‫ة الديمقراطيـة الشعبيــة‬

REPUBLIQUE ALGERIE

DIRECTION GENERALE ............................ ‫ورالمختلفـة المـدفـوعـة خـل سنة‬

DES IMPOTS Déclaration des traitements et émoluments div
—————
DIRECTION DES IMPOTS
DE ........................................................
‫ص بالضريبة على الدخل اجمالي‬
—————
CENTRE DES IMPOTS

DE ........................................................ I.R.G) Retenues à la source au titre de l’Impô

Cadre à remplir par le centre des impôts Par M ......................................................................................................................................................

d ................................................................. (Nom et prénoms o
————
Accusé de réception envoyé
le ................................................................ Profession .........................................................................................................................................................................

Adresse de la Direction

{ actuellement
de l’entreprise au 1er janvier ..........................................................................

(Nom et prénoms ou raison sociale) (‫ إﺳﻢ اﻟﺸﺮﻛﺔ‬- ‫ﺐ‬

MONTANT

.
des salaires bruts versés
D.A.
‫رقــم التعريـف الجبائي‬
Numéro d’Identification Fiscale

‫فففوعة إإإللللى صننندوق ااااللللقاببببض وااااللللمتعللل‬

‫قة‬
......... ‫سنة‬
A. - Montant des sommes versées à la Caisse de Receveur et se rapportant aux traitements ‫مدفوعة خل نن‬
et s
B.- Montant des droits dus à raison des rémunération versées pendant l'année ............... ‫عة خل سنة‬
‫طبيعة الضرائب والرسوم‬ MONTANT TOTAL DES APPOINTEMENTS, SALAIRES PENSIONS ET Montant net des
NATURE RETRIBUTIONS QUELCONQUES ALLOUES AU COURS DE L'ANNEE......... sommes
des impôts et taxes imposables (col, 2 +
col. 3 +
1 Sommes payées en Rémunérations Salaires imposables Pourboire indemnités
col. 4 + col. 5)
éspèces allouées en nature 4 diverses
2 3 5 6

‫الضريبة على الدخل اجمالي لجور‬ ........................... .............................. ............................. .............................. ...............................
I.R.G. sur Salaires................................... ............................ ............................. ............................. .............................. ...............................
‫الضريبة على الدخل اجمالي للمعاشات‬
I.R.G. sur les Pensions...........................
 ‫ فان الفائض يتم ضمه إلى‬،‫) وفي حالة العكس‬G n 50( ‫ مطابقا لنقص في الدفع يقدم فوًر ا إلى القابض مع حافضة إشعار السلسلة‬،‫ود‬
. ‫الدفع القادم أو يطلب إسترجاعه من مدير الضرائب للوية قبل أول أفريل‬
n 50. Dans le cas contraire, l'excèdent sera imputé sur le prochain versement ou réclamé au directeur des impôts de wilaya, en restitution, avant le 1er a
sera, si elle correspond à une insuffisance de versement, remise immédiatement au receveur avec un bordereau avis, Série G

SOMMES VERSE
MOIS DATE
auquel se rapportent les sommes versées de la quittance des traitements serva
calcul
des retenues I.R.G.

Mois de Janvier............................................................................................................
Mois de Février ...........................................................................................................
Mois de Mars ..............................................................................................................
Mois d'Avril ................................................................................................................
Mois de Mai ................................................................................................................
Mois de Juin ................................................................................................................
Mois de Juillet..............................................................................................................
Mois d'Août..................................................................................................................
Mois de Septembre .....................................................................................................
Mois d'Octobre.............................................................................................................
Mois de Novembre.......................................................................................................
Mois de Décembre.......................................................................................................
Complèment 15 %........................................................................................................
TOTAL IMPOSABLE ...............................................................................................
Montant des salaires
exonérés.......................................................................................................................

