Prise en Charge Du Diabète Et Impact Sur Les Neuropaths

Prise en charge du diabète et impact sur les
neuropathies périphériques au Togo

Banfantini Lare
To cite this version:

Banfantini Lare. Prise en charge du diabète et impact sur les neuropathies périphériques au Togo.
Médecine humaine et pathologie. Université de Limoges; Université de Lomé (Togo), 2024. Français.
�NNT : 2024LIMO0010�. �tel-04500640�
HAL Id: tel-04500640

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Submitted on 12 Mar 2024
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abroad, or from public or private research centers. publics ou privés.
Thèse de doctorat
Université de Limoges
ED 652 - Biologie, Chimie, Santé (BCS)
U1094 Inserm U270 IRD EpiMaCT Épidémiologie des maladies chroniques en zone
tropicale
Thèse pour obtenir le grade de

Docteur des Universités de Limoges et de Lomé
Santé publique, épidémiologie, environnement et sociétés
Présentée et soutenue par

Banfantini Pikabe Lare
Le 9 février 2024
Prise en charge du diabète et impact sur les

neuropathies périphériques au Togo
Thèse dirigée par Pr Julien MAGNE, Pr Agnon BALOGOU et Dr Jérémy JOST
JURY :
Président du jury
M. Edgard Brice NGOUNGOU, PU-PH, Université des Sciences de la Santé,
Libreville, Gabon
Rapporteurs
M. Edgard Brice NGOUNGOU, PU-PH, Université des Sciences de la Santé,
Libreville, Gabon
M. Dismand HOUINATO, PU-PH, Université Abomey-Calavi, Benin
Examinateurs
Mme. Daniela NSAME, PH, CHU de Libreville, Gabon
M. Agnon BALOGOU, PU-PH, Université de Lomé, Togo
M. Jérémy JOST, MCU-PH, Université de Limoges, France
M. Julien MAGNE, PU-PH, Université de Limoges, France
52
Dédicace
Je dédie ce travail
Au Créateur, le Tout-Puissant, le Dieu suprême, j'exprime ma gratitude infinie.
Au Responsable de l’ONG AIDN-TOGO
A mon grand frère ainé Pr Richard Lalle Lare
Mes feux mère et père
Banfantini Pikabe Lare | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2024 2

Licence CC BY-NC-ND 3.0
On ne finit jamais d’apprendre, il faut toujours chercher à s’améliorer
Adage français

SERMENT DU DOCTORANT
« En présence de mes pairs. Parvenu à l’issue de mon
doctorat en santé publique-option épidémiologie, et ayant
ainsi pratiqué, dans ma quête du savoir, l’exercice d’une
recherche scientifique exigeante, en cultivant la rigueur
intellectuelle, la réflexivité éthique et dans le respect des
principes de l’intégrité scientifique, je m’engage, pour ce
qui dépendra de moi, dans la suite de ma carrière
professionnelle quel qu’en soit le secteur ou le domaine
d’activité, à maintenir une conduite intègre dans mon
rapport au savoir, mes méthodes et mes résultats. »
52
Remerciements
A mes directeurs de thèse
- Dr Jérémy JOST, grâce à qui j’ai connu Limoges et qui m’a permis à réaliser ce travail.
Merci de votre disponibilité pour la réalisation de cette thèse. J’ai beaucoup appris avec
vous. Vos enseignements et vos conseils restent pour moi des acquis précieux.
- Pr Julien MAGNE qui a accepté être mon Directeur de thèse et qui s’est toujours
montré disponible dans le cadre de cette thèse. Votre rigueur scientifique et votre
disponibilité m’ont permis d’acquérir beaucoup de connaissances. Merci infiniment.
- Pr Agnon BALOGOU merci d’avoir dirigé cette thèse. Un grand merci surtout pour
m’avoir bien accueilli pendant 12 mois dans votre service de neurologie au CHU
Campus de Lomé, et en outre de me mettre en relation avec beaucoup de médecin,
chefs de service et les responsables des ordres de médecins et de pharmaciens dans
le cadre de mes recherches de terrain au Togo. Encore une fois merci.
Au Responsable de l’unité, le Pr Pierre-Marie PREUX, un grand merci à vous, surtout d’avoir
accepté nous accueillir dans votre unité de recherche. Nous vous remercions également de
tous vos conseils et enseignements.
Je remercie également le Dr Farid Boumediene pour sa disponibilité à notre égard.
Je remercie l'équipe EpiMaCT pour son soutien à mes études notamment par le soutien
financier en équipement par l'achat du Sudoscan qui a permis de réaliser ces études.
A nos membres de jury qui ont accepté participer à cette soutenance, nous voulons vous
assurer nos sincères reconnaissances pour l’honneur que vous faites. Un grand merci à vous.
A tout le personnel du service de diabétologie et endocrinologie du CHU de Limoges qui m’a
appris à réaliser l’examen du test de la fonction sudomotrice, le Sudoscan, je vous exprime
mes sincères gratitudes.

Au Dr Laurence SALLE, nous vous remercions pour votre précieux conseils prodigués dans
le cadre de cette thèse.
A tous les membres de l’équipe, merci pour ce moment d’échange et de convivialité.
Aux doctorants et post-doctorants de l’INSERM 1094 EpiMaCT, merci pour l’atmosphère
conviviale d’échange et de travail.
A tout le personnel du CHU Campus de Lomé en particulier le personnel du service de
neurologie et surtout le Pr Martin Apetsè qui a été toujours disponible et attentionné à notre
égard pour la réalisation de cette thèse, merci pour votre accompagnement.
Je remercie également le Pr Moufou Bello, qui m’a accompagné dans la réalisation de ce
travail.
Mes remerciements vont également à l’égard du Dr Serge KODJO et tout le personnel de
l’association DIABEOB pour leur contribution à l’élaboration de cette thèse.
Je ne peux pas passer inaperçu sans remercier l’ONG AIDN TOGO et son personnel, qui
m’ont apporté une aide financière conséquente pour la réalisation de cette thèse, merci pour
votre soutien inoubliable.
******************************************************************************************
A mon grand-frère ainé Pr Richard Lalle LARE et sa famille, merci pour votre soutien fraternel
inestimable.
A la famille Michel KPANDJA en Belgique, merci pour vos soutiens et accompagnements.
Au Dr Mohamed Cissé ALASSANI, merci infiniment.
A toutes les personnes de près ou de loin qui ont participé à la réalisation de ce travail et dont
les noms ont été omis involontairement ici. MERCI !

Implications personnelles et valorisation scientifique
Implications Personnelles
J'ai été personnellement impliqué (du début à la fin) dans la réalisation de tous les travaux liés
à cette thèse durant les trois années. Sous la supervision de mes directeurs de thèse et avec
la participation des investigateurs et du personnel du CHU Campus de Lomé, j’ai :
- réalisé les protocoles d’études qui nous ont permis d’une part d’obtenir un avis
favorable auprès du comité national d’éthique du Ministère de la santé togolais et
d’autre part, des démarches relatives à la convention de cotutelle auprès de l’école
doctorale sciences et technologies de l’Université de Lomé,
- organisé et supervisé les enquêtes de terrain à Lomé, d’abord au CHU Campus, puis
dans les 168 pharmacies d’officines, dans les quatre principaux hôpitaux de référence,
les 22 centres médico-sociaux et les 14 marchés de la même ville du 1er décembre
2021 au 25 novembre 2022,
- organisé et animé des séances de restitution des données collectées auprès des
investigateurs et des pharmacies d’officines de Lomé,
- réalisé et géré toutes les bases de données, construit les plans d’analyses statistiques
des différentes études et réalisé les analyses statistiques,
- valorisé les résultats et rédigé les différents articles scientifiques.
Valorisation scientifique
Article 1 : Lare BP, Jost J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Magne J. Normal Values
of Sudomotor Function Assessed by Electrochemical Skin Conductance in African Population.
(Publié dans Revue Neurologique le 5 Juliet 2023).
Article 2 : Lare BP, Jost J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Magne J. Usefulness of
Sudomotor Function Assessment in patients with Type-2 Diabetes : a case-control study.
(Soumis dans Endocrine Journal).
Article 3 : Lare BP, Magne J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Jost J. Knowledge,
Attitudes and Practices in Patients with Diabetes in Togo. (Soumission en cours).

Article 4 : Lare BP, Magne J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Jost J. Availability,
Affordability and Price of Medications for Diabetes and Neuropathic pain in Togo (Soumission
en cours).
Communications orales
➢ Lare BP, Jost J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Magne J. Normal Values of
Sudomotor Function Assessed by Electrochemical Skin Conductance in African
Population. Journées scientifiques internationales de Lomé les 17-22 octobre 2022 au
Togo.
➢ Lare BP, Jost J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Magne J. Usefulness of
Sudomotor Function Assessment in patients with Type-2 Diabetes: a case-control
study. Journées des Séminaires Thématiques organisées par l’Ecole Doctorale
Biologie Santé de l’Université de Limoges les 4 et 5 mai 2023.
➢ Lare BP, Magne J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Jost J. Knowledge,
Attitudes and Practices in Patients with Diabetes in Togo. Journées d’Echanges des
Doctorants autour de l’Interdisciplinarité les 26-28 juin 2023 à Limoges
Communications affichées
➢ Lare BP, Jost J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Magne J. Normal Values of
Sudomotor Function Assessed by Electrochemical Skin Conductance in African
Population. Journées de Neurologie de Langue Française (JNLF) les 4-7 avril 2023 à
Lyon.
➢ Lare BP, Magne J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Jost J. Knowledge,
Attitudes and Practices in Patients with Diabetes in Togo. Journées de
l’Interdisciplinarité de l’université de Limoges les 29 et 30 juin 2023.

Droits d’auteurs
Cette création est mise à disposition selon le Contrat :
« Attribution-Pas d'Utilisation Commerciale-Pas de modification 3.0 France »
disponible en ligne : http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/fr/

Table des matières
Implications personnelles et valorisation scientifique ............................................................. 7

Implications Personnelles .................................................................................................. 7
Valorisation scientifique ..................................................................................................... 7
Liste des abréviations ...........................................................................................................13
Introduction .............................................................................................................15
Diabète...................................................................................................................17
II.1. Définition ....................................................................................................................17
II.2. Le diagnostic du diabète ............................................................................................21
II.3. Prise en charge thérapeutique du diabète ..................................................................22
II.4. Les complications du diabète .....................................................................................27
La rétinopathie diabétique ..........................................................................................29
La néphropathie diabétique........................................................................................30
La neuropathie diabétique..........................................................................................33
Épidémiologie........................................................................................................37
III.1. Épidémiologie du diabète dans le monde ..................................................................37
III.2. Épidémiologie du diabète en Afrique .........................................................................37
III.3. Épidémiologie du diabète au Togo ............................................................................40
Diabète et neuropathie périphérique .....................................................................42
IV.1. Épidémiologie dans le monde ...................................................................................42
IV.2. Épidémiologie des neuropathies périphériques diabétiques en Afrique ....................42
IV.3. Épidémiologie des neuropathies périphériques diabétiques au Togo........................43
Diagnostic et intérêt du Sudoscan..........................................................................44
V.1. Diagnostic des neuropathies périphériques diabétiques ............................................44
V.1.1. Le test la vitesse de conduction du nerf sural (CV) et l'amplitude du potentiel
d'action du nerf sensoriel (SNAP) ou DPNCheck ..........................................................46
V.1.2. Le test d’évaluation de la sudation plantaire (Neuropad) .....................................47
V.1.3. Le test de fonction sudomotrice...........................................................................47
V.2. Intérêt du Sudoscan ..................................................................................................53
Objectifs et cadre d’étude .....................................................................................55
VI.1. Objectifs ...................................................................................................................55
VI.1.1. Objectif général ..................................................................................................55
VI.1.2. Objectifs spécifiques ..........................................................................................55
VI.2. Cadre d’étude ...........................................................................................................55
VI.2.1. Le Togo..............................................................................................................55
VI.2.2. Ville de Lomé .....................................................................................................59
VI.2.3. Le Centre Hospitalier Universitaire Campus de Lomé ........................................60
Résultats des travaux ..........................................................................................61
VII.1. Méthodologie commune aux quatre études .............................................................61
ETUDE 1 ..........................................................................................................................65
VII.2. Valeurs normales de la conductance électrochimique cutanée mesurées par le
sudoscan en population africaine ......................................................................................66
VII.2.1. Présentation du travail.......................................................................................66
VII.2.2. Valorisation de l’étude 1 ....................................................................................67
ETUDE 2 ..........................................................................................................................76

VII.3. Utilité de l'évaluation de la fonction sudomotrice chez les patients atteints de diabète
de type 2 : une étude cas-témoins ....................................................................................77
VII.3.2. Valorisation .......................................................................................................78
ETUDE 3 ..........................................................................................................................98
VII.4. Connaissances, attitudes et pratiques des patients atteints de diabète au Togo......99
VII.4.2. Valorisation .....................................................................................................100
ETUDE 4 ........................................................................................................................117
VII.5. Le circuit des médicaments antidiabétiques et antalgiques à Lomé .......................118
VII.5.1. Présentation du travail.....................................................................................118
VII.5.2. Valorisation .....................................................................................................119
Synthèse et discussion générale.......................................................................138
VIII.1. Valeurs normales de la conductance électrochimique cutanée mesurées par le
sudoscan en population africaine ....................................................................................138
VIII.2. Utilité de l'évaluation de la fonction sudomotrice chez les patients atteints de diabète
de type 2 : une étude cas-témoins ..................................................................................140
VIII.3. Connaissances, attitudes et pratiques du diabète .................................................141
VIII.4. Le circuit du médicament des patients diabétiques ...............................................143
Conclusion et préconisation sur la prise en charge du diabète ............................148
IX.1. Conclusion..............................................................................................................148
IX.2. Préconisation sur la prise en charge du diabète .....................................................148
Annexes .............................................................................................................................168

Table des illustrations
Figure 1: Physiopathologie du diabète de type 1 (16). ..........................................................18

Figure 2: Physiopathologie du diabète de type 2 (29). ..........................................................20
Figure 3 : Schéma illustrant le traitement du diabète de type 2 (50). ....................................26
Figure 4 : Schéma du plan de soins du diabète (49). ............................................................27
Figure 5 : Estimation des complications microvasculaires sur 3 ans de suivi (64).................29
Figure 6 : Estimation des complications macrovasculaires sur 3 ans de suivi (64). ..............29
Figure 7 : Dispositif de la vitesse de conduction du nerf sural et d'amplitude de potentiel
d'action du nerf sensoriel (180).............................................................................................46
Figure 8 : Test d'évaluation de la sudation plantaire (187). ...................................................47
Figure 9: Dispositif du test de la fonction sudomotrice ou Sudoscan (Impeto médical, 2015)
.............................................................................................................................................52
Figure 10: Carte du Togo avec les principales régions économiques, source_unilim............58
Figure 11: Carte de la commune du Togo, source_unilim. ....................................................59
Figure 12: Région Maritime et ses principales préfectures (Adaptée de ADT France -Togo) 60
Table des tableaux
Tableau 1 : Principaux types d'antidiabétiques oraux (49). ...................................................24
Tableau 2 : Principaux types d'insulines(49). ........................................................................25
Tableau 3: Résumé des tests de dépistage de neuropathie périphérique (157)....................45
Tableau 4 : Différentes zones de conductance électrochimique cutanée (CEC) pour la
fonction sudomotrice (209) ...................................................................................................52

Liste des abréviations
AACE : American Association of Clinical Endocrinology
ADA : American Diabetes Association
AHA : American Heart Association
ASC : Agents de Santé Communautaires
ASS : Afrique Sub-saharienne
AUC : Area Under the Curve
AVC : Accident vasculaire cérébral
CEC : Conductance Electrochimique Cutanée
CHP : Centre Hospitalier Préfectoral
CHR : Centre Hospitalier Régional
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CKC : Protéine kinase C
CMS : Centre Médico-social
DAS : Diabetes Attitude Survey
DT1 : Diabète type 1
DT2 : Diabète type 2
EASD : European Association for the Study of Diabetes
ENMG : Electroneuromyogramme
FID : Fédération Internationale du Diabète
HAI : Health Initiative International
HbA1c : Hémoglobine glyquée
IMC : Indice de Masse Corporelle
INAM : Institut National d’Assurance Maladie
KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes Work Group
MCV : Maladies Cardiovasculaires
MNSI : Michigan Neuropathy Screening Instrument

MNT : Maladies Non Transmissibles
NP : Neuropathie Périphérique
NPD : Neuropathie Périphérique Diabétique
NA : Neuropathie Autonome
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
PNDS : Plan National de Développement Sanitaire
PNLMNT : Programme National de Lutte contre les Maladies Non Transmissibles
PURE : The Prospective Urban Rural Epidemiology
USP : Unité de Soins Périphérique
QSART : Test Quantitatif de Réflexe Axonal Sudomoteur
ROC : Receiver Operating Characteristic
TSD : Test de Sudation Dynamique
WHO : World Health Organizations
WHOPEN : Comprehensive Essential Interventions Package for Major Nontransmissible
Diseases

Introduction
Le diabète, principalement de type 2, affection métabolique chronique, reste un problème
universel à croissance très rapide avec d’énorme répercussions sociales, sanitaires et
économiques (1). Selon la fédération internationale du diabète (FID), cette affection serait
responsable de plus de 6,7 millions de décès dans le monde (2). En 2019, l'incidence
mondiale, la prévalence, les décès et les années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY)
associés au diabète étaient respectivement de 22,9 millions, 476,0 millions, 1,37 million et
67,9 millions, avec une projection à 26,6 millions, 570,9 millions, 1,59 million, et 79,3 millions
en 2025 (3). Rappelons que les patients diabétiques ont un risque de mortalité toutes causes
confondues augmenté de 2 à 3 fois par rapport aux sujets non diabétiques (4). En dépit des
progrès effectués dans la promotion de la santé des populations et l’augmentation de
l’espérance de vie, le diabète vient en deuxième position en terme d’effet total négatif sur la
réduction de l’espérance de vie ajustée en fonction de la santé dans le monde (5). Il a été
rapporté qu’en Afrique, moins de 50% des personnes atteintes de diabète sont informées de
leur diagnostic et 29% d’entre elles ont commencé un traitement pharmacologique (6). En
outre, des études ont observé que cette affection est caractérisée par des diagnostics tardifs
engendrant de multiples complications micro et macroangiopathiques notamment des
rétinopathies, des cardiomyopathies et de neuropathies périphériques, avec une prise en
charge parfois inadaptée (7). Le Togo, pays situé en Afrique subsaharienne (ASS), n’est pas
épargné par ce fardeau. Une nette augmentation progressive de la prévalence du diabète et
de forts taux de décès ont été rapportés. Parlant des complications du diabète, il en existe
plusieurs et la plus courante reste la neuropathie périphérique diabétique (NPD) qui est l’une
des complications microvasculaires courantes du diabète (8). Il serait nécessaire d’améliorer
la prise en charge des diabétiques compliqués au Togo en les identifiant plus tôt, à des stades
moins compliqués voire non compliqués en dehors des structures hyperspécialisées comme
les CHU, mais dans des centres de prise en charge comme l’ONG AIDN TOGO pour les

stabiliser et éviter qu’ils évoluent vers un diabète complexe avec neuropathies, pied diabétique
et par la suite l’amputation par exemple.

