DIPHTÉRIE

Résidente : Dr B.Aridj
Encadreur : Dr N.Kitous
 Plan
 introduction
 intérêt de la question
 indicateur du problème
 épidémiologie analytique
 agent pathogène
 réservoir du germe
 mode de transmission
 période d’incubation
 période de contagiosité
 réceptivité
 mode d’expression
 clinique
 épidémiologie synthétique
 dans le monde
 en Algérie
 prophylaxie
Introduction
 Est une maladie hautement contagieuse,
 Avant l’avènement de la vaccination elle représentait un
problème majeur de santé publique
- De part son taux de morbidité et de mortalité
- D’autre part le cout élevé de prise en charge des
malades.
 L'introduction de la vaccination dans les pays industrialisés a
permis de réduire la maladie de façon significative.
 Par contre, dans les pays dont le taux de couverture vaccinale
est faible, notamment en Afrique, en Asie, en Amérique latine et
en Europe de l'Est, la diphtérie est encore largement répandue.

 C’est une maladie réemergente ainsi dans les années 90, des
épidémies se produisent fréquemment en Russie et dans
d'autres pays d'Europe
Intérêt de la question
 La diphtérie est une maladie à déclaration obligatoire n°7.

 Elle fait partie des maladies du programme élargie de

vaccination.

 c’est une maladie réémergente,

- Algérie : à connu plusieurs flambé épidémique 1983,1991
- La Russie : la réémergence à débuté après 1976 et a connu
son premier pic en 1983.
Indicateurs du problème
Indicateurs directs :
 Algérie : de 1963 à 1998 : 8839 cas ont été notifiée à
l’INSP.

 Monde:
De 1990 à 1995: 125 000 cas et 4 000 décès sont recensés
dans les Etats Nouvellement Indépendant de l’ex URSS
dons un taux de létalité de 3,2%

Indicateurs indirects :
 cout d’hospitalisation et de traitement
 l’absentèisme à l’école et au travail
Épidémiologie analytique
agent pathogène
Famille : Actinomycetacae
Genre : corynobactérium
espèce :diphtheriae
Bacille de Klebs et Loeffler

 bacilles droits ou légèrement incurvés

 des extrémités arrondies ou renflées ; gram+ mais
faiblement.
 Aero-anaérobie facultatif, catalase+, oxydase -,
immobiles, non capsule.
T° = 36° à 37° pH = 7,4.
Culture en 16 à 18 heures
- mal sur milieu ordinaire
- milieu enrichie+++++(gélose au sang, milieu Mueller Hinton,
sérum coagulé de bœuf)
 l’aspect des colonies :
-lisses (S) →bénins (mitis)
-semi rugueuses(SR)→sévères (gravis)
-lisses naines → gravité intermédiaires
(intermidius)
 Résiste bien à l’abri de l’air et détruite par la chaleur et
la lumière.
 grande vitalité : 2 à 3 semaines dans le milieu extérieur
persiste longtemps dans la gorge des porteurs sains
chroniques.
L’aspect des colonies après culture

Vues au microscope optique

Vue au microscope électronique

Cours de bactériologie médical : espace étudiant

Le pouvoir pathogène
 dépend :
- Sa virulence locale conditionnant les lésions in situ
(fausses membranes)
- Son pouvoir toxinogène : le C.diphtérae secrète une
exotoxine protéique thermolabile, antigénique.

 Après 2 à 6 semaines, la toxine diphtérique peut diffuser

dans les tissus et les organes paralysies des nerfs
crâniens et une atteinte sensitive et motrice des nerfs
périphériques et une myocardite.
 Sensibilité aux antibiotiques
 Sensible à la plupart des antibiotiques :

- la pénicilline G, l’ampicilline, le céfuroxime, les carbapénèmes, les

céphalosporines de 3ème génération (mais résistance à l’ aztréonam),
les macrolides (2% souches résistantes),
les quinolones, le chloramphénicol, les tétracyclines,
le trimétoprime-sulfaméthoxazole (rares souches résistantes),
la rifampicine (en France, environ 20% des souches sont résistantes
du fait de l’utilisation large de cet antibiotique).
 Réservoir du germe
 strictement humain.
 La contamination d’origine humaine est seule établie
(découverte du bacille chez diverses espèces animales).

 La diffusion à partir des malades qui peuvent héberger le

bacille même après guérison (porteurs convalescents) , se
fait surtout à partir des porteurs sains(98% des sources
d’infection).

 Les sources d’infection : exsudats , sécrétions des

surfaces muqueuses du nez, du rhinopharynx, de la peau .
Modes transmission

 Directe le plus souvent par la projection de gouttelettes

pffluge lors de la parole, la toux et l’éternuement.