‫التعديت الطارئة‬
‫ صفة أو عمل وعنوان‬،‫أسماء وألقاب‬ ‫على الحالة العائلية‬
‫اشخاص المكافئين‬ MODIFICATIONS Mois de Janvier Mois de Févrie
NOMS, PRENOMS intervenant dans la Montant Retenues Montant
qualité ou emploi et adresse situation de famille net des sommes perçues à la source net des
des personnes rétribuées opérées sommes
perçues

‫التاري‬ ‫الطبيع‬ (3)

‫خ‬ ‫ة‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬
Date Nature
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
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.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................
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(1) Porter dans cette colonne les abréviations: C. (célibataire) - M. (marié) - V. (veuf) - D. (divorcé).
(2) Porter dans cette colonne les abréviations: C. (temps complet) - P. (temps partiel).
(3) Porter dans cette colonne le montant net perçu après déduction des cotisations ouvrières (Sécurité Sociale) et des retenues pour la retr
 Mois de Juillet Mois d'Août Mois de Septembre Mois d'Octobre Mois de Novembre Mois de Décembre

Montant net Retenues à la Montant net Retenues à Montant net Retenues à Montant net Retenues à Montant net Retenues à Montant net
des sommes source des la source des la source des sommes la source des sommes la source des
perçues opérées sommes opérées sommes opérées perçues opérées perçues opérées sommes
(‫)أ‬ (‫)ب‬ perçues (‫)ب‬ perçues (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ perçues
20 21 (‫)أ‬ 23 (‫)أ‬ 25 26 27 28 29 (‫)أ‬
22 24 30

....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................

....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
....................... ...................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... ..................... .....................
‫(أ) = القيمة الصافية للمبالغ المقبوضة‬
‫(ب) = اقتطاعات من المصادر‬
‫المجراة‬

REMARQUE PREALABLE. - Les sommes considérées comme

mensualité distincte pour le calcul de l'I.R.G. (gratifications et
primes à caractère annuel, treizième mois) doivent pour chaque .‫ة على الدخل اجمالي‬
bénéficiaire être portées en interligne en II. — APPOINTEMENTS, SALAIR
dessous de la base mensuelle normale.

‫ اجور والمكافآت والتعويضات المختلفة والمعاشات‬- II

RENTES VIAGERES SOUMIS A LA RETENUE AU TITRE DE L'I.R.G .

REMARQUE PREALABLE. - Les sommes considérées comme

mensualité distincte pour le calcul de l'I.R.G. (gratifications et
primes à caractère annuel, treizième mois) doivent pour chaque .‫ة على الدخل اجمالي‬
bénéficiaire être portées en interligne en II. — APPOINTEMENTS, SALAIR
dessous de la base mensuelle normale.

‫ اجور والمكافآت والتعويضات المختلفة والمعاشات‬- II

RENTES VIAGERES SOUMIS A LA RETENUE AU TITRE DE L'I.R.G .
REMARQUE PREALABLE. - Les sommes considérées comme
mensualité distincte pour le calcul de l'I.R.G. (gratifications et
primes à caractère annuel, treizième mois) doivent pour chaque .‫ة على الدخل اجمالي‬
bénéficiaire être portées en interligne en II. — APPOINTEMENTS, SALAIR
dessous de la base mensuelle normale.

‫ اجور والمكافآت والتعويضات المختلفة والمعاشات‬- II

RENTES VIAGERES SOUMIS A LA RETENUE AU TITRE DE L'I.R.G .

‫يشهد بصحته من طرف الممضي‬ ‫سفله‬

‫أسفله‬
le......
Certifié exact par le soussigné,
le......................................... ‫ في‬A ‫بـ‬
‫امـضــاء‬
Signature, ‫سفله‬
‫يشهد بصحته من طرف الممضي‬
le......
‫أسفله‬
Certifié exact par le soussigné,
le......................................... ‫ في‬A ‫بـ‬
‫امـضــاء‬
Signature,
‫الجمهــوريــة الجـزائـريــة الديمقراطيـة‬
‫‪Série‬‬
‫ــ‬
‫‪REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ريـة العامة الضرائب‬
‫التصـريـح بالمرتبات واجـورالمختلفـة الم‬ ‫ة الضرائب‬
‫‪..........................‬‬
‫‪nts et émoluments divers payés pendant l’année ......................‬‬ ‫ــ‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫اقتطاعات من المصدر الخاص بالضريبة على‬ ‫ــــــــــــــ‬
‫ـــــــــ‬