Diabète
II.1. Définition
Le diabète n’est pas une affection unique, mais un syndrome caractérisé par une
hyperglycémie due à une altération de la sécrétion d’insuline, à un défaut d’insuline ou aux
deux (9). Cette hyperglycémie résulte également d’un dysfonctionnement des cellules ß
pancréatiques (10) mais aussi aux risques accrus de lésions nerveuses, rénales, oculaires, du
cœur et des vaisseaux de moyens et gros calibres (11). Il existe quatre principaux types de
diabète : le diabète de type1 (DT1), le diabète de type 2 (DT2), le diabète gestationnel et les
diabètes secondaires ou d’autres types spécifiques ou encore iatrogénique (12).
Le diabète de type 1 (DT1) : il se caractérise par une atteinte auto-immune dirigée contre les
cellules bêta des ilots de Langherans pancréatiques responsable à terme d’une insulinopénie
(Figure 1) (13). Les patients porteurs de ce type de diabète sont généralement d’âge jeune et
présentent de symptômes tels que la polydipsie, polyurie et une perte de poids (14). Il est
moins fréquent et représente environ 5% à 10% de tous les diabètes (15).

Figure 1: Physiopathologie du diabète de type 1 (16).
Le diabète de type 2 (DT2) : il représente la principale cause des diabètes (17). Selon
Bartolomé et al., le DT2 de façon générale résulte d’une perte de la fonction des cellules β
pancréatiques occasionnant une mauvaise régulation de la glycémie. Les cellules ß
pancréatiques, sont des cellules productrices d’insuline, une hormone anabolique qui assure
la régulation des fonctions métaboliques importantes notamment le contrôle des
concentrations de glucose dans le sang. Le DT2 se caractérise également par une résistance
périphérique progressive des cellules à l’insuline, diminuant ainsi le captage du glucoses par
ces cellules (musculaires et adipeuses principalement), et amène à une augmentation de la
glycémie (18). Plusieurs organes sont impliqués dans le mécanisme de ce type de diabète
notamment le pancréas, le foie, le muscle, le tissu adipeux, le tractus gastro-intestinal, les
reins et le cerveau (19) (Figure 2).
Le pancréas : L’altération de la fonction des cellules ß et de l’action de l’insuline apparaissent
très précocement dans l’évolution du DT2 mais la manifestation clinique est beaucoup plus

tardive (20). Chez les personnes ayant une tolérance correcte au glucose avec un risque de
développer un DT2, la résistance de l’insuline pourrait être observée (21). Les mécanismes
supposés jouer un rôle dans le déclin de la fonction des cellules β comprennent les suivants :
- Le polymorphisme génétique : il a été montré que le polymorphisme génétique chez
les sujets prédisposés au DT2 serait responsable de l‘incapacité des cellules ß à
répondre au besoin de l’organisme en insuline (22).
- L’âge : des études ont démontré que l’âge serait un facteur favorisant la défaillance de
la fonction des cellules ß et de sécrétion de l’insuline (23).
- Le régime alimentaire et l’exercice : la résistance à l’insuline serait aussi liée à l’obésité
et à l’inactivité physique. En effet, les régimes riches en glucides sont responsables
des niveaux élevés d’insuline et surtout de glucose sanguin. Ces comportements
pourraient élevés la libération d’insuline et conduire à la destruction des cellules ß (24).
- La glucotoxicité : l’exposition à long terme des concentrations hautes de glucoses
serait un facteur délétère de la fonction des cellules ß (25).
- La lipotoxicité : des proportions plasmatiques élevées d’acides gras affectent la
libération d’insuline chez les sujets prédisposés au DT2 (26).
Le foie : le mécanisme de la néoglucogenèse libère en quantité importante du glucose dans
le sang ; c’est le principal organe qui libère le glucose (27). En cas de DT2, le foie libère de
façon excessive de grandes concentrations de glucose dans le sang (27).
Le tissu adipeux : des recherches ont démontré que l’effet anti-lypolitique de l’insuline
diminuée dans le DT2 est responsable d’élévation en grande quantité d’acides gras libres. Ces
derniers stimulent la néoglucogenèse accentuée par la résistance hépatique de l’insuline, et
perturbe la sécrétion et la libération d’insuline (28).
Le muscle : le muscle squelettique exposé de façon régulière et chronique à des
concentrations sanguines de sucre trop importantes développe une résistance à l’insuline. Ce

phénomène participe à l’accumulation abondante du glucose dans le sang et contribue au
développement de l’hyperglycémie.
Le cerveau : en passant la barrière hémato-encéphalique, l’insuline sous l’action de
neuropeptides module la prise alimentaire et l’appétit. Chez le sujet DT2, ce mécanisme est
perturbé et modifie la sensation de satiété des patients entrainant des prises alimentaires
excessives.
Figure 2: Physiopathologie du diabète de type 2 (29).
Le diabète gestationnel : Pour Chen et al., le diabète gestationnel est un état d’intolérance
dans lequel une femme non précédemment diagnostiquée diabétique présente des valeurs
élevées de glucose sanguin dès le premier et deuxième trimestre de sa grossesse. En
conséquence, il peut être défini comme tout degré d’intolérance au glucose avec sa première
reconnaissance pendant la grossesse (30). Il s’explique par un développement d’une
résistance à l’insuline à partir du milieu de la grossesse et évolue vers le troisième trimestre ;

cette résistance peut s’expliquer par la production d’hormone et les adipokines du placenta
(31). A cela s’ajoute l’élévation de la sécrétion d’œstrogène, progestérone et du cortisol au
cours de la grossesse qui participent à la perturbation de l’équilibre insulino-glucosique (32).
Le diabète gestationnel est considéré comme un facteur de risque pour le développement du
DT2 (33–35). En effet, la survenue de DT2 est dix fois plus importante chez les femmes ayant
fait un diabète gestationnel lors de leur grossesse que chez les femmes n’ayant pas fait de
diabète gestationnel (36). Une prise en charge adéquate durant la grossesse et après
l’accouchement est indispensable pour lutter contre cette évolution vers une forme chronique
(37).
Les autres types spécifiques du diabète (38) :
Ce sont des formes de diabète qui résultent d’une prise de médicament, d’une affection
endocrinienne ou d’une maladie héréditaire. Le diabète secondaire est une forme très large
parmi les différents types de diabète. Cliniquement, le diabète pancréatique représente la
forme la plus répandue parmi toutes les formes de diabète secondaire et responsable de
carences insuliniques suite à une pathologie pancréatique telle que la pancréatite et le cancer
du pancréas. Parmi les affections endocriniennes, le syndrome de Cushing et l’acromégalie
restent des troubles endocriniennes les plus typiques occasionnant un diabète secondaire. Ils
sont responsables d’une résistance à l’insuline au stade précoce de la maladie. Toutefois, une
carence insulinique est observée au stade avancé. En fin, les corticoïdes restent responsables
du diabète secondaire d’origine médicamenteuse le plus fréquent.
II.2. Le diagnostic du diabète
Les sujets suspectés de diabète doivent être diagnostiqués à temps, car un diagnostic posé
précocement est avantageux pour le patient dans la mesure où il va permettre la mise sous
régime hygiéno-diététique, une régulation glycémique pharmacologique précoce et éviter ainsi
au maximum les complications (39). En effet, le spectre clinique du diabète s'étend d'un
individu à faible risque à un individu à risque plus élevé ou au patient symptomatique

nécessitant un traitement immédiat. Le dépistage du diabète implique de tester le diabète chez
des personnes ne présentant aucun symptôme et ignorant leur état. Le dépistage du diabète
permettra également de détecter les personnes à haut risque de diabète (prédiabète) ou les
personnes présentant des états de dysglycémie moins sévères qui peuvent néanmoins être à
risque de diabète. Les stratégies de dépistage varient selon le type de diabète et les preuves
d'interventions efficaces pour anéantir le prédiabète vers le diabète et/ou réduire le risque de
complications associées au diabète. L’importance croissante du dépistage du diabète est
indéniable (40). Selon l’American Diabetes Association (ADA) et l’Organisation Mondiale de la
Santé (OMS), le diabète sucré est défini comme une concentration de glycémie à jeun à 126
mg/dl mesurée à deux reprises ou une glycémie supérieure à 200 mg/dl à tout moment de la
journée (41,42). Plusieurs tests peuvent être utilisés pour le diagnostic du diabète : la glycémie
à jeun , le test de tolérance au glucose et la mesure de l’hémoglobine glyquée HbA1C (43).
II.3. Prise en charge thérapeutique du diabète
Tout traitement mis en place contre le diabète a pour objectif principal de réguler la glycémie ;
surtout que ce contrôle de la glycémie réduit considérablement l’incidence des complications
(44). Étant donné que le diabète reste l'une des principales causes de complications micro et
macrovasculaires graves ainsi que d'hospitalisations, une planification efficace de la prise en
charge est donc d'une importance primordiale (45).
Dans la prise en charge du DT1, l’insulinothérapie est la seule approche pharmacologique. Le
choix du type d’insuline dépend du mode de vie et des besoins du patients. Un traitement par
injection multiple et une thérapie par insuline prémélangée sont habituellement administrés.
Dans le premier schéma, l’insuline d’action lente est utilisée une ou deux fois dans la journée
pour couvrir les besoins de base et l’insuline rapide est administrée à chaque repas pour lutter
contre le pic glycémique post-prandial. Les insulines sont classées selon leur délai d’action,
leur durée d’action et sont administrées par voie sous-cutanée ou selon le besoin par voie
intraveineuse pour les insulines rapides uniquement (46).

D’après l’étude de Weissberg-Benchell, le traitement du DT2 repose dans un premier temps
sur le recours à un régime hygiéno-diététique. Puis vient ensuite l’approche pharmacologique
avec en première ligne l’utilisation des biguanides dont la metformine, qui est un
insulinosensibilisateur (favorise la sensibilité périphérique des cellules à l’insuline et diminue
la néoglucogénèse hépatique). D’autres antidiabétiques oraux existent, tels que les
sulfamides, qui sont des insulinosécréteurs (augmentent la libération d’insuline, mécanisme
uniquement possible lorsqu’il reste encore des cellules  fonctionnelles). Une association de
plusieurs antidiabétiques oraux est possible, de même l’augmentation de leur posologie en
tenant compte de la tolérance (souvent médiocre) (45) jusqu’à l’atteinte d’une bonne glycémie.
Dans le cas d’un mauvais contrôle (HbA1c > 8 % dans la majorité des cas), une
insulinothérapie peut être instaurée, composée d’une ou de plusieurs insulines (47).
Rappelons qu’il existe plusieurs classes de molécules antidiabétiques mises en place pour
faire face au diabète. En effet, de nos jours, la prise en charge du diabète, surtout le DT2 est
devenue de plus en plus complexe et, dans une certaine mesure, controversée, avec la large
gamme de médicaments antidiabétiques disponibles (45). Bien que la thérapie idéale pour
atteindre un contrôle glycémique ciblé pour les patients diabétiques soit la modification du
mode de vie, cela nécessite généralement une supplémentation en médicaments
antidiabétiques (48). Les tableaux 1 et 2 décrivent respectivement les antidiabétiques oraux
et injectables disponibles pour la prise en charge médicamenteuse du diabète. La figure 3
illustre également le traitement du DT2.

Tableau 1 : Principaux types d'antidiabétiques oraux (49).
Banfantini Pikabe Lare | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2024 2 52

24
Tableau 2 : Principaux types d'insulines(49).

Figure 3 : Schéma illustrant le traitement du diabète de type 2 (50).
Tous ces médicaments ne peuvent être efficaces ou du moins atteindre les objectifs sans
l’implication active du patient (51). En effet, le patient diabétique doit recevoir en dehors de
ces traitements oraux ou injectables une éducation thérapeutique de la part du personnel
infirmier formé à cet effet (51). Cette éducation est centrée sur la gestion du mode de vie et
les mesures hygiéno-diététiques notamment l’équilibre diététique, la perte de poids, l’activité
physique régulière et le sevrage diabétique. L’éducation à l’autogestion du diabète comprend
un ensemble d’activités qui ont pour objectif d’améliorer les connaissances, les compétences,
les comportements et à promouvoir des changements d’attitudes et de perceptions à l’égard
du diabète (51). Les soins prodigués peuvent être de qualité meilleure, ils n’en demeurent pas
moins inutiles sans l’apport actif du patient. La figure 4 résume le plan de soins du patient
diabétique.

26 52
Figure 4 : Schéma du plan de soins du diabète (49).
II.4. Les complications du diabète
Le diabète est aussi caractérisé par son risque de complications (52). Parmi ces dernières, on
peut distinguer deux grandes catégories dites complications microvasculaires et
macrovasculaires. Les complications microvasculaires sont les plus récurrentes et
comprennent les atteintes oculaires (rétinopathies), rénales (néphropathies) et nerveuses
(neuropathies).Quant aux complications macrovasculaires souvent agressives, elles
comprennent les cardiopathies ischémiques, les maladies cérébrovasculaires et les maladies
vasculaires périphériques (53). Elles sont responsables de mortalité et d’une altération du
bien-être des sujets diabétiques (53,54).
Les atteintes macrovasculaires se caractérisent par une artériosclérose des gros vaisseaux,
responsable d’un rétrécissement des parois artérielles. Cette artériosclérose résulterait d’une
inflammation au long cours associée à une lésions de la paroi artérielle dans la branche
vasculaire périphérique ou coronaire. La rupture de cette lésion au cours du diabète peut
libérer des emboles et entrainer une ischémie vasculaire importante (55). Des études ont
démontré que le risque d’infarctus de myocarde (IDM) chez les personnes atteintes de diabète
serait équivalent au risque chez les malades non-diabétiques présentant des antécédents

d’IDM (56). Les patients diabétiques présentent également un risque élevé d’accident
vasculaire cérébral (AVC). Rappelons également que, le diabète par ses mécanismes de
complication contribue à augmenter le risque de démence (57). Chez les sujets diabétiques,
les maladies cardiovasculaires sont responsables d’au moins la moitié de la mortalité ; la
coronaropathie vient en première position, suivie de l’AVC (58). L’étude de Straka et al.,
réalisée sur une période d’un an, a observé chez des patients diabétiques un risque accru de
10% de coronaropathie, 53% d’IDM, 58% d’AVC et 112% de risque d’insuffisance cardiaque
(59). Par conséquent le diabète reste un risque substantiel de pathologies vasculaires (60), et
d’après l’American Heart Association (AHA), le diabète doit être considéré comme un risque
de maladies coronariennes à part entière, plutôt que comme un facteur de risque (56).
Les micro vaisseaux comprennent les artérioles, les capillaires et les veinules ; ils diffèrent des
macro vaisseaux par leur architecture et leurs constituants cellulaires. Ils jouent un rôle
déterminant dans l’apport des nutriments et le contrôle de la pression artérielle (61). Les
complications microvasculaires au cours du diabète sont responsables de la majeure partie
des décès liés au diabète (62). Ainsi, le diabète est contributeur d’altérations d’une micro
vascularisation impactant la membrane basale capillaire avec atteinte des artérioles, des
glomérules, de la rétine, du myocarde, des muscles et augmentant leur épaisseur, avec pour
finalité le développement d’une microangiopathie diabétique. Ce mécanisme d’épaississement
est révélateur de nombreux soucis cliniques notamment l’hypertension, un retard de
cicatrisation et une hypoxie tissulaire (63). En somme, les complications microvasculaires sont
résumées en trois grandes entités pathologiques : la rétinopathie, la néphropathie et la
neuropathie périphérique. Les figures 5 et 6 illustrent l’estimation des complications
microvasculaires et macrovasculaires sur 3 ans de suivi.

