Enuresie Contexte Maroc 184-20

Année 2020 Thèse N° 184/20
ASPECTS ÉMOTIONNELS ET COMPORTEMENTAUX DE L'ÉNURÉSIE

DANS LE CONTEXTE MAROCAIN
(A propos de 30 cas)
THESE
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 28/12/2020
PAR
Mr. Rachidi Larbi
Né le 25 Septembre 1988 à Errachidia
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

MOTS-CLÉS :
Énurésie - Dépression - Anxiété - Qualité de vie – Troubles du sommeil
JURY
M. HIDA MOUSTAPHA...................................................................... PRESIDENT
Professeur de Pédiatrie
M. AALOUANE RACHID.................................................................... RAPPORTEUR

Professeur de Psychiatrie
M. KHATTALA KHALID......................................................................
Professeur de Chirurgie pédiatrique
JUGES
Mme . AARAB CHADYA ....................................................................
Professeur agrégée de Psychiatrie
M .BOUT AMINE............................................................................... Membre Associé

Professeur Assistant de Neurologie
Aspects émotionnels et comportementaux De l’énurésie dans le contexte marocain Thèse N°184/20
LISTE DES ABREVIATIONS
ADD : Attention-Deficit Disorder
ADHD : Attention-Deficit Hyperactivity Disorder
CDI : Children’s Depression Inventory
CDRS : Children Depression Rating Scale
CHU : Centre hospitalier universitaire
DSM-III : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 3ème édition
DSM-IV : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème éditio
HAM-D : Hamilton Rating Scale for Depression
ICCS : International Children’s Continence Society
IMC : Indice de masse corporelle
MNE : Monosymptomatic Nocturnal Enuresis
NMNE : Nonmonosymptomatic Nocturnal Enuresis
ODD : Oppositional Defiant Disorder
OMS : Organisation mondiale de la santé
PedsQL : The Pediatric Quality of Life Inventory
PMNE : Primary Monosymptomatic Nocturnal Enuresis
SCARED : Screen for Children Anxiety Related Disorders
SNC : Système nerveux central
STAI : Spielberger’s State Trait Anxiety Inventory
TOC : Trouble obsessionnel compulsif
M.Rachidi Larbi 1
LISTE DES FIGURE
Figure 1: Classification de l'incontinence selon l'International Children's Continence
Society.
Figure 2: L’arbre urinaire.
Figure 3: La vessie chez la fille.
Figure 4: La vessie chez le garçon.
Figure 5: Description de la myo-architecture vésico-sphinctérienne.
Figure 6 1: l'innervation de la vessie et de l’urètre.
Figure 6 2. Exemple d’exploration urodynamique pathologique.
Figure 7 : Répartition des patients en fonction des tranches d’âge.
Figure 8 : Répartition des enfants selon le sexe.
Figure 9 : Répartition des enfants en fonction du niveau scolaire. .
Figure 10 : répartition des parents selon la situation maritale
Figure 11 : répartition des parents selon leur consanguinité
Figure 12 : répartition des pères en fonction du niveau scolaire
Figure 13 : répartition des mères en fonction du niveau scolaire
Figure 14 : répartition des parents en fonction du revenu mensuel
Figure 15 : répartition des enfants en fonction de l’âge d’acquisition de la propreté
Figure 16 : antécédent d’énurésie chez la fratrie
Figure 17 : antécédent d’énurésie chez les parents
Figure 18 : consultation médicale pour énurésie
Figure 19 : répartition selon le type d’énurésie
Figure 20: Répartition des enfants selon le type de l’énurésie.
M.Rachidi Larbi 2
Figure 21: Répartition des enfants en fonction du nombre des nuits humides.
Figure 22: Nombre de mictions nocturnes.
Figure 23: Nombre de mictions diurnes.
Figure 24 : Répartition des signes associés.
Figure 25 : La qualité du sommeil. .
Figure 26 : Résultat de l’examen clinique.
Figure 27: Répartition des enfants en fonction de leurs attitudes au cours de la
consultation.
Figure 28: Réaction des enfants envers leur énurésie.
Figure 29: Résultats d’ECBU.
Figure 30: Prévalence de la dépression chez les enfants.
Figure 31 : Prévalence de l’anxiété chez les enfants.
Figure 32: la qualité de vie totale chez les enfants énurétique.
Figure 33: Les domaines CSHQ de l’enfant énurétique.
M.Rachidi Larbi 3
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : les pathologies associées à l’énurésie.

Tableau 2: Facteurs socio-familiaux associés chez les 7 enfants.
Tableau 3: les pathologies trouvé lors de l’examen clinique des patients énurétique.
Tableau 4 : Tableau croisé entre la dépression et les caractéristiques
sociodémographiques et les données concernant la maladie.

Tableau 5 : Relation entre les caractéristiques sociodémographiques et les données
concernant la maladie et l’anxiété.
concernant la maladie et la qualité de vie physique et psychosocial.

concernant la maladie et la qualité de sommeil.
Tableau 8 : Tableau croisé entre la dépression et l’anxiété.
Tableau 9 : Tableau croisé entre l’anxiété et la qualité de sommeil.

Tableau 10 : Tableau croisé entre la dépression et la qualité de sommeil.
Tableau 11: Tableau croisé entre la dépression et la qualité de vie physique et psycho-
sociale.
Tableau 12: Tableau croisé entre l’anxiété et la qualité de vie physique et

psychosociale.
Tableau 13 : Tableau croisé entre la qualité de sommeil et la qualité de vie.

Tableau 14 : la prévalence de l’énurésie selon les pays.
Tableau 15: Age moyenne.

Tableau 16: Sex-ratio
Tableau 17: Antécédents familiaux d’énurésie.
Tableau 18: Réaction des parents.
Tableau 19: Prévalence de la dépression chez les enfants énurétiques. .
Tableau 20 : Tableau comparatif des différents facteurs explicatifs de la survenue de

la dépression.
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PLAN
M.Rachidi Larbi 5
INTRODUCTION.................................................................................................. 13
PARTIE THEORIQUE ............................................................................................. 16
I.DEFINITIONS …………………………… ............... ………………………………………….17
1. HISTORIQUE DE L’ENURESIE ............................... ............... .............................19
2. CLASSIFICATION DES TYPES D’ENURESIE..................... .......... ..........................22
2.1. Les énurésies isolées nocturnes ............................ ........ ........................22
2.1.1. La forme classique isolée du garçon ................. .. .............................22
2.1.2. La forme polyurique nocturne ........................... ..... .........................23
2.1.3. La forme primo- secondaire psychogène............... ...........................23
2.2. Les énurésies primaires d’immaturité vésicale .................... . ..................24
2.2.1. La forme pollakiurante ................................................. ...................24
2.2.2. La forme rétentionnelle .............................................. ......................24
II. RAPPEL ANATOMIQUE.......................................................... ......... .....................25
1. Les reins ...................................................................... ...................... ............25
2. L'uretère ....................................................................... ............ .....................26
3. La vessie ...................................................................... ....... ...........................26
3.1. Le dôme vésical ....................................................... ......... .........................27
3.2. La base vésicale .................................................... ................... ..................27
4. L'urètre ............................................................... ............ .................................27
5. Le dispositif sphinctérien de la vessie ................ ....... .......................................27
III. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE ................................................................................... 32
1. L’innervation de l'appareil vésicosphinctérien....................................... .............32
1.1. Innervation somatique .............................................................. ..... ............32
1.2. Innervation végétative ............................................................ ........ ............32
1.3. Système nerveux autonome et sa médiation neuropharmacologique...... .... 33
1.4. Les centres nerveux ................................................................... ........ ........36
M.Rachidi Larbi 6
2. La physiologie de la continence et de la miction................... ........ .....................36
2.1. Maturation physiologique et régulation de la miction ....... ......... .................36
2.2. Facteurs de la continence .................................................. .......... ...............38
3. L’acquisition de la propreté ................... ...... ....................................................40
3.1. Les facteurs somatiques ....... ........................ .............................................40
3.1.1. L'automatisme vésicosphinctérien . .. ....................................................40
3.1.2. Le contrôle volontaire ............................................... .... .......................40
3.2. Les facteurs psychologiques ....................................... ...... .........................42
IV. DONNES EPIDEMIOLOGIQUES ............................................................................ 44
1. La prévalence de l’énurésie ....................................................... ....................44
2. Répartition des énurétiques selon le sexe ........ ....... .......................................45
3. Répartition des énurétiques selon l’âge ........... ....... .......................................46
V. FACTEURS ETIO-PATHOGENIQUES .................................................................... 46
1. Le facteur familial et génétique ....................... ......... .......................................46
2. Le facteur psychosocial ................................. ....... ...........................................47
3. Le facteur vésical : l’immaturité vésicale ... ...... ................................................49
4. Le facteur sommeil ............................ ...... .......................................................51
4.1. Rappel sur le sommeil et son exploration ........ ........ ...............................51
4.2. L'organisation du sommeil ....................... ......... ......................................52
4.3. Le rapport sommeil - énurésie ......................... .......................................52
5. Le facteur hormonal : défaut de sécrétion d’ADH ......... ........ ...........................54
6. Autres facteurs ............. ...................................................................................55
VI. DIAGNOSTIC ................................................................................................... 57
1. Clinique ............ .... .........................................................................................58
1.1 L’interrogatoire ..................... .... ................................................................58
2.2 L’examen somatique ...... ...... .....................................................................61
M.Rachidi Larbi 7
2. Paracliniques ...................... ............................................................................62
3. diagnostique différentiel........... .............................. .......................................63
3.1. Fuites urinaires sans troubles mictionnels ........ .... ....................................63
3.2. Dysfonctions vésicales secondaires .................. .........................................63
3.3. Troubles de l'élimination urinaire ou troubles mictionnels fonctionnels. ..... 64
VII. TROUBLES ASSOCIES ........................................................................................ 66
1. Troubles dépressifs ..... .................................................................................67
2. Troubles anxieux ........................................... ..............................................69
2.1. L’anxiété de séparation ...... ...... ............................................................70
2.2. Le trouble hyperanxiété ...... .......... ........................................................71
2.3. Crise d’angoisse aigue/ Trouble panique ........... ....... ............................72
2.4. Trouble obsessionnel compulsif ................... ........ ................................73
3. Troubles phobiques ........................................... ...... ....................................74
3.1. Phobie sociale ............ ........ ..................................................................75
3.2. Phobie scolaire .......... ....... ....................................................................76
4. Troubles du comportement .............. .......... .................................................77
5. Trouble déficit de l’attention/hyperactivité .......... ........ ................................78
6. Autres troubles associés ....................... ............... ........................................80
6.1. baisse de l’estime de soi ..... .................... .............................................81
6.2. Troubles du développement et des apprentissages ........ .......................81
6.3. Troubles du sommeil .............. .......................................................... ....81
6.4. Troubles respiratoires ............ ........ ......................................................81
6.5. Manifestations cutanés ....... ..................................................................81
6.6. Obésité ........................... ......... ............................................................82
6.7. Troubles des relations socio-familiales ....... .......... ................................82
6.8. Allergie ...................................................... ...........................................82
M.Rachidi Larbi 8
VIII. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE ................................................................. 83
1. La prophylaxie ............................... .......... .........................................................83
2. Les traitements préconisés ...... ................. ........................................................84
2.1. Traitements non spécifiques ........... ............................................................84
2.2. Traitements spécifiques ............. .... ............................................................86
2.2.1. La desmopressine ............. .... ...............................................................87
2.2.2. Les systèmes d’alarme ... .... ..................................................................89
2.2.3. L’oxybutinine ................ ..... ..................................................................90
2.2.4. Les antidépresseurs tricycliques ...... ... ..................................................90
2.2.5. Les traitements combinés ............. ..... ...................................................91
3. Autres traitements ................................. ........ ...................................................92
4. Evaluation de la réponse au traitement ..... ........ ................................................92
IX. EVOLUTION ..................................... ........ .......................................................94
PARTIE PRATIQUE ............................................................................................... 96
I/ MATERIEL ET METHODES ................................................................................. 97
1. Objectifs de l’étude ...... ............................................................................... .....98
2. Population d’étude ......... .................................................................................. 98
2.1. Critères d’inclusion… .................................................................................. 98
2.2. Critères d’exclusion .................................................................................... 98
3. Recueil des données ...... ....................................................................................99
4. Les échelles psychométriques ................... ......................................................100
4.1. L’échelle de la dépression (CDRS)...... .........................................................100
4.2. L’échelle de L’anxiété (SCARED)............... ...................................................101
4.3. Evaluation de la qualité de vie : ..................... ..........................................102
5.4. Evaluation des habitudes de sommeil des enfants: ................ ....................103
5. aspects éthiques……… ..... ………………………………………………………………….105
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6. Analyse statiques… . …………………………………………………………………………105
II. RESULTATS .................................................................................................. 106
1.Etude descriptive. ............................................................................................ 107
1.1. Données sociodémographiques ................................................................... 107
1.1.1. Âge .......... .. ..............................................................................................107
1.1.2. Le sexe ........... . ........................................................................................107
1.1.3. Le niveau scolaire ............... .. ...................................................................108
1.1.4. Données concernant les parents ....... .. ......................................................108
1.1.4.1. L’âge ......................................... .........................................................109
1.1.4.2. La situation maritale ................ ...........................................................109
1.1.4.3. Consanguinité ........................ ............................................................109
1.1.4.3. Consanguinité : ...................................................................................... 110
1.1.4.5. Activité professionnelle et niveau socio-économique ........................112
1.1.5. Antécédents ....................... .... ..................................................................113
1.1.5.1. L’âge d’acquisition de la propreté ..... .. ...............................................113
1.1.5.2. Antécédents familiaux ................. .......................................................113
1.1.5.3. Antécédents personnels .....................................................................115
1.1.5.4. Réactions des Parents .................. .. ....................................................115
1.1.5.5. Consultation médicale pour énurésie ........ ..........................................115
1.2. Caractéristiques cliniques ............................................................................ 116
1.2.1. Type de l’énurésie ................................ .................................................116
1.2.2. Facteurs socio familiaux .................... ....................................................117
1.2.3. Rythme de l’énurésie .................... .........................................................118
1.2.4. Fréquence des mictions ...... ..................................................................118
1.2.5. Symptomes associés ..............................................................................121
1.2.6. La qualité du sommeil ......... .................................................................121
M.Rachidi Larbi 10
1.2.7. L’examen clinique ................ ................................................................121
1.2.8. Examen psychiatrique ......................... ..................................................123
1.3. EXAMENS PARACLINIQUE .................................................................... .. .......124
1.3.1. Bandelettes urinaires .............. ........................................... ...................124
1.3.2. Examen cytobactériologique des urines ................... ... .........................124.
1.3.3. La glycémie ............................... ........ ...................................................124
1.3.4. Autres examens complémentaires ..........................................................125
1.4. CONDUITE THERAPEUTIQUE .................... ......... ............................................125
1.4.1. Les mesures hygiéno-diététiques ....... ...................................................125
1.4.2. Les traitements médicamenteux ....... ....................................................126
1.4.3. La psychothérapie .............................. ..................................................126
1.5. Les échelles psychométriques ................... .......... .........................................127
1.5.1. Echelle de la dépression « CDRS » ............ ..............................................128
1.5.2. Echelle de l’anxiété « SCARED » ...............................................................128
1.5.3. Echelle de la qualité de vie « PedsQL4.0 » ................................................129
1.5.4. L’échelle des Habitudes de sommeil des enfants
(CSHQ).............. ..................................................................................... .............129
2. Etude analytique........................................................................................... 131
2.1. Analyse uni-variée des facteurs de risque de la dépression ............... .... .......131
2.2. Analyse uni-variée des facteurs de risque de l’anxiété ........... ... ...................132
2.3. Analyse uni-variée des facteurs de risque de l’altération de la qualité de vie
Physique et psychosociale ................. .................. ...............................................133
2.4. Corrélation entre les différents troubles ………………………………… ... ……….136
III. DISCUSSION ................................................................................................ 139
1. Argumentation ...................................... ...... ...................................................140
2 Discussion des principaux constats ................................................................. 140
M.Rachidi Larbi 11
2.1. Données sociodémographiques……… .. ………….. ……………………………..143
2.1.1. L’âge et le sexe… .............. ……………………………………………………..143
2.1.2. Les antécédents familiaux……………… ......................... …………………144
2.1.3. Réaction des parents ………………… ..................... ………………………..145
3. Facteurs de risque de la dépression ............ ........... .........................................146
4. Facteurs de risque de l’anxiété .... ............. ......................................................149
5. Qualité de vie ............................ ............ ........................................................150
6. Habitudes de sommeil .......... ........... ..............................................................152
9. Recommandations ................. ...................... ..................................................153
8. Perspectives ........................ ................................ ...........................................153
7. points forts et limites de l’étude ........ . ...........................................................153
CONCLUSION .................................................................................................. 155
RESUMES.......................................................................................................... 157
ANNEXE ........................................................................................................... 163
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................. 185
M.Rachidi Larbi 12
INTRODUCTION
M.Rachidi Larbi 13
Les étapes que l’enfant aura à traverser tout au long de son enfance sont
nombreuses et quelques-unes sont plus complexes que d’autres.
La phase de l’acquisition de la propreté est vraiment préoccupante, et pour les
parents, et pour l’enfant.
L’acquisition du contrôle vésico-urétral est soumise à la fois : à l’influence
conjointe de la maturation physiologique, du développement psychologique et de
l’éducation des parents.
Par l’acquisition du contrôle sphinctérien, à travers le mécanisme de
l’intériorisation des lois imposées par l’éducation, l’enfant apprend également une
certaine autonomie, qui peut être source de fierté.
la petite enfance est une période pendant laquelle l’enfant doit acquérir un
nombre considérable de compétences essentielles au développement de son
autonomie, parmi lesquelles l’apprentissage de la propreté [1].
L’énurésie est la première étiologie des fuites urinaires de l’enfant [2]. Elle est
souvent mal vécue par l’enfant et source d’inquiétude pour les parents. C’est un
symptôme qui cache un trouble sous-jacent chez l’enfant, qui entraine plusieurs
réactions chez les parents. Les parents ont tendance à punir, à humilier, à frapper
l’enfant et l’accuser d’être sale et de ne pas faire assez d’efforts pour retenir ses
urines et aller aux toilettes. Or, c’est parfois l’éducation inadéquate des parents qui
peut provoquer l’énurésie.
La définition exacte de l’énurésie a été révisée tout au cours des années. Le
dernier changement de terminologie a été fait en 2006 par la Société Internationale
de la Continence de l’Enfant (ICCS), et le rapport de l'ICCS qui a été mis à jour en 2014,
l’énurésie est maintenant située sous le terme « incontinence intermittente ».
L’utilisation du terme "énurésie" est recommandée afin de définir l’incontinence
nocturne intermittente, toutefois " l’énurésie nocturne" pourrait être utilisée pour plus
M.Rachidi Larbi 14
de clarté. Cependant, il a été recommandé que l’utilisation du terme "énurésie diurne"
devrait être évitée et utiliser plutôt le terme "incontinence diurne" [3,4]. Depuis ce
rapport, il y a eu une réduction de l'utilisation de "énurésie" sans "nocturne", résultant
en un consensus sur l’utilisation systématique du terme "enuresis nocturna" (ou
énurésie nocturne).
La prévalence de l’énurésie nocturne est comprise entre 15 et 25% à 5 ans. Bien
que son taux de résolution spontanée est de 15% par an, la maladie persiste jusqu’à
l’âge de 15 ans chez 0,5-1% de la population atteinte
Afin de briser les tabous, sensibiliser le public sur l’impact de l’énurésie,
systématiser le dépistage et donner un écho mondial à ses conséquences, l’ICCS
(Société Internationale de l’Incontinence de l’Enfant) et l’ESPU (Société Européenne
d’Urologie Pédiatrique) ont annoncé le 17 octobre 2015 le lancement de la première
Journée Mondiale de l’Énurésie lors du 26 -ème Congrès de l’ESPU qui a eu lieu à
Prague. La signature de cette première journée mondiale est « Il est temps d’agir »
pour souligner le fait que beaucoup de progrès restent encore à faire en termes de
diagnostic et de prise en charge. Elle marque ainsi le début d’une prise de conscience
mondiale afin de permettre aux familles qui font face à ce problème de retrouver de
la sérénité. A partir de 2016, cette journée aura lieu tous les ans au mois de mai [5].
Au Maroc, sur le plan épidémiologique, on ne dispose que de quelques études
sur la prévalence de l’énurésie, la façon dont elle est perçue et les démarches des
familles face à ce trouble.
Dans le but d’éclairer les aspects émotionnels et comportementaux de l’énurésie
dans le contexte marocain,nous avons mené une étude descriptive et prospective aux
services de psychiatrie au CHR d’Er-Rachidia.
L’objectif de notre travail vise essentiellement à présenter des stratégies de
prévention et des moyens d’intervention chez la population étudiée. Pour permettre
M.Rachidi Larbi 15
une meilleure prise en charge thérapeutique. Tout en gardant à l'esprit que : améliorer
une énurésie c'est rendre un immense service à l'enfant et à sa famille [6].
PARTIE THEORIQUE
M.Rachidi Larbi 16
I. Définition :
L’énurésie de l’enfant reste un sujet très controversé et loin de faire l’unanimité.
Il faut d’emblée insister sur le fait qu’il existe chez l’enfant non pas une seule
énurésie, mais des énurésies. [7]
La définition de l’énurésie est stricte depuis la standardisation de la
terminologie du bas appareil urinaire chez l’enfant et l’adolescent, proposée par
l’International Children’s Continence Society (ICCS) [8] et adoptée par l’Association
française d’Urologie. [9]
L’énurésie nocturne est une incontinence intermittente d’urine exclusivement
pendant le sommeil (nuit ou sieste) chez un enfant âgé d’au moins 5 ans. L’énurésie
est primaire si l’enfant n’a jamais eu de période de continence pendant au moins 6
mois. Elle est secondaire si l’incontinence apparaît après 6 mois de contrôle
mictionnel.
L’énurésie est dite mono symptomatique ou isolée si l’enfant n’a aucun
symptôme relevant du bas appareil urinaire, en particulier diurne (Incontinence
diurne, plus de 7 ou moins de 4 mictions par jour, urgences mictionnelles, difficultés
à l’initiation ou lors de la miction, faiblesse du jet, nécessité de manœuvres de
pression abdominale pour faciliter le jet, douleurs mictionnelles, sensation de vidange
vésicale incomplète, gouttes retardataires).
Seule la nycturie (réveil nocturne par un besoin mictionnel) peut être associée à
l’énurésie primaire ou isolée.
La définition de l’énurésie primaire ou isolée exclut donc tous les symptômes
rapportés en encadré ci-dessous. Ces symptômes sont des signes d’incontinence
M.Rachidi Larbi 17
intermittente diurne/nocturne par dysfonctionnement de l’élimination d’urine,
primitive ou secondaire. Le terme d’énurésie diurne doit être évité [10].
Figure 1 : Classification de l'incontinence selon l'International Children's Continence
Society
M.Rachidi Larbi 18
1. Historique de l’énurésie :
Aussi vieille que l'être humain, l'énurésie a été présente dans toutes les
civilisations : depuis 3 500 années, Aristote d’écrivait que l’urine pouvait s’échapper
pendant le sommeil profond chez l’enfant, Le remède proposé était à base de moelle
de roseau que l'on administrait à l'enfant et à la nourrice. À la civilisation byzantine
par le célèbre chirurgien Paul d'Egine (620 – 680 avant J C) explique l’énurésie par la
relaxation des muscles du col vésical et recommande des boissons toniques tels que
vains et huiles avec abstention des boissons réfrigérantes [12].
Dès le XVème siècle, de nombreux traités sur l'énurésie furent écrits. Le premier
fut rédigé par Paulus Bagelardus. Il voyait tout le problème à la lumière de la doctrine
galénique des humeurs. Son hypothèse étiologique était une faiblesse du col de la
vessie. Ce concept survivra jusqu'au XIXème siècle et même jusqu'à nos jours, dès
1642, la thérapie d'organe sous forme de vessie d'animal pulvérisée fut
recommandée.
A partir du XVIIIème siècle, les travaux pédiatriques deviennent plus nombreux
et plus détaillés. Les éléments magiques disparaissent de la pharmacopée. L’esprit
«anatomique » influence de plus en plus la pratique médicale quotidienne, y compris
en ce qui concerne l'énurésie. Thomas Dickson fut le premier à rapporter l'efficacité
de l'application de ventouses sur la région sacrale d'enfants énurétiques.
Au début du XIXème siècle, les connaissances de la physiologie et de la
pathologie infantile vont évoluer grâce à l'observation clinique. La thérapeutique était
encore réduite à l'utilisation de quelques drogues et aux rudiments de la
M.Rachidi Larbi 19
phytothérapie : rhusglabrum (espèce d’arbre de la famille des anacardiacées appelées
aussi Vinai grillé) était un astringent recommandé.
Les quatre drogues les plus utilisées pour leur effet tonifiant sur les muscles
vésicaux furent :
 La strychnine,
 La belladone dans toutes ses formes, per os, suppositoires ou emplâtres
 placés sur la région sacrale.
 l'hydrate de chloral
 Les cantharides: on y avait recours quand les trois premiers traitements
 échouaient.
L'hydrate de chloral était préféré à la belladone pour son action plus rapide et
parce qu’il ne produisait ni diarrhées, ni troubles de la vision.
Certains médecins préféraient une approche plus physique du problème:
ventouses appliquées sur la région sacrale, prohibition de la position couchée
pour prévenir la descente du trigone vésical.
D'autres recommandaient un angle de 45° degrés entre le corps et le bassin en
urinant pour empêcher l'urine d'entrer dans l'urètre.
Si aucune de ces techniques n'était efficace, l'orifice de l'urètre était cautérisé
par du nitrate d'argent afin de le rendre plus sensible au passage de l'urine.
Pensant à une diminution de la capacité vésicale, certains recommandaient de
distendre progressivement la vessie avec de l'eau.
Les organes génitaux ont aussi intéressé les thérapeutes de
l'énurésie:
introduction d'anneaux dans le vagin derrière l'hymen chez la fille,
introduction d'appareil dans le rectum afin de comprimer la prostate chez le garçon.
Avec l'invention de l'électricité, de nouvelles thérapeutiques furent élaborées:
électrodes placées sur le pubis et le sacrum, introduction d'une bougie métallique
M.Rachidi Larbi 20
dans la vessie et passage d'un courant faradique jusqu'à la limite de la tolérance du
patient.
En 1830, Nye fut le véritable père du «pipi-stop ». Il fixa l'un des pôles d'une
batterie électrique à une éponge humide ou à une plaque métallique placée entre les
épaules du patient et l'autre à une éponge sèche placée sur le méat urinaire.
Lorsque l'éponge est sèche, aucune électricité ne passe et le patient dort.
Lorsqu'il commence à uriner, l'éponge est mouillée et devient conductrice. Le circuit
est alors complété par le corps du patient. Le son d'une cloche réveillera le patient.
D'autres méthodes de conditionnement furent aussi proposées: libération d'un
petit jet d'eau froide contenu dans des tablettes se dissolvant au contact de l'urine.
La libération par la même méthode d'un gaz hilarant connut aussi un grand
succès.
En 1904, P faundler, médecin allemand, équipa un lit d'un matelas avertisseur
afin de signaler aux parents que l'enfant commençait à mouiller son lit, ce fut la
première description du « pipi stop» dans sa forme actuelle.
Malgré des milliers d'années de reconnaissance du problème, il est clair à partir
de la littérature actuelle que l'étiologie est mal comprise et qu’il y a eu quelques
avancées thérapeutiques. Dans la plupart des cas, l'étiologie "vraie" n’est pas encore
connue et le taux de succès des traitements n’est pas satisfaisant.
On retrouve l’énurésie sur tous les continents, elle touche toutes les classes
sociales, en particulier les démunis. Elle a souvent une incidence familiale. De tout
temps l'énurésie a frappé les imaginations, donné lieu à des interprétations variées et
débouchées sur des traitements parfois barbares. La diversité de ces traitements en
dit long sur la richesse des hypothèses pathogéniques proposées, au cours des
siècles.
D'une façon générale, ces hypothèses se sont concentrées sur le psychisme de
l'enfant, la qualité de son sommeil, la fonction de sa vessie et d'éventuels troubles de
sa diurèse [13].
M.Rachidi Larbi 21
Dans le cadre de la médecine moderne, on remarque que l’énurésie était
longtemps ignorée ou oubliée par les médecins, et qu’elle n’occupait qu’une faible
place dans les traités et les livres . Actuellement, le corps médical s’est réapproprié le
problème et a réalisé de nombreux progrès essentiellement en matière
physiopathologique. Ainsi, cette pathologie est mieux comprise et la grande majorité
des enfants atteints peuvent être traités par des thérapeutiques adaptées [14, 15,16]
2. Classification des types d’énurésies
Au- delà des modalités de leur survenue (énurésie primaire ou secondaire),
plusieurs classifications des énurésies ont été proposées. Elles se basent sur les
données de l’interrogatoire et de l’examen clinique, en insistant sur la nécessité de
séparer entre
les énurésies isolées et les énurésies associées. [7,69,82,72]
Selon Cochât et Lenoir, il existe deux classes d’énurésie:
2.1. Les énurésies isolées nocturnes:
C’est une miction complète, involontaire, survenant à une fréquence variable
Mais le plus souvent toutes les nuits. Chez l’enfant endormi, l’impériosité et le besoin
ne suffisent pas toujours à le réveiller. La vigilance, responsable de la réaction
sphinctérienne, fait défaut entraînant ainsi l’inondation. [114, 115, 116, 117]
Elle ne s’accompagne pas de troubles mictionnels diurnes : pas de fuites, pas
de pollakiurie, pas d’impériosité. Elle représente la forme la plus fréquente dans la
majorité des séries [7, 72, 66, 113,115].
On peut distinguer :
2.1.1. La forme classique isolée du garçon :
Le plus souvent primaire, familiale, elle est associée à un trouble du sommeil
profond, pèsent en début de nuit, ce qui explique la survenue unique de la «
fuite » à un moment électif de la nuit. Elle se produirait quand l'éducation
M.Rachidi Larbi 22
sphinctérienne a été incorrecte, ne tenant pas compte du développement
psychomoteur de l'enfant, ou lorsqu'elle a été néfaste dans la forme. Aussi la trouve-
t- on plus fréquemment dans les milieux défavorisés. L'examen évaluera l'état de
maturation psychomotrice de l'enfant (marche, langage,) et les conditions
psychologiques de l'apprentissage de la propreté.
2.1.2. Forme polyurique nocturne :
Dans la littérature elle représente 25% à 30% des énurésies nocturnes [38], 5,8%
dans notre série. Elle est caractérisée par la survenue de plusieurs mictions au cours
de la nuit avec une dilution progressive des urines. Souvent, elle est associée à un
trouble de la sécrétion nycthémérale de l’hormone antidiurétique (ADH). En effet,
l’augmentation de la sécrétion de l’ADH, qui est observée la nuit chez le sujet normal,
n’existe pas chez les énurétiques qui vont présenter alors une polyurie nocturne
progressive et de multiples mictions.
2.1.3 Forme primo-secondaire psychogène :
Elle est souvent déclenchée ou aggravée par un stress d’ordre familial,
traduisant des problèmes psychologiques et affectifs. Elle constitue une manifestation
d’angoisse, un mode de réponse inconscient de l’enfant face à une situation
relationnelle perturbée.
Cette énurésie fréquemment rencontrée dans les milieux aisés et par manque
de disponibilité de la mère.
Lors d’une étude réalisée en Nouvelle Zélande, l’énurésie psychogène
secondaire représente 7,9% des cas . [120]
Dans notre étude ce type d’énurésie était rapporté par 31,8% des enfants.
M.Rachidi Larbi 23
2.2. L'énurésie primaire d'immaturité vésicale :
Cette énurésie s’accompagne de troubles mictionnels diurnes. Pratiquement
aussi fréquente que l’énurésie nocturne isolée [7].
Ils sont retrouvés par l’interrogatoire de l’enfant et de l’entourage. Il s’agit d’une
impériosité, d’une pollakiurie et de petites fuites d’urines, responsables de la
classique « culotte mouillée».
Lors d’une étude faite en Suisse en1997, dans un groupe de 55 filles ayant des
bactériuries dites asymptomatiques, on a trouvé par une anamnèse.
mictionnelle détaillée que 50% de ces enfants avaient une énurésie diurne, 42%
un flux anormal, 71% avaient une vidange vésicale incomplète, et 75% avaient une
instabilité vésicale.
Dans la pratique courante, deux types de comportements chez les enfants
porteurs de vessies immatures peuvent être distingués:
2.2.1. La forme pollakiurante :
L’enfant soumis à un besoin impérieux qui l’oblige d’uriner. Il
atteint difficilement les toilettes et perd quelques gouttes en chemin. Il
développe
souvent un véritable automatisme d’où est exclu cet effort de retenue
volontaire, qui empêche ou retarde l’acquisition de la propreté diurne et entretient la
pollakiurie.
2.2.2. La forme rétentionnelle :
A force de se retenir, certains enfants développent une
M.Rachidi Larbi 24
hypertonie sphinctérienne striée et deviennent rétentionnistes. La vessie
augmente sa capacité et ne se vide qu’une fois ou deux par 24 heures. Cette forme
est presque
toujours le fait d’une mauvaise éducation vésicale chez des enfants au départs
spontanément pollakiuries. La dysurie n’existe pas dans ce tableau
d’immaturité
vésicale où la synergie vésico-sphinctérienne est conservée. Ceci est dû au fait
que même si le sphincter strié est hypertonique en dehors des mictions, il se relâche
lors de l’évacuation de la vessie.
III. RAPPEL ANATOMIQUE :