‫ـ‬
‫ﻟ‬

‫‪rce au titre de l’Impôt sur le Revenu Global .(......................‬‬ ‫مــــركــــ‬ ‫ز‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫‪.‬‬ ‫ااااللللضراااائئئ‬ ‫لـ‬
‫إطار مخصص لممركز‬
‫ب‬
‫ئ‬
‫‪.........................................................................................................................‬‬ ‫من طرف‬
‫الضرائب الضرائب‬
‫)اﻹﺳﻢ ‪ -‬اﻟﻠﻘﺐ ‪ -‬إﺳﻢ اﻟﺸﺮﻛﺔ( )‪(Nom et prénoms ou raison sociale‬‬ ‫السيد ‪:‬‬
‫‪.‬‬ ‫بـ‬
‫ـــــــــــــــــــــــ‬
‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫المهنـة ‪:‬‬ ‫وصل إستم ارسال‬
‫عنوان مديرية‬ ‫‪.‬‬ ‫يوم‬
‫ﺣﺎﻟﻴﺎ‬

‫الشركة}‬
‫‪janvier ..................................................................................................‬‬
‫‪:‬‬ ‫‪.‬‬
‫من ‪01‬‬
‫)‪s ou raison sociale‬‬ ‫)اﻹﺳﻢ ‪ -‬اﻟﻠﻘﺐ ‪ -‬إﺳﻢ اﻟﺸﺮﻛﺔ(‬ ‫جانفي‬ ‫للجور‬
‫ااااللللمبببلللغ ااااللللخام لل‬
‫وعة‬
‫ااااللللمدففف‬
‫‪ ..................................................‬دج‬
‫دو‬
‫أأأ ‪ -‬قققيمة ااااللللمببباللللغ ااااللللمدفففوعة إإإللللى صننن‬
‫سنة ‪......‬‬
‫مدفوعة خل نن‬
‫‪nt aux traitements‬‬ ‫‪ payés‬ففلللل‬
‫‪et salaires‬‬ ‫‪ pendant‬اا‬
‫‪l’année‬بب اا‬
‫لل تت‬
‫ببا للمرت ب ات و ااجور اا‬
‫بب‬
‫‪...................‬‬
‫ب ‪ -‬قيمة الحقوق المستحقة على المكافآت المدفوعة خل سنة ‪...............‬‬
‫‪Montant net des‬‬ ‫‪Montant total des‬‬ ‫‪Montant total des‬‬ ‫‪RESTE DUE‬‬
‫‪sommes‬‬ ‫‪sommes dues‬‬ ‫‪sommes versées‬‬ ‫‪ou trop versé‬‬
‫‪imposables (col, 2 +‬‬ ‫‪7‬‬ ‫‪8‬‬ ‫‪9‬‬
‫‪col. 3 +‬‬
‫)‪col. 4 + col. 5‬‬
‫‪6‬‬

‫‪............................... ...............................‬‬ ‫‪.............................. ...........................‬‬

‫‪............................... ...............................‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪...........................‬‬
‫‪..............................‬‬
‫‪.‬‬

‫‪............................‬‬
‫ مطابقا لنقص في الدفع يق‬،‫(ب) إذا كان المبلغ المسجل في هذا العمود‬ TOTAL (6 ) ...
wilaya, en restitution, avant le 1er avril ........ )b( La somme inscrite dans cette colonne
Série G

SOMMES VERSEES RETENUES A LA SOURCE VERSEES

des traitements servant de base au des pensions servant de base au calcul
calcul des retenues I.R.G. I.R.G. traitements, Salaires I.R.G.
des retenues I.R.G. Pensions

.......................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................................................................................................................

Mois de Février Mois de Mars Mois d'Avril Mois de Mai Mois de Juin
Montant Retenues Montant Retenues Montant Retenues Montant Retenues Montant Retenues
net des à la source net des à la source net des à la source net des à la source net des à la source opérées
sommes opérées sommes opérées somme opérées sommes opérées sommes
perçues perçues s perçues perçues
perçues

(‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬ (‫)أ‬ (‫)ب‬

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................
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...................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................

et des retenues pour la retraite.

Intercalaire - Série G n 29 Ter - 2009 - Imprimerie Officielle (7) - Alger

 % 15 ‫اﻗﺘﻄﺎع ﺟﺰاﻓﻲ‬ ‫مـحـظــات‬
Mois de Décembre Retenue Forfaitaire de 15% OBSERVATIONS
Montant net Retenues à la Montant net des Retenues à la
des source sommes perçues source opérées
sommes opérées (‫)أ‬ (‫)ب‬
perçues (‫)ب‬ 32 33 ‫المجـمـوع‬
(‫)أ‬ 31 TOTAL
30

..................... .................... ............................... .............................. .......................................... .................................................................

