Année universitaire 2008-2009

Résidanat 1 ére année.

Anatomie de la paroi abdominale

Fevrier 2009
 Introduction
Concerne tout chirurgien .
Pathologie propre ( acquise , congénitale )
voies d’abord ….
chirurgie esthétique .
fonction dynamique ,
statique: équilibration du bassin et de la colonne vertébrale
respiratoire : diaphragme- inspiration ,
M.abdominaux –expiration
Limites :
Paroi antérolatérale +++ , points de faiblesse
Plans superficiel , Diaphragme , région inguino fémorale .( exclus )
 Plan
Définition .
Muscles larges de l’abdomen : M.grand oblique , petit ob. , transverse.
Muscle grand droit , pyramidal.
Vascularisation , innervation.
Aponévroses de la paroi abdominale .
Architecture de la ligne blanche
Fascia transversalis
Arcade de Douglas

Points de faiblesse de la paroi antérolatérale .

«  » «  » postérolatérale .
La paroi antérolatérale est constituée de 2 parties symétriques qui se fixent toutes
2 en arr au rachis lombaire et qui se réunissent en av. sur la ligne médiane.
      On distingue :
•Un cadre squelettique / en haut : l'app. xiphoïde sur la ligne méd. et, plus en
dehors, par les rebords costaux inférieurs ;
en arrière : les apo. transv. de la colonne lombaire ;
en bas : épines iliaques ant. et post., les crêtes iliaques
et les 2 épines du pubis au niveau de la ligne médiane.
•Un ensemble complexe de formations musculaires et aponévrotiques, paires
et symétriques, fixées en arr., en haut et en bas au cadre squelettique, qui se
réunissent entre elles en avant sur la ligne médiane. Ces formations musculaires
sont doublées :
•Superficiellement par le tissu cellulaire sous-cutané et la peau ;
•En profondeur par un plan fibreux, le fascia transversalis et le péritoine
pariétal
 Les muscles larges de l'abdomen  
- 3 de chaque côté, forment 3 minces couches musculaires superposées :
du plan superficiel au plan profond : le muscle oblique externe,
le muscle oblique interne et
le muscle transverse.
- La direction différente des fibres musculaires qui composent chaque couche
confère à l'ensemble des muscles larges, malgré leur minceur, une très grande
solidité.
Le muscle oblique externe de l'abdomen ( grand oblique )
 - le plus superficiel et le plus étendu des muscles de paroi abdominale.
-fibres, dirigées de haut en bas et de dhrs en dds, obliques,
- prennent naissance sur le bord inf. des 7 dernières côtes .
- terminaison sur la ligne blanche, le pubis et la crête iliaque.

32.jpg

Vue de face du muscle oblique externe de l'abdomen

Le corps musculaire est formé de fibres charnues :
-les plus hautes se dirigent presque horizontalement et en dedans,
- les fibres inférieures sont orientées verticalement.
Son aponévrose superficielle constitue la paroi ant. du canal inguinal.
l’ aponévrose superficielle est constitué de 3 faisceaux :
-Le faisceau inf. = lame aponévrotique solide, de direction oblique, adhérant
fortement à l'apo. fémorale, et dont le bord inf. libre n'est autre que le ligament
inguinal (arcade crurale ) . Ses fibres contribuent à la formation du ligament
lacunaire (lig. de Gimbernat), du ligament réfléchi (pilier postérieur du canal
inguinal), et du ligament pectiné ( ligament de Cooper ) .
-Les faisceaux moy. et sup., minces et superposés, contribuent à la formation
de l'orifice superf. du canal inguinal.
Dynamique:

- rôle de soutien et de contention des viscères abdominaux +++

- Intervient dans le mécanisme de la toux et du hoquet.
- Incline le thorax en avant en fléchissant la colonne vertebrale.
Le muscle oblique interne de l'abdomen ( petit oblique )      
- Situé entre le m. oblique externe et le m. transverse,
- muscle aplati , éventail , dont les fibres ont une direction d'ensemble oblique, en
haut, en avant et en dedans.
- depuis les ¾ ant. de la crête iliaque, l‘EIAS et 1/3 externe du ligament inguinal.

