploitée par SNCF Voyageurs,
une rame en circulation commerciale parcourt une rampe à 7 % entre les stations Maurice
Audin et Clichy-sous-Bois-Mairie. En haut de la rampe, le conducteur du tramway réduit sa
vitesse afin de s’arrêter devant une signalisation routière tramway lui interdisant le
franchissement d’un carrefour. La rame part alors en dérive arrière, dans le sens de la
descente, atteignant 63 km/h. La rame est finalement arrêtée par le conducteur au moyen
d’un freinage d’urgence, après 430 mètres de dérive.
Les conséquences auraient pu être graves. Heureusement, personne parmi la quarantaine
de passagers à bord n’est blessé et il n’y a pas de dégât matériel.
La cause de la dérive est la concomitance du maintien en traction et de la mise en œuvre
d’un geste métier inadéquat par le conducteur, à savoir le passage du sélecteur de sens de
marche sur la position « zéro » lors de l’arrêt devant la signalisation routière tramway. Cette
action a entraîné la désactivation de la sécurité de l’anti-dérive. Prescrit pour
l’immobilisation devant un signal d’itinéraire ferroviaire, le geste n’était pas adapté face à
une signalisation routière tramway. De plus, lors de l’arrêt initial en haut de la rampe, le
conducteur a laissé le manipulateur sur la position « traction ». Les freins d’immobilisation
qui auraient pu malgré tout retenir la rame ne se sont dès lors pas activés.
Cet événement a été aggravé par la gestion de la dérive par le conducteur qui, stressé, a
appliqué plusieurs freinages sur des durées courtes mais insuffisantes pour que le matériel
puisse appliquer correctement un effort de freinage.
L’enquête a révélé que divers facteurs techniques, organisationnels et humains ont
contribué à cette situation :
 le fonctionnement de l’anti-dérive du Dualis, inactif quand le sélecteur de sens de marche
est sur la position « zéro », et la méconnaissance de cette particularité par les
conducteurs et l’encadrement ;
 l’existence d’un geste « métier » utilisant le sélecteur de sens de marche pour pallier un
éventuel manque de vigilance des conducteurs, sans que les risques induits par cette
action ne soient appréhendés ;
 la formation des conducteurs au cours de laquelle, d’une part le langage utilisé porte à
confusion, et d’autre part la mise en situation de dérive consiste à observer passivement
la récupération de la rame par un automatisme ;
 le déficit de formation préparant aux situations complexes, d’urgence et de stress.
Le BEA-TT émet 5 recommandations et 5 invitations concernant l’usage du geste métier
au regard des particularités du matériel roulant fourni, le langage utilisé, la formation des
conducteurs et les enregistrements des vidéos frontales. *

22
Déraillement d’un train
le 25 janvier 2021
à Fontpédrouse (66)
Le 25 janvier 2021, en fin de journée, le Train Express Régional n° 23006 circule depuis la
gare de Latour-de-Carol en direction de sa gare terminus de Villefranche-Vernet-les-Bains
sur une voie unique à écartement métrique. Cette automotrice, de type Z150, bien qu’en
service commercial ne transporte pas de voyageurs. Seuls sont présents à bord le
conducteur et le contrôleur.
À partir du pont Gisclard, dans la descente des gorges de la Têt, un brouillard intense
enveloppe le train. Il subit plusieurs enrayages que le conducteur gère via des actions de
freinage électrique puis des actions sur les boutons-poussoirs de sablage et
d’anti-patinage. La vitesse du train dépasse la limite autorisée qui est de 30 km/h et
continue d’augmenter. Un dernier enrayage a lieu à vitesse élevée. Le conducteur n’arrive
pas à récupérer l’adhérence en appliquant les mêmes gestes que précédemment et il
n’utilise pas le freinage pneumatique. Le convoi se présente à l’entrée du tunnel de La
Castagnal (courbe à droite) à la vitesse de 56 km/h.
Le train subit un délestage des roues côté droit, bascule, heurte des parties de
l’infrastructure et touche en partie haute à gauche la paroi du tunnel. Il déraille puis retombe
sur ses roues, en position verticale, avant la fin du tunnel. Le conducteur déclenche le
freinage d’urgence dans le tunnel. Le train s’immobilise en voie 99 mètres après la sortie
du tunnel de La Castagnal, par l’effet combiné du freinage d’urgence et du ripage sur le
ballast des essieux ayant déraillé. Le conducteur et le contrôleur ne sont pas blessés mais
choqués.
La cause première du déraillement est la survitesse du train Z152 dans une courbe,
consécutive à la difficulté du conducteur à maîtriser la vitesse à la suite de plusieurs
enrayages en zone de forte pente. Ces enrayages ont été déclenchés par des conditions
météorologiques humides et un état graisseux du rail.
Les investigations ont identifié plusieurs facteurs contributifs : le comportement inadapté de
conduite du conducteur, l’excès de graisse sur la table de roulement du rail, sur un linéaire
important de la ligne et le déficit de gestion du risque d’enrayage par manque de remontées
d’informations des incidents en ligne consécutifs aux patinages et enrayages.
Le BEA-TT émet 6 recommandations et 3 invitations relatives à la formation des
conducteurs, à la remontée d’informations aux mainteneurs de l’infrastructure et du matériel
roulant par les conducteurs et les chefs de ligne, au système de graissage, à la valeur de
vitesse déclenchant un freinage d’urgence sur les Z150 et au contrôle et entretien de l’état
du rail. *

23
3.5 Transport fluvial
Une enquête a été publiée en 2022. Un rapport conjoint a été rédigé avec le BEAmer
Heurt de deux ponts par le navire fluvio-maritime ANDRE MICHEL 1 sur le

02/10/2021 1
canal de dérivation du Rhône à Donzère (26)
Cette enquête vient à la suite de celle publiée en 2021 concernant l’accident du navire
ARAMIS survenu en 2019, au même lieu et dans des circonstances proches.
Elle approfondit l’analyse des difficultés de franchissement des ponts et la recherche
d’orientations permettant de sécuriser davantage la navigation sur ce secteur.
Elle souligne que le principe réglementaire actuel, qui veut qu'un navire disposant de titres
de sécurité maritime valides soit autorisé à naviguer en eaux intérieures, peut se traduire
par le fait que certains navires circulent sur les fleuves sans respecter certaines des
prescriptions techniques essentielles applicables aux bateaux. Elle pointe également le fait
que les dispositifs plus spécifiquement fluviaux dont sont équipés ces navires échappent
aux contrôles réglementaires périodiques.

Trois recommandations ont été formulées par le BEA-TT.
 2 traitent des possibilités d’amélioration de la sécurité de la navigation sur le secteur, au
moyen de la signalisation et du balisage, et par une vérification que l’inversion du sens
de navigation au niveau du secteur demeure pertinente.
 1 vise à faire évoluer le cadre réglementaire européen afin que les prescriptions
techniques applicables aux bateaux soient pour partie étendues aux navires opérant une
navigation fluviale, comme c’est déjà le cas sur le Rhin.
Les destinataires
Ces recommandations ont été adressées aux destinataires suivants :
 2 à l’exploitant de la voie d’eau concernée ;
 1 à la direction générale du ministère chargée des transports (DGITM).
Elles viennent en complément de celles qui ont adressées à ces destinataires à l’occasion
de l’enquête précédente.

Le tableau ci-dessous indique les suites données par les destinataires
Recommandations
Enquête
Donzère ANDRE MICHEL 1 3 3 0 0
24
Le tableau suivant présente l’état d’avancement établi par le BEA-TT à partir des
informations obtenues auprès des différents acteurs concernés.

Total En cours
2020 2 1 0 1
2021 8 3 0 5
2022 3 0 0 3
Total 2020-2022 13 4 0 9
25
3.5.4 Résumé du rapport d’enquête publié
Heurt de deux ponts par le navire

fluvio-maritime ANDRE MICHEL1
le 2 octobre 2021
sur le canal de dérivation du Rhône
à Donzère (26)
Le samedi 2 octobre 2021, le navire fluvio-maritime 2 ANDRE-MICHEL 1, battant pavillon

maltais, remonte le Rhône, sur ballast, en provenance de Torre Annunziata en Italie et à
destination de Saint-Usage (21) où il va charger du blé.
L’équipage maritime est composé de 7 marins ukrainiens. Le conducteur fluvial, résidant
en France et âgé de 68 ans, a embarqué à 7 h 00 à Port-Saint-Louis-du-Rhône, où il a pris
la conduite du navire.
Vers 20 h 15, sur le canal de dérivation du Rhône au niveau de la commune de Donzère
(26), le navire percute avec sa timonerie le tablier du pont de la RN7 situé au PK 174,5 puis
celui du pont ferroviaire situé 150 m après.
La timonerie est écrasée dans sa partie supérieure par l’impact, elle subit un arrachement
et un basculement vers l’arrière en se déformant, encastrant le conducteur qui perd la vie.
Le capitaine, qui se trouvait également en passerelle, est légèrement blessé.
Après ces chocs, l’équipage parvient à immobiliser le navire un peu plus loin.
Le FRELON, un autre navire fluvio-maritime, arrive sur zone le 3 octobre en milieu de
matinée. Il prend à couple le navire accidenté et l’achemine jusqu’à un appontement situé
2 km plus en amont. Arrêtée depuis l’accident, la navigation fluviale reprend un peu avant
midi.
Les ponts heurtés ont été endommagés, notamment le pont routier, sans dégâts majeurs.
Le BEA-TT et le BEAmer tirent de cette enquête technique cinq enseignements et
adressent trois recommandations. *
 porter dans le cadre européen la démarche visant à ce que les dispositions applicables
aux navires qui circulent sur le Rhin (Art 25.01 ES-TRIN) soient étendues, pour les plus
pertinentes, aux navires opérant dans les eaux intérieures et, par ailleurs, soient
complétées de manière à inclure certaines des règles spécifiques aux timoneries
réglables en hauteur qui s’appliquent aux bateaux.
 étudier les possibilités d’amélioration de la sécurité de la navigation sur le secteur des
deux ponts de Donzère, lors de conditions de visibilité dégradées, au moyen de la
signalisation et du balisage (alignement de feux ou autre dispositif pour baliser la
direction du chenal, espars surmontés de réflecteurs radar et de feux lumineux, éclairage
du pont, matériaux réfléchissants).
 réaliser, en lien avec Voies navigables de France et la Direction départementale des
territoires du département du Rhône (tous deux chargés d’un appui aux préfets en
matière de police de la navigation), une étude de trajectographie, afin de s’assurer que
l’inversion du sens de navigation au niveau du secteur des deux ponts de Donzère,
demeure pertinente au regard du courant et du vent important sur ce tronçon.
2 Un navire fluvio-maritime présente des caractéristiques techniques lui permettant de naviguer tant en mer
que sur des voies fluviales.
26
3.6 Remontées mécaniques
Aucune enquête n’a été publiée en 2022 dans le domaine des remontées mécaniques.
Sur la base du suivi effectué par le service technique des transports guidés et des
remontées mécaniques (STRMTG), la mise en œuvre opérationnelle des recommandations
formulées entre 2016 et 2022 consécutivement à des accidents de remontées mécaniques,
et ayant reçu une réponse, s’établit ainsi :

Total En cours
2016 0 0 0 0
2017 8 8 0 0
2018 5 2 0 3
2019 3 2 0 1
2020 0 0 0 0
2021 0 0 0 0
2022 0 0 0 0
Total 2016-2022 16 12 0 4
27
4 Études et notes d’étapes publiées en 2022
Étude
Le BEA-TT a engagé une étude sur les accidents de la route avec immersion d’un véhicule
dans un cours d’eau ou un plan d’eau pour améliorer les connaissances sur les enjeux et
les circonstances, de ce type d’accidents, qui présentent un taux de mortalité très élevé.
L’étude publiée en 2022 vise à estimer le nombre d’accidents de la route ayant donné lieu
à l’immersion d’un véhicule dans un cours d’eau ou un plan d’eau, à apprécier leur gravité
et à décrire leurs circonstances afin d’en dégager les caractéristiques les plus fréquentes.
Une deuxième étape prévue en 2023 devrait permettre de dégager des pistes de
recommandations préventives.
Notes d’étape
Selon la nature des accidents et lorsque le temps nécessaire pour conclure l’enquête
dépasse un an, la publication de notes d’étape visant à informer les acteurs et le public de
l’avancement des enquêtes et annoncer aux entités concernées les premières orientations
préventives, est obligatoire pour les accidents ferroviaires graves. Le BEA-TT a décidé de
généraliser cette pratique à l’ensemble des modes de transport terrestre.
En 2022, huit notes d’étapes ont été publiées, concernant :

 Le déraillement d’un train de fret le 19 août 2020 à Villeneuve-sur-Yonne (89)
 Le déraillement d’un train sur la ligne Villefranche – Latour-de-Carol, le 25 janvier 2021
à Fontpédrouse (66)
 La collision entre un TER et un véhicule léger, le 15 janvier 2021, sur le PN44 à Péronnas
(01)
 La collision entre un autocar et un poids lourd, le 27 mai 2021 au Mas-d’Agennais (47)
 L’incendie d’un train de travaux, le 28 mai 2021, à Saint-Hilaire-Bonneval (87)
 La collision entre un train de marchandises et un ensemble routier, le 16 juin 2021 sur le
PN17 à Rumigny (08)
 La collision entre un minibus et un poids lourd, le 6 août 2021 à Saint-Poncy (15)
 Le heurt de deux cabines du téléphérique de La Saulire contre les structures de leurs
gares respectives, le 29 septembre 2021, à Courchevel (73)
 La collision entre un véhicule léger et une saleuse de le Direction Interdépartementale
des Routes Centre-Ouest, le 12 décembre 2021 à Nespouls (19)
Ces notes sont disponibles sur le site Internet du BEA-TT jusqu’à publication des rapports
définitifs.
28
5 Synthèse des recommandations
5.1 Bilan global

Dix enquêtes ont abouti en 2022, dont une menée avec le bureau d’enquêtes sur les
événements de mer. A noter que parmi celles-ci, aucune n’a porté sur un accident de
passage à niveau.
Les accidents traités ont coûté la vie à 6 personnes et provoqué 4 blessés graves.
Ces enquêtes se sont conclues par l'émission de recommandations et invitations à
l'attention des acteurs : exploitant gestionnaires, d'infrastructures, autorités réglementaires
et normatives, recommandations visant à prévenir des sinistres ayant les mêmes causes.
5.2 Nature des recommandations
En conclusion des 10 rapports, le BEA-TT a formulé 43 recommandations distinctes.
Pour le transport routier :
 Une recommandation vise la formation des conducteurs de véhicule lourds ;
 Deux s’adressent à des gestionnaires de réseau pour renforcer la signalisation et
aménager l’infrastructure existante ;
 Deux demandent l’organisation et la définition des responsabilités en matière de sécurité
pour les opérations de transport public routier, en interne chez un opérateur, et sur le
plan réglementaire ;
 Une dernière recommandation vise l’étude et l’évaluation des performances des
systèmes de détection des usagers vulnérables à bord des véhicules lourds.
Les quatorze recommandations édictées pour le transport ferroviaire visent trois sujets
principaux :
 Les talus de grande hauteur :
o Les règles de conception, les essais qui conduisent au choix des paramètres
géotechniques des matériaux en place ;
o Le confortement des talus d’un secteur de LGV : analyse géotechnique et travaux
de confortement ;
o La surveillance du comportement des grands déblais par interférométrie radar ;
o Les méthodes de surveillance des dispositifs de drainage interne des grands talus.
 La maintenance technique des rails :

o Quatre recommandations concernent les éléments techniques de la maintenance des
rails : la fiabilité des données relatives à l’âge, l’état, la vétusté des rails, les méthodes
de surveillance et de remplacement ;
o Une interroge les facteurs humains et organisationnels des tournées de surveillance
du réseau ferré.
 Quatre concernent la sécurisation des agents à pied en voie :

o La formation aux communications de sécurité entre agents de maintenance et postes
d’aiguillage,
o La mise en place d’une veille de sécurité,
o La modernisation du système de demande de fermeture de voie,
o L’activation automatique d’une alerte sonore lorsqu’un frein d’urgence est déclenché.
 Une adressée à l’UIC demande d’évaluer la pertinence d’une étude portant sur le
scénario d’accrochage d’un obstacle franc par un train.
29
Pour les transports guidés, quatre accidents ont été analysés dont les causes ont amené
à émettre vingt recommandations :
 Cinq sur la formation des conducteurs : gestes et freinage d’urgence, signalisation
d’itinéraire, …
 Cinq sur les règles de graissage et de nettoyage des boudins de roue et des rails, de :
processus, surveillance, traçabilité ;
 Quatre sur la maintenance de l’infrastructure et du matériel roulant : surveillance,
traitement des défauts, audit de l’ensemble de ces procédures ;
 Une sur les seuils de déclenchement du freinage d’urgence ;
 Une sur le signalement et le traitement des cas d’enrayage ;
 Une sur la gestion du sélecteur de sens ;
 Une sur la nécessaire analyse des gestes métier pratiqués sur une ligne de tramway
particulière ;
 Une sur les possibilités de faire évoluer la réglementation afin de disposer
d’enregistrement de l’environnement de conduite des tramways afin de faciliter l’analyse
des accidents et incidents ;
 Une sur la prescription des performances de freinage des matériels roulant lors de
l’achat de matériel.
L’enquête relative à l’accident fluvial a permis d’émettre trois recommandations, une sur
les règles de navigation, une sur la signalisation et le balisage dans le secteur où s’est
produit l’accident, la dernière sur les nécessaires études de trajectographie dans ce même
secteur.
5.1 Les suites prévues par les destinataires
L’article R. 1621-9 du Code des transports précise que les destinataires des
recommandations font connaître au directeur du BEA-TT, dans un délai de 90 jours, les
suites qu’ils entendent leur donner et, le cas échéant, le délai nécessaire à leur mise en
œuvre. Leurs réponses sont rendues publiques comme les recommandations elles-mêmes.
Sur les 43 recommandations émises en 2021:
 36 ont été acceptées, dont 12 déjà mises en œuvre ;
 4 n'ont pas encore fait l’objet de réponse du destinataire concerné.
 3 ont été refusées
Au-delà du simple recueil des intentions des destinataires, effectué par le BEA-TT, le
contrôle des suites opérationnelles réellement données à ses recommandations est, de
droit ou de fait, pris en charge par d’autres organismes.
Ceux-ci tiennent à jour les tableaux figurant en annexes.
30
SOMMAIRE DES ANNEXES
Annexe 1 :Tableau de l’Etablissement Public Ferroviaire (EPSF) présentant le suivi de la

mise en œuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ
des transports ferroviaires ......................................................................... 32
Annexe 2 : Tableau de l’Etablissement Public de Sécurité Ferroviaire (EPSF) présentant

le suivi de la mise en œuvre des recommandations émises par le BEA-TT
dans le champ des passages à niveau...................................................... 50
Annexe 3 : Suivi par l’EPSF depuis 2021 des recommandations émises dans le rapport
sur l’incendie survenu à bord d’une navette fret Eurotunnel le 17 janvier 2015
.................................................................................................................. 60
Annexe 4 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des

Transports Guidés (STRMTG) présentant le suivi de la mise en œuvre des
recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés (Métros
et RER) ..................................................................................................... 61

recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(tramways et trams-trains)......................................................................... 67

recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés (chemins
de fer secondaires, touristiques et à crémaillère) ...................................... 76

recommandations du BEA-TT dans le champ remontées mécaniques...... 80
Annexe 8 : Tableau de la Direction Générale de l’Energie et du Climat (DGEC)

présentant le suivi de la mise en œuvre des recommandations émises par le
BEA-TT dans le champ des transports routiers ......................................... 84
Annexe 9 : Tableau de la Délégation à la Sécurité Routière (DSR) présentant le suivi de

la mise en œuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le
champ des transports routiers ................................................................... 85
Annesxe 10 : Tableau présentant le suivi de la mise en œuvre des autres

recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des transports
routiers ...................................................................................................... 86
Annexe 11 : Tableau de suivi de la mise en œuvre des recommandations émises par le

BEA-TT dans le champ des transports fluviaux ......................................... 88
Annexe 12 : Textes institutionnels ............................................................................... 92
31
Annexe 1 : Tableau de l’Etablissement Public Ferroviaire (EPSF) présentant le suivi de la mise en œuvre des
recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des transports ferroviaires
Ce document présente l’avancement au 31/12/2022 de la mise en œuvre des actions faisant suite aux recommandations émises par le BEA-TT
à l’attention des acteurs du secteur ferroviaire.
L’actualisation de l’état des actions concernant l’exercice 2022 figure en caractères gras.
Ferroviaire : Recommandations émises en 2012
Date du
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l’EPSF à fin 2021 Code *
rapport
L’avancement au 11/10/2022 du déploiement d’enregistreur

dans les postes était de 56% des postes opérateurs
Rattrapage de programmés.
Assurer l’enregistrement et la traçabilité des communications de
deux trains de fret L’action est clôturée compte tenu de l’état d’avancement
11/2012 R1 sécurité des régulateurs et des agents circulation à partir de leurs SNCF Réseau C
à Maillé (37) le global et de la fourniture d’un planning pour
téléphones fixes de service.
01/02/2012 l’équipement des postes restant à échéance 2025.
Action clôturée.
* C = Close ; O = Ouverte
32
Date du Titre de
N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l’EPSF à fin 2021 Code *
rapport l’enquête
Collision d’un L’avancement au 11/10/2022 du déploiement d’enregistreur dans les postes
train et d’un était de 56% des postes opérateurs programmés.