L'appareil urinaire, situé à l'extérieur de la cavité péritonéale, est constitué par
différents organes:
 Les deux reins qui excrètent l'urine en continu,
 Les uretères qui conduisent l'urine excrétée des reins vers la vessie,
 La vessie qui sert de réservoir à l'urine entre deux mictions,
 L'urètre qui permet l'évacuation de l'urine à l'extérieur.
 La figure 2 présente d’une manière simplifiée le système urinaire.
1. Les reins
Les reins sont deux organes pairs situés de part et d'autre de la colonne
vertébrale dans le tissu rétropéritonéal, depuis le niveau de la onzième vertèbre
dorsale jusqu'à celui de la deuxième vertèbre lombaire; le gauche étant situé un peu
plus haut que le droit.
M.Rachidi Larbi 25
Chaque rein pèse environ 140 grammes chez l'adulte, soit 1/500ème du poids
corporel. Chez le jeune enfant, les reins sont proportionnellement plus volumineux et
situés plus bas par rapport à la colonne vertébrale.
La longueur est d'environ 10 centimètres par 6 centimètres de large et 4
centimètres d'épaisseur, Leur couleur est violacée.
2. L'uretère
C'est un conduit rétro péritonéal d'environ 25 centimètres de long qui amène
l'urine du rein à la vessie. Il y a un uretère pour chaque rein. Ils prennent naissance
au niveau des bassinets du rein pour se terminer dans la vessie après un trajet oblique.
Ils jouent un rôle anti reflux.
Les deux orifices urétéraux sont séparés l'un de l'autre de deux centimètres
seulement.
3. La vessie:
Elle est située dans la loge antérieure du pelvis, en arrière de la symphyse
pubienne.
Chez l’homme, la vessie repose sur la prostate qui la sépare du plancher
pelvien.
Chez la femme, la vessie se situe sur la face antéropostérieure du vagin.
Vide, la vessie mesure environ 6 cm de longueur et 5 cm de largeur. Pleine, elle
double de dimensions.
Les figures 3 et 4 montrent les quelques différences existant entre la vessie
chez le garçon et la fille.
Il s’agit d’un réservoir dont la capacité anatomique maximale est de 2 à 3 litres.
La capacité physiologique varie en 150 et 160ml selon les individus, mais le plus
souvent, dès que la vessie atteint un remplissage d'environ 350ml, le besoin d'uriner
se fait sentir.
M.Rachidi Larbi 26
Elle est constituée de deux parties : le dôme vésical, ou détrusor, partie mobile
et la base, ou trigone, partie fixe.
3.1. Le dôme vésical :
Souple, mobile, extensible et contractile, il permet le remplissage, le stockage
et la vidange. Il est constitué de trois couches musculaires lisses : deux longitudinales
interne et externe, une circulaire moyenne formant le détrusor.
3.2. La base vésicale :
Elle est constituée de fibres musculaires lisses circulaires entourées de fibres
longitudinales. La couche circulaire au niveau du col vésical forme un épaississement
annulaire : le sphincter lisse du col. Cette base joue un rôle important dans la
continence. Pendant la miction, elle est transformée en entonnoir vers lequel
convergent naturellement les forces émanées de la contraction détrusorienne.
4. L'urètre :
Canal d'évacuation de la vessie, l'urètre fait suite au col vésical.
Chez la fille, il est simple et court : s'étend du col de la vessie à la vulve, traverse
le plancher périnéal et s'ouvre en avant du vagin.
Chez le garçon, il est complexe et long, commence au niveau du col de la vessie
et se termine à l'extrémité de la verge, traverse la prostate, s'entoure ensuite
complètement par le sphincter strié, puis traverse le plan musculo-aponévrotique du
périnée. Il pénètre dans une gaine érectile, le corps spongieux, qui l'entoure jusqu'à
son extrémité.
5. Le dispositif sphinctérien de la vessie :
M.Rachidi Larbi 27
L'urètre est constitué d'un tissu conjonctif assez dense et de fibres musculaires
lisses et striées formant le dispositif sphinctérien de la vessie.
Les fibres musculaires lisses du col de la vessie et de l'urètre sont disposées sur
deux plans :
 La couche interne forme un manchon de fibres longitudinales qui interviennent
lors de la miction en ouvrant le col et en raccourcissant l'urètre.
 La couche externe, ou sphincter lisse, est formée de fibres circulaires qui
participent à la continence en assurant l'occlusion du col et de l'urètre.
Le sphincter strié double extérieurement le sphincter lisse. Il assure deux
fonctions : d'une part il permet le maintien d'une activité urétrale tonique permanente
et d'autre part il assure la contraction volontaire.
On trouve dans la figure 5 une présentation de la myo-architecture vésico-
sphinctérienne.
L’alternance des deux phases : remplissage et évacuation est assurée par un
bon fonctionnement du dispositif sphinctérien de la vessie.
Tout cet ensemble se situe dans l'enceinte abdominale. La vessie et l'urètre sont
maintenus en place, d'une part par de nombreux ligaments dont les principaux sont
les ligaments pubo-vésicaux, les ligaments pubo-urétraux, les ligaments sacro-
urétraux et, d'autre part, par le plancher pelvien.
Tout facteur modifiant cette anatomie peut entraîner l'incontinence urinaire.
[17] [18][19][20][21][22]
M.Rachidi Larbi 28
Figure 2: L’arbre Urinaire[19]
Figure 3: La vessie chez la fille[19]
M.Rachidi Larbi 29
Figure 4: La vessie chez le garcon [19]
M.Rachidi Larbi 30
Figure 5: Description de la myo architecture vésico-sphinctérienne [22]
A. couche longitudinale interne, prolongée longitudinalement dans l'urètre.

B. Couche circulaire moyenne formant la charpente de la base vésicale.
C. couche longitudinal externe dispose en deux faisceaux (antérieur et
postérieur), prolongés obliquement dans l'urètre.
D. trigone superficiel, formé l'épanouissement des fibres musculaires de
l'uretère
E. sphincter strié chez l’homme et, en médaillon, chez la femme. En
encerclé,rôle des fibres musculaires lisses cervico- urétrales dans
l'occlusion et l'ouverture du col, dans lesthéories mécanicistes.
M.Rachidi Larbi 31
IV. RPPEL PHUSIOLOGIQUE :

L’équilibre vésico-sphinctérien nécessite trois conditions: la vessie doit contenir
les urines fermement, les expulser facilement et protéger le haut de l'appareil urinaire
de tout reflux.
Les phases de remplissage et d'évacuation des urines dépendent de l'intégrité
des propriétés vésico-élastiques de la vessie et de son contrôle neurologique.
La miction est la commande permettant l'évacuation complète et périodique des
urines en dehors de la vessie. Cette action, intégrée au niveau de la moelle sacrée et
dorso-lombaire, est soumise à un double contrôle neurologique permanent
automatique, réflexe et volontaire. [23]
1. L’innervation de l'appareil vésicosphinctérien:
Comme le montre la figure 6 de manière simplifiée, l'appareil vésico-
sphinctérien reçoit une double innervation : somatique et végétative (sympathique et
parasympathique). [23] [24] [25]
1.1 Innervation somatique
Elle concerne la musculature striée, c’est-à-dire le plancher périnéal et les
sphincters striés. Le centre médullaire est localisé dans le noyau d’Onuf, à la base de
la corne antérieure de S2 à S4. Les neurones traversent le plexus honteux et forment
le contingent moteur du nerf pudendal. Quelques uns pourraient emprunter le trajet
des nerfs pelviens.
1.2 Innervation végétative
Schématiquement, les neurones sympathiques, venus du centre dorsolombaire,
(T10 à L1) empruntent le trajet des nerfs hypogastriques et «synapses » dans le plexus
hypogastrique supérieur, alors que les neurones parasympathiques en provenance du
M.Rachidi Larbi 32
centre sacré (S2 à S4) empruntent le trajet des nerfs pelviens et « synapses »dans le
plexus hypogastrique inférieur.
Il existe bien quelques exceptions à ce schéma ; mais dans l’ensemble on peut
assimiler les nerfs hypogastriques au sympathique, les nerfs pelviens au
parasympathique, et considérer le plexus hypogastrique inférieur comme une
structure commune.
1.3 Système nerveux autonome et sa médiation neuropharmacologique
Le système « nerveux autonome » est une structure anatomiquement et
fonctionnellement très complexe par la densité des terminaisons nerveuses, la nature
des neurotransmetteurs qu’elles libèrent et la spécificité des récepteurs
pharmacologiques pré- et post-synaptiques.
La noradrénaline est le médiateur des voies sympathiques. Les récepteurs
adrénergiques sont classés en deux types, alpha et bêta, selon qu'ils provoquent une
contraction ou une relaxation de la fibre musculaire lisse.
L'acétylcholine est le médiateur chimique des voies parasympathiques. Les
récepteurs cholinergiques au niveau du bas appareil urinaire sont de type
muscarinique. Leur distribution est très inégale au niveau des structures vésico-
sphinctériennes, ce qui a pour conséquence une action très variable des influx
stimulateurs.
Au niveau du détrusor, les récepteurs parasympathiques cholinergiques et
sympathiques bêtas adrénergiques prédominent.
La densité des terminaisons est pauvre dans l’urètre. Il s’agit de terminaisons
adrénergiques et cholinergiques en particulier dans l’urètre féminin qui,
contrairement à l’urètre masculin, recevrait, selon certains auteurs, une innervation
presque exclusivement cholinergique.
M.Rachidi Larbi 33
La stimulation des récepteurs cholinergiques et alpha adrénergiques entraîne
une contraction de la région où ils se situent alors que la stimulation des récepteurs
bêta adrénergiques est le support de la relaxation : ainsi,
 La stimulation du système parasympathique provoque une contraction vésicale
et son inhibition, un relâchement du détrusor.
 La stimulation sympathique bêta provoque un relâchement vésical et à l'inverse
son inhibition une contraction vésicale.
 La stimulation sympathique alpha provoque une fermeture du col vésical et une
contraction de la musculature lisse de l'urètre postérieur. A l'inverse, l'inhibition
de ce système provoque un relâchement de la musculature avec ouverture du
col.
Il a également été montré qu'une stimulation alpha adrénergique renforce
l'activité sphinctérienne striée
Le système sympathique bêta exerce un effet de moindre importance comparé
à celui exercé par les autres systèmes (sympathique alpha et parasympathique). Ceci
est dû à une prédominance des récepteurs cholinergiques et alpha-adrénergiques au
niveau des composants anatomiques « clés » du dispositif sphinctérien de la vessie et
du détrusor par rapport aux récepteurs bêta-adrénergiques.
Dans l'innervation des structures vésico-sphinctériennes, d'autres fibres non
cholinergiques et non adrénergiques et d'autres récepteurs ont été mis en évidence.
La stimulation de ces récepteurs par d’autres neuromédiateurs ou substances
chimiques (GABA, dopamine, histamine, substance P, bradykinine, prostaglandines et
enképhalines) jouerait un rôle non négligeable dans la régulation et le contrôle
neuropharmacologique de la fonction vésico-sphinctérienne.
Les voies motrices
La musculature lisse de la vessie (détrusor et base) est dotée d'une très riche
innervation presque exclusivement constituée de terminaisons parasympathiques
M.Rachidi Larbi 34
venues des centres médullaires sacrés (tractus intermédio-latéralis, surtout S3 et,
accessoirement S2 et S4) . L'influx nerveux «sort» de la moelle par les racines
antérieures et chemine par l'intermédiaire des nerfs pelviens ou érecteurs après
un relais ganglionnaire.
La musculature lisse du col vésical, du trigone et de l'urètre proximal est assez
pauvrement innervée. Il existe des terminaisons essentiellement sympathiques issues
de centres situés dans la moelle dorso-lombaire D9-L3. L'influx «sort» de la moelle
par les racines antérieures, fait un relais dans les ganglions spinaux correspondants
puis chemine dans les plexus sympathiques lombo- aortiques et enfin dans les nerfs
hypogastriques.
Les voies sensitives
Elles sont moins bien connues que les voies motrices. Il existe au niveau de tout
l'appareil vésico- sphinctérien, du détrusor et de l'urètre différents récepteurs de
localisation variable, sensibles au toucher, à l'étirement, à la douleur, à la
température, ...
Les voies sensitives prennent naissance à leur niveau, empruntent les nerfs
érecteurs (pelviens) et / ou le nerf honteux interne (pudendal) jusqu'à la moelle sacrée
où elles se distribuent dans les cordons postérieurs pour le tact épicritique de l'urètre
postérieur et les sensations intenses du besoin mictionnel, dans les faisceauxspino-
thalamiques pour la sensibilité thermo-algique et une sensation plus discrète du
besoin mictionnel.
Selon la localisation des récepteurs stimulés, l'information véhiculée varie
(sensibilité tactile, nociceptive, thermique, sensation de besoin au niveau de l'urètre
postérieur).
De plus, au niveau du péritoine qui recouvre la vessie, il existe des récepteurs
sensibles à la distension qui, par l'intermédiaire des nerfs hypogastriques jusqu'à la
M.Rachidi Larbi 35
moelle dorso-lombaire, véhiculent une sensibilité intégrée comme équivalent du
besoin.
1.4. Les centres nerveux
Ils assurent le fonctionnement vésical et sont étagés. Il existe ainsi:
 Des centres vésicaux situés dans la paroi même de la vessie: ils sont sous
lecontrôle des centres sus-jacents (de la moelle et du cerveau), mais ils
peuvent à eux seuls assurer le fonctionnement de la vessie, en particulier
lorsque l'innervation a été détruite; il s'agit alors de ce qu'on appelle la vessie
automatique ou autonome,
 Des centres médullaires situés au niveau de la moelle lombo-sacrée et
constituant le centre vésico-spinal situé au niveau de la colonne végétative.
 Des centres cérébraux de siège cortical imprécis: ils contrôlent tous les
centres sous-jacents, expliquant l'influence de la volonté sur le
déclenchement de la miction.
1. La physiologie de la continence et de la miction:
2.1. Maturation physiologique et régulation de la miction
La vessie se vide dès avant la naissance par un réflexe mictionnel médullaire
sacré qui coordonne les dix à 14 muscles (striés et lisses) impliqués dans la miction,
enchaînant la décontraction du périnée, l’ouverture des sphincters vésicaux, la
contraction du détrusor et l’abaissement des pressions urétrales. À quelques
jours de vie, la miction survient 20 fois par jour, déclenchée par le stimulus
proprioceptif de la distension vésicale, mais aussi par la stimulation cutanée périnéale.
[26 , 39]
M.Rachidi Larbi 36
Entre la naissance et l’âge de deux ans, ce réflexe est progressivement inhibé
par des influx provenant d’abord de centres médullo-sacrés, puis lombaires, dorsaux,
bulbaires, tronculaires et enfin cérébraux, aboutissant à six à huit mictions par jour à
l’âge de deux ans.
Vers 18 mois, l’enfant, contrôlant volontairement le sphincter strié, peut retenir
une miction réflexe, induisant l’augmentation de sa capacité vésicale et l’inhibition de
la contraction réflexe du détrusor.
La continence diurne puis nocturne résulte d’une maturation physiologique
progressive entre 18 mois et cinq ans. Cette maturation synchronise le cycle
nycthéméral de la diurèse (et son osmolarité), la capacité vésicale et l’activité du
détrusor. Les âges moyens des étapes d’acquisition de la continence sont que l’enfant
à 18 mois indique qu’il est mouillé, à 24 mois acquiert le contrôle diurne, à 36 mois
contrôle partiellement les mictions nocturnes et à 42 mois il est propre jour et nuit
avec des incidents nocturnes occasionnels jusqu’à cinq ou six ans. Ainsi, 80 % des
enfants sont continents la nuit à cinq ans. Parmi les 20 % restants, 15 % par an
guérissent spontanément
L’acquisition de la propreté dépend donc de la maturation du système nerveux
central. Elle passe par trois étapes :
Une vessie infantile ou automatique où la distension pariétale entraîne
une contraction reflexe à bas volume.
Une immaturité vésicale physiologique avec conscience de la réplétion
vésicale et contrôle du sphincter strié mais présence d’une hyperactivité
du détrusor avec des phases d’impériosité et de pollakiurie en raison de
l’absence d’inhibition corticale.
Le stade mature où une inhibition corticale de l’hyperactivité vésicale se
fait.
M.Rachidi Larbi 37
Lorsque l’immaturité vésicale perdure, on parle de vessie hyperactive. Les
vessies hyperactives se manifestent par deux types de comportement: les pollakiuries
qui gardent encore un détrusor hyperactif et ceux qui retardent la miction chez
lesquels la contraction du sphincter prédomine.
Lorsque la vessie est mature, le cycle mictionnel normal est sous le contrôle
du système nerveux sympathique et parasympathique.
Le système sympathique permet un remplissage de la vessie à basse pression
en inhibant l’activité du muscle détrusor et en augmentant l’activité musculaire du col
vésical et de l’urètre proximal.
Lors de la vidange vésicale, le système parasympathique provoque une
contraction de la vessie et la relaxation du trigone vésical et de l’urètre proximal est
assurée par l’intermédiaire d’une inhibition sympathique.
Une miction normale requiert donc un système nerveux mature et intact avec
un développement musculaire et une anatomie normale de l’arbre urinaire.
La fréquence mictionnelle normale est de 4 à 7 mictions par jour chez les
enfants de plus de 5 ans si les apports hydriques sont équilibrés.
2.2. Facteurs de la continence
Une fuite urinaire survient lorsqu’il y a inadéquation entre trois paramètres :
le volume d’urine, la capacité vésicale et les moyens (musculaires et nerveux) de la
continence.
Du fait du cycle nycthéméral de l’hormone antidiurétique (ADH), le volume
d’urines diurne est le double du volume nocturne et l’osmolarité urinaire nocturne est
supérieure à celle de la journée. On peut le mesurer par la comparaison des volumes
urinaires nocturnes (pesée des couches) et diurnes, et la mesure de l’osmolarité
urinaire (ou l’évaluer par la densité urinaire à la bandelette).
M.Rachidi Larbi 38
La capacité vésicale (CV) théorique peut être calculée selon la formule de Koff:
CV ml = (30 × âge en années) + 30, avant l’âge de 12 ans.
La CV fonctionnelle est mesurée par la cystomanométrie ou plus récemment
évaluée en échographie.
La CV fonctionnelle estimée est le plus gros volume que le patient est capable
de retenir (test sur quatre jours avec des apports liquidiens contrôlés), mais cette
évaluation est imparfaite car variable d’un jour à l’autre.
Si la polyurie ou une « petite vessie » expliquent la réplétion vésicale plus
rapide, celle-ci devrait déclencher le besoin mictionnel avec le contrôle de la miction.
Donc, l’origine de la fuite est aussi à rechercher dans le contrôle musculonerveux de
la miction.
Le contrôle musculo-nerveux de l’élimination urinaire repose sur l’alternance
des phases de remplissage et de miction (Fig. 7).
Lors du remplissage, le détrusor se laisse distendre en maintenant, malgré
l’augmentation de volume d’urine, une pression inférieure au tonus sphinctérien.
Lors de la miction, la pression vésicale augmente par la contraction du
détrusor et devient supérieure à la pression urétrale qui, elle-même, chute
brutalement après relâchement du sphincter.
La coordination musculaire nécessaire vient des centres nerveux de commande
(notamment noyaux gris centraux), mais aussi du système nerveux végétatif et des
centres d’intégration de ces influx volontaires et automatiques.
Les informations passent par des voies neurologiques afférentes et efférentes
aux effecteurs musculaires (détrusor, appareil sphinctérien et urètre). On peut mettre
en cause chacun de ces mécanismes dans les troubles de contrôle de la miction et
cette classification oriente la recherche vers de nouvelles voies thérapeutiques.
M.Rachidi Larbi 39
3. L’acquisition de la propreté:
L'acquisition de la propreté chez l’enfant est le résultat d'un investissement actif
mais conflictuel, se situant dans le cadre de son développement cognitif et affectif et
des interactions avec ses parents. Cela implique de sa part une autonomie
personnelle. [40] [41] [42]
La propreté est réellement acquise, lorsqu'elle devient sous la responsabilité de
l'enfant et que son environnement n'a plus qu’à l'assister dans cette tâche. Ce contrôle
est intégré dans l'ensemble de son fonctionnement psychique, au détriment d'un
réaménagement de ses investissements pulsionnels antérieurs et de ses mécanismes
défensifs.
L'acquisition de la propreté constitue donc un repère significatif et important
pour l'évaluation du développement de l'enfant dans ses aspects psychomoteurs,
affectifs, relationnels et sociaux.
3.1. Les facteurs somatiques :
3.1.1 L'automatisme vésico-sphinctérien:
 La vessie du nouveau-né :
La vessie du nouveau-né est un organe purement réflexe. La contraction du
détrusor se déclenche suite à un volume très bas, entraînant par conséquent une
miction avec une parfaite synergie vésico-sphinctérienne.
 La vessie du petit enfant :
Avec le temps, les influences inhibitrices sur l'ensemble vésico-sphinctérien
d'origine supérieure (pontiques cérébelleuses, mésencéphaliques et surtout
corticales) entraînent :
Un accroissement du volume vésical qui double entre l'âge de deux ans et
quatre ans.
Une diminution de l'hyperactivité vésicale.
M.Rachidi Larbi 40
La continence est assurée aussi bien par l'inhibition centrale que par l'action
volontaire sur le sphincter strié de l'urètre. La miction s'effectue alors et toujours avec
une totale synergie vésico-sphinctérienne, aboutissant au schéma adulte
parfaitement coordonné et désinhibé.
3.1.2 Le contrôle volontaire :
L'acquisition d'un contrôle volontaire est le fait de l'éducation de l'enfant à la
propreté, Ce contrôle volontaire suppose la possibilité de reconnaître une information
spécifique sur l'état de réplétion de la vessie. Il s'agit du " besoin d'uriner".
La perception du besoin d'uriner :
La perception du besoin d'uriner est indispensable à l'acquisition de la
continence. La sensibilité venue de la vessie sous tension doit être reconnue et
intégrée à d'autres informations pour devenir une sensation élaborée, comparable à
la faim et à la soif.
La transformation d'une information brute en une impression subtile est un
processus mental qui fait intervenir l'ensemble de la corticalité et se perfectionnedonc
avec le temps.
L'éducation doit faire prendre conscience à l'enfant que l'impression qu'il
perçoit a une relation avec la satisfaction qu'il donne à ses parents en remplissant le
pot sur lequel on l'a mis. Elle induit ensuite un réflexe conditionné.
Le contrôle du sphincter strié :
L'acquisition du contrôle du sphincter strié précède celle du détrusor. Sa
contraction énergique reste longtemps la seule façon de s'opposer aux fuites,
résultant de contractions vésicales encore imparfaitement inhibées.
La capacité vésicale s'accroît de deux façons :
La distension mécanique du muscle lisse.
M.Rachidi Larbi 41
L'inhibition de sa contraction par le développement d'un réflexe
périnéodétrusorien.
Parallèlement à l'accroissement de sa capacité, la vessie acquiert une plus
grande distensibilité qui se traduit par une diminution de la pression de remplissage.
Le contrôle de la musculature lisse :
L'acquisition du contrôle de la musculature lisse est une performance qui met
en jeu des connexions directes entre les centres frontaux et les centres bulbaires.
Deux centres mictionnels ont été identifiés dans le contexte moteur : le système
limbique et le néocortex.
3.2. Les facteurs psychologiques :
Le refoulement des adultes les conduit souvent à minimiser les facteurs
psychologiques impliqués dans l'acquisition de la propreté, ou à les réduire à des
problèmes strictement éducatifs. Pour comprendre la psychologie de cet âge il faut
garder à l'esprit deux notions :
L'enfant a un vif intérêt pour la découverte de ses fonctions d'excrétion, et il en
fait pendant quelque temps un objet privilégié de ses préoccupations.
A deux ans, l'enfant n'a habituellement encore aucun dégoût pour ses
excréments, et les demandes de propreté qui lui sont adressées ne sont pas, pour lui,
évidentes.
Ainsi la propreté implique-t-elle pour l'enfant un renoncement à des plaisirs
dont il vient justement d'acquérir le contrôle. Les excréments prennent pour lui une
grande valeur symbolique et sont loin de lui sembler bons à jeter ! Il a du mal à s'en
séparer et peut même éprouver de l'angoisse à voir disparaître ces objets qui
représentent d'abord une partie de son propre corps puis, un objet d'échange
précieux et un cadeau de valeur fait à sa mère.
M.Rachidi Larbi 42
L'éducation sphinctérienne confère à l'enfant une certaine puissance sur son
entourage qui lui montre tout l'intérêt. C'est l'un des rares domaines où l'enfant peut
résister victorieusement aux contraintes et montrer sa volonté. Il se trouve
placédevant le choix de satisfaire ses plaisirs personnels ou d'y renoncer pour faire
plaisir à sa mère dont il veut conserver l'amour.
Les attitudes de la mère et de l'entourage ont une grande importance :
D’une part, elles doivent soutenir l'investissement narcissique que l'enfant place
sur son corps, y compris sur ses excréments et sur la maîtrise de ses fonctions
sphinctérienne.
D’autre part, elles doivent l'accompagner dans les déplacements successifs de
ses investissements initiaux, et l'aider à renoncer à ses plaisirs par des gratifications
adaptées d'ordre essentiellement affectif.
D’où l’intérêt de toujours insister sur l'importance de la souplesse, de
l'ajustement et de la cohérence des exigences parentales.
Figure 6 1: l'innervation de la vessie et de l'urètre [39]
M.Rachidi Larbi 43
IV.DONNEES EPIDEMIOLOQIQUES :
L’énurésie est le symptôme urinaire le plus fréquent des troubles mictionnels
chez l’enfant. Sa prévalence est très diverse selon les pays. Une diversité qui tient
pour une large part à l’absence de rigueur des études et à la confusion qui y est
souvent faite entre les diffèrent types de l’énurésie. [43]
1. La prévalence de l’énurésie :
Au Maroc, une étude a été faite en1993 dans la province de Kalaa Sraghna.
L’étude a concerné un échantillon de 520 enfants (âgés de 4 à 15ans) pris au hasard
lors des consultations, le taux des enfants énurétiques était de 28,84%. [44] Deux
autres études, réalisées en2007, la première étude était dans la ville d’Agadir et a
concerné un échantillon de 500 familles soit 952 enfants (âges entre 5 et 16 ans).
L’énurésie a été retrouvée chez 20,9% de la population étudiée [45].
La deuxième étude a été effectuée dans la ville de Marrakech. La prévalence
était de 3.28%. [46]
En Egypte, la prévalence de l’énurésie chez les enfants âgés entre 6 et 7 ans
dans la ville d’Assiout était de 20%. [47]
Au Nigeria, la prévalence de l’énurésie était de 28,3% entre 5 et 17 ans. [48]
Chez les enfants âgés de 5 à 16 ans, la prévalence était de 12,95% à
Ouagadougou au Burkina Faso [49] et de 13,6 % à Brazzaville au Congo [50].
En Iran, la prévalence était de 18.7% dans la tranche d’âge de 7 à 11 ans. [51]
En Arabie Saoudite [52] et en Emirats Arabes unis [53] la prévalence était
Respectivement de 15% et de 8% entre 6 et 16 ans.
Pour d’autre pays asiatiques, la prévalence était beaucoup plus basse : 8.9% en
Turquie [54], 8% en Malaisie [55] et en Taiwan [56] et 4,9% en Thaïlande [57]
M.Rachidi Larbi 44
Pour les pays occidentaux :
En France, cette prévalence était de 9,2% dans la tranche d’âge de 5 à 10
ans, et de 11,2% entre 5 et 7 ans [58] et devient 4,6% chez les 6- 10 ans en
2007. [59]
En Suède [60] une prévalence de 14,9% a été retrouvée au sein d’une
population d’élèves suédois âgés de 7 à 15ans.
Aux Etats unis, une enquête faite par Stein et al [61], a trouvé que l’énurésie
était présente chez :
6,7% dans la tranche d’âge entre 4 à 6ans.
4,5% chez les enfants entre 7 et 10ans.
2,8% chez les enfants entre 11 et 12ans.
2. Répartition des énurétiques selon le sexe:
Dans l’étude réalisée à Marrakech(154 enfants), il y avait une nette
prédominance des garçons (62,3%) par rapport aux filles (37,7%). [46]
Dans celle réalisée à Kelaa Sraghna (520 enfants), il s’est avéré que le taux des
énurétiques était légèrement plus élevé chez les garçons (30,16%) que chez les filles
(26,97%). [44]
Dans celle réalisée à Agadir : il n’y avait pas de différence significative entre les
2 sexes, cela correspond à ce qui est rapporté par :
Ouédraogo A. en Burkina Faso [49]
Malonga DA. En Congo [50]
Mcgee R. [62] et Readett DR. [63] en Jamaïque.
Piyasil V. en Thaïlande [64].
Pourtant, dans plusieurs études, le sexe ratio est en faveur du garçon :
M.Rachidi Larbi 45
Etats unis, France, Canada, Taiwan, [65,66].
3. Répartition des énurétiques selon l’âge:
Dans l’étude faite à Kalaa Sraghna, le taux des énurétiques avait tendance à
baisser avec l’âge puisque avant l’âge de 8 ans, il était de 44,20% et passé par la suite
à 29%. Des pics de fréquence étaient remarqués pour les garçons à l’âge de 10 ans
(43,75%) et un pic pour les filles à l’âge de 7ans (52,63%) [44].
Dans l’étude réalisée à Agadir le pic de fréquence de l’énurésie (43%) était
retrouvé chez les enfants âgés entre 5 et 6 ans. Ces chiffres étaient nettement plus
élevés que ceux retrouvés en France [67] et au Taïwan [56].
En ce qui concerne l’étude effectuée à Marrakech, le taux des énurétiques avait
au contraire une tendance à augmenter, puisque avant l’âge de 8 ans il est de 43,75%
et devient 56,5% après 8 ans. Le pic de fréquence pour les garçons était à l’âge de 10
ans(15,62%). Et celui des filles était à l’âge de 6 ans (18,96%) [46] .
V. FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES :
Les étiologies de l’énurésie sont très nombreuses et encore bien mystérieuses.
Certaines sont cependant évidentes et essentielles, du moins elles sont à l’origine de
quelques théories physiopathologiques et de traitements plus ou moins spécifiques
qui s’y attachent. [46]
1. Le facteur familial et génétique :
Le caractère héréditaire de l’énurésie a été bien démontré : 74% des garçons et
58% des filles énurétiques ont au moins un des deux parents énurétiques. Le risque
pour un enfant de devenir énurétique est de 77% si les deux parents l’étaient, il est
de 44% si un seul des parents était énurétique. Le risque est plus important si seul le
M.Rachidi Larbi 46
père l’était. A l’opposé, si les deux parents étaient indemnes d’énurésie, le risque
pour un enfant de devenir énurétique n’est que de 15%. [7, 82, 43, 70].
Dans une étude faite sur des jumeaux réalisée en 1971 par Bakwin, elle montre
que des jumeaux monozygotes ont deux fois plus de risque d’être tous deux
énurétiques que les jumeaux dizygotes [83].
Globalement, dans plus de 70% des cas, une énurésie est notée chez un
collatéral ; un parent, un frère ou une sœur. La transmission de l’affection est
autosomique dominante.
Depuis une dizaine d’années, plusieurs mutations génétiques ont été
découvertes sur le chromosome 13q. Des études récentes ont incriminé aussi bien le
chromosome 8q, 12q, que le chromosome 22 [84, 85].
2. Le facteur psycho-social :
Pour tout enfant, l’apprentissage de la propreté s’inscrit dans une triple
dimension [86,87] :
Psychoaffective : l’acquisition de la propreté se fait à un moment de l’évolution
personnelle de l’enfant.
Interactive : avec ses parents et sa fratrie.
Sociale : le fait d’être propre est déterminant, notamment pour l’entrée à
l’école. Il faut affirmer que les énurésies n’ont pas toutes des causes
psychologiques.
Il est plus pertinent de considérer que :
D’une part, l’énurésie peut avoir une signification symbolique individuelle, qui
peut être régressive, agressive, passive ou érotique.
D’autre part, elle peut également avoir une fonction, en servant à
M.Rachidi Larbi 47
Exprimer une souffrance ou à capter l’attention des proches.
Cette signification et cette fonction peuvent jouer un rôle dans la perpétuation
du trouble.
Parmi les facteurs psychologiques individuels qui interviennent dans l’énurésie,
Husmann a pu distinguer trois éléments principaux [43] :
Le développement cognitif, qui doit permettre à l’enfant de sentir le besoin,
d’anticiper et de s’adapter au contexte.
L’investissement libidinal des fonctions d’excrétion, qui sont source de plaisir
(plaisir du soulagement de la tension et plaisir de la maîtrise). [7,43]
L’érotisation de la miction, rapportée à travers de nombreux écrits notamment
ceux de Rimbaud, et Akis [88,89].
La situation de l’enfant dans le groupe familial a aussi un impact : il est certain
par exemple, que le niveau d’exigence des parents vis- à- vis d’un petit dernier est
moindre qu’il ne l’a été vis- à- vis de l’aîné.
Les événements et les conflits familiaux interviennent également, le plus
souvent dans les énurésies secondaires. La naissance d’un frère ou d’une sœur, est
une circonstance classique de réapparition de l’énurésie. [90, 91,92]
Parfois on peut trouver des événements beaucoup plus graves, telle la
disparition des parents, qui peuvent entraver l’évolution psychoaffective de l’enfant
et retarder l’acquisition du contrôle sphinctérien. De même que des attitudes
éducatives rigides ou négligentes peuvent gêner la sécurité affective indispensable à
tout apprentissage.
Lors d’une étude épidémiologique transversale, réalisée en France (2001) [93]:
les pédiatres investigateurs sont rapportés qu’un grand nombre d’enfants
présentaient des troubles du comportement et de la vie quotidienne, surtout à type
M.Rachidi Larbi 48
d’angoisse (45,4%) et d’instabilité hyperactivité (26,7%), des altérations des relations
familiales étaient présentes dans 37,7% des cas.
3. Le facteur vésical : l’immaturité vésicale :

