ORL 2019/2020

NODULES THYROÏDIENS
I. Introduction
• Le nodule thyroïdien désigne toute hypertrophie nodulaire localisée de la glande thyroïde. Son
• Nodule solitaire # Goitre multi nodulaire (très fréquent dans la région de Fès boulmane, et dans les régions
montagnardes vu la carence en iode)
• C’est une pathologie très fréquente et qui augmente avec l’âge , touche surtout les femmes +++
• Autopsie : 49%, palpation 10% F et 2% H , échographie 15% de la population
• On peut retrouver des goitres endémiques dans certaines régions montagneuses

II. Rappels anatomiques

Rapports de la glande thyroïde : Les parathyroïdes et les
nerfs récurrents

III. Epidémiologie
• La prévalence des nodules :
 Nodules palpables : 3 à 7%
 Découverts à l’échographie : 20 à 40%
 Découverts à l’autopsie : 23 à 70%
• Les femmes sont plus touchés que les hommes *6 F / 10 H, Risque de malignité est supérieur chez les femmes.
• Fréquence des nodules augmente avec l’âge.
• Cancer thyroïdien : 5 à 10% des nodules thyroïdiens.

IV. Physiopathologie
• Facteurs goitrigènes :
 Carence iodée
 Autres : grossesse, production accrue œstrogène.
 Facteurs nutritionnels, auto-anticorps.
• Facteurs de croissance :
 TSH
 EGF (epidermalgrowth factor)
• Facteurs génétiques :
 Mutations génétiques
 Mutations somatiques

V. Stratégie diagnostique
1. Circonstances de découverte
• Autopalpation
• Signes de compression :dysphagie , dysphonie ,dyspnee
• Contexte de dysthyroïdie
• Adénopathie cervicale
• Bilan d(extension et de surveillance dautre cancer :TEPscan
• Fortuite

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2. Interrogatoire :
• Apprécier le terrain :
 Age
 ATCD personnels et familiaux. Il existe des formes sporadiques et des formes familiales, de ce fait le dépistage
est nécessaire et systématiques.
 Origine ethnique, le mode d’alimentation
 Circonstances de découverte et histoire évolutive : il faut toujours se méfier d’une masse qui augmente
rapidement de taille.
 Signes de dysthyroïdies.

• Signes prédictifs de malignité : QE +++

 Jeune âge ou patient âgé de plus de 60 ans
 Sexe masculin
 ATCD d’irradiation cervicale
 ATCD familiaux de cancers thyroïdiens (CMT, NEM de type II)
 Signes compressifs : les 4D (douleur, dyspnée, dysphonie, dysphagie)
 En principe un nodule thyroïdien n’est pas douloureux, le fait qu’il le devienne est en faveur de sa malignité.

3. Examen clinique : ++++

• Nodule dur ,fixe, infiltrant ,irrégulier
• Taille > 3cm
• ADP cervicales
• Signes de compression
• Nodule du goitre plongeant
• Paralysie laryngée

4. Recherche des signes associés :

• Signes de dysthyroïdies :
 Hyperthyroïdie :
 Palpitations, tachycardie, amaigrissement,thermophobie , tremblements
 Trouble du comportement avec irritabilité …
 Hypothyroïdie :
 Prise de poids, asthénie psychique, physique et intellectuelle.
 Myxoedème , anomalie des phanères.
• Signes compressifs : Dyspnée , dysphonie , dysphagie
• Adénopathies cervicales
• Métastases à distance :
 Poumon, os, autres : Devant un cancer, il faut toujours faire un bilan d’extension adéquat. La scintigraphie est
systématique.
 Cancers médullaires, anaplasiques