Assurer l’enregistrement de toutes les communications L’action est clôturée compte tenu de l’état d’avancement global et de la
engin de travaux
07/2013 R3 en lien avec l’exploitation effectuées à partir des SNCF Réseau fourniture d’un planning pour l’équipement des postes restant à C
à Lachapelle-
téléphones de service des agents de circulation. échéance 2025.
Auzac (46) le
04/07/2012
Action clôturée.
Date du Titre de
N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l’EPSF à fin 2021 Code
Interdire le franchissement du passage à niveau n° 1 de Une signalisation annonçant l’interdiction dès le carrefour du chemin du Passet
Collision entre la ligne ferroviaire de Miramas à Marseille par la Côte avec la rue Albert Cohen a été mise en place.
Préfecture des
un TER et une Bleue aux véhicules lourds venant de la rue Albert Cohen Le questionnement mi-février 2023 de la Direction départementale des
Bouches-du-
04/2014 grue mobile à R1 présentant des caractéristiques qui ne leur permettent territoires et de la mer des Bouches du Rhône par la DGITM a permis de C
Rhône
Marseille (13) le pas de circuler aisément en aval de l’emprise ferroviaire. confirmer la mise en place de la signalisation en question et donc, de
13/04/2013 Signaler cette interdiction dès le carrefour du chemin du Ville de Marseille clôturer l’action.
Passet avec la rue Albert Cohen.

Action clôturée.
33
Date du Titre de
ERMEWA a répondu par un engagement d’actions sur les vérifications des

tendeurs d’attelage de sa flotte.
Resserrer et préciser la règle de maintenance visant à Fin 2021, 46% du parc wagons concerné par cette recommandation avait
rechercher et à éliminer, sur le parc de wagons dont vous été traité.
R1 êtes l’entité en charge de la maintenance, les tendeurs ERMEWA L’EPSF est en attente d’un planning prévisionnel de bouclage du plan O
d’attelage ne portant pas les marques de conformité à la d’action.
norme européenne ou à des normes nationales reconnues. Aucune information sur l’avancement de la mise en œuvre d’actions
n’a été communiquée à l’EPSF en 2022.
Collision à la
Actions en cours
suite d'une
05/2015 dérive à Modane Faiveley a prévu de fournir en septembre 2020 à SNCF des prototypes de
(73) le membranes dites « -50°C ».
24/01/2013 Un premier type est utilisé actuellement en révision. L’autre type de
membranes prévu, après réception et contrôle, sera appliqué à compter de
Dès que la modification faisant l’objet de la juin 2021.
SNCF Voyageurs
recommandation R2 sera mise au point, la faire appliquer Depuis juin 2021, les membranes du constructeur Faiveley sont
R3 Direction du O
lors des révisions des distributeurs concernés des wagons utilisées en maintenance Niveau 4.
matériel
dont vous êtes l’entité en charge de la maintenance. SNCF Voyageurs n’a pas été en mesure de fournir à l’EPSF
d’information sur l’avancement de la mise en œuvre de cette action
en 2022.
Actions en cours
34
Date du
rapport
L’avancement au 11/10/2022 du déploiement d’enregistreur

Heurt d'un TER stationné dans les postes était de 56% des postes opérateurs
Assurer l'enregistrement et la traçabilité des échanges
à quai par un train de programmés.
téléphoniques entre les conducteurs des trains et les agents du
surveillance de SNCF L’action est clôturée compte tenu de l’état d’avancement
05/2016 R1 service gestionnaire des trafics et des circulations dont les C
l'infrastructure à Saint- Réseau global et de la fourniture d’un planning pour l’équipement
numéros de téléphone figurent dans les enregistrements
Germain-des-fossés (03) des postes restant à échéance 2025.
techniques des lignes du réseau ferré national.
le 15/12/2014
Action clôturée.
La norme concernant la sécurité passive (EN 15227) a été

Positionnement du chasse-obstacles et protection des organes
publiée en 2020 avec une nouvelle formulation répondant à la
sensibles sous caisse
recommandation du BEA-TT.
En associant le secteur ferroviaire et après avoir déterminé la
Concernant la norme gabarit du matériel roulant (EN 15273-2),
forme la mieux appropriée au contexte européen :
la publication n'est pas attendue avant début 2024.
➢ expliciter la façon de calculer et d’exploiter le gabarit de
Dérive d'un TER après
un choc avec des En 2022, la révision de la norme gabarit du matériel roulant
11/2016 R2 construction du matériel roulant de façon à optimiser le EPSF (EN 15273-2) était au stade de sujet de travail. En mars 2023, O
bovidés à Serqueux (76)
positionnement du chasse-obstacles vis-à-vis du risque de celle-ci est passée au stade d’enquête technique avec une
le 20/10/2015
chevauchement d’un obstacle situé sur la voie ;
échéance pour y apporter des commentaires avant juin. A
➢ formuler les prescriptions utiles pour l’identification des l’issue de cette phase, un traitement des remarques devrait
organes sensibles sous caisse, leur protection et leur aboutir à une publication courant 2024.
positionnement en hauteur par rapport au chasse-obstacles.
Action en cours
35
Date du Titre de
Des études ont été conduites afin de mieux appréhender le phénomène
d'encrassement des roues. Elles apportent des précisions sur les
- Lancer les études ou les investigations utiles en vue d’améliorer la caractéristiques d’isolement électrique.
connaissance du phénomène d’encrassement des roues. Différentes solutions de nettoyage des roues sur les matériels non
- Sans attendre, prendre en compte ce phénomène et la possibilité équipés de semelles de frein ont été testées en particulier sur des
SNCF
de déshuntage sur rail propre dans les réflexions relatives au risque X 73500 en région Auvergne – Rhône Alpes. L’équipement sur d’autres
Réseau
lié aux déshuntages, y compris sur circuits de voie ITE et examiner matériels roulants s’effectuera en fonction de l’analyse des risques
R1 SNCF O
la pertinence d’un équipement en scrubbers (ou tout autre effectuée au niveau local.
Voyageurs
équipement de nettoyage des roues) des X 73500. En 2022, un travail commun entre SNCF Réseau et l’EPSF a
EPSF
- Prendre en compte les résultats de ces études pour faire évoluer si permis d’aboutir à une version projet de la SAM004. En 2023, les
Déraillement nécessaire les référentiels d’admission des matériels sur le RFN et échanges ont été élargis à l’ensemble du secteur afin d’aboutir à
d'un TER sur au niveau européen, en lien avec l’agence ferroviaire européenne. une version finale.
l'aiguille
01/2017 d'entrée de la Action en cours

gare de Sainte- SNCF Réseau a déployé le principe des analyses de risques pour
Pazanne (44) le répondre à cette recommandation. Fin 2020, les deux tiers des
12/10/2015 établissements ont terminé ces analyses de risques et le bouclage de
cette étape est attendu pour le troisième trimestre 2021. La suite prévue
consiste à la préparation d’un dossier présentant l’adaptation des
Formaliser les critères et le processus d’attribution des dispenses mesures en fonction des résultats des analyses de risque. 3 sites
SNCF
R3 S6A n° 4 de façon à les limiter aux cas où elles correspondent à un appliquent actuellement la méthode d’adaptation et un rapport sur les
Réseau O
réel besoin pour l’exploitation du poste concerné. enseignements de ces expérimentations est attendu en 2021.
En 2022, les échanges entre l’EPSF et SNCF Réseau se sont

poursuivis afin de généraliser les règles d’attribution des
dispenses.
Actions en cours
36
Ferroviaire : Recommandations émises en 2017 – suite
Date du Titre de
La prise en compte de la problématique déshuntage dans la conception des postes
d’aiguillage va être inscrite dans le cahier des charges des études préliminaires des
Déraillement commandes centralisées du réseau.
d'un TER sur
Mener une réflexion sur les fonctionnalités des postes Aucune information complémentaire n’a été communiquée par SNCF Réseau en
l'aiguille
modernes afin de pouvoir les adapter aux besoins SNCF
01/2017 d'entrée de la R4 2022. Début 2023, des éléments ont été transmis démontrant la prise en compte O
réels des gares où ils sont implantés et limiter ainsi Réseau
gare de Sainte-
leur vulnérabilité en cas de déshuntage. des problématiques soulevées par cette recommandation dans la directive
Pazanne (44) le
12/10/2015 d’étude de signalisation IG 33311 portant sur le choix du type de circuit de voie.
Actions en cours
SNCF Réseau s'engage à étudier les principes de la mise en œuvre sur le réseau ferré
Élaborer puis mettre en œuvre une politique de
national de détecteurs d'anomalies des convois.
déploiement des détecteurs d’anomalies des convois
Ruptures de sur les principaux flux de trafic de fret. Cet ensemble Le planning d’avancement intégrant des études techniques et des analyses de risque
rails multiples de détecteurs devrait viser à arrêter les convois nécessaires indique une échéance à fin 2022.
entre les gares comportant des véhicules porteurs de défauts de roues SNCF
11/2017 R3 Un test de faisabilité de remontées des alarmes dans le poste a été réalisé fin O
de Beillant et dangereux mais aussi à identifier et à signaler à Réseau
Jonzac (17) le l’entreprise ferroviaire, à l’entité en charge de la novembre 2022.
13/12/2016 maintenance ou au détenteur concerné, les véhicules Le rapport de ce test a prouvé la faisabilité technique de la solution.
porteurs de défauts non critiques mais susceptibles de Un plan de déploiement est en cours. Une politique de déploiement sera ensuite
dégrader l’infrastructure. élaborée avec une échéance cible désormais fixée à fin 2025.
Actions en cours
37
Date du
rapport
SNCF Réseau s'engage à étudier les conditions techniques dans

lesquelles les signalisations lumineuses des TVP peuvent être dotées de
moyens d'enregistrement de leur preuve de fonctionnement. La date cible
Étudier les conditions techniques dans lesquelles les est fixée à fin septembre 2021. Le plan de déploiement d’une solution
signalisations lumineuses des traversées de voies à technique reste lui sans date cible et dépend de l’achèvement de l’action
niveau par le public, peuvent être dotées de moyens SNCF précédente.

R1 Les études techniques ont été terminées en 2022. O
d’enregistrement de leur preuve de fonctionnement. Réseau
Définir un plan de modernisation permettant, dans un Pour le besoin « d’enregistreur local TVP », une solution technique a
terme à préciser, de les équiper de cet enregistrement. été retenue.

8 sites chantiers ont été définis et le plan de déploiement sera établi
par la suite sans date cible à ce stade.
Heurt d’un piéton par un
train sur un passage Actions en cours
04/2019 planchéié le 22 février
La nouvelle traversée de voie piétons équipée de pictogramme a été mise
2018 en gare d’Écommoy
en service en décembre 2020.
(72)
Le recensement des situations similaires de masquage des pictogrammes
Mettre en œuvre le déplacement du passage planchéié
d’Écommoy afin de garantir, pour les traversées de lors de l'arrêt d'un train a été finalisé en juin 2020.
piéton lors d’un arrêt de train en gare, la visibilité sur les L’intégration de l'amélioration des situations de masquage des
pictogrammes et, dans une certaine mesure, sur les pictogrammes lumineux des TVP dans le programme d'investissement de
SNCF SNCF Réseau pour l'amélioration des traversées est prévue pour
R2 trains croiseurs. Recenser sur l’ensemble du réseau les C
Réseau septembre 2022 lorsqu’une matrice de criticité TVP aura été développée
situations similaires de masquage des pictogrammes
lors de l’arrêt d’un train, et intégrer ce critère lors de la et mise en œuvre.
priorisation des investissements d’amélioration des Les critères de classification de la criticité ont été retravaillés au
traversées. travers de deux matrices disponibles permettant de répondre aux

deux types de TVP.
Action clôturée
38
Ferroviaire : Recommandations émises en 2019 - suite
Date du
rapport
Finaliser les tests d’amélioration de la SNCF Réseau s'engage à expérimenter et définir une signalétique fixe de mise en garde
signalétique de mise en garde aux traversées aux traversées de voies en gare (panneaux et marquage au sol) améliorée dans son
de voies par le renforcement du marquage au ergonomie. Le déploiement des nouvelles signalétiques fixes sera précisé à l'issue de leur
sol matérialisant la zone de danger, par définition.
SNCF
R3 l’amélioration de l’ergonomie de la L'adjonction d'un second mode de perception autre que visuel est intégrée dans sa O
Réseau
signalétique et par l’adjonction d’un second réponse à la recommandation 5.
mode de perception autre que visuel.
La parution de la nouvelle charte est prévue fin décembre 2022. L’EPSF reste en
À l’issue, élaborer un plan de déploiement
attente de transmission pour cette charte pour clôturer l’action.
des améliorations.
Action en cours
SNCF Réseau a élaboré une campagne nationale sécurité sur les risques ferroviaires en
Heurt d’un piéton gare, dont font partie les risques sur les TVP.
par un train sur un En 2021, SNCF Réseau mettra à disposition des différentes entreprises ferroviaires
passage planchéié transportant des voyageurs les supports ainsi créés, afin de les associer au déploiement
04/2019 SNCF de la campagne.
le 22 février 2018 en C
Réseau La communication aux nouveaux entrants des campagnes de sensibilisation
gare d’Écommoy
Étudier et déployer de nouvelles solutions de s’effectue au travers du Guichet Unique et du site dédié www.prevention-
(72)
sensibilisation visant, pour les voyageurs ferroviaire.fr. Par ailleurs, une campagne nationale de communication a eu lieu en
amenés à emprunter des traversées de 2022.
R4
voies, à élever leur conscience des risques et Action clôturée
à les amener à adopter de réels
En plus des mesures déjà engagées dans les situations de desserte de gares équipées de
comportements préventifs de ces risques.
TVP (signalétique en gare, annonces à bord et en gares, distribution de flyers dans les
gares...), SNCF Voyageurs va enrichir le contenu des présentations effectuées lors des
SNCF interventions en milieu scolaire. A partir de l'identification des situations à risque dans O
Voyageurs l'environnement ferroviaire de chaque établissement scolaire, le message de prévention
sera personnalisé au contexte local pour une meilleure sensibilisation des jeunes.
L’EPSF reste en attente de transmission de preuves pour clôturer l’action.
Action en cours
39
Date du
rapport
Tirer les enseignements de l’étude de risque
SNCF Réseau a démarré un projet de recherche pour objectiver l'ensemble
réalisée par SNCF Réseau sur les traversées
à niveau des voies par les piétons, en des facteurs en jeu et construire la stratégie d'amélioration des TVP.
Heurt d’un piéton par SNCF Réseau s'engage à expérimenter les dispositifs sélectionnés d'ici fin
expérimentant des défenses contre le risque
un train sur un 2024 et à les intégrer, le cas échéant, dans la politique de sécurité relative à
de heurt par un train en gare en cas de déficit
04/2019 passage planchéié le R5 SNCF Réseau la prévention du risque de heurt en gare sur les TVP. O
d’attention à la signalisation lumineuse, par
22 février 2018 en
exemple la présentation d’un obstacle
gare d’Écommoy (72)
physique. Ces solutions, une fois validées, Les expérimentations sont reportées à fin 2026. La mise à jour de la
pourront être proposées dans les projets de politique des risques de heurts en gare est, elle, prévue pour juin 2025.
sécurisation des traversées. Action en cours
SNCF Réseau poursuit le déploiement et la mise en qualité de l'outil GAIA,

destiné à assurer l'inventaire de l'ensemble de son patrimoine et, à terme, de
stocker les données relatives aux clôtures.
Étude
En janvier 2022, SNCF Réseau a indiqué à l’EPSF les engagements
Les accidents mortels
par intrusion Déployer un outil de connaissance du suivants :
sur le domaine patrimoine des clôtures sur le réseau, • sur une période de 12 mois : consolider le dispositif de recensement,
ferroviaire décrivant l’implantation et l’état des recenser les différentes sources de données disponibles, établir une
12/2019 R2 SNCF Réseau procédure et un programme de travail, mobiliser les ressources O
dispositifs, à des fins de veille par les
Analyse des accidents gestionnaires locaux du risque de heurt en nécessaires ;
en 2015 et 2016 ligne. • sur une période de 24 mois : réaliser le recensement de tous les
et des politiques de éléments de patrimoine sans réaliser des tournées exhaustives sur
prévention le terrain, et le saisir ;

• sur une période de 24 mois : réaliser les tournées sur le terrain
nécessaires au recueil des éléments qui n’auraient pu être obtenus
précédemment.
Action en cours
40
Date du
rapport
Dans le cadre des réunions de retour d'expérience organisées spécifiquement

pour les gestionnaires d'infrastructure, un groupe de travail ad hoc identifiera
Étude les alternatives ou les dispositifs complémentaires aux clôtures de nature à
Les accidents mortels prévenir les intrusions. Les travaux de ce groupe seront consignés dans un
par intrusion Étudier l’opportunité de fixer une exigence rapport qui comportera également un volet d'évaluation de leur efficacité du
sur le domaine d’ordre réglementaire obligeant à la Direction Générale point de vue de la sécurité au regard des investissements à engager. A l'issue
ferroviaire réalisation d’une barrière physique entre les des Infrastructures, de ces travaux, la DGITM étudiera l'opportunité de fixer une exigence d'ordre
12/2019 R3 O
emprises ferroviaires et le foncier adjacent, des Transports et de réglementaire.
Analyse des accidents dans et à proximité des zones dites urbaines la Mer - DGITM
en 2015 et 2016 au sens du Code de l’urbanisme.
La date cible, fixée initialement au 31/12/2021, n’a pas pu être tenue. Un
et des politiques de
groupe de travail, ou une réflexion sous une autre forme, doit être initié
prévention
par la DGITM. Aucune date cible n’a été fixée à ce stade.
Action en cours
41
Ferroviaire : Recommandations émises en 2021 -suite
Date du Libellé de la recommandation du

Titre de l’enquête N° Entité État des actions suivies par l’EPSF à fin 2021 Code *
rapport BEA-TT
L’Agence a répondu par une approche en deux étapes.

