MISE AU POINT 341

Gestion du traitement de l’air

pour les pratiques en développement
de chirurgie « au cabinet »
ou « office-based surgery »

Nicolas Laudinet1, Philippe Hartemann2

1- Airinspace SE – Élancourt – France
2- Université de Lorraine – Nancy – France

Nicolas Laudinet – Directeur support clients – Airinspace SE – 14, rue Jean-Monnet – 78990 Élancourt – France
E-mail : nicolas.laudinet@airinspace.com

Introduction ser les taux actuels, le HCSP souligne la nécessité de

Le développement des pratiques chirurgicales diversifier au maximum les circuits ambulatoires en
ambulatoires des dernières décennies a conduit à autonomisant les centres ambulatoires aux dépens
un taux national médian de chirurgie ambulatoire d’une pratique intégrée aux blocs opératoires par-
en établissement de santé de 59,6% en 2020 [1]. Le tagés avec la chirurgie conventionnelle. À cet effet,
ministère de la Santé, portant l’ambition d’un « virage il recommande : d’autoriser et inciter à la création
ambulatoire » depuis 2013, a réaffirmé sa volonté de de centres indépendants de chirurgie ambulatoire,
le renforcer plus avant dans le cadre du programme ou free standings centers, structures privées pou-
Ma santé 2022 lancé en 2019 avec un taux cible de vant pratiquer jusqu’à de la chirurgie ambulatoire
70% pour 2022. Dans cette optique, la Direction « lourde » – très nombreuses aux États-Unis ou en
générale de l’offre de soins (DGOS) a saisi le Haut Allemagne par exemple, ces structures, ont vu leur
Conseil de la santé publique (HCSP) en mars 2019 développement gelé par l’opposition des fédérations
pour mener une réflexion concertée sur les enjeux françaises représentatives d’établissements à cette
bénéfices/risques de ce virage ambulatoire en concurrence potentielle – ; d’intégrer certaines pra-
chirurgie et en médecine. Avec un calendrier per- tiques micro-invasives (actes avec abord minimal)
turbé par la pandémie de Covid-191, le HCSP a rendu réalisées en prise en charge interventionnelle dans
compte en juin 2021 de cette étude intitulée Virage une organisation autonome de chirurgie ambula-
ambulatoire : pour un développement sécurisé en toire ; et d’encadrer la chirurgie pratiquée au cabi-
émettant 31 préconisations [2]. Parmi celles-ci, est net en mettant en place une réglementation, une
ciblée l’atteinte à terme d’un taux de 80% de chirur- accréditation ou des recommandations cadres,
gie ambulatoire à l’instar des convergences interna- notamment en ce qui concerne le niveau d’environ-
tionales pour les pays les plus avancés. Pour dépas- nement technique nécessaire, tout en renforçant les
données comparatives de risque par rapport aux
1- Coronavirus disease 2019, maladie à coronavirus 2019. autres parcours ambulatoires.

Résumé Abstract

Avec l’ambition stratégique française de continuer à développer le taux de Air treatment management in the growing field
chirurgie ambulatoire, le recours croissant à des centres indépendants et of office-based surgery practices
à la pratique en cabinet est envisagé. Pour y maîtriser le risque infectieux, With strategical ambition of French health authorities to develop further
le niveau d’environnement technique pourra être défini graduellement par outpatient surgery, independent surgery centers and office-based surgery
une analyse des risques spécifique conduite par acte et par modalité anes- will play an increasing role. Infection control practices in such premises will
thésique. La nécessité et les objectifs d’un traitement de l’air notamment, require a scalable level of technical environment based on surgical acts per-
seront à considérer dans cette approche. formed and anesthetics mode. The need for air treatment and subsequent
performance targets will have to be gradually considered as well.

Mots-clés : Acte chirurgical – Structure de soins ambulatoires – Cabinet Keywords: Surgical act – Ambulatory care facilities – Medical office –
de ville – Risque infectieux – Analyse préliminaire des risques – Gestion de Infection risk – Risks preliminary analysis – Environment management –
l’environnement – Purificateurs d’air – Contrôle de la qualité de l’air. Air purifiers – Air control.