Figure 5 : Estimation des complications microvasculaires sur 3 ans de suivi (64).
Figure 6 : Estimation des complications macrovasculaires sur 3 ans de suivi (64).
La rétinopathie diabétique
La rétinopathie diabétique est une microangiopathie qui découle directement du diabète sucré
et reste la principale cause de la cécité (65). L’étude réalisée par Wang et al., sur la
rétinopathie diabétique, observe que cette dernière résulte d’une neurodégénérescence
associée d’un stress oxydatif liés à une hyperglycémie et d’une altération des voies

métaboliques. Ces perturbations sont suivies de lésions endothéliales vasculaires, de
développement de micro anévrisme et d’un écoulement intra rétinienne qui représentent les
premières caractéristiques de la rétinopathie non proliférante. Un dérèglement de la barrière
hémato-rétinienne avec un échappement de cytokines conduisent aux exsudats. La
progression de la maladie avec le temps aura tendance à entrainer une vasoconstriction et les
occlusions capillaires responsables d’une ischémie rétinienne et on pourrait observer à ce
stade des tâches cotonneuses. Au stade terminal de la rétinopathie, des hypoxies sévères
peuvent entrainer un décollement de la rétine (66). La rétinopathie diabétique est classée en
deux stades : non prolifératif et prolifératif. Le stade non prolifératif est caractérisé par de
multiples altérations microvasculaires intra rétiniennes évolutives occasionnant des
hémorragies intra rétiniennes. Tandis que le stade prolifératif est marqué par une croissance
des nouveaux vaisseaux sur la rétine ou le disque optique responsables d’hémorragie,
d’épaississement rétinien avec des œdèmes maculaires sévères (67). Du point de vue
épidémiologique, la prévalence de la rétinopathie diabétique a fortement régressé dans le
monde. En effet, l’étude réalisée par Yau W.J et al., en 2012 avaient observé une prévalence
de 34,6% ; il s’agissait d’une revue systématique dans laquelle, l’auteur a réalisé une analyse
groupée utilisant les données individuelles des participants provenant d'études de population
à travers le monde. Cette revue avait donc inclus 35 études et qui ont fourni des données
provenant de 22 896 personnes atteintes de diabète (68) ; tandis qu’une méta-analyse
réalisée en 2020 par Teo et al., a trouvé une prévalence de 22,3% (69).
La néphropathie diabétique
Les complications dites microvasculaires du diabète sont aussi responsables de néphropathie
diabétique (70). La néphropathie au cours du diabète est la principale cause d’insuffisance
rénale dans le monde ; elle est associée à une morbi-mortalité élevée (71). Elle se développe
chez environ 25 à 50% des patients diabétiques (72). Selon le Kidney Disease Improving
Global Outcomes Work Group (KDIGO), l’insuffisance rénale chronique est caractérisée par
une diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) durant plus de trois mois. Les études

réalisées au cours de la dernière décennie permettent désormais de définir cinq stades dans
le développement des modifications rénales du diabète (73) :
- Le stade 1 est caractérisé par un hyperfonctionnement et une hypertrophie
précoce. Ces changements sont constatés au moment du diagnostic, avant le
traitement par l'insuline. L’augmentation de l’excrétion urinaire d’albumine, aggravée
lors de l’exercice physique, est également un résultat caractéristique. Les
changements sont au moins en partie réversibles par le traitement à l’insuline.
- Le stade 2 se développe silencieusement sur de nombreuses années et se caractérise
par des lésions morphologiques sans signe de maladie clinique. Cependant, les tests
de la fonction rénale et la morphométrie des échantillons de biopsie révèlent des
changements. La fonction est caractérisée par une augmentation du DFG. Lors d’un
bon contrôle du diabète, l’excrétion de l’albumine est normale ; cependant, l'exercice
physique révèle des modifications de l'albuminurie non démontrables en situation de
repos. En cas de mauvais contrôle du diabète, l'excrétion d'albumine augmente au
repos et pendant l'exercice. Un certain nombre de patients restent au stade 2 tout au
long de leur vie.
- Le stade 3, la néphropathie diabétique naissante, est le précurseur d’une néphropathie
diabétique manifeste. Sa principale manifestation est une excrétion urinaire d’albumine
anormalement élevée, mesurée par dosage radio-immunologique. Un niveau
supérieur aux valeurs trouvées chez les sujets normaux mais inférieur à celui de la
maladie clinique est la principale caractéristique de ce stade, qui semblait être compris
entre 15 et 300 μg/min dans la situation de base. Une augmentation lente et
progressive au fil des années est une caractéristique importante de cette phase très
décisive de la maladie rénale du diabète, lorsque la pression artérielle
augmente. L'augmentation du taux d'excrétion de l'albumine est plus élevée chez les
patients présentant une pression artérielle élevée. Le DFG est encore supranormal et

un traitement antihypertenseur dans cette phase est à l'étude, utilisant le test d'effort
physique.
- Le stade 4 est la néphropathie diabétique manifeste, l'entité classique caractérisée par
une protéinurie persistante (> 0,5 g/24 h). Lorsque l’hypertension artérielle associée
n’est pas traitée, la fonction rénale (DFG) diminue, le taux de chute moyen étant
d’environ 1 mL/min/mois. Un traitement antihypertenseur au long cours réduit le taux
de chute d'environ 60% et retarde ainsi considérablement l'urémie.
- Le stade 5 correspond à une insuffisance rénale terminale avec urémie due à une
néphropathie diabétique. Aux États-Unis, jusqu'à 25 % de la population qui entre
actuellement dans les programmes d'insuffisance rénale terminale est diabétique. La
néphropathie diabétique et la vasculopathie diabétique constituent aujourd'hui un
problème médical majeur dans la société.
Notons également que cette classification inclut des malades qui présentent une albuminurie
haute avec toutefois un DFG normal (stade I et II) et ceux qui ont un débit de filtration
glomérulaire faible avec ou sans albuminurie (stade III, IV et V) (74). Des études
épidémiologiques ont démontré que les patients diabétiques présentent une forme atypique
de néphropathie diabétique non protéinurique (75). Plusieurs mécanismes peuvent expliquer
la néphropathie diabétique tel que l’hyperglycémie qui engendre des lésions rénales en
stimulant la protéine kinase C (CKC), et libérant des substances de glycation avancées avec
des espèces réactives de l’oxygène (ROS). Les facteurs de croissance, les chimiokines, les
molécules d’adhésion cellulaire, les cytokines inflammatoires restent en hausse dans les tissus
rénaux du malade diabétique (76).
Le stade final de l’IRC conduit souvent les patients à la mise sous dialyse. La néphropathie
diabétique est une cause sous-jacente majeure de morbidité et de mortalité dans le DT1 et
DT2, entraînant principalement des complications cardiovasculaires dont l'incidence est
environ 15 fois plus élevée chez les insuffisants rénaux diabétiques. La mortalité toutes causes
confondues chez les patients souffrant de néphropathie diabétique est près de 20 à 40 fois

plus importante que chez les patients sans néphropathie. De nombreux patients atteints de
diabète, en particulier de DT2, et d'insuffisance rénale décèdent d'une complication
cardiovasculaire bien avant d'évoluer vers une insuffisance rénale terminale (77). Il y a
également un risque accru d'infection des voies (78), notamment de développer une
glomérulonéphrite bactérienne (79) et il y a également une augmentation de la sensibilité
à Helicobacter pylori (80). En Afrique l’incidence de néphropathie diabétique est alarmante.
En effet, Il a été suggéré que la néphropathie diabétique est plus fréquente chez les patients
diabétiques en Afrique que chez ceux des pays développés en raison d'un diagnostic tardif,
de ressources limitées en matière de dépistage, de diagnostic, d'un mauvais contrôle de la
glycémie, d'autres facteurs de risque et d'un traitement inadéquat à un stade précoce (81,82).
Le taux de nouveaux cas de néphropathie diabétique dans la population africaine reste plus
fréquente que dans les populations occidentales (83). En effet, la prévalence de la maladie
rénale chez les patients diabétiques est d'environ 25 pour 1 000 aux États-Unis et de 15 pour
1 000 dans le monde (84). Actuellement, un adulte américain sur sept âgé de ≥ 20 ans est
atteint d'une maladie rénale chronique, et un sur trois de ces personnes est diabétique (85).
En Europe, la prévalence de l'IRC est 2 à 5 fois plus élevée chez les sujets atteints de DT2
que chez ceux sans DT2 (86). En ASS, Stanifer dans sa revue systématique et méta-analyse
estime que l'IRC touche entre 10 et 13 % de la population (87).
La neuropathie diabétique
C’est une complication majeure et fréquente du diabète qui affecterait un tiers à plus de la
moitié des patients diabétiques (88–91). La NPD est associée à une hyperglycémie, une
résistance à l’insuline et une hyperlipidémie ; à ces troubles s’associent l’obésité et les
maladies cardiovasculaires qui seraient responsables d’un stress oxydatif, d’un
dysfonctionnement mitochondrial et d’une inflammation. Le stress oxydatif et l’hyperglycémie
occasionnent des lésions des nerfs périphériques. Ce stress oxydatif serait également
responsable d’une apoptose, d’un dysfonctionnement neurovasculaire et d’un déficit
neurosensoriel (92–95). La NPD peut se manifester sous différentes formes notamment la

polyneuropathie symétrique distale sensorimotrice, la neuropathie autonome, la neuropathie
sensorielle et les mononeuropathies.
La polyneuropathie symétrique distale sensorimotrice : est la forme la plus récurrente
chez les patients diabétiques et représente 75% de toutes les neuropathies liées au diabète
(92). Dans cette forme, les malades se plaignent de brûlures, de picotements et des douleurs
de types électriques et parfois des engourdissements (96,97). Les douleurs ressenties dans
cette forme de NPD s’intensifient le plus souvent la nuit et les engourdissements observés
peuvent parfois entrainer des ulcérations indolores aux niveaux des membres (93). L’examen
clinique réalisé révèle le plus souvent une perte sensorielle au toucher, aux vibrations voire à
la température. Une perte de reflexe de la cheville est également observée le plus souvent
(93). Une ulcération du pied est fréquemment observée chez les malades présentant une perte
de sensation du test de monofilament (94). Enfin, la polyneuropathie symétrique distale
sensorimotrice se distingue des autres formes par son caractère mixte avec des dommages
observés au niveau des grandes fibres Aß myélinisées sensorielles, des petites fibres Aδ
myélinisées et des fibres C non myélinisées (98).
La neuropathie autonome : Le diabète peut altérer le système nerveux autonome qui stimule
la peau et tous les organes internes y compris le système cardiovasculaire ; toutefois, les
signes cliniques attribués à l’implication des nerfs autonomes restent souvent subjectifs et
peuvent être attribués à d’autres étiologies (99). Les neuropathies autonomes représentent un
groupe complexe de troubles qui ciblent préférentiellement les fibres autonomes et peuvent
être classées comme aiguës/subaiguës ou chroniques. Les neuropathies autonomes
d'apparition aiguë se manifestent par des affections telles que les syndromes
paranéoplasiques, le syndrome de Guillain-Barré, le syndrome de Sjögren, ou suite à une
infection ou exposition à des toxines/chimiothérapie. Lorsque la présentation est aiguë, à
médiation immunitaire et sans cause secondaire, une ganglionopathie autonome auto-immune
est probable et doit être envisagée pour une immunothérapie.

La neuropathie sensorielle : La neuropathie sensorielle est d’apparition peu fréquente et est
caractérisée par des contrôles glycémiques très médiocres ; elle est associée à des
symptômes de neuropathie motrices et plus marqués durant la nuit (100,101). Les
neuropathies sensorielles font référence à une multitude de maladies entraînant une perte de
sensation dans tout le corps. Celles-ci peuvent en outre se subdiviser en pathologies à petites
fibres (à prédominance de douleur) et à grosses fibres (à prédominance d'ataxie). Lors de la
classification de la neuropathie sensorielle en vue d'un traitement et d'une gestion appropriés,
la taille du nerf et le degré de myélinisation jouent un rôle central. Lors de l’évaluation des
neuropathies à petites fibres, les petites fibres somatiques (Aδ et petites fibres C non
myélinisées) présentent un intérêt particulier. Ces fibres transmettent des signaux nocifs et
thermiques et régulent la fonction sympathique et parasympathique préganglionnaire (fibres
Aδ), ainsi que la fonction autonome postganglionnaire (fibres C). La perturbation de l’état
physiologique normal de ces fibres entraîne généralement des brûlures et des douleurs
lancinantes accompagnées de paresthésies. En revanche, les neuropathies à grosses fibres
résultent de l’atténuation des fibres Aβ, qui régulent les signaux proprioceptifs de vibration et
de toucher. De manière générale, les patients atteints d'ataxie sensorielle présentent
probablement une déformation des colonnes dorsales de la moelle épinière ainsi que des
ganglions de la racine dorsale. Bien que l'ataxie soit pathognomonique de la neuropathie
sensorielle des grosses fibres, des dommages ultérieurs aux fibres plus petites peuvent
survenir (102).
Mononeuropathies : Elles comprennent les neuropathies crâniennes qui sont les formes les
plus récurrentes de ce type de neuropathie et caractérisées par une atteinte du nerf
oculomoteur et causées par une occlusion microvasculaire (103). En effet, le diabète est
parfois responsable des neuropathies touchant les nerfs crâniens, les racines thoraciques et
les nerfs périphériques sans écarter les nerfs fibulaire, sural, sciatique, ulnaire, médian et
s’expliquent par une compression ou une vascularite accompagnée d’une ischémie ou encore
une infarctus des nerfs (99). De façon périphérique, les neuropathies de compression

apparaissent dans les membres supérieurs et inférieurs, souvent liées à une compression
nerveuse (103).

Épidémiologie
III.1. Épidémiologie du diabète dans le monde
Aujourd’hui, le diabète constitue un problème de santé très grave dans la plupart des pays de
la planète (104). Selon les dernières estimations de la FID (105), environ 537 millions d'adultes
dans le monde souffrent du diabète en 2021. En effet, le nombre de sujets diabétiques atteint
61 millions en Europe, 51 millions en Amérique du Nord et 24 millions en Afrique en 2021
(106). La prévalence du diabète est similaire chez les hommes et les femmes, mais elle est
plus répandue chez les personnes de plus de 75 ans (107). La prévalence estimée (2021) est
plus élevée en zone urbain (12,1 %) qu’en zone rural (8,3 %) (107). Le diabète reste l’un des
dix premières causes de décès dans le monde (108). En outre, au cours de la dernière
décennie, la prévalence du diabète a augmenté dans les pays à revenu faible ou intermédiaire
par rapport aux pays à revenu élevé (41). Des études ont constaté que depuis l’an 2000,
l’incidence du diabète n’a cessé d’augmenter. En effet, entre 2019 et 2021, le nombre de
nouveaux cas de diabète était estimé à 74 millions dans le monde. La prévalence du diabète
augmente dans le monde, principalement en raison d’une augmentation de l’obésité et le
vieillissement (107).
III.2. Épidémiologie du diabète en Afrique
Le diabète autrefois considéré comme une maladie rare en ASS, est devenu une cause
importante de morbidité et de mortalité (109). Il reste une affection importante dans la charge
globale des MNT en ASS (110). Le poids du diabète sucré continue d’augmenter de façon
exponentielle jusqu’à atteindre des proportions épidémiques, affectant de manière
disproportionnée les pays sous-développés (111). Les récentes estimations de la FID pour
2021 montrent qu’environ 24 millions d’adultes (1 adulte sur 22) vivent avec le diabète en
Afrique (106). La prévalence du diabète reste faible dans certaines populations rurales, mais
élevée dans les zones urbaines de cette région, et il existe des preuves d'une prévalence
accrue dans certains pays (112). En effet, l’étude réalisée par Issiaka et al., utilisant les
données de l’enquête STEPwise (STEPs) de l’OMS dans cinq pays de l’Afrique de l’Ouest

(Benin, Burkina Faso, Mali, Ghana et Libéria) a observé une prévalence du diabète de 6,2 %
en zones urbaines et de 2,5 % pour les zones rurales. La prévalence de l'altération de la
glycémie à jeun était de 6,6 % pour les zones urbaines et de 3,0 % pour les zones rurales.
Selon cette étude la prévalence du DT2 serait plus de deux fois plus élevée dans les zones
urbaines que dans les zones rurales d'Afrique de l'Ouest (113). En outre, la proportion de
diabètes non diagnostiqués reste élevée (114). En effet, en 2021, selon la FID, près d’un adulte
diabétique sur deux dans le monde (20-79 ans) ignorait son statut diabétique (239,7 millions
soit 44,7 %). La proportion la plus élevée de diabète non diagnostiqué a été observée en
Afrique (53,6 %) (106). La majorité des patients sont diagnostiqués tardivement avec des
complications débilitantes coexistantes, et les soins sous-optimaux du diabète restent
courants dans la plupart des contextes cliniques en Afrique (115). Toutefois, les données des
études épidémiologiques longitudinales font défaut et les informations sur les complications
chroniques du diabète restent limitées dans les pays africains (116). Sur plus des 10,5% de
personnes vivant avec le diabète sur la planète, les pays à revenu faibles y compris l’Afrique,
représentent à eux seul la moitié de cette prévalence soit 5,5% (105,111). Les sujets jeunes
sont les plus touchés en Afrique particulièrement en ASS ce qui est différent des pays à revenu
élevé (117). En effet, 80% des décès liés au diabète s’observent chez les moins de 60 ans
avec une augmentation de la morbidité associée aux complications du diabète (117). La
gestion du diabète reste donc un défi majeur pour les services de santé des pays de cette
région (118).
Les facteurs de risque du diabète sont nombreux et les principaux sont les suivants :
Le sous-diagnostic : Dans la plupart des études menées en ASS sur le diabète, plus de 50%
des participants de cette région à ces études, avaient un diabète non diagnostiqué ; dans
certains endroits, 79 à 100% des participants ont été dépistés uniquement dans le cadre de
recherche de terrain (105,119). Cette constatation suggère que le dépistage du diabète et
d'autres maladies non transmissibles ne reçoivent peut-être pas l'attention nécessaire qu'ils
méritent (120).

L’urbanisation : L'urbanisation rapide a été identifiée comme un déterminant majeur du
fardeau croissant du DT2. L'ASS reste l'une des régions du monde qui s'urbanise le plus
rapidement. Cependant, les pays d’ASS se trouvent à différents stades de transition
épidémiologique et les taux d'urbanisation sont accentués par une migration à grande échelle
des zones rurales vers les zones urbaines (121). Avec le rythme de l'urbanisation en ASS, le
DT2 est susceptible de poser un défi majeur dans les décennies à venir (120). Des études ont
démontré un gradient clair dans la prévalence du DT2 dans les zones rurales et urbaines, les
citadins étant 2 à 5 fois plus affectés du diabète que les ruraux et examinant l'urbanisation
comme un facteur de risque important (122).
Age : Plusieurs études en ASS (123,124) ont montré que le diabète (principalement le DT2)
augmente avec l'âge, avec un pic de prévalence dans les deux groupes d'âge les plus âgés
(55-64 ans et ≥ 65 ans). L'âge reste le facteur de risque définitif pour ce type de diabète.
Le sexe : il reste un facteur de risque majeur du DT2 (125,126). Hilawe et al., ont montré que
comparativement aux femmes des mêmes sous-régions, les hommes d'Afrique orientale,
centrale et australe présentaient une prévalence globale similaire de diabète sucré, mais
étaient plus susceptibles d'avoir une glycémie à jeun altérée et moins susceptibles d'avoir une
tolérance au glucose altérée (127).
Antécédents familiaux : Lorsqu'ils sont recherchés surtout en examen clinique, les
antécédents familiaux positifs du DT2 sont plus fréquents chez les personnes atteintes de ce
type de diabète que chez celles qui n'en ont pas et constituent un facteur de risque
indépendant (128).
Surpoids et obésité : Le surpoids et l'obésité seraient considérés comme fortement associés
à l'augmentation du DT2 en ASS (105,129). La méta-analyse réalisée par Muche et al., sur les
facteurs de risque du DT2 en ASS, a constaté que quinze études ont observé que le surpoids
et l’obésité abdominale étaient positivement associé au DT2 en Afrique sub-saharienne (130).
Il existerait des associations entre l'indice de masse corporelle (IMC) et les principales
mesures de l'obésité telles que le tour de taille, le rapport taille-hanches et le tour de hanches.