D’abord, l’UIC devrait reconsidérer les essais de freins serrés définis dans sa fiche UIC,
en prenant en compte les conclusions du rapport d’enquête technique.
Lorsque la fiche UIC sera mise à jour, alors celle-ci pourrait être considérée par le groupe
de travail approprié en charge de la révision des STIs afin de modifier le document
Agence de l’Union
technique auquel le Règlement 321/2013 (STI Wagon) fait référence.
européenne pour O
les chemins de fer
En février 2022, la procédure urgente du JNS « Extreme effects of thermal overload
(ERA)
in special cases of freight operation » (Joint network secretariat) a abouti à la
Réexaminer les modalités des essais
diffusion des conclusions du groupe vis-à-vis du risque identifié. La procédure
Enrayage d'un d’homologation des semelles « LL » en
normale du JNS « Consequences of unintended brake applications with LL
essieu sur train de tirant parti du retour d’expérience sur la
blocks » est toujours en cours.
05/2021 fret entre Romilly- R4 détérioration par creusement de la table
Action en cours
sur-Seine et Troyes de roulement de roue, lors d’incidents de
(10) le 26/07/2019 frein serré, sur les wagons équipés de Bureau de
Aucune réponse à cette recommandation n’a été fournie par le BNF au BEA-TT à
ces semelles. normalisation O
ce stade. Les éventuelles actions engagées ne sont donc pas connues.
ferroviaire (BNF)
Action en cours
L’UIC a répondu à la recommandation par l’engagement d’une démarche de travail

avec ses membres afin de bâtir un financement pour un projet de réexamen des
Union
modalités d'essais d'homologation des semelles « LL ».
internationale des O
chemins de fer
Aucune information sur l’avancement de la mise en œuvre d’actions n’est
(UIC)
parvenue à l’EPSF en 2022.
Action en cours
42
Date du
rapport
Le processus de vérification et validation du paramétrage a été ré-analysé en tenant

compte des précurseurs de chaque activité et révisé pour ne plus permettre qu'une erreur
soit propagée dans la suite du processus.
La documentation « Plan de vérification du paramétrage » a été mise à jour sur les projets
BPL et SEA et est en cours de réalisation sur le projet LGVEE dans le cadre des transitions
Revisiter les processus de production N1/N2, où une transmission de documents de la part du client était attendue pour
« signalisation ETCS » afin de s’assurer qu’une HITACHI décembre 2021.

R1 La date cible de cette dernière action permettant de clôturer le suivi est fixée au premier O
erreur de vérification ne soit pas propagée dans RAIL STS
la suite du processus de production. trimestre 2022.
L’EPSF reste en attente des éléments de preuve pour boucler cette action. Aucune
Dépassement de
information sur l’avancement de la mise en œuvre d’actions n’est parvenue à l’EPSF
vitesse autorisée
en 2022.
par un TGV
07/2021
sur la ligne BPL
Actions en cours
à La Milesse (72)
le 22/12/2019 Cette recommandation sera étudiée dans le cadre des prochains projets HITACHI RAIL
STS.
Les projets ARGOS prévoient déjà la mise en place d'activités de preuve formelle et des
études seront menées dans ce cadre.
Étudier l’implémentation d’algorithmes de Cette action reste ouverte en attente d’éléments de preuve sur les études de mise en
méthodes formelles dans le cadre de la preuve HITACHI œuvre de méthodes formelles.
R2 O
de sûreté de fonctionnement des systèmes de RAIL STS
signalisation.
en 2022.
Action en cours
43
Date du
rapport
La réponse d’HITACHI RAIL STS est identique à celle fournie pour la recommandation R1.
La date cible est fixée au premier trimestre 2022
Formaliser un processus d’exploitation des
précurseurs lors des opérations de vérification HITACHI L’EPSF reste en attente des éléments de preuve pour boucler cette action. Aucune
R3 O
et validation afin d’en rechercher et traiter les RAIL STS information sur l’avancement de la mise en œuvre d’actions n’est parvenue à l’EPSF
causes profondes.
en 2022.
Action en cours
Dépassement de
CERTIFER a rédigé un document interne appelé RFU, applicable (sauf justification étayée)
vitesse autorisée
et relatif à « l'évaluation du processus de paramétrage ». Il a pour objectif de préciser et
par un TGV
07/2021 clarifier les exigences réglementaires ou normatives.
sur la ligne BPL
Ce document sera référencé par le référentiel RF0015 « Pour la Certification du niveau
à La Milesse (72)
d'intégrité de la sécurité des produits ou systèmes selon les normes CENELEC EN50126,
le 22/12/2019 Revisiter la méthodologie de l’évaluation EN50128, EN50129 ».
concernant la « validation du système » selon L'application de ce référentiel RF0015 est lui contrôlée par le COFRAC lors de ces audits
R4 CERTIFER O
les normes CENELEC 50126 et suivantes afin périodiques de CERTIFER.
de garantir la validité de l’évaluation.
en 2022.
Action en cours
44
Date du
rapport
SNCF Réseau s’engage à modifier, en apportant les précisions nécessaires aux

Renforcer les prescriptions du référentiel parties existantes concernées, les prescriptions du référentiel technique traitant
technique pour la réalisation des LGV de la consistance des essais à réaliser pour définir le choix des paramètres
concernant l’encadrement de la consistance SNCF géomécaniques de vérification de la stabilité des grands talus de déblai pour la
R1 O
des essais conduisant au choix des RÉSEAU construction des Lignes à Grande Vitesse.
paramètres géomécaniques de vérification
de la stabilité des grands talus de déblai.
La date cible est fixée au 31/12/2023
Action en cours
En plus des études menées sur les ouvrages constitués en tout ou partie de la
Parachever les analyses et les projets de même formation géologique que le talus impliqué, SNCF Réseau va réaliser des
travaux confortatifs faisant suite à l’accident, analyses complémentaires sur l’ensemble des ouvrages du tronçon H de la LGV
Déraillement d'un TGV SNCF Est.
R2 afin de traiter le risque de glissement de talus O
sur la ligne à grande RÉSEAU
sur la section terminale est de la LGV Est
01/2022 vitesse Est européenne La date cible a été fixée au 31/12/2022. L’EPSF reste en attente d’éléments de
Européenne..
le 5 mars 2020 preuve.
à Ingenheim (Bas-Rhin)
Actions en cours
SNCF Réseau continue d’utiliser l’interférométrie dites « InSAR » tout en

poursuivant le développement et la mise en œuvre d’un ensemble d’outils
digitaux complémentaires dédiés à la surveillance. Ces outils sont basés sur des
Étudier et statuer sur l’intérêt d’incorporer les technologies issues de la métrologie ou du domaine des géosciences et
analyses d’interférométrie radar, ou toute permettront dans les prochaines années d’améliorer la détection des signes
SNCF
R3 autre technique pertinente, aux opérations de précurseurs de désordres. O
RÉSEAU
surveillance des déblais classés sensibles au Une synthèse sera rédigée sur le retour d’expérience de l’utilisation de l’InSAR
titre de la politique de maintenance.
ainsi que sur les perspectives des autres technologies.
La date cible de transmission de la synthèse est fixée au mois de juin 2023.

Action en cours
45
Date du
rapport
SNCF Réseau s’engage à modifier les prescriptions existantes sur la

Déraillement d'un TGV Réexaminer les prescriptions en matière de surveillance et l’entretien des drainages et notamment le référentiel qui définit le
sur la ligne à grande surveillance des ouvrages de drainage type d’entretien qu’il convient de mettre en œuvre sur les ouvrages en terre et
01/2022 vitesse Est européenne SNCF O
R4 internes aux grands talus en vue de garantir leurs ouvrages associés comme les tranchées drainantes.
le 5 mars 2020 RÉSEAU
leur examen par caméra et la connaissance
à Ingenheim (Bas-Rhin)
de leur bon état de fonctionnement. La date cible pour la nouvelle version de ce référentiel est fixée au 31/12/2023.
Action en cours
Développer des formations et entraînements
spécifiques aux communications de sécurité SNCF Réseau s’engage à incorporer un volet communication de sécurité dans
entre agents de maintenance et postes la formation « nouveau S9 » qui est programmée au cours de l’année 2023 auprès
SNCF de la totalité des agents de maintenance et des agents des postes d’aiguillage.
R1 d’aiguillage. Développer la veille concernant O
RÉSEAU
la qualité de ces échanges en utilisant des
moyens adaptés (par exemple les La date cible est fixée au 31/12/2023
Heurt d'agents de
enregistrements là où ils sont disponibles) Action en cours
maintenance de
l'infrastructure
07/2022 SNCF Réseau s’engage à étudier la mise à disposition d’informations relatives à
par un TER
Mettre en œuvre une veille sécuritaire la réalisation effective des opérations travaux dans le cadre du développement
permettant de vérifier l’adéquation entre les des outils numériques liés aux travaux auprès des entités Maintenance et
le 18 mars 2020
tournées à pied en voie réalisées et les SNCF Travaux.
R2 O
assurances-chantier effectivement prises là RÉSEAU
où elles sont prescrites, pour anticiper toute Les résultats conclusifs de l’étude sont envisagés pour décembre 2023 afin de
difficulté pouvant porter atteinte à la sécurité statuer sur l’intégration ou non, dans les outils « SI Travaux » en cours de
développement.
Action en cours
46
Date du
rapport
SNCF Réseau s’est engagé sur trois actions :
• définir, d’ici juin 2023, le concept d’une « zone dense » pour le domaine de
S’assurer de la mise en place d’un dispositif
moderne moins sensible à l’erreur humaine la sécurité du personnel.
concernant la sécurité du personnel • travailler, en parallèle, sur les critères de caractérisation d’un dispositif
travaillant dans les voies lors des moderne concernant la sécurité du personnel travaillant dans les voies afin
SNCF d’en faire l’inventaire.
R3 régénérations des systèmes de gestion des O
Heurt d'agents de RÉSEAU • mettre en lien les dispositifs modernes et les zones répondant à la définition
circulations. Inventorier les zones de
maintenance de d’une « zone dense » dans le but d’inventorier celles déjà couvertes par les-
circulation dense couvertes par les dispositifs
l'infrastructure dits dispositifs modernes mais également celles programmées en
07/2022 modernes déjà mis en œuvre pour quantifier
par un TER régénération.
cette modernisation
La date cible est fixée au 30 juin 2024.
le 18 mars 2020
Actions en cours
Étudier les moyens raisonnablement
envisageables pour permettre à l’avertisseur
sonore d’un train de se déclencher SNCF Au 31/12/2022, la réponse de SNCF Voyageurs à la recommandation formulée
R4 O
automatiquement lorsqu’un conducteur Voyageurs par le BEA-TT n’était pas encore disponible.
actionne le frein d’urgence du train en
mouvement
47
Date du
rapport
Fiabiliser les données d’ARMEN et de DEFRAIL relatives à l’état de
SNCF
R1 vétusté des rails en vue d’identifier et localiser les rails les plus O
Réseau
anciens et les plus sollicités
Réexaminer les prescriptions en matière de couponnage et de

renouvellement des rails en vue de garantir l’éradication rapide des SNCF
R2 O
rails les plus anciens et les plus sollicités ou leur bon état de Réseau
fonctionnement
Parachever dans les référentiels le renforcement des analyses et

modalités de surveillance de l’état réel des rails afin de traiter les
risques liés à la vétusté des rails anciens, tout particulièrement les SNCF
R3 O
défauts de fissuration verticale. Prévoir dans l’organisation générale Réseau
Déraillement d’un train de de la maintenance les dispositions assurant que ces nouvelles
Au 31/12/2022, les réponses de SNCF Réseau aux
fret, le 26 août 2021 à mesures sont prises en compte de façon fiable et auditable
11/2022 recommandations formulées par le BEA-TT n’étaient pas
Saint-Hilaire-au-temple Étudier la faisabilité d’une meilleure qualité de détection par
encore disponibles.
(51) renforcement des méthodes et moyens mis en œuvre sur les engins
lourds d’auscultation des rails par ultrasons afin d’améliorer le taux de
détection sûre de défauts de rails, notamment des défauts de
fissuration verticale longitudinale du champignon, en utilisant le cas
échéant les techniques nouvelles accessibles et les croisements
R4 utiles avec les bases de données de description du réseau ferré O
national. Dans l’attente de résultats probants, prescrire que les
capteurs 113/213 soient plus systématiquement opérationnels, que la
vitesse d’auscultation soit adaptée à la qualité du couplage rail-
capteur et que les seuils de déclenchements soient réinstruits, en
regard des autres actions mises en place pour minimiser le risque de
non-reconnaissance
48
Date du
rapport
Analyser du point de vue des facteurs humains et organisationnels la
tâche de réalisation des tournées rails visant à la détection des Au 31/12/2022, les réponses de SNCF Réseau aux
SNCF
R5 défauts afin d’en tirer les enseignements utiles du point de vue de recommandations formulées par le BEA-TT n’étaient pas O
Réseau
l’organisation des tournées, de la formation des opérateurs et de la encore disponibles.
Déraillement d’un train de mise à disposition des supports pratiques adaptés
11/2022 fret, le 26 août 2021 à
Évaluer la pertinence d’étudier plus avant le scénario d’un accrochage
Saint-Hilaire-au-temple
sur un obstacle franc que peut présenter un ouvrage, dans le cadre
(51)
du programme d’activités des experts associés à la révision de cette Au 31/12/2022, la réponse de l’UIC à la recommandation
R6 UIC O
fiche UIC. Selon le résultat de cette évaluation, intégrer aux travaux formulée par le BEA-TT n’était pas encore disponible.
de révision en cours ou à une révision ultérieure, l’objectif d’améliorer
la fiche 777-2
49
Annexe 2 : Tableau de l’Etablissement Public de Sécurité Ferroviaire (EPSF) présentant le suivi de la mise en œuvre
des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des passages à niveau
Ce document présente l’avancement au 31/12/2022 de la mise en œuvre des actions faisant suite aux recommandations émises par le BEA-TT
à l’attention des acteurs du secteur ferroviaire.
L’actualisation de l’état des actions concernant l’exercice 2022 figure en caractères gras.
PN : Recommandations émises en 2006
Date du Libellé de la recommandation du

Titre de l’enquête N° Entité État des actions suivies par l’EPSF à fin 2021 Code *
rapport BEA-TT
La solution technique concernant l’installation de la détection d’obstacle est une

piste de travail. Plusieurs étapes sont en cours concernant notamment la réalisation
d’un examen de fiabilité de la fonction détection d’obstacle compte tenu de la
Poursuivre l’étude des solutions situation particulière de ce PN et l’étude de l’équipement en torches électriques.
Collision d'un TER et d'un SNCF
(dénivellation sur place ou nouvel
poids lourd Réseau Le suivi des actions mis en œuvre par SNCF Réseau prévoit une mise en
itinéraire) permettant de supprimer ce
12/2006 sur un passage à niveau R1 service de la solution de détecteur d’obstacle au plus tôt fin 2024/début 2025. O
PN, afin d’aboutir à une décision et à une
à Saint-Laurent-Blangy (62) Conseil
réalisation dans les meilleurs délais
le 09/06/2005 général 62
possibles. Malgré la sollicitation du Conseil Général 62 par la DGITM en février 2023,
aucune information complémentaire sur l’avancement de la mise en œuvre de
cette action n’a pu être obtenue.
Action en cours
50
Date du
rapport
Évaluer et étudier le système de régulation par feux du PN n° 4 (ainsi

Malgré la sollicitation de la Commune de Nevers par
que du PN n° 5) pour rechercher des mesures simples d’optimisation
Collision entre la DGITM en février 2023, aucune information sur
(durée des cycles des feux, coordination éventuelle des feux amont et
un autocar et un TER Commune l’avancement de la mise en œuvre de cette action
09/2010 R1 aval, délai d’activation du feu amont après détection, efficacité de la O
au PN n°4 à Nevers (58) de Nevers n’a pu être obtenue.
boucle de détection, etc.) afin de réduire le risque d’empiètement sur la
le 03/02/2009
voie ferrée d’un véhicule immobilisé en queue de la file d’attente en aval
Action en cours
du passage à niveau.
Date du
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l’EPSF à fin 2021 Code*
rapport
Une signalisation annonçant l’interdiction dès le carrefour du

chemin du Passet avec la rue Albert Cohen a été mise en
Interdire le franchissement du passage à niveau n° 1 de la place.
ligne ferroviaire de Miramas à Marseille par la Côte Bleue Préfecture des
Collision entre
aux véhicules lourds venant de la rue Albert Cohen Bouches-du- Le questionnement mi-février 2023 de la Direction
un TER et une grue mobile
04/2014 R1 présentant des caractéristiques qui ne leur permettent pas Rhône départementale des territoires et de la mer des Bouches C
à Marseille (13)
de circuler aisément en aval de l’emprise ferroviaire. du Rhône par la DGITM a permis de confirmer la mise en
le 13/04/2013
Signaler cette interdiction dès le carrefour du chemin du Ville de Marseille place de la signalisation en question et donc, de clôturer
Passet avec la rue Albert Cohen. l’action.
Action clôturée.
51
Date du
rapport
La DGITM s’est engagée à mettre en place un groupe de travail

associant notamment SNCF Réseau et la délégation à la sécurité
routière (DSR), qui vise à faire le point sur les trois familles
d'équipements (feux rouges clignotants, barrières et sonnerie).
Établir, en coordination avec SNCF Réseau et la L’objectif visé est notamment de recenser les référentiels existants
délégation à la sécurité routière (DSR), un référentiel et définir les référentiels à mettre en place, définir les seuils de
Collision entre technique fixant des performances et une procédure performance souhaités, etc. Les travaux permettront ensuite
Direction Générale
un TER et un autocar d’évaluation de la conformité des équipements des l'élaboration d'un arrêté incluant les seuils de performance et les
des Infrastructures,
05/2019 de transport scolaire R1 passages à niveau, tels que prévus par la attestations de conformité pour ces trois familles d'équipement, O
des Transports et de
à Millas (66) réglementation routière relative à la qualification des conformément aux articles R. 119-4 et R. 119-7 du code de la voirie
la Mer - DGITM
le 14/12/2017 équipements routiers, ainsi que des règles de mise en
routière. Les travaux du groupe de travail ont démarré en 2021.
service et d’implantation en fonction de leurs
caractéristiques et des contraintes de l’environnement.
Malgré la sollicitation de la DSR par la DGITM en avril 2023,
aucune information complémentaire sur l’avancement de la
mise en œuvre de cette action n’a pu être obtenue.
Action en cours
52
PN : Recommandations émises en 2019 - suite
Date du
rapport
L’étude sur des équipements permettant la diffusion d'un signal sonore

d'alerte continu a été menée.
Étudier des équipements permettant la diffusion d’un En ce qui concerne la faisabilité du report d'alerte d'un PN actif dans un
signal sonore d’alerte continu, depuis l’abaissement véhicule connecté, SNCF Réseau s’engage à faire part régulièrement à
des barrières jusqu’à leur relèvement, à destination l'Instance Nationale Passages à Niveau des avancées des études,
de tous les usagers empruntant les passages à notamment au niveau européen auxquelles elle participe.
niveau.
R2 SNCF Réseau C
Dans le cadre des évolutions des véhicules L'étude a été présentée lors de l'Instance Nationale des Passages à
connectés, étudier la faisabilité d’un report d’alerte de Niveau (INPN) du 17 mars 2021.
fermeture d’un passage à niveau à l’intérieur des
Par ailleurs, SNCF Réseau a mené un projet dénommé « carrefour
véhicules couplé avec le système GPS et la
intelligent » qui a conclu à la faisabilité technique d’un report d’alerte
Collision entre cartographie embarquée.
de ce type.
un TER et un autocar
05/2019 de transport scolaire Action clôturée
à Millas (66)
Le Département a procédé à des études de giration pour les carrefours
le 14/12/2017
situés de part et d'autre du PN°25, pour les véhicules lourds circulant en
tourne-à-gauche vers le passage à niveau. L'îlot directionnel présent sur la
Étudier les modalités d’élargissement des carrefours RD46 sera modifié, de manière à décaler le débouché de la RD46 sur la
existants de part et d’autre du PN25 pour faciliter les Conseil RD612 vers le sud, et induire ainsi une giration plus large qui permet aux
girations en fonction des types de véhicule lourd. À départemental véhicules lourds de se positionner perpendiculairement à la demi-barrière
R3 abaissée du passage à niveau quelques mètres en amont de celle-ci. O
défaut, prendre les mesures de police pour interdire des Pyrénées-
les tourne-à-gauche, vers le PN, à ces catégories de Orientales
véhicules. Malgré la sollicitation du Conseil Départemental des Pyrénées-
Orientales par la DGITM en février 2023, aucune information sur
l’avancement de la mise en œuvre de cette action n’a pu être obtenue.
Actions en cours
53
PN : Recommandations émises en 2019 - suite
Date du
rapport
La proposition concernant l’équipement des passages à niveau s'inscrit

dans une des mesures du plan d'action ministériel pour améliorer la
sécurisation des passages à niveau, lancé le 3 mai 2019. L’étude de
faisabilité a été diffusée et les suites à donner aux conclusions sont
désormais attendues. SNCF Réseau s’est engagée pour
SNCF Réseau l’expérimentation sur 5 sites. C
SNCF Réseau a terminé les travaux sur les 5 sites identifiés et a