HYGIÈNES • 2022 - VOLUME XXX - N° 6

 342 Gestion du traitement de l’air pour les pratiques en développement de chirurgie « au cabinet » ou OBS

Contexte réglementaire des pratiques [3]. Si ces dispositions sont attendues pour les par-
de chirurgie ambulatoire cours en établissement de santé et dans les centres
Avec des prérequis bien définis en termes de struc- indépendants, elles n’apparaissent pas adaptées,
tures fonctionnelles, ressources et conception asep- en l’état, pour la chirurgie au cabinet, qui nécessite-
tique, le cadre technique réglementaire du secteur rait des aménagements contextuels au regard de la
opératoire s’applique aux parcours de chirurgie nature et des risques spécifiques des actes pratiqués.
ambulatoire actuels sans distinction avec la chirurgie Pour l’heure, des pratiques chirurgicales en cabinet,
conventionnelle selon les articles L6121-4, L6122-25 et ou office-based surgery (OBS), sont déjà reconnues
D6124-301 du Code la santé publique (CSP) [3]. Défi- et pratiquées pour diverses spécialités (odontologie-
nies dans l’arrêté du 7 janvier 1993 [4], les caractéris- stomatologie, oto-rhino-laryngologie, esthétique,
tiques de ce secteur opératoire imposent notamment ophtalmologie, gynécologie-obstétrique, neurologie
l’individualisation d’une zone opératoire protégée et la et orthopédie) avec pour certaines des recomman-
séparation des fonctions de préparation du person- dations spécifiques concernant les environnements
nel, de préparation et de stockage des produits, médi- techniques nécessaires [5-6]. Toutes ces pratiques
caments et matériels nécessaires. Par ailleurs, la pré- doivent bien sûr être expressément autorisées par
sence a minima d’un médecin qualifié, d’un médecin les organismes de tutelle du praticien (CSP article
anesthésiste réanimateur et d’un infirmier diplômé L6122-25) [3]. Cependant, en dehors du cadre d’un
d’État est requise dans la structure pendant toute établissement de santé reconnu et souscrivant aux
la prise en charge selon l’article D6124-303 du CSP dispositions de secteur opératoire précédemment

Tableau I – Réponses de la Haute Autorité de santé relatives à la description des niveaux d’environnement techniques pour la réalisation
d’actes interventionnels (décembre 2010).

Niveau Agencement Équipement Personnel

d’environnement des locaux Matériel Pharmacie Personnel Formation
• ± Aire de chirurgie • O2 et source de vide, masque • Adrénaline • ± Assistant • ± À l’anesthésie
séparée ou lunettes à O2 • Atropine pour l’acte locorégionale
• Circuit d’élimination • ± Canules oropharyngées • Corticoïde • ± À la réanimation
des déchets • ± Sonde d’aspiration • Antihistaminique d’urgence
Niveau 1
• ± Défibrillateur • ± Bronchodilatateur
• ± Oxymètre de pouls/saturomètre • ± Solutés de
• Matériel pour voie veineuse remplissage
• ± Anticonvulsivant
• Aire de chirurgie • O2 et source de vide • Adrénaline • Assistant • À l’anesthésie
séparée • Sonde d’aspiration • Atropine pour l’acte locorégionale
• Salle de • Canules oropharyngées • Corticoïde • Monitorage • À la réanimation
surveillance post- • Masque ou lunettes à O2 • Antihistaminique du patient d’urgence
interventionnelle, ± • Masque laryngé • Bronchodilatateur • Présence d’un
salle bénéficiant d’un • Insufflateur manuel • Solutés de anesthésiste
traitement particulier • ± Insufflateur automatique remplissage sur site
Niveau 2 de l’air et de l’eau • Sonde d’aspiration • Éphédrine
• Zone de • Défibrillateur • Flumazénil
décontamination • Électrocardioscope • Anticonvulsivant
• Circuit d’élimination • Laryngoscope • ± Dantrolène
des déchets • Tubes endotrachéaux
• ± Générateur • Oxymètre de pouls/saturomètre
électrique • Matériel pour voie veineuse
• Suivi de la température du patient
• Aire de chirurgie • O2 et source de vide • Adrénaline • Assistant • À l’anesthésie
séparée • Sonde d’aspiration • Atropine pour l’acte locorégionale,
• Salle de surveillance • Canules oropharyngées • Corticoïde • Monitorage • À la réanimation
post-interventionnelle • Masque ou lunettes à O2 • Bronchodilatateur du patient d’urgence
• Salle bénéficiant d’un • Masque laryngé • Solutés de • Anesthésiste
traitement particulier • Insufflateur manuel remplissage sur site
de l’air et de l’eau • Insufflateur automatique • Éphédrine • Anesthésiste
Niveau 3 • Zone de • Sonde d’aspiration • Flumazénil dans la salle
décontamination • Défibrillateur • Anticonvulsivant d’intervention
• Circuit d’élimination • Électrocardioscope • Dantrolène
des déchets • Laryngoscope
• Générateur électrique • Tubes endotrachéaux
• Oxymètre de pouls/saturomètre
• Matériel pour voie veineuse
• Suivi de la température du patient