L’immaturité vésicale ou l’instabilité vésicale est une des principales causes
des fuites urinaires chez les enfants.
L’enfant passé par une période de transition de durée variable,
avant d’acquérir une complète maturité mictionnelle. L’acquisition de la propreté
survient généralement entre 2 et 5 ans. L’instabilité vésicale s’observe chez des
enfants neurologiquement normaux, ayant atteint l’âge théorique d’acquisition de la
propreté. Cette situation concerne le plus souvent le fil L’étiologie de l’instabilité
vésicale est encore incertaine.
Il existe probablement une influence génétique à l’origine de l’immaturité
neurophysiologique [43].
La sémiologie de l’instabilité vésicale n’est ni constante ni spécifique, mais
généralement évocatrice :
 Les pertes urinaires diurnes sont fréquentes et d’abondance variable selon les
amplitudes des contractions et l’activité du sphincter strié. Ainsi une
contraction de haute pression est associée à une faible réponse sphinctérienne,
ce qui est à l’origine de pertes importantes. En revanche, si l’activité du
sphincter est intense, les pertes sont moindres.[82] Cependant, un tiers des
enfants ne présente pas de pertes urinaires évidentes.
 Les fuites nocturnes sont pratiquement toujours présentes, parfois répétées au
cours de la nuit.
 L’urgence mictionnelle, avec des mictions impérieuses et la pollakiurie sont
souvent associées. La persistance d’une vessie non inhibée, qui se contracte de
façon anarchique, se traduit par des envies fréquentes d’uriner, à partir d’un
M.Rachidi Larbi 49
volume urinaire inférieur à la capacité vésicale [70]. Les données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique constituent le plus souvent des
arguments suffisants. Il convient donc de limiter les examens para cliniques à
des cas particuliers.
L’examen le plus logique est l’exploration urodynamique, notamment la
cystomanométrie qui représente un complément diagnostique intéressant, bien que
le plus souvent inutile. Elle permet de définir cette pathologie et de mieux comprendre
les signes cliniques.
Dans l’instabilité vésicale, les contractions non inhibées du détrusor sont
retrouvées au cours du remplissage avant d’atteindre la capacité vésicale. Ces
contractions anarchiques et amples, responsables de pics d’hyperpression,
déclenchent une augmentation volontaire de l’activité du sphincter strié afin d’assurer
la continence.
Plus l’activité sphinctérienne est intense, plus la pression endo-vésicale
augmente, cequi provoque un débit explosif et une impériosité mictionnelle. [94]
(Figure 6)
Dans la littérature la fréquence des anomalies mictionnelles diurnes chez
l’enfant d’âge scolaire a été évaluée à plusieurs reprises :
Une étude Suédoise [95] a rapporté que les fuites urinaires diurnes survenaient
chez 7,9% des écoliers de 7 à 15 ans, ces chiffres sont significativement différents des
études européennes antérieures [96], qui suggéraient que seulement 3% des enfants
de 7 ans et 1% des enfants de 10 ans avaient des fuites urinaires.
Une autre cohorte faite en Angleterre en 1986 a montré une instabilité vésicale
chez 20 à 40% des cas. [7]
M.Rachidi Larbi 50
4. Le facteur sommeil:
Le sommeil de l'énurétique mérite d'être étudié puisque l'énurésie nocturne est
la plus fréquente. De plus, les parents invoquent très souvent la profondeur du
sommeil comme cause de l'énurésie et les mères remarquent que leur enfant
énurétique a un sommeil plus lourd que celui de ses frères et sœurs. Notamment
quand on le fait réveiller la nuit pour uriner. [97, 98, 99, 100, 101, 102 ,103]
Afin de comprendre le rapport qui pourrait lier l'énurésie et le sommeil, nous
allons faire un bref rappel sur le sommeil et son exploration.
4.1. Rappel sur le sommeil et son exploration
C'est grâce à l'exploration polygraphique du sommeil que celui-ci a pu être
étudié. Cette exploration comporte :
L’examen électro encéphalographie (EEG),
L’étude électromyographique des muscles du menton (EMG),
l'enregistrement des mouvements des globes oculaires (EOG), ainsi que des
activités cardiaques et respiratoires.
La nomenclature internationale distingue les états de veille, de sommeil
paradoxal et de sommeillent, lui-même subdivisé en quatre stades. Outre l'état de
veille qualifié de stade 0, on a défini 5 stades dans le sommeil:
Les stades du sommeil lent:
Stade 1 : endormissement avec persistance d'un certain tonus musculaire et
de quelques mouvements oculaires lents. Le seuil d'éveil est très bas.
Stade II : apparition d'accidents caractéristiques, l'hypotonie musculaire est
modérée mais toute activité oculaire a disparu. Le seuil d'éveil demeure bas.
Stade III et IV : L'hypotonie musculaire est majeure et l'activité oculaire est
nulle. Le seuil d'éveil est élevé, tout particulièrement au stade IV.
M.Rachidi Larbi 51
Le sommeil paradoxal ou stade V : l'activité EEG est proche de celle de
l'endormissement mais le seuil d'éveil est très élevé. L'activité oculaire est
intense.
Le tonus musculaire est aboli à l'exception de brèves contractions des petits
muscles de la face et des extrémités. Une érection pénienne est habituellement
constatée chez le garçon.
4.2. L'organisation du sommeil
Chez l'adulte, le sommeil se décompose en cycles de 60 à 100 minutes. Ils
débutent toujours par une phase de sommeillent qui précède un épisode de sommeil
paradoxal.
Le nouveau-né s'endort habituellement en sommeil agité, préfiguration du
sommeil paradoxal, avant d'évoluer vers le sommeil calme.
L'enfant acquiert rapidement une organisation du sommeil comparable à celle
de l'adulte. La durée des cycles est toutefois limitée à 50 ou 60 minutes.
4.3. Le rapport sommeil - énurésie
Les rapports sommeil-énurésie ont suscité de nombreuses réflexions et
travaux, mais dans plusieurs cas, les conclusions diffèrent.
Selon Broughton et Gastaut, la fuite d'urine débute par un allégement du
sommeil, associé à une tachycardie, une tachypnée et une érection pénienne chez le
garçon. La miction se produit généralement à un stade de sommeil superficiel et
s'accompagne de la rétrocession des activités somatiques et végétatives. Le sujet ne
se réveille pas spontanément. Malgré un EEG rapide, apparemment proche de l'état
de veille, il est très difficile de le réveiller au moment de la fuite. Une perturbation de
l'éveil a donc été envisagée par ces auteurs pour expliquer l'énurésie. De plus, ces
auteurs ont constaté une élévation quasi-constante des pressions endo vésicales dont
l'amplitude atteint 20 à 30 cm d'eau au cours du stade 1 et II. Elle augmente ensuite
M.Rachidi Larbi 52
lors des stades III et IV et la miction succède à un plateau de pression atteignant 100
cm d'eau.
Par contre, selon Mikkelsen et Rapoport, l'organisation du sommeil des
énurétiques semble comparable à celle des sujets témoins. Les mictions sont
enregistrées à tous les stades del'EEG, mais elles sont très fréquentes pendant le stade
II du sommeil.
Une étude récente menée par Averous et coll., semble aller dans le même sens
que les travaux de Broughton et Gastaut. Quelques conclusions ont pu être tirées : Il
n'y a pas d'anomalie de l'architecture et de l'organisation du sommeil,
Tous les cas étudiés, il a été trouvé dans un aspect globalement «modifié» de
l'activité EEG. Ces données font évoquer des rapports déjà connus entre l'énurésie et
les manifestations épileptiques,
Dans le groupe comprenant des enfants atteints d'immaturité vésicale
présentant des troubles mictionnels diurnes, il a été démontré que pendant la phase
de sommeil, il existe une levée de l'inhibition nocturne sur le comportement de
l'ensemble vésicosphinctérien que l'enfant, du fait de sa vigilance, peut mieux
maîtriser le jour, probablement par un meilleur contrôle du réflexe d'inhibition du
détrusor qui vient faire défaut chez l'enfant endormi,
Grâce à ces travaux, qu’on a pu constater que :
L'épisode énurétique survient souvent dans la première partie de la nuit, parfois
rapidement et peut se reproduire plusieurs fois dans une même nuit,
Il débute cinq fois sur six au cours du sommeil lent et une fois sur deux au
cours du sommeillent profond, par une élévation brutale ou progressive de la pression
vésicale,
Il s'accompagne presque toujours d'un allégement du sommeil.
M.Rachidi Larbi 53
Broughton et Gastaut ont pu montrer que les premières ondes d'hypertension
vésicale apparaissent à la fin du stade IV du sommeil profond. Ces ondes provoquent
un allégement du sommeil et le passage au sommeil léger de stade l, moment auquel
survient généralement la miction. Cependant, le passage au stade 1 ne réveille
pas l'enfant, il paraît ainsi résister à l'éveil.
Selon Averous, c'est sur ce seuil d'éveil que se situerait la solution
thérapeutique.
De plus, ce serait également sur ce seuil d'éveil qu'agiraient les facteurs
psychologiques. En effet, certaines situations de la vie viendraient perturber le
sommeil et altérer ce seuil d'éveil et par conséquent le contrôle vésicosphinctérien.
En conclusion, nous pouvons dire que le sommeil pourrait avoir un rôle dans
l'énurésie. Les auteurs ont quelques certitudes, mais continuent leurs travaux afin de
pouvoir proposer un traitement qui agirait sur le seuil d'éveil de l'enfant.
5. Le facteur hormonal : défaut de sécrétion d’ADH :
L’hypothèse d’un trouble de la sécrétion nocturne de l’ADH a été évoquée dés
1952 par Poulton, comme pouvant être responsable de certaines énurésies nocturnes.
[7,82,40]
En effet la réduction du volume urinaire nocturne est liée, au moins pour une
part, à une élévation de la sécrétion nocturne d’ADH. La polyurie nocturne relative des
enfants énurétiques semble en rapport avec une diminution de l’amplitude du rythme
circadien de sécrétion d’ADH.
D’autres travaux ont démontré une élévation et une normalisation du ratio de
sécrétion nocturne et diurne d’ADH chez les enfants ayant guéri de leur énurésie.
M.Rachidi Larbi 54
Ces résultats argumentent, au moins chez certains énurétiques, l’existence
d’une insuffisance relative de sécrétion nocturne d’ADH. [104, 105, 106].
6. Autres facteurs :
L’instabilité urétrale :
L’instabilité urétrale est un trouble fonctionnel vésicosphinctérien révélé par
l’exploration urodynamique. Elle se définit par l’ouverture du col vésical et de l’urètre
pendant la phase de remplissage vésical alors que la vessie ne se contracte pas.
La sémiologie de l’instabilité urétrale ne comporte pas d’éléments
pathognomoniques.
Les symptômes sont très proches de ceux de l’instabilité vésicale : fuites
diurnes et/ou nocturnes, et infections urinaires sont les symptômes les plus
fréquents. Généralement, elle est plus fréquente chez les filles. [7, 6, 107]
L’encoprésie :
Définie comme une défécation involontaire après l’âge de trois ans, c’est un
trouble de la maîtrise sphinctérienne. Habituellement, la propreté digestive précède
l’acquisition du contrôle mictionnel. La plupart des encoprétiques sont énurétiques.
[69, 43 ,108]
Lors d’une étude réalisée en France, l’encoprésie touchait 2,3% des garçons et
0,6% des filles [69]. En Angleterre 12 à 40% des enfants énurétiques présentaient une
encoprésie associée. [109]
La constipation :
La constipation est très fréquente dans l'énurésie. Sa constatation doit faire
rechercher des troubles de l’éducation sphinctérienne : refus du pot, toilettes
inadaptées à l’enfant, attitudes parentales trop permissives ou, à l’opposé, trop
rigides [110, 111, 112]
M.Rachidi Larbi 55
Lors d’une étude faite en Turquie, rapporté par Norgrad, la constipation était
trouvée chez 7,06% des enfants énurétiques, en Angleterre presque 88 % des
énurétiques rapportaient la notion de constipation [113]. Dans l’étude d’Agadir la
constipation représentait 23,8% des cas [45].
Les parasitoses intestinales :
La lambliase et l’oxyurose sont sources d’irritation locorégionales [114].
Le diabète :
Le diabète, par la polyurie qu’il entraîne, est une cause d’énurésie
secondaire.[6].
Les abus sexuels :
Cette éventualité doit rester toujours présente à l’esprit du clinicien lors de son
examen clinique.
Certains troubles mictionnels sont en effet le symptôme révélateur de ces
abus.[6].
Figure 6 2: Exemple d’exploration urodynamique pathologique.
M.Rachidi Larbi 56
L’activité des muscles de la continence est anarchique. Il existe des baisses
brutales de la pression urétrale et des contractions désinhibées du détrusor pendant
la phase de remplissage (dans certains cas coordonnées).Avant d’atteindre la capacité
vésicale fonctionnelle (CVF), la baisse de pression urétrale et l’augmentation de
pression vésicale surviennent avec des irrégularités aboutissant à une miction
fractionnée. La remontée précoce de la pression urétrale et l’arrêt de la contraction
du détrusor aboutissent à une vidange incomplète de la vessie (résidu post-
mictionnel). Cette association de pathologie vésicale et urétrale est fréquente. EMG :
électromyogramme.
VI.DIAGNOSTIC :
L’Enurésie nocturne est un symptôme qu’il faut évoquer de façon systématique
en consultation de médecine générale chez l’enfant de plus de 5 ans [153]. Le
diagnostic est clinique et repose sur l’interrogatoire et l’examen physique.
Le premier contact est consacré principalement à l’évaluation, ainsi qu’à
l’information de l’enfant et des parents sur l’énurésie. Il faut éliminer les problèmes
organiques et les autres troubles mictionnels fonctionnels car leur prise en charge est
différente de celle d’une énurésie.
Cette première consultation peut durer facilement 1 heure [154] et le médecin
généraliste se doit de fragmenter les consultations et de reconvoquer l’enfant. Il peut
également s’aider par des questionnaires à faire remplir par les parents à la maison.
La première étape est de rassurer l’enfant en le déculpabilisant, pour obtenir sa
coopération et qu’il comprenne la nécessité de sa compliance aux mesures
thérapeutiques (des fiches d’information peuvent aider). [1]
M.Rachidi Larbi 57
La démarche diagnostique :
Elimine d’abord les fuites qui ne sont pas un trouble mictionnel ;
Recherche des troubles mictionnels secondaires (souvent sous-estimés) et
les prend en charge ;
Classe le trouble mictionnel primitif entre trouble de l’élimination
urinaire(fuites urinaires diurnes et nocturnes) et En (exclusivement pendant
le sommeil).
Le praticien abordant pour la première fois l’enfant énurétique devrait
concrètement :
Affirmer l’énurésie.
Appréhender les facteurs aggravants possibles.
Juger des conséquences sur la vie de l’enfant.
Et poser enfin les bases d’une éventuelle prise en charge.
1. Clinique :
1.1. L’interrogatoire:
C’est le temps principal de l’investigation clinique. Il est nécessairement long
et méticuleux. Bien conduit, il peut satisfaire la plupart des objectifs. L’enfant est vu
avec ses parents puis, si possible, seul. L’intérêt qui lui est ainsi manifesté contribue
à la disparition de l’énurésie, parfois de manière immédiate et radicale.
L’interrogatoire s’attachera à :
– Eliminer des troubles, tels une polydipsie révélatrice d’un diabète (par
exemple), ou des troubles moteurs symptomatiques d’un déficit intellectuel,
ou de troubles comportementaux.
 Chercher également une encoprésie associée, ou des troubles du langage. Lors
de l’étude d’Agadir 19,4% présentait un trouble du langage associé à l’énurésie
[45].
M.Rachidi Larbi 58
 L’âge de l’enfant (le plus souvent entre 6 et 16 ans).
 Le sexe.
Les antécédents familiaux : antécédents d’énurésie nocturne chez les parents,
dans la fratrie, l’âge d’acquisition de la propreté des autres membres de la famille, un
caractère familial est souvent trouvé.
Les antécédents personnels de l’enfant : développement psychomoteur
(rechercher un retard d’acquisition de la marche), pathologies (diabète, infections
urinaires, spina bifida ) et bilans déjà réalisés, existence d’un TDAH.
L’éducation sphinctérienne qui est parfois inadéquate : mise sur le pot trop tôt,
ou carrément une éducation absente du fait de l’indifférence des parents, ou
incorrecte du fait d’erreurs d’éducation.
 Contexte du coucher, boissons vespérales.
 Les modifications de l’environnement de l’enfant : stress affectif : conflit
 familial, absence d’un parent, mésentente familiale, décès, déménagement.
 Rythme des mictions nocturnes: une ou deux fois par semaine ou quotidiennes.
 Il importe aussi de se renseigner sur la qualité du sommeil (cauchemars,
sommeil anormalement léger ou, dans les deux tiers des cas, sommeil trop
profond), sur une éventuelle constipation, sur l'hygiène de vie et la scolarité des
enfants.
 Si les mictions nocturnes sont toujours mises en avant, il convient de préciser
si elles sont toujours involontaires ou si elles sont perçues et obligent l'enfant
à se lever; de même, il convient de noter le rythme des mictions diurnes (ce
point est important: un enfant qui n'est pas propre de jour ne peut pas l'être de
nuit) et de reconnaître d'éventuels troubles diurnes (pollakiurie, impériosité,...).
Caractère nocturne isolé des mictions ou associé à des troubles diurnes.
M.Rachidi Larbi 59
Le caractère primaire ou secondaire de l’énurésie.
Evaluation de la sévérité de l’énurésie : fréquence par nuit et par semaine.
Rechercher d’autres troubles urinaires associés : polyurie, cystite…
Autres facteurs locaux : oxyurose, vulvo-vaginite…
Autres signes associés :
Une constipation et/ou une encoprésie (fuites stercorales involontaires) :
constipation et encoprésie sont des facteurs aggravants fréquents, par compression
vésicale et diminution de la capacité fonctionnelle de la vessie.
 Environ 15% des enfants énurétiques ont une encoprésie associée [160].
Ronflements, obésité, troubles de la motricité des membres inférieurs, chutes,
 troubles du comportement.
 Existence de port de couches
 Retentissement psycho-socio-familial
 La raison de cette première consultation, les attentes de l’enfant et des parents,
la motivation de l’enfant à entreprendre un traitement.
 La position de l’enfant par rapport à la pathologie :
L’enfant est concrètement gêné par les nombreuses activités sociales interdites
par l’énurésie. Son indifférence dissimule souvent une souffrance difficile à avouer,
d’emblée à un investigateur, que ses parents lui imposent. Des entretiens renouvelés
sont parfois nécessaires pour mettre cette souffrance en évidence et percevoir ainsi
une réalité différente : anxiété, découragement, tristesse, situation de conflit. Lors
d’une étude réalisée en France en 1999, l’angoisse était présente dans 45% des cas,
une instabilité dans 27% des cas, un manque de confiance dans 21% des cas, et des
troubles de l’humeur dans 6% des cas. [90, 109, 161, 162]
M.Rachidi Larbi 60
La tenue d’un calendrier relevant les mictions, les selles et les prises de boissons
(rythme, volume) avec mesure des volumes urinés (jour et nuit) est recommandée pour
confirmer ou préciser le diagnostic.
 Souvent, en faisant boire l’enfant dans la journée, on démasque des signes de
dysfonction vésicale.
 Des modèles de calendrier, de recommandations, de boissons et d’hygiène
mictionnelle, et de questionnaire peuvent être faits à domicile, permettant
d’abréger la première consultation et d’avoir une observation fiable des
habitudes de l’enfant.
 Compte tenu de la gêne habituellement croissante, il se peut que d'autres
thérapeutiques aient été proposées ou entreprises au moment où le médecin
rencontre l'enfant; il importe donc de faire préciser les traitements effectués
auparavant et leurs résultats. [8, 16, 41, 43, 66, 155, 156, 157, 158, 159].
1.2. L’examen somatique:
Cette étape toujours indispensable débute avec l'observation de l'enfant quand
il se déshabille : on peut ainsi découvrir une protection contre les « fuites » ou une
culotte mouillée, dont la réalité quotidienne n'est pas toujours avancée spontanément.
L'inspection recherche ensuite d'éventuelles cicatrices évoquant une chirurgie
urologique.
 L’examen clinique est orienté vers le diagnostic différentiel pour rechercher les
fuites urinaires sans trouble mictionnel, les vessies neurologiques et les
troubles mictionnels secondaires [1].
 L’examen va s’attacher à rechercher :
Poids, taille, tension artérielle Examen de l’abdomen : rechercher un globe
vésical, une masse tumorale +/-réalisation d’un toucher rectal
M.Rachidi Larbi 61
Examen des organes génitaux externes et du périnée : dépister une
malformation (abouchement ectopique,), vérifier la sensibilité du périnée, la motricité
anale et les réflexes périnéaux, identifier une irritation. Il convient d’examiner le fond
des sous-vêtements à la recherche de traces d’urine ou de selles.
Examen de la région lombo-sacrée : rechercher une anomalie cutanée (touffe
de poils, angiome, fossette) ou osseuse pouvant traduire une malformation médulo-
rachidienne.
Examen neurologique des membres inférieurs : force motrice, sensibilité,
réflexes ostéotendineux, réflexes cutanés plantaires.
Recherche d’une anomalie orthopédique (pieds creux).
Recherche de signe de maltraitance et/ou d’abus sexuel, notamment en cas
d’énurésie nocturne secondaire En cas d’énurésie nocturne primaire ou isolé,
l’examen clinique est strictement normal.
Au terme de ces deux étapes, il apparaît possible de cerner le trouble que
présente l'enfant, afin de dissocier la véritable énurésie des troubles
fonctionnels vésicaux. Cette orientation a pour but de guider les éventuelles
explorations paracliniques et surtout le traitement [163].
2. Paracliniques :
Aucune imagerie ou examen complémentaire n’est nécessaire en première intention
(niveau A) au diagnostic d’énurésie nocturne primaire ou isolé qui repose avant tout
sur les données de l’interrogatoire et de l’examen physique [122,164].
 En revanche une polyurie polydipsie nocturne impose la réalisation d’un examen
par bandelettes urinaires, et d’une glycémie. La présence de brûlures
mictionnelles à répétition lors de l’interrogatoire implique la demande d’un ECBU.
M.Rachidi Larbi 62
 Certains parents, dont les enfants énurétiques plus âgés ont suivi un traitement
qui n’a pas fonctionné, sont plus anxieux et craignent la présence d’une affection
plus grave. Une échographie rénale permet de rassurer la famille et de confirmer
l’absence d’anomalies anatomiques. [165].
3. Diagnostique différentiel :
3.1. Fuites urinaires sans troubles mictionnels
Ce sont :
o Les incontinences permanentes, goutte à goutte, par abouchements
ectopiques des voies urinaires (cutané, rectal, vaginal, etc.)
 Les vessies neurologiques avec pertes d’urines par regorgement, parfois avec
de fausses mictions incomplètes, à éliminer par l’examen neurologique
soigneux des membres inférieurs.
o Les pertes d’urine après une miction normale, au rhabillage [128], évoquent
une miction vaginale chez la fille, favorisée par une miction « cuisses serrées
», une coalescence des petites lèvres et/ou une discrète anomalie du méat.
Chez le garçon, il peut s’agir de miction sous-préputiale (phimosis
punctiforme avec ballonisation du prépuce), ou d’urine séquestrée dans
l’urètre pénien plicaturé dans les vêtements insuffisamment ouverts.
o La pollakiurie comportementale [128], avec 20 à 30 mictions par jour sans
fuites ni dysuries, est un véritable « tic » réactionnel à des troubles
psychosociaux, ou à la consommation excessive de boissons acides (jus
d’orange, de pomme, de pamplemousse, de raisin, de tomate, etc.) ou riches
en oxalate (thé chaud ou glacé) [166, 167] , mais sans jamais aucune fuite.
M.Rachidi Larbi 63
3.2. Dysfonctions vésicales secondaires
L’irritation des organes génitaux externes (adhérences, vulvites, dermite du siège,
etc.) peut activer le réflexe mictionnel [127, 128].
L’association entre constipation et troubles de la miction est fréquente. La
dilatation anale par la rétention fécale chronique (même avec des selles
quotidiennes) provoque une contraction du sphincter de l’urètre et du plancher
pelvien et une hypo contractilité détrusorienne [127, 128]. De plus, le volume
des selles dans le pelvis
réduit la capacité vésicale [127]. Quarante pour cent des enfants constipés
chroniques ont des fuites d’urines diurnes et/ou nocturnes qui sont améliorées par le
traitement de la constipation [168].
Le diagnostic de constipation est retenu sur une fréquence anormale des selles
mais aussi, même avec une fréquence correcte, sur la consistance, la douleurà
l’émission ou le volume trop important [168]. La prise en charge utilise des régimes
riches en fibres, des boissons abondantes et des médications, jusqu’à obtenir un
transit régulier, indolore et quotidien.
3.3. Troubles de l'élimination urinaire ou troubles mictionnels fonctionnels :
Plusieurs types de symptômes mictionnels, diversement associés entre eux,
sont décrits [7].
 Dysurie : difficulté pour uriner avec baisse de débit urinaire. L’enfant n’est en
général pas conscient du trouble, mais son jet est faible et lent à apparaître ou à
se terminer ; il peut y avoir un effort de poussée pour terminer la miction, ce qui
doit faire évoquer un obstacle anatomique ou fonctionnel qui entrave la miction.
 Urgences (impériosités) mictionnelles : besoin irrésistible pressant, avec ou sans
fuites mictionnelles. L’urine est alors émise en jet, lors d’un besoin impérieux,
malgré un effort de retenue volontaire.
M.Rachidi Larbi 64
 Pollakiurie : augmentation de la fréquence des mictions (ou seulement des
besoins) de jour et/ou de nuit, sans augmentation de la diurèse. Le rythme normal
des mictions chez le grand enfant est en moyenne de six par jour (avec un
intervalle d’environ 3 h entre deux mictions), et aucune la nuit. On parle de
pollakiurie au-delà de huit mictions par jour.
 Incontinence : fuite involontaire d’urines, indépendante du besoin d’uriner. Elle
peut être permanente ou irrégulière, liée ou non à l’effort (c’est-à-dire tout effort
qui augmente la pression intra-abdominale, comme par exemple la toux, le rire,
la course à pied, le port de charges, etc.). Les fuites peuvent être diurnes et/ou
nocturnes. Les mictions peuvent être anormales (rétention, regorgement) ou
normales (dans ce cas, tableau évocateur d’une atteinte fonctionnelle).
L’incontinence post-mictionnelle, correspondant à l’émission spontanée d’une
petite quantité d’urines quelques minutes après la miction, est en général
secondaire à la vidange d’un diverticule urétral sous-sphinctérien chez le petit
garçon et à la vidange secondaire d’une miction vaginale chez la petite fille par
reflux urétro-vaginal ; ces anomalies ne sont pas exceptionnelles puisque 12 %
des filles de 7 à 15ans évaluées pour fuites mictionnelles diurnes dans une cohorte
suédoise de 169 enfants avaient un reflux urétro-vaginal [169].
 Brûlure mictionnelle : douleur vive urétrale, qui commence avec le jet, s’intensifie
en fin de miction et se poursuit quelques minutes après. La brûlure mictionnelle
doit être différenciée du ténesme vésical, correspondant à une sensation
douloureuse de tension hypogastrique donnant l’impression d’une fausse envie
permanente d’uriner.
M.Rachidi Larbi 65
VII. TROUBLES ASSOCIES :