5. Examens paracliniques :
a. Examens biologiques :
 Dosage de TSH :
• Normale

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• Basse : T4 augmentée ( toujours demander taux de T3 T4 si TSH basse , c’est médico-légal !! ) , on peut avoir une
T4 normale ( nodule pré-toxique )
 En cas d’hyperthyroïdie on demande une scintigraphie ( nodule extinctif ) : sa seule indication c’est un nodule
unique solitaire avec hyperthyroïdie
 En cas de goitre multinodulaire on demande les Ac anti récepteurs TSH , pas obligatoire mais si positif ca
oriente plus vers maladie de Basedow
• Elevée : T4 basse
• VS
• Ac anti-TPO ( Thyroïdite lymphocytaire )
 Calcitonine : Normal = 10-20 ng/ml
• Normal = 10-20 ng/ml
• Quand elle augmente ˃ 100ng/ml  Cancer médullaire de la thyroïde
• Taux ˂ 50 – 60 : Tabac , CMT suspect ??
b. Examens morphologiques :
• Echographie cervicale : Echographie cervicale et non pas thyroïdienne afin de chercher les ADP aussi !!
 Examen de première intention, c’est même l’examen de référence dans l’exploration de la glande thyroïde.
 Guider la cytoponction des nodules
 Meilleur examen de surveillance
QE +++
Bénin Malin
Majoritairement liquidien Solide
Hyperéchogène Hypoéchogène
Halo périphérique fin et complet Limites floues , festonnées , spiculées , rupture
capsulaire et envahissement adjacent
Vascularisation périphérique Hypervascularisation intra-nodulaire
Calcification périphérique complète Microcalcifications , macrocalcifications capsulaire
discontinue
Mobilité à la déglutition Non mobile à la déglutition
Pas d’ADP satellites ADP satellites
Souple en élastographie Dure en élastographie
3cm , forme quadrangulaire ( épaisseur ˃ largeur
en transversal )
Contexte clinique ( âge ,sexe masculin , ATCD ,
irradiation … )

• Scintigraphie thyroïdienne : Elle est réalisée uniquement devant les nodules toxiques et pré toxiques. Elle très utile
pour décider du traitement chirurgicale +++
• TDM : Indiquée en cas de :
 Goitre plongeant
 Goitre compressif
 Paralysie laryngée QEE++
 ADP cervicale
 Récidives
• IRM : remplace la TDM en cas de CI à cette dernière.

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 Devant tout nodule thyroïdien : faire une échographie et un bilan thyroïdien (TSH, T3, T4), systématiquement

c. Examen cytologique :
• Cytoponction : lorsqu’on a des doutes sur la malignité, on peut réaliser une cytoponction avec examen anapath.
Attention la biopsie est contre-indiquée, elle expose à un risque de dissémination.
• Cervicotomie exploratrice + examen extemporané : surtout pour savoir quel type de curage ganglionnaire faire.

Au total : QE ++ Nodules thyroïdiens : Arguments pronostiques

Nodule malin Nodule bénin
Clinique  Homme  Femme
 Enfant ou sujet âgé
 ATCD d’irradiation cervicale
 Ovalaire  Rond

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 Dure  Mou
 Irrégulier  Régulier
Echographie  Hypoéchogène  Hyperéchogène
 Contours irréguliers  Caractère kystique
 Halo incomplet  Halo complet
 Hyper vasculaire  Absence de vascularisation
 Micro calcifications
 Adénopathies
Cytologie  Abondance des cellules  Cellules bien différenciées
 Anomalies cytonucléaires
 Inclusion nucléaires
Scintigraphie  Nodule froid  Fixation du TC99 ou Iode 123

VI. Orientation diagnostique

 Apparition brutale d’un nodule  Hématocèle
 Nodule douloureux avec fièvre  Thyroïdite aigue
 Nodule dur évolutif avec dysphonie et/ou ADP Cancer
 NODULE +hyperthyroïdie  Nodule toxique
 Nodule + hypothyroïdie Thyroïdite lymphocytaire