HYGIÈNES • 2022 - VOLUME XXX - N° 6

 Gestion du traitement de l’air pour les pratiques en développement de chirurgie « au cabinet » ou OBS 343

décrites, le praticien opérant en cabinet est seul res- mum. Le niveau 2, intermédiaire, serait idéalement
ponsable de ses décisions et de ses actes, suivant les sous-divisé en 2 niveaux. Le niveau 2a serait proche
règles communes du code de déontologie médicale. du niveau 1 mais exigerait des conditions d’asep-
Il se doit alors de disposer « d’une installation conve- sie renforcées en raison de risques accrus liés aux
nable, de locaux adéquats […] et de moyens tech- critères d’orientation ou de la présence nécessaire
niques suffisants » au regard des actes pratiqués d’une tierce personne assistant le praticien. Parmi
selon les articles R4127-69 et R4127-71 du CSP. Prati- les caractéristiques d’asepsie renforcée, le traitement
quant une activité chirurgicale, fusse-t-elle « simple » de l’air du local et de l’eau pour la maîtrise du risque
ou « légère », doit-il alors nécessairement souscrire microbiologique environnemental serait à envisa-
aux dispositions complètes du secteur opératoire ? ger. La zone opératoire serait strictement séparée
La question n’est pas tranchée et le HCSP préconise de la zone administrative et idéalement dotée d’un
de clarifier, réglementairement, le niveau d’environne- sas d’entrée. Le score ASA des patients serait de 1 à
ment chirurgical adéquat, quel que soit le lieu de réa- 3. Le niveau 2b se rapprocherait du niveau 3, le plus
lisation, pour la prise en charge d’actes chirurgicaux complexe, en accueillant des actes majeurs, toujours
sous anesthésie topique ou locale et ne nécessitant réalisés sous anesthésie locale, mais avec sédation ou
pas de moyens anesthésiques [2]. analgésie possible. Il nécessiterait donc la présence
d’un anesthésiste sur le site. Sur le plan structurel, le
Environnement technique requis niveau 2b intégrerait une zone de décontamination et
Le niveau d’environnement technique nécessaire à la une zone de récupération pour le patient après l’acte,
réalisation d’actes interventionnels en ambulatoire avec un personnel surveillant (sans toutefois corres-
n’est pas défini dans le rapport du HCSP qui renvoie pondre à une salle de surveillance post-intervention-
au rapport d’évaluation de la Haute Autorité de santé nelle [SSPI] réglementaire). La mise en œuvre d’un
(HAS) datant de 2010 [7]. Dans ce document, le groupe générateur électrique de secours serait à envisager.
de travail de la HAS a réalisé une revue des modèles Le niveau 3, complexe, correspondrait au cadre régle-
internationaux et en a soumis un questionnaire de mentaire de secteur opératoire pratiquant l’anesthé-
synthèse à 22 sociétés savantes françaises pour éta- sie et la chirurgie ambulatoire telles que réalisées
blir une recommandation consolidée. Cette recom- dans le cadre des parcours ambulatoires classiques
mandation décrit trois niveaux d’environnement tech- des établissements de santé. Les actes étant mineurs
nique avec des préconisations pour l’agencement ou majeurs, avec anesthésie loco-régionale ou géné-
des locaux, les équipements (matériel et pharma- rale et un score ASA des patients de 1 à 3 voire 4, il
cie), et les ressources humaines (personnel au-delà devrait intégrer, au-delà de la salle d’opération, une
du praticien, formation des intervenants) (Tableau I). SSPI, des zones de décontamination et d’élimination
Les critères d’orientation vers les différents niveaux des déchets et des arsenaux stériles de stockage de
incluent la nature de l’anesthésie à réaliser, le profil du matériel, les salles devant bénéficier de systèmes
patient et les facteurs liés à l’acte. Le niveau 1, simple, de traitement d’air et de l’eau. Les sociétés savantes
se distinguerait de celui d’un cabinet de consultation consultées soulignent par ailleurs de manière notable
en constituant un cabinet « technique » où des actes qu’une approche par acte ou groupe d’actes avec un
interventionnels seraient pratiqués de manière régu- consensus par la méthode Delphi3 serait à privilégier
lière. Il serait réservé à la réalisation d’actes simples (pour une partie des consultés), et qu’il conviendrait
durant moins d’1 h 30 sous anesthésie topique, locale d’insister sur les critères organisationnels, notam-
et des blocs digitaux. Le score ASA2 des patients serait ment concernant la continuité de la prise en charge
de 1 ou 2, voire 3. Le praticien pratiquerait seul, sans grâce à des conventions de rapatriement et d’ur-
assistant. L’espace opératoire protégé serait délimité gence avec des établissements de recours, une per-
et idéalement séparé du bureau du praticien. Son manence des soins éventuellement assurée, un ser-
aménagement prévoirait la disponibilité du matériel vice de télémédecine associé, etc.
et des instruments sans gêne pour la réalisation de
l’acte. La conception devrait permettre de se confor- Vers une maîtrise raisonnée
mer à des protocoles de décontamination des dis- de la qualité de l’air
positifs médicaux réutilisables et d’asepsie générale Le développement préconisé de l’offre chirurgicale
rigoureux. Un circuit d’élimination des déchets, spé- ambulatoire en cabinet va conduire de nombreux
cifique, serait mis en place avec une zone dédiée. Par praticiens à revoir structurellement leurs locaux de
ailleurs, le respect de recommandations propres à la consultation pour y prévoir des espaces protégés,
spécialité et aux actes pratiqués serait un socle mini- avec des propriétés techniques propices à l’asepsie,