établi un retour d’expérience sur l’équipement de ces passages à
niveau.
Étudier la faisabilité et installer une caméra frontale en
tête de rame, afin de disposer d’un enregistrement des
Action clôturée
Collision entre évènements sur l’infrastructure, exploitable en cas
un TER et un autocar d’accident, et d’un temps pouvant être limité à quelques Une réflexion relative à l’équipement de caméras front ales en tête de
05/2019 de transport scolaire R5 dizaines de minutes. Étudier la faisabilité et installer un rame était déjà en cours dans le cadre de la réponse à l’enquête
à Millas (66) équipement de caméras vidéo au moins sur certains technique sur le déraillement d'une rame TGV à Eckwersheim le 14
le 14/12/2017 passages à niveau, permettant l’enregistrement des novembre 2015. Deux dispositifs en provenance de fournisseurs
évènements lors du passage des trains dans un objectif différents sont testés depuis fin 2018.
d’amélioration de la sécurité. 20 trains sont équipés et en essai dont 10 Transilien + 10 TGV par le
Système d'Enregistrement Vidéo et Audio Cabine (SEVAC). Le
SNCF Voyageurs calendrier de déploiement prévoit la finalisation des travaux pour les O
composantes techniques. La trajectoire envisagée permettra
l’équipement des premiers matériels en 2023.
SNCF Voyageurs n’a pas été en mesure de fournir à l’EPSF

d’information sur l’avancement de la mise en œuvre de cette action
en 2022
Actions en cours
54
PN : Recommandations émises en 2019 – suite
Date du
rapport
Au 31/12/2020, la solution envisagée initialement pour répondre à cette

recommandation consistant à supprimer le PN n°8 avec report sur le PN
Collision entre un TER n°7 a été abandonnée au profit d’une automatisation des deux passages
et une automobile Mettre en place, à proximité du passage à niveau n° 8, à niveau.

Commune de Aucune date n’est définie concernant le processus de validation et
au PN 8 situé sur le chemin de la Libération à Bonneville-sur-
07/2019 R1 Bonneville sur programmation de ces travaux. O
de Bonneville-sur- Touques, un dispositif interdisant l’accès du passage à
Touques
Touques (14) niveau aux personnes autres que les ayants droit.
le 02/11/2017 Malgré la sollicitation de la commune de Bonneville sur Touques
par la DGITM en février 2023, aucune information sur l’avancement
de la mise en œuvre de cette action n’a pu être obtenue.
Action en cours
55
Date du
rapport
Étudier l’amélioration de la lisibilité du PN n° 302 depuis l’approche nord Saint-Etienne

R1 O
en agissant notamment sur la signalisation verticale et la végétation. Métropole
Étudier les possibilités d’aménager différemment l’affectation des voies

Malgré la sollicitation de Saint-Etienne Métropole
dans le sens de circulation du nord vers le sud, voire de modifier les flux
par la DGITM en février 2023, aucune information sur
d’entrée sur le PN n° 302, par exemple en créant une voie de tourne-à-
Saint-Etienne l’avancement de la mise en œuvre de cette action
Collision entre un TER R2 droite. O
Métropole n’a pu être obtenue.
et un véhicule léger Examiner la faisabilité d’affecter un feu de tourne-à-droite pour les
05/2020 sur le PN n°302 usagers circulant sur le boulevard et approchant le PN n°302 par le nord.
à Saint-Etienne (42) Ce feu resterait au rouge lorsque le PN est fermé.
le 07/05/2019 Le questionnement en février 2023, par la DGITM,
n’a pas apporté d’information complémentaire
quant à la mise en œuvre d’actions.
Étudier la suppression des éléments de publicité présents sur les Actions en cours
emprises routières qui peuvent contribuer à distraire les usagers routiers

Saint-Etienne
R3 qui abordent le PN n° 302. Supprimer les interférences entre la O
Métropole
signalisation directionnelle et la signalisation d’avertissement ou de police
en ne conservant que les éléments les plus essentiels à la sécurité.
56
PN : Recommandations émises en 2020 – suite
Date du
rapport
SNCF Réseau a utilisé l’étude de risque visée par la

recommandation pour actualiser la politique de maîtrise des
risques piétons aux passages à niveau, décrite dans un
référentiel du 28 octobre 2020.
a) Tirer des conclusions concrètes de l’étude de risque réalisée sur En 2021, un plan d’actions a été présenté et validé en
la sécurité des piétons aux PN commission nationale PN.

Heurt d'un piéton en gare
b) mettre en œuvre un plan d’actions en conséquence pour
par un TER SNCF
10/2020 R3 s’assurer de la maîtrise de ce risque. En 2022, une synthèse des suites données a été C
à Nouan-le-Fuzelier (41) RESEAU
transmise à l’EPSF. Celle-ci s’articule autour de 4 axes
le 03/09/2018
Le BEA-TT invite SNCF Réseau à traiter les parties « Réservé » d’orientations :
dans sa documentation traitant des PN gardés.
• création d’un processus de suppression d’un PN
• amélioration du parcours d’approche des piétons
• fiabilisation de la traversée du PN pour accéder à la
gare
• développement d’un réseau de coopération
Action clôturée
57
Date du
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par l’EPSF à fin 2021 Code
rapport
E coordination avec le conseil départemental de Seine-
et-Marne (77) et SNCF Réseau
Modifier le plan de circulation dans le secteur et
l’aménagement géométrique du carrefour routier pour Mairie de Dans un courrier de juin 2022 adressé au BEA-TT, la mairie de
R1 Roissy-en-Brie a confirmé les modifications demandées. C
rendre impossible d’une part le franchissement du PN par Roissy-en-Brie
des usagers arrivant de l’avenue Gounod et d’autre part Action clôturée
l’accès à l’avenue Gounod par des usagers ayant franchi

le PN.
SNCF Réseau a prévu d’ajouter au passage à niveau n°8 un feu R24

orienté dans l’axe de l’avenue Mozart. Cet ajout est prévu courant 2022.
En coordination avec le conseil départemental de Seine-

et-Marne (77) SNCF SNCF Réseau prévoit également d’intégrer le PN n°8 de Roissy en
Collision entre un train R2 Brie dans un ensemble de passages à niveau sur lesquels pourront O
Améliorer la visibilité de la signalisation de position RESEAU
et un véhicule léger déclenchée dès l’activation du passage à niveau. être expérimentées des barrières lumineuses. La mise en place
03/2021 sur le PN n°8 pourra être réalisée d’ici fin 2022 sous réserve de validation par la
à Roissy-en-Brie (77) Direction de la Sécurité routière.
le 15/09/2019 Action en cours
Dans un courrier de juin 2022, la mairie de Roissy-en-Brie a informé

le BEA-TT de l’interdiction prochaine de stationner sur les voies
Empêcher physiquement le stationnement sur les voies routières menant au passage à niveau.
routières menant au passage à niveau dans les 30 mètres Mairie de
R3 O
précédant l’arrivée sur ce PN, afin d’améliorer la visibilité Roissy-en-Brie Malgré la sollicitation de la mairie de Roissy-en-Brie par la DGITM
des feux clignotants du passage à niveau. en février 2023, aucune information sur l’avancement de la mise en
œuvre de cette action n’a pu être obtenue.
Action en cours
Faire procéder au démontage des panneaux publicitaires Malgré la sollicitation de la mairie de Roissy-en-Brie par la DGITM
de grande taille situés à proximité immédiate du PN sur la Mairie de en février 2023, aucune information sur l’avancement de la mise en
R4 O
RD 21 et induisant des distractions visuelles Roissy-en-Brie œuvre de cette action n’a pu être obtenue.
préjudiciables à la visibilité et la lisibilité du PN. Action en cours
58
PN : Recommandations émises en 2021- suite
Date du
rapport
Ville de Cette recommandation a été prise en compte par le département de

Bourg-en-Bresse l’Ain après accord avec la ville de Bourg-en-Bresse sur les
modalités techniques et financières.
Finaliser, conformément aux conclusions du diagnostic La création de l'ilot central borduré sur la RD 979/avenue Amédée
Collision entre un TER réalisé le 18 octobre 2018, l’étude de la possibilité Mercier du côté de Bourg-en-Bresse a été inscrite à la
et un véhicule léger d’implanter un îlot central borduré du côté programmation de travaux 2022 de la ville de Bourg-en-Bresse,
11/2021 R1 O
à Bourg-en-Bresse Bourg‑en‑Bresse du PN n° 7, afin de dissuader le sous financement du Département.
(01) le 09/10/2020 Conseil
franchissement du PN en chicane par des usagers en
départemental de
provenance du centre-ville.
Malgré la sollicitation du Conseil départemental de l’Ain par la
l’Ain
DGITM en février 2023, aucune information sur l’avancement de la
mise en œuvre de cette action n’a pu être obtenue.
Actions en cours
Une étude de faisabilité pilotée par la Direction Sécurité Voyageurs
Étudier la faisabilité de l’implantation, à bord des trains et impliquant Matériel, Traction et SNCF Réseau a été menée au
Collision entre un TER travers d’une étude d’utilisation de détecteurs de choc depuis un
AGC, d’un système autonome en énergie et
et un ensemble routier smartphone.
automatique, qui, à la suite d’un choc, déclenche et
surbaissé SNCF
12/2021 R2 émet une alerte à destination du centre opérationnel de O
sur le PN n° 70 VOYAGEURS Par ailleurs, SNCF Voyageurs a modifié le câblage permettant de
gestion de la circulation (COGC) associé à la ligne
à Boulzicourt (08) maintenir l’alimentation du tiroir radio sur le circuit 72V permanent
d’exploitation, afin que celui-ci adapte les circulations
le 16/10/2019
des trains environnants. en cas de choc avec détérioration du coupleur d’attelage, en
intégrant le risque de court-circuit associé.
Action clôturée
59
Annexe 3 : Suivi par l’EPSF depuis 2021 des recommandations émises dans le rapport sur l’incendie survenu à
bord d’une navette fret Eurotunnel le 17 janvier 2015
N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Entité État des actions suivies par la CIG à fin 2020 Code *
Veille continue sur les améliorations des systèmes de détection d’incendie

Conclure la consultation en cours des différents fabricants recherchant des systèmes
innovants pour détecter plus rapidement et de façon fiable tout départ de feu, y compris
lorsqu’il est encore confiné dans la cabine du véhicule concerné. Le cas échéant, établir Le Comité de Sécurité continue de se demander si l’approche adoptée par
un programme de mise en œuvre des nouveaux systèmes ainsi identifiés. Eurotunnel pour identifier des systèmes innovants permettant de détecter plus
R2 Eurotunnel O
Mettre en place un système pérenne de veille technique pour détecter toute voie de rapidement et plus sûrement les foyers d’incendie a été suffisante et répond à
progrès en matière de rapidité et de fiabilité de la détection d’incendie. l’objectif visé par la recommandation.
Amélioration du processus de gestion des évolutions

Eurotunnel devrait revoir son processus de gestion des modifications et sa mise en œuvre
pour comprendre les causes des lacunes identifiées lors de cette étude dans les domaines
de l’identification des dangers, l’évaluation des risques, l’apport de mesures d’atténuation
nécessaires et les enseignements du retour d’expérience. Dans le cadre de cette révision,
Eurotunnel devrait notamment examiner si son système de contrôle interne des études de La CIG considère qu’Eurotunnel a satisfait à l’intention de la recommandation qui
R4 Eurotunnel C
sécurité est suffisant. peut maintenat être clôturée.
Eurotunnel doit améliorer ses procédures afin de garantir une identification appropriée des
dangers significatifs, une évaluation précise des risques opérationnels et que les mesures
d’atténuation nécessaires sont correctement identifiées et mises en œuvre.
60
Annexe 4 : Tableau du Service Technique des Remontées Mécaniques et des Transports Guidés (STRMTG)
présentant le suivi de la mise en œuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ des transports guidés
(Métros et RER)
Métros et RER : Recommandations émises en 2016
recommandation clôturée : C
recommandation en cours : EC
suite non connue : NC
Titre de Date
N° Libellé de la recommandation Entité Suites données et état d'avancement Code
l’enquête réponse
Développer, en lien avec les exploitants des réseaux de
Pour avancer sur le sujet, le STRMTG a demandé via une recommandation aux
métro automatique VAL et le STRMTG, un moyen
Collision exploitants de proposer l’organisation retenu pour maitriser l’adhérence des
efficace de mesurer l’adhérence des pistes de roulement.
de deux rames pistes des voies VAL. Les retours sont en cours d’analyse et permettront a priori
Élaborer les consignes opérationnelles correspondantes
de métro, R4 Siemens 31/01/17 de ne pas se baser sur une solution unique, mais de préciser les objectifs de EC
permettant de déclencher des actions correctives
le 18/06/2013 maintien du niveau d’adhérence et de formaliser le process associé. Cette
lorsque ces pistes de roulement ne garantissent plus une
à Toulouse (31) mesure pourrait couvrir les objectifs de la R2 et R3
adhérence suffisante, y compris dans des conditions
Retour en cours de compilation au 15/04/23, Analyse prévue 2023
météorologiques défavorables.
61
Date
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation Entité Suites données et état d'avancement Code
réponse
BNF a indiqué dans sa réponse avoir pleinement mis en œuvre cette recommandation.
Soumettre à la commission de Ainsi, dans le cadre d’une consultation internationale sur le périmètre d’une révision de la norme
normalisation française UC9XB « IEC 61373 décidée en novembre 2018, la commission de normalisation française compétente,
Applications électriques ferroviaires - dont le BNF assure le secrétariat, a demandé le 13 juin 2019 au comité IEC/TC 9 d’examiner la
Matériels électromécaniques embarqués », possibilité d’inclure les vibrations auto-induites dans le champ d’application de la prochaine édition
qui assure le suivi des travaux européens et de la orme internationale. Cette demande faisait explicitement référence au rapport d’enquête
internationaux concernés, une demande technique susmentionné. Un groupe de travail « MT 61373 » a depuis été constitué au seindu
destinée au comité IEC/TC 9 « Matériels et comité IEC/TC 9 pour préparer la révision programmée. L’animation en a été confiée à un expert
R1 BNF 28/02/20 EC
systèmes électriques ferroviaires » de la français et trois autres experts ont été désignés par la même commission française pour participer
Commission électrotechnique aux travaux. Le groupe MT 61373 s’est réuni pour la première fois le 19 décembre 2019. Il lui
internationale visant à étendre aux appartient désormais de rédiger un projet de norme révisée et d’examiner dans ce cadre la
vibrations auto-induites le champ proposition française, parmi d’autres évolutions envisagées, avant que le projet qu’il aura préparé
d’application et les prescriptions de la ne soit soumis à l’approbation des membres nationaux du comité IEC/TC 9. Pendant ces travaux,
norme IEC 61373 reprise en France en tant le BNF continuera de soutenir les initiatives qui viseraient à s’assurer de la bonne prise en compte
que norme NF EN 61373. de la demande citée. La publication de la nouvelle édition de la norme IEC 61373 était prévue en
octobre 2022, mais ceci ne semble pas encore avoir été fait début 2023.
Déraillement
d’une rame de métro La DGITM a apporté les éléments de réponse suivants :
circulant sur la ligne 2 À l’instar des usages du transport aérien, Nous partageons l’idée que l’échange d’informations est un outil important dans l’optique de
du métro parisien étudier une évolution de la réglementation l’amélioration de la sécurité. Néanmoins, il convient d’être vigilant à ce que sa mise en œuvre
le 2/12/2016 visant notamment à rendre obligatoire : aboutisse à une remontée d’informations proportionnée permettant de distinguer les éléments utiles
➢ l’échange d’informations entre le
à la station Barbès- à la prévention des incidents et accidents.
Rochechouart à Paris Des travaux de concertation avec les représentants de l’ensemble des acteurs de systèmes de
propriétaire, le constructeur, l’exploitant et
(75) transport public guidé devront donc être menés en ce sens, afin d’examiner la révision du dispositif
le mainteneur d’un matériel roulant à DGIT
R2 26/09/19 actuel et de déterminer la nature et le volume de la remontée d’information à mettre en place. EC
voyageurs, voire le gestionnaire M
Une telle remontée pourra être envisagée lors d’une prochaine révision du décret n°2017-440 du
d’infrastructure, lorsque l’un d’eux identifie
30 mars 2017 relatif à la sécurité des transports publics guidés, notamment pour prendre en compte
un risque provenant du matériel roulant
le retour d’expérience sur son application depuis son entrée en vigueur le 1er avril 2017.
pour la sécurité ;
➢ la mise à disposition d’une solution par le
En parallèle, le sujet de l’amélioration des procédures actuelles en matière d’échange des
informations sera abordé lors des réunions de retour d’expérience organisées par le STRMTG.
constructeur. Une proposition de rédaction a été faite dans le cadre de la future mise à jour du décret STPG. En
attente de concertation et validation.
La RATP a apporté les éléments de réponse suivants :

La RATP a fait son REX de cette situation et renforce son processus de contrôle afin de garantir sa
Améliorer l’organisation des campagnes de
traçabilité et sa complétude.
vérifications et contrôles des organes du
R3 RATP 18/07/19 Afin de confirmer définitivement la robustesse de ce processus quelle que soit la configuration C
matériel roulant afin d’en garantir
rencontrée, la RATP a donné pour mission au correspondant sécurité ferroviaire du département
l’exhaustivité.
Matériel Roulant Ferroviaire de s’assurer de la transversalité de ce processus.
RASE 2017 - Fiabilisation de la réalisation des opérations de maintenance des ventilateurs – fait
62
Date
réponse