Des études ont relaté que les diabétiques ont un IMC moyen, un tour de taille et un rapport
taille-hanches plus élevés que les non-diabétiques. La probabilité de développer un diabète
(en particulier le DT2) augmente avec l'IMC et le tour de taille (123,125,126,128).
Régime alimentaire et activité physique : Les informations publiées sur le régime
alimentaire et les données nutritionnelles révèlent que l'adhésion à des régimes alimentaires
avec des légumineuses et des condiments réduiraient le risque du diabète dans les zones
urbaines d'ASS, mais que le rôle du régime alimentaire traditionnel n'était pas clair (131). De
même, l'absence d'activité physique reste plus fréquente chez les sujets diabétiques que les
non-diabétique. Le niveau d'activité physique serait faible chez trois adultes sur dix en ASS
(132).
L’hypertension artérielle et la dyslipidémie : La pression artérielle systolique, diastoliques,
la prévalence de l’hypertension artérielle et la dyslipidémie contribueraient à l’apparition du
diabète. En effet, l’étude de Chowdhury et al., a observé que la tension artérielle et
l’hypercholestérolémie étaient significativement plus élevés (p < 0,0001) chez les hommes et
les femmes du groupe d'étude par rapport au groupe témoin en bonne santé (133). Les raisons
du fardeau croissant de l’hypertension et de la dyslipidémie en ASS ne sont pas encore
pleinement élucidées ; cependant, les facteurs importants incluent l’urbanisation rapide,
l’adoption d’habitudes alimentaires malsaines et les modes de vie sédentaires (134).
III.3. Épidémiologie du diabète au Togo
La prévalence du diabète au Togo est passée de 2,6 % en 2010 (135) à 6% en 2021 (136).
En effet, au Togo, la prévalence du diabète est en augmentation en raison des changements
dans les modes de vie des populations (137). Cependant, les données épidémiologiques
précises et à jour sur le diabète au Togo sont rares. La majeure partie des cas de diabète sont
observés dans la capitale qui concentre près des deux tiers de la population (138). La seule
étude réalisée au Togo sur le diabète et qui a fourni assez de données reste l’enquête
STEPwise (Outil recommandé par l’OMS pour la surveillance des facteurs de risque des
maladies chroniques et la morbi-mortalité liée aux maladies chroniques) de 2010 de l’OMS

(138). Cette enquête a démontré que les retraités avaient une prévalence de diabète plus
élevée (11,7 %) ; la région de Kara avait la prévalence la plus élevée (4,9 %). Les groupes
ethniques Akposso-Akebou et Para gourma akan avaient les taux de prévalence les plus
élevés, soit respectivement 3,8% et 3,0%. La prévalence était de 2,5% en zone urbain et de
2,7% en zone rurale. La glycémie moyenne à jeun était de 0,72 g/L chez les hommes et 0,69
g/L chez les femmes. En outre, 95,4% des togolais vivant en zone rural n'avaient jamais
mesuré leur glycémie, contre 86,7% en zone urbain ; les régions des plateaux et du centre ont
les proportions les plus élevées, respectivement 97,2% et 97,1%. La proportion de diabétiques
était également plus élevée parmi ceux qui n'ont pas d'éducation (94,3%) et ceux qui ont fait
des études primaires (95,2%). Sur l’ensemble des 2,6% de sujets présentant une
hyperglycémie et ou diabétiques connus, seulement 1% étaient sous traitement
médicamenteux contre le diabète au moment de l’enquête. En fin, 17% des diabétiques
connus avaient consulté un guérisseur traditionnel au sujet de leur diabète et 16,9% avaient
pris des plantes médicinales. La majorité des personnes ayant consulté des guérisseurs
traditionnels pour le diabète étaient des hommes (29,8%), et la quasi-totalité (29,7%) prenait
des traitements prescrits par les guérisseurs traditionnels. Les facteurs de risque observés
dans cette étude étaient : la consommation d’alcool, de tabac, la sédentarité, la mauvaise
consommation des fruits et légume (bien que les togolais consomment des fruits et légumes
en moyenne respectivement 2,2 et 4,8 jours par semaine, 94,9% consomment moins que les
5 portions de fruits et légumes par jour recommandées par l'OMS).

Diabète et neuropathie périphérique
IV.1. Épidémiologie dans le monde
La morbidité et la mortalité chez les patients diabétiques sont principalement attribuées aux
complications microvasculaires et macrovasculaires (139). La NPD est une complication
microvasculaire courante du diabète qui augmente le potentiel de morbidité et d'invalidité en
raison de l'ulcération et de l'amputation (8). En effet, la NPD est une polyneuropathie
sensorimotrice asymétrique causée par des changements métaboliques et microvasculaire
résultant d’une hyperglycémie et d’un dysfonctionnement métabolique (140). En outre, la NPD
à ses premiers stades conduit à une démyélinisation segmentaire qui serait ensuite
responsable d’un retard de la vitesse de conduction nerveuse (141). La NPD affecterait 50 %
des sujets diabétiques dans le monde (140,142). La prévalence de la NPD varie
considérablement dans la littérature. Cela est dû aux différences dans les critères de
diagnostic utilisés, les types de diabète, les différentes méthodes de sélection des patients et
la taille de l'échantillon (143). Cependant, il a été estimé que la prévalence de la NPD est de
8,4 % en Chine (144), 48,1 % en Inde (145) ,16,6% au Ghana (146). Les lésions nerveuses
périphériques chez les patients diabétiques sont pour la plupart irréversibles (104). Cela a
conduit les professionnels de la santé à se concentrer sur la prévention ainsi que sur
l'identification de facteurs de risque modifiables (147). Des études suggèrent que de nombreux
facteurs de risque sont responsables de la NP chez les patients atteints de diabète, notamment
l'âge, le sexe, la durée du diabète, la présence de complications microvasculaires,
l'hypertension, la zone de résidence, l'IMC, le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c), la
consommation d'alcool, l'hyperglycémie, le tabagisme, l'inactivité physique (145,148).
IV.2. Épidémiologie des neuropathies périphériques diabétiques en Afrique
La prévalence des neuropathies périphériques diabétiques en 2019 serait de 49,4% en Afrique
de l’Ouest (IC à 95% : 32,7- 66,1) (104) ; 35,9% en Afrique centrale (95 % IC : 29,5, 42,3)
(104). Cette prévalence élevée s’expliquerait par un diagnostic tardif, du manque de
ressources de dépistage, de diagnostic et d'un mauvais contrôle de la glycémie (149) . Très

peu d’études existent sur les NPD en Afrique. Une étude récente a démontré que la prévalence
de NPD chez les patients diabétiques suivis dans un centre médical éthiopien était de 11,6 %
et que la neuropathie périphérique était l'un des principaux facteurs de risque identifiés pour
l'ulcère du pied diabétique (150). La neuropathie périphérique chez le sujet diabétique est très
fréquente dans les populations africaines. En effet, une étude ghanéenne réalisée pour
déterminer la prévalence des complications prédominantes du DT2, avait observé que, la
prévalence des complications macrovasculaires et microvasculaires du DT2 était
respectivement de 31,8% et 35,3%. Parmi les complications microvasculaires, la prévalence
de la neuropathie était en tête avec 20,8%, suivie de la néphropathie et de la rétinopathie,
avec respectivement 12,5 % et 6,5 % (151). Plusieurs facteurs expliqueraient cette apparition
de neuropathie chez les sujets diabétiques en Afrique. En effet, la durée prolongée du diabète,
l'hypertension, la rétinopathie, l'hypertrophie ventriculaire gauche et un mauvais contrôle
glycémique seraient les principaux facteurs explicatifs des neuropathies observées chez les
patients diabétiques (152).
IV.3. Épidémiologie des neuropathies périphériques diabétiques au Togo
Les données sur la prévalence de neuropathie périphérique diabétique au Togo sont rares.
Cependant, s’il faut s’en tenir à la prévalence du diabète, on pourrait dire que cette prévalence
reste également à la hausse tout comme celle du diabète. Toutefois, l’étude réalisée par
Kumako et al., au CHU Campus de Lomé (153) sur la description des caractéristiques de la
polyneuropathie distale au Togo avaient démontré que 99% des sujets étaient des diabétiques
dont plus de la moitié étaient en surpoids et avec 13% d’obèses. Un déséquilibre glycémique
était observé chez 70% de patients diabétiques. Selon les auteurs, les facteurs de risque à
l’apparition de cette polyneuropathie restent la durée du diabète, le manque de respect des
mesures hygiéno-diététiques, le manque d’observance thérapeutique et l’absence de moyens
financiers pour se payer les traitements.

Diagnostic et intérêt du Sudoscan
V.1. Diagnostic des neuropathies périphériques diabétiques
Plusieurs tests sont utilisés pour détecter les NPD en explorant surtout la perception
sensorielle (touché et vibration) dans les membres inférieurs ; de même, il existe des tests
plus complexes basés sur les conductions nerveuses réalisés dans des laboratoires
neurophysiologiques (154). Bien qu’il n’y a pas de réel consensus quant à un Gold standard
dans l’évaluation et le diagnostic de la NPD , les principaux tests de détection réalisés dans la
routine sont résumés dans le tableau 3 (155). De nombreuses études ont démontré que
certains tests comme le test de seuil perception des vibrations (le biothésomètre), le test de
sensibilité (monofilament de 10g), le test d'essai de capteur de vibrations (Vibratip), le Vibration
Sensory Analyzer VSA-3000, le test de la sensibilité vibratoire (diapason), le test tactile
d’Ipswich et le test de stimulus électrique transcutané (Neuromètre) (156–162) utilisés pour le
diagnostic des neuropathies périphériques, restent non seulement sous la dépendance de la
réponse subjective du malade, mais aussi sont réalisés essentiellement pour diagnostiquer la
perte de sensation des membres inférieurs et le risque d’ulcération (163). Ces tests semblent
diagnostiquer la NPD lorsqu’elle est déjà bien installée ; cette identification tardive freine les
avantages potentiels d’une intervention à la phase précoce de la pathologie qui préviendrait
des séquelles de la NPD (164,165). Néanmoins, il existe des tests performants qui réalisent
un diagnostic précoce de la NPD bien avant l’apparition des signes cliniques ; ce sont des
dispositifs plus avancés en matière de développement notamment le test de la vitesse de
conduction du nerf sural et l'amplitude du potentiel d'action du nerf sensoriel (DPNCheck)
(166), le test d’évaluation de la sudation plantaire (Neuropad) (167,168) et le test de la mesure
des conductances électrochimiques cutanées (Sudoscan) (169–171).

Tableau 3: Résumé des tests de dépistage de neuropathie périphérique (157).
Tests Fibres nerveuses évaluées Avantages Inconvénients
Questionnaires : DN4 Grand (fibres Aβ) et petit Facile à réaliser, utilisé pour surveiller Faible sensibilité, de précision et
(fibres Aδ et C) les symptômes de reproductibilité, subjectif
NDS Grand (fibres Aβ) et petit (fibres Aδ et C) Ne nécessite pas d'équipement spécialisé, évalue la Non sensible ou reproductible, faible corrélation avec les
fonction des grandes et petites fibres tests quantitatifs sur les petites fibres
Test du Monofilament Large (fibres Aβ) Simple, rapide et peu coûteux Pas de standardisation des méthodes. Difficile de détecter
une neuropathie précoce
Test tactile d'Ipswich Large (fibres Aβ) Simple, ne nécessite aucun équipement spécialisé. Ne peut détecter que la neuropathie avancée
Peut tester à la maison
QST (Seuils Thermique et Vibratoire) Grand (fibres Aβ) et petit (fibres Aδ et C) Mesure la fonction des petites et grandes fibres, Incapable de différencier les anomalies périphériques et
bonne répétabilité centrales, bonne variabilité inter-opérateurs
DPNCheck Gros nerf sural (fibres Aβ) Rapide, facile à réaliser, bonne sensibilité Repose sur l'accessibilité du nerf sural
NCS Large (fibres Aβ) Une mesure sensible de la grande fonction N'évalue pas les petites fibres, inconfortable, n'évalue pas
nerveuse, reproductible les changements neuropathiques précoces
Biopsie cutanée (IENFD) Petit (fibres C) Gold standard pour SNF, quantitatif, bonne Invasif, risque d'infection, répétabilité, nécessite un
sensibilité, détecte les changements nerveux examinateur qualifié et des laboratoires spéciaux
précoces
CCM Petit (fibres Aδ et C) Non invasif, bonne reproductibilité, rapide et objectif Coût élevé, nécessite un équipement et un personnel
spécialisés, chronophage
Neuropad Petit (fibres C) Peut-être auto-administré, adapté au dépistage, non Variation dans l’interprétation des résultats
invasif, bonne sensibilité
Sudoscan Petit (fibres C) Non invasif, facile à réaliser Pas clair si mesure de la fonction sudomotrice Spécificité
variable (53-92 %)
QSART Petit (fibres C) Sensible, étalon de référence pour mesurer la Pour mesurer la fonction sudomotrice, chronophage,
fonction sudomotrice équipement spécialisé et personnel formé
IENFD : Densité des fibres nerveuses intraépidermiques ; NCS : études de conduction nerveuse ; QSART : test quantitatif de réflexe axonal sudomoteur ; CCM : microscopie confocale cornéenne ; NDS
: score d'incapacité de neuropathie ; QST : test sensoriel quantitatif ; SFN : Neuropathie des petites fibres ; DPNCheck : Recherche de Neuropathie périphérique diabétique, DN4 : Echelle d'auto
évaluation pour estimer la probabilité d'une douleur neuropathique

V.1.1. Le test la vitesse de conduction du nerf sural (CV) et l'amplitude du potentiel
d'action du nerf sensoriel (SNAP) ou DPNCheck
C’est un dispositif non invasif qui réalise l’examen de conduction nerveuse et mesure
l’amplitude du potentiel d’action du nerf sensoriel (172,173). Ces deux paramètres seraient
identifiés comment étant de bons indicateurs très sensibles d’atteinte nerveuse chez les
patients diabétiques (174). En cas de neuropathie, on observe une réduction importante de
ces deux paramètres (174). Il a la capacité d’être un test plus pratique pour le diagnostic de
NPD en soins primaire grâce à sa sensibilité et spécificité qui sont estimées respectivement
à 92% et 82% (175,176). La conduction du nerf sural en dehors de sa capacité à identifier la
neuropathie périphérique diabétique en absence de symptomes, permet aussi de stratifier sa
gravité. Cet appareil très accessible en termes de coût et portatif ne nécessitant pas pour sa
réalisation une formation particulière et un examinateur hautement qualifié reste très efficace
pour le diagnostic des NPD (177,178). Cependant, cet appareil présente une limite. En effet,
l’examen de la vitesse de conduction du nerf sural et l'amplitude du potentiel d'action du nerf
sensoriel ne peut qu’être réalisé que sous une température de surface estimée à 28±5°C ; ce
qui sous-entend une préparation préalable du patient (172,179). La figure 7 illustre le dispositif
du test de la vitesse de conduction du nerf sural et l'amplitude du potentiel d'action du nerf
sensoriel.
Figure 7 : Dispositif de la vitesse de conduction du nerf sural et d'amplitude de potentiel
d'action du nerf sensoriel (180).

V.1.2. Le test d’évaluation de la sudation plantaire (Neuropad)
Le test du Neuropad consiste à réaliser une mesure de la production de sueur grâce à une
succession de couleur du bleu au rose dans une substance de cobalt II pour prédire la
présence ou non de NP (181–183). Le résultat s’avère anormal s’il n’y a pas de changement
de couleur ou si la couleur bleue se réduit à la couleur rose (184). Des études suggèrent
également que ce test présente une bonne reproductibilité (185). Le Neuropad est vivement
recommandé grâce à sa sensibilité et sa spécificité élevées de 95% et 69%, respectivement
(171). Cependant, de nombreux auteurs suggèrent que la réalisation du test de Neuropad est
assez longue relativement aux autres tests de la fonction sudomotrice (186). La figure 8 montre
la réalisation du test d’évaluation de la sudation plantaire.
Figure 8 : Test d'évaluation de la sudation plantaire (187).
V.1.3. Le test de fonction sudomotrice
Les glandes sudoripares étant présentes à la surface de la peau, leur stimulation et leur
réponse mesurées ont été largement utilisées pour évaluer de manière non invasive les
troubles du système autonome, en particulier du système sympathique périphérique. Les nerfs
sudomoteurs sont des fibres C, fines, non myélinisées ou faiblement myélinisées avec une
neurotransmission principalement cholinergique, dans laquelle le neurotransmetteur au niveau
du ganglion est l'acétylcholine, le principal neurotransmetteur du système nerveux

parasympathique (188). Les fibres nerveuses sont structurellement similaires aux petites fibres
nerveuses de perception thermique chaude et froide et sont donc sujettes aux dommages
causés par les mêmes agressions métaboliques. Un dysfonctionnement des petites fibres
nerveuses s'est avéré précoce dans le syndrome métabolique et le diabète (189,190), et peut
également être la seule manifestation des neuropathies des petites fibres (191,192). Hormis
l'examen de la biopsie cutanée, l'évaluation de la fonction des petites fibres nerveuses s'est
limitée à l'évaluation des symptômes et aux tests sensoriels quantitatifs des seuils de chaleur,
de froid et de douleur, qui manquent de la précision requise pour un profil clinique pratique ou
une utilisation dans le domaine de la recherche. En revanche, le Sudoscan a été développé
pour évaluer l'activité des glandes sudoripares à libérer des ions chlorures en réponse à un
stimulus électrique sur la paume des mains et la plante des pieds, zones où la densité des
glandes sudoripares est la plus élevée (193). C’est un dispositif efficace, simple, non invasif,
qui prend relativement peu de temps, qui ne nécessite ni examinateur qualifié, ni préparation
du patient qui détecte les neuropathies périphériques (171,194–196). Il a une sensibilité et une
spécificité de 75% et 100% respectivement, témoignant d’une bonne performance
diagnostique (157).
Le Sudoscan est basé sur différents principes électrochimiques (contre-iontophorèse et
chronoampérométrie) pour mesurer la fonction sudomotrice par rapport aux technologies
précédentes (197).
L'appareil se compose d'un ordinateur de bureau connecté à deux ensembles d'électrodes en
acier inoxydable à grande surface : deux pour les paumes des mains et deux pour les plantes
des pieds (Figure 9). Le patient place simultanément les mains et les pieds sur les électrodes
désignées, puis subit un processus de balayage indolore en 2-3 minutes. Une petite tension
continue est appliquée aux électrodes par incréments de 1 à 4 V, les électrodes gauche et
droite agissant alternativement comme cathode et anode. Les courants de chlorure de sueur
en réponse à des tensions appliquées par incrément peuvent être quantifiés et reflètent la
fonction des glandes sudoripares et donc leur innervation par les fibres C. Ce courant de