3- Le principe de la méthode de Delphes (Delphi en anglais) est

2- American Society of Anesthesiologists, score de la société que des prévisions réalisées par un groupe d’experts structuré
américaine des anesthésistes exprimant l’état de santé pré- sont généralement plus fiables que celles faites par des groupes
opératoire d’un patient. non structurés ou des individus (d’après Wikipédia).

HYGIÈNES • 2022 - VOLUME XXX - N° 6

344 Gestion du traitement de l’air pour les pratiques en développement de chirurgie « au cabinet » ou OBS

afin de répondre aux préconisations de la HAS et du Facteurs de risque spécifiques

HCSP dans l’attente d’une réglementation spécifique. et définition du niveau cible
Une des problématiques posées par ces aménage- Pour ce qui concerne la définition du niveau de per-
ments structurels concerne la ségrégation de la zone formance cible, les parties prenantes de ces projets
opératoire avec traitement d’air, et le niveau de per- pourront se référer à la norme française NF S90-
formance d’ensemble quant à la maîtrise de la conta- 351:2013 [8] relative aux zones à environnement maî-
mination aéroportée. Préconisée pour certains actes trisé, qui constitue précisément une méthode détail-
réalisables à partir du niveau technique 2 envisagée lée d’analyse des risques en vue de spécifier des
par la HAS, l’installation de ces zones à environne- moyens techniques et des niveaux de performance de
ment maîtrisé constitue un triple défi : traitement d’air. Si le cas spécifique de l’OBS n’est pas
• un défi technique et scientifique pour définir le abordé dans les différentes propositions de classes
niveau de performance adéquat en regard du de risque par activité, la norme précise bien que les
niveau de risque spécifique des actes pratiqués. En listes présentées ne sont pas exhaustives et qu’une
effet, les cibles de performance et les moyens d’y analyse de risque ad hoc et la prise en compte des
parvenir vont varier en fonction du niveau de risque recommandations des sociétés savantes sont néces-
environnemental associé à l’acte lui-même et aux saires dans tous les cas. À cet effet, le tableau des
conditions du local dans lequel il est pratiqué. Les valeurs guides de performance au repos en fonction
moyens techniques à mettre en œuvre sont donc de la classe de risque (Tableau II) pourra être revu à
gradués en fonction de cette analyse des risques ; la lumière d’une analyse des risques spécifique des
• un défi spatial dans des locaux potentiellement exi- actes chirurgicaux pratiqués dans le contexte de
gus ou enclavés : les installations de traitement d’air l’OBS et des recommandations de la Société française
avec des cibles de performance adaptées à la pra- d’hygiène hospitalière (SF2H) sur la qualité de l’air au
tique chirurgicale sont volumineuses (centrales, bloc opératoire et autres secteurs interventionnels
armoires) pour pouvoir assurer des débits d’air [9-10]. Nous proposons ci-dessous une réflexion ana-
suffisants. Elles sont potentiellement complexes, lytique pouvant servir de base générale. Le cas par-
avec des réseaux de gaines à faire courir entre les ticulier de la pratique chirurgicale en cabinet occa-
unités de ventilation et les zones de diffusion. Elles sionne, sur le plan de la maîtrise de la qualité de l’air,
nécessitent une enveloppe maîtrisée à l’échelle du une situation paradoxale avec des exigences contra-
local opératoire pour une efficacité optimale, non dictoires. D’une part, les actes éligibles à ce type de
soumise à des sources externes s’infiltrant ou des prise en charge comptent, ou compteront, parmi les
sources internes liées à la qualité de ses matériaux plus simples avec des interventions courtes et un
en termes de « nettoyabilité » ou de potentiel émissif ; nombre d’intervenants minimal. Cela peut plaider
• un défi budgétaire pour l’acquisition des systèmes pour la considération de niveaux de risque faibles, à
de traitement d’air, au-delà des équipements médi- savoir une zone à risque 1 sans traitement d’air par-
caux et du matériel nécessaires par ailleurs, avec ticulier nécessaire, voire à risque 2 avec le plus bas
des coûts connexes de travaux d’installation et niveau de traitement d’air et de performance consi-
potentiellement de cloisonnement des différents déré. D’autre part, s’agissant d’actes chirurgicaux, les
espaces techniques, ainsi que des coûts récurrents risques infectieux, hémorragiques ou fonctionnels ne
de maintenance et de qualification périodique. peuvent être écartés, avec des conséquences pouvant