La date cible de l’étude est juin 2020. L’analyse détaillée de ses conclusions et l’identification des
suites à donner seront menées conjointement d’ici mars 2020.
(RASE 2020, RASE 2021)
Deux études distinctes, confiées respectivement au bureau d’étude SETEC Hydratec et à la
SNCF et, ont fait l’objet d’une analyse détaillée par les services techniques de la RATP.
Une première étude a cherché à aborder le risque inondation en tenant compte des différents
aléas associés (remontée de nappe phréatique, débordement de cours d’eau, ruissellement à
l’échelle d’un bassin versant). Cette étude, [...] a permis de proposer une notation de vulnérabilité
de site intégrée dans les SIG RATP
Une étude plus détaillée a été menée en parallèle avec SNCF-Réseau pour élaborer une analyse
des risques liés à la problématique de l’eau sur les lignes RER, Orlyval et le T2 (réseau de
Finaliser l’étude des risques surface).
Déraillement
hydrologiques et hydrauliques portant Cette étude, finalisée en mai 2021, n’a pas mis en évidence de zone présentant des risques
d’une rame du RER B
sur les remblais du réseau et engager élevés mais a fait ressortir quelques zones nécessitant une surveillance et des interventions à
le 12/062018 R1 RATP 23/03/20 C
un plan d’action de réduction des moyen terme :
à Saint-Rémy-lès-
situations présentant des risques - Aucun site ne présente un risque inacceptable vis-à-vis de la sécurité,
Chevreuse (78)
élevés. - 19 sites « sensibles » présentent un risque tolérable (17 sur le RER A et 2 sur Orlyval).
- A ces sites a été rajouté le site de l’incident de Courcelle-sur-Yvette compte tenu de l’accident
survenu en 2018.
Les 19 sites sensibles mis en avant par l’étude SNCF ainsi que le site de l’accident de Courcelle-
sur-Yvette font de plus l’objet depuis 2021 d’une procédure de surveillance spécifique avec des
points de contrôles détaillés et des contrôles annuels renforcés. Cette surveillance est
opérationnelle.
Une étude portant sur la stabilité des talus a été réalisée par l’ingénierie de la RATP I pour le
compte du projet MI20. Les sites les plus sensibles ont été identifiés sur la base de critères
géométriques et d’historique d’incidents. Ces sept sites font l’objet d’une analyse détaillée avec
décision de les instrumenter pour les surveiller. Dans le cadre de l’arrivée du MI020, les sept talus
ont déjà été instrumentés par inclinomètres. L’automatisation des inclinomètres est en cours
d’achat pour permettre une surveillance de juillet 2023 à décembre 2029.
63
Métros et RER : Recommandations émises en 2020 - suite
Date
réponse

Le gestionnaire d’infrastructures de la RATP réalise déjà une surveillance programmée des
ouvrages d’art et ouvrages en terre de son réseau à une périodicité adaptée à l’état de chaque
ouvrage. En complément, la RATP est désormais abonnées au système d’alerte crue du SIAHVY
et a mis en place une procédure de traitement de ces alertes pour renforcer son suivi du bassin
versant de l’Yvette et compléter les messages de vigilance/alerte de MétéoFrance. En fonction
des vulnérabilités identifiées et évoquées supra, des pistes de réduction des risques adaptées aux
différents cas rencontrés (mise en place d’une surveillance ou maintenance renforcée, travaux de
Définir les interventions préventives à
remise à niveau…) seront étudiées puis mises en œuvre.
réaliser en matière de visite de
RASE 2021 : La surveillance des ouvrages en terre réalisée par le Groupe Visites et Inspections
Déraillement l’infrastructure et leurs critères de
(VI) de RATP Infrastructures consiste en des Inspections Détaillées quinquennales réalisées à
d’une rame du RER B déclenchement en relation avec les
pied d’oeuvre par des inspecteurs spécialisés. Lors de ces inspections, les désordres constatés
le 12/06/2018 R2 messages d’alerte de Météo-France, RATP 23/03/20 C
sur l’ouvrage font l’objet d’un Procès-Verbal et d’un relevé de désordres. Chaque ouvrage se voit
à Saint-Rémy-lès- en particulier vis-à-vis des secteurs
attribuer une note de santé reflétant son état structurel.Des visites périodiques intermédiaires
Chevreuse (78) identifiés à risque à la suite de la
viennent compléter cette surveillance. Ces moyens classiques de surveillance sont complétés par
recommandation R1 et non encore
une surveillance par interférométrie radar satellitaire en place permettant d’obtenir des séries
traités.
temporelles de déplacements verticaux le long de nos ouvrages. Bien qu’aucun site n’ait été
évalué comme ayant un niveau de risque inacceptable pour le paramètre sécurité, 19 sites
identifiés à risque sont désormais intégrés à une procédure de marche à vue prudente déclenchée
en lien avec les alertes Météo-France. De plus une procédure d’alerte a été mise en place pour
les 19 sites sensibles du RER et d’Orlyval ainsi que celui de Courcelle-sur-Yvette avec l’exploitant
depuis 2021 en cas d’alerte météo concernant des évènements de forte pluie. Elle se traduit par
une vigilance pendant toute la durée de l’événement et une marche prudente post-évènement
(passage du premier train en cas d’événement nocturne).
64
Métros et RER : Recommandations émises en 2020 - suite
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation Entité Date Suites données et état d'avancement Cod
réponse e
Inciter les porteurs de projet de métro, et à travers eux les

constructeurs de matériel roulant et fournisseurs d’éléments de la
voie, à traiter dans l’analyse préliminaire des dangers, le risque de
perte d’un composant susceptible d'engendrer un déraillement et à y
intégrer l’identification des composants potentiellement concernés et - Evolution de la documentation de son système qualité pour inclure un
les mesures adéquates en conception et en maintenance. S’assurer point de vigilance pour l'instruction des dossiers de sécurité, de façon à
STRMTG 21/12/20
R1 lors de l’instruction des dossiers réglementaires des nouveaux sensibiliser les porteurs de projets (métro) et vérifier la prise en compte de EC
projets de métro que ce risque a fait l’objet d’une attention la problématique perte d’objets sous caisse
particulière. Réunions sur les procédures d’instruction initiées avril 2023
En particulier, demander la fourniture d’une étude des interfaces
statiques et dynamiques entre la voie et les frotteurs négatifs ou de
masse pour tout nouveau matériel roulant et/ou nouvel appareil de
voie de métro à pneus.
Déraillement d’une
rame de métro
le 21/12/2018
à Marseille (13) RTM a indiqué avoir mis en place ou prévoir les actions suivantes :
Une identification des composants perdus sur la voie a été réalisée. Les
contrôles ont été renforcés en conséquence sur ces composants. De plus,
Identifier tous les composants des matériels roulants du métro de un travail est engagé sur le process de maîtrise des risques en cas de
R2 Marseille pouvant présenter un risque de déraillement suite à la RTM 03/12/20 perte effective en ligne. Cette recommandation est également appliquée C
chute à la voie de ces composants et traiter le risque. au projet de renouvellement du matériel roulant métro de Marseille.
En outre, le STRMTG a établi une recommandation en date du 10/05/2022
demandant aux exploitants métros de formaliser le suivi des perte d’objets
sous caisse sur les réseaux de métros et RER (hors RFN)
S’accorder et finaliser les procédures de maintenance de la voie et

du matériel roulant permettant de traiter de façon satisfaisante les RTM / Préconisations tranmises par Vossloh
R3 03/12/20 EC
risques liés à l’interface entre la voie et les frotteurs négatifs ou de Vossloh Surveillance renforcée
masse du matériel roulant.
65
Date
réponse
La RATP a annoncé avoir mis en place les actions suivantes :

quatre actions majeures ont été réalisées à la suite du déraillement :
1. Tous les opérateurs en charge du contrôle des roues ont été resensibilisés
immédiatement à ce défaut spécifique et à son mode de détection.
Formaliser dans les référentiels de maintenance : 2. Un module spécifique de traitement des données mesurées par un outillage laser a
la surveillance de l’apparition de bourrelet et les également été développé avec le fournisseur de celui-ci pour caractériser les bourrelets.
critères de dimensions admissibles sur les roues Cet outillage est utilisé systématiquement depuis le 20 octobre 2021 sur l’ensemble des
R1 des bogies des trains de la ligne B du RER; ainsi RATP 11/01/23 roues du matériel de la ligne B. C
que les opérations de correction à apporter dès 3. Le pas de contrôle a été diminué de plus de 40%. Ce rapprochement des mesures
que les dimensions des bourrelets dépassent les permet une correction plus rapide en cas d’apparition du défaut.
critères. 4. Enfin, les bourrelets, désignés comme « défauts sur le boudin » dans la norme EN 15-
313 ne sont pas assortis de critères dimensionnels dans celle-ci. À la suite du
déraillement, la RATP a défini un seuil d’intervention en contrôle à partir duquel la roue
doit être reprofilée. Ce seuil a été fixé à 8 mm. Pour information, cette tolérance est
inférieure au seuil de 1,5 mm défini par la réglementation britannique1
Déraillement
d'une rame du RER B
le 24/06/2020
à proximité de la gare La RATP a fait part de l’analyse suivante :
de Denfert-Rochereau Sur l’ensemble des voies principales des lignes A et B du RER de la RATP, sont définis
(75) comme semblables à la configuration géométrique de l’appareil de voie 4621, les
appareils de déviation 1° dont le rayon en pointe est inférieur à 500m. Ces critères ont
été définis par élargissement du cas de l’appareil de voie 4621 sur lequel est survenu le
déraillement, qui présente un rayon en pointe de 150m.
Revoir les principes de surveillance et de Sur les voies secondaires ou d’atelier, les appareils de voie répondant à ces deux mêmes
maintenance des appareils de voie dont la critères (déviation 1° et rayon en pointe inférieur à 500m) et pouvant avoir un impact sur
géométrie est semblable (critères géométriques à l’exploitation des voies principales seront aussi sélectionnés.
R2 RATP 11/01/23 C
définir) à celle de l’AdV n° 4621, notamment les Les évolutions envisagées sur ces appareils de voie sont d‘adapter le pas de
référentiels d’usure, les pratiques de meulage et maintenance incluant le contrôle d’usure de demi-aiguillage.
les critères de remplacement des aiguilles. Les évolutions de plan de maintenance de ces appareils de voie seront effectives au plus
tard fin mars 2023.
Comme indiqué dans le rapport technique d’enquête, la RATP rappelle que les critères
actuels du référentiel de maintenance RATP, en matière de meulages et de
remplacement d’aiguilles, sont déjà plus exigeants que ceux recommandés par l’ORE2.
De ce fait, la RATP ne prévoit pas de faire évoluer les référentiels d’usures et les
pratiques de meulage associés sur ces appareils de voie.
66
(tramways et trams-trains)
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2017
Date
réponse
Revoir le processus interne de retour
Collision d’expérience des accidents survenant
entre une rame de tramway sur les lignes de tramway exploitées,
La RATP a précisé dans sa réponse avoir mise en place ou prévoir de le faire de
et une voiture R2 afin d’améliorer le recueil RATP 15/09/2017 C
nombreuses actions.
le 21/12/2013 d’informations, les analyses de
à Saint-Denis (93) différents niveaux, la définition et le
suivi des mesures correctives.
Transvilles a apporté les éléments suivants dans sa réponse :
L’exploitant a écrit une note de service de rappel aux agents de conduite, des
procédures de fonctionnement des modes dégradés lors d’un dysfonctionnement d’une
zone technique et d’une discordance d’un appareil de voie, une restriction de vitesse à
10 km/H sur ce tronçon est en vigueur depuis l’accident. Pour retirer cette restriction de
Renforcer la sécurité de l’exploitation vitesse, des mesures ont été consolidées. Des groupes de travail ont été constitué pour
au PCC par l’écriture d’une consigne travailler sur les livrets de conduite, de régulation technique et de consignes. Ces
d’exploitation définissant clairement travaux devraient être finalisés pour fin 2017.
R1 Transvilles 28/07/17 C
l’organisation en sécurité des Un rappel en formation continue a été effectué, notamment sur le collationnement des
circulations pour le mode nominal et messages de sécurité.
Déraillement et dislocation pour le mode dégradé (dérangements). - Transvilles rédaction de procédures de fonctionnement des mode dégradé en cas de
d’une rame de la ligne T1 dysfonctionnement de zone technique ou de discordance ADV
du tramway de Valenciennes Travaux pour permettre l’acquittement des ZT 16/23 et 15/24 depuis le PCC – achevés
le 11/04/2014 en juillet 2016
- RATP Dev: intégration à la formation initiale des régulateurs, rédaction de livrets et
fiches réflexe à destination des régulateurs et conducteurs
Transvilles a apporté les éléments suivants dans sa réponse :
Décrire l’organisation de la circulation
Une décision politique a été prise immédiatement après l’incident de n’avoir aucune
des engins de maintenance en dehors
présence d’engins de maintenance sur le réseau en exploitation commerciale.
du cadre d’une circulation commandée
R2 Transvilles 28/07/17 Des notes de service ont été écrites pour informer des consignes sur la sortie des C
du PCC, ainsi que les mesures à
engins de maintenance en mode dégradé sur le réseau et sur la vérification de la
prendre pour revenir à la situation
conformité du réseau au niveau du PCC lors des sorties avec des engins de
nominale.
maintenance. D’autres actions d’amélioration continue ont également été prises.
67
Date
réponse
RASE RATP 2021 : Réponse du CD94 le 14/12/2020 : Le CD 94 a pris en charge

la recommandation. Il n’identifie pas d’obstacle majeur à sa réalisation, et finalise
l’étude pour fin 2020.
Étudier la faisabilité d’une synchronisation des feux
Oct 2021 : Ces deux carrefours sont numérotés 3716 (carrefour tramway 38) et
de circulation des carrefours n° 38 et 39 imposant,
3717 (carrefours hors tramway 39) par le CD94. La modification a été réalisée sur
lors du passage au rouge des feux routiers du
R1 ADP le carrefour 3717 le lundi 29/03/21. Le dossier technique est joint à ce mail : C
carrefour n° 38, le passage ou le maintien au rouge
3717_MOD_290321.pdf
des feux du carrefour n° 39 destinés aux courants de
Réponse ADP le 16/12/2020 : la gestion des automates n’est pas du ressort d’ADP,
circulation se dirigeant vers le carrefour n° 38.
néanmoins nous avons sollicité le CD94 sur le sujet. L’étude de faisabilité ne
semble pas poser de problème pour l’équipe en charge de cette action chez CD94
dans le cadre de Parcival qui gère les automates de circulation routière.
Collision
entre un tramway Réponse du CD94 le 14/12/2020 : L’exploitation et la maintenance des
de la ligne T7 équipements dynamiques de l’ensemble des carrefours à feux du T7 (exceptés
et un autocar les deux derniers carrefours situés au sud de l’aéroport d’Orly) étant à la charge
le 27/02/ 2019 du CD94, les recommandations R1, R2 et R3 ont été prises en considération par
à Paray-Vieille-Poste (91) le CD94.
Réponse ADP le 16/12/2020 : Même réponse que pour R1. CD94 nous a informé
Réétudier les temps de dégagement de la matrice de
en réunion des gestionnaires T7 de novembre 2020 et par mail être en mesure de
sécurité du carrefour n° 38 en se fondant sur des
remettre leurs résultats d’étude fin mars 2021.
hypothèses de vitesse des véhicules routiers plus
R2 ADP La liste des carrefours concernés a été validée lors du comité des gestionnaires C
représentatives et en tenant compte de la présence
du 12/11/2020. Les vérifications demandées ont été réalisées sur le terrain
de véhicules longs, et modifier si nécessaire les
courant mars 2021. Aucune irrégularité sur les temps de dégagement n’a été
délais inscrits dans la matrice actuelle.
observée. Il a été mesuré le temps minimum (sur plusieurs mesures) qui s’écoule
entre la fermeture du feu tiers et l’arrivée du tramway dans le carrefour, afin de
les comparer aux temps de dégagement renseignés dans la matrice. Il est
constaté que la marge prise par rapport aux temps de dégagement est assez
importante.
Réponse ADP le 19/10/2022 : Clos pour la partie qui les concerne
68
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2020 - suite
La RATP a indiqué avoir transmis la recommandation à chacun des gestionnaires

de voirie du T7 par courrier afin de faire procéder à la vérification recommandée.
Elle donne en outre les éléments suivants :
Pour chaque ligne de tramway, Île-de-France Mobilités a institué des comités de
Pour chacun des carrefours de la ligne T7 sur
gestionnaires, qui réunissent semestriellement l’exploitant et les gestionnaires des
lesquels la vitesse maximale autorisée pour les
voiries concernées. Ces comités ont, notamment, vocation à traiter de manière
véhicules routiers est de 30 km/h ou moins, ou sur
coordonnée les problématiques transverses de sécurité de la ligne. C’est dans le
lesquels le trafic routier comporte un nombre IDFM
cadre des réunions du comité de la ligne T7 que votre recommandation a été
R3 significatif de véhicules longs, faire procéder par & 19/08/20 C
traitée.
l’entité propriétaire du contrôleur de feux à une RATP
Et pour chacun de ces carrefours, le temps qui s’écoule entre le passage au rouge
Collision vérification de la pertinence des temps de
des feux routiers et l’arrivée du tramway a été mesuré à plusieurs reprises au cours
entre un tramway dégagement inscrits dans la matrice de sécurité,
d’une campagne de vérification en mars 2021. Aucune irrégularité n’a été observée
de la ligne T7 compte tenu de ces spécificités.
par rapport aux temps de dégagement minimums renseignés dans les « matrices
et un autocar
de sécurité » des contrôleurs de carrefours. La marge constatée par rapport à ces
le 27/02/ 2019
temps de dégagement minimums est assez importante, et permet de couvrir le
à Paray-Vieille-Poste (91)
passage des poids-lourds ou des véhicules longs.
Inciter leurs membres à apporter aux conducteurs de

véhicules de transport en commun fonctionnant au
UTP
gaz naturel comprimé une formation relative aux L’UTP a indiqué prendre note de la recommandation du BEA-TT et vouloir
R4 & 16/07/20 EC
risques spécifiques associés à ce type de sensibiliser ses adhérents.
GART
motorisation, et au comportement à adopter en cas
d’événement ou d’accident en circulation.
69
Date
réponse
KBM a précisé les éléments suivants dans sa réponse :

- masques à la visibilité :
- les panneaux publicitaires identifiés dans le rapport d’enquête ont été supprimés.
Étendre, sur les traversées piétonnes isolées sans
- sur le réseau actuel, une vérification générale sera faite (1er trim. 2021). En cas
signalisation lumineuse, la règle de limitation à 25
de détection d’un masque à la visibilité, la vitesse sera réduite le temps de trouver,
km/h de la vitesse des tramways en présence de
Kéolis le cas échéant, une solution pérenne avec Bordeaux Métropole.
piéton à proximité, à la présence d’un masque fixe
R1 Bordeaux 07/12/2020 - KBM exprime lors des réunions d’échange avec Bordeaux Métropole les points C
ou d’un véhicule temporairement stationné limitant
Métropole noirs identifiés. Les actions demandées sont tracées dans le plan d’action unique,
la visibilité. Conduire des actions de sensibilisation
transmis annuellement au STRMTG. A date de ce courrier, aucun masque fixe n’a
Heurt d'une piétonne et de contrôle des conducteurs sur la mise en
été identifié par KBM.
par un tramway application d’une telle consigne.
Application des 25 km/h depuis le 01/01/2021 pour toutes les traversées piétonnes
quai des Chartrons isolées. Cette consigne est prise en compte dans le programme de formation de
à Bordeaux (33) recyclage annuel des conducteurs.
le 22/02/2019
Établir, en coordination avec la Direction générale

des infrastructures des transports et de la mer
GT lancé en décembre 2020 (10 réunions tenues, prochaine réunion 21/04/2023).
(DGITM) et la profession, une instruction
Étude concernant la signalisation des traversées piétonnes de plateforme tramway
R2 normalisant la signalisation fixe horizontale et/ou DSR 23/12/2020 EC
lancée par STRMTG/CEREMA (cch validé par DSR par courriel du 11/03/2020)
verticale des traversées piétonnes de site propre de
Expérimentations et observation en cours sur 4 agglomérations
tramway, annonçant aux usagers le danger et leur
signifiant leur non priorité.
70
Date
réponse
La RATP a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :
Effectuer des améliorations dans les consignes
- la nouvelle organisation a été entérinée avec le nouveau tableau de marche mis
d’exploitation en lien avec les sujets suivants :
en application à compter du 01/10/2020 sur T2.
- Entériner les rentrées de nuit au SMR par l’accès Est
- la RATP étudie l’adéquation des vitesses à la distance de visibilité et les masques
pendant la période critique de fin d’heure de pointe.
statiques, et vérifie la pertinence des panneaux d’indication de vitesse. La définition
- Mettre en cohérence la consigne de 200 mètres entre
et la mise en œuvre d’éventuelles actions correctives est envisagée pour fin 2021.
tramways et la visibilité disponible dans l’interstation
R1 RATP 12/05/21 L’analyse sera étendue aux autres lignes du réseau tramway de la RATP pour fin EC
Jacques-Henri Lartigue et Les Moulineaux. L’analyse
2021.
pourra utilement être étendue à l’ensemble du réseau de
- une mise à jour de la réglementation a été effectuée en novembre 2020 pour
tramways de la RATP.
préciser les règles de collationnement des messages liés à la sécurité et à la gestion
- Préciser les actions à réaliser par les régulateurs en cas
des circulations. En cas de panne potentielle y compris celle de la RST ou de l’IHM,
d’absence de collationnement, et envisager les cas de
toute anomalie doit être transmise au régulateur par les autres moyens de
panne potentielle y compris celles de la RST et de l’IHM.
communication à la disposition de l’agent de conduite.