chlorure est rapporté comme la conductance électrochimique cutanée (CEC) ou
Electrochemical Skin Conductance en anglais (ESC) exprimé en microSiemens (µS) (198).
Les paumes et les plantes ont été évaluées spécifiquement en raison de leur très forte densité
de glandes sudoripares et de la fréquence des petites dégénérescences nerveuses en fonction
de la longueur, c'est-à-dire affectant les terminaisons nerveuses les plus distales en premier.
De plus, en alternant les extrémités gauche et droite comme anodes et cathodes, chaque
extrémité a été évaluée individuellement pendant le balayage de 3 minutes, et l'asymétrie entre
les deux extrémités peut être calculée par l'appareil (198). En plus de ses caractéristiques
probantes sur l’accessibilité, plusieurs études ont maintenant démontré que les mesures de
CEC peuvent être un outil cliniquement pertinent pour mesurer la progression et la régression
de neuropathies (198). En effet, des études suggèrent que les CEC peuvent fournir des
informations sur la santé métabolique d'un patient, en particulier sur ses petits nerfs, que les
médecins ne pourraient autrement pas comprendre ou mesurer. Les résultats initiaux de CEC
peuvent être utilisés pour modifier les schémas thérapeutiques (198).
La méthode du Sudoscan a été validée dans plusieurs études (199–203). En effet, Smith et
al., dans leur étude comparant le Sudoscan et le test de la densité de fibres nerveuses
intraépidermiques (IENFD) ont démontré que le Sudoscan est un test de dépistage de NPD
prometteur avec des performances diagnostiques similaires à l’IENFD considéré comme Gold
standard, sauf qu’il est invasif par rapport au Sudoscan. Rappelons que l’IENFD est un test
qui consiste à réaliser une biopsie cutanée en vue de rechercher une neuropathie
périphérique. En effet, cette biopsie consiste à réaliser deux biopsies, chacune prélevée sur
un site différent du même côté du membre inférieur : l'une en proximal à 20 cm sous l'épine
iliaque antéro-supérieure et l'autre en distal, à 10 cm au-dessus de la malléole latérale (190).
La densité est obtenue par comptage microscopique des fibres nerveuses intraépidermiques
selon une méthode strict recommandée par les directives de la « Federation of European
Neurological Sociétés/Peripheral Nerve Society» (204,205). Ce test neuropathologique, reste
un test de référence, est réalisé uniquement dans les services spécialisés de cytologie

anatomo-pathologique où cette technique est régulièrement pratiquée. Il s'agit le plus souvent
du service de neuropathologie d'un centre de référence agréé (206).
Casellini et al. dans leur étude sur la recherche des scores de neuropathie dans le bas des
jambes chez 83 sujets diabétiques, ont observé que l’augmentation de ses scores chez ces
sujets, était associée à une diminution des valeur de CEC (200). Toujours dans cette étude,
les valeurs pathologiques des tests quantitatifs de la fonction autonome (QAFT) et des tests
sensoriels quantitatifs (QST) étaient associées aux faibles valeurs pathologiques des CEC.
Selon les auteurs, le Sudoscan est un outil fiable pour le dépistage des neuropathies
périphériques diabétiques (200). Eranki et al. dans leur étude ont conclu que la neuropathie
périphérique telle qu'évaluée dans la pratique clinique habituelle par perception vibratoire ou
monofilament est liée aux grosses fibres myélinisées (201). Selon les auteurs les premiers
nerfs à subir des dommages sont les fibres fines et non myélinisées, notamment les petites
fibres C sympathiques qui innervent les glandes sudoripares (201). Les auteurs ont conclu
que le Sudoscan serait l’examen le plus reproductif et fiable pour le dépistage des atteintes de
petites fibres nerveuses, car les résultats pathologiques du Sudoscan de son étude étaient
corrélés à ceux du biothésomètre (201). Gin et al., à leur tour, pour valider le test de la fonction
sudomotrice évaluée par le Sudoscan, ont réalisé une étude comparant les résultats du
Sudoscan à ceux du test de seuil de perception vibratoire (VPT) à l’aide du biothésomètre
chez 142 sujets diabétiques. Les résultats ont démontré une association entre les résultats
pathologiques du VPT et du Sudoscan. Pour les auteurs, le Sudoscan demeurerait une
technique reproductible dont les résultats ne sont pas influencés par la glycémie. Selon eux,
l'état de sudation peut être un indicateur quantitatif de la gravité de la polyneuropathie qui peut
être utile pour la prévention précoce des lésions cutanées du pied. En fin, Yanick et al., ont
comparé le Sudoscan avec les mesures conventionnelles de la NP, le Michigan Neuropathy
Screening Instrument (MNSI), le seuil de perception des vibrations (VPT) à l'aide d'un
biothésomètre. Leur résultats ont observé qu’une CEC plus faible (valeur pathologiques : ≤ 60
µS au niveau de mains et ≤ 70 µS au niveau des pieds) au niveau des pieds était associée de
manière significative à la fois à une augmentation des symptômes (MNSI A) et à une

augmentation du score d'anomalies physiques (MNSI B) (203). Une CEC plus faible au niveau
des pieds était également associée de manière significative à une augmentation du VPT par
biothésiométrie (203). Le test de dysfonctionnement sudomoteur peut être un test simple pour
alerter un dysfonctionnement du système nerveux (203).
Les valeurs seuils du Sudoscan ont été également définies dans plusieurs études antérieures
pour détecter les NPD. Pour cela, la plupart des études s’appuient sur l'analyse des courbes
ROC (receiver operating characteristic) ou Courbe de caractéristique de fonctionnement du
récepteur (200,207,208). Ainsi, Casellini et al. dans leur étude ont trouvé 77 µS et 64 µS
comme seuils respectifs observés au niveau des pieds et des mains, avec une sensibilité et
une spécificité de 78%, 86% au niveau des mains et 78%, 92% au niveau des pieds, et des
aires sous les courbes des mains et pieds de 0,86 et 0,88, respectivement pour détecter les
NPD (p <0,0001) (200). Les seuils retrouvés par Casellini et al., étaient proches de ceux du
constructeurs (Impeto médical : 60µS et 70µS mains et pieds respectivement). Les résultats
actuels suggèrent que l'évaluation de la fonction sudomotrice à l'aide de Sudoscan pourrait
constituer une méthode de dépistage efficace pour la détection de NPD chez les patients
diabétiques.
Des cohortes de patients diabétiques, avec et sans NPD, ont été soumises au test du
Sudoscan (202,203). Ces études ont indiqué qu'un seuil de 60 μS séparait clairement la
fonction sudomotrice normale (zone « verte ») des fonctions sudomotrices anormales (zones
« jaune » et « rouge ») pour les mains et les pieds (Tableau 4). Un deuxième seuil de 40 μS
désignait le niveau en dessous duquel la fonction sudomotrice était gravement altérée (zone
« rouge ») et était étroitement corrélée à une neuropathie périphérique avancée et aux
complications qui en découlaient, par exemple une ulcération du pied (200,202,203).

Tableau 4 : Différentes zones de conductance électrochimique cutanée (CEC) pour la
fonction sudomotrice (209)
Origine CEC Mains CEC Mains CEC Mains CEC Pieds CEC Pieds CEC Pied
ethnique zone rouge zone jaune zone verte zone rouge zone jaune zone verte
Caucasiens 0-40 40-60 60-100 0-50 50-70 70-100
Afro-amé. 0-30 30-50 50-100 0-40 40-60 60-100
Asiat, Ind. 0-40 40-60 60-100 0-40 40-60 60-100
CEC : Conductances Électrochimiques Cutanées, Afro-amé :Afro-américains ; Asiat, Ind : Asiatiques, indiens
Fonction sudomotrice normale (vert), le dysfonctionnement sudomoteur modéré (jaune) et le

dysfonctionnement sudomoteur sévère (rouge), tels que définis par l'origine ethnique
(188,199,200).
Figure 9: Dispositif du test de la fonction sudomotrice ou Sudoscan (Impeto médical, 2015)
52
V.2. Intérêt du Sudoscan
Le Sudoscan, un dispositif innovant serait très indispensable pour le dépistage des
neuropathies périphériques au Togo. Il était nécessaire de mener cette étude sur la mise en
place des valeurs de référence de CEC mesurées par le test de la fonction sudomotrice ou
Sudoscan dans la population africaine avant son utilisation dans ce continent. Du fait de sa
simplicité, sa qualité non invasive, son caractère rapide et du fait de sa sensibilité très élevée,
le Sudoscan pourrait bien répondre comme outil de dépistage de neuropathie périphérique
dans les centres de soins primaires et communautaires africains et même dans certaines ONG
qui œuvrent activement dans la prise en charge des pathologies chroniques comme l’ONG
AIDN TOGO. Ces derniers pourraient servir de relais pour le dépistage des neuropathies
périphériques et seraient même en mesure d’organiser des campagnes hebdomadaires ou
mensuelles de dépistage de cette affection avec un personnel de santé spécialement formé
dans ce cadre ; surtout que l’organisation des campagnes de dépistage de cette affection se
fait à compte-goutte dans les grands centres de référence comme les CHU et CHR du Togo.
Après ces dépistages dans ces centres, les cas suspectés pourraient immédiatement être
transférés vers ces centres de référence pour confirmation et prise en charge complète.
L’ONG AIDN, est une institution à but non lucratif qui œuvre en faveur des personnes
démunies et des personnes âgées au Togo. En effet, elle assure la prise en charge des soins
de santé et possède en son sein une assurance maladie qui couvre les soins de santé externes
de ces personnes. Elle est donc bien placée pour cette activité de dépistage de neuropathie
périphérique. Rappelions que l’ONG AIDN TOGO est située au Nord de Lomé sur la nationale
N◦1. Cette première étude sur le Sudoscan reste indispensable car elle permettra la réussite
de ce projet de dépistage dans les centres de soins primaires comme l’ONG AIDN TOGO.
Cependant, les autres études réalisées dans cette thèse sont également importantes pour la
prise en charge du diabète et des neuropathies périphériques au Togo et en Afrique en
général. En effet, notre deuxième étude, nous a permis de démontrer que le Sudoscan pourrait
désormais dépister le diabète ; ce qui est d’ailleurs très innovant car elle permettra également

aux centres de soins primaires, comme l’ONG AIDN TOGO de dépister les cas de diabète. La
troisième étude sur la connaissance, attitude et pratique (CAP), permettrait à ces centres de
soins primaires d’organiser des séances d’éducation et d’information sur l’autogestion du
diabète. La dernière étude sur les molécules antidiabétiques et douleur neuropathique, très
capitale, car incontournable dans la prise en charge du diabète et des NP.

Objectifs et cadre d’étude
VI.1. Objectifs
VI.1.1. Objectif général
Améliorer le dépistage et la prise en charge du diabète et des neuropathies périphériques au
Togo.
VI.1.2. Objectifs spécifiques
- Décrire les valeurs normales de la conductance électrochimique cutanée en population
africaine ;
- Evaluer l’utilité de l’évaluation de la fonction sudomotrice dérivée de la mesure de la
conductance électrochimique cutanée chez les patients diabétiques ;
- Evaluer les connaissances, attitudes et pratiques chez les patients diabétiques au
Togo ;
- Décrire l’accessibilité aux traitements du diabète et des neuropathies périphériques
(disponibilité et accessibilité) dans le circuit officiel et informel.
VI.2. Cadre d’étude
VI.2.1. Le Togo
Le Togo est un pays d'Afrique de l'Ouest. Très petit territoire avec une superficie de 56 700
km², il mesure environ 700 kilomètres de long du nord au sud et pas plus de 100 kilomètres
de large. Il borde le Burkina Faso dans le septentrion, le golfe de Guinée au sud, la république
béninoise à l'est et à l'ouest le Ghana. Le Togo jouit d’un climat tropical avec quatre saisons
au Sud dont deux saisons sèches dites grandes de décembre à mars. L’atmosphère reste
humide et une seconde saison de pluie également très large s'étendant de mars ou avril à juin.
De juillet en août, il existe une petite saison sèche, de même une courte saison de pluies
s'observe de mi-septembre à fin octobre. Cependant, le Nord ne comprend que deux saisons
dont une saison sèche allant de novembre à mars caractérisée par l’harmattan (vent chaud et

sec qui souffle de l'est et du nord-est sur le Sahara et l'Afrique occidentale). ; enfin, de fin mars
à fin octobre cette région septentrionale est marquée par une grande saison de pluies avec un
maximum de précipitations observées habituellement en septembre. En 2022, la population
du Togo était estimée à 8,095 millions d'habitants avec plus de femmes (51,3%). Elle est
dominée par une majorité de jeunes dont 60% ont moins de 25 ans. La majeure partie de cette
population est concentrée dans la région de Lomé, ville avec une population de plus de 2,2
millions d'habitants. De même, après Lomé, la région Maritime vient en deuxième position
avec 1,346 millions d'habitants. Lomé a un taux d'accroissement naturel supérieur de 2,7%,
contre 2,4% dans la Région Océanique et 2,3% au niveau national. L'espérance de vie
moyenne des togolais (homme et femme) est estimée à 63 ans (en 2023). Le produit intérieur
brut (PIB) par togolais est estimé à 921,06 euros (2021). Le salaire minimum interprofessionnel
garanti (SMIG) est estimé à 52 000 FCFA (80 euros). Administrativement et politiquement, le
Togo est un pays démocratique à régime présidentiel. Le Togo est subdivisé en cinq régions
administratives (Maritime, Plateaux, Centrale, Kara et Savane), comprenant 39 préfectures et
177 communes. Le système de santé togolais est pyramidal et divisé en trois niveaux : Central,
avec à sa tête le Ministre, le Secrétariat Général, la Direction Générale et le Bureau Central ;
les agences intermédiaires composées de directions régionales et les districts sanitaires au
niveau périphérique. Des institutions publiques et privées assurent la prise en charge de la
population (libérale et confessionnelle). Les soins de premier recours sont divisés en trois
parties :
• Les ASC ou les agents de santé communautaire réalisent des soins en famille et au
niveau communautaire et agissent comme intermédiaires entre les services
communautaires et de santé ;
• Les Unités de Soins Périphériques (USP) comme base du système de soins avec des
stratégies fixes pour les activités locales ciblant la population ;
• Les CHU restent le troisième niveau de référence, les Centres Régionaux (CHR) le
deuxième niveau de référence et le premier revient aux hôpitaux de district.

Une particularité est observée dans le système de couverture sanitaire. En effet, seuls les
fonctionnaires du secteur publique bénéficient d’une couverture de santé. L’Etat togolais a mis
en place l’Institut National d’Assurance Maladie (INAM) en février 2011. Il reste depuis cette
date le seul dispositif étatique chargé de gérer le régime d'assurance maladie obligatoire des
fonctionnaires et assimilés. Les services INAM ont été lancés à l'échelle nationale le 1er mars
2012. L'INAM a pour mission de garantir la prise en charge des risques relatifs à la maladie, à
l'accident et à la maternité des sujets et de leurs familles. Le paiement des services de l'INAM
est basé sur des systèmes de paiement tiers. La couverture varie entre 80% et 100% selon la
nature et la classe de traitement. Les services fournis par l'INAM comprennent les frais de
consultations, d'hospitalisations, de médicaments, d'actes médicaux, chirurgicaux,
paramédicaux, les activités d'analyses biologiques, d'imagerie médicale, les services infirmiers
liés aux consultations prénatales jusqu'à l’accouchement ; coûts des vaccins obligatoires et du
matériel. Il existe aussi un système d’assurance privée à laquelle certains travailleurs, via leurs
employeurs, ont souscrit. Cependant, la majorité des togolais ne sont pas couverts (210). Il
existe un médecin pour 10 000 habitants (210). Les spécialistes sont très rares. Le Togo
dispose sur son territoire de 3 médecins diabétologues, 12 neurologues dont la majorité de
ces spécialistes est concentrée au sud du pays (210). Les trois Centres Hospitaliers
Universitaires (CHU) que comprenne le pays disposent chacun d’un ENMG.

Figure 10: Carte du Togo avec les principales régions économiques, source_unilim.

Figure 11: Carte de la commune du Togo, source_unilim.
VI.2.2. Ville de Lomé
Lomé est la capitale du Togo et la principale ville du pays. Elle est localisée au sud du pays,
le long du littoral de l’océan atlantique. Elle présente une superficie de 333 km² avec une
population estimée à 2 millions d’habitants. Elle se limite au Nord par la ville de Tsévié, le Golf
du Guinée au Sud, à l’Est par la ville d’Aného et à l’Ouest par le Ghana. Il est le chef-lieu de
la région Maritime. Il dispose de plusieurs centres de santé avec notamment 22 centres
médico-sociaux et 5 hôpitaux dont deux grands Centres Hospitaliers Universitaires qui ont
vocation universitaire et comprend le centre Sylvanus Olympio, le plus grand hôpital de
référence du pays qui concentre tous les services médicaux et celui du Campus.

Figure 12: Région Maritime et ses principales préfectures (Adaptée de ADT France -Togo)
VI.2.3. Le Centre Hospitalier Universitaire Campus de Lomé
C’est le deuxième grand CHU de référence du pays. Il est situé au Nord du centre-ville et logé
au sein de l’université de Lomé. Il est situé au nord par le Campus Nord de l’université de
Lomé, au Sud par le Campus Sud de l’université de Lomé, à l’Est par la primature et à l’ouest
par le quartier Lomégan. Il dispose de divers services hospitaliers médicaux à l’exception des
services de néphrologie, d’urologie, pneumologie, maladie infectieuse, rhumatologie,
diabétologie. Le service de neurologie est l’un des plus grands du CHU campus. En effet, ce
service comprend plus d’une quinzaine de personnel notamment les professeurs neurologues,
les médecins neurologues, des DES de neurologie, des internes, des infirmiers et des gardes
malades. Ce service comprend une vingtaine de lit d’hospitalisation et une salle de
réanimation. Les consultations ont lieu chaque jour de 7h30 à 12h00.

Résultats des travaux
Cette partie expose les différents travaux effectués au cours de cette thèse. Elle est divisée
en quatre études :
1. Etude 1 : Valeurs normales de la conductance électrochimique cutanée mesurées par
le sudoscan en population africaine.
2. Etude 2 : Utilité de l'évaluation de la fonction sudomotrice chez les patients atteints de
diabète de type 2 : une étude cas-témoins.
3. Etude 3 : Connaissances, attitudes et pratiques des patients atteints de diabète au
Togo.
4. Etude 4 : Le circuit des médicaments antidiabétiques et antalgiques à Lomé.
VII.1. Méthodologie commune aux quatre études
Trois questionnaires composés chacun de questions fermées ont été utilisés pour réaliser la
collecte des données au CHU Campus de Lomé, dans les officines pharmaceutiques,
hôpitaux, centres médico-sociaux et marchés de la ville de Lomé.
L'utilisation de questions fermées nous ont permis de limiter la durée de l'entretien pour
structurer le travail. La plupart des questions fermées dichotomiques ou à choix multiples
portaient sur les caractéristiques sociodémographiques, la connaissance, l’attitude et la
pratique du diabète, des informations sur les différents types de médicaments antidiabétiques,
de douleurs neuropathiques existant dans les officines, les coûts, lieux de fabrication de
médicaments, etc.
Nous avons donc élaboré trois questionnaires : le premier était relatif à la collecte des résultats
du test de la fonction sudomotrice (Sudoscan) chez les sujets sains et les sujets diabétiques
dans le but de définir les valeurs normales du test de la fonction sudomotrice et d’évaluer
l’utilité de l’évaluation de la fonction sudomotrice chez les patients diabétiques.
Le deuxième questionnaire visait à collecter les données sur les connaissances, l’attitude et
la pratique du diabète chez les sujets diabétiques.