Les réactions psychiatriques chez l’enfant face à sa maladie dépendent de
plusieurs facteurs :
 Des réactions familiales : la maladie de l’enfant peut engendrer chez les parents,
en particulier la mère, des réactions psychiatriques telle une dépression, une
anxiété, une agressivité, un sentiment de culpabilité. Ces réactions peuvent se
manifester par des limitations non justifiées des activités de loisir de l’enfant
ou au contraire, une permissivité excessive dans tous les domaines, par une
présence permanente au chevet de l’enfant lors des hospitalisations ou au
contraire, en fuyant l’affrontement avec leur enfant malade... Ces réactions
parentales sont mises en jeu dans la réponse psychologique de l’enfant face à
sa maladie.
 Des facteurs généraux : tel l’âge, le sexe, la position dans la fratrie, le
fonctionnement psychique antérieur, la modification de l’image corporelle (en
rapport avec la maladie elle-même, les examens complémentaires pratiqués ou
en rapport avec les effets secondaires des traitements), la structuration familiale
antérieure et le type de la maladie en cause (maladie aigue, chronique, mettant
en jeu le pronostic vital ou engendrant un
handicap).
Chez les enfants de moins de quatre à cinq ans, il n’y a généralement pas de
manifestations psychiques particulières en dehors de celles réactionnelles à l’état de
leurs parents et plus particulièrement de leur mère.
Certains enfants prépubères peuvent se construire une hypothèse explicative
au moment du diagnostic et penser que leur maladie est la conséquence d’une faute
qu’ils auraient commise et pour laquelle ils sont punis. D’autres peuvent se sentir
responsables et coupables de la tristesse de leurs parents.
Face à l’effet traumatique de la maladie, différents troubles psychiatriques
M.Rachidi Larbi 66
peuvent survenir soit de façon isolée, mais le plus souvent on assiste à l’association
de plusieurs troubles.
1. Troubles dépressifs:
Le trouble dépressif chez l’enfant pré pubère a longtemps été ignoré. Des
enquêtes se sont récemment multipliées pour évaluer la fréquence de la dépression
de l’enfant, utilisant des entretiens standardisés, des échelles d’évaluation et se
référant aux critères des classifications internationales (DSM IV). Les études les plus
récentes parlent d’une prévalence de l’épisode dépressif majeur, entre 0,5 et 2 à 3%
de la population générale. En population clinique (enfants consultants ou
hospitalisés), la fréquence est plus élevée, pouvant atteindre 20 à 25% de la
population. Chez les adolescents cette prévalence est beaucoup plus importante, de
3 à 7% dans la plupart des enquêtes.
Il existe des signes d’appel qui peuvent provenir du discours de l’enfant et des
parents, mais surtout de l’évaluation de son comportement ou de situations
d’expression libre (dessins...), et qui peuvent nous orienter vers un trouble dépressif
chez l’enfant :
Le mode d’installation est progressif avec un changement net du
comportement de l’enfant par rapport à une situation antérieure. Des
événements ayant valeur de perte ou de deuil sont généralement retrouvés tels
que le divorce des parents, une maladie ou le décès d’un membre proche de
la famille. Mais parfois c’est un événement jugé anodin par les adultes comme
par exemple un déménagement ou l’éloignement d’un ami.
Le ralentissement psychomoteur et l’inhibition motrice peuvent se voir, où l’enfant
est décrit «trop sage», mais le plus souvent on peut constater une agitation, un enfant
qui «ne peut rester en place», «il bouge tout le temps». L’alternance de ces deux
tableaux est plus fréquente.
M.Rachidi Larbi 67
Les troubles de l’humeur vont souvent prendre l’aspect d’un enfant «irritable,
coléreux, méchant», «il s’énerve pour rien», ou des attitudes d’opposition, «il
refuse tout», «il dit toujours non», «il n’est jamais d’accord».
Le manque d’intérêt, habituellement traduit par l’abandon des activités
ludiques et culturelles, peut être exprimé directement par l’enfant «je
m’ennuie», «j’en ai marre», «je n’ai envie de rien».
La dévalorisation s’exprime souvent à travers l’expression d’un doute
immédiat face à une question ou une tache demandée (dessin, jeu) :
«j’sais pas», «j’y arrive pas», «j’peux pas», «on ne m’aime pas».
La perte de l’estime de soi qui se traduit par «je suis trop nul», «je ne suis bon
à rien» est très fréquente.
L’expression consciente d’un sentiment de culpabilité peut prendre la forme
de «je suis méchant» «c’est de ma faute».
La baisse des performances scolaires résulte de difficultés à se concentrer et
à mémoriser, ce qui peut se traduire dans le discours de l’enfant par : «c’est
trop dur» «je ne comprends rien», «je ne me rappelle pas».
Les troubles de l’appétit peuvent être variables, du comportement anorexique
dans la petite enfance à la boulimie ou grignotage chez le grand enfant ou
adolescent.
Le sommeil est souvent difficile à trouver avec souvent des oppositions au
coucher, à l’origine de conflits avec les parents. Des cauchemars à thématique
anxieuse sont souvent présents.
Les plaintes somatiques sont fréquentes, polymorphes avec une composante
anxieuse associée : céphalées, douleurs abdominales, poly arthralgies.
Des idéations suicidaires peuvent être présentes, verbalisées directement ou
être traduites dans le comportement par des situations de mise en danger.
M.Rachidi Larbi 68
Ainsi, c’est la conjonction des ces symptômes, leur permanence dans le temps
et la modification comportementale qu’ils induisent qui a une valeur diagnostique.
Chez le jeune enfant, les perturbations comportementales sont au premier plan:
isolement ou retrait, agitation, instabilité importante, des conduites auto ou hétéro-
agressives, des autostimulations prolongées (conduites masturbatoires chroniques).
Les troubles thymiques, avec alternance d’états d’agitation euphorique et de pleurs
silencieux, sont fréquents. Les compétences sociales sont altérées (jeux avec les pairs,
autonomie) avec des perturbations somatiques (troubles du sommeil, troubles
alimentaires, énurésie et encoprésie).
Chez l’adolescent, la sémiologie de la dépression peut se rapprocher de celle
de l’adulte mais avec quelques particularités. La plainte dépressive est rare, souvent
remplacée par une hostilité apparente. De longs moments d’inertie sont entrecoupés
par des passages à l’acte et le sentiment de culpabilité est souvent vif, pouvant être à
l’origine d’idéations ou de tentatives de suicide. L’« agir » remplace souvent les
pensées sur la souffrance, avec des manifestations d’agitation, des comportements
auto ou hétéro-agressifs et des troubles alimentaires (hyperphagie ou boulimie). Les
plaintes somatiques et la baisse des performances cognitives sont le plus souvent au
premier plan. [122],[123]
2. Troubles anxieux:
Les troubles anxieux regroupent un ensemble de catégories dont la
prévalence globale, en population générale, est l’une des plus élevées chez l’enfant
(entre 8 et 22 % selon les auteurs et les catégories diagnostiques, tous troubles
confondus).
La répartition des différents troubles anxieux varie en fonction de l’âge et du
sexe. L’âge moyen de début des troubles est compris entre 7 et 12 ans. L’ensemble
M.Rachidi Larbi 69
des études plaide en faveur d’une plus forte prévalence dans le sexe féminin, quel
que soit l’âge (sex-ratio M/F entre 0.7 et 0.4).
On abordera dans ce chapitre l’anxiété de séparation, le trouble
panique/crise d’angoisse aigue, l’hyperanxiété (qui est l’équivalent du trouble
d’anxiété généralisée TAG chez l’adulte) ainsi que le trouble obsessionnel compulsif
(TOC) qui fait aussi partie des troubles anxieux. Les troubles phobiques seront
abordés dans un chapitre à part. [124],[125],[126],[127],[128]
2.1. L’anxiété de séparation :
Il s’agit du trouble anxieux le plus fréquent chez l’enfant pré pubère. Sa
prévalence varie entre 3,5 et 5,4 % et le sex-ratio entre 0,4 et 1 garçon pour une fille.
Les pics de fréquence sont observés à l’âge de 6 ans et à l’âge de 11 ans
(correspondant respectivement à l’entrée à l’école primaire et au collège).
Normale dans les premières années de vie, l’anxiété de séparation ne devient
un trouble que lorsqu’elle est excessive et empêche l’épanouissement de l’enfant et
son ouverture sur le monde extérieur.
Le mode d’entrée est le plus souvent brutal sans signe prémorbide mais il existe
aussi des formes progressives.
Le symptôme essentiel est une angoisse excessive lorsque l’enfant se sépare
des personnes auxquelles il est attaché et/ou lorsqu’il est éloigné des siens.
Parfois, existe une anticipation de la séparation avec une angoisse se majorant
progressivement pour atteindre son paroxysme au moment de la séparation. Elle se
manifeste cliniquement par :
 La détresse lors de la séparation : il peut exister un véritable état de panique avec
signes somatiques (douleurs abdominales, céphalées, nausées, palpitations,
M.Rachidi Larbi 70
impression d’évanouissement ou de mort). On peut trouver des manifestations
agressives (pleurs, colères, provocations) en particulier à l’adolescence.
 Les ruminations et les préoccupations morbides : l’enfant présente des pensées
obsédantes concernant l’intégrité de la famille (peur de la maladie ou du décès
d’un parent) mais aussi sa propre intégrité (peur de kidnapping, séquestration,
maladie ou hospitalisation).
 La nostalgie du chez soi : elle correspond chez l’adolescent à un sentiment du
manque de la maison ou des membres de la famille. Ces enfants ont un
désir intense de réunions familiales.
S’associent fréquemment à ces signes des cauchemars et des attitudes de
régression : quête permanente et excessive d’attention, besoin d’être toujours en
contact avec le parent, demande de dormir dans la chambre parentale. On parle
d’anxiété de séparation lorsque la durée du trouble est de quatre semaines.
2.2. Le trouble hyperanxiété :
Le trouble hyperanxiété de l’enfant est considéré, dans le DSM-IV, comme
l’équivalent du trouble anxiété généralisé chez l’adulte.Sa prévalence est de 3 à 7 %
avec une incidence plus élevée chez les premiers-nés et les enfants uniques.
L’enfant vit en permanence avec un sentiment vague d’appréhension, une
inquiétude globale et un sentiment de tension, comme si quelque chose de terrible
allait survenir. Il existe une peur excessive face aux événements futurs. Ces
enfants, volontiers très consciencieux, présentent fréquemment :
 Des plaintes somatiques répétées,
 Une fatigabilité, des difficultés de concentration,
 Des troubles du sommeil (difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu
ou sommeil agité et non satisfaisant),
 Une irritabilité, des colères, des refus,
M.Rachidi Larbi 71
 Un besoin d’être rassuré en permanence par l’adulte, devant rester à proximité,
 Une inquiétude sur l’avenir, des préoccupations que puissent arriver des
événements catastrophiques, interrogations anxieuses sur ses compétences sociales,
préoccupations excessives à propos de l’opinion d’autrui sur ses performances.
Des épisodes aigus (crises de panique) peuvent survenir sur ce fond anxieux,
notamment lors de certaines situations (entrée à l’école, déménagement, séjours de
vacances…).
2.3. Crise d’angoisse aigue/ Trouble panique :
Plus rare chez l’enfant, sa prévalence est de moins de 1 %. Le pic d’incidence de
ce trouble se situe entre 15 et 19 ans (donc plutôt en fin d’adolescence). La répétition
de crises d’angoisse aiguë définit le « trouble panique ». Ce trouble est caractérisé
par une ou plusieurs « attaques » paroxystiques de survenue brutale et d’évolution
brève, associant :
 Des signes psychiques : sensation d’étrangeté, de perte de contact avec la
réalité, peur de mourir, de devenir fou…
 Des manifestations comportementales : appel à l’aide, recherche de sécurité,
évitement.
Plus l’enfant est jeune (7-8 ans), plus le contexte somatique est riche avec des
plaintes multiples. Le jeune est difficilement accessible au raisonnement et à la
réassurance durant l’accès. La terreur nocturne est l’exemple le plus typique de la
crise d’angoisse aiguë. Plus âgé (vers 11-12 ans et après), le jeune va extérioriser son
angoisse, non pas en l’exprimant verbalement mais en l’agissant. La conséquence de
la crise d’angoisse devient alors le passage à l’acte sous ses différentes formes : crises
de colère, exigences insatiables, fugues, troubles du comportement.
M.Rachidi Larbi 72
2.4. Trouble obsessionnel compulsif :
Le trouble obsessionnel-compulsif semble débuter précocement au cours du
développement et, si des particularités peuvent être soulignées chez l’enfant, il existe
de nombreuses similarités avec le trouble décrit chez l’adulte. La prévalence de ce
trouble est de 1 à 2% avant 20 ans. Le pic d’incidence se situe entre 15 et 19 ans. Il
est en effet rare d’évoquer de véritables symptômes obsessionnels avant la puberté.
Plus récemment, le DSM-IV propose les critères suivants pour le diagnostic de TOC
chez l’enfant ou l’adulte :
 Présence d’obsessions ou de compulsions presque tous les jours sur une
période d’au moins deux semaines ;
 Ces obsessions ou compulsions sont reconnues par le sujet comme le produit
de ses propres pensées, répétitives, désagréables et reconnues comme
exagérées ou absurdes et associées à des efforts de résistance du sujet ;
 La réalisation d’actes comportementaux ou mentaux compulsifs entraîne une
réduction momentanée de l’anxiété ;
 Les manifestations obsessionnelles ou compulsives sont à l’origine d’une
détresse significative ou d’une perte de temps (supérieure à une heure par jour),
et interfèrent de façon significative avec le fonctionnement.
Les obsessions les plus fréquentes concernent la propreté et les thèmes de
catastrophe. On relèvera également l’existence de thèmes sexuels ou religieux,
culpabilisant souvent l’enfant et donc objets d’une dissimulation importante. Les
compulsions concernent essentiellement, comme chez l’adulte, les rituels de lavage
et de vérification. Certains rituels comme la nécessité de répéter un acte ou un
comportement (sortir d’une pièce, réécrire, relire un paragraphe, taper un certain
nombre de fois avant de faire quelque chose...) sont assez fréquents chez l’enfant.
Une caractéristique du TOC pouvant être soulignée chez l’enfant est l’aggravation des
M.Rachidi Larbi 73
manifestations à certaines périodes de la journée (coucher, bain, repas...). Par ailleurs,
le fait que certaines des manifestations surviennent préférentiellement lorsque
l’enfant est seul participe d’autant plus au retard du diagnostic. La plupart des TOC
chez l’enfant sont des formes mixtes obsessionnelles et compulsives. Les formes
obsessionnelles pures sont rares.
 L’environnement familial est souvent lui-même « obsessionnalisé », avec un
fonctionnement rigide. Les troubles peuvent varier en intensité et se modifier
quant au contenu des obsessions et rituels mais ils persistent le plus souvent
de manière
 chronique. Il existe alors des interférences avec la scolarité et l’autonomie
psychique. Les complications dépressives sont fréquentes.
3. Troubles phobiques:
La phobie est une crainte suscitée par la présence d’un objet, d’une situation
ou d’une personne qui ne présente pas de danger réel mais provoque une vive
angoisse. Le sujet tente de faire disparaître cet affect par diverses stratégies
défensives : conduites d’évitement, de réassurance, utilisation d’objet ou d’une
personne contraphobique (Exemple : un enfant qui a une phobie des ascenseurs
pourra le prendre accompagné ou en emportant une petite voiture dans sa poche). La
phobie ne survient qu’en présence de l’objet ou de la situation menaçante (ce qui la
différencie de l’obsession). Les phobies peuvent être des éléments normaux au cours
du développement. On rencontre ainsi :
 Peur de l’étranger du 8ème mois,
 Peur du noir vers l’âge de 18 mois-2 ans,
 Peur des gros animaux vers 3-4 ans,
 Peur des petits animaux vers 4-5 ans,
M.Rachidi Larbi 74
 Peur du loup, des sorcières, des fantômes, de l’ogre…
 Peur d’être seul dans une pièce,
 Peur moins classique (chasse d’eau, appareil électrique, trait du visage
(barbe…)), peur des microbes, des maladies, de la mort vers l’âge de 8 ans.
Habituellement, ces peurs s’atténuent spontanément vers 7-8 ans.
Certaines peuvent persister à l’âge adulte sans conséquences pathologiques
(peur des araignées, des serpents, des souris…). Mais parfois, ces peurs
s’organisent chez l’enfant sous la forme de phobies et vont persister. Le
caractère pathologique de ces phobies tient à leur intensité, à leur
persistance prolongée, à la difficulté à se réassurer, à la complexité des
processus contraphobiques et à leurs effets délétères sur le développement
psychoaffectif. Deux exemples cliniques sont typiques de ce mode
d’organisation. [124], [125],[126],[129],[130],[131]
3.1. Phobie sociale :
La caractéristique clinique essentielle de la phobie sociale est une peur
persistante, irrationnelle et intense des situations dans lesquelles l’enfant est en
contact avec des gens non familiers ou exposé à l’éventuelle observation attentive
d’autrui (l’anxiété doit survenir en présence d’autres enfants et pas seulement dans
les relations avec les adultes). Chez l’enfant, les principales situations redoutées sont,
par ordre de fréquence décroissante : parler en public, manger en face des autres,
être en classe avec les autres enfants, écrire en étant observé, utiliser les toilettes
publiques, parler à des personnes représentant l’autorité. À cet âge, les situations en
relation avec le cadre scolaire sont particulièrement fréquentes : crainte de prendre la
parole, de passer au tableau, de lire à haute voix, de demander des renseignements,
de faire du sport, de participer à une sortie ou à une activité de groupe. Chez
l’adolescent, demander ou aller à un rendez-vous avec une fille ou un garçon peut
prendre des proportions considérables.
M.Rachidi Larbi 75
 L’exposition à ces situations sociales redoutées provoque de façon quasi
systématique une anxiété et une détresse intenses qui, chez l’enfant, s’expriment
souvent sous forme de manifestations somatiques (palpitations, nausées, sensation
de boule dans la gorge, tremblements, rougeur, sueurs...). L’anxiété peut aussi
s’exprimer par des pleurs, des accès de colère, des réactions de figement ou de retrait.
En règle générale, ces enfants luttent pour que ces manifestations anxieuses ne soient
pas observées par les autres et perdent, de ce fait, leurs capacités d’adaptation : le «
trou
noir » (altération de la mémoire d’évocation) est un bon exemple du
fonctionnement cognitif altéré par l’anxiété sociale. Les situations sociales redoutées
provoquent aussi une anxiété anticipatoire marquée (par exemple, le sommeil peut
être perturbé les veilles de « situations à risque ») et entraînent des conduites
d’évitement. De fait, ces enfants apparaissent inhibés ; ils évitent le regard.
À l’école, ils se placent au fond de la classe par crainte d’être interrogés, de
dire une « bêtise » et de provoquer des moqueries. S’ils désirent entrer en contact
avec les autres, ils se sentent incapables de tenir une conversation, de prendre
l’initiative. Ils déclinent les invitations, restreignent leur vie sociale par peur de ne pas
savoir « quoi dire », ont peu d’amis. Admiratifs de ceux qui se comportent avec
aisance, ils sont dans un état de frustration permanent et ont souvent l’impression
d’être abandonnés s’ils se retrouvent seuls dans une situation. Dans les formes
sévères, l’anxiété sociale peut retentir sur l’apprentissage scolaire et les
performances. Chez les individus de moins de 18 ans, la durée du trouble doit être
d’au moins 6 mois.
3.2. Phobie scolaire :
Elle touche 1 à 3 % des enfants d’âge scolaire (3 garçons pour 2 filles) avec 3
pics de fréquence : petite enfance (5-6 ans), pré-adolescence (10-11 ans) et
M.Rachidi Larbi 76
adolescence (12-15 ans). Parfois progressif, le début est le plus souvent brutal : refus
de se rendre à l’école ou de pénétrer dans la classe avec manifestations d’angoisse
intenses, voire dramatiques avec réactions de panique et des manifestations
somatiques (céphalées, maux de ventre, sueurs), d’autant plus que l’enfant est forcé.
Un événement intercurrent est parfois rendu responsable : réprimande d’un
professeur, conflit avec un camarade. Le calme revient quand l’enfant est assuré de
rester à la maison où il peut d’ailleurs très bien travailler (avec parfois même un hyper-
investissement scolaire). L’enfant n’est pas accessible au raisonnement ; il promet le
plus souvent de retourner le lendemain à l’école (sans y parvenir). L’enfant se sent
très bien en dehors des accès, il est très facile et coopérant. Ces enfants sont
d’intelligence normale. Parfois d’autres symptômes sont associés : autres troubles
anxieux, autres phobies, manifestations obsessionnelles, état dépressif,
déscolarisation dont les effets peuvent être dramatiques. La phobie scolaire se
rencontre souvent chez un enfant très dépendant de sa famille, avec parfois une note
d’agressivité ambivalente. La mère, souvent anxieuse, est sur-protectrice ; le père est
souvent peu sécurisant, voire absent. Elle est aussi fréquente chez les enfants dont
l’investissement scolaire est très important et qui n supportent pas l’idée d’un échec
ou d’un résultat inférieur à leur souhait
4. Troubles du comportement:
Les troubles de comportement se manifestant chez les enfants par de
l’agitation, de l’impulsivité, un manque d’obéissance ou de respect des limites qui
leur sont données, une certaine agressivité, sont le motif d’un grand nombre de
consultations dans les services de neuro-pédiatrie et de pédopsychiatrie.
M.Rachidi Larbi 77
Avant l’âge de six ans, les plaintes des parents concernent l’agitation, le
manque d’obéissance, l’impulsivité ou l’agressivité à l’égard des pairs ou même des
adultes. Chez les enfants de plus de six ans, les plaintes découlent de difficultés
scolaires se traduisant par des résultats insuffisants, un manque de concentration ou
encore des comportements inappropriés en classe.
Selon le DSM IV, on retrouve parmi les troubles du comportement le « trouble
oppositionnel » (ODD = Oppositional Defiant Disorder), le « déficit de l’attention avec
ou sans hyperactivité » (ADHD et ADD = Attention-Deficit Hyperactivity Disorder &
Attention-Defici tDisorder) et les « troubles des conduites » (CD= Conduct Disorder).
Pour être diagnostiqué, chacun de ces troubles du comportement perturbateur
doit entraîner une altération cliniquement significative du fonctionnement social,
scolaire ou professionnel. Ils sont généralement diagnostiqués durant l’enfance.
[132],[133],[134],[135],[136],[137]
5. Trouble avec déficit de l’attention avec hyperactivité :
Ce trouble est caractérisé par un mode persistant d’inattention et/ ou
d’hyperactivité/impulsivité plus fréquent et plus sévère que ce qui est attendu selon
l’âge.
Les enfants présentant une énurésie ont deux à huit fois plus de troubles avec
déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) que le reste de la population (10 à 40
% versus 3 à 5 %) [139, 140,141]. Inversement, chez les enfants souffrant de TDAH,
21% ont une Enurésie nocturne primaire ou isolée, et 6,5% des troubles mictionnels
diurnes [141]. Le traitement du TDAH améliore souvent le trouble mictionnel [141].
En revanche, la réponse au traitement de l’énurésie est moins bonne lorsqu’elle
est associée à un TDAH.
M.Rachidi Larbi 78
Le dépistage d’un TDAH peut se faire par un test de débrouillage comme l’ADHD-
rating scale et peut nécessiter une prise en charge spécifique. Cette
association fait suspecter des mécanismes nerveux centraux communs [142, 143].
Selon le DSM IV, les symptômes d’inattention et/ou d’hyperactivité et/ou
d’impulsivité doivent être présents avant l’âge de 7 ans pour porter le diagnostique
de trouble déficit de l’attention/hyperactivité. Les caractéristiques souvent associées
sont la présence d’une faible tolérance à la frustration, des accès de colère, de
l’autoritarisme, de l’entêtement, une insistance fréquente et excessive à ce que les
demandes soient satisfaites, une labilité de l’humeur, une démoralisation, une
dysphorie, des réactions de rejet de la part des autres et une faible estime de soi.
Les manifestations des principaux symptômes sont les suivantes :
a. Inattention :
 Souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes
d’étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités.
 A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux.
 Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement.
 Souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à
terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations
professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition, ni une
incapacité à comprendre les consignes).
 A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités.
 Souvent évite ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort
mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison).
 Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par
exemple: jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils).
M.Rachidi Larbi 79
 Souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes.
A des oublis fréquents dans la vie quotidienne.
b. L’hyperactivité :
 Remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège.
 Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il doit rester assis.
 Souvent court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (chez
les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment
subjectif d’impatience motrice).
 A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir.
c. L’impulsivité :
Laisse souvent échapper la réponse à une question pas entièrement posée.
A souvent du mal à attendre son tour.
Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple: fait
irruption dans les conversations ou dans les jeux).
6. Autres troubles associés :
Chez 13 % à 40 % des patients consultant pour troubles mictionnels, on retrouve
des troubles non urinaires associés chez l’enfant et sa famille, dont l’association est
difficile à interpréter mais dépasse la simple coïncidence [10, 118].
Dans la littérature, souvent antérieure aux définitions de l’ICCS, il n’est pas
toujours possible de séparer ce qui relève des troubles mictionnels en général ou
strictement de l’énurésie.
Mais tous ces troubles se retrouvent à des degrés divers dans l’énurésie, et
nécessitent parfois une prise en charge spécifique.
M.Rachidi Larbi 80
6.1. baisse de l’estime de soi :
Les troubles de la miction peuvent entraîner un repli sur soi, un stress
émotionnel, une perte de l’estime de soi. La baisse de l’estime de soi est fréquente,
avec des sentiments de honte, de culpabilité, d’humiliation [81,138]. Le traitement,
quel qu’il soit et quel que soit son résultat, a des effets positifs sur ces troubles [81].
6.2. Troubles du développement et des apprentissages :
L’association des troubles mictionnels à des difficultés scolaires est fréquente,
mais plus souvent dans les dysfonctions vésicales que dans l’énurésie nocturne
primaire ou isolée [140].
6.3. Troubles du sommeil :
Les apnées du sommeil et les parasomnies sont fréquentes chez les enfants
souffrant d’énurésie. L’enfant énurétique a un seuil d’éveil élevé aux stimuli
auditifs (9,3 % d’éveil chez les chez les énurétiques versus 39,7 % chez les
témoins)
[144] et une réduction du réflexe de sursaut à la stimulation (prepulse inhibition)
[143].
6.4. Troubles respiratoires :
+L’étude de Stone et al. [145] met en évidence une association entre troubles
respiratoires nocturnes et énurésie. L’obstruction des voies aériennes supérieures
(ronflement), surtout si elle s’accompagne d’apnées obstructives, est fréquemment
rapportée dans l’énurésie primaire isolée [146]. La disparition de certaines énurésies
après amygdalectomie a été signalée [147].
6.5. Manifestations cutanés :
Ils sont la conséquence de macérations du siège au contact de l’urine et peuvent
activer la miction par le réflexe pudendal [139].
M.Rachidi Larbi 81
6.6. Obésité :
Certains auteurs ont suggéré une prévalence plus grande de l’énurésie primaire
isolée chez les obèses, avec une moins bonne réponse thérapeutique si l’indice de
masse corporelle (IMC) est supérieur au 85epercentile [148].
6.7. Allergie :
Une allergie alimentaire, tout particulièrement au lait de vache, a été incriminée
dans la genèse ou l’aggravation d’une énurésie,
6.8. Troubles des relations socio-familiales :
Le port de couches, le lavage du linge et les traitements non 
remboursés représentent une charge pour les parents et la famille [149,150].
L’énurésie modifie la
socialisation familiale. Un tiers des enfants énurétiques ne vont pas dormir
hors de chez eux [150] et la moitié des parents ont un sentiment
d’impuissance [151], de culpabilité ou d’échec éducatif [152]. Certains parents
deviennent intolérants et 14 % à 33 %punissent l’enfant [150].
M.Rachidi Larbi 82
VIII. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE :

Avant d'aborder les traitements proprement dits, il est intéressant de parler de
la prophylaxie de l'énurésie.
1. La prophylaxie
La prévention est importante à considérer. Elle passe par un travail
d'information auprès des parents, auprès du personnel des institutions qui s'occupent
des enfants afin d'éviter des erreurs dans l'apprentissage de la propreté. Il faudra
donc informer les parents en précisant certaines données :
 L'acquisition de la propreté se fait en plusieurs étapes. Entre l'âge de 1 à 3 ans,
il s'établit d'abord le contrôle de la défécation puis de la miction diurne
indispensable à la survenue de la propreté nocturne,
 L'évolution des contrôles est progressive avec possibilités de régression qui
ne doivent pas être dramatisées par les parents,
 L'apprentissage ne doit pas être trop précoce car son succès dépend de la
maturation anatomique et neurologique. Ainsi mieux vaut attendre la maîtrise
de la station assise pour mettre l'enfant sur le pot et celle de la marche pour
entreprendre l'éducation mictionnelle, c'est-à-dire à l'âge de 14 mois,
 Il est important de tenir au sec le nourrisson, de le changer fréquemment afin
d'éviter au maximum le contact prolongé avec les couches humides. Sinon
l'enfant pourra développer une tolérance à l'humidité, ce qui empêchera ou
retardera l'acquisition ultérieure de la propreté,
 Il faut tenir compte des besoins de l'enfant. Les parents doivent apprendre à
repérer l'envie par l'observation des mimiques que l'enfant fait: la miction est
alors accompagnée d'un soulagement agréable et est précédée de la sensation
de puissance qu'a l'enfant quand il résiste à l'envie d'uriner. Il ne faut donc pas
mettre l'enfant sur le pot à heure régulière, mais attendre qu'il en éprouve le
besoin. [170]
M.Rachidi Larbi 83
2. Les traitements préconisés
Principes généraux :
L’absence de traitement reconnu efficace dans l’énurésie, ouvre la porte à de
nombreuses possibilités: médicaments, psychothérapies, méthodes de
conditionnement, médecines « douces », etc. les habitudes varient suivant les pays et
les cultures. Mais, dans la mesure où il s’agit de corriger une anomalie bénigne et
d’améliorer le confort d’un enfant, la priorité doit être donnée aux traitements
inoffensifs. Les choix sont malheureusement souvent orientés par des critères
économiques. [8]
a. Non spécifique, qui a pour but de créer un lien avec l'enfant, de lui redonner
confiance afin d'obtenir sa coopération active.
b. Spécifique à visée étiopathogénique.
Information :
Lors de la première consultation, la façon d'établir le contact avec l'enfant et la
famille est primordiale pour le médecin.
En effet, son attitude est de la plus haute importance pour le succès du
traitement. Il doit dédramatiser une situation familiale parfois tendue et angoissée,
déculpabiliser l'enfant et ses parents. Il est ensuite indispensable que s'établisse entre
l'enfant et son médecin une confiance totale.
L'enfant devra comprendre qu'il est lui-même responsable de sa guérison, mais
que le médecin est là pour l'aider, l'encourager et pour se réjouir de ses succès.
Le médecin devra aussi, s'il y a lieu, essayer de modifier certaines attitudes
parentales telles que les punitions, les humiliations, les couches.
De plus le traitement instauré ne devra pas être contraignant pour l'enfant, mais
au contraire devra servir à l'encourager à reprendre confiance en lui.
M.Rachidi Larbi 84
2.1. Traitements non spécifiques :
Mesures éducatives et hygiéno-diététiques
Les recommandations pratiques par consensus formalisé d’experts publiées en
2010 préconisent de [122] :
Tenir un calendrier mictionnel nuits sèches / nuits humides
Il est recommandé de faire établir à l’enfant un calendrier des nuits : l’enfant
dessinera un soleil pour chaque nuit sèche. Ce calendrier permettra d’une part le suivi
de l’enfant avec évaluation de la réponse thérapeutique, et d’autre part d’investir
l’enfant dans sa prise en charge et d’évaluer sa motivation.
Régulariser les apports en eau et les boissons (niveau B)
Les apports liquidiens recommandés chez l’enfant énurétique restent
normaux, soit 45 à 60mL/kg, mais à absorber entre 7 et 18 heures. Un petit
déjeuner avec un apport liquidien représentant 1/3 des besoins quotidiens est à
préconiser. Il est important de diminuer le plus possible les apports hydriques après
18 heures. L’apport liquidien tout au long de la journée doit privilégier les eaux de
boisson peu minéralisées. Les boissons sucrées, les boissons gazeuses, ainsi que les
aliments très salés, sont à supprimer en fin de journée. L’apport calcique doit être
limité le soir en modérant les apports de laitage.
Cette régularisation va permettre également de démasquer des troubles
mictionnels diurnes qui pourraient être cachés par la baisse du volume des boissons
et donc du volume urinaire.
Promouvoir des mictions régulières dans la journée (niveau B
On recommandera à l’enfant d’aller aux toilettes cinq à six fois par jour minimum
(sans oublier au lever et au coucher) et dès qu’il en ressent le besoin. On lui
expliquera aussi que lorsqu’il urine, il doit être détendu autant que possible et
M.Rachidi Larbi 85
laisser Ces mesures permettent de guérir 20% des enfants (grade B). Il est
recommandé de suivre ces conseils pendant au moins deux semaines et de remplir
un calendrier des accidents nocturnes où sont notées les nuits sèches ou humides.
D’autres conseils doivent être expliqués :
 Supprimer les couches la nuit
 Favoriser l’accès aux toilettes la nuit (utilisation de veilleuse, éviter les lits
superposés)
 Mettre un change près de l’enfant
 Favoriser la participation de l’enfant (lui faire changer seul ses draps, mettre
les draps sales dans la machine à laver)
 Eviter les réveils nocturnes systématiques
Toutes ces mesures, moins coûteuses et sans effet indésirable, doivent être
privilégiées avant d’essayer un traitement médicamenteux ou comportemental
[171,172]. Elles permettent de responsabiliser l’enfant, de le rendre acteur de sa prise
en charge et d’évaluer sa motivation à entreprendre un traitement spécifique.
2.2. Traitements spécifiques :
En cas d’échec des règles hygiéno-diététiques, un traitement spécifique doit
être proposé à partir de 6 ans aux enfants motivés (niveau A) [122].
Pour qu’il soit efficace, l’enfant et sa famille doivent adhérer au traitement.
2.2.1. La desmopressine
La desmopressine est le traitement de choix dans l’énurésie associée à une
polyurie nocturne et réfractaire aux seules mesures hygiéno-diététiques (niveau A)
[122].
M.Rachidi Larbi 86
La desmopressine est un analogue de l’ADH. Elle augmente la réabsorption
tubulaire d’eau.
Elle est actuellement commercialisée sous le nom de MINIRINMELT® (lyophilisat
oral) avec 3 présentations de 60 μg, 120 μg et 240 μg. Les formes nasales (spray endo
nasal et solution pour administration endo nasale) ont été retirées en 2006 par
l’AFSSAPS pour l’indication "énurésie nocturne isolée" en raison d’effets indésirables
parfois graves [173].
La forme des comprimés dosés à 0,1, 0,2 et 0,4 mg n'est plus disponible en
France.
La forme lyophilisat, hautement hydrophile, se dissout instantanément dans la
bouche et permet, en particulier, le respect de la restriction hydrique vespérale. Les
lyophilisats 60, 120 et 240 μg sont bio équivalents aux dosages 0,1, 0,2 et 0,4 mg
respectivement.
La tolérance de la desmopressine est bonne. Néanmoins, devant la survenue de
symptômes évocateurs d'une intoxication à l'eau avec hyponatrémie (céphalées,
nausées, vomissements, anorexie, prise de poids rapide, état confusionnel et, dans
les cas sévères, convulsions), il convient d'arrêter le traitement.
Afin de limiter la survenue de ces complications, le traitement doit être débuté
à la posologie la plus faible recommandée (120 μg pour la forme lyophilisat ou 0,2
mg pour la forme comprimé) et augmentée progressivement, par palier (de 60 μg ou
0,1 mg) sans dépasser la posologie maximale conseillée (de 240 g ou 0,4 mg,
exceptionnellement 360 μg ou 0,6 mg), en respectant la restriction hydrique
vespérale.
Le traitement est habituellement prescrit pour une période de trois mois,
renouvelable une fois. Cependant, au moins sur le plan théorique, il n'y a pas
M.Rachidi Larbi 87
d'inconvénient à poursuivre le traitement chez les enfants répondeurs mais non guéris
au bout de deux cures, des études ayant montré que des traitements de longue durée
sont parfaitement tolérés [174, 175].
Les modalités d'arrêt de traitement (arrêt total et complet du traitement comme
préconisé dans le résumé des caractéristiques du produit [RCP] ou arrêt progressif)
après la période de traitement ont fait l'objet de nombreuses publications, les
résultats sont discordants et ne sont pas concluants. Un arrêt progressif permettrait
de diminuer le taux de rechutes.
Gökçe et al. [176], dans une étude de 259 patients répondeurs randomisés en
quatre groupes, deux groupes avec deux schémas d'arrêts progressifs sont comparés
à un groupe placebo et un groupe d'arrêt total d'emblée, retrouvaient un taux de
rechute de 1 et 4 % dans les groupes d'arrêt progressif versus 55,3 % dans le groupe
arrêt d'emblée et 53,1 % dans le groupe placebo. L'arrêt progressif du traitement ainsi
que la sévérité de l'énurésie et la dose efficace de desmopressine étaient alors
identifiés comme des facteurs prédictifs d'un taux de rechutes bas.
Parallèlement, Ferrara et al. [167] ne retrouvaient pas de différence du taux de
rechute dans leur étude chez 81 enfants qui présentaient une énurésie mono
symptomatique, randomisés pour un arrêt total d'emblée ou pour un arrêt progressif
par palier de 60 μg tous les 15 jours.
2.2.2. Les systèmes d’alarme :
Les alarmes constituent le traitement de première intention de l'énurésie mono
symptomatique avec capacité vésicale réduite [178].
Il s'agit d'une méthode dite « de conditionnement » qui utilise la conduction
électrique de l'urine. Une alarme sonore, constituée d'un circuit électrique ouvert, est
intégrée dans le pyjama de l'enfant (capteur d'humidité sous forme de mini serviette
M.Rachidi Larbi 88
en coton ou en feutre). Dans le cas où un accident énurétique se produit, les premières
gouttes d'urine ferment le circuit électrique et la sonnerie retentit. L'enfant doit alors
couper celle-ci, terminer sa miction aux toilettes et réinstaller l'appareil pour le
restant de nuit
En pratique, durant une période pouvant atteindre un mois, c'est l'entourage et
non le patient qui est réveillé par l'alarme et doit se charger de réveiller l'enfant, le
conduire aux toilettes et l'aider à réinstaller le système. Le mécanisme d'action exact
est inconnu mais le traitement par alarme semble avoir un effet sur l'éveil, la
production d'urine nocturne et la capacité vésicale nocturne. Le système se révèle
également efficace par un phénomène d'anticipation et de prise de conscience du
besoin.
Il existe plusieurs systèmes. En France, Pipi-stop® est le plus connu : il utilise
une couche en coton placée dans les sous-vêtements et un boîtier avec alarme à côté
de l'enfant.
La prise en charge par les systèmes d'alarme suppose une forte motivation de
la part de toute la famille, qui doit être prête à être réveillée plusieurs nuits
consécutives et parfois plusieurs fois par nuit.
Après une période qui peut donc atteindre un mois, l'enfant énurétique
commence à se réveiller et finalement l'alarme cesse de sonner pendant les nuits
sèches.
La propreté est atteinte en se réveillant chez 35 % des enfants, ou sans se
réveiller, avec des nuits sèches complètes, dans 65 % des cas [179].
2.2.3. L’oxybutinine:
L'oxybutinine n'est pas indiquée dans le traitement de l'énurésie mono
symptomatique. Elle peut néanmoins présenter, du fait de son action anti
M.Rachidi Larbi 89
cholinergique, un intérêt pour un petit sous-groupe de patients chez qui on suspecte
une vessie hyperactive uniquement pendant le sommeil.
Ainsi, l'oxybutinine peut être prescrite en deuxième intention, en monothérapie
ou en traitement combiné, chez les patients résistant à un traitement spécifique et
suspectés d'avoir une faible capacité vésicale nocturne. L’oxybutinine est un
anti cholinergique de synthèse. Elle est commercialisée sous le nom
DITROPAN®. Les effets secondaires sont une sécheresse buccale, une constipation et
des vertiges. [13]
2.2.4. Les antidépresseurs tricycliques:
Les antidépresseurs tricycliques tels que l'imipramine sont efficaces chez plus
de 50 % des patients pendant le traitement, avec, cependant, un taux élevé de rechute
après arrêt puisque moins de 20 % des enfants restent secs six mois après arrêt du
traitement.
Compte tenu de leur toxicité potentielle, les antidépresseurs tricycliques tels
que l'imipramine ne doivent pas être prescrits en première intention. Il faut les
réserver à des cas exceptionnels, chez l'adolescent, après évaluation des risques, en
particulier réalisation d'un électrocardiogramme afin d'éliminer un trouble de
conduction ; il faut également clairement informer le patient et ses parents sur les
dangers d'un surdosage pouvant éventuellement conduire à un décès par toxicité
cardiaque [180].
2.2.5. Les traitements combinés:
Certaines énurésies sont réfractaires à la monothérapie. Chez ces patients,
l'énurésie nocturne résulte probablement de l'association de différents facteurs
physiopathologiques (association polyurie nocturne et faible capacité vésicale par
exemple) dont certains sont encore inconnus.
M.Rachidi Larbi 90
Chez ces patients, la combinaison de plusieurs traitements peut se révéler plus
efficace que la monothérapie. Différents traitements combinés peuvent être proposés,
généralement en milieu spécialisé après réévaluation des causes d'échec des
traitements antérieurs. [13]
Association desmopressine/alarme:
L'association desmopressine/alarme est indiquée en cas de polyurie nocturne
associée à une capacité vésicale faible pour l'âge.
Leebeek-Groenewegen et al. [181] ont évalué la combinaison alarme et
desmopressine versus alarme seule dans le traitement de l'énurésie nocturne et ont
montré une diminution significative, bien que transitoire, du nombre de nuits
mouillées dans le groupe sous traitement combiné par rapport au groupe alarme
seule.
Les auteurs suggèrent que l'effet positif initial de la desmopressine pourrait être
cliniquement utile pour maintenir la motivation des enfants pour la thérapie par
alarme.
Lorsque les enfants ne sont toujours pas secs après deux à trois semaines de
traitement par alarme, le consensus hollandais sur l'énurésie recommande ainsi
d'ajouter la desmopressine pour leur éviter d'arrêter le traitement. En cas de
traitement combiné, les auteurs recommandent deux comprimés de 0,2 mg
(équivalent à un lyophilisat de 240 μg) de desmopressine au coucher comme le dosage
le plus efficace.
Association desmopressine/oxybutinine:
L'association desmopressine / anti cholinergique est indiquée quand une
production élevée d'urine nocturne est associée à des symptômes d'hyperactivité
vésicale.
M.Rachidi Larbi 91
3. Autres traitements
Différentes modalités thérapeutiques alternatives ont été essayées dans
l'énurésie nocturne du fait des résultats imparfaits des traitements spécifiques
actuellement disponibles.
Une méta-analyse [182], regroupant 15 études randomisées contrôlées et 1389
patients (dont 703 ayant bénéficié d'un traitement complémentaire pour une énurésie
rebelle), a conclu que les résultats obtenus par l'hypnose, la psychothérapie,
l'acupuncture, l'homéopathie ou la chiropraxie ne sont actuellement pas validés car
les séries sont insuffisantes et la méthodologie insuffisamment rigoureuse.
4. Evaluation de la réponse au traitement
Les enfants et leurs parents doivent être associés pour définir les critères de
succès et ou d'échec au traitement.
Il est nécessaire de renseigner la fréquence des symptômes avant et après le
traitement. L'évaluation de la réponse au traitement doit être fondée sur la fréquence
des symptômes avant le traitement. La réponse au cours du traitement etla réponse
après l'arrêt du traitement peuvent être différentes
La standardisation et l'harmonisation des classifications permettraient une
meilleure évaluation des résultats des études et des publications. L'ICCS [183] retient
la classification suivante :
La réponse initiale avec trois niveaux de résultats en fonction du taux de
réduction des symptômes initiaux :
 Réduction inférieure à 50 % : pas de réponse ;
 Réduction allant de 50 à 99 % : réponse partielle
 Réduction de 100 % : réponse complète.
M.Rachidi Larbi 92
La notion de répondeur qui correspondait à une réduction supérieure à 90 %
des symptômes a été abandonnée afin de simplifier la classification et renforcer la
notion de réponse complète ;
 La rechute qui se définit par la réapparition de plus d'un symptôme par mois ;
 Le succès continu sans rechute durant les six mois après l'arrêt du traitement ;
 le succès complet sans rechute pendant les deux ans suivant l'arrêt du
 traitement.
M.Rachidi Larbi 93
IX. EVOLUTION :
L’énurésie cède spontanément dans 50% des cas alors qu’elle résiste parfois à
toute tentative de soins. Les remissions spectaculaires sont volontiers suivies de
rechutes tenaces ou d’éclosion d’autres symptômes, gênants pour l’avenir
psychologique de l’enfant. [8, 184]
En ce qui concerne les traitements non spécifiques une amélioration
spectaculaire peut être constatée dès 4 semaines de prise en charge, ou parfois dès
la première consultation.
Les moniteurs d’énurésie ou l’alarme représentent vraisemblablement le
traitement le plus efficace (70 à 95% de succès) avec le moins de rechutes (0 à 30%)
[7].
34 études ouvertes concernant les systèmes d’alarme ont été colligées en1989
: toutes montrent une diminution significative du nombre de nuits mouillées
puisqu’en moyenne, 70% des patients deviennent totalement secs la nuit.
Cependant, les données à long terme font défaut. [185,186]
La desmopressine a fait la preuve de son efficacité en montrant une diminution
significative du nombre de nuits humides avec des taux de succès de 50 à 70%, et
même jusqu’à 90%. Cette efficacité se manifeste rapidement, dès les premiers jours
du traitement.
Dans une étude randomisée comparant la desmopressine et l’alarme sonore
chez des enfants âgés de 6 à 16 ans et présentant une énurésie nocturne isolée, le
résultat à court terme est supérieur avec la desmopressine (80% de nuits sèches
contre 50% avec l’alarme). À l’issue de trois mois de traitement, les résultats
sont comparable (respectivement 85 et 90%). Mais trois mois après l’arrêt du
traitement, les enfants traités par alarme ont 94% de nuits sèches, contre 78% chez
ceux qui ont reçu la desmopressine. [187]
M.Rachidi Larbi 94
Plusieurs études ont conclu que :
A court terme : la desmopressine offre de meilleurs résultats que l’alarme
sonore à court terme, mais cette dernière est plus efficace à long terme.
L’association de l’alarme et de la desmopressine serait plus efficace qu’un
traitement par alarme seule.
L’utilisation de l’oxybutinine chez l’enfant de plus de cinq ans, sous contrôle
médical et respectant la posologie recommandée, est sûre et efficace et donne de
meilleurs résultats. [188, 189].
M.Rachidi Larbi 95
PARTIE PRATIQUE
M.Rachidi Larbi 96
MATERIEL
ET METHODES
M.Rachidi Larbi 97
1. Objectifs de l’étude :
notre étude permet de répondre aux objectifs suivants :
Décrire les caractéristiques sociodémographiques et le profil clinique
des enfants présentant une énurésie.
Détérminer les troubles émotionnels et comportementaux de l’énurésie
dans le contexte marocain.
Evaluer la qualité de vie et le retentissement psychosocial de l’énurésie
chez ces enfants.
2. Méthodologie :
Notre étude a été réalisée dans les services de Pédiatrie et de Psychiatrie au Centre
hospitalier régional d’Er-Rachidia.il s’agit d’une étude transversale sur une année du
Du Janvier 2018 au décembre 2018,
3. Population d’étude
Nous avons ciblé les enfants agés entre 4 et 15 ans présentant une
énurésie, soit comme motif de consultation soit révélé lors de l'interrogatoire
avec les enfants ou avec leurs parents .lors d'une consultation pour un autre
motif.
3.1. Critères d’inclusion
L’étude concerne les enfants agés de 4 ans à 15 ans au moment de
l’étude et ayant consultè en ambulatoire au service de pédiatrie ou de
psychiatrie durant la période d’étude.
M.Rachidi Larbi 98
Nous avons considéré comme cas d’énurésie tout enfant répondant au
critéres diagnostic établis par L’international children’s continence society
(ICCS).
L’ICCS définie l’énurésie comme étant une incontinence intermittente
survenat chez les enfants pendant le sommeil.Le terme d’énurésie nocturne
désigne à la fois un symptome et un état pathologique.L’enfant atteint
d’énurésie nocturne urine dans son lit alors qu’il est endormi et n’est
généralement pas réveillé par le fait d’étre mouillé.
l’énurésie nocturne primaire correspond à des enfants qui n’ont jamais
eu de période de continence nocturne pendant au mois 6 mois consécutifs
(sans traitement) ;elles’oppose à l’énurésie nocturne secondaire,défini comme
la réapparition d’une incontinace nocturne après six mois ou plus de control
mictionnel.
L’énurésie , par aillieurs est qualifiée d’isolée ou mono symptomatique
s’il existe aucun autre symptome associé ,en particulier diurne relevant du bas
appareil urinaire.L’identification des cas d’énurésie s’est faite de façon
clinique reposant principalement sur un interrogatoire minutieux.
3.2. Critères d’exclusion
Les enfants ayant refusé de participer à l’étude.
Les patients dont les parents ont refusé de participer à l’étude.
Les enfants présentant un trouble de développement.
M.Rachidi Larbi 99
4. Recueil des données :