De nombreuses action en FOH ont été entreprises par la RATP.
Développer et approfondir les facteurs organisationnels Une application dédiée au maintien des connaissances Tramway doit être déployée
Collision par rattrapage et humains dans les analyses d’accident, en particulier en mai 2021 à destination des conducteurs et s’inscrira en complémentarité de la
entre deux tramways sur des sujets tels que la perturbation d’attention et la formation continue.
le 11 février 2019 compétition d’attention, et les transcrire en actions Ce dispositif s’inscrit dans une logique d’amélioration continue concernant le
à Issy-les-Moulineaux R3 correctives. RATP 12/05/21 maintien des connaissances et compétences du mode tramway. C
(92) Lors de la formation initiale des conducteurs, complétée Sensibilisation aux facteurs organisationnels et humains (FOH) de l’encadrement
par des campagnes de communication régulières, depuis 2017.
intégrer des actions de sensibilisation concernant les Création d’un module « fondamentaux FOH » pour la formation initiale et continue
possibles défaillances d’attention en conduite. des conducteurs depuis 2020.
Déploiement d’une application maintien de connaissance tramway à destination
des conducteurs déployée en mai 2021
La fiabilité de la radio sol-train est suivie dans le cadre de la maintenance des
équipements. Un rapport trimestriel permet de vérifier le niveau des signalements
et des déposes, et de déclencher des actions en cas de dérive.
Mettre en place des actions pour évaluer puis améliorer La fiabilité de l’IHM est également suivie dans le cadre de la maintenance des
la fiabilité de la radio sol-train, et s’assurer de celle de équipements. Il n’est pas constaté d’indisponibilité sur cet équipement.
R4 RATP 12/05/21 EC
l’IHM, étant donné qu’il s’agit des moyens de transmission Le projet de Poste Embarqué SAE qui sera déployé prochainement sur les
rapide d’alerte par le PCL aux conducteurs de T2. matériels de la ligne T2 permettra d’améliorer la communication entre PCL et le
train via l’écran installé en cabine.
Evolutions du système d’aide à l’exploitation (SAE) embarqué pour améliorer la
communication entre le PCL et les conducteurs : Déploiement à court terme sur la
ligne T2, et dans le cadre du nouveau SAE sur T1 en 2026
71
Date
réponse
La SNCF a apporté les éléments de réponse suivants dans son courrier de prévision de prise en
compte de la recommandation:
Deux risques ont été identifiés inhérents au sélecteur de sens de marche sur la ligne T4: - le risque
de dérive, - le risque de se mettre en mouvement sur un signal fermé.
Le geste métier consistant à s’immobiliser devant un signal d’itinéraire fermé en positionnant le
sélecteur de sens de marche sur « 0 » constitue une barrière de sécurité procédurale de prévention
Étudier l’ensemble des risques (et
pour éviter un franchissement de signal d’itinéraire fermé. Les données chiffrées du REX abondent
leur couverture) liés à l’utilisation du
en ce sens.
sélecteur de sens de marche des
SNCF En complément, dès les conclusions de l’enquête interne sur les causes de cet événement,
R1 trams-trains en situation de 29/04/22 C
Voyageurs l’exploitant de la ligne a sollicité une étude sur le Dualis afin que, quelque soit la position du sélecteur
conduite et ré-interroger la
du sens de marche, il puisse exister un système technique anti-dérive. Une modification a été
pertinence de l’actuel geste métier
proposée : les travaux de modification des rames ont été étudiés et validés par le centre d’ingénierie
d’arrêt face à un signal d’itinéraire.
du matériel. Une note explicative de ce projet a été envoyé au STRMTG.
Analyse réalisée par SNCF Voyageurs ; pertinence confirmée du geste métier pour limiter le risque
de franchissement de SI fermé (REX positif). Pour couvrir le risque, modification du soft traction
Dualis (pour T4 et T11) permettant la détection de dérive avec le sens de marche à 0 : dossier
d’intention transmis, avis rendu par le préfet le 17/06/22. Essais conclusifs réalisés en août 2022.
Dérive d’une rame de Déploiement finalisé fin 2022.
tramway de la ligne T 4
le 8/11/2020 La SNCF a apporté les éléments de réponse suivants dans son courrier de prévision de prise en
à Clichy-sous-Bois (93) compte de la recommandation :
L’inventaire des gestes métiers a été réalisé avec l’aide du pôle expertise conduite du métier Traction.
Identifier l’ensemble des gestes
Une analyse des risques face à chaque geste métier, mis dans le contexte du matériel Dualis et de
métier de conduite pratiqués sur les
SNCF la ligne T4, a abouti aux conclusions suivantes : - indispensable de placer le manipulateur en position
R2 Dualis de la ligne T4 et vérifier les 29/04/22 C
Voyageurs freinage maximal pour effectuer une immobilisation. - seule l’immobilisation devant un SI fermé est
impacts en termes de risque pour la
à compléter par le positionnement à « 0 » du sélecteur de sens de marche.
sécurité.
Le manuel de conduite sera modifié
Analyse réalisée en interne SNCF : modification du manuel de conduite du Dualis pour intégrer la
consigne de freinage maximum pour toute immobilisation de rame → point clos
Clarifier les informations données

au cours des formations initiales et La SNCF a apporté les éléments de réponse suivants dans son courrier de prévision de prise en
continue pour l’apprentissage du compte de la recommandation :
comportement à tenir lors d’un arrêt SNCF Le cahier des charges des formations initiales a été réécrit en veillant à utiliser les termes exacts en
R3 face à un Signal d’Itinéraire. Clarifier Voyageurs 29/04/22 adéquation avec les actions qu’ils décrivent. Un point de validation sur cette thématique a été ajouté. C
le langage utilisé pour ce geste (ETTPE) Une journée de formation continue a été créée afin d’actualiser les connaissances des conducteurs
métier ainsi que les consignes formés avec l’ancienne réponse pédagogique. Tous les opérateurs ont été repris en formation
associées dans les différents continue sur le geste métier.
documents d’exploitation.
72
Date
réponse
La SNCF a apporté les éléments de réponse suivants dans son courrier de prévision de prise en
compte de la recommandation :
Former de façon plus Les agents en formation initiale de conduite de la ligne T4 ont tous pu bénéficier d’une mise en
approfondie les conducteurs de situation d’urgence grâce au simulateur de conduite avec principalement l’objectif de déclencher un
tram-train aux gestes d’urgence, freinage d’urgence à l’aide du manipulateur de frein ainsi qu’avec le bouton poussoir d’urgence.
notamment à la pratique du Pour le reste du collectif, un exercice amenant le conducteur a actionner le freinage d’urgence via le
SNCF
R4 freinage d’urgence au 29/04/22 manipulateur de frein et le bouton poussoir d’urgence a été réalisé sur le 1er trimestre 2021. C
Voyageurs
manipulateur et au bouton- En complément, lors de la journée de formation continue 2022, les agents seront entraînés au
poussoir sur le pupitre. Améliorer traitement de situations rares et d’urgence avec pratique du freinage d’urgence via manipulateur de
la formation à la gestion active frein et bouton poussoir.
d’une dérive. L’ensemble des conducteurs ont été amenés en ligne pour faire les différentes manipulations. Ces
manipulations ont également été reprises dans le simulateur, dans le cahier des charges et en étape
de validation conducteur.
DLPAJ : La loi n°2022-52 du 24 janvier 2022 relative à la responsabilité pénale et à la sécurité
intérieure, dans son article 61, autorise à titre expérimental les opérateurs de transport public
ferroviaire de voyageurs à mettre en œuvre la captation, la transmission et l’enregistrement d’images
prises sur la voie publique et dans des lieux ouverts au public, au moyen de caméras frontales
embarquées sur les matériels roulants qu’ils exploitent.
Aucun projet d’extension de ces dispositions législatives récentes aux bus et aux tram-trains n’est
Dérive d’une rame de donc envisagé à ce stade.
tramway de la ligne T 4 DGITM : En application de l’article 61 de la loi n°2021-646 dite de « sécurité globale », un projet de
Identifier les possibilités pour
le 8/11/2020 décret relatif à l’expérimentation de caméras frontales embarquées est en cours de finalisation.
autoriser l’enregistrement vidéo Direction
à Clichy-sous-Bois (93) Différentes instances étatiques se sont prononcées ou vont se prononcer sur ce projet.
par des caméras frontales sur les des libertés
La DGITM est dans l’attente de l’ensemble de ces retours avant de transmettre au BEA-TT les suites
tramways et trams-trains afin de publiques
données à la recommandation R5.
disposer d’un enregistrement des et des
DGITM 11/12/2022 L’article 61 de la loi n° 2021-646 du 25 mai 2021 pour une sécurité globale
évènements sur l’infrastructure, affaires
04/05/2022 préservant les libertés autorise, à titre expérimental, les opérateurs de transport public ferroviaire de
exploitable uniquement pour une juridiques
R5 Et voyageurs (...) à mettre en œuvre la captation, la transmission et l'enregistrement d'images prises sur C
période courte précédant et du
11/12/2022 la voie publique et dans des lieux ouverts au public, au moyen de caméras frontales embarquées sur
suivant un accident, aux fins ministère
les matériels roulants qu'ils exploitent. > pour une durée de trois ans à compter de la publication de
exclusives des enquêtes de
la loi. Ce même article renvoie à un décret en Conseil d’Etat, pris après avis de la Commission
judiciaires et, dans un objectif l’Intérieur
nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).
d’amélioration de la sécurité, des
Le projet de décret vient de faire l’objet d’un examen par le Conseil d’Etat, qui n’a pas manqué de
enquêtes techniques sur DGITM
rappeler que les tramways sont exclus de l’expérimentation. Ainsi, si l’utilisation de telles caméras
accident.
peut apparaître prometteuse pour l’amélioration de la sécurité, les réserves qui avaient justifié la
réduction du champ d'application au moment de l’examen au Sénat, à savoir un risque trop élevé
d’enregistrer des volumes considérables d’images de lieux privés ou d’entrées d’immeuble, ne
peuvent être ignorées.
Le projet de décret devrait être publié prochainement.
Décret n° 2022-1672 du 27 décembre 2022 pris en application de l'article 61 de la loi n° 2021-646 du
25 mai 2021 pour une sécurité globale préservant les libertés exclut formellement les tramways
(article 1)
73
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2022 – suite
Date
réponse
Améliorer la formation initiale, continue et le suivi régulier des TAM a indiqué prévoir les actions suivantes dans son courrier de prévision de
conducteurs de tramways de Montpellier, sur les sujets prise en compte de la recommandation
suivants : Diffusion d’une note de sécurité auprès des conducteurs de tramway, rappelant
- la connaissance et la pratique du frein de sécurité par les
les règles d’utilisation des différents types de freinage (septembre 2022).
Prévision de « quart d’heure sécurité » à destination des conducteurs sur le
R1 conducteurs TAM 01/07/22 freinage et l’usage des patins (2nd semestre 2022). EC
- l’usage adéquat des patins magnétiques Intégration du sujet par un module spécifique lors de l’habilitation et de
- les risques d’une vitesse excessive l’actualisation des connaissances (annuelle), support réalisé en ami 2022
- la nécessité de la réception et de la prise en compte des (prochaines sessions).
messages du PCC dans l’anticipation des obstacles pouvant Intégration spécifique du retour d’expérience sur le rattrapage de décembre
se présenter devant tout conducteur de Tramways. 2019 dans les contenus pédagogiques.
TAM a apporté les éléments de réponse suivants dans son courrier de

prévision de prise en compte de la recommandation :
Un « plan feuilles » existe déjà à TAM, il sera complété d’une procédure
Collision par rattrapage de Entériner dans la documentation de maintenance la précisant le mode de traçabilité des demandes d’intervention ponctuelles et de
deux rames de tramway fréquence de nettoyage du rail avec le renforcement en leur réalisation.
le 2/12/2019 R2 période automnale et hivernale telle que désormais prévu. TAM 01/07/22 TAM a engagé un process d’acquisition d’un 2ème véhicule pour renforcer la C
à Montpellier (34) De plus, tracer les interventions de nettoyage faites à la fréquence de passage, notamment en période automnale et hivernale.
demande. Le plan de maintenance sera actualisé avec les modalités de nettoyage et les
fréquences.
Vu en audit du 16/03/2023 dont le compte-rendu a été finalisé en avril 2023.
TAM a indiqué avoir réalisé ou prévoir les actions suivantes dans son courrier
de prévision de prise en compte de la recommandation :
Une campagne exceptionnelle a été réalisée fin 2021 pour recalage de
Adapter les processus de maintenance du système de
l’ensemble des éjecteurs de graisse.
graissage de boudins, et mettre en oeuvre la modification de
Le nettoyage et le recalage des éjecteurs sont intégrés dans les visites
R3 ce système, afin d’éviter la présence de graisse sur la table TAM 01/07/22 C
permanentes du plan de maintenance (15,000 km pour les Citadis 401 et 302
de roulement et la formation d’agglomérats graisseux sur les
et 25,000 km pour les 402).
bogies des tramways.
Un nouveau système (Bijour de Limon) équipe 10 rames Citadis 401 et 10
autres seront équipées au 2nd semestre 2022.
74
Tramways et trams-trains : Recommandations émises en 2022 – suite
Date
réponse
TAM a indiqué prévoir l’action suivante dans son courrier de prévision de prise
en compte de la recommandation :
Finaliser le processus de validation des évolutions des pas
Le processus de démonstration de sécurité pour la détente des pas de
R4 de maintenance sécuritaire engagé auprès du service de TAM 01/07/22 C
maintenance sur le Citadis 401 est relancé par TAM, sur la base de l’expertise
contrôle STRMTG.
technique et du retour d’expérience et en associant le STRMTG.
TAM a indiqué prévoir l’action suivante dans son courrier de prévision de prise
Poursuivre l’amélioration de la traçabilité de la en compte de la recommandation :
maintenance préventive et corrective du matériel roulant, TAM poursuivra l’amélioration de la traçabilité des tests, de l’entretien des
R5 notamment concernant les tests journaliers du freinage TAM 01/07/22 sablières, et des graisseurs, avec une mise à plat du processus (2nd semestre C
Collision par rattrapage de d’urgence et du frein de sécurité, l’entretien des sablières 2022).
deux rames de tramway et les actions menées sur les graisseurs de boudin. Un double regard sera assuré par l’encadrement et lors des audits internes.
le 2/12/2019 Vu en audit du 16/03/2023 dont le compte-rendu a été finalisé en avril 2023.
à Montpellier (34)
Réaliser un audit sur la maintenance des rames 401 et sur Cet audit est programmé le 16 mars 2023, afin de suivre les actions
la maintenance du rail, du réseau de Montpellier, à l’issue d’amélioration mises en place par la TAM suite à l’accident et en particulier
R6 STRMTG 27/06/22 C
des actions d’amélioration conduites par TaM suite à celles en réponse aux recommandations R1 à R5.
l’accident du 2 décembre 2019. Audit réalisé le 16/03/2023 dont le compte-rendu a été finalisé en avril 2023.
Dans le cadre d’un nouveau marché d’acquisition de

matériel roulant tramway, définir le niveau de sécurité
Démarche en cours, réunion calée entre Alstom et le STRMTG le 27/04/2023
R7 associé à la fonction anti-enrayage et définir les objectifs Alstom 30/09/22 EC
de performance de freinage en adhérence dégradée, en
s’inspirant des règles de l’art actuel.
75
(chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère)
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2021
Date
réponse
La CMB a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :
Identifier, étudier et mettre en oeuvre des Afin de renforcer ses moyens de contrôle permettant de s’assurer du respect de
moyens de contrôle adaptés permettant de l’interdiction d’usage du téléphone portable sur les postes de sécurité qui est une
Compagnie du
s’assurer du respect de l’interdiction d’usage obligation de son règlement intérieur, la CMB a mis en place :
R1 Mont-Blanc 27/04/21 C
du smartphone dans les postes identifiés - des contrôles inopinés réguliers,
(CMB)
comme de sécurité, dont celui de conduite du - des caméras aux points de croisement,
train à crémaillère du Montenvers. - des rappels réguliers aux managers,
- des contrôles « mystères » réalisés par un cabinet indépendant.
La CMB a indiqué les éléments suivants dans sa réponse :