..................... .................... ............................... .............................. .......................................... .................................................................

..................... .................... ............................... .............................. .......................................... .................................................................
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..................... .................... ............................... .............................. .......................................... .................................................................
..................... .................... ............................... .............................. .......................................... .................................................................
..................... .................... ............................... .............................. .......................................... .................................................................
..................... .................... ............................... .............................. .......................................... .................................................................
 ‫(‪ )1‬سجل في هذا العمود المختصرات ‪ :‬ع‪( .‬أعزب)‪ ،‬ز‪( .‬متزوج)‪ ،‬ر‪( .‬أرمل)‪ ،‬ط‪( .‬مطلق)‪ )2( .‬سجل في هذا العمود‬
‫المختصرات ‪ :‬ك‪( .‬وقت كامل)‪ ،‬ج‪( .‬وقت جزئي)‬
‫(‪ )3‬سجل في هذا العمود المبلغ الصافي المقبوض بعد حسم النفقات العمالية (الضمان اجتماعي) والمخصومات‬
‫من أجل التقاعد‪.‬‬

‫والريوع مدى الحياة الخاضعة لقتطاع الخاص بالضريبة على الدخل‬

‫‪TEMENTS, SALAIRES RETRIBUTIONS DIVERSES PENSIONS ET‬‬

‫محظة ‪ :‬المبـالغ المعـتبـرة كمـبالغ شـهرية مـتمـيزة من أجل حـساب الضـريبة على الدخـل اجـمــالي‬
‫( المكافــآت والعــوات ذات الطابع السـنوي‪ ،‬الشـهــر الثـالث عـشـر) ينبـغي تسـجيلـها بيـن‬
‫السطرين لكل مـسـتفـيـد تحت القـاعـدة الشهرية العادية‪.‬‬

‫والريوع مدى الحياة الخاضعة لقتطاع الخاص بالضريبة على الدخل‬

‫‪TEMENTS, SALAIRES RETRIBUTIONS DIVERSES PENSIONS ET‬‬

‫محظة ‪ :‬المبـالغ المعـتبـرة كمـبالغ شـهرية مـتمـيزة من أجل حـساب الضـريبة على الدخـل اجـمــالي‬
‫( المكافــآت والعــوات ذات الطابع السـنوي‪ ،‬الشـهــر الثـالث عـشـر) ينبـغي تسـجيلـها بيـن‬
‫السطرين لكل مـسـتفـيـد تحت القـاعـدة الشهرية العادية‪.‬‬
‫والريوع مدى الحياة الخاضعة لقتطاع الخاص بالضريبة على الدخل‬
‫‪TEMENTS, SALAIRES RETRIBUTIONS DIVERSES PENSIONS ET‬‬

‫محظة ‪ :‬المبـالغ المعـتبـرة كمـبالغ شـهرية مـتمـيزة من أجل حـساب الضـريبة على الدخـل اجـمــالي‬
‫( المكافــآت والعــوات ذات الطابع السـنوي‪ ،‬الشـهــر الثـالث عـشـر) ينبـغي تسـجيلـها بيـن‬
‫السطرين لكل مـسـتفـيـد تحت القـاعـدة الشهرية العادية‪.‬‬

‫يشهد بصحته من طرف الممضي أسفله‬

‫‪Certifié exact par le soussigné,‬‬
‫‪ A‬في ‪le.........................................‬‬ ‫بـ‬
‫امـضــاء‬
‫‪Signature,‬‬
‫يشهد بصحته من طرف الممضي أسفله‬
‫‪Certifié exact par le soussigné,‬‬
‫‪ A‬في ‪le.........................................‬‬ ‫بـ‬
‫امـضــاء‬
‫‪Signature,‬‬
 ‫‪Série G n 29 ter 2009‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــ‬

‫المـديـريـة العامة الضر‬

‫مـديـريـة الضرائب‬
‫‪...................................................‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــ‬
 Retenues
à la source opérées
‫(‪ )1‬سجل‬
‫المختصر‬
‫(‪ )3‬سجل‬
‫من أجل‬

‫والريوع‬

‫محظة ‪ :‬ا‬
‫( المكاف‬
‫السطر‬

‫والريوع‬

‫محظة ‪ :‬ا‬
‫( المكاف‬
‫السطر‬
‫والريوع‬

‫محظة ‪ :‬ا‬
‫( المكاف‬
‫السطر‬