Tableau II – Valeurs guides de performance au repos en fonction de la classe de risque.

Cinétique
Classe de Pression
Classe Classe de propreté d’élimination Schéma Taux
propreté différentielle
de risque microbiologique (M) des particules aéraulique de brassage
particulaire* (+ ou -)
(CP) (90%)
6 V/h d’air neuf
M1
4 ISO 5 CP 5 Unidirectionnel + vitesse d’air
<1 UFC/m3
adaptée sous flux
M10 15 Pa ±5 Pa Unidirectionnel
3 ISO 7 CP 10 >15 V/h
<10 UFC/m3 ou turbulent
M100
2 ISO 8 CP 20 Turbulent >10 V/h
<100 UFC/m3
*Classe de propreté particulaire ISO suivant la norme ISO 14644 partie 1.
ISO : International organization for standardization, organisation internationale de normalisation ; UFC : unité formant colonie ; V/h : volume
de pièce par heure.
Source : Association française de normalisation. Norme NF S90-351 - Établissements de santé - Zones à environnement maîtrisé - Exigences
relatives à la maîtrise de la contamination aéroportée. Saint-Denis, 2013. 67 p.

HYGIÈNES • 2022 - VOLUME XXX - N° 6

 Gestion du traitement de l’air pour les pratiques en développement de chirurgie « au cabinet » ou OBS 345

