Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 41 tayangan

    Formulir Data Korban

    Diunggah oleh

    Almusteqi
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data korban dampak proyek irigasi Batang Sinamar di Nagari Pangian, Kabupaten Tanah Datar. Formulir ini berisi identitas korban, data kerugian seperti status dan luas lahan sawah serta nilai kerugiannya, data tanggungan korban, dan lampiran dokumen pendukung seperti KTP dan foto objek. Korban menyatakan bahwa informasi yang diisi adalah benar sesuai peraturan perundang-undangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Formulir Data Korban

    Diunggah oleh

    Almusteqi
    41 tayangan2 halaman
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data korban dampak proyek irigasi Batang Sinamar di Nagari Pangian, Kabupaten Tanah Datar. Formulir ini berisi identitas korban, data kerugian seperti status dan luas lahan sawah serta nilai kerugiannya, data tanggungan korban, dan lampiran dokumen pendukung seperti KTP dan foto objek. Korban menyatakan bahwa informasi yang diisi adalah benar sesuai peraturan perundang-undangan.

    Deskripsi Asli:

    FDHDH

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data korban dampak proyek irigasi Batang Sinamar di Nagari Pangian, Kabupaten Tanah Datar. Formulir ini berisi identitas korban, data kerugian seperti status dan luas lahan sawah serta nilai kerugiannya, data tanggungan korban, dan lampiran dokumen pendukung seperti KTP dan foto objek. Korban menyatakan bahwa informasi yang diisi adalah benar sesuai peraturan perundang-undangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    41 tayangan2 halaman

    Formulir Data Korban

    Diunggah oleh

    Almusteqi
    Formulir ini digunakan untuk mengumpulkan data korban dampak proyek irigasi Batang Sinamar di Nagari Pangian, Kabupaten Tanah Datar. Formulir ini berisi identitas korban, data kerugian seperti status dan luas lahan sawah serta nilai kerugiannya, data tanggungan korban, dan lampiran dokumen pendukung seperti KTP dan foto objek. Korban menyatakan bahwa informasi yang diisi adalah benar sesuai peraturan perundang-undangan.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    FORMULIR DATA KORBAN

    DAMPAK PROYEK IRIGASI BATANG SINAMAR


    DINAGARI PANGIAN KECAMATAN LINTAU BUO
    KABUPATEN TANAH DATAR

    Pada hari ini..............................tanggal.........................bulan..........................tahun................


    Saya selaku korban terdampak proyek Irigasi Batang Sinamar di Nagari Pangian Kecamatan
    Lintau Buo Kabupaten Tanah Datar, dengan sesungguhnya mengisi formulir dengan isian
    sebagai berikut :
    A. IDENTITAS
    Nama :
    Tempat Tanggal Lahir :
    Jenis Kelamin :
    Agama :
    Suku :
    Pekerjaan :
    Alamat :

    Telpon :

    B. DATA KERUGIAN
    1. SAWAH
    Status :
    Hubungan Dengan Korban :
    Luas :
    Letak :

    Batas : Utara :

    Selatan :

    Timur :

    Barat :

    Nilai Kerugian (Rp) : Tahun 2015 :


    Tahun 2016 :
    Tahun 2017 :

    2. KERUGIAN LAINNYA
    Status /
    No Uraian Kerugian Letak Luas Nilai Kerugian
    Hubungan
    Tahun 2015 :
    Tahun 2016 :
    Tahun 2017 :

    Page 1 of 2
    Tahun 2015 :
    Tahun 2016 :
    Tahun 2017 :
    Tahun 2015 :
    Tahun 2016 :
    Tahun 2017 :
    TOTAL KERUGIAN (Rp) :..............................................................................................................
    ..............................................................................................................
    C. DATA TANGGUNGAN

    Tanggal Pendidikan Status Hub.


    No Nama L/P Agama Pekerjaan
    Lahir Terakhir Keluarga

    D. LAMPIRAN DOKUMEN
    1. Photocopy KTP 2. Pas Photo
    3. Photocopy Kartu Keluarga 4. Photo Objek
    5. Dokumen lainnya
    .

    E. PERNYATAAN
    Formulir ini saya isi dengan informasi dan data yang benar, berpedoman dan
    dipergunakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

    Diisi di : Pangian
    Pada tanggal : Okober 2017

    KORBAN

    ______________ ______________
    Saksi 1 Saksi 2
    Mengetahui
    KETUA KAN NAGARI PANGIAN Pj.WALI NAGARI PANGIAN

    ------------------------------------------- -----------------------------------------------
    Page 2 of 2

    Anda mungkin juga menyukai

    pFad - Phonifier reborn

    Pfad - The Proxy pFad of © 2024 Garber Painting. All rights reserved.

    Note: This service is not intended for secure transactions such as banking, social media, email, or purchasing. Use at your own risk. We assume no liability whatsoever for broken pages.


    Alternative Proxies:

    Alternative Proxy

    pFad Proxy

    pFad v3 Proxy

    pFad v4 Proxy