Le dernier questionnaire était destiné à la collecte sur les médicaments antidiabétiques et de
douleur neuropathique dans les officines pharmaceutiques de Lomé.
Trois tailles d’échantillon ont été réalisées (sujets sains, sujets diabétiques et officines
pharmaceutiques) pour chacune des populations qui devrait participer à l’étude.
En effet, en ce qui concerne le calcul de la taille d’échantillon des participants sains, on s’était
inspirer de l’étude de Vink et al., (197) sur la mesure des valeurs normales de la conductance
électrochimique cutanée réalisée aux USA, qui trouvait les valeurs normales des CEC dans la
population afro-américaine normale de 56,7±17µS et 66,7±14µS des mains et pieds
respectivement. En utilisant l’écart type de 17,2, un intervalle de confiance à 95%, une
moyenne de 1,787 et une approche bilatérale, nous avons déterminé la taille d’échantillon de
notre étude à n=356. Nous avons augmenté un tier de cet échantillon ce qui a porté cette taille
d’échantillon à n=475 sujets sains en vue de prendre en compte les risques de fluctuation
d’échantillon, des données manquantes et d’augmenter la puissance d’analyses statistiques.
La taille d’échantillon des sujets diabétiques a été déterminée en s’inspirant d’une étude
menée dans 12 pays (211) de l’ASS et qui a estimé la proportion du nombre de diabétique à
6% au Togo. En utilisant le logiciel de Nquery Advisor, avec un intervalle de confiance à 95%,
un test bilatéral, une proportion attendue à 6% et une précision à 5%, on obtient le nombre de
sujet nécessaire à n= 246. Afin de prendre en compte les risques de fluctuation d’échantillon,
de données manquantes et pour augmenter la puissance des modèles d’analyses multivariées
prévus, nous augmenterons ce nombre de 35% : n=304.
La dernière taille sur les officines pharmaceutiques, n’a pas fait l’objet de calcul, car on a jugé
avoir une grande représentativité en intégrant dans l’étude toutes les 168 officines
pharmaceutiques de la capitale togolaise. Parmi, ces 168 ayant participer à la recherche, 124
soit 74% ont répondu favorablement à l’enquête. Dans le même sillage, tous les 4 hôpitaux,
les 22 centres médico-sociaux et les 14 marchés de la ville de Lomé ont été inclus dans l’étude.
Une démarche raisonnable a été conduite par des investigateurs ayant un bon niveau de
connaissance en matière médicale dans cette première partie de collecte des sujets sains.

Ainsi, nous avons été appuyés par six investigateurs pour sélectionner les sujets sains au
CHU- Campus. Ces derniers ont été formés dans le cadre de cette enquête et ont fourni toutes
les informations nécessaires aux participants dans le cadre de cette recherche. Ces
investigateurs étaient répartis en trois groupes de deux : le premier groupe a été chargé de
sensibiliser et de sélectionner les accompagnants des patients hospitalisés dans les différents
services du CHU Campus sur la nécessité de participer à l’enquête. Le deuxième groupe avait
pour tâche de sélectionner tous les visiteurs entrant ou sortant du CHU Campus et en fin le
troisième groupe s’occupait de la prise des données anthropométriques (poids, taille, tour de
taille et IMC) et des mesures de la pression artérielle, la fréquence cardiaque. Il me revenait
de procéder au remplissage du questionnaire, à la mesure de la glycémie et la réalisation de
l’examen du test de la fonction sudomotrice, le Sudoscan. Tous les investigateurs étaient
munis d’une tablette dans laquelle était installé le questionnaire dans le logiciel de collect
Kobocollect. Le consentement des participants était recueilli avant le début de l’examen. Les
participants abordés ont été libres de participer ou pas à l’enquête.
Dans le cas de la collecte des sujets diabétiques, il s’agissait des mêmes investigateurs qui
ont réalisé la recherche, sauf que, ces derniers devraient se diriger vers les services de prise
en charge du diabète du CHU Campus pour sensibiliser les sujets diabétiques sur la nécessité
de participer à la recherche. En amont, les responsables de ces différents services avaient été
informés du déroulement de la recherche dans leur service. Pour chacun des diabétiques
ayant participé à l’enquête, un consentement suivi des données sociodémographiques,
anthropométriques (Taille, poids, tour de taille et BMI) et des mesures (Pression artérielle,
fréquence cardiaque) avaient été obtenus.
Déroulement de l’examen du Sudoscan : Les participants sains et diabétiques étaient invités
à placer leurs mains et pieds sur les électrodes en acier inoxydable du dispositif pour une
durée maximale de deux minutes.
Après l’approbation du comité d’éthique, une autorisation avait été obtenue auprès du
Président de l’Ordre des pharmaciens du Togo. Après ces étapes, la recherche dans les

officines avait été menée par deux investigateurs repartis en différentes tâches : un
investigateur avait pour tâche de prendre contact et échanger avec les différentes pharmacies
de la ville de Lomé et par la suite proposer un rendez-vous physique ou téléphonique dans le
cas où l’officine se trouvait dans l’impossibilité de répondre à un rendez-vous physique. Trois
méthodes de collect avaient été définies. La première consistait à ce que l’investigateur se
rendre directement dans la pharmacie et remplir le questionnaire par échange avec les
employés et observation directe ; la deuxième consistait aussi en une approche directe, mais
le questionnaire était confié afin d’être récupéré quelques jours plus tard et la dernière était
utilisée lorsqu’il n’était pas possible de se rendre directement dans la pharmacie, l’approche
était ainsi téléphonique avec un échange d’une quinzaine de minutes durant lesquelles étaient
posées les questions du questionnaire. Il avait également pour tâche de sillonner dans les 14
marchés de Lomé pour cibler les vendeurs des médicaments. Le second investigateur avait
pour tâche de consulter tous les hôpitaux et centres médico-sociaux de Lomé. En effet, ce
dernier devrait prendre les rendez-vous avec les responsables de pharmacie de ces différents
centres pour collecter les données.

ETUDE 1
Valeurs normales de la conductance
électrochimique cutanée mesurées par le
sudoscan en population africaine
Publication : Publier dans la Revue Neurologique
Lare BP, Jost J, Apetse K, Salle L, Preux PM, Balogou A, Magne J. Normal values of
sudomotor function assessed by electrochemical skin conductance in African population. Rev
Neurol (Paris). 2023 Oct 7: S0035-3787(23)01047-0. doi: 10.1016/j.neurol.2023.07.015. Epub
ahead of print. PMID : 37813768.

VII.2. Valeurs normales de la conductance électrochimique cutanée mesurées par le
VII.2.1. Présentation du travail
Le dysfonctionnement des petites fibres nerveuses reste un problème majeur de santé
publique. Les sujets suspectés d'avoir de petites lésions des fibres nerveuses doivent subir
des tests fiables pour confirmer le diagnostic. Le test de la fonction sudomotrice est une
exploration non invasive fiable pour la détection des neuropathies périphériques. Néanmoins,
les valeurs normales de référence issues du test de la fonction sudomotrice ne sont pas
connues dans la population africaine. C’est une étude transversale analytique dont l’objectif
principal était de définir les valeurs normales de la conductance électrochimique cutanée
mesurées par le test de la fonction sudomotrice en population africaine. Elle a été réalisée au
CHU Campus de Lomé au Togo. Un questionnaire auto-administré a été utilisé pour collecter
les données. La technique de convenance couplée de boule de neige a été utilisée comme
technique d’échantillonnage. Cette étude a été réalisée chez les sujets sains. Les participants
inclus dans l’étude devraient être âgés de 18 ans ou plus, sans aucun antécédent de maladie
cardiovasculaire, neuropathie périphérique et ne pas être diabétique. Tous les patients
incapables de réaliser l’examen de la fonction sudomotrice étaient exclus de l’étude. Parmi les
variables recueillies, on peut citer les caractéristiques sociodémographiques, les données
anthropométriques, et certaines mesures notamment la pression artérielle systolique,
diastolique, la fréquence cardiaque, le tour de taille, le calcul de l’IMC et les valeurs des CEC
des mains et des pieds. Les mesures de corrélation, d’association ont été estimées au moyen
des tests de corrélation et de régression logistique linéaire respectivement. L’étude a reçu
l’approbation du comité d’éthique du Ministère de la santé du Togo. Les CEC étaient
statistiquement plus élevées chez les hommes que chez les femmes (CEC main droite : 70
[60-78] vs. 63 [53-72] µS, CEC main gauche : 72 [61-80] vs. 68 [57-75] µS, CEC pied droit :
77 [82-99] vs. 72 [64-79] µS, CEC pied gauche : 76 [68-82] vs. 72 [62-78] µS respectivement.
Les CEC étaient significativement inversement corrélées à l'âge (CEC main droite : r=-0,12,

p=0,006 ; CEC main gauche : r=-0,11, p=0,01 ; CEC pied droit : r=-0,37, p<0,0001 ; CEC pied
gauche : r=-0,38, p<0,0001). Par ailleurs, les pieds CEC étaient significativement inversement
corrélés à l'indice de masse corporelle (CEC pied droit r=-0,22, p<0,0001 ; CEC pied gauche
r=-0,21, p<0,0001).
VII.2.2. Valorisation de l’étude 1

- Publication
• Revue : Revue Neurologique
• Impact Factor 2023 : 3.00
• Etat : Publié le 05 Juillet 2023
- Communications
• Journées scientifiques internationales de Lomé, les 17, 18, 19 et 20 octobre
2022 à Lomé, Togo (Accepté pour une présentation orale)
• Journées de Neurologie de Langue Française (JNLF), les 4,5,6 et 7 avril 2023
à Lyon en France (Accepté pour une présentation affichée)

ETUDE 2
Utilité de l'évaluation de la fonction
sudomotrice chez les patients atteints de
diabète de type 2 : une étude cas-témoins
Publication : Soumise dans Endocrine Journal

VII.3. Utilité de l'évaluation de la fonction sudomotrice chez les patients atteints de
diabète de type 2 : une étude cas-témoins
Le dépistage précoce du diabète de type 2 est crucial pour éviter d'autres complications telles
que la neuropathie périphérique et ses conséquences néfastes sur la qualité de vie ou la
morbidité. À cet égard, l'évaluation de la fonction sudomotrice peut jouer un rôle essentiel.
L'objectif de cette étude était d'évaluer l'utilité de l'évaluation de la fonction sudomotrice pour
le diagnostic du diabète, dérivée de la mesure de la conductance électrochimique cutanée
chez les patients diabétiques. C’est une étude cas-témoins réalisée au Centre Hospitalier
Universitaire Campus de Lomé au Togo. Un questionnaire auto-administré a été utilisé pour
collecter les données. La technique de convenance couplée de boule de neige a été utilisée
comme technique d’échantillonnage. 475 sujets sains et 304 sujets diabétiques ont été inclus
dans cette étude. Les participants sains inclus dans l’étude devraient être âgés de 18 ans ou
plus, sans aucun antécédent de maladie cardiovasculaire, neuropathie périphérique et ne pas
être diabétiques. Tandis que les sujets diabétiques devraient être diagnostiqués diabétiques
et sous traitement pendant au moins trois mois. Tous les sujets incapables de réaliser
l’examen de la fonction sudomotrice étaient exclus dans les deux groupes d’étude.
Les variables de l’étude concernaient les caractéristiques sociodémographiques, les données
anthropométriques, et certaines mesures notamment la pression artérielle systolique,
diastolique, la fréquence cardiaque, le tour de taille, le calcul de l’IMC et les CEC des mains
et des pieds. Les courbes ROC (Receiver Operating Characteristic) ont été réalisées pour
évaluer la performance du test de la fonction sudomotrice. Une analyse descriptive des
variables continues a été effectuée puis résumée sous forme de médiane et interquartile pour
comparer les valeurs des CEC dans les deux populations. L’étude a reçu l’approbation du
comité d’éthique du Ministère de la santé du Togo. Les patients diabétiques étaient
significativement plus âgés, avaient un IMC plus élevé et étaient plus souvent des hommes
que le groupe témoin (médiane et [interquartile] : 57 [48-65] vs. 41 [30-52] ans, p<0.0001 ; 27

[24-31] vs. 25 [22-29] kg/m², p=0.0042 ; 28% vs. 14%, p<0.0001 ; respectivement). Par rapport
au groupe témoin, les patients diabétiques ont une médiane des CEC des mains et des pieds
significativement plus basse (CEC des mains : 68 [58-75] vs. 57 [47-69] μS, p<0,0001 et CEC
pieds : 74 [66-80] vs. 62 [45-71] µS, p<0,0001 respectivement). Des résultats similaires ont
été trouvés à la fois chez les hommes et les femmes, et dans chaque classe d'âge. Dans la
régression linéaire multiple, le diabète était associé de manière indépendante à une CEC plus
faible, même après ajustement pour l'âge, le sexe, la pression artérielle systolique et
diastolique et l'IMC. En ce qui concerne le diagnostic du diabète, l'aire sous les courbes des
caractéristiques d'exploitation du récepteur était de 0,73 % (0,68-0,77 %) et de 0,76 % (0,71-
0,80 %) pour la moyenne de CEC des mains et des pieds, respectivement. Les meilleurs seuils
identifiés de CEC pour identifier le diabète étaient de 56 μS (sensibilité=83%, spécificité=34%)
et 66 μS (sensibilité=86%, spécificité=45%) pour les CEC des mains et des pieds,
respectivement.
VII.3.2. Valorisation
- Soumission
• Endocrine Journal
• Impact factor 2023 : 3
• Etat : soumis
- Communication
• Journées d’Echanges des Doctorants autour de l’Interdisciplinarité (JEDI) les
26, 27 et 28 juin 2023 à Limoges.
(Accepté pour une présentation orale)

ETUDE 3
Connaissances, attitudes et pratiques des
patients atteints de diabète au Togo

Publication : En cours

VII.4. Connaissances, attitudes et pratiques des patients atteints de diabète au Togo
La prévalence du diabète dans les nations aux revenus restreints demeure inquiétante,
représentant une estimation de 4% par rapport à la prévalence mondiale de 9,3%. Projetée
pour l'année 2045, cette prévalence devrait augmenter à 4,7% dans ces pays (212). Afin de
gérer et stabiliser leur maladie tout en évitant de la iatrogénie, les patients diabétiques doivent
maitriser un certain nombre de connaissance et développer des compétences (compétences
acquises notamment par l’expérience et/ou l’éducation thérapeutique) quant à la prise en
charge de leur maladie. L’objectif de cette étude était d'évaluer les connaissances, les attitudes
et les pratiques (CAP) du diabète chez les patients diabétiques au Togo. Une étude
transversale a été réalisée au CHU Campus de Lomé du 1er juin au 31 octobre 2022. Les
données ont été recueillies au moyen d’un questionnaire comprenant deux parties : la
première s’était intéressée aux données sociodémographiques et anthropométriques, la
deuxième partie a concerné les données CAP. Le questionnaire sur la connaissance était issu
de celui du Michigan Diabetes Knowledge Test (213) comprenant 14 questions ; celui
concernant l’attitude s’était inspiré du Michigan questionnaire DAS3 (214) constitué de 12
questions et le questionnaire sur la pratique s’était inspiré d’un questionnaire iranien qui
comptait 10 questions (215).
Cette étude a inclus 304 sujets diabétiques, dont 211 non traités par insuline et 93 sous
insuline. Pour être inclus dans l’étude, les sujets devraient être sous traitement pendant au
moins trois mois. Les variables étudiées étaient essentiellement des données
sociodémographiques et anthropométriques et les données sur la CAP. Le test de X² a été
réalisé pour vérifier s’il y avait une relation entre la prise d’insuline et les niveaux de CAP.
L’étude a reçu l’approbation du comité d’éthique du Ministère de la santé du Togo. L'âge
médian des participants était de 57 ans. La majorité des participants ont fait preuve de bonnes
connaissances (86%), mais d'une attitude (18%) et d'une pratique (43%) insuffisantes. La
comparaison des réponses correctes concernant la connaissance, l'attitude et la pratique dans

les deux populations étudiées (Sujets sans et sous insuline) n'a montré aucune différence
significative. De même, le test du X2 réalisé pour déterminer s'il y avait une relation entre les
bons niveaux de CAP et la prise de l’insuline a montré qu'il n'y avait pas de relation en termes
de bonnes connaissances (p=0,586), ni en termes de bonnes attitudes (p=0,966) et ni en
termes de bonnes pratiques (p=0,549).
- Communication
• Journée d’interdisciplinarité de l’université de Limoges les 29 et 30 juin 2023.
(Accepter pour présentation affichée)

ETUDE 4
Le circuit des médicaments antidiabétiques et
antalgiques à Lomé
Publication : en cours

VII.5. Le circuit des médicaments antidiabétiques et antalgiques à Lomé
L’augmentation de la charge de morbi-mortalité du diabète reste de nos jours un véritable problème
de santé publique. Sa prévalence mondiale ne cesse d’augmenter dans le monde entier en
particulier dans les pays à revenu faibles comme le Togo. Cette pathologie est responsable de
nombreuses complications notamment nerveuses qui restent la complication la plus récurrente chez
un diabétique. Pour faire face au diabète, la première étape reste, après les règles hygiéno-
diététiques, la prise en charge médicamenteuse. Nous rapportons les résultats d’une étude
transversale descriptive menée à Lomé au Togo dont l’objectif était de décrire l’accessibilité aux
traitements du diabète et des neuropathies périphériques (disponibilité et accessibilité
géographique) dans le circuit officiel et informel. Cette étude a inclus des officines pharmaceutiques,
des pharmacies des hôpitaux, des centres médico-sociaux ainsi que les principaux marchés de la
ville. Cette étude a été approuvé par le comité d’éthique du Ministère de la santé du Togo (avis
numéro 005/2022/CBRS du 24 février 2022). Après l’approbation du comité d’éthique, une
autorisation a été obtenue auprès du Président de l’Ordre des pharmaciens du Togo. Rappelons
qu’à Lomé, il est possible de trouver des médicaments dans des pharmacies officielles, reconnues
par l’État du Togo, mais pas uniquement. Il est également possible de s’en procurer auprès de
revendeurs qui opèrent en dehors du circuit officiel de la vente de médicaments. Dans une
perspective de représentativité, l’ensemble des 168 pharmacies d’officine de la ville de Lomé ont
été retenues pour la collecte de données. Pour le recueil des informations d’intérêts, un
questionnaire a été conçu au préalable, afin que dans chaque point de dispensation le recueil des
données soit standardisé. Il s’agissait d’un questionnaire composé de 16 pages et 105 questions
fermées. La recherche a été menée par deux investigateurs repartis en différentes taches : un
investigateur était chargé de prendre contact et échanger avec les différentes pharmacies de la ville
de Lomé et par la suite proposer un rendez-vous physique ou téléphonique. Il avait également pour
tâche de visiter les 14 marchés de Lomé pour cibler les vendeurs des médicaments. Le second

investigateur avait pour tâche de consulter toutes les pharmacies d’hôpitaux et de centres médico-
sociaux de Lomé.
Parmi les 168 officines existantes et ayant été consultées pour la recherche, 124 ont répondu ;
l’ensemble des quatre centres hospitaliers de la ville de Lomé ont répondu favorablement à l’enquête
ainsi que tous les centres médico-sociaux visités. La normalité de la distribution de chaque variable
quantitative a été estimée à l'aide du test de Shapiro-wilk. Ainsi, les variables quantitatives continues,
dont la distribution était asymétrique, ont été rapportées sous forme de médiane et d'interquartile
[IQR] et les variables continues avec une distribution symétrique ont été résumées sous forme de
moyenne et écart type. Les variables qualitatives ont été exprimées sous forme de nombre et de
pourcentage. Le test du Khi-deux a été utilisé pour les tests d’inférences des variables qualitatives.
Les logiciels de statistiques pour réaliser les analyses de l’ensemble des données étaient JASP et
R.
Parmi les 124 pharmacies, trois médicaments antidiabétiques étaient disponibles dans toutes ces
pharmacies (metformine, glibenclamide et insuline). Quant aux médicaments des douleurs
neuropathiques, on a retrouvé au moins une molécule de disponible dans 96 % des pharmacies et
les molécules principalement retrouvées étaient l’amytriptilline, la carbamazépine. Aucun
médicament antidiabétique et pour la douleur neuropathique n’a été retrouvé au niveau des
pharmacies des hôpitaux publics, les centres médico-sociaux et les marchés. Le nombre de jours
de salaire nécessaires en moyenne pour subvenir à un mois de traitement était de 0,3 ± 0,1 jours
pour les antidiabétiques oraux, 6,2 ± 0,9 jours pour les antidiabétiques injectables et 0,6 ±0,4 jours
pour les médicaments contre les douleurs neuropathiques. Pour les insulines, le prix unitaire
correspond au prix d’un stylo injecteur prérempli d’insuline.
- Communication

• Journées d’Echanges des Doctorants autour de l’Interdisciplinarité (JEDI) les 26, 27
et 28 juin 2023 à Limoges.