 Indirecte parfois : objets souillés, aliments. Le lait a déjà

servi de véhicule.
Périodes de contagiosité

Période d’incubation,
Maximum à la période d’invasion
Dure tant que le sujet est porteur de germes.

La durée de portage chez le malade et le porteur sain

dure deux semaines au moins, exceptionnellement plus
de 4 semaines rarement 6 mois ou plus
Réceptivité :

 Généralement pas de cas avant l’âge de 6 mois

(existence d’une immunité passive, transitoire conféré
par la mère immunisée).
 pas d’immunité absolue après la maladie(30% des cas
récidivent).
 En cas d’épidémie: 10% des sujets contractent la
maladie.
 les mécanismes de défense de l’organisme sont dirigés
contre la toxine par la fabrication d’une substance
immunisante : l’antitoxine.
 Cette réaction est à la base de la sérothérapie.

 Le dosage de l’antitoxine : pouvoir neutralisant du sérum

( quantité définie de toxine d’activité tirée)

 L’état d’immunité s’apprécie à l’aide de la réaction de

shick :
Injection intradermique de à 0,1 à 0,2 ml (1/50 MLD) de
toxine diphtérique standardisée au niveau de l’avant bras .
 Réaction négative : est une réaction d’immunité, elle traduit la
présence d’une concentration sérique d’antitoxine suffisante (0,01
UI/ml de sérum) pour protéger le sujet contre une infection
diphtérique.

 Une réaction positive : rougeur et infiltration

5ème et le 7ème jour ++++, suivi de desquamation et de pigmentation,

 En épidémiologie, permettrait de mettre en évidence l’importance

de l’immunisation spontanée occulte (une acquisition de
l’immunité à la suite d’une réaction inapparente).

 La sélection par réaction de shick des sujets à vacciner est rarement

utile

« 2 à 6 ans++,
recul de la maladie, des sujets d’un âge plus avancé .
Le profil immunitaire subit en effet une évolution, les enfants âgés
et les adultes deviennent de plus en plus sensibles à la diphtérie.
 L’existence d’un grand nombre d’individus (enfants et
adultes) susceptibles de contracter cette maladie crée un
potentiel épidémique.(< 75% environ des sujets sont
immunisés):

- Ce niveau d’immunité correspondait autrefois à l’infection

naturelle.
- Actuellement, l’immunité est acquise par la vaccination.
- L’absence de contacts répétés avec la bacille empêche
l’entretien de cette immunité.
La protection diminue à mesure que l’âge avance.
 Mode d’expression

Mode endémique qu’épidémique.

 Dans les zones tempérées, on observe des pics épidémiques

en fin de l’automne et au début de l’été

 Les facteurs pouvant être à l’origine de ces épidémies

semblent être :
- Une baisse ou un faible taux de couverture vaccinale des
enfants tant pour la primo vaccination au cours de la première
année de la vie que pour les rappels.
- L’absence ou le manque d’immunité des adultes à l’égard
de la diphtérie ;
- L’existence de conditions de vie précaire à même de
favoriser la transmission de la maladie.
 CLINIQUE
TDD: angine diphtérique commune
 Phase d’incubation : silencieuse de 3-7 jours
 Phase d’invasion : 2-3 jours
malaise général, dysphagie discrète, T°=38-38,5°
pellicule de bretonneau
 Phase d’état :
asthénie, T°=38°, tachycardie, pâleur, dysphagie
angine à fausse membranes : extensive, adhérente, cohérante,
récidivante
adénopathie sous angulo-maxilaire
 Evolution :
Sous traitement : rapidement favorable
disparation des fausses membranes: 24-48 heures
T° au 3ème J
L'antibiothérapie supprime la contagiosité en 24 heures.
Les malades non traités restent contagieux pendant deux à trois semaines.
 Sans traitement : dramatique (rapide extension au larynx entraînant une
asphyxie qui peut être mortelle : le croup.)

A côté : des signes d’ intoxication (toxine pantrope):

(1) signes neurologiques : paralysies périphériques (polynévrite régressive).

(2) signes cardiaques (10% des patients): troubles du rythme et anomalies

de l’ECG, des sueurs profuses, une hypotension, et une élévation des
transaminases).
myocardite mortalité 30% (collapsus de au cours de la 1ère semaine)
mort subite imprévisible à la convalescence.

(3) signes digestifs avec diarrhée.

(4) signes rénaux avec insuffisance rénale régressive.