Les données ont été recueillies sur une fiche d’exploitation annexe 1,
précisant les :
Paramètres sociodémographiques
Les partamètres sociodémographiques ont porté sur les données
démographiques relatives au patient (âge, sexe, l’origine…) et l’état social
(niveau d’étude, niveau socio-économique…).
Données cliniques
Les données cliniques ont porté sur les antécédents médicaux
chirurgicaux personnels et familiaux ainsi que les paramètres cliniques.
Les données de l’interrogatoire, de l’examen clinique, ainsi que les éléments
thérapeutiques et évolutifs ont été rassemblées sur des fiches d’exploitation
préalablement établies.
5. Les échelles psychométriques :
5.1. CDRS:
Le CHILDREN DEPRESSION RATING SCALE : CDRS Annexe 2; est un questionnaire
modelé sur l’échelle d’évaluation de dépression de Hamilton, ou « Hamilton Rating
Scale for Depression » abrégé par HAM-D, qui a été considéré comme Gold Standard
pour l’évaluation de la dépression depuis 1960 [50].
Le CDRS est un outil d’entrevue clinique conçu pour évaluer les états dépressifs
chez les enfants âgés de 6 à 12 ans, ainsi que les adolescents. Pour les enfants de 4
à 6 ans, c’est à leurs parents de répondre aux différentes questions. Choisi dans notre
enquête pour sa sensibilité, la simplicité des questions, et la rapidité d’évaluation
puisqu’il peut être administré en 15 à 20 min [51].
M.Rachidi Larbi 100

Le CDRS contient 16 items, explorant des symptômes en rapport avec la
dépression chez l’enfant notamment : l’humeur dépressive, la douleur physique,
l’irritabilité, la culpabilité excessive, le faible estime de soi, les sentiments dépressifs,
les idées morbides et suicidaires, les pleurs excessifs, l’apathie, l’hypo-réactivité, le
retrait social, les troubles de l’appétit, les troubles du sommeil, la fatigue excessive
et les performances scolaires [52].
Un CDRS égal à 15 est l’équivalent de la note 0 de l’HAM-D, et plus la note est
élevée, plus la dépression est sévère. Ainsi un score supérieur à 30 indique la présence
d’une dépression, un score entre 20 et 30 est en faveur d’une dépression probable,
et un score inférieur à 20 suggère l’absence d’un éventuel trouble dépressif [53].
La version arabe classique du CDRS a été employée dans d’autres études au
maroc et caractérisée par de bonnes propriétés psychométriques [54].
5.2. SCARED :
Le SCREEN for CHILDREN ANXIETY RELATED DISORDERS Annexe 3: SCARED
CHILD Version, est un inventaire fait par Birmaher, utilisé pour dépister les signes en
rapport avec les troubles anxieux de l’enfant selon les critères du DSM-IV (Manuel
diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème édition) [55] [56].
C’est un outil contenant essentiellement cinq domaines, le troubles
panique/somatiques, l’anxiété généralisée, les phobies sociale et scolaire, évalués par
41 items, chacun d’eux est composé d’une échelle de 3 points. Le questionnaire existe
en deux versions : l’une contient des questions destinées aux parents des enfants
(annexe 3) et l’autre comprend les mêmes questions destinées directement à l’enfant
(annexe 4).
L’interprétation des résultats se fait comme suit :
M.Rachidi Larbi 101

Un score total ≥ 25 indique la présence d’un trouble anxieux. Les scores
supérieurs à 30 sont plus spécifiques.
La présence d’un trouble panique ou somatique est suspectée si la somme des
items suivants : 1, 6, 9, 12, 15, 18, 19, 22, 24, 27, 30, 34, 38 est ≥ 7.
Un trouble d’anxiété généralisée est suspecté si la somme des items : 5, 7, 14,
21, 23, 28, 33, 35, 37 est ≥ 9.
Une anxiété de séparation est traduite par un score ≥ 5 des items 4, 8, 13, 16,
20, 25, 29, 31.
Une anxiété sociale est équivalente d’un score ≥ 8 pour la somme des items :
3, 10, 26, 32, 39, 40, 41.
En faveur d’une phobie scolaire, un score des items : 2, 11, 17, 36 ≥ 3 [57].
Après avoir effectué une traduction d’adaptation du SCARED au contexte Culturel
marocain, le questionnaire a été validé lors d’une étude transversale chez 47 enfants
[58].
5.3. Evaluation de la qualité de vie :
L’outil choisi dans notre étude pour évaluer la qualité de vie chez nos patients
est The Pediatric Quality of Life Inventory : PedsQL TM 4.0, puisque les mesures
habituelles utilisées en clinique ne reflètent pas assez le retentissement de la maladie
et des Traitements sur l’individu. Annexes 4 et 5
Cet inventaire mesurant la qualité de vie pédiatrique est issu essentiellement
d’un effort de développement de l’instrument de mesure créé par Varni et ses
collègues, durant ces 15 dernières années, à propos des conditions de vécu des
maladies chroniques chez l’enfant. Le PedsQL TM 4.0 est une approche modulaire
pour mesurer la qualité de vie liée à la santé chez les enfants et les adolescents sains
mais aussi chez des enfants avec des affections aigues et chroniques [59].
M.Rachidi Larbi 102

Le PedsQL 4.0, version générique originale, résulte d’un processus itératif,
incluant un formulaire d’auto évaluation de l’enfant (âgé de 4 à 15 ans) (annexe 5).
Il est composé de 4 dimensions (avec 23 items) : capacité physique (8 items),
état émotionnel (5 items),Relations sociales (5 items) et activités scolaires (5 items).
Pour chaque item, l’enfant répond à la question : « Au cours du mois dernier,
les choses suivantes ont-elles été un problème pour toi ? » en répondant sur une
échelle à 5 points : « 0 = Jamais » ; « 1 = Presque jamais » ; «2=Parfois » ; « 3 =
Souvent » ; « 4 = Presque toujours ».
Les valeurs attribuées aux modalités sont ensuite transformées linéairement par
dimension sur une échelle de 0 à 100 (0 = 100, 1 = 75, 2 = 50, 3 = 25, 4 = 0).
Par conséquent, plus le score est élevé meilleure est la qualité de vie. Un score
<78,6 est le seuil à partir duquel une qualité de vie médiocre est définie.
Le PedsQL TM 4.0 a été choisi dans notre étude car il est :
Bref (23 items)
Pratique (moins de 4 minutes pour le remplir)
Flexible (conçu pour être utilisé avec des enfants sains mais aussi avec des
enfants malades)
Multidimensionnel (fonctionnement physique, émotionnel, social et scolaire)
Fiable et valide
Sensible aux variations cliniques au cours du temps.
L’échelle a été traduit en plusieurs langues,on a utilisé la version arabe
classique. [59][60].
M.Rachidi Larbi 103

5.4. Evaluation des habitudes de sommeil :
Le questionnaire des habitudes du sommeil de l’enfant ou (The Children’s Sleep Habits
Questionnaire) : CSHQ Annexe 6; est un inventaire rétrospectif rapporté par les
Parents, Initialement développé aux États-Unis, pour évaluer le sommeil des enfants
d’âge scolaire, incluant les Présentations Communes des troubles du sommeil, selon
la classification internationale des Troubles du sommeil pédiatriques.
Le CSHQ a été constitué initialement de 45 items qui ont été regroupés en 8 domaines
- La résistance au sommeil
- Le délai d’endormissement
- La durée du sommeil
- Le sommeil anxieux
- Les réveils nocturnes
- Les parasomnies
- Les troubles respiratoires du sommeil
- La somnolence diurne
Les parents sont invités à signaler les comportements de sommeil de leurs enfants au
cours de la dernière semaine. Ils peuvent également indiquer si un élément de
sommeil particulier a été perçu comme étant un problème chez leur enfant.
Les items sont classés sur une échelle de 3 points :
- Le plus souvent (5 à 7 fois par semaine).
- Parfois (2 à 4 fois par semaine)
- Rarement (0 à 1 fois par semaine).
Plus le score est élevé, plus il existe une perturbation globale du sommeil,
cependant, un score> 41 est indicatif de troubles du sommeil cliniquement
significatif.
M.Rachidi Larbi 104

Le CSHQ est caractérisé par une cohérence interne adéquate, une fiabilité et une
validité. Il a également été utilisé avec succès chez des enfants âgés de 2à 3 ans.
Le CSHQ a été traduit et adapté à d'autres langues telles que chinois, l’hébreu,
néerlandais, allemand, italien, espagnol et portugais.
La version arabe classique du CSHQ a été employée dans une étude publiée avec
de bonnes propriétés psychométriques.
6. Aspects éthiques :
Les patients n’ont été recrutés pour l’étude qu’après l’obtention de leur
consentement éclairé ainsi de leurs parents .Le recueil des données s’est fait
dans le respect de l’anonymat et de la confidentialité des informations.
7. Analyse statique :
L’analyse statistique a été faite par saisie des données. Les caractéristiques de
la population étudiée, socio -dermographiques et cliniques, ont été présentées sous
forme de moyenne et écart-type (ET), ou médiane.
Dans toutes les analyses, p ≤ 0,05 (degré de signification) a été considérée
comme statistiquement significatif. Les données ont été saisies puis analysées.
L’analyse est qualitative et quantitative.
Pour les variables qualitatives, nous avons utilisé des pourcentages.
Pour les variables quantitatives, nous avons utilisé des moyennes,
valeurs extrêmes et des écarts-types.
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RESULTATS
M.Rachidi Larbi 106

Notre étude a porté sur un échantillon de 30 patients
1. Etude descriptive :
1.1. Données sociodémographiques
1.1.1. Âge :
L’âge moyen des enfants inclus dans notre étude est de : 9.77 +/- 2.20ans.
L’âge minimal était de 4 ans tandis que l’âge maximal était de 15 ans.
Figure 7 : Répartition des patients en fonction des tranches d’âge.
1.1.2. Le sexe :
Parmi les 30 patients inclus dans l’étude, on note une surreprésentation
masculine avec un pourcentage de 66.7% pour les garçons et 33.3% pour les filles.
M.Rachidi Larbi 107

Figure 8 : Répartition des enfants selon le sexe.
1.1.3. Le niveau scolaire :
Dans notre échantillon, 84.4%étaient en primaire,15.6%étaient en secondaire.
Figure 9 : Répartition des enfants en fonction du niveau scolaire.
M.Rachidi Larbi 108

1.1.4. Données concernant les parents :
1.1.4.1. L’âge :
L’âge moyen des pères (+/- écart-type) était de 44 ans+/- 6.913, avec un
minimum de 30 ans et un maximum de 59 ans.
Chez les mères, l’âge moyen (+/- écart-type) et de 36 ans +/- 6.551, avec un
minimum de 23 ans et un maximum de 48 ans.
1.1.4.2. La situation maritale :
Dix-neuf (63.3%) des parents interrogés étaient mariés, cinq (11.6%) étaient
divorcés, trois (10%) des mamans étaient veuves, et trois autres mamans (10%) étaient
séparées de son mari.
Figure 10 : Répartition des parents selon la situation maritale.
M.Rachidi Larbi 109

1.1.4.3. Consanguinité :
70% étaient non consanguins alors que 30% des mariages étaient consanguins.
Figure 11 : Répartition des parents selon leurs consanguinités.
1.1.4.4. Le niveau scolaire des parents :
- Pour les pères, 33.3% avaient un niveau d’étude primaire, 13.3% étaient
analphabètes, 20% avaient un niveau d’études secondaire, 16.7% avaient le
baccalauréat et 16.7% avaient un niveau universitaire.
- Pour les mères, on a trouvé que 13.3% étaient analphabètes et 36.7% avaient un
niveau d’étude primaire 10% avaient un niveau d’étude secondaire 33.3%
avaient le baccalauréat, et 6.7% avaient un niveau universitaire.
M.Rachidi Larbi 110

Figure 12 : Répartition des pères en fonction du niveau scolaire.
Figure 13 : Répartition des mères en fonction du niveau scolaire.
M.Rachidi Larbi 111

1.1.4.5. Activité professionnelle et niveau socio-économique :
95.6% des pères avaient une activité professionnelle tandis que 4.4% était en retraite.
En ce qui concerne les mères ,84.4%étaient sans profession et seulement15.6%avaient
une activité professionnelle.
10% des parents avaient un revenu < 2000 DHS,13.3%avaient un revenu entre 2000
et 5000 DHS, 50%avaient un revenu compris entre 5000 et 10000 DHS, 26.7%avait un
revenu mensuel supérieur à 10000DHS..
Figure 14 : Répartition des parents en fonction du revenu mensuelle.
M.Rachidi Larbi 112

1.1.5. Antécédents :
1.1.5.1. L’âge d’acquisition de la propreté
56.7% des enfants suivis ont acquis leur propretés dans un âge inférieure à 2
ans, 30%ont l’acquis entre l’âge de 2 ans et 4 ans et seulement 13.3%ont l’acquis
après l’âge de 4ans.
Figure 15 : Répartition des enfants en fonction de l’âge d’acquisition de la propreté.
1.1.5.2. Antécédents familiaux :
- Pour étudier le facteur héréditaire dans l’énurésie, nous avons cherché les
antécédents chez la fratrie ainsi que chez les parents. Parmi les 30 enfants
suivis,31.1% n’avaient pas des antécédents d’énurésie chez la fratrie.
- Les antécédents d’énurésie chez les parents étaient présents chez 37.8% des
enfants. Dans 70.6%, l’énurésie touchait un seul parent tandis que pour 29.4%
les deux parents étaient énurétiques.
M.Rachidi Larbi 113

Figure 16 : Antécédents d’énurésie chez la fratrie.
Figure 17 : Antécédents d’énurésie chez les parents.
M.Rachidi Larbi 114

1.1.5.3. Antécédents personnels :
13.3 %ont déjà été traités auparavant pour énurésie.15.5%ont déjà présenté une
notion d’infection urinaire. Le tableau 1 illustre les différentes pathologies associées
à l’énurésie trouvées lors des interrogatoires.
1.1.5.4. Réaction des parents :
Les parents dans notre série adoptaient dans 43.3% une attitude de
compréhension et acceptaient la symptomatologie comme étant une pathologie qui
nécessite une prise en charge. Cependant, environ 23.3% des parents culpabilisaient
leur enfant, 20% les punissaient et enfin 13.4% adoptaient une attitude d’humiliation.
1.1.5.5. Consultation médicale pour énurésie :
Dans 80% des cas, l’exposition du problème d’énurésie était induite par
l’interrogatoire du médecin effectué lors de la prise en charge de l’enfant pour une
autre pathologie. La consultation médicale pour énurésie n’était sollicitée par les
parents que dans 20% des cas.
M.Rachidi Larbi 115

Figure 18 : Consultation médicale pour énurésie.
1.2. caractéristiques :
1.2.1. Type de l’énurésie :
L’énurésie primaire a été notée chez 76.7% des enfants, l’énurésie secondaire chez
23.3% (Figure 14).
L’âge d’apparition de l’énurésie secondaire variait dans notre enquête de 5 à 7 Ans.
Figure 18 : Répartition selon le type d’énurésie.
M.Rachidi Larbi 116

1.2.2. Facteurs socio familiaux :
Dans notre série,15.6% des enfants ont rapporté la notion de facteurs socio
familiaux.
Chez71.4% des enfants,souffrant d’énurésie secondaire, ces facteurs étaient
considérés comme étant un élément déclenchant l’énurésie.
Chez28.6 % des enfants, ces facteurs étaient un élément aggravant d’une
énurésie déjà existante. Les différents facteurs socio-familiaux étaient comme suit :
La naissance d’un frère ou d’une sœur, circonstance classique d’apparition
d’une énurésie, a été citée chez trois enfants dans notre série, la mort d’un membre
de la famille a été également un facteur déclenchant de l’énurésie chez deux enfants
et la séparation des parents aussi était un facteur déclenchant chez un enfant. Un
accident de la voie publique était un facteur aggravant chez un enfant énurétique.
(Tableau 2)
M.Rachidi Larbi 117

1.2.3. Rythme de l’énurésie :
Parmi les 30 enfants suivis, 73.3%avaient une énurésie nocturne isolée, alors que
26.7%présentaient une énurésie nocturne associée à des troubles diurne.
Figure 20 : Répartition des enfants selon le rythme de l’énurésie.
1.2.4. Fréquence des mictions :
Mictions nocturnes :
- 24.4% des enfants inclus dans l’étude présentaient une énurésie nocturne
quatre fois par semaine. Un pourcentage de 20% trois fois par semaine.20% des
enfants présentaient une énurésie chaque nuit par semaine .16% des enfants
présentaient une symptomatologie nocturne deux fois par semaine .11% et 5%
présentaient une énurésie nocturne respectivement trois fois par mois et quatre
fois par mois à des pourcentages égaux.
- Pour les 20 % des enfants faisant des mictions nocturnes chaque nuit l’énurésie
se limitée dans 90% à une fois et deux fois par nuit à des pourcentages égaux,
et 6% à trois fois par nuit. Et seulement 4% des enfants ne faisaient pas de
mictions nocturnes. (Figure 22).
M.Rachidi Larbi 118

- 71.1% des mictions nocturne survenaient avec prédilection au milieu de la nuit,
16.7% au début de la nuit, et seulement 12.2% des mictions se produisaient vers
la fin de la nuit.
Figure 21 : Répartition des enfants en fonction Du nombre des nuits humides.
Figure 22 : Nombre de mictions nocturnes.
M.Rachidi Larbi 119

Mictions diurnes :
Le nombre des mictions diurnes variait entre (figure 23) :
- Trois fois par jour pour 11.1%.
- Quatre fois par jour pour 57.8%.
- Cinq fois par jour pour 28.9%.
- Six fois par jour pour 2.2%.
51.5% Des enfants rapportaient des mictions diurnes à des horaires différents de la
journée sans préciser un moment particulier.
- Cependant, 24.2% des enfants insistaient sur le fait que les mictions diurnes
survenaient par prédilection l’après-midi.
- Le reste (24.3%) présentait des mictions le matin, à midi ou le soir.
Figure 23 : Nombre de mictions diurnes.
M.Rachidi Larbi 120

1.2.5.symptomes associés :
Parmi les 30 enfants : 84% enfants se plaignaient seulement d’énurésie, 16%
présentaient d’autres symptomes associés.
1.2.6. La qualité du sommeil :
Le sommeil profond était retrouvée chez 67% des enfants (rapportée par les parents)
.13% présentaient de cauchemars, et20% avaient un sommeil léger
Figure 25 : La qualité du sommeil.
1.2.7. L’examen clinique :
L’examen clinique, basé sur l’examen des organes génitaux externes, l’examen
abdominal, ainsi que le reste de l’examen somatique à la recherche d’autres
particularités cliniques, était normal chez 83.4% des patients. Par contre 16.6% des
enfants avaient des pathologies variables (voir tableau 3 et figure 26).
M.Rachidi Larbi 121

M.Rachidi Larbi 122

1.2.8. Examen psychiatrique :
 Type d’attitude de l’enfant au cours de la consultation :
Pour l’attitude des enfants au cours de la consultation :
- 53.3% des enfants étaient réceptifs au cours de la consultation.
- 13.3% présentaient une indifférence.
- 13.3 % présentaient un refus de collaboration.
- 20 % présentaient une réticence.
Figure 27 : Répartition des enfants en fonction de Leurs attitudes au cours de la
consultation.
 Réaction de l’enfant envers son énurésie :
M.Rachidi Larbi 123

La notion d’auto-culpabilité était trouvée chez 60% des patients,10%
présentaient une passivité envers leurs énurésie, 16.7% présentaient une irritabilité et
13.3% de notre échantillon ont présenté une indifférence.
Figure 28 : Réactions des enfants envers leur énurésie.
1.3. Examens paracliniques :
1.3.1. Bandelettes urinaires :
Les bandelettes urinaires étaient faites chez 80% des enfants et étaient normales dans
100% des cas.
1.3.2. Examen cytobactériologique des urines :
L’ECBU a été réalisée chez 69% des enfants. Elle était négative dans 49%et positive
dans 20% cas.
M.Rachidi Larbi 124

Figure 29 : Résultats d’ECBU.
1.3.3. La glycémie :
La glycémie à jeun, a été réalisée chez tous les enfants, Elle était normale dans 100%
cas.
1.3.4. Autres examens complémentaires :
L’échographie rénale et la fonction rénale étaient prescrites chez tous les enfants.
Mais seulement 44% des cas les ont faites, ces examens sont revenus normaux chez
la totalité de ces cas.
1.4. CONDUITE THERAPEUTIQUE :
1.4.1. Les mesures hygiéno-diététiques :
Les mesures hygiéno-diététique été indiquées pour tous les enfants énurétiques.
Elles comportaient :
- Un carnet ou calendrier mictionnel tenu par l’enfant afin de repérer le nombre
de nuits mouillées.
- La restriction hydrique à partir de 18h était appliquée par tous les enfants.
- La miction complète avant le sommeil : appliquée dans 77.8% des cas.
M.Rachidi Larbi 125