La sensibilisation et la formation des agents aux dangers liés à la distraction est
un élément essentiel du plan d’action mis en place suite au déraillement du
11/08/19. LA CMB déploie :
Déraillement d’un train à - des sessions d’intégration annuelles qui comprennent un module sur ce volet
crémaillère du Montenvers Compagnie du depuis l’automne 2019.
Renforcer la sensibilisation des agents aux
le 11/08/2019 R2 Mont-Blanc 27/04/21 - des sessions de sensibilisation avec un cabinet spécialisé, programmées sur C
dangers liés à la distraction en conduite.
à Chamonix (74) (CMB) 2020, 2021 et 2022, afin de pouvoir toucher l’ensemble du personnel sur postes
de sécurité.
- un exercice d’évacuation annuel qui dans ses déroulé et débriefing partagés
suivant le scénario retenu permet de sensibiliser les agents à l’ensemble des
risques auxquels ils peuvent être confrontés dont ceux liés à la distraction en
conduite.
Étudier, en relation avec la profession, une

disposition réglementaire d’ordre national sur
L’arrêté du 20 février 2023 relatif à la restriction de l'usage d'appareils mobiles
l’interdiction de l’usage du smartphone au
pour certains personnels des systèmes de transport public guidé et des
R3 cours d’une mission de conduite d’un véhicule DGITM 23/07/21 C
remontées mécaniques relevant du code du tourisme constitue la réponse de la
guidé ou d’un appareil de remontée
DGITM à la recommandation R3.
mécanique, à l’image de celle du Code de la
route ou d’autres législations internationales.
76
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022
Date
réponse
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
En formation des conducteurs, insister sur les La réponse pédagogique a été adaptée et met en exergue les différents risques sur cette
risques spécifiques de cette ligne (fortes pentes, ligne.
problématique de graissage, conditions Les formations dispensées auprès des conducteurs circulant sur cette ligne ont déjà
météorologiques, etc.) et l’entériner dans la SNCF commencé avec ces nouveaux éléments.
R1 14/03/23 EC
réponse pédagogique. Rendre robustes les Voyageurs Le bouclage de la formation auprès des conducteurs est réalisée lors des
réflexes de conduite, adaptés à ces risques, en accompagnements conduite par la ligne managériale.
particulier la gestuelle de conduite en cas Cette vérification n’a pu toutefois se faire qu’au travers de questionnements dans la quasi-
d’enrayage. totalité des cas dans la mesure où il n’y a eu que très peu de situations exposant au risque
d’enrayage depuis les nouvelles formations.
Sur les Z150, étudier l’abaissement du seuil de
SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
déclenchement automatique du freinage
Techniquement, l’abaissement du seuil de vitesse sur le matériel Z150 est réalisable. La
d’urgence (actuellement 80 km/h) en l’adaptant
demande de faisabilité a donc été transmise à une entreprise compétente. Celle-ci a fait
aux vitesses maximales autorisées de la ligne.
SNCF une première réponse qui n’a pas été retenue et les démarches restent en cours concernant
R2 Demander pour les matériels roulants qui 14/03/23 EC
Voyageurs cette prestation. Nous nous tenons à votre disposition [celle du BEA-TT] si vous souhaitez
Déraillement d'un train remplaceront à l’avenir les Z150 sur le Train
consulter les documents.
le 25/01/2021 Jaune, un seuil de vitesse limite déclenchant un
Par ailleurs, le cahier des charges pour le futur matériel a été amendé pour tenir compte de
à Fontpédrouse (66) freinage d’urgence aux vitesses maximales
la recommandation sur l'abaissement du seuil de vitesse limite.
sur la ligne reliant autorisées de la ligne.
Villefranche – Vernet- SNCF Voyageurs a apporté les éléments de réponse suivants :
les-Bains à Latour-de- Dans un premier temps, une étude a été initiée en vue de modifier le système de graissage
Carol actuel (type GRR) en un système GRB couplé au système du 3eme rail.
Les différents essais sur la Z104 ont permis de démontrer que cette solution n'était pas
fiable et par conséquent le Centre d'lngénierie du Matériel (CIM) a proposé deux
alternatives possibles.
- Solution 1 :
Graissage du contact roue rail avec le système de type stick et graissage 3eme rail avec le
Poursuivre l’amélioration du système de
SNCF système actuel modifié (suppression de la partie GRR)
R3 graissage du rail par les Z100, en achevant 14/03/23 EC
Voyageurs - Solution 2 :
l’installation des graisseurs de boudins.
Implantation d'un système GRB complet qui fonctionnerait indépendamment du système
de lubrification du 3ème rail (système actuel modifié).
L'étude technico économique réalisée par le CIM révèle que la solution n°2 serait la plus
pertinente pour ce type de matériel.
Le dossier est en cours de finalisation afin de pouvoir présenter le projet de modification
(OM) à la DGTER et à la BU TER Occitanie d'ici le mois de juillet.
Le résultat de la décision sera transmis à la Direction Sécurité Voyageurs ainsi que le
planning des modifications, le cas échéant.
77
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022 - suite
Date
réponse
Améliorer la qualité de mise en oeuvre des dispositifs

existants pour la surveillance de l’état de graissage du SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
rail sur la ligne reliant Villefranche – Vernet-les-Bains à La réécriture du référentiel MT02070 « Surveillance des rails posés sur voies
Latour-de-Carol et les adapter si necessaire. principales » redéfinira et actualisera les critères de qualification du graissage ; la
- Identifier quelle tournée de surveillance doit vérifier notion d'acceptabIe sera supprimée car sujette à confusion entre le proche d'un
l’état de graissage du rail. « excès de graissage » et le proche d'une « Insuffisance de graissage ».
- Améliorer la détection des excès de graissage lors des Le moyen d'appréciation de la présence de graisse sur le congé de roulement par la
SNCF
Déraillement d'un train R4 tournées. 16/03/23 méthode du mouchoir y sera précisé. EC
Réseau
le 25/01/2021 - Améliorer la traçabilité du suivi des tournées afin L'application de I'lN038l8 « Maintenance des voies à écartement de 1 mètre » statue
à Fontpédrouse (66) d’analyser l’évolution du graissage par les matériels dans son article 5.2.8 sur une périodicité à 4 semaines de la surveillance des points
sur la ligne reliant roulants. témoins de graissage.
Villefranche – Vernet- - Statuer sur l’application de la surveillance à 4 semaines, Sur la ligne reliant Villefranche - Vernet-les-Bains à Latour-de-Carol, les référentiels
les-Bains à Latour-de- au regard de la périodicité de principe donnée par le de maintenance de l'|nfrapôle Languedoc INFP LR MT00181 et lNFP LR MT000ó
Carol référentiel de maintenance des voies à écartement de 1 s'appuyant sur ces deux référentiels nationaux seront modifiés en conséquence.
mètre.
Sur la ligne reliant Villefranche – Vernet-les-Bains à

Latour-de-Carol, conduire une réflexion sur la SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
SNCF
R5 transposition des règles de nettoyage du rail existant sur 16/03/23 SNCF Réseau initie une étude de faisabilité visant la mise en oeuvre d'un système EC
Réseau
le Réseau Ferré National, que ce soit en maintenance mécanisé de nettoyage de la graisse adaptable à a voie métrique.
préventive ou corrective afin d’améliorer le nettoyage.
78
Chemins de fer secondaires, touristiques et à crémaillère : Recommandations émises en 2022 - suite
Date Cod
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation Entité Suites données et état d'avancement
réponse e
SNCF Réseau a apporté les éléments de réponse suivants :
La téléconférence hebdomadaire entre les entités d'exploitation, de
maintenance de la voie, de maintenance du matériel roulant de la ligne reliant
Villefranche -Vernet-les-Bains à Latour-de-Carol inclura dans son ordre du jour
Sur la ligne reliant Villefranche – Vernet-les-Bains à de façon systématique un volet graissage et enrayages importants.
Latour-de-Carol, améliorer le processus de signalement Un relevé de décision sera systématiquement édité à I'issue de ces
et de traitement des enrayages, et notamment : téléconférences pour tracer les actions décidées. Ainsi la communication entre
- Systématiser la remontée d’informations par les ces entités sera renforcée de façon fiable et auditable et les mesures
conducteurs aux chefs de ligne en cas d’enrayage et de mainteneurs précisées le cas échéant.
Déraillement d'un train patinage, qui eux-mêmes transmettent aux mainteneurs Une journée de sécurité commune sera proposée aux différentes entités
le 25/01/2021 de l’infrastructure et du matériel roulant. concernées de la ligne pour rappeler entre autres, les notions de graissage du
SNCF
à Fontpédrouse (66) - S’assurer que la définition d’enrayages « importants » rail et d'enrayages importants.
Réseau et
sur la ligne reliant R6 est correctement appréhendée par les conducteurs et 16/03/23 Pour SNCF Réseau, une démarche d'accompagnement des nouvelles cotations EC
SNCF
Villefranche – Vernet- les chefs de ligne et améliorer leurs traitements. du graissage reprises dans la version future de la MT02070 sera assurée auprès
Voyageurs
les-Bains à Latour-de- Préciser quelles actions sont attendues des de l'InfrapôIe.
Carol mainteneurs une fois informés. SNCF Voyageurs a de son côté apporté les éléments de réponse suivants :
- Renforcer la communication entre les différentes La notion d'enrayage important est intégrée dans la réponse pédagogique dans
entités d’exploitation, de maintenance de la voie et de la la continuité de la recommandation numéro 1.
maintenance du matériel roulant. Plusieurs pistes de réflexions sont en cours afin de répondre à ces 3 points dans
- S’assurer que ces nouvelles mesures sont prises en un format synthétique et permettant la meilleure traçabilité.
compte de façon fiable et auditable. Elles s'appuient sur un benchmark réalisé auprès de différentes unités. Pour
exemple, un formulaire appelé «DEDA›› pour défaut d'adhérence qui pourrait
venir en aide aux conducteurs et être transmis au chef de ligne.
La décision concernant les modalités à mettre en place sera actée d'ici le mois
de juillet 2023.
79
présentant le suivi de la mise en œuvre des recommandations du BEA-TT dans le champ remontées mécaniques
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2017
Date
réponse
Le courrier SEVABEL du 2/10/2017 annonçait la mise en place d’une
Mettre en place, en lien avec le constructeur Leitner, un stage
formation avant la saison 2017/2018. Cette formation a été réalisée
de formation sur le fonctionnement, les réglages et les
avec le constructeur et reproduite sur d’autres appareils d’autres
vérifications des dispositifs d’actionnement des bulles des
constructeurs. La SEVABEL a mis en place une périodicité de
Chute d’un siège vide télésièges. Faire de la participation à ce stage une condition
recyclage de 5 ans pour ces formations.
du télésiège des Granges nécessaire à l’affectation de tout agent à la maintenance de ces
R3 SEVABEL 02/10/2017 La SEVABEL a annoncé en outre mettre en place un contrôle de la C
le 4 avril 2016 dispositifs.
bonne application des procédures de maintenance par les chefs de
aux Ménuires Organiser un contrôle hiérarchique pour s’assurer
secteur au lancement et à la fin de la maintenance des véhicules.
périodiquement que les procédures de maintenance prévues
Enfin, LEITNER a établi la notice ST 881 028 30 4 ind B relative à
par le constructeur et les consignes particulières décidées par
l’utilisation et la maintenance des dispositifs de manœuvre des bulles
l’exploitant sont correctement appliquées.
SA4H-SA6H-CD6H
80
Date
réponse
Formaliser les enseignements des analyses et essais La CMB a annoncé vouloir engager avec l’appui des acteurs de la rénovation
sur le comportement dynamique du Panoramic Mont- de 2015-2016 la rédaction d’un document interne et externe visant à :
Blanc dans un document de type « consigne » àl’usage - préciser les réglages retenus devant faire l’objet d’une attention particulière
des intervenants futurs de l’exploitation, décrivant : vis-à-vis de leur modification en distinguant ceux accessibles à l’exploitant et
- les réglages retenus pour l’installation devant faire ceux uniquement accessibles à l’entreprise conceptrice de l’automatisme.
l’objet d’une attention soutenue vis-à-vis de leurs - définir, dans la limite des possibilités de modélisation disponibles, l’enveloppe
modifications ou de leurs dérives des effets dynamiques et des cas de charge qui les produisent.
R1 - l’enveloppe des effets dynamiques à risque avec CMB 07/12/18 - identifier les essais dynamiques périodiques à réaliser afin de garantir dans le C
Immobilisation description des configurations de charge qui les temps la stabilité du comportement (y compris les critères d’appréciation et les
et évacuation tardive produisent ; valeurs).
du téléphérique - les essais dynamiques périodiques à réaliser de A l’occasion d’une rénovation de l’architecture de contrôle-commande sur le
« Panoramique Mont manière à garantir la stabilité de comportement dans le téléphérique de l’Aiguille du Midi, la CMB et son maître d’oeuvre ont appliqué
Blanc » temps, en statuant sur les critères, mesurables lors des ces principes avec la mise en place d’un protocole d’essai pour caractériser et
le 8 septembre 2016 essais, permettant de valider le comportement et sa évaluer les effets de la modification (accélérations, flèches, mouvement de
à Chamonix non-dérive. véhicules, …).
Compléter les règles des guides techniques RM1 et

Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis lors réunion
RM2 sur les essais dynamiques, pour les installations
profession du 13/11/2018 et ont été donnés dans la réponse du STRMTG au
qui sont sensibles aux effets d’oscillations de câble, par
R2 STRMTG 30/11/18 BEA-TT en date du 30/11/2018.Ces principes ont été introduits dans les projets EC
une double obligation d’évaluation des cas de charge
de nouvelle version des guides RM1 et RM2 en cours de finalisation en lien
dynamique les plus pénalisants, et de conduite d’essais
avec la profession. Ces guides devraient entrer en vigueur courant 2023.
avec ces cas de charge.
81
Remontées mécaniques : Recommandations émises en 2018 - suite
Date
réponse
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis lors réunion
profession du 13/11/2018 et ont été donnés dans la réponse du STRMTG au BEA-
TT en date du 30/11/2018.
Pour la partie « liste minimale des scénarios », une liste a été élaborée par le
STRMTG sur la base des dossiers de récupération intégrée déjà validé et du retour
d’expérience des cas avec immobilisation de téléphériques.
Établir la liste minimale des risques à prendre en Elle est communiquée pour l’instant au cas par cas aux professionnels concernés
compte dans les études de sécurité des par des projets de téléphériques avec récupération intégrée.
téléphériques à récupération intégrée, et la mettre à Il a été décidé début 2023 d’intégrer dans la norme européenne EN1909
R4 STRMTG 30/11/18 EC
disposition des bureaux d’études et (évacuation/récupération) le sujet de la récupération intégrée. Le STRMTG est
exploitants.Imposer, dans ces études de sécurité, la l’animateur du groupe de travail européen qui préparera la nouvelle norme
prise en compte de dispositions évacuation/récupération à partir de 2023. Le STRMTG a d’ores et déjà proposé
d’intégrer dans la norme une liste minimale des risques à prendre en compte.
Pour ce qui concerne les dispositions ultimes, la DGITM a été sollicitée et a pris
Immobilisation contact avec le ministère de l’intérieur (DGSCGC). Deux réunions ont déjà eu lieu
et évacuation tardive entre nos services et une réflexion est en cours pour savoir quel cadre juridique
du téléphérique donner à ces plans ultimes. Dans un 2e temps, un groupe de travail sera lancé,
« Panoramique Mont Blanc » possiblement en 2023, pour définir les modalités concrètes de ces plans ultimes.
le 8 septembre 2016
à Chamonix
Mettre en oeuvre un plan pour renforcer de manière
pérenne le management de la sécurité de
l’exploitation du Panoramic Mont-Blanc en : La CMB a mis en œuvre un système de gestion de la sécurité en application de
- garantissant la complétude de la documentation de l’article R342-12 du code du tourisme. Elle a choisi que ce système soit audité par
sécurité, et la bonne information des personnels et tierce partie afin de garantir une démarche d’amélioration continue. Toutefois, et
interlocuteurs externes qui doivent l’appliquer ; sans attendre les résultats de ces audits, elle a engagé pour le cas particulier de la
- assurant une traçabilité et un suivi des défauts de télécabine Panoramic Mont-Blanc, une démarche d’analyse particulière visant à
R5 CMB 07/12/18 EC
fonctionnement, ainsi que de la réalisation des renforcer pour cet appareil :
actions conduites pour y remédier, - la documentation technique et de sécurité (consignes, procédures).
- assurant une traçabilité exhaustive des incidents et - la traçabilité des événements et interventions ainsi que le retour d’expérience.
accidents pour consolider le retour d’expérience ; - la maîtrise des interventions des prestataires. La CMB a indiqué souhaité limiter
- assurant un plan de maîtrise des interventions des
autant que possible de telles interventions pendant les périodes d’exploitation.
prestataires lors des périodes d’exploitation.
82
Date
réponse
Poursuivre la progression dans le management de la sécurité, incluant

des améliorations dans les domaines suivants :
- tracer l’évolution des valeurs mesurées et des actions de maintenance
réalisées sur les appareils;
- réaliser un constat exhaustif des écarts entre les pratiques et la
maintenance préconisée par le constructeur, suivi d’une analyse des
La Régie Pra Loup Ubaye 04 a mené une réflexion sur chacun des
risques engendrés par ces écarts ;
points listés dans la recommandation, en lien avec leur Système
R1 - mettre à jour les procédures décrivant les points essentiels et RPLU04 10/09/19 C
de Gestion de la Sécurité. Des actions correctives sont identifiées,
sécuritaires pour chaque installation ;
avec des délais de mise en œuvre.
- renforcer les formations, notamment continue et le contrôle des
connaissances, en incluant les comportements à adopter face aux
alarmes ;
- compléter le partage des informations avec le personnel d’exploitation
et de maintenance ainsi que le Retour d’Expérience sur les données du
Chute d'une cabine registre d’exploitation.
de la télécabine
de Costebelle
le 25 mars 2018
Les principes de la réponse à la recommandation ont été définis
à Pra Loup (04)
lors d’une réunion avec la profession le 06/09/2019 et ont été
Pour les automates de sécurité neufs ou régénérés, introduire dans la
donnés dans la réponse du STRMTG au BEA-TT en date du
réglementation l’obligation d’enregistrement des données et d’extraction
09/09/2019.
R2 aisée sur une période minimale d’une année afin de permettre un retour STRMTG 09/09/19 EC
Les mesures concrètes sont définies ont été intégrées aux projets
d’expérience et une analyse du fonctionnement de l’appareil suite à
de nouvelles versions de guides RM1 et RM2 en cours de
incident
discussion avec la profession en 2021/2022/2023. Ces nouvelles
versions devraient entrer en vigueur courant 2023.
Conformément à l’article 34 de l’arrêté du 7 août 2009 modifié, réaliser La RPLU04 a indiqué les éléments suivants dans sa réponse:
annuellement un exercice complet sur une de ses installations, de la La RPLU04 prévoit un exercice complet en saison sur la nouvelle
simulation de la panne à l’évacuation complète de volontaires passagers, télécabine de Costebelle. Le formateur-évaluateur interne sera en
R3 RPLU04 10/09/19 C
lui permettant de tester la mise en œuvre des moyens, des matériels et charge de la formation continue à l’évacuation pendant la saison.
des procédures et de s’assurer de la bonne coordination des différents L’entraînement mensuel devient obligatoire. La régie étudie la
intervenants. possibilité de faire appel à un organisme de formation externe.
83
Annexe 8 : Tableau de la Direction Générale de l’Energie et du Climat (DGEC) présentant le suivi de la mise en
œuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des transports routiers
Route DGEC : Recommandations émises en 2015
Date du
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT État d’avancement des actions Suvi
rapport
Chute d’un motocycliste Promouvoir auprès de l’Union européenne et de la Commission