Synthèse et discussion générale
Le diabète est un problème de santé mondiale qui peut imposer un fardeau économique substantiel
surtout dans les pays à revenu faible comme la plupart des pays de l’Afrique sub-Saharienne tel que
le Togo. La morbidité et la mortalité chez les patients atteints de diabète sucré sont principalement
attribuées aux complications microvasculaires et macrovasculaires. Les données sur le traitement
notamment de la prise en charge de ces affections dans les pays de l’ASS dont le Togo restent
insuffisantes. Notre thèse avait pour objectif général de contribuer à enrichir les données
épidémiologiques dans le but d’améliorer le dépistage et la prise en charge de ces deux affections
(diabète et neuropathie périphérique).
VIII.1. Valeurs normales de la conductance électrochimique cutanée mesurées par le
Le test de la fonction sudomotrice ou Sudoscan est apparu comme un outil prometteur pour la
détection précoce de la neuropathie périphérique. Plus précisément, il est une mesure de la fonction
des fibres C sympathiques non myélinisées qui sont endommagées ou perdues tôt au cours de la
NPD. Une bonne corrélation a été observée entre les mesures traditionnelles de la fonction des
petites fibres et la CEC (199). Les avantages des CEC sont qu’il s'agit d'une technique simple, non
invasive, rapide, objective et quantitative (216).
La première étude de notre thèse a été consacrée à la mise en place des valeurs de référence de
la conductance électrochimique en population togolaise. A notre connaissance, aucune étude
précédente sur les valeurs de référence du test de la fonction sudomotrice dans une population
générale d’ASS n’a été réalisée pour servir de comparaison. Cependant, les valeurs observées dans
notre étude restent basses par rapport à celles observées par plusieurs recherches réalisées en
Asie et dans des pays du Nord en population générale (197,200,217). Les données de la littérature
révèlent que nos valeurs étaient nettement supérieures à celles retrouvées par Shivaprasad et al.
en Inde (218). Ces variations de valeur parmi les ethnies seraient liées à des différences dans la
capacité de sécrétion, le transport des ions ou les propriétés des petites fibres nerveuses (218).
Contrairement à notre étude qui a observé des associations entre l’âge, le sexe, l’IMC et les CEC,
certaines études n’ont trouvé qu’une association entre l’âge et les CEC (197,217,218). Cet effet de
l’âge sur les CEC pourrait être dû à des altérations des composants parasympathiques et
sympathiques du système nerveux qui ont été observées avec l'âge (219).
Au-delà de son potentiel pour le dépistage de neuropathie périphérique, le Sudoscan peut jouer un
rôle important dans le suivi de la réponse des patients à une intervention clinique ou à des thérapies
expérimentales. Une grande étude Finlandaise utilisant le Sudoscan pour évaluer le statut de risque
de maladie cardiométabolique, le changement en réponse à une intervention sur le mode de vie,
dans laquelle les sujets ayant présenté un risque cardiovasculaire le plus élevé et ayant participé à
un programme d'activité physique de 12 mois a constaté une amélioration significative du tour de
taille, du poids, du pourcentage de graisse corporelle, et de la CEC des mains et des pieds après 1
an. Les données de cette recherche suggèrent non seulement qu'une intervention sur le mode de
vie utilisant une activité physique modérée peut avoir un impact significatif sur le risque
cardiovasculaire, mais aussi qu'un outil simple comme Sudoscan peut être utilisé dans des
programmes d'intervention pour évaluer et surveiller les changements dans le risque
cardiovasculaire (220).
Plusieurs techniques fiables et validées de test de la fonction sudomotrice sont actuellement
disponibles. Cependant, la plupart sont en fait sous-utilisées en milieu clinique. Cela est dû, en
partie, aux exigences d'un équipement très spécialisé, à une préparation compliquée des patients,
à des techniciens hautement qualifiés pour l'exécution et/ou l'interprétation des tests et à la durée
prolongée des tests. Sudoscan semble combler toutes ces lacunes (221,222).
Au Togo, l’outil de dépistage de neuropathie périphérique se limite l’ENMG, un dispositif non
seulement couteux et qui n’est pas utilisé dans la routine, mais qui exige l’intervention d’un
spécialiste pour la réalisation du test, par ailleurs parfois désagréable pour le patient. L’introduction
de l’examen du Sudoscan dans le bilan médical de sujets sains au Togo, pourrait contribuer à une
meilleure prise en charge du diabète et de ses complications.

VIII.2. Utilité de l'évaluation de la fonction sudomotrice chez les patients atteints de diabète
de type 2 : une étude cas-témoins
Cette deuxième étude reste également à notre connaissance la première en Afrique sur ce sujet.
Les meilleurs seuils pour identifier la présence d'un diabète étaient de 56 µS (sensibilité = 83 %,
spécificité = 34 %, valeur prédictive positive = 45 %, valeur prédictive négative = 76 %) et de 66 µS
(sensibilité = 86 %, spécificité = 45 %, valeur prédictive positive = 50 %, valeur prédictive négative
= 83 %) pour la CEC des mains et des pieds respectivement. Nos résultats discordent avec l’étude
de Mayaudon et al., qui a trouvé un seuil à 50 µS avec une sensibilité et spécificité respectives de
75 et 100% (223).Toutefois les valeurs retrouvées par Mayaudon et al, dans cette étude (223)
pourraient s’expliquer par le fait qu’en plus de dépister le diabète, l’Ezscan, qui est un dispositif
possédant les mêmes caractéristiques que le Sudoscan, possède cette capacité de dépister les
sujets présentant le risque de devenir diabétique, notamment les sujets prédiabétiques. L’étude
réalisée par Eranki et al., concorde avec la nôtre. En effet, cette étude qui visait à évaluer le
Sudoscan dans le dépistage des complications microvasculaires du diabète de type 2, a démontré
que les CEC des mains et des pieds étaient plus faibles chez les patients présentant au moins une
complication microvasculaire par rapport aux patients sans complications : CEC mains 49 ± 20 vs
62 ± 17 μS, p < 0,001 et CEC pieds 59 ± 21 vs 69 ± 15 μS, p < 0,001. De même, la sensibilité (82%)
était proche de celles observées dans notre étude (201).
Dans notre étude, l’association que nous retrouvons entre le diabète et des CEC plus basses est,
en analyse multivariée, indépendante de l’âge, du sexe, de l’IMC ou encore des pressions artérielles
systolique et diastolique. Bien qu’un biais de confusion résiduel reste possible, nos résultats tendent
à souligner que le DT2 à un impact progressif sur la fonction sudorale. La mesure des CEC pourrait
alors identifier précocement des patients diabétiques à plus haut risque de NPD.
Dans la littérature un autre test, le test de sudation dynamique (TSD), qui permet d’évaluer la fonction
sudomotrice a été utilisé. En effet, ce test a permis d’observer une déficience sudomotrice dans une
population de sujets diabétiques asymptomatiques par rapport aux témoins. En effet, les résultats
de cette étude ont démontré une réduction significative de la transpiration chez les sujets diabétiques

par rapport aux témoins ; densité des glandes sudoripares par cm² (59,7 +/- 18,6 vs 83,7 +/- 17,3 ;
p < 0,05) et débit sudoral moyen (nL/min) par glande (4,7 +/- 0,7 vs 8,3 +/- 2,7 ; p = 0,01) et par zone
cutanée (261 +/- 100 vs 645 +/- 296 ; p = 0,01) étaient réduits au niveau du membre inférieur (224).
Cette différence peut s’expliquer par une fréquence de troubles de transpiration observés chez les
sujets diabétiques, car la dénervation progressive entraine une diminution de la réponse
sudomotrice et finalement une anhidrose (225). Cette dernière est source de complications de pied
diabétique telles que les fissures et les ulcères avec à long terme une mauvaise cicatrisation des
plaies cutanées et une amputation (226). Ainsi une évaluation précise de la fonction sudomotrice
chez un sujet en phase précoce de diabète pourrait alerter le médecin pour qu’il intensifie la
surveillance du patient et qu’il prenne des mesures préventives.
Plusieurs études ont été réalisées dans le but d'évaluer l'intérêt d'Ezscan dans le dépistage du
diabète dans les populations à risque (227,228). Cette démarche s'avère particulièrement pertinente
dans les pays émergents, où le nombre de sujets à dépister est considérable et les moyens
médicaux aléatoires. Ainsi, en ASS, les estimations officielles chiffrent à 80 % le pourcentage des
diabétiques qui restent méconnus (229). En effet, les résultats retrouvés par Chen et Ramachandran
dans le dépistage du diabète à l’aide d’Ezscan avec des seuils respectifs de 40% et 50% et des
sensibilités respectives de 80% et 75% conduisent à dire que Ezscan pourrait donc être utilisé afin
de différencier rapidement les sujets indemnes de ceux qui sont très suspects de diabète, permettant
de n'explorer que la partie de la population qui le nécessite. La courte durée de l'examen, son résultat
immédiat, son acceptabilité et sa fiabilité, constituant des arguments qui plaident pour sa diffusion.
VIII.3. Connaissances, attitudes et pratiques du diabète
Les activités de soins dans le cadre d’un diabète, telles qu'une alimentation saine, un exercice
régulier, une autosurveillance de la glycémie et un bon usage des médicaments, sont considérées
comme jouant un rôle essentiel dans la normalisation de la glycémie (230). Notre étude CAP auprès
de patients diabétiques, réalisée sur un échantillon urbain montre que plus de 80% des sujets avait
de bonnes connaissances sur leur pathologie. Quatre-vingts dix-huit pourcents des participants sous
insuline savaient que le diabète est une élévation anormale du taux de sucre dans le sang. Nos

résultats concordent avec ceux de Niguse et al. en Ethiopie, qui ont trouvé un niveau de
connaissance de 70% (231). Cependant, ils sont supérieurs à ceux retrouvé par Kawagah en Egypte
(52%) (232). Selon les auteurs, cette bonne connaissance des répondants s’expliquerait par le
niveau d’instruction élevé (232). La seconde raison de cette bonne connaissance est relative à une
résidence en milieu urbain. En effet, cette association pourrait être due à l’exposition à des
informations sur le diabète par le biais des médias, des livres et d'Internet plus accessibles en zones
urbaines (231). Toutefois, nos résultats n’étaient pas en phase avec celle de Ahmed et al. au
Pakistan qui ont observé une très mauvaise connaissance (233). En effet, seulement 20% (233) de
leur population d’étude ont déclaré que le diabète est dû à l'incapacité de l'organisme à produire de
l'insuline contre 98% dans notre population ; de même, seuls 13% de cette même population
savaient que le diabète est évitable contre 86% chez nous. Notre étude a montré un excellent niveau
de connaissance des participants (89%) en matière de la pratique d’activité physique. Ce résultat
concorde avec celui de Mwimo et al., en Tanzanie en 2020, dont ses participants avaient un niveau
très élevé de connaissances 98,4 % (234).
En ce qui concerne les niveaux d’attitude et de pratique, les participants ont affiché un niveau
relativement médiocre. En effet, 82% de diabétiques ont un mauvais niveau d’attitude. Nos résultats
étaient similaires à ceux de l'étude d'Alaofè et al., au Benin, (235). La plupart des répondants
soutenaient que les patients soient responsables de la gestion de leur diabète, (236). Cependant,
cette croyance peut être contre-productive dans la communauté interrogée, car la gestion du diabète
nécessite des comportements d'autogestion quotidiens (par exemple, l'autosurveillance de la
glycémie) et des décisions fréquentes concernant les médicaments (adaptation posologique,
consignes de prise pour éviter les hypoglycémies iatrogènes, etc.), l'alimentation et les niveaux
d'activité. De façon surprenante, la plupart des personnes interrogées ne considèrent pas le diabète
comme une maladie grave, probablement parce qu'elles pensent que les personnes qui ne prennent
pas d'insuline pour traiter leur diabète ont une maladie bénigne. Une autre explication possible est
la perception des patients diabétiques qui attribuaient le diabète à la sorcellerie ou à l'envoûtement
dans certains pays africains (237). La croyance des patients quant à la gravité du diabète a des
implications importantes pour l'éducation des patients, car le contrôle du diabète nécessite des

changements de comportement durables. De tels changements sont peu susceptibles d'être
durables à moins que les patients ne comprennent et n'acceptent la gravité de la maladie. Il sera
crucial pour les professionnels de santé de trouver un équilibre entre la fausse assurance du diabète
insulino-dépendant et la peur inutile lorsqu'ils discuteront du diabète non insulino-dépendant avec
les patients. De plus, la plupart des répondants ne croient pas au lien entre la surveillance de la
glycémie et les symptômes du diabète, bien que la plupart des patients diabétiques soient
encouragés à contrôler leur glycémie.
Environ 57% des répondants de l’étude avaient une mauvaise pratique des soins personnels.
Plusieurs études réalisées dans différentes villes éthiopiennes ont trouvé des résultats similaires en
matière de mauvaise pratique des soins du diabète ; il s’agit d’Addis-Abeba 76% ; à Nekemte 45%
(238) ; Jimma 55% (239) et Harari 61% (240). Au Kenya, une mauvaise pratique a été observée
dans 59% des cas (241). Des recherches ont rapporté que cette mauvaise pratique serait liée à un
faible revenu mensuel qui pourrait limiter leur accessibilité à un régime alimentaire bien équilibré par
exemple (231).
Dans l’ensemble, nous avons observé que les participants ont présenté un score global CAP
inférieur au seuil médian théorique. Ce résultat laisse à croire que les patients banalisent les conseils
ou du moins les enseignements fournis par les infirmiers et médecins. Il faudrait, aussi noter un
manque d’accès à l’information sur la maladie, les médicaments et la surveillance. Des études
futures portant sur la CAP du diabète chez les médecins et infirmiers togolais seraient
indispensables pour mieux faire la part des choses.
A notre connaissance, cette étude, est la première à évaluer les niveaux de CAP chez les patients
diabétiques au Togo.
VIII.4. Le circuit du médicament des patients diabétiques
L’approvisionnement en médicaments fait partie intégrante du système de santé (242). En effet,
l’OMS définit cinq blocs qui composent un système de santé : (1) la prestation de services avec la
présence de soins, d’infrastructures sûres et de qualité ; (2) les ressources humaines ; (3)

l’information, incluant la recherche, les systèmes de surveillance , le financement de la santé ; ( 4)
la gouvernance et le rôle que le gouvernement joue en engageant d’autres acteurs nationaux qui
ont un impact sur la santé ; et enfin (5) les produits médicaux, vaccins, technologies (243). Afin de
garantir des soins de santé de qualité pour le diabète, tous ces éléments doivent être présents.
Lorsque l'on parle d'accès au traitement du diabète, trois facteurs doivent être pris en compte : le
coût du traitement, la disponibilité du traitement et l'abordabilité (244). Le prix est la somme d’argent
exigée pour pouvoir payer le traitement. La disponibilité représente le fait que le médicament est
présent lorsque le patient désir l’acheter à la pharmacie. Enfin, le dernier point important est de
savoir si ce médicament est abordable, est-ce que ce médicament existe et est-ce que l'individu doit
le payer, est-ce dans les moyens financiers de cette personne. Toutefois, dans cette revue narrative
seuls les deux premiers facteurs ont été abordés. Dans le même sens, la Fondation Internationale
de l'Insuline a identifié onze points pour un environnement positif pour la prise en charge du diabète
à savoir : (1) Organisation du système de santé, (2) Collecte de données, (3) Prévention, (4) Outils
de diagnostic et infrastructures, (5) Approvisionnement et distribution de médicaments, (6)
Accessibilité et abordabilité des médicaments et des soins, (7) Professionnels de la santé, (8)
Problèmes d'adhérence, (9) Éducation et autonomisation des patients, (10) Implication
communautaire et associations de diabète, (11) Environnement politique positif (245,246).
Au Togo, depuis plusieurs années, ce sont des officines privées qui approvisionnent principalement
la population en médicaments. Il n’y a pas de contrôle des prix de vente des médicaments par une
autorité de régulation au Togo (comme dans beaucoup de pays d’Afrique) conduisant souvent à une
hétérogénéité de prix pour les patients en fonction des lieux de vente. Dans le cadre de son Plan
d'action mondial 2013-2020 pour prévenir et contrôler des MNT y compris le diabète, l’OMS a fixé
un objectif de disponibilité de ≥ 80 % de médicaments essentiels abordables pour traiter les
principales MNT dont le diabète. En effet, dans notre étude, trois médicaments antidiabétiques
essentiels ont été retrouvés. Il s’agit de la metformine, de l’insuline et du gliclazide. Dans notre étude,
la molécule la plus disponible était la metformine. Nos résultats concordent avec ceux trouvés par
Ewen et al., dans 12 pays à revenu faible et intermédiaire (247). Des résultats similaires de
disponibilité de la metformine ont été largement signalés dans la plupart des pays à revenu faible et