- Le réveil provoqué au début du sommeil : 46.7% des cas ont été réveillés par
leur parent.
- La gymnastique mictionnelle a été proposée à un seul enfant.
1.4.2. Les traitements médicamenteux :
- Tous les enfants ont été confiés au psychiatre pour leur prise en charge
thérapeutique et leur suivi.
1.4.3. La psychothérapie :
L’avis psychiatrique était demandé chez15.5% des enfants dont les parents
rapportaient une hyperactivité avec un changement de comportement et des
symptomes émotionnels.
Nous avons proposé aux parents des enfants souffrants d’une hyperactivité,
une consultation spécialisée chez un psychiatre. Les réactions des parents se sont
répartie sur deux catégories différentes :
Il y avait ceux qui ont refusé catégoriquement cette consultation, et ceux qui
n’ont pas réussi à avoir un rendez-vous avec le psychiatre.
1.5. Les échelles psychométriques :
1.5.1. Echelle de la dépression « CDRS » :
Le score total de l’échelle de dépression était compris entre 14 et 32 avec une
moyenne (+/- écart-type) de 22.03 (+/-4.92).
9% de nos patients avaient une dépression établie, 51% avaient une dépression
probable, alors que 40% n’avaient pas de symptome dépressifs.
M.Rachidi Larbi 126

Figure 30 : Prévalence de la dépression chez les enfants.
1.5.2. Echelle de l’anxiété « SCARED » :
Le score total du questionnaire SCARED était compris entre 2 et 56, avec une moyenne
(+/- écart-type) de 14.46 (+/-9.73).
40%avaient une anxiété de séparation,2%avaient une anxiété généralisée,6% avaient
une phobie scolaire, 2%avaient une phobie sociale,9%avaient des troubles de panique
et somatique et 41%n’avaient pas de trouble anxieux.
M.Rachidi Larbi 127

Figure 31 : Prévalence de l’anxiété chez les enfants.
1.5.3. Echelle de la qualité de vie « PedsQL4.0 » :
Le score total de l’échelle de la qualité de vie était compris entre 60.86 et 100
avec une moyenne (+/-écart-type) de 89.58 (+/8.59).
91% de nos patients avaient une bonne qualité de vie, 9% qui avaient une qualité
de vie médiocre.
L’échelle PedsQL 4.0 permet d’évaluer deux domaines : la qualité de vie
physique et la qualité de vie psychosociale (qui prend en compte la qualité de vie
émotionnelle, sociale et le fonctionnement scolaire.)
- Pour le score de la qualité de vie physique, il était compris entre 37.5 et 100,
avec une moyenne (+/- écart-type) de 91.76(+/-13.38).
15.5% avaient une qualité de vie physique médiocre et 84.5% avaient une
qualité de vie indemne.
- Pour le score de la qualité de vie psychosociale, il était compris entre 63.33 et
100 avec une moyenne (+/-écart-type) de 88.51% (+/- 9.53).
M.Rachidi Larbi 128

17.7% avaient une qualité de vie psychosociale médiocre contre 82.3% qui
avaient un score dans les normes.
Figure 32 : la qualité de vie totale chez les enfants énurétiques.
1.5.4 Echelle des habitudes de sommeil des enfants (CSHQ) :
Le score total de l’échelle des habitudes de sommeil, était compris entre 41et
69 avec une moyenne de 62,46.
100% de nos patients avaient un CSHQ >41, témoignant de la présence d’un
trouble de sommeil.
L’échelle CSHQ a permis d’évaluer 8 domaines :
- Pour le score de la résistance au sommeil, il était compris entre 6 Et 10 avec
une moyenne de 8,26.
- Pour le score du délai d’endormissement, il était compris entre 1Et 3 avec une
moyenne de 1,43.
- Pour le score de la durée du sommeil, il était compris entre 3 Et 9 avec une
moyenne 4,46.
M.Rachidi Larbi 129

- Pour le score du sommeil anxieux, il était compris entre 2 Et 8 avec une
moyenne 4,26.
- Pour le score des troubles respiratoires du sommeil, il était compris entre 3 Et
7 avec une moyenne 4.16.
- Pour le score des réveils nocturnes, il était compris entre 3 Et 7 avec une
moyenne 3,6.
- Pour le score de la parasomnie, il était compris entre 9 Et 19 avec une moyenne
12,13.
- Pour le score de la somnolence diurne, il était compris entre 6 Et 20 avec une
moyenne 14,3.
Figure 33 : Les domaines CSHQ de l’enfant énurétique.
M.Rachidi Larbi 130

2. Etude analytique :
On a réalisé une étude uni-variée afin de déterminer les facteurs de risque liés
àLa survenue d’une dépression ou d’une anxiété chez nos patients, et qui pourraient
expliquer le retentissement sur de la qualité de vie.
Les variables étudiées sont :
- L’âge, le sexe,
- Le niveau socio-économique,
- Le statut marital des parents,
- Le niveau scolaire du père et de la mère,
- L’énurésie dans la fratrie,
- L’âge d’acquisition de la propreté,
- La présence ou non des facteurs socio-familiaux.
On a aussi recherché l’existence d’une corrélation entre la survenue des
différents troubles.
2.1. Analyse uni-variée des facteurs de risque de la dépression :
L’étude des différentes variables, susceptibles d’être prédictives de la
dépression, a trouvé que le niveau scolaire de la mère et les facteurs socio-familiaux,
étaient des facteurs de risque.
Il n’y a pas de relation significative entre les autres variables et la survenue de
la dépression. (Tableau 4)
M.Rachidi Larbi 131

Tableau 4 : Tableau croisé entre la dépression et les caractéristiques

Sociodémographiques et les données concernant la maladie
2.2. Analyse uni-variée des facteurs de risque de l’anxiété :
L’étude des différentes variables, susceptibles d’être prédictives de l’anxiété, a
trouvé que le statut marital et les facteurs socio-familiaux sont des facteurs de risque.
Il n’y a pas de relation significative entre les autres variables et la survenue de
l’anxiété. (Tableau 5)
M.Rachidi Larbi 132

concernant la maladie et l’anxiété
2.3. Analyse uni-variée des facteurs de risque de l’altération de la qualité de vie
physique et psychosociale :
Les facteurs de risque retrouvés étaient le statut marital et les facteurs socio-
familiaux. Ceci était le cas pour le score de la qualité de vie psychosociale seulement
(Tableau 6).
M.Rachidi Larbi 133

Tableau 6 : relation entre les caractéristiques sociodémographiques et les données

concernant la maladie et la qualité de vie physique et psychosociale
Pour la qualité de sommeil le facteur de risque était les facteurs socio-familiaux.

(Tableau 7).
Pour les autres variables, aucune association statistiquement significative n’a été
retrouvée
M.Rachidi Larbi 134

. Tableau 7 : Relation entre les caractéristiques sociodémographiques et les données
concernant la maladie et la qualité de sommeil.
M.Rachidi Larbi 135

2.4. Corrélation entre les différents troubles :
- Dans notre étude, il n’y a pas eu d’association statiquement significative entre
la présence de la dépression et l’anxiété (Tableau 8).
Tableau 8 : Tableau croisé entre la dépression et l’anxiété
- La présence de la dépression n’influençait pas la qualité de sommeil dans notre
étude (Tableaux 9 / 10). Il n’y a pas eu d’association statiquement significative
entre la présence de l’anxiété et la qualité de sommeil, dans notre étude.
Tableau 9 : Tableau croisé entre l’anxiété et la qualité de sommeil
M.Rachidi Larbi 136

Tableau 10 : Tableau croisé entre la dépression et la qualité de sommeil
- Dans notre étude également il n’y a pas eu d’association statiquement
significative entre la présence de la dépression et la qualité de vie physique et
psycho-sociale et aussi entre la qualité de sommeil et la qualité de vie. La seule
association statistiquement significative était la relation entre l’anxiété et la
qualité de vie psycho-sociale (Tableaux 11/12/13).
Tableau 11 : Tableau croisé entre la dépression et la qualité de vie physique et
psycho-sociale
M.Rachidi Larbi 137

Tableau 12 : Tableau croisé entre l’anxiété et la qualité de vie physique et psycho-
sociale
Tableau 13 : Tableau croisé entre la qualité de sommeil et la qualité de vie
M.Rachidi Larbi 138

DISCUSSION
M.Rachidi Larbi 139

1. Argumentation :
Au Maroc, à notre connaissance, notre étude est parmi les premiers travaux qui
s’intéressent à l’enfant énurétique dans la province d'Er-Rachidia. Les résultats
retrouvés sont d’un grand intérêt, et ont participé à avoir une idée globale sur les
facteurs psychologiques liés à l’énurésie. L’étude s’intéresse aux enfants
énurétiques de cinq à quinze ans elle consiste à l’évaluation leur état clinique
et de leur profil psychosocial et révèle également l'impact sur leur état
psychoaffectif .ainsi que les souffrances de leurs proches. La gestion de
l’énurésie nécessite une prise en charge multidisciplinaire afin d'assurer un
développement quasi normal à nos petits.
2. Discussion des principaux constats :
Les troubles mictionnels de l'enfant sont fréquents. Le tableau suivant montre la
prévalence élevée à travers le monde.
M.Rachidi Larbi 140

Tableau 14 : la prévalence de l’énurésie selon les pays.
M.Rachidi Larbi 141

Cette variation entre nos résultats et les études similaires à travers le monde peut être
expliquée par :
- Une difficulté de détermination d’une prévalence réelle de l’énurésie puisque la
plupart des études épidémiologiques ont été conduites avant la standardisation
des définitions et l’établissement de concepts uniformes concernant les
classifications.
- Le fait que les tranches d’âge ciblées durant les études ne sont pas les mêmes,
ainsi que les techniques de recrutement des patients et de saisie des données.
- Les différences culturelles vis-à-vis de la perception de la sévérité et
l’importance de l’affection.
- Dans notre contexte socioculturel, l’apprentissage de la propreté est peu rigide,
cette éducation inadéquate par sa rigueur, dégoût des parents pour les produits
d’élimination (urines, fèces), ces tendances parfois perfectionnistes ou
obsessionnelles pourraient contribuer à cette variation [191].
- Cette disparité peut également être expliquée par l’influence du statut
socioéconomique sur le taux d’énurésie et la faible utilisation des thérapies
efficaces dans la prise en charge de l’énurésie dans les pays en développement.
- Enfin l’origine ethnique peut également intervenir. Ce facteur a été évoqué en
réalisant 3 études :
M.Rachidi Larbi 142

La 1ére effectuée en Hollande [192] dont l’objectif était de comparer la
prévalence de l’énurésie chez les enfants Hollandais avec ceux issus de parents
Marocains, Turques ou surinamiens, ces derniers présentaient un taux de prévalence
plus important que les premiers.
La 2éme a été réalisée en Malaisie par Kanaheswari Y. [55] qui a trouvé un taux
de prévalence plus élevée chez les enfants originaires de l’Inde en comparaison avec
les enfants chinois.
La 3éme effectuée par Rona RJ. Et Li L. [193] qui ont trouvé un taux de
prévalence plus important chez les enfants Africains et Caraïbes.
Selon ces études l’origine ethnique pourrait expliquer ces variations.
2.1. Données sociodémographiques :
2.1.1. L’âge et le sexe :
L’âge moyen de notre série est semblable à celui retrouvé en Iran et en Turquie.
Tableau 15 : Age Moyen
Dans l’étude faite à Kalàat Sraghna, le taux des enfants énurétiques avait
tendance à baisser avec l’âge. Avant l’âge de 8 ans, il était de 44,20% et passe par la
suite à 29%. Des pics de fréquence étaient remarqués pour les garçons à l’âge de 10
ans (43,75%) et un pic pour les filles à l’âge de 7 ans (52,63%).
M.Rachidi Larbi 143

Dans l’étude réalisée à Agadir le pic de fréquence de l’énurésie était retrouvé
chez les enfants âgés entre 5 et 6 ans
Nous avons noté également que la prévalence de l’énurésie décroît avec l’âge,
cela rejoint la plupart des séries.
Dans l’étude réalisée à Kalàat Sraghna, il s’est avéré que le taux des énurétiques
était légèrement plus élevé chez les garçons (30,16%) que chez les filles (26,97%).
Dans celle réalisée à Agadir : il n’y avait pas de différence significative entre les
deux sexes,
Dans notre étude, il n’y avait pas de différence significative entre les deux sexes
(sex-ratio était de 1,35), cela correspond à ce qui est a été rapporté dans certaines
études au Burkina Faso [49], au Congo [50], en Jamaïque [62, 63], et en Thaïlande
[64]. Pourtant, dans d’autres études, Le sex-ratio est en faveur des garçon (55 ; 64 ;
179 ; 196 ; 197 ; 198)
2.1.2. Les antécédents familiaux d’énurésie :
Plusieurs études ont démontré la présence de facteurs héréditaires chez des
patients reçus en consultation pour l’énurésie. Au vu des études déjà effectuées, une
prédisposition familiale serait la cause de 30 à 60% des cas d’énurésie. Les chercheurs
ont pu démontrer que l’hérédité est un facteur prédisposant. Chez des parents
énurétiques, le risque d’avoir un enfant souffrant d’énurésie est de 40 à 70%.
Ainsi L’hérédité apparaît comme facteur déterminant dans la majorité des
études [202]. Les résultats de notre étude rejoignent les résultats trouvés dans la
littérature.
M.Rachidi Larbi 144

Tableau 16 : Sex-ratio
Tableau 17 : Antécédents familiaux d’énurésie
2.1.3. Réaction des parents :
Gueriot et Aillerie [203] rapportent que l’énurésie peut engendrer chez les
parents une extrême agressivité avec des punitions variées souvent spectaculaires ou
une indifférence avec démission quasi-totale. Parfois, l’entourage réagit par
l’intolérance et l’agressivité qui peuvent entraîner un conflit secondaire mère- enfant.
Les parents dans notre série adoptaient dans 43.3% une attitude de
compréhension cependant environ 23.3% des parents culpabilisaient leur enfant, et
20% les punissaient et enfin 13.4% adoptaient une attitude d’humiliation.
M.Rachidi Larbi 145

3. Facteurs de risque de la dépression :
Chez l'enfant, la reconnaissance d'un trouble dépressif est souvent difficile.
Avant la puberté, Les symptômes principaux sont :
Les troubles du caractère,
L’insomnie,
L’hyperphagie,
La perte d'intérêt pour l'école ou les relations sociales.
Le trouble peut être chronique : sensation d'être mal aimé, colères.
Le retentissement social peut être grave. Divers facteurs sont identifiés comme
susceptibles de faciliter l'émergence d'une dépression de l'enfant comme :
Perte d'un parent.
Maltraitance et violences intrafamiliales,,
Les enfants ayant présenté de tels symptômes dépressifs ont un risque accru
de présenter une dépression à l'âge adulte.Dans notre série, un pourcentage de 8.9%
des enfants ont présenté une dépression établie.
Ce résultat est proche de celui retrouvé selon Oktay acer [204] et S. Eray [205], qui
ont utilisé le même outil d’évaluation qui est le CDI (Children’s Depression Inventory).
Certaines études ont trouvé une prévalence plus importante notamment chez Al-
Zaben [206] et Carol joinson [207]. D’autres études comme celle Eline van hoeck [208]
ont retrouvé une prévalence moins importante (5,7%).
M.Rachidi Larbi 146

Tableau 19 : Prévalence de la dépression chez les enfants énurétiques.
Cette différence entre les prévalences peut être expliquée par l’utilisation
d’outils différents pour évaluer la dépression, la différence entre la taille des
échantillons, et les critères d’inclusion retenus (surtout la tranche d’âge étudiée)
Les études s’intéressant à évaluer la dépression chez les enfants énurétiques
sont peu nombreuses, et ce sont surtout des études cas-témoins ayant pour objectifs
de calculer la prévalence de la dépression chez cette population et de la comparer à
celle chez une population de témoins sains.
Certaines études ont trouvé qu’il n’existait pas de différence significative entre
la prévalence de la dépression chez les enfants énurétiques et les témoins sains. Parmi
ces auteurs on trouve Eline van hoek [208].
Par contre Al-Zaben et al Oktay acer et al carol joinson ont rapporté que la
prévalence de la dépression chez le groupe des énurétiques était supérieure à la
population témoin.
M.Rachidi Larbi 147

Tableau 20 : Tableau comparatif des différents facteurs explicatifs de la survenue de
la dépression
Concernant notre travail, on a constaté que parmi les enfants ayant une
dépression établie, 13.3% avaient des mères non scolarisées, et le p retrouvé (0.0019)
était très significative. On a révélé aussi que trois parmi les enfants ayant une
dépression établie ont des facteurs socio-familiaux déclenchant ou aggravant de
l’énurésie avec une p=0,037.
Etant donné que la taille de notre échantillon est réduite on n’a pas pu conclure
à d’autres corrélations statistiquement significatives.
4. Facteurs de risque de l’anxiété :
Les troubles anxieux regroupent un ensemble de catégories dont la prévalence
globale, en population générale, est l’une des plus élevées chez l’enfant (entre 8 et
22 % selon les auteurs, tous troubles confondus).
M.Rachidi Larbi 148

La répartition des différents troubles anxieux varie en fonction de l’âge et du
sexe. L’âge moyen de début des troubles est compris entre 7 et 12 ans. L’ensemble
des études plaide en faveur d’une plus forte prévalence dans le sexe féminin, quel
que soit l’âge (sex-ratio M/F entre 0.7 et 0.4).
Une anxiété a été établie chez (11.1%) dans notre échantillon. Un taux de (26.7%)
avait une anxiété probable.
Elin Van Hoeck et al. [208], avaient utilisé deux échelles différentes, le STAI
(Spielberger State Trait Anxiety Inventory), et l’Échelle d'anxiété sociale des enfants
(SASC). Ce dernier est un questionnaire d'auto-évaluation qui mesure les réactions
d'anxiété cognitive et affective dans différentes situations chez les enfants
énurétiques. L'échelle est construite sur 4 types différents de situations sociales
basées sur 4 sous-échelles de situations dans lesquelles des compétences sociales
sont mises en jeu, L’âge de l’échantillon était compris entre 9 et 12 ans avec une
moyenne de 10.2 ans, une prédominance masculine a été notée. L’étude a révélé que
5.8% de ces enfants avaient présenté une anxiété avec le (STAI-C) par contre 8,3%
avaient une anxiété avec le (SAS-C).
Bahman Salehi et al [209] ont ulilisé le SCARED (Screen for Child Anxiety Related
Disorders) pour évaluer le niveau d’anxiété chez 180 enfants, l’âge de l’échantillon
était Compris entre 7 et 17 ans avec une moyenne de 8.42 ans, une prédominance
Masculine a été notée .Le diagnostic d’anxiété a été retrouvé chez 12,8% de ces
enfants.
S. Eray et al [204], avaient utilisé aussi le SCARED pour un échantillon de 56
enfants avec une prédominance masculine (34 garçons et 22 filles) et une
moyenne d’âge de 13,7 ans le taux d’anxiété retrouvé était de 31.65%. Kirti et
Chaurasia [210], ont évalué l’anxiété chez 40 enfants énurétique avec une
M.Rachidi Larbi 149

tranche d’âge entre 8 et 10 ans avec 20 garçons et 20 filles. 20,5% de ces
enfants avaient présenté une anxiété.
Cette différence entre les prévalences d’anxiété est due à l’utilisation de
différents outils d’évaluation, différentes tailles des échantillons, et la différence entre
les intervalles d’âge .
On a démontré qu'il existe une différence significative entre les deux groupes
de contrôle et de patients pour tous les sous-groupes d'anxiété-troubles comme le
GAD (Generalized anxiety disorder) et leur relation avec l'énurésie nocturne primaire.
D’autre part S. Eray et al [205] ont rapporté à travers leurs études qu’il n’existait pas
de différence significative entre la prévalence de l’anxiété chez les enfants énurétique
et les témoins sains.
Dans notre étude, on n’a pas trouvé d’association statistiquement significative entre
l’anxiété et les variables étudiées sauf pour le statut marital (p=0.008).
5. Qualité de vie :
Dans notre étude (9%) de nos patients avaient une qualité de vie médiocre, alors
que (91%) avaient une bonne qualité de vie.
Pour le domaine de la qualité de vie physique, 15.5% avaient une qualité de vie
physique médiocre, 84.5% avaient une bonne qualité de vie physique.
Concernant le domaine de la qualité de vie psychosociale, 17.7% avaient des
scores inférieurs au seuil, et 82.3.% avaient des scores indemnes. C’est la détresse
psychologique causée par l’énurésie qui explique ces résultats, la dépression et
l’anxiété sont des troubles qui s’installent fréquemment chez ces patients, et qui
peuvent expliquer le sentiment de colère, de tristesse et d’inquiétude. Dans certains
cas, la famille accepte mal les épisodes d’énurésie et peut punir l’enfant.
M.Rachidi Larbi 150

L’analyse uni-variée à la recherche de facteurs pouvant expliquer la
détérioration de la qualité de vie a trouvé une association significative entre la qualité
de vie psychosociale et le statut marital (p=0.0024). Une autre association
significative a été trouvé entre la qualité de vie psychosociale et la présence du facteur
socio-familiaux de l’énurésie (p=0.0023).
Selon l’OMS (1994),"La qualité de vie est un concept très large influencé de
manière complexe par la santé physique de l’individu, son état psychologique, ses
ressources sociales, son niveau d’autonomie, ainsi que sa relation aux facteurs
essentiels de son environnement".
Oktay acer et ses collègues [203] ont évalué la qualité de vie chez 101 enfants
en utilisant le même instrument que dans notre étude qui est le PedsQL 4.0. L’âge
moyen de l’échantillon est de 10,94 ans.
Les résultats de cette étude ont montré que la qualité de vie chez les enfants
énurétique était considérablement médiocre par rapport aux enfants du groupe
témoin.
Kilicoglu et al [211], ont trouvé que le score total de la qualité de vie des enfants
énurétiques était très bas par rapport au groupe témoin. A noter qu’il existait une
grande différence entre les deux groupes dans les sous-classes de l’échelle
(fonctionnement physique, fonctionnement psychosociale).
Même résultats sont trouvés dans l’étude de Al Zaben et al [206], en utilisant
un autre moyen, c’est le HRQL (Heath Related Quality of Life). A travers leur étude les
auteurs on conclus que le groupe des enfants énurétiques ont une qualité de vie
physique, émotionnelle et sociale altérée avec une faible performance scolaire.
Contrairement à ces résultats P. Ertan et al [212], a signalé qu'il n'y avait pas de
différence significative entre le groupe des énurétiques et le groupe témoin
concernant la qualité de vie.
M.Rachidi Larbi 151

Cette différence entre les prévalences peut être expliquée par l’utilisation
d’outils différents pour évaluer la qualité de vie, la taille des échantillons variable, et
les critères d’inclusion retenus surtout la tranche d’âge étudiée.
6. Qualité de sommeil :
La prévalence des troubles de sommeil est fréquente chez les enfants d’âge
préscolaire. Chez les enfants de 4 à 10 ans Cette fréquence est en hausse dans
certaines populations pédiatriques, tels que les enfants avec des besoins spécifiques,
ou ayant une atteinte physique ou psychologique.
Les troubles du sommeil chez l’enfant affecte l’humeur et peut engendrer des
troubles comme l’hyperactivité, l’impulsivité, les dysfonctionnements neurocognitifs
et neuropsychologiques, ceci peut avoir des conséquences sur l’apprentissage,le
raisonnement,l’attention et la mémoire, ainsi que les relations sociales.
L’analyse uni-variée à la recherche de facteurs pouvant expliquer la
détérioration de la qualité de sommeil a trouvé une association significative entre la
qualité de sommeil et les facteurs socio-familiaux.
En effet 100% de nos patients avaient un CSHQ >41, témoignant de la présence
d’un trouble de sommeil.
- Dans notre série,15.6% des enfants ont rapporté la notion de facteurs socio
familiaux.
- Chez 71.4% des enfants, tous souffrant d’énurésie secondaire, ces facteurs
étaient considérés comme étant un élément déclenchant l’énurésie.
- Chez 28.6 % des enfants, ces facteurs étaient un élément aggravant d’une
énurésie déjà existante
Nous avons constaté dans notre étude, que les troubles du sommeil ont été
significativement corrélés aux facteurs socio familiaux. Ces derniers qui peuvent
M.Rachidi Larbi 152

déclencher indirectement ou directement la survenue de l’énurésie et par conséquent
peuvent expliquer la survenue de troubles de sommeil.
7. Points forts et limites de l’étude :
C’est une étude qui nous a permis d’étudier les facteurs de risques de l’énurésie
dans le contexte marocain et de détérminer ses aspects émotionnels et
comportementaux .
Nous avons ulilisé différentes échelles psychométriques pour évaluer la
dépression,l’anxiété et la qualité de vie chez les enfants énurétiques.Notre travail
nous a permis de détérminer des facteurs sociodémographiques et cliniques de
l’énurésie, en lien avec notre contexte culturel.
Parmi les limites de notre étude,on évoque la taille réduite de notre
échantillon,l’utilisation des échelle d’évaluation qui ne sont pas validées et adaptées
en arabe dialectale,le recrutement des enfants énurétiques sur un seul site.
8. Perspectives :
Les perspectives de notre étude se situent sur différents axes :
Elargissement du recrutement des enfants qui ont une énurésie et la validation
des échelles.
Validation et adaptation transculturelles des échelles d’évaluation
Etude multicentrique chez les enfants énurétiques en vue d’avoir de déterminer
les facteurs de risque et les spécifités des troubles émotionnels au Maroc.La
réalisation de ces études se fera en collaboration avec le service de pediatrie.
M.Rachidi Larbi 153

9. Recommandations :
A la lumière de ce travail ,l’énurésie est un motif fréquent de consultation.
Elle intéresse ainsi le pédiatre,le généraliste le psychiatre,l’urologue.Considéré
comme symptome et non comme maladie,l’énurésie donne lieu à de nombreuse
ambiguités et contradictions tant dans sa définition que dans les hypothéses
étiologiques ou les prises en charge thérapeutiques.
Sa compréhension ne se conçoit que dans une perspective
développementale,l’organisation du contrôle mictionnel constituant une étape
importante de la psychogenèse.Cette organisation n’est pas une acquisition
automatique,mais résulte de l’intrication de plusieurs facteurs,évolution maturative
somatique des fonctions .investissementpsychoaffectif.source de maitrise mais aussi
d’angoisse et de défence.
L’énurésie n’est donc pas un symptome relevant d’un sens univoque applicable
à tous les cas,mais l’expression de difficultés dont le niveau ne peut étre apprécié que
par un examen clinique minutieux à double orientation,médicale psychologique avec
un suivi indispensable tout au long du traitement et après la guérison afin de dépister
précocement les éventuelles conséquences psychologiques pour une meilleure prise
en charge.
La formation des généralistes dans ce sens serait d’une grande aide.Les
médecins généralistes sont le premier recours et peuvent assurer un suivi régulier
pour les enfants énurétiques,un diagnostic et une prise en charge précoces
permettraient d’éviter l’impact psychologique de l’énurésie ses conséquences sur la
dynamique familiale.
M.Rachidi Larbi 154