- s'insèrent sur le rebord costal inf. (fibres post.), la ligne blanche (fibres moy.) et le
pubis (fibres inf.).
      
Les fibres inf. nées de l‘EIAS et du ligament inguinal rejoignent le tendon conjoint
(falx inguinalis) qui est une structure commune aux m. transverse et m.oblique
interne.

Vue antérieure gauche du muscle oblique interne (muscle

oblique externe enlevé)
- rôle de soutien et de
contention des
viscères
abdominaux.

- abaisse les côtes et

incline le thorax en
avant en fléchissant
la colonne
vertébrale.
 Le muscle transverse de l'abdomen
       - le plus profond des muscles
larges.
- doit son nom à la direction
horizontale de ses fibres.

      

Vue antérieure du muscle oblique interne (muscle obliques externes et

internes enlevés)
s'étend en largeur s'amarre sur :
depuis : - l'appendice
-les cartilages xiphoïde
costaux des 6 - la ligne
dernières côtes, blanche.
- l'apophyse
transverse de D12,
- le sommet des
costoïdes des 5 vert.
lombaires,
-la crête iliaque,
- le ligament
inguinal
- le pubis
Vue antérieure gauche après ablation du muscle oblique externe
 Fig. 7 : Vue antérieure gauche après ablation du revêtement
musculaire

Vue antérieure gauche après ablation du revêtement musculaire

 Le muscle droit de l'abdomen       
muscle volumineux, rubané, tendu verticalement depuis les cartilages des
5ème, 6ème, et 7ème côtes et de l'app. xiphoïde jusqu'au bord sup. du pubis.
      
Les fibres
musculaires du
muscle droit de
l'abdomen
descendent
verticalement de
chaque côté de la
ligne médiane .

forment un corps
charnu aplati d'arr.
en avant, interrompu
par des intersections
tendineuses
(4 en moyenne).
    
 - Expirateur et fléchisseur du thorax sur le bassin ou du bassin sur le thorax.
     
- Augmente la P° intra-abdominale, il intervient dans la toux, vomissement, la
miction et la défécation.
 Muscle pyramidal
Petit muscle , s’insère sur pubis et symphyse.
Direction ascendante , en avant du grand droit
jusqu’à la ligne blanche sous ombilicale
Peut manquer ( 10 % )
Tenseur de la ligne blanche
Vascularisation et innervation

de la paroi abdominale
Les artères
Les artères (fig. 9) [22]

3 systèmes 
 Le système
vertical antérieur

• constitué par les 2 art. épigastriques inf., collatérales des art. iliaques
externes, et par les 2 art. épigastriques sup. continuité des art. thor. internes,
• art. épig. Inf. et épig. Sup. s'anastomosent à l'intérieur des m. droits de
l'abdomen. fournissent de nombreux rameaux musculaires internes ( muscles
droits )et externes ( muscles larges ) .
 Le système
artériel
transversal

- représenté par la terminaison des dernières art. intercostales inf. et des art.
lombaires.
 Le système
vertical latéral

• représenté par la branche ascendante de l'art. circonflexe iliaque superf.,

collatérale de l'art. iliaque externe qui longe la face postérieure du ligament
inguinal
.
       Les nerfs

 Les nerfs = terminaison des 6 derniers n. intercostaux +

les 2 n. génito-fémoral et ilio-inguinal, branches du pl. lombaire.