intermédiaire d'Asie, d’Europe et d'Amérique du Sud, en particulier dans les officines privées. Dans
l'étude Urban Rural Epidemiology (PURE), incluant 22 pays répartis dans six régions géographiques
(Asie, Afrique, Europe, Amérique du Sud et du Nord et Moyen-Orient), la metformine était disponible
dans 88,2 % pour les pays à revenu intermédiaire tranche supérieur, 86,1 % pour les pays à revenu
intermédiaire tranche inférieur et 64,7 % pour les pays à revenu inférieur. Cette étude présentait une
disponibilité médiocre d’insuline avec moins de 40% de disponibilité toutes zones géographiques
confondues. Comparativement aux autres pays à revenu faible, l'Inde avait une plus grande
disponibilité de metformine et d’insuline avec 100 et 73 % respectivement, mais seules 88
pharmacies indiennes avaient été incluses dans l’étude (248). L’insuline reste la molécule la plus
disponibles dans les pays développés (249,250). En ASS, la disponibilité de l'insuline reste faible
aussi bien dans les secteurs public et privé, ainsi qu'à différents niveaux du système de santé. Seuls
trois pays d’ASS (Le Mozambique et Mauritanie dans le secteur publique et l’Afrique du Sud dans
le secteur privé) ont atteint l’objectif du plan mondial de l’OMS sur la disponibilité de 80% des
médicaments essentiels, dont l’insuline. En termes de disponibilité en insuline, le Togo ne répond
pas au critère de l’OMS. Le troisième médicament essentiel retrouvé dans notre étude était le
gliclazide ; bien qu’il fût considéré comme médicament essentiel, il était le moins prescrit, mais plus
cher et plus récent. Cependant, c’est l’une des sulfonylurées la plus prescrit dans les pays à revenu
intermédiaire et faible. En effet, dans une étude sur la disponibilité des antidiabétiques dans les pays
à revenu élevé, intermédiaire et faible, la disponibilité du gliclazide était moyenne soit 46% dans les
pays à revenu faible (251). Le caractère essentiel de cette molécule s’explique par le fait que le
risque relatif d'hypoglycémie avec cette molécule est moindre qu’avec les autres sulfonylurées telles
que le glimépiride, le glyburide ou glipizide (252).
Pour ces trois molécules essentielles retrouvées dans la capitale togolaise, seule la metformine
répond aux critères de l’OMS en matière de disponibilité.
Concernant les médicaments contre la douleur neuropathique, l’amitriptylline et la carbamazépine
étaient les médicaments essentiels les plus disponibles. Comparativement aux médicaments
essentiels antidiabétiques, ils présentaient une meilleure disponibilité. La prise en charge

thérapeutique des douleurs neuropathiques a beaucoup évolué ces dernières années. Toutefois, on
a constaté que certains traitements nouvellement recommandés pour leur prise en charge ne sont
pas encore disponibles au Togo. Il s’agit entre autres des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la
sérotonine et de la noradrénaline comme la duloxétine, d’emplâtre de lidocaïne, de la technologie
TENS (stimulation électrique transcutanée), de la capsaicine, ou encore de la toxine botulique de
type A (253).
Concernant l’accessibilité financière, les recommandations d’Action Contre la Faim (HAI) et de
l'OMS définissent un médicament comme accessible si le coût d'un mois de traitement ne dépasse
pas le salaire d'un jour pour un employé du secteur public au salaire minimum (254). Dans l'étude
PURE, les médicaments étaient considérés comme abordables s'ils représentaient moins de 20%
du revenu du ménage après déduction des frais alimentaires (248). Rappelons aussi que dans la
prise en charge pharmacologique du diabète, si la monothérapie est insuffisante les
recommandations proposent une bi- voire trithérapie, augmentant considérablement le coût mensuel
du traitement. La part du salaire dans l’achat du traitement antidiabétique est donc très dépendante
du stade de la maladie du patient. L’insuline dans notre étude est un médicament nécessitant en
moyenne plusieurs jours de travail pour subvenir à 1 mois de traitement, ce qui n’est pas en phase
avec les recommandations de l’OMS en termes d’accessibilité, car le coût est donc très important
ce qui est en faveur d’un accès difficile aux patients. La présence des complications, comme les
douleurs neuropathiques, est un élément qui vient rajouter un coût important. Les togolais
diabétiques avec un salaire minimum sous insuline sont confrontés à des difficultés à faire face à
leur ordonnance. Cette situation devient encore plus compliquée pour les particuliers et les sans-
emplois diabétiques qui n’ont pas le salaire minimum. Ces patients sont les plus touchés car ils n’ont
aucune couverture d’assurance santé. Ceci reste source de nombreuses difficultés observées
souvent chez ces sujets lors de nos travaux de recherche : abandon de traitement ; traitements
irréguliers, "on se traite si on trouve sous la main des moyens pour le faire" déclarent certains
patients diabétiques ; abandon de rendez-vous du médecin, apparitions précoces de complications,
situation délétère et décès parfois.

Il est important de noter que notre étude a montré une absence de vente des molécules
antidiabétiques et pour les douleurs neuropathiques sur les marchés de Lomé. En effet, dans les
années précédents, il existait des marchés de vente libre de tous les médicaments dans les marchés
de Lomé, avec pour carrefour le grand marché de Lomé, Assigamé. Dans le but de contribuer à la
lutte contre la consommation des médicaments contrefaits et illicites, et de promouvoir la santé des
populations togolaises, des mesures répression ont été prises par le gouvernement togolais contre
les établissements et installations de vente de médicaments dans les rues et marchés du Togo. Ce
qui constitue une avancée majeure dans la lutte contre la vente de médicaments contrefaits ou de
mauvaise qualité. Toutefois, ces points de vente existent toujours dans l’ombre quand bien même
ces étalages et établissements n’existent plus physiquement. En effet, lors de notre recherche de
terrain dans les marchés de Lomé, nous avions constaté l’absence des étalages et magasins de
vente de ces médicaments. Suite à des recherches au près des autres magasins de la place, des
astuces nous ont été fournies pour nous permettre de rentrer en possession de ces médicaments.
C’est ainsi que des contacts téléphoniques des personnes ressources nous ont été donnés pour
échanger avec ces dernières et prendre des rendez-vous. De même, pour certains marchés, il y
avait des comportements et attitudes à adopter pour avoir accès : il ne "faudrait pas être un
fonctionnaire", "un militaire" ; et avoir un "accoutrement simple". Des failles existent encore dans
cette vente illicite informelle de molécules contrefaites au Togo.

Conclusion et préconisation sur la prise en charge du diabète
IX.1. Conclusion
Cette thèse a contribué à enrichir les connaissances sur le dépistage, la prise en charge du diabète
et des neuropathies périphériques dans un pays de la région sub-saharienne de l’Afrique, le Togo.
Le diabète et ses complications sont très fréquents et se caractérisent par une lourde mortalité et
une altération de la qualité de vie élevée. L’intensification du dépistage du diabètes et de ses
complications avec des moyens simples, fiables et acceptables dans la population générale et chez
les sujets à risque dans un premier temps pourraient réduire la prévalence du diabète, ou tout du
moins diminuer la proportion de diagnostic à des stades déjà compliqués. Dans un second temps,
la sensibilisation sur les complications et la nécessité de développer des compétences d’auto-soins
chez les sujets diabétiques, sont un des axes importants de développement pour améliorer la prise
en charge de cette population.
IX.2. Préconisation sur la prise en charge du diabète
Cette thèse fait ressortir de nombreuses perspectives.
Les moyens de dépistage du diabète et de ses complications, principalement les neuropathies
périphériques, disponibles actuellement dans les hôpitaux et centres de santé des pays de l’ASS
restent caduques et parfois enregistrent un nombre élevé de faux négatifs ou exigent une
préparation complexe du patient ou encore des investigateurs hautement qualifiés pour la réalisation
des tests. En vue de répondre à ces insuffisances et d’améliorer la prise en charge de ces affections,
il faudrait :
• Dans un premier temps associer les centres de soins primaires et communautaires
dans la prise en charge du diabète et de ses complications. En effet, au Togo il
n’existe que trois médecins diabétologues endocrinologues. En outre, le deuxième
grand CHU de référence du pays, ne dispose pas de médecin diabétologue, pour ne
pas parler des deux autres hôpitaux de la place (CHR Lomé Commune et l’hôpital
secondaire de Bè). Quant à certains centres médico-sociaux ou centre de santé

communautaire, il n’existe parfois pas de médecin généraliste. Le Ministère de la
Santé togolais devrait définir des activités prioritaires pour renforcer la capacité des
personnels de santé au niveau communautaire pour qu’ils puissent contribuer au
dépistage mais aussi à la prise en charge du diabète et de ses complications.
• Inciter les pouvoirs publics et les centres de santé privés à mettre en place de
nouvelles technologies notamment le test de fonction sudomotrice, le Sudoscan, qui
dépiste en moins de 3 minutes les neuropathies périphériques.
• Intégrer l’examen de la fonction sudomotrice, Sudoscan comme un test de dépistage
aux sujets à risque du diabète dans les pays de l’ASS.
• Mettre en place une assurance maladie pour tous, sans distinction de statut socio-
professionnel ; ou étendre à toutes les populations dans les pays où l’assurance
santé reste limitée aux seuls agents de l’Etat.
• Promouvoir toute forme d’éducation thérapeutique pour les patients diabétiques,
• Garantir un approvisionnement de qualité et régulier pour les pharmacies de tous les
hôpitaux et centres médico-sociaux en médicaments antidiabétiques et pour les
douleurs neuropathiques.
• Encourager la collaboration entre différente structures au niveau des soins primaires
pour notamment améliorer l’accès aux médicaments essentiels.
• Promouvoir une politique du médicament éthique et équitable, notamment par un
contrôle et une régulation des prix de vente des médicaments.

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2023]. Report No.: WHO/PSM/PAR/2008.3. Disponible sur:
https://apps.who.int/iris/handle/10665/70013

Annexes
Annexe 1: Questionnaire général ................................................................................................ 169

Annexe 2: Questionnaire 1 .......................................................................................................... 188
Annexe 3: Questionnaire 2 .......................................................................................................... 203
Annexe 4: Liste des hôpitaux ...................................................................................................... 219
Annexe 5: Liste des Centres Médico-Sociaux ............................................................................. 220
Annexe 6: Liste des marchés de la ville de Lomé ........................................................................ 221
Annexe 7: Formulaire de consentement ...................................................................................... 222
Annexe 8: Avis du comité d'éthique ............................................................................................. 223

Annexe 1: Questionnaire général

Annexe 2: Questionnaire 1

Annexe 3: Questionnaire 2

Annexe 4: Liste des hôpitaux

Annexe 5: Liste des Centres Médico-Sociaux

Annexe 6: Liste des marchés de la ville de Lomé

Annexe 7: Formulaire de consentement

Annexe 8: Avis du comité d'éthique

Prise en charge du diabète et impact sur les neuropathies périphériques au Togo
Le diabète et la neuropathie périphérique sont responsables de morbidité et mortalité élevées en

Afrique. Les données épidémiologiques sur la prise en charge de ces deux affections sont rares en
Afrique en particulier au Togo. L’objectif de cette thèse était d’améliorer le dépistage et la prise en
charge du diabète au Togo. Cette thèse inclut les sujets adultes normaux en visite au CHU Campus
de Lomé et des sujets diabétiques suivis dans ledit centre. Les données ont été collectées dans les
pharmacies d’hôpitaux, des centres médico-sociaux, des officines pharmaceutiques et des marchés
de la capitale togolaise. La mise en place des valeurs de référence des conductances
électrochimiques cutanée du test de la fonction sudomotrice (Sudoscan) a été réalisée dans la
population africaine avec des valeurs de 69 [57-75] µS et 74 [64-60] µS des mains et pieds
respectivement. Le test de la fonction sudomotrice (Sudoscan) a montré son utilité pour dépister le
diabète avec des valeurs seuils de 56 µS et 66µS et des sensibilités de 83% et 86% des mains et
pieds respectivement. Les sujets ont observé un meilleur niveau connaissance du diabète (89%) en
matière d’auto-soins avec une attitude (18%) et pratique (43%) médiocres. Parmi les médicaments
essentiels antidiabétiques (metformine, insuline et gliclazide) seule la metformine avait une bonne
disponibilité. En termes d’accessibilité financière, le nombre moyen d’heures de travail nécessaire
pour se payer un traitement d’un mois était basé sur plusieurs jours de travail. C’est le cas de
l’insuline avec 6,2 ± 0,9 jours de travaille pour un mois de traitement. La plupart des pharmacies
étaient situées à moins et à 10 km du centre-ville. Des défaillances existent encore au Togo dans la
prise en charge du diabète. Cette recherche pourrait inciter les pouvoirs publics africains à intégrer
les nouvelles découvertes faites dans cette étude.
Mots-clés : Diabète, Neuropathie périphérique, Prise en charge, Togo
Management of diabetes and its impact on peripheral neuropathy in Togo
Diabetes and peripheral neuropathy are responsible for high morbidity and mortality in Africa.
Epidemiological data on the management of these two conditions are scarce in Africa, particularly in
Togo. The aim of this work was to improve the management of diabetes in Togo. This work includes
normal adult subjects attending the CHU Campus of Lomé and diabetic subjects followed in the
same centre. Data were collected in hospital pharmacies, medical and social centres, pharmacies
and markets in the Togolese capital. Reference values for the skin electrochemical conductance of
the sudomotor function test (Sudoscan) in the African population have been established at 69 [57-
75] µS and 74 [64-60] µS for the hands and feet, respectively. The Sudoscan was found to be a
useful screening tool for diabetes with thresholds of 56µS and 66µS and sensitivities of 83% and
86% for hands and feet respectively. Subjects reported improved self-care knowledge (89%) with
poor attitude (18%) and practice (43%). There was no significant difference in KAP between those
on insulin and those not on insulin. Overall KAP was poor in both groups. Of the main antidiabetic
drugs (metformin, insulin and gliclazide), only metformin had good availability. In terms of
affordability, the average number of hours needed to pay for a month's treatment was based on
several days' work. This was the case for insulin, with 6.2 ± 0.9 working days for a month's treatment.
Most pharmacies were located within 10 km of the city centre. There are still shortcomings in
diabetes care in Togo. This study is timely to encourage African authorities to take up the new
findings of this study.
Keywords : Diabetes, peripheral neuropathy, management, Togo

Prise en Charge Du Diabète Et Impact Sur Les Neuropaths

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Prise en charge du diabète et impact sur les

neuropathies périphériques au Togo

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HAL Id: tel-04500640

HAL is a multi-disciplinary open access L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est

Thèse pour obtenir le grade de

Présentée et soutenue par

Prise en charge du diabète et impact sur les

Thèse dirigée par Pr Julien MAGNE, Pr Agnon BALOGOU et Dr Jérémy JOST

Au Créateur, le Tout-Puissant, le Dieu suprême, j'exprime ma gratitude infinie.

Au Responsable de l’ONG AIDN-TOGO

A mon grand frère ainé Pr Richard Lalle Lare

Mes feux mère et père

Banfantini Pikabe Lare | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2024 2

Banfantini Pikabe Lare | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2024 3

« En présence de mes pairs. Parvenu à l’issue de mon

doctorat en santé publique-option épidémiologie, et ayant

ainsi pratiqué, dans ma quête du savoir, l’exercice d’une

recherche scientifique exigeante, en cultivant la rigueur

intellectuelle, la réflexivité éthique et dans le respect des

principes de l’intégrité scientifique, je m’engage, pour ce

qui dépendra de moi, dans la suite de ma carrière

professionnelle quel qu’en soit le secteur ou le domaine

d’activité, à maintenir une conduite intègre dans mon

rapport au savoir, mes méthodes et mes résultats. »

A mes directeurs de thèse

disponibilité m’ont permis d’acquérir beaucoup de connaissances. Merci infiniment.

Campus de Lomé, et en outre de me mettre en relation avec beaucoup de médecin,

chefs de service et les responsables des ordres de médecins et de pharmaciens dans

le cadre de mes recherches de terrain au Togo. Encore une fois merci.

Au Responsable de l’unité, le Pr Pierre-Marie PREUX, un grand merci à vous, surtout d’avoir

tous vos conseils et enseignements.

Je remercie également le Dr Farid Boumediene pour sa disponibilité à notre égard.

A tout le personnel du service de diabétologie et endocrinologie du CHU de Limoges qui m’a

appris à réaliser l’examen du test de la fonction sudomotrice, le Sudoscan, je vous exprime

mes sincères gratitudes.

Banfantini Pikabe Lare | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2024 5

le cadre de cette thèse.

A tous les membres de l’équipe, merci pour ce moment d’échange et de convivialité.

Aux doctorants et post-doctorants de l’INSERM 1094 EpiMaCT, merci pour l’atmosphère

conviviale d’échange et de travail.

A tout le personnel du CHU Campus de Lomé en particulier le personnel du service de

égard pour la réalisation de cette thèse, merci pour votre accompagnement.

Je remercie également le Pr Moufou Bello, qui m’a accompagné dans la réalisation de ce

Mes remerciements vont également à l’égard du Dr Serge KODJO et tout le personnel de

l’association DIABEOB pour leur contribution à l’élaboration de cette thèse.

votre soutien inoubliable.

A la famille Michel KPANDJA en Belgique, merci pour vos soutiens et accompagnements.

Au Dr Mohamed Cissé ALASSANI, merci infiniment.

les noms ont été omis involontairement ici. MERCI !

Banfantini Pikabe Lare | Thèse de doctorat | Université de Limoges | 2024 6

la participation des investigateurs et du personnel du CHU Campus de Lomé, j’ai :

favorable auprès du comité national d’éthique du Ministère de la santé togolais et

d’autre part, des démarches relatives à la convention de cotutelle auprès de l’école

doctorale sciences et technologies de l’Université de Lomé,

les 22 centres médico-sociaux et les 14 marchés de la même ville du 1er décembre

2021 au 25 novembre 2022,

investigateurs et des pharmacies d’officines de Lomé,

des différentes études et réalisé les analyses statistiques,

- valorisé les résultats et rédigé les différents articles scientifiques.