(5) un syndrome hémorragique avec pétéchies cutanéo-muqueuses

(thrombocytopénie).
Épidémiologie synthétique
Dans le monde:
Tab1: Répartition de la diphtérie par région

Régions Countries

Algeria, Angola, Egypt, Niger, Nigeria, Sudan, and sub-

Africa
Saharan countries

Bolivia, Brazil, Colombia, Dominican Republic, Ecuador,

Americas
Haiti, and Paraguay

Afghanistan, Bangladesh, Bhutan, Burma (Myanmar), Cambodia,

China, India, Indonesia, Laos, Malaysia, Mongolia,
Asia/South Pacific
Nepal, Pakistan, Papua New Guinea, Philippines, Thailand,
and Vietnam

Middle East Iran, Iraq, Saudi Arabia, Syria, Turkey, and Yemen

Europe Albania, Russia, and countries of the former Soviet Union

Répartition géographique de la diphtérie selon son potentiel épidémique
 La diphtérie dans les pays développés

 La maladie a disparu des pays développés où la vaccination

systématique des enfants a été rendue obligatoire et a
totalement disparue de France et des autres pays
développés,

 sauf les USA où la vaccination n’est pas obligatoire.La

maladie y est endémique (incidence 3 cas /100 000 hbts),Il
demeure un faible taux de portage de C. diphtheriae dans la
population (<1 cas / 1000hbts).
Répartition géographique de la diphtérie dans la
région européenne de l’OMS
 En France :

 La généralisation de la vaccination effective (1945):

- 45 000 cas en 1945
- 1000 cas en 1960,
- 50 cas en 1970 et
moins de 5 cas / an depuis 1982.
Le dernier cas déclaré date de 1989.
Aucun cas n'a été déclaré depuis malgré la situation
épidémique observée dans les pays de l'ex-union soviétique
depuis 1990.
 Etats nouvellement indépendants de l’ex URSS :
 début de l’épidémie depuis 1976
 Un pic initial entre 1983 et 1985 ( 0,55 pour 100 000 hbts)
 Depuis 1990, des épidémies dans les 15 États nouvellement

indépendants.
- 200 à 300 cas/an au milieu des années 70,
- de 2 000 en 1990-1991
- +15 000 (10,2 pour 100 000) en 1993.
- De 1990 à 1995 : 125 000 cas et 4 000 décès dans les ENI
environ 90 % des cas signalés dans le monde provenaient
des ENI .
- faible couverture vaccinale chez les enfants
- baisse de l'immunité chez les adultes; et mouvements
importants de la population après la dissolution de l'ancienne
URSS.
 Au CANADA
 MDO depuis 1924 (9 000 cas).
 Début de vaccination 1926 et son usage s'est répandu à partir de
1930.

- 2 000 cas chaque année dans la période qui a immédiatement

suivi le début de la vaccination,
- taux morbidité et de mortalité( 1950).
- 23 cas (0,1 pour 100 000hbts )1964.
- 174 cas (0,8 pour 100 000) (1974 -surveillance active)
- Depuis la fin des années 70, l'incidence de la diphtérie est
demeurée faible, variant entre 0,1 et 0,5 pour 100 000.

 un changement en 1980 de la définition de cas.

 Aucun décès dû à la diphtérie n'a été recensé depuis 1983.
Dans les pays pauvres
 La diphtérie est une maladie très répandue dans le
Tiers-Monde. Près de 50 000-100 000 cas sont
déclarés.
 La maladie, comme dans les pays développés
autrefois, atteint surtout les enfants 3-6 ans avec une
mortalité de 5-10 %.
 Chaque année, de nombreuses épidémies sont
déclarées en Asie, Afrique et Amérique Latine
 EN ALGÉRIE
L'évolution du taux d'incidence national de la diphtérie de 1960 à 1998
5.00

4.50

4.00

3.50
Le taux d'incidence

3.00

2.50

2.00

1.50

1.00

0.50

-
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Année
le plus souvent des cas sporadiques avec des éclosions
épidémique 1983 (Saida), 1990(Batna).

 1963-1969 (3,97 p/100000 habitant)

 1970-1979 (1,78 p/100000 habitant)

 1980-1989 (0,09 pour 100000 habitants)

 une diminution de 55% entre les deux premières périodes

(avant et après le décret de 1969)

de 95% entre la décennie 1970 et la décennie 1980.