être dramatiques. Au-delà du risque pour la santé puissants en capacité de débit que le risque inférieur,
du patient, il convient de considérer que les risques le régime d’écoulement en flux turbulent, majoritaire-
juridiques et assurantiels sont entièrement suppor- ment mis en œuvre, reste plus simple et compact que
tés par le praticien, responsable de sa structure. De des installations assurant un flux unidirectionnel sur
plus, la conception initiale du cabinet et la difficulté de une grande surface utile.
maîtrise de l’aérobiocontamination des locaux direc-
tement adjacents à la zone opératoire peuvent faire Mise en pression positive de la zone
peser une pression environnementale importante sur opératoire, une nécessité ?
cette dernière. Cela peut plaider pour un rapproche- Enfin, de manière transverse, doit se poser la question
ment du niveau de risque de ceux retenus pour les du niveau de pression différentielle du local. Assurer
salles d’opération conventionnelles, à savoir risque 3 une surpression dans la zone opératoire protégée vis-
voire 4, plus hauts niveaux de performance considé- à-vis des locaux périphériques, tel que recommandé
rés. L’intérêt d’une classe de risque 4, qui impose un par défaut pour les différentes classes de risque de
système de type « flux unidirectionnel » englobant la la norme, constitue un enjeu technique et budgétaire
zone opératoire, le personnel médical intervenant et particulier dans le contexte du cabinet. Afin d’éta-
le matériel stérile en vue d’une maîtrise maximale de blir la pression positive différentielle recommandée
la qualité de l’air, a été récemment questionné par la de +15 Pa, il est nécessaire d’apporter de l’air neuf
SF2H [10] pour certaines salles d’opération conven- extérieur au local, idéalement conditionné en tem-
tionnelles. Ces installations, parmi les plus volumi- pérature s’il vient de l’extérieur du bâtiment, au détri-
neuses et coûteuses, ont vraisemblablement peu de ment d’un air recyclé local plus simple à mettre en
raisons d’être retenues pour les pratiques en cabinet œuvre, et de maîtriser, à haut niveau, l’étanchéité de
quelle que soit la spécialité concernée. À l’opposé l’enceinte de la zone opératoire (cloisons étanches,
dans l’échelle des solutions, la mise en œuvre d’une portes à faible taux de fuite, huisseries de fenêtre
classe de risque 2 peut s’avérer intéressante dans le très jointives, etc.). Ces dispositions complexes et, par
sens où elle constitue le premier niveau de traitement essence, coûteuses sont à envisager en considérant
d’air effectif et nécessite des installations plus conte- le niveau de risque environnemental potentiellement
nues en taille et en coût, et bien adaptées à un risque plus faible de l’OBS, la fréquence plus élevée des flux
environnemental faible à modéré. Cependant, la SF2H de personnes entrant et sortant qui occasionnent
souligne l’importance de la cinétique d’élimination des de toute façon des infiltrations fréquentes, et la plus
particules assurée par les systèmes dans les zones grande contrainte spatiale de locaux exigus freinant
opératoires, paramètre directement proportionnel voire prohibant la mise en œuvre de sas d’accès qui
au taux de brassage assuré (p. ex. débit d’air soufflé potentialisent l’effet protecteur des cascades de pres-
en m3/h dans le volume du local considéré). Ainsi, elle sion lors des ruptures d’enceinte (effet tampon sur
recommande de respecter un temps minimal déter- l’intensité des infiltrations). Une solution pourrait être
miné par ce paramètre entre deux interventions. Avec de favoriser au maximum un taux de brassage haut en
un objectif à 20 minutes pour 1 log d’abattement par- recyclage pour avoir la meilleure cinétique possible,
ticulaire dans une zone à risque 2, cette échelle de donc un impact moyen plus significatif sur l’aérocon-
temps peut entrer en conflit avec la vitesse de rotation tamination par rapport à l’effet protecteur d’une pres-
des patients dans le cabinet. Par ailleurs, la difficulté sion positive mise en péril trop fréquemment pour la
à maîtriser la contamination environnementale adja- pratique de ville. Dès lors, si une disposition déroga-
cente, associée à des entrées et sorties potentielle- toire s’appliquant à la mise en pression du local est
ment fréquentes, doit inviter à la prudence quant à ce dûment justifiée par l’analyse des risques, les sys-
paramètre pour limiter les effets des pics de pollution tèmes de traitement d’air peuvent être installés de la
(intégration de risque en amplitude et durée). La zone plus simple manière en recyclage intégral de l’air dans
à risque (ZAR) 3 intermédiaire constitue déjà le niveau le local. À cet effet, l’utilisation d’armoires et de puri-
de performance cible attendu dans la grande majo- ficateurs d’air mobiles autonomes pourra être envi-
rité des salles d’opération, avec l’atteinte d’une classe sagée à condition de vérifier leur capacité à atteindre
de propreté particulaire ISO 7 recommandée par la les autres paramètres cibles de performance (débit
SF2H pour les blocs polyvalents. Il s’agirait donc d’une et taux de brassage atteint en vue d’atteindre la classe
approche conservatrice par rapport aux pratiques ISO et la cinétique visées notamment). Par ailleurs,
des secteurs opératoires conventionnels. La cinétique il conviendra de vérifier l’adéquation de ces fourni-
d’élimination des particules de 10 minutes pour 1 log tures avec les préconisations connexes spécifiées
associée au taux de brassage augmenté par rapport par la norme : filtration terminale HEPA4 d’efficacité
au risque 2 apporte par ailleurs plus de robustesse au minimale H14 (risque 3 et 4), ou E10 (risque 2) ; niveau
système au regard de la contamination périphérique
et des fréquences de rupture d’enceinte. Si les sys- 4- High-efficiency particulate air : [Filtration] particulaire de l'air
tèmes de traitement d’air sont nécessairement plus à haute efficacité.