CONCLUSION
M.Rachidi Larbi 155

Au cours de notre enquête, nous avons constaté que l’énurésie est un
symptôme fréquent avec une prévalence de 28,3%, plus fréquent chez les garçons
66.7% que les filles 33.3%, La forme primaire est prédominante, notée dans 76.7%
alors que l’énurésie secondaire n’est que de 23.3%.
Pour la perception du trouble par les parents ; l’humiliation était la règle, 20%
ont été punis de la part des parents.
En psychiatrie, les travaux se sont développés et multipliés, c’est ce qui a permis
d’avoir une idée globale sur les aspects comportementaux et les répercussions
psychologiques de l’énurésie sur l’enfant.
La souffrance psychologique étant établie, on a trouvé une prévalence de 9%
pour la dépression, 59% pour l’anxiété, 9% pour la qualité de vie médiocre.et 100%
pour la mauvaise qualité de sommeil.
Les cliniciens doivent donc être attentifs à la possibilité que ces enfants peuvent
avoir des symptômes de détresse. Les problèmes peuvent rester méconnus par les
parents et engendrer des difficultés scolaire et relationnelles.
La prise en charge multidisciplinaire reste alors la clé pour le diagnostic précoce
et la prise en charge adaptée.
M.Rachidi Larbi 156

RESUME
M.Rachidi Larbi 157

Résumé :
L’énurésie est une pathologie ancienne et fréquente dont le vécu et le
retentissement psychosocial reste non négligeable.
Le but de notre travail est de préciser la prévalence de la dépression et de
l’anxiété et le niveau de qualité de vie chez les enfants énurétique marocain, et
d’analyser les facteurs de risque.
Notre travail est une étude transversale sur une année du Janvier 2018 au
décembre 2018,intéressant 30 enfants reçus aux services de pédiatrie et de
Psychiatrie au Centre Hospitalier d’Er-Rachidia.
Tous les enfants ont été évalués selon une procédure standardisée, incluant le
recueil des données anamnestiques, et les données cliniques, avec la passation des
échelles CDRS pour la dépression (Children Depression Rating Scale), SCARED pour
l’anxiété (Screen for Children Anxiety Related Emotional Disorders), PedsQL 4.0 pour
la qualité de vie (Pediatric Quality of Life Inventory) et l’échelle des habitudes de
sommeil de l’enfant CSHQ.
Après une description globale des caractéristiques de notre échantillon, on a
trouvé une prévalence de 9% pour la dépression, 59% pour l’anxiété, Notre étude a
révélé que 9% des enfants avaient une qualité de vie médiocre, et que 100% des
enfants avaient une mauvaise qualité de sommeil.
Ensuite, une analyse uni-variée des facteurs de risque du retentissement
psychologique et sur la qualité de vie a été réalisé, prenant comme facteurs l’âge, le
sexe, le statut matrimonial des parents, le niveau scolaire du père et de la mère, le
niveau socio-économique, énurésie dans la fratrie, l’âge d’acquisition de la propreté
et le facteur socio-familiaux déclenchant ou aggravant de l’énurésie.
M.Rachidi Larbi 158

Il a été retrouvé que l’apparition d’une dépression a été lié au niveau scolaire
de la mère et à la présence ou non du facteurs socio-familiaux stressants.
On a constaté et qu’il existait une association significative entre la survenue de
l’anxiété et le statut marital des parents et la qualité de vie psycho-sociale. Une
relation entre le niveau de qualité de vie psychosociale et le statut marital des parents
et aussi le facteur socio-familiaux a aussi été notée. Une corrélation significative entre
la qualité de sommeil et les facteurs socio familiaux.
M.Rachidi Larbi 159

SUMMARY :
Enuresis or bed-wetting is an old and frequent pathology whose experience and
psychosocial repercussions are not insignificant.
The aim of our work is to specify the prevalence of depression and anxiety and
the level of quality of life in Moroccan enuretic children, and to analyze the risk factors.
Our work is a cross-sectional study over a period of 10 months going from
January 12, 2018 to December 02, 2018, involving 30 children received at the
Pediatrics and Psychiatry services at the Er-Rachidia RHC.
All children were evaluated according to a standardized procedure, including
the collection of anamnestic data, and clinical data, with the completion of the CDRS
for depression (Children Depression Rating Scale), SCARED for anxiety (Screen for
Children Anxiety Related Emotional Disorders), PedsQL 4.0 for quality of life (Pediatric
Quality of Life Inventory) and the CSHQ Child Sleep Pattern Scale.
After an overall description of the characteristics of our sample, we found a
prevalence of 9% for depression, 59% for anxiety, that 9% of children had poor quality
of life, and 100% of children had poor quality of sleep. Then, a uni-variate analysis of
the risk factors of the psychological repercussions and on the quality of life was
carried out, taking as factors the age, the sex, the marital status of the parents, the
school level of the father and the mother, the socio-economic level, enuresis in the
siblings, the age of acquisition of cleanliness and the socio-family factor triggering
or aggravating enuresis.
It was found that the development of depression was related to the mother's
educational level and the presence or absence of the socio-familial factor.Similarly,
there was a significant association between the occurrence of anxiety and the parents'
marital status and psycho-social quality of life. A relationship between the level of
psychosocial quality of life and the parents' marital status and also the socio-family
M.Rachidi Larbi 160

factor was also noted. A significant correlation between sleep quality and socio-
familial factors was also found.
In the light of this work, the care team must formally include a psychiatrist to
evaluate the psychological state of the child at the beginning of the illness, with
indispensable follow-up throughout the treatment and after recovery, in order to
detect possible psychological consequences at an early stage for better care.
M.Rachidi Larbi 161

‫‪Aspects émotionnels et comportementaux De l’énurésie dans le contexte marocain Thèse N°184/20‬‬
‫ملخص‪:‬‬
‫سلس البول هو علم أألمراض القديم والمتكرر الذي ال تزال تجربته المعيشية وتأثيره النفسي واالتجتمععي‬
‫مهمة ‪.‬الغرض من عملنع هو توضيح مدى انتشعر االكتئعب والقلق ونوعية الحيعة لدى األطفعل الذين يععنون من سلس‬
‫البول‪ ،‬وتحليل عوامل الخطر‪.‬‬
‫عملنع عبعرة عن دراسة مقطعية على مدار فترة تمتد ل ‪ 10‬أشهر من ‪ 12‬يناير ‪ 2018‬إلى دجنبر ‪2018‬‬
‫‪ ،‬شعرك فيها ‪ 30‬طفال تم استقبعلهم في تجنعح األطفعل وتجنعح األمراض النفسية في‪. CHR Er-Rachidia‬‬
‫بعد التوقيع على الموافقة تم تقييم جميع األطفال وفقع إلتجراءات موحدة ‪ ،‬بمع في ذلك تجمع البيعنعت التحريرية ‪،‬‬
‫والبيعنعت السريرية ‪ ،‬مع تمرير تجداول تصنيف االكتئعب ‪ SCARED‬ـ ‪ CDRS‬للقلق ‪0.4 . PedsQL‬‬
‫لجودة الحيعة ومقيعس عادات النوم للطفل‪.‬‬
‫بعد وصف شعمل لخصعئص العينة لدينع‪ ،‬وتجدنع انتشعر ‪ ٪ 9‬من االكتئاب ‪ ٪59 ،‬من القلق ‪ ٪ 9 ،‬من‬
‫األطفعل يععنون من نوعية رديئة في الحيعة ‪ ،‬و ‪ ٪100‬من األطفعل لديهم اضطراب في جودة النوم‪.‬‬
‫بعد ذلك ‪ ،‬تم إتجراء تحليل وحيد المتغير لعوامل الخطر للتأثير النفسي ونوعية الحيعة ‪ ،‬مع األخذ في االعتبعر‬
‫عوامل العمر والجنس والحعلة الزوتجية للوالدين والمستوى التعليمي أللب واألم و المستوى االتجتمععي واالقتصعدي‬
‫و سلس البول في األشقعء و سن اكتسعب النظعفة والعوامل االتجتمععية الععئلية التي تؤدي إلى سلس البول أو تزيده‪.‬‬
‫وقد وتجد أن بداية االكتئعب كعنت مرتبطة بمستوى تعليم األلم ووتجود أو عدم وتجود ععمل اتجتمععي ععئلي‬
‫وأنه كعن هنعك ارتبعط بين حدوث القلق والحعلة الزوتجية للوالدين ونوعية الحيعة النفسية واالتجتمععية ولوحظ أيضع‬
‫وتجود ععلقة بين جودة الحيعة النفسية واالتجتمععية والحعلة الزوتجية للوالدين وكذلك الععمل االتجتمععي و العائلي‬
‫وكذلك وتجود ععلقة معنوية بين جودة النوم والعامل االجتماعي و العائلي‪.‬‬
‫في ضوء هذا العمل‪ ،‬يجب أن يضم فريق الرععية رسميع طبيبع نفسعنيع للطفل لتقييم الحعلة النفسية للطفل في‬
‫بداية المرض ‪ ،‬مع متعبعة أسعسية طوال فترة العالج وبعد العالج ‪ ،‬من أتجل كشف اآلثار النفسية المحتملة في وقت‬
‫مبكر لتحسين الرععية‪.‬‬
‫‪M.Rachidi Larbi‬‬ ‫‪162‬‬

ANNEXES
M.Rachidi Larbi 163

Annexe 1 :
M.Rachidi Larbi 164

M.Rachidi Larbi 165

M.Rachidi Larbi 166

M.Rachidi Larbi 167

M.Rachidi Larbi 168

Annexe 2 :
M.Rachidi Larbi 169

M.Rachidi Larbi 170

M.Rachidi Larbi 171

‫‪Annexe 3‬‬
‫استمارة الكشف عن خاصية القلق لدى الطفل ‪SCARED‬‬
‫)نسخة األطفال(‬
‫يتم ملء هذه االستمارة من قبل الطفل‬
‫تعليمات‬
‫فيما يلي ‪ ,‬قائمة من الجمل التي تصفشعور الطفل‬
‫يجب قراءة كل عبارة على حدا‪ ,‬و تحديد اذا ما كانت )غير صحيحة(‪ ,‬او) صحيحة الى حد ما (‬
‫األحيان(‬ ‫‪ ,‬او ) صحيحة جدا و في كثير من‬

‫بعد ذلك ‪ ,‬يجب ملئ الخانة المناسبة لحالة الطفل خالل أخر ثالث أشهر‬
‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬

‫صحيح جدا او‬ ‫صحيح الى حد‬ ‫غير صحيح او‬
‫صحيح الى غالب‬ ‫ما او صحيح‬ ‫في الغالب غير‬
‫االحيان‬ ‫احيانا‬ ‫صحيح‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.1‬عندما اشعر بالخوف ‪ ,‬اجد صعوبة في التنفس‬
‫‪SH‬‬ ‫‪.2‬احس بصداع في راسي ‪ ,‬عندما أكون في المدرسة‬
‫‪SC‬‬ ‫‪.3‬ال احب ان أكون مع أناس ال اعرفهم‬
‫‪SP‬‬ ‫‪.4‬أحس بالخوف اذا لم انم في منزلي‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.5‬اقلق بشأن من يحبونني‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.6‬عندما أخاف احس انني سأفقد الوعي‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.7‬انا عصبي‬
‫‪SP‬‬ ‫‪.8‬ارافق دائما ابي و امي أينما ذهبا‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.9‬يقول لي الناس انني ابدو عصبي‬
‫‪SC‬‬ ‫‪.10‬اشعر بالعصبية عندما أكون مع أناس ال اعرفهم‬
‫‪SH‬‬ ‫‪.11‬احس بألم في بطني عندما أكون في المدرسة‬

‫‪PN‬‬ ‫‪.12‬عندما أخاف احس كأنني ساجن‬

‫‪SP‬‬ ‫‪.13‬اخاف ان انام بمفردي‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.14‬اخاف اال أكون جيدا مثل األطفال االخرين‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.15‬عندما أخاف احس ان الكون حولي ليس حقيقي‬
‫‪SP‬‬ ‫‪.16‬لدي كوابيس بشان ان احداث سيئة ستحصل لوالدي‬
‫‪SH‬‬ ‫‪.17‬انا قلق بشان الذهاب الى المدرسة‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.18‬عندما أخاف يدق قلبي بسرعة‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.19‬جسمي يرتعش‬
‫‪SP‬‬ ‫‪.20‬لدي كوابيس بشان ان احداث سيئة ستحصل معي‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.21‬انا قلق بشان األمور التي تهمني‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.22‬عندما أكون خائفا‪ ,‬اعرق كثيرا‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.23‬انا خواف‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.24‬انا حقا أخاف بدون أي سبب‬
‫‪SP‬‬ ‫‪.25‬اخاف ان ابقى لوحدي بالبيت‬
‫‪SC‬‬ ‫‪.26‬من الصعب علي ان اتحدث مع اشخاص ال اعرفهم جيدا‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.27‬عندما أكون خائفا‪ ,‬احس باالختناق‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.28‬الناس يقولون لي انني أخاف و اقلق كثيرا‬
‫‪SP‬‬ ‫‪.29‬ال احب ان أكون بعيدا عن عائلتي‬
‫‪PN‬‬ ‫‪ 30‬أخاف ان أصاب بنوبة ذعر او قلق‬

‫‪SP‬‬ ‫‪ .31‬أنا قلق من ان يحدث شيء سيء لوالدي‬
‫‪SC‬‬ ‫‪.32‬اشعر بالخجل عندما أكون مع أناس ال اعرفهم جيدا‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.33‬انا قلق بشان ما سيحدث في المستقبل‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.34‬عندما أكون خائفا اشعر برغبة في التقيؤ‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.35‬انا قلق بشان مدى حسن افعالي‬
‫‪SH‬‬ ‫‪.36‬انا أخاف من الذهاب الى المدرسة‬
‫‪GD‬‬ ‫‪.37‬انا قلق بشان احداث واقعية مر‬
‫‪PN‬‬ ‫‪.38‬عندما أكون خائفا احس بالدوار‬
‫‪SC‬‬ ‫‪.39‬أشعر بالوتر عندما أكون مع أطفال اخرين ‪ ,‬او كبار و‬
‫يجب علي ان افعل شيئا بينما هم يشاهدون )مثال‪.‬القراءة بصو‬
‫ت عال ‪ ,‬الكالم ‪ ,‬اللعب‪.‬ممارسة الرياضة(‪...‬‬
‫‪SC‬‬ ‫‪.40‬أشعر بالتوتر عندما اذهب الى حفلة‪ ,‬او أي مكان حيث‬
‫سيكون هنالك أناس ال اعرفهم جيدا‬
‫‪SC‬‬ ‫‪ .41‬انا خجول‬

‫التنقيط‬
‫نتيجة اجمالية اكثر من ‪ ,25‬تدل على وجود اضطرابات القلق‬
‫النتائج األكبر من ‪ ,30‬تعتبر اكثر دقة‬

‫المجموع‬
‫نتيجة تساوي ‪ ,7‬بالنسبة للبنود ‪1 ,6 ,9,12,15,18,19,22,24,27,30,34,38‬تدل على وجود اضطرابات الهلع مع اعراض‬
‫جسدية هامة‬
‫‪PN‬‬
‫نتيجة تساوي‪ , 9‬بالنسبة للبنود‪ 5 .7.14.21.23.28.33.35.37‬تدل على وجود اضطراب القلق العام‬
‫‪GD‬‬
‫نتيجة ساوي ‪ ,5‬بالنسبة للبنود ‪ 4,8,13,16,20,25.29.31‬تدل على وجود قلق االنفصال‬
‫‪SP‬‬
‫نتيجة تساوي ‪ ,8‬بالنسبة للبنود ‪ 3,10,26,32,39,40,41‬تدل على وجود اضطراب القلق االجتماعي‬
‫‪SC‬‬
‫نتيجة تساوي ‪ .3‬بالنسبة للبنود ‪ 2.11.17‬تدل على وجود رفض كبير للمدرسة‬
‫‪SH‬‬

‫‪Peds QL‬‬
‫طبيعة الحياة عند الطفل‬
‫تقرير الطفل )السن ‪15 –8‬‬
‫إرشادات‬
‫في الورقة التالية الئحة عن األشياء التي من الممكن أن تشكل مشكلة لديك‪.‬‬
‫من فضلك اذكر كيف كانت كل مشكلة عندك خالل الشهر الماضي‪.‬‬
‫‪ 0‬ال مشكلة أبدا‬
‫‪ 1‬تقريبا ال مشكلة‬
‫‪ 2‬بعض األحيان مشكلة‬
‫‪ 3‬تقريبا دائما مشكلة‬
‫‪ 4‬دائما مشكلة‬
‫ليست هناك أجوبة صحيحة أو أجوبة خاطئة‬
‫إذا لم تفهم أي سؤال اطلب المساعدة‬

‫في الشهر اللي فات إلى أي حد كان عندك مشكل في‬

‫دائما‬ ‫كثيرا ما‬ ‫أحيانا‬ ‫تقريبا أبدا‬ ‫أبدا‬ ‫على صحتي و أنشطتي )مشاكل مع‪(...‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫صعيب عليا نتمشى أكثر من كولوار واحد‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫صعيب علي نجري‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫صعيب عليا ندير أنشطة رياضية و نتمرن‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫صعيب عليا نهز شي حاجة ثقيلة‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫صعيب عليا ناخذ حمام أو دوش بوحدي‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫صعيب عليا ندير الشغل ديال الدار‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫أتألم أتوجع‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عندي طاقة ضعيفة‬
‫دائما‬ ‫كثيرا ما‬ ‫أحيانا‬ ‫تقريبا أبدا‬ ‫أبدا‬ ‫عن مشاعري )مشاكل مع‪(...‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تنحس بالخوف أو الذعر‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫حزين أو كئيب‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫تنشعر بالغضب‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عندي اضطراب في النوم‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مقلق على اللي غادي يوقع لي‬
‫دائما‬ ‫كثيرا ما‬ ‫أحيانا‬ ‫تقريبا أبدا‬ ‫أبدا‬ ‫كيف أنسجم مع اآلخرين )مشاكل مع‪(...‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عندي مشكل في التفاهم مع أطفال آخرين‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫أطفال آخرون مابغاوش يكونوا أصدقائي‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫األطفال اآلخرين تيسخروا مني‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ما تنقدرش ندير شي أعمال تيديروها أطفال ‪0‬‬
‫مثل عمري‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫أطفال‬ ‫مع‬ ‫كنلعب‬ ‫منين‬ ‫نستمر‬ ‫تنقدرش‬ ‫ما‬
‫آخرين‬
‫دائما‬ ‫كثيرا ما‬ ‫أحيانا‬ ‫تقريبا أبدا‬ ‫أبدا‬ ‫عن المدرسة )مشاكل مع‪(...‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫صعيب عليا نتبه في القسم‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫كنسى أشياء‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫عندي مشكل باش نساير الدروس‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تنتغيب عن المدرسة ألني لست في حالة جيدة ‪0‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫تنتغيب عن المدرسة باش نمشي للطبيب أو ‪0‬‬
‫السبيطار‬

‫‪Peds QL‬‬
‫طبيعة الحياة عند الطفل‬
‫تقرير الوالدين عن الطفل )السن‪(7 - 4‬‬
‫إرشادات‬
‫في الورقة التالية الئحة عن األشياء التي من الممكن أن تشكل مشكلة لدى طفلك‪.‬‬
‫من فضلك اذكر كيف كانت كل مشكلة عند طفلك خالل الشهر الماضي‪.‬‬
‫‪ 0‬ال مشكلة أبدا‬
‫‪ 1‬تقريبا ال مشكلة‬
‫‪ 2‬بعض األحيان مشكلة‬
‫‪ 3‬تقريبا دائما مشكلة‬
‫‪ 4‬دائما مشكلة‬
‫ليست هناك أجوبة صحيحة أو أجوبة خاطئة‬
‫إذا لم تفهم أي سؤال اطلب المساعدة‬
‫في الشهر اللي فات إلى أي حد كان عند ولدك مشكل مع‬
‫دائما‬ ‫كثيرا ما‬ ‫أحيانا‬ ‫تقريبا أبدا‬ ‫أبدا‬ ‫الوظائف البدنية )مشاكل مع‪(...‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫المشي أكثر من بلوك واحد‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫الجري‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫المشاركة في األنشطة الرياضية أو التمرن‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫حمل شي حاجة ثقيلة‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫أخذ حمام أو دوش لوحده أو لوحدها‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫القيام بالألعمال المنزلية‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫إحساس بألم أو أوجاع‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫طاقة ضعيفة‬

‫دائما‬ ‫كثيرا ما‬ ‫أحيانا‬ ‫تقريبا أبدا‬ ‫أبدا‬ ‫الوظائف العاطفية )مشاكل مع‪(...‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اإلحساس بالخوف أو الذعر‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اإلحساس بالحزن أو الكآبة‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اإلحساس بالغضب‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اضطراب في النوم‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫القلق مما سيحصل له أو لها‬
‫دائما‬ ‫كثيرا ما‬ ‫أحيانا‬ ‫تقريبا أبدا‬ ‫أبدا‬ ‫الوظائف اإلجتماعية )مشاكل مع‪(...‬‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫اإلنسجام مع أطفال آخرين‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫أطفال آخرون ال يريدون أن يكونوا أصدقاء ‪0‬‬
‫له أو لها‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫األطفال يسخرون منه أو منها‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫غير قادر على األعمال التي يقوم بها األطفال ‪0‬‬
‫اآلخرون‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫االستمرار عندما يلعب مع األطفال اآلخرين‬
‫دائما‬ ‫كثيرا ما‬ ‫أحيانا‬ ‫تقريبا أبدا‬ ‫أبدا‬ ‫الوظائف المدرسية‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫االنتباه في القسم‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫نسيان أشياء‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫مواكبة العمل المدرسي‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫‪0‬‬ ‫الغياب عن المدرسة ألنه ليس في حالة جيدة‬
‫‪4‬‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2‬‬ ‫‪1‬‬ ‫الغياب عن المدرسة للذهاب لطبيب أو ‪0‬‬

‫للمستشفى‬

Annexe 6 :
M.Rachidi Larbi 179

M.Rachidi Larbi 180

M.Rachidi Larbi 181

M.Rachidi Larbi 182

M.Rachidi Larbi 183

M.Rachidi Larbi 184

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‫‪20/184‬‬ ‫‪2020‬‬
‫اﻟﺟواﻧب اﻟﻌﺎطﻔﯾﺔ واﻟﺳﻠوﻛﯾﺔ ﻟﺳﻠل اﻟﺑول ﻓﻲ اﻟﺳﯾﺎق اﻟﻣﻐرﺑﻲ‬

‫) ﺑﺻدد ‪ 30‬ﺣﺎﻟﺔ (‬
‫اﻷطروﺣﺔ‬
‫‪2020/12/28‬‬ ‫ﻗدﻣت و ﻧوﻗﺷت ﻋﻼﻧﯾﺔ ﯾوم‬
‫ﻣن طرف‬
‫اﻟﺳﯾد اﻟﻌرﺑﻲ راﺷﯾدي‬
‫اﻟﻣزداد ﻓﻲ ‪ 1988/09/25‬ﺑﺎﻟراﺷﯾدﯾﺔ‬
‫ﻟﻧﯾل ﺷﮭﺎدة اﻟدﻛﺗوراه ﻓﻲ اﻟطب‬

‫اﻟﻛﻠﻣﺎت اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ‬
‫ﺳﻠل اﻟﺗﺑول ‪ -‬إﻛﺗﺋﺎب ‪ -‬ﺟودة اﻟﺣﯾﺎة ‪ -‬إﺿطراب اﻟﻧوم‬
‫اﻟﻠﺟﻧﺔ‬
‫اﻟرﺋﯾس‬ ‫اﻟﺳﯾد اﻟﻣﺻطﻔﻰ ﺣﯾدة ‪...................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم أﻣراض اﻷطﻔﺎل‬
‫اﻟﻣﺷرف‬ ‫اﻟﺳﯾد رﺷﯾد اﻋﻠوان ‪........................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﻋﻠم اﻷﻣراض اﻟﻧﻔﺳﯾﺔ‬
‫اﻟﺳﯾد ﺧﺎﻟﯾد ﺧﺗﺎﻟﺔ ‪.....................................................................................‬‬
‫اﻷﻋﺿﺎء‬ ‫أﺳﺗﺎذ ﻓﻲ ﺟراﺣﺔ اﻷطﻔﺎل‬
‫اﻟﺳﯾدة ﺷﺎدﯾﺔ أﻋراب ‪.....................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذة ﻣﺑرزة ﻓﻲ ﻋﻠم اﻷﻣراض اﻟﻧﻔﺳﯾﺔ‬
‫ﻋﺿو ﻣﺷﺎرك‬ ‫اﻟﺳﯾد أﻣﯾن ﺑوت ‪.....................................................................................‬‬
‫أﺳﺗﺎذ ﻣﺳﺎﻋد ﻓﻲ ﻋﻠم اﻷﻣراض اﻟﻌﺻﺑﯾﺔ‬

Enuresie Contexte Maroc 184-20

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Année 2020 Thèse N° 184/20

ASPECTS ÉMOTIONNELS ET COMPORTEMENTAUX DE L'ÉNURÉSIE

POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE

Énurésie - Dépression - Anxiété - Qualité de vie – Troubles du sommeil

M. AALOUANE RACHID.................................................................... RAPPORTEUR

M .BOUT AMINE............................................................................... Membre Associé

LISTE DES ABREVIATIONS

ADD : Attention-Deficit Disorder

ADHD : Attention-Deficit Hyperactivity Disorder

CDI : Children’s Depression Inventory

CDRS : Children Depression Rating Scale

CHU : Centre hospitalier universitaire

DSM-III : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 3ème édition

DSM-IV : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 4ème éditio

HAM-D : Hamilton Rating Scale for Depression

ICCS : International Children’s Continence Society

IMC : Indice de masse corporelle

MNE : Monosymptomatic Nocturnal Enuresis

NMNE : Nonmonosymptomatic Nocturnal Enuresis

ODD : Oppositional Defiant Disorder

OMS : Organisation mondiale de la santé

PedsQL : The Pediatric Quality of Life Inventory

PMNE : Primary Monosymptomatic Nocturnal Enuresis

SCARED : Screen for Children Anxiety Related Disorders

SNC : Système nerveux central

STAI : Spielberger’s State Trait Anxiety Inventory

TOC : Trouble obsessionnel compulsif

LISTE DES FIGURE

Figure 1: Classification de l'incontinence selon l'International Children's Continence

Figure 2: L’arbre urinaire.

Figure 3: La vessie chez la fille.

Figure 4: La vessie chez le garçon.

Figure 5: Description de la myo-architecture vésico-sphinctérienne.

Figure 6 1: l'innervation de la vessie et de l’urètre.

Figure 6 2. Exemple d’exploration urodynamique pathologique.

Figure 7 : Répartition des patients en fonction des tranches d’âge.

Figure 8 : Répartition des enfants selon le sexe.

Figure 9 : Répartition des enfants en fonction du niveau scolaire. .

Figure 10 : répartition des parents selon la situation maritale

Figure 11 : répartition des parents selon leur consanguinité

Figure 12 : répartition des pères en fonction du niveau scolaire

Figure 13 : répartition des mères en fonction du niveau scolaire

Figure 14 : répartition des parents en fonction du revenu mensuel

Figure 15 : répartition des enfants en fonction de l’âge d’acquisition de la propreté

Figure 16 : antécédent d’énurésie chez la fratrie

Figure 17 : antécédent d’énurésie chez les parents

Figure 18 : consultation médicale pour énurésie

Figure 19 : répartition selon le type d’énurésie

Figure 20: Répartition des enfants selon le type de l’énurésie.

Figure 22: Nombre de mictions nocturnes.

Figure 23: Nombre de mictions diurnes.

Figure 24 : Répartition des signes associés.

Figure 25 : La qualité du sommeil. .

Figure 26 : Résultat de l’examen clinique.

Figure 27: Répartition des enfants en fonction de leurs attitudes au cours de la

Figure 28: Réaction des enfants envers leur énurésie.

Figure 29: Résultats d’ECBU.

Figure 30: Prévalence de la dépression chez les enfants.

Figure 31 : Prévalence de l’anxiété chez les enfants.