Une étude a été menée afin de proposer une évolution du règlement
circulant entre deux files économique pour l’Europe des Nations unies (CEE-ONU),
n°73 en vue de définir de nouvelles règles de montage et de
de véhicules l’équipement des véhicules de transport de marchandises et de
09/2015 R2 résistance avec des paramètres de déformation adaptés des En cours
survenue le 8 avril 2014 leurs remorques de protections latérales suffisantes pour éviter en
protections latérales. Des propositions ont été faites et les
sur l’autoroute A6 toutes circonstances que des usagers vulnérables tombés au sol
discussions sont en cours avec l’ensemble des parties prenantes.
à Savigny-sur-Orge (91) glissent sous leurs roues.
Route DGEC : Recommandations émises en 2021
Date du
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT État d’avancement des actions Suivi
rapport
Le règlement CEE-ONU n°13 prévoit, pour les catégories soumises,

que la fonction de contrôle de la stabilité du véhicule comprenne la
fonction anti renversement et la fonction de contrôle de la trajectoire.
Dans le cadre de la révision du règlement n° 13 relatif au Les camions malaxeurs pourraient être identifiés au niveau de la
Collision entre un camion malaxeur réglementation relative à l'homologation des véhicules par la
freinage des véhicules, proposer de rendre obligatoire
et un véhicule léger carrosserie « bétonneuse».
l’équipement des camions malaxeurs à plus de 3 essieux
09/2021 survenu le 13 août 2019 R1 Concernant la recommandation, la DGEC a proposé lors du groupe En cours
avec un système électronique de contrôle de la stabilité
sur la RD13 (GRVA) à Genève, de janvier 2022, de réétudier les exemptions du
comprenant la fonction antirenversement et la fonction de
à Bazoches-sur-Guyonne (78) règlement 13 en vue de rendre obligatoire cette disposition pour les
contrôle de la trajectoire.
véhicules en question.
Une proposition a été faite par la France, et adoptée au GRVA de
janvier 2023. Le projet sera définitivement acté au WP29 de juin 2023,
pour une obligation au 1er septembre 2026.
84
Route DGEC : Recommandations émises en 2021 - suite
Date du
rapport
Susciter une étude sur les performances des systèmes de

détection des usagers vulnérables destinés à équiper les
Heurt d’une piétonne
véhicules lourds, visés par les règlements CEE-ONU
par un poids lourd UTAC en cours de consultation. Le financement de cette étude sera
08/2022 R1 n° 151 et 159, en vue notamment de définir un protocole En cours
le 4 mai 2021 proposé au budget de la convention d’étude 2023/2024
permettant d’évaluer la porportion de fausses alarmes
à Clichy (92)
puis d’appliquer ce protocole à un panel de systèmes
commercialisés
Annexe 9 : Tableau de la Délégation à la Sécurité Routière (DSR) présentant le suivi de l amise en œuvre des
recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des transports routiers
Route DSR : Recommandation émise en 2022
Date du Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT État d’avancement des actions Suivi
rapport
Susciter une étude sur les performances des systèmes de
Heurt d’une piétonne détection des usagers vulnérables destinés à équiper les
En réponse à cette recommandation conjointe, la DSR et la DGEC ont prévu
par un poids lourd véhicules lourds, visés par les règlements CEE-ONU n° 151 En
08/2022 R1 de commander une étude à l’UTAC, dans le cadre de la prochaine
le 4 mai 2021 et 159, en vue notamment de définir un protocole permettant cours
convention UTAC 2023-2024.
à Clichy (92) d’évaluer la proportion de fausses alarmes puis d’appliquer
ce protocole à un panel de systèmes commercialisé.
85
Annexe 10 : Tableau présentant le suivi de la mise en œuvre des autres recommandations émises par le BEA-TT
dans le champ des transports routiers
Routes AUTRES : Recommandations émises en 2022
Date du
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d’avancement des actions Suivi
rapport
Pour inciter les conducteurs à respecter la vitesse limite

de 70 km/h à l’netrée de la courbe de la bretelle de Adjonction de deux panneaux A1a « virage à droite » : en cours
sortie n° 136, renforcer et compléter la signalisation du
virage pour signaler son caractère dangereux. Etude d’une adaptation de la séquence de signalisation : terminée
R2 SANEF Suite à l’étude, décalage d’un vingtaine de mètres vers l’amont de En cours
Etudier et réaliser le cas échéant l’ajout d’une
signalisation verticale de position au « point de sortie au l’ensemble de la séquence de signalisation de la limitation de vitesse : en
plus tôt » de la bretelle de sortie pour rappeler au cours
conducteurs qu’ils circulent sur une bretelle de sortie.
Un système de gestion de la sécurité a été mis en place en 2022,

permettant d’uniformiser les procédures au sein de l’entreprise et
fournissant un mécanisme décisionnel fondé sur une analyse efficace
des risques. Il englobe une politique sécurité claire (définissant des
Sortie de route standards internes clairs, concernant les conducteurs et les véhicules
d’un autocar Flixbus des partenaires autocaristes), une gestion du risque (définissant les
le 4 novembre 2019 points d’attention et les indicateurs de performance sécurité), un système
03/2022
sur l’autoroute A1 d’audit de la sécurité (définissant des objectifs chiffrés de contrôle
à Estrées- périodique de la flotte des partenaires autocaristes et des manquements
Deniécourt (80) Mettre en place un système de gestion de la sécurité à la sécurité au sein de l’écosystème du transport routier affectant
permettant d’englober ses sous-traitants et développer directement nos opérations), et enfin la promotion de la politique de
les dispositifs de contrôle interne permettant de sécurité au sein de l’entreprise et avec ses parties prenantes, partenaires
R3 FlixBus Cloturé
s’assurer du respect par ses sous-traitants des autocaristes et gares routières notamment.
exigences de sécurité ainsi que des autres clauses du
Un système d’audit des nouveaux partenaires est en place, vérifiant une
contrat, telles que celles relatives à la sous-traitance.
liste non exhaustive d’éléments permettant à FlixBus d’évaluer le risque
associé à un autocariste en particulier, ainsi qu’une série de vérifications
de l’état de la flotte périodique avec une entreprise d’audit externe, est
en place sur tout le territoire français.
Des adaptations sont envisagées grâce aux retours que nous recevons
de nos parties prenantes internes et externes, dans le cadre de groupes
de travail rassemblant équipes terrain et équipes informatiques, pour une
meilleure exploitation des données générées par le trafic FlixBus au
quotidien.
86
Routes AUTRES : Recommandations émises en 2022 - suite
Date du
rapport
En premier lieu, une modification de la signalisation

Étudier de façon concertée une solution technique permettant horizontale de la traversée a bien été opérée, permettant
d’éloigner le débouché de la rue de Neuilly sur le boulevard de décaler l’espace piéton de la rue de Neuilly
Jean-Jaurès et le passage piéton situé plus en aval sur le conformément aux orientations prescrites.
boulevard, en déplaçant l’un ou l’autre de ces éléments, et
Le principe d’une phase spéciale dédiée aux piétons a
créer à cette occasion un arrondi de trottoir dans l’angle sud
également été retenu et étudié en concertation avec la
du carrefour.
commune de Clichy-la-Garenne, qui a par ailleurs
Heurt d’une piétonne En l’absence de solution technique satisfaisante :
Conseil supprimé la circulation sur la rue de Villeneuve en vis-à-vis,
par un poids lourd - Étudier de façon concertée une modification du diagramme
08/2022 R2 départemental facilitant aussi la démarche. Les interventions En cours
le 4 mai 2021 de fonctionnement des feux de circulation du carrefour afin
92 préparatoires en génie civil sont en cours. Les travaux
à Clichy (92) de séparer dans le temps les mouvements des véhicules
correspondants devraient intervenir avant l’été 2023.
sortant de la rue de Neuilly et les traversées des piétons sur
le passage situé en aval sur le boulevard ; De manière complémentaire et à plus longue échéance, le
- Restaurer les bandes d’éveil de vigilance dégradées dans principe d’un réaménagement du parvis et de la voirie au
l’angle sud du carrefour ; droit de l’Hôtel de Ville est envisagé. Un repositionnement
- Supprimer la partie du passage piéton débordant au centre de la traversée totalement dissociée de la rue de Neuilly
du carrefour sur le prolongement de la rue de Neuilly. sera examiné dans ce cadre, dont le terme n’est cependant
pas connu à ce stade.
87
Annexe 11 : Tableau de suivi de la mise en œuvre des recommandations émises par le BEA-TT dans le champ des
transports fluviaux
Fluvial : Recommandations émises en 2020
Date du
Titre de l’enquête N° Libellé de la recommandation du BEA-TT Destinataire État d’avancement des actions Suvi
rapport
En collaboration avec VNF et avec l’appui des navigants

Étudier et installer une signalisation de balisage du chenal,
dans le cadre notamment des sous-commission sécurité
visible de jour et denuit, en amont et en aval du pont
R1 CNR du bassin Rhône-Saône, les études de faisabilité ont été En cours
autoroutier de Givors suivant le guide CEREMA «
pour améliorer la visibilité du balisage du chenal de jour
Heurt du pont autoroutier Signalisation pour la navigation intérieure ».
comme de nuit. La concrétisation est prévue courant 2023.
à Givors (69)
12/2021 par le bateau à passagers
BIJOU DU RHÔNE
le 6 avril 2018 Installer une signalisation par panneaux B.11 tels que prévus Les modalités d’installation de panneaux B.11 de part et
par l’article A. 4241-51-1 du Code des transports imposant d’autre du secteur concerné ont été analysées en
R2 CNR Cloturé
l’obligation d’annonce au passage des ouvrages sur le Rhône concertation avec les acteurs. La mise en place des
à grand gabarit entre les PK 16 et 20. panneaux est effective.
88
Date du
rapport
Suite au Retour d'Expérience de l'accident de Sablons, le Référentiel

Technique Maintenance a été mis à jour en octobre 2022, pour un
déploiement sur les ouvrages à l'échéance de 2023.
Renforcer la qualité de la maintenance et le
Concernant les éléments de protection, le Référentiel Technique RT EXP
niveau de surveillance des portes d’écluse, en
GENE 11 « Essais des barrières de sécurité et Matériels Stratégiques
déclinant le plan de maintenance type à
pour la Sûreté Hydraulique et de Navigation » a été mis à jour en 2021 et
chaque ouvrage et en veillant à sa bonne mise
intègre la surcharge mécanique et le Temps Trop Long d'Exécution, avec
en œuvre, en améliorant la prise en compte
une mise en œuvre opérationnelle intervenue dès 2021. En
R1 des suites à donner aux interventions et CNR
cours
Naufrage du PAMPERO rapports de travaux, et de manière à mieux
Pour la thématique associée au contrôle de la bonne mise en œuvre de
bateau de transport de considérer les portes comme un ensemble
la maintenance, CNR va renforcer le contrôle interne existant de la
matières dangereuses fonctionnel, avec tous les équipements
maintenance des écluses. Ce contrôle vise à améliorer le suivi de la
survenu sur le Rhône, associés, le contrôle-commande et les
12/2021 réalisation des opérations de maintenance courante et le suivi de
lors de la rupture d’une éléments de protection des installations.
l'identification des actions correctives qui peuvent en découler. A cet effet,
porte de l’écluse un groupe de travail a été constitué pour formaliser et harmoniser les
de Sablons (Isère), pratiques de contrôle interne. Les conclusions et le calendrier du
le 18 février 2020 déploiement des améliorations à apporter devraient être validés mi 2023.
En novembre 2021, la porte aval de Sablons en exploitation a été

Mettre en place un système de capteurs
instrumentée pour permettre les mesures directes de la position de la
permettant des mesures directes de la position
porte. Cette même instrumentation a été reproduite sur la nouvelle porte
de la porte aval de l’écluse de Sablons en fin En
R4 CNR aval mise en place durant l'arrêt de navigation de mars 2022.
de manœuvre. Étudier l’opportunité et installer cours
Après une première phase d'exploitation sur la nouvelle porte de Sablons,
le cas échéant un tel système sur les autres
CNR étudiera à échéance fin 2023, l'opportunité de dupliquer ces
portes d’écluses à déplacement latéral.
capteurs sur les autres portes latérales coulissantes des autres écluses.
89
Fluvial : Recommandations émises en 2021 - suite
Date du
rapport
Les données de hauteurs libres en temps réel dont dispose la CNR
À partir du système d’information fluviale (SIF), seront mises à disposition de manière prioritaire : cela inclura les
mettre à disposition des navigants l’information en ponts doubles RN7 et SNCF du canal d’amenée de Donzère-
temps réel concernant les hauteurs libres sous les Mondragon où s’est produit le heurt du navire fluvio-maritime Aramis.
ponts, en commençant à plus court terme par les Pour les ponts dont la donnée de hauteur libre en temps réel n’est pas
ponts pour lesquels la donnée est déjà disponible disponible, cela nécessite de mettre en place des stations de mesure
ou peut aisément l’être, puis en incluant l’ensemble et par conséquent une étude de faisabilité et des travaux : il s’agit
des ponts limitants selon des critères à préciser par alors d’une amélioration qui sera inscrite dans les actions de «
l’exploitant. sécurisation de la voie fluviale » du Plan5Rhône.
En
R2 Étudier, pour les ponts pour lesquels la hauteur CNR Concernant la pose de panneaux de signalisation C2 pour les ponts
cours
libre peut être assez souvent proche du minimum dégageant fréquemment une hauteur libre proche des 6.30m du
de 6,30 m, la pose d’une signalisation par panneau gabarit de la voie navigable du Bas-Rhône, ayant considéré qu’une
Addendum du BEA-TT limite de hauteur libre est fréquemment dégagée lorsque atteinte
au rapport d’enquête technique C2 précisant que « la hauteur libre au-dessus du
plan d’eau est limitée ; limite signalée : 6,30 m » 100 jours / an, un premier état des lieux a permis d’identifier une
conjoint BEAmer- BEA-TT dizaine de ponts pour lesquelles la hauteur libre est comprise entre
sur le heurt de deux ponts telle que le prévoit le guide de signalisation de la
voie d’eau, dans sa version de 1993, pour les ponts 6.30m et 7m plus de 100 jours / an. En concertation avec les usagers
par le navire de la voie d’eau et sous réserve de validation en commissions sécurité
01/2021 constituant des points critiques de la section par
fluvio-maritime ARAMIS pilotées par VNF, il est proposé d’engager pour ces ponts la pose
survenu le 28 septembre 2019 rapport aux tirants d’air.
d’une signalisation de hauteur libre limitée à l’échéance de 2022.
sur le canal de dérivation du
Rhône de Donzère-Mondragon
Définir un cadre légal à la pratique de « pilotage
(26)
fluvial » des navires, ou faire évoluer la définition
R3 de « conducteur » donnée en navigation intérieure DGTIM Pas de réponse
par le Code des transports afin de l’adapter à
l’activité d’un navire en zone fluviale.
Réglementer le temps de conduite des

conducteurs de bateau ou encadrer la durée de
R4 DGITM Pas de réponse
travail des conducteurs indépendants du transport
fluvial.
90
Date du Destinatai
rapport re
Porter dans le cadre européen la démarche visant à

ce que les dispositions applicables aux navires qui L’analyse a été effectuée en vue de travailler à l’intégration d’une telle
circulent sur le Rhin (art 25.01 ES-TRIN) soient disposition dans le code des transports.
étendues, pour les plus pertinentes, aux navires Il va également être proposé que la France porte une demande de En
R1 DGITM
opérant dans les eaux intérieures et, par ailleurs, modification du chapitre relatif aux navires de mer au programme de cours
soient complétées de manière à inclure certaines des travail du comité européen d’élaboration des standards
règles spécifiques aux timoneries réglables en en navigation pour le programme 2024-2028.
hauteur qui s’appliquent aux bateaux.
Étudier les possibilités d’amélioration de la sécurité

de la navigation sur le secteur des deux ponts de
Donzère, lors de conditions de visibilité dégradées, CNR étudiera à échéance fin 2024, les améliorations pouvant être
Heurt de deux ponts au moyen de la signalisation et du balisage apportées en matière de signalisation et de balisage, en concertation En
par le navire R2 CNR
(alignement de feux ou autre dispositif pour baliser la avec les usagers de la voie d’eau, dans le cadre des sous-commissions cours
ANDRE MICHEL1 direction du chenal, espars surmontés de réflecteurs sécurité pilotées par VNF.
12/2022 le 2 octobre 2021 radar et de feux lumineux, éclairage du pont,
sur le canal de dérivation matériaux réfléchissants).
du Rhône
à Donzère (26)
Il sera réalisé un diagnostic de la situation comprenant :
Réaliser, en lien avec Voies navigables de France et - La recherche des études et des éléments de contexte ayant conduit
la direction départementales des territoires du à ce schéma de navigation.
département du Rhône (tous deux chargés d’un appui - L’analyse des données d’entrée de ce schéma de navigation et leur
aux préfets en matière de police de la navigation) , potentielle évolution. En
R3 CNR
une étude de trajectographie, afin de s’assurer que - Une concertation des navigants sur les conditions de navigation. cours
l’inversion du sens de navigation au niveau du secteur
des deux ponts de Donzère, demeure pertinente au En lien avec VNF et la DDT69, cette première phase permettra d’évaluer
regard du courant et du vent important sur ce tronçon. à échéance fin 2024 la pertinence de réaliser une étude de
trajectographie visant à requestionner le schéma actuel de navigation.
91
Annexe 12 : Textes institutionnels
Directive européenne n° 2016/798 du 11 mai 2016

Loi n° 2018-515 du 27 juin 2018 pour un nouveau pacte ferroviaire
Ordonnance n° 2019-397 du 30 avril 2019 portant transposition de la directive (UE)
2016/797 relative à l’interopérabilité du système ferroviaire au sein de l’Union européenne
et de la directive (UE) 2016/798 relative à la sécurité ferroviaire et adaptation du droit
français au règlement (UE) 2016/796 relatif à l’Agence de l’Union européenne pour les
chemins de fer
Décret n° 2019-525 du 27 mai 2019 relatif à la sécurité et à l’interopérabilité du système
ferroviaire et modifiant ou abrogeant certaines dispositions réglementaires
Arrêté du 27 mai 2019 relatif aux conditions et aux modalités de notification et de
désignation des organismes d’évaluation de la conformité et des organismes internes
accrédités.
Code des transports : articles L. 1621-1 à L. 1622-2 et articles R. 1621-1 à R. 1621-26

Code du tourisme : article L. 342-8 rendant applicables aux remontées mécaniques les
articles L. 1621-1 à L. 1622-2 du Code des transports
92
Bureau d’Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre
•
Grande Arche - Paroi Sud
92055 La Défense cedex
Téléphone : 01 40 81 21 83
bea-tt@developpement-durable.gouv.fr
www.bea-tt.developpement-durable.gouv.fr

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RAPPORT ANNUEL

En 2022, parmi près de 2500 accidents portés à sa

4 Études et notes d’étapes publiées en 2022 ........................................................ 28

1.1 Pourquoi des enquêtes techniques sur les accidents ?

2.1 Les sources d’information sur les accidents et incidents

Évènements Évènements Enquêtes

2.2 Les enquêtes ouvertes en 2022

2) Accident d’un minibus « Traverse » à Paris rue de Vaugirard le 12 juillet

2.2.2 Transports ferroviaires

2) Incendie aux abords des voies le 14 juillet à Graveson (13)

3) Heurt de piétons sur une TVP le 14 novembre à Donchery (08)

4) Déraillement d’un train de fret le 23 novembre à Carcassonne (11)

2.2.3 Passages à niveau

2.2.4 Transports guidés

2.3 Etude ouverte

3.1 Transports routiers

Date Nature et localisation de l’accident Nb tués

Sortie de route d’un autocar Flixbus sur l’autoroute A1 à Estrées-Deniécourt

04/05/2021 Heurt d’une piétonne par un poids lourd à Clichy (92) 1

La première enquête a mis en exergue la problématique de l’hypovigilance et de la

3.1.2 Les recommandations émises

Les suites prévues par les destinataires

3.1.3 Le suivi des actions

Année de Nombre de recommandations adressées et suivies

Sortie de route d’un autocar Flixbus

Pour en savoir plus

*Pour en savoir plus

Date Nature et localisation de l’accident Nb tués

Déraillement d’un TGV sur la ligne à grande vitesse Est européenne à

3.2.2 Les recommandations émises

Les suites prévues par les destinataires

3.2.3 Le suivi des actions

Année de Nombre de recommandations adressées et suivies

Année de Nombre de recommandations adressées et suivies

Déraillement d’un TGV

Jeudi 5 mars 2020 à 7 h 32, le TGV 2350 en provenance de Colmar et à destination de

*Pour en savoir plus

Mercredi 18 mars 2020 à 9 h 37, trois agents de maintenance de l’infrastructure ferroviaire

*Pour en savoir plus

*Pour en savoir plus

3.3.2 Le suivi des actions

Année de Nombre de recommandations adressées et suivies

Date Nature et localisation de l’accident Nb tués

02/12/2019 Collision par rattrapage entre deux tramways à Montpellier (34) 0

Déraillement d’une rame du RER B à Paris près de la gare de Denfert-

05/11/2020 Dérive d’une rame de la ligne T4 à Clichy-sous-Bois (93) 0

25/01/2021 Déraillement d’un train à Fontpédrouse (66) 0

3.4.2 Les recommandations émises

3.4.3 Le suivi des actions

Nombre de recommandations adressées et suivies

Collision par rattrapage

*Pour en savoir plus

*Pour en savoir plus

*Pour en savoir plus

*Pour en savoir plus

Date Nature et localisation de l’accident Nb tués

Heurt de deux ponts par le navire fluvio-maritime ANDRE MICHEL 1 sur le

3.5.2 Les recommandations émises

Les suites prévues par les destinataires