donnent des rameaux superficiels, sensitifs, qui pénètrent la musculature et
innervent la totalité de la paroi abdominale
Les nerfs intercostaux cheminent entre le m. transverse et le m. oblique interne. Après
avoir innervé au passage les muscles larges et donné des rameaux perforants destinés
aux plans superficiels, ils pénètrent dans les gaines des m. droits de l'abdomen qu'ils
innervent
•Le nerf génito-fémoral, issu de la racine de L1, pénètre dans la paroi
antérolatérale en perforant l'apo. du m. transverse et chemine entre ce dernier et
le m. oblique interne.
• se divise en un rameau abdominal pour pénétrer la gaine du m. droit de
l'abdomen qu'il innerve et un rameau génital qui pénètre dans le canal inguinal
qu'il parcourt pour innerver la peau du pubis et des organes génitaux.
Le nerf ilio-inguinal, également issu de la racine de L1, chemine parallèlement
au précédent et donne aussi un rameau abdominal et un rameau génital, ( même
destinée que ceux du nerf génito-fémoral.)
Aponévroses de la paroi abdominale       
Les formations musculo-
aponévrotiques  :
- Une sangle musculo-
aponévrotique transversale
formée par les muscles
larges de l'abdomen ;
-Un renfort antérieur vertical
constitué par les 2 muscles
droits de l'abdomen tendus
verticalement de l'app.
xiphoïde et du rebord costal
jusqu'au pubis + muscle
pyramidal respectif
(inconstant), dans une gaine
aponévrotique formée par la
terminaison des muscles
larges.
 Les m. droit de
l'abdomen et
pyramidal sont
contenus dans
une gaine
fibreuse = la
gaine des droits,
formées par la
terminaison des
aponévroses des
muscles larges
de l'abdomen

•. Pendant très longtemps, les fascia de la paroi abdominale ont été décrits comme de
simples plans de tissu fibreux se rejoignant et s'entrecroisant sur la ligne médiane pour
former un épais raphé fibreux, la ligne blanche, appelée communément le « tendon
d'insertion commun des muscles larges ».
Architecture de la ligne
blanche
      

En dessus de la lignée arquée

 
      

En dessous de la ligne arquée

 Fascia transversalis
Aponévrose( lame celluleuse ) de revêtement
Entre péritoine et m.transverse.
Épaisse ( fibreuse) en région sous ombillicale.( après A.Douglas +++)
 Arcade de Douglas
Ligne arciforme à concavité inf.
Tendue de ligne blanche bord externe Grand droit.
Ligne blanche = pillier int. Ligt. Hasselback = pillier Ext.
Points de faiblesse de la paroi antéro latérale

Ligne blanche
Ombilic
Ligne de spiegel

Région inguino fémorale

 Points de faiblesse ( 1 )
La ligne blanche
2/3 supérieur large diastasis, hernie épigastrique
1/3 inférieur mince et rétrécie 
La ligne blanche est le siège des laparotomies médianes.
Vascularisation précaire, une mauvaise cicatrisation peut être à l’origine
d’éventration voire d’éviscération.
 
 Points de faiblesse ( 2 )
L’ombilic
cicatrice résultant de l’obturation de l’orifice où passent in-utéro les éléments
du cordon ombilical
région la plus mince de la paroi antérieure
Anomalies de développement du canal omphalo-mésentérique 
bride omphalo-mésentérique , diverticule de MECKEL , kyste omphalo-mésentérique 
fistule omphalo-mésentérique
Omphalocèle ou hernie ombilicale congénitale liée à l’absence de réintégration des
intestins vers la 10ème semaine. 
Laparoschisis : éviscération congénitale
Pathologie congénitale : hernie ombilicale ++
Pathologie acquise : hernie ++, reperméabilisation de la veine ombilicale  
pénétration des trocards de coelioscopie
 Points de faiblesse ( 3 )
Ligne semi lunaire de Spiegel
L’incarcération du contenu de la cavité abdominale, sous la ligne arquée, en
direction de la ligne latérale, constitue la très rare hernie de SPIEGEL 
Points de faiblesse de la paroi postérieure
En superficie , le triangle lombaire de Petit
En profondeur , le quadrilatère de Grynfelt.