A retenir !!
 Quand faut-il s’inquiéter en cas de nodule thyroïdien ?
- Sexe masculin
- Ages extrêmes
- Taille ˃ 3cm
- ATCD personnels ou familiaux de NEM2 / CMT , irradiation cervicale
- Nodule fixé , dure , irrégulier , augmentation rapide de la taille
- ADP / métastases
- Signes de compression : ‘3D’ dysphagie , dysphonie , dyspnée
- TIRADS 4-5 , Bethesda IV , V , VI , calcitonine augmentée plusieurs fois la normale

VII. Stratégie thérapeutique

1. Traitement médical :
a. Traitement préventif :
• L’iode est le traitement prophylactique de choix
• Sel iodé ou compléments alimentaires
• Population à risque (Pays en carence iodée)

b. Traitement hormonal freinateur :

• Traitement substitutif (après thyroïdectomie totale)
• Traitement freinateur :
 Ce traitement a un intérêt dans le traitement des cancers, son objectif est de freiner les TSH et de garder sa
valeur entre 0,1 et 0,5 mUI/L pour ne pas tomber dans l’hypothyroïdie.
 Sujet à polémique : études contradictoires
 ATS ‘’ Dimazol ‘’ si hyperthyroidie

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 Il n’est donc pas actuellement pas recommandé.

c. Iode radioactif : Dans les nodules toxiques et en complément à la chirurgie dans les cancers indifférenciés
d. Autres : Radiofréquence , injection d’alcool
e. Corticothérapie : Dans les thyroïdites aigues
2. Traitement chirurgical :

• Nodule unique
• Absence de signe de malignité
• Lobe contro-latéral d’aspect normal
• Isthmo-lobectomie + Examen histologique extemporané :
• Thyroïdectomie totale :
 Goitre multi-nodulaire
 Cancer de la thyroïde
 Goitre toxique ou pré-toxique
3. Indications :
- Nodule isole toxique : hémi-thyroïdectomie ou thyroïdectomie totale ou IRA thérapie
- Nodule suspect (contexte ou cytoponction ) : Thyroïdectomie
- Cancer différencié de la thyroïde : Papillaire ou vésiculaire =>thyroidectomie totale + curage ganglionnaire
+iode radioactif
- Cancer médullaire : Thyroïdectomie totale +curage ganglionnaire +radiotherapie
- Cancer anaplasique : Thyroidectomie totale +radiotherapie

4. Indications opératoire d’un nodule thyroïdien : QE +++++

 Symptômes (compression trachée, œsophage , inconfort cervical)
 Taille an augmentation
 Kyste récurrent malgré aspirations
 Gêne esthétique
 Hyperthyroïdie (après traitement médical) : on décrit des échappement et développement de résistances aux ATS.
 Nodule malin ou suspect de néoplasie à la cytoponction ( TIRADS 4 , 5 ou BETHESDA IV V VI ) / Nodule toxique
solitaire
 Nodule froid non accessible à la cytoponction
 Goitre plongeant
 Goitre toxique ( si on fait rien , l’insuffisance cardiaque s’installe !! )

VIII. CONCLUSION :
- Le nodule thyroïdien n’est pas synonyme de chirurgie : La thyroïdectomie est une thérapeutique et non un outil
diagnostique
- L’exploration est faite par l’échographie ( TIRADS ) , la cytoponction , TSH +/- , calcitonine
- L’exploration de base ‘’ généraliste ‘’ = écho TSH +/- calcitonine , la cytoponction est indiquée par le spécialiste
- Expertise : Echo , cytologie , ponction
- Importance du contexte et de l’évolution

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CAT devant un nodule thyroïdien

Nodule thyroïdien

Echographie et TSH normales Echographie - TSH TSH < 0,6 mu/l, ou > 5 mu/l

Anéchogène Hyperéchogène Iso/Hypoéchogène

Traitement en fonction de
l’étiologie
Cytoponction Surveillance Cytoponction

Bénin Suspect de malignité Cancer

Surveillance Chirurgie

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