HYGIÈNES • 2022 - VOLUME XXX - N° 6

 346 Gestion du traitement de l’air pour les pratiques en développement de chirurgie « au cabinet » ou OBS

de pression acoustique d’ensemble compatible avec l’environnement (Figure 1). Dans le premier niveau de
le calme requis pour la pratique chirurgicale dans sécurisation de la qualité de l’air (A), un purificateur
le contexte du cabinet (pour référence, ≤48 dB(A) autonome simple est positionné directement dans le
préconisé en salle d’opération conventionnelle) ; et local accueillant la zone ou l’espace opératoire pro-
schéma aéraulique turbulent privilégié n’occasion- tégé. Le modèle d’appareil est sélectionné en fonction
nant pas d’inconfort thermique pour les occupants, du volume du local, des contraintes d’implantation et
maintenant des vitesses résiduelles faibles dans la des objectifs cibles de performance ZAR 2 ou ZAR 3
zone opératoire et limitant au maximum les zones moyennant une dérogation sur la pression positive.
mortes faiblement traitées dans le volume. Le deuxième niveau de sécurisation (B) voit le purifi-
cateur autonome utilisé contre une cloison permet-
Solutions graduées de traitement de l’air tant, par raccordement à travers celle-ci, l’apport
Des solutions de traitement d’air adaptables à un d’un air périphérique filtré par l’appareil pour assu-
usage en OBS sont disponibles sur le marché. Un rer une mise en pression positive du local en sus des
panel de solutions graduées pourra donc être envi- autres paramètres de performance. Si disponible,
sagé à partir d’équipements mobiles de traitement un asservissement de la ventilation du purificateur à
d’air et d’un éventuel aménagement modulaire de une mesure de la pression établie dans le local per-

Figure 1 – Mises en œuvre possibles du traitement d’air en cabinet.

A- Purificateurs
d’air autonomes
positionnés
directement dans
la zone opératoire
pour la traiter.

B- Purificateur d’air C- Ségrégation de

utilisé pour mettre la zone opératoire
en pression le local pressurisée et
accueillant la zone création d’un espace
opératoire et asservi « sas » par une cloison
à un boîtier de modulaire « salle
contrôle de pression. propre ».

D- Mini-
environnement
complet établissant
la zone opératoire
dans un volume de
conception aseptique
optimale.
Illustration présentée lors d’une session de l’innovation au cours du XXIIe Congrès national de la Société française d’hygiène hospitalière le 3 juin 2022 à Lyon par la société
Airinspace SE, Élancourt, France. Accessible à : https://www.sf2h.net/wp-content/uploads/2022/06/SF2H_2022_livre_des_resumes_FINAL.pdf (Consulté le 27-07-2022).

HYGIÈNES • 2022 - VOLUME XXX - N° 6

 Gestion du traitement de l’air pour les pratiques en développement de chirurgie « au cabinet » ou OBS 347

met une meilleure maîtrise de cet effet barrière. Le Conclusion

troisième niveau de sécurisation (C) reprend le prin- Avec un parcours chirurgical ambulatoire intégré
cipe précédent avec l’adjonction d’une cloison modu- aux établissements de santé déjà très développé et
laire de séparation, de qualité « salle propre » et dotée un retard majeur dans le développement de centres
d’une porte à débit de fuite contrôlé. Ce cloisonne- indépendants par rapport aux autres pays ayant
ment permet de créer une séparation physique de la dépassé les 70% de taux de chirurgie ambulatoire,
zone opératoire en renforçant l’étanchéité d’enceinte l’offre française devra se reposer pour partie sur
de celle-ci pour faciliter sa mise en pression. De plus, la chirurgie en cabinet pour converger vers le taux
la zone extérieure nouvellement délimitée peut ser- ultime de 80% anticipé par différents modèles inter-
vir de sas d’accès ou de stockage de matériel avec nationaux. Il reviendra donc rapidement aux auto-
une qualité d’air améliorée de proche en proche par rités de tutelle et aux sociétés savantes concernées
l’exfiltration d’air propre du local opératoire. Le qua- de confirmer et de compléter les actes éligibles à ce
trième niveau de sécurisation (D) est assuré par un mode de prise en charge par spécialité, ainsi bien sûr
mini-environnement complet, avec toutes les cloi- que les critères relatifs aux profils de patients à res-
sons périmétriques et le plafond en panneaux « salle pecter. En ce qui concerne le niveau d’environnement
propre ». La zone opératoire présente un niveau maxi- technique requis, plusieurs outils documentaires sont
mal d’asepsie. Au-delà du contrôle optimal de la pres- d’ores et déjà à disposition des parties prenantes qui
sion positive, l’atteinte des critères de performance réaliseront les analyses de risque spécifiques à cette
ZAR 4 (ISO 5, cinétique <5 min, <1 UFC/m3 au repos5) modalité chirurgicale. Parmi les nombreux enjeux de
est rendue possible en régime d’écoulement turbu- ces projets, le niveau de maîtrise de la qualité de l’air
lent par la combinaison d’un taux de brassage élevé sera à considérer avec attention et nous espérons
assuré dans le volume, et des propriétés non émis- que notre propos aura été éclairant. Des solutions
sives et à faible rétention des surfaces constitutives. sont en tout cas disponibles qui pourront satisfaire
graduellement aux exigences de maîtrise des risques
5- UFC : unité formant colonie. qui en découleront. ■