 Les principales épidémies
 1983 à El Bayadh (wilaya de Saida) : 39 cas notifiés chez des
nomades non vaccinés ( 60% )
 1990,30 cas enregistrés dont 25 cas (83%) à Batna.
 1991 persistance de cas provenant de la wilaya de Batna : 9 cas
notifiés (1,06 cas /1000000 hbts). (0,0 35 cas pour 100000 hbts au
niveau national).
 1992: 0,08 cas pour 100000 hbts
- nouveaux foyers : Adrar et Tamanrasset.
 1993, importante épidémie (1,09 cas /100000 hbts) : Tamanrasset
(68,92 cas /100000 hbts) , Ouargla (4,08 cas/100000hbts ), El oued
(2,63 cas/100000hbts) ainsi que Bouira(11,66cas 100000hbts), Tizi-
Ouzou(7,23 cas/100000hbts).
 1994: Bejaia, Adrar, Tizi-Ouzou, Biskra, El oued,
Djelfa, Skikda et Tamanrasset(3,51 cas /100000 hbts).
 1995, 3,49 p/100000 habitants.
2000 à 2004, 22 cas de diphtérie (INSP) :
 Tiaret (8cas), Sétif (3cas), Mascara (2cas), Adrar (2cas),
Bordj Bou Arreridj, Constantine, Oum el Bouaghi,
Djelfa, El oued, Ghardaïa, Illizi 1 cas chaque une.
 En 2008 ,1 seul cas notifié.
 En 2009, aucun cas.
Prophylaxie
Prophylaxie du réservoir
1- déclaration obligatoire.
2- hospitalisation.
3- Prélèvement de gorge à la recherche du germe, juste avant de
commencer le traitement.
4- Traitement :
institué en urgence (suspicion de diphtérie)
- vise en priorité la neutralisation de la toxine.
La sérothérapie (n’est efficace qu’au début de la maladie).
dose nécessaire : 3000 UI/Kg l’enfant ( ne pas dépasser 60000
UI) administré au bout d’une heure (4 injections sous cutanées/15
minutes)
- 1ier injection : 0,1 ml de sérum et 0,9 ml d’eau distillée (dilution au
1/10).
-2ème injection : 0,1 ml de sérum non dilué.
-3ème injection : 0,5 ml de sérum.
-4ème injection : le reste de la dose.
 L’antibiothérapie prescrite afin
- Eliminer la source de production de la toxine
- Limiter les risques de propagation.
L’érythromycine (per os): 50 mg/kg/jour
en deux prises chez l’enfant et de 2g/jour
l’adulte en 4 prises pendant 10 jours.
La pénicilline G :
100000 u /kg/jour en IM chez l’enfant
adulte : 2 millions d’unités /2 injections /J pendant 10 jours.
5- Le repos strict au lit est essentiel pendant 21 jours avec surveillance
de la fonction cardiaque(myocardite , mort subite).

6- La vaccination du malade à l’issue de sa guérison quel que soit son

statut vaccinal antérieur car la diphtérie immunise mal.

7- Désinfection en cours de maladie des objets au contact du malade et

souillés par ses sécrétions, désinfection en fin de maladie
 tous les sujets en contact rapproché avec le malade dans la
semaine qui a précédé la maladie doivent subir :
- Un examen clinique
- Un prélèvement nasal et pharyngé
- Une antibiothérapie
érythromycine ou pénicilline selon les mêmes modalités pour
traiter un malade,
 Si le prélèvement s’avère négatif, l’antibiothérapie est

arrêtée.
 Par contre, elle est poursuivie pendant 10 jours si le résultat

est positif.
 Deux mesures faisant partie de la prophylaxie de la réception
concernant les sujets contacts d’un cas de diphtérie :
1- L’injection d’antitoxine à titre prophylactique n’est pas
recommandée si le sujet contact peut être suivi régulièrement.
Cependant on peut administrer 1000 unités de sérum
antidiphtérique et une dose vaccinale chez les sujets non
vaccinés chez lesquels la vaccination doit être complétée
ultérieurement
 Les sujets contacts d’un cas de diphtérie déjà immunisés
doivent recevoir une dose de renforcement si la dernière
injection remonte à plus d’un an. Chez les sujets-contacts
vaccinés depuis moins d’un an, la vaccination est inutile.
Prophylaxie de la transmission :
 pas d’éviction scolaire chez les sujets contacts ne
présentant ni angine, ni coryza suspect et chez qui les
prélèvements est négatif.
 exclusion des sujets contacts appelés à manipuler des
aliments ou à prendre soin des enfants jusqu’à ce que
l’examen bactériologique se négative.

Prophylaxie de la réceptivité
 La vaccination est l’arme de choix pour la prophylaxie de la
réceptivité.
trois doses vaccinales à un mois d’intervalle et un rappel à un
an plus tard.
 D’autres rappels tous les dix ans.

 Le nouveau calendrier vaccinal instaure des doses

supplémentaires à 6 ans, à 11-13 ans, à 16-18 ans et tous les

 la durée de l’immunité après vaccination dépend:
- vaccins utilisés
- l’âge au moment de la vaccination
- exigence d’un taux sérique plus en moins élevé
 Grave exceptionnellement chez les sujets vaccinés.
 La proportion de formes bénignes chez les sujets
incomplètement vaccinés est importante.
 la réaction de shick est utile chez les collectivités
caractérisée par un haut degré de contagion.
CONCLUSION

 Malgré que la diphtérie soit contrôlée par la

vaccination, il subsiste un potentiel épidémique
du fait de sa faible immunisation donc une
réemergence de cette maladie dans les années à
venir n’est pas écarter ainsi une surveillance
adéquate s’impose.