Références
1- Caisse nationale de l’Assurance maladie, Agence technique de traumatologique. Référentiel CNP-COT pour la pratique de
l’information sur l’hospitalisation. Mise en ligne de Visuchir, une l’Office Surgery. Paris, 2021. 1 p. Accessible à : https://www.
application pour visualiser l’activité chirurgicale, notamment sofcot.fr/sites/www.sofcot.fr/files/medias/documents/2021%20
ambulatoire, des établissements de santé [Internet]. Paris, 2018. Office%20Surgery.pdf (Consulté le 27-07-2022).
Accessible à : https://assurance-maladie.ameli.fr/presse/2018-12- 7- Haute Autorité de santé. Quels niveaux d’environnements
12-cp-visuchir-application (Consulté le 27-07-2022). techniques pour la réalisation d’actes interventionnels en
2- Haut Conseil de la santé publique. Virage ambulatoire : pour un ambulatoire ? Rapport d’évaluation. Saint-Denis, 2010. 104 p.
développement sécurisé [Internet]. Paris, 2021. Accessible à : Accessible à : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1024722/fr/rapport-
https://www.hcsp.fr/explore.cgi/avisrapportsdomaine?clefr=1078 quels-niveaux-d-environnements-techniques-pour-la-realisation-
(Consulté le 27-07-2022). d-actes-interventionnels (Consulté le 10-11-2022).
3- Code de la santé publique. Accessible à : https://www.legifrance. 8- Association française de normalisation. Norme NF S90-351
gouv.fr/codes/texte_lc/LEGITEXT000006072665 (Consulté le - Établissements de santé - Zones à environnement maîtrisé -
27-07-2022). Exigences relatives à la maîtrise de la contamination aéroportée.
4- Arrêté du 7 janvier 1993 relatif aux caractéristiques du secteur Saint-Denis, 2013. 67 p.
opératoire mentionné à l’article D. 712-31 du code de la santé 9- Société française d’hygiène hospitalière. Recommandations :
publique pour les structures pratiquant l’anesthésie ou la qualité de l’air au bloc opératoire et autres secteurs
chirurgie ambulatoire visées à l’article R. 712-2-1 (b), de ce même interventionnels. Hygiènes 2015;23(2). Accessible à : https://www.
code. Accessible à : https://www.legifrance.gouv.fr/loda/id/ sf2h.net/publications/qualite-de-lair-bloc-operatoire-autres-
LEGITEXT000006080858 (Consulté le 27-07-2022). secteurs-interventionnels (Consulté le 27-07-2022).
5- Direction générale de la santé, ministère de la Santé et des 10- Société française d’hygiène hospitalière. Avis n° 2018-02/SF2H
Solidarités. Guide de prévention des infections liées aux soins en du 23 mars 2018 relatif au traitement d’air au bloc opératoire
chirurgie dentaire et en stomatologie. Deuxième édition. Paris, pour la prévention du risque infectieux en chirurgie. Brest,
2006, 72 p. Accessible à : https://www.sfcd.fr//wp-content/ 2018. 10 p. Accessible à : https://www.sf2h.net/wp-content/
uploads/2019/06/IP20_guideDGSprevention_infections_liees_ uploads/2018/04/Avis_2018_02_SF2H_Traitement_air.pdf
aux_soins.pdf (Consulté le 27-07-2022). (Consulté le 10-11-2022).
6- Conseil national professionnel de chirurgie orthopédique et

Citation Historique
Laudinet N, Hartemann P. Gestion du traitement de l’air pour les Reçu 25 juillet 2022 – Accepté 28 octobre 2022 – Publié 15 décembre
pratiques en développement de chirurgie « au cabinet » ou « office- 2022
based surgery ». Hygiènes 2022;30(6);341-347.
Financement : les auteurs déclarent ne pas avoir reçu de finan-
Remerciements : les auteurs tiennent à présenter tous leurs cement.
remerciements à Mme I. Vezole pour la relecture critique du Liens d’intérêt : Nicolas Laudinet est directeur support clients
manuscrit. de la société Airinspace SE qui développe et commercialise des
équipements mobiles de traitement d’air.

HYGIÈNES • 2022 - VOLUME